Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría

versión On-line ISSN 2340-2733versión impresa ISSN 0211-5735

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. no.78 Madrid abr./jun. 2001

ORIGINALES Y REVISIONES

Psicoterapia dinámica breve: Aproximación conceptual y

clínica

Shrot-Term Dynamic Psychoterapy: a conceptual and

clinical approach

Antonio Sánchez-Barranco Ruiz1 y Pablo Sánchez-Barranco Vallejo1

Departamento de Psicología Experimental Universidad de Sevilla

1
Psiquiatra y psicólogo

Dirección para correspondencia

RESUMEN

El objetivo central de este artículo es tratar de esclarecer y discutir, desde un

posicionamiento teórico y clínico, las principales características definitorias, las
indicaciones y contraindicaciones y los matices técnicos básicos de los diferentes tipos
de la psicoterapia dinámica breve, una práctica enraizada en el psicoanálisis que viene
mostrando una adecuada eficacia, efectividad y eficiencia en algunos trastornos
psíquicos.

Palabras clave: Psicoterapia Dinámica Breve, Sifneos, Malan, Davanloo.

SUMMARY
The aim of this paper is to try to clarify and discuss, from a theorical and clinical point
of view, the main definitory features, indications and contraindications as well as basic
technical details of the different types of short term psychodynamic psychotherapy.
This form of therapy has its own roots in psychoanalysis having showed an adequate
efficacy, effectiveness and efficiency in certain mental disorders.

Key words: Short-Term Dynamic Psychotherapy, Sifneos, Malan, Davanloo.

Introducción

La atención a la salud mental exige en su nivel especializado, tanto en sus

compromisos públicos como privados, del manejo de técnicas psicoterapéuticas que
posean un amplio campo de acción y que puedan acoger al mayor número posible de
demandantes, siempre que cuenten con una probada validez y fiabilidad y se atengan
al marco deontológico profesional. En tal sentido, y en lo que se refiere a la
perspectiva dinámica, es evidente que el abordaje psicoanalítico estricto sólo está
indicado en algunos casos muy concretos, pero las ideas acerca del desarrollo y del
funcionamiento psíquicos, las hipótesis de trabajo y la metodología propias del
psicoanálisis pueden emplearse, con ciertas modificaciones, para prestar ayuda a
sujetos con alteraciones de conducta, síntomas neuróticos o psicóticos y variadas
dificultades de adaptación (1). Esto ha abocado a que, en los últimos treinta años y
algo más recientemente en nuestro país, se vengan imponiendo las técnicas
psicoterapéuticas dinámicas breves e intensivas, ya que poseen las características
adecuadas para satisfacer las necesidades clínicas de algunos de nuestros pacientes.
Tales abordajes pueden competir con la terapia conductual-cognitiva y con la terapia
sistémica, por citar las intervenciones más usuales en la actualidad, lo cual es
impensable con el uso de la técnica analítica convencional (2, 3, 4, 5, 6). Es bien
cierto, sin embargo, que no estamos ante ninguna panacea, pues sólo un grupo
concreto de demandantes de salud mental pueden beneficiarse de estas
intervenciones: estimamos que entre 20-30% de los pacientes de los circuitos públicos
satisfacen los criterios de selección de las terapias dinámicas breves, cifra que se eleva
al 50-60% en los que acceden a las consultas privadas.

La psicoterapia dinámica breve no es, en todo caso, una especie de psicoanálisis de

saldo, único producto psicoanalítico al que tienen acceso los usuarios de los servicios
públicos de salud, dadas sus habituales características socioeconómicas, o los que
acceden al circuito privado con pocos medios crematísticos, reservándose el genuino
psicoanálisis a la clientela culta y "pudiente". Tal posicionamiento no tiene ninguna
fundamentación racional ni de otra naturaleza, ya que la psicoterapia dinámica breve,
en cualquiera de sus variantes, supone una práctica genuina que se viene imponiendo
en todos los sectores asistenciales, reservándose el análisis clásico para casos muy
contados y con indicaciones muy precisas (4).

Delimitación conceptual de la psicoterapia dinámica breve

Es preciso diferenciar antes que nada las psicoterapias dinámicas de las terapias de
apoyo de orientación psicoanalítica. En tal sentido, destacaremos en primer lugar que
éstas tienen su máxima indicación en sujetos psíquicamente muy afectados, que se
han descompensado en forma brusca y reciente, así como en familias que han entrado
en una crisis de cercana aparición. En cualquiera de los casos, cuando las crisis se
prolongan en el tiempo o se dejan evolucionar espontáneamente, los sujetos
implicados desarrollan frecuentemente severos trastornos mentales, que se
acompañan de graves tensiones en el grupo familiar. De aquí la necesidad de una
intervención de apoyo pronta e intensiva, con el fin de tratar de aliviar de inmediato la
situación psicopatológica activada, mostrando con claridad a los participantes las
posibles vías de solución existentes. Son en todo caso son recomendables las
siguientes estrategias terapéuticas (7):

1. Ayuda inmediata al sujeto o a la familia en el momento en que la descompensación

o la crisis han hecho su aparición, cualquiera que sea la hora del día o de la noche de
la demanda, con sesiones de corta duración (unos 30 minutos, aunque en ocasiones
pueden prolongarse bastante más, en función de lo que exijan las circunstancias). La
primera sesión debe transcurrir en el hogar del paciente, persiguiéndose, antes que
nada, la reducción de sus sentimientos de soledad, desvalimiento y desesperanza.

2. Definición del trastorno o del conflicto objeto de la consulta como una crisis,
debiéndose incluir en tal delimitación, siempre que sea posible, a todos los miembros
del grupo familiar, para evitar que la responsabilidad se sitúe en un único sujeto,
defensa que habitualmente se pone en marcha para desviar responsabilidades y
culpas.

3. Centrarse en eventos del presente y en los hechos cercanos a la descompensación

de la crisis: la toma de la historia clínica, por ejemplo, debe dirigirse a evidenciar los
factores inmediatos que han precipitado la descompensación, buscando una
formulación dinámica muy superficial, aunque se tengan datos que permitan ir mucho
más hondo, pues si se cae en una precipitación ingenua poniendo ante las personas en
crisis factores complejos o inconscientes, sólo se logrará el rápido levantamiento de
resistencias de muy difícil resolución posterior.

4. Utilización de medios psicofarmacológicos (por parte del equipo médico), con el fin
de controlar lo más inmediata y eficazmente posible la ira, la angustia, la tensión o el
pánico que aquejan el o los participantes.

5. Búsqueda de la catarsis en todos los miembros del grupo familiar, responsabilizando

(sin acrecentar la angustia o la culpa) a cada uno de ellos en alguna una tarea que
contribuya al encuentro de alguna salida positiva a la crisis.

En lo que se refiere a la psicoterapia dinámica breve, hay que resaltar en primer lugar
que no se trata de una mera variante de la llamada psicoterapia psicoanalítica,
enfoque que inició la escuela de Chicago (8) y que se sigue practicando por parte de
algunos terapeutas. Aquí, al margen del problema psicopatológico del sujeto, éste es
visto una o dos veces por semana, cara a cara, alentando la libre asociación y
ofreciendo interpretaciones dinámicas ocasionales, generalmente centradas en los
fenómenos transferenciales más superficiales y más cercanos al yo. En todo caso, se
procura ligar las dificultades presentes con los hechos del pasado, especialmente con
los de naturaleza inconsciente que se hayan revelado de alguna forma en el curso del
proceso terapéutico como significativo. La terapia se extiende durante un año o año y
medio, promoviéndose el aumento del autoconocimiento a través de los insights, así
como de las imprescindibles experiencias emocionales correctoras (6).

En cuanto a la psicoterapia dinámica breve propiamente dicha, en cualquiera de sus

versiones, supone una práctica gertuina que nació de la intervención en crisis y del
propio psicoanálisis. Respecto a éste, sus apoyos básicos proceden de las aportaciones
de Ferenczi, Rank, Reich, Alexander, French, Rosen y los psicólogos del ego
(especialmente Pope, Sarvis, Dewees y Johnson). En cuanto a la influencia de la
intervención en crisis, hay que mencionar a Lindemann, Tyhurst, Caplan, Quevedo,
Bard y Shneidman.

La psicoterapia dinámica breve tampoco es una sofisticada terapia de sostén, sino una
forma de proceder específica, en la que se va más allá de los meros reaseguramientos,
consejos, simpatía y confrontación con la realidad, como acontece en la mayoría de las
terapias de apoyo, suponiendo un trabajo ordenado, sistemático y original, aunque
ciertamente sean necesarios los requisitos generales de todo encuentro humano que
persiga ayudar psicológicamente, como son la empatía, el respeto y la posibilidad de
comunicarse sin emplear ningún juicio desvalorizante de quien solicita nuestra
orientación. Pero lo que da un perfil particular y definido a la psicoterapia dinámica
breve es el cambio metapsicológico estable del conflicto inconsciente, lo cual
habitualmente suele alcanzarse, no pudiendo ser explicado a partir de los ingredientes
inespecíficos propios de las terapias de apoyo, sino en función de un marco teórico de
naturaleza psicoanalítica y sobre la base de una técnica original claramente definida
(9). En efecto, la psicoterapia dinámica breve es una técnica que se muestra muy
eficaz para desbloquear el inconsciente, rompiendo las duras. resistencias al cambio
que muestran muchos neuróticos.

Una psicoterapia auténticamente científica, como pretende ser la psicoterapia

dinámica, debe partir del conocimiento de los factores que originan la conducta
inadaptada y poseer algún grado de certeza sobre los medios terapéuticos que han de
usarse para modificarla (7). Es decir, ha de caracterizarse por una clara
conceptualización de su campo de trabajo, de sus soportes técnicos y de sus objetivos,
así como de sus limitaciones. Por ello, nos parece bastante válida la definición que da
Barten (10) sobre esta intervención psicoterapéutica: una técnica activa, focalizada,
con una meta prevista, circunscrita, cálidamente mantenida, de acción orientadora y
concerniente a las adaptaciones presentes. Nemiah (11), por su parte, le da las
siguientes notas: a) acomodación de los conceptos y procedimientos psicoanalíticos a
una técnica terapéutica que nos aporta cambios psicológicos significativos en un
tiempo menor que el requerido con los métodos clásicos; b) definición de los
procedimientos de tratamiento de tal manera que permita enseñarlos rápidamente a
otros, además de fijar una serie de firmes criterios de selección de pacientes; y, e)
establecimiento de un estudio sobre los abordajes terapéuticos, para verificar
científicamente la efectividad de esta psicoterapia.

Un elemento nuclear de la psicoterapia dinámica es, en todo caso, su brevedad, en el

sentido de la extensión total del proceso de la cura, que generalmente dura entre 20 y
25 sesiones, todas ellas individuales, no incluyéndose en tal criterio el acortamiento del
tiempo de la sesión (por ejemplo, la sesión de veinte minutos de Tedesco o la de diez a
doce minutos de Straker), pues entonces sólo se persigue una mayor o menor
relegación de los síntomas, esto es, apoyo o sostén, y no cambios psicodinámicos
profundos y estables. La mencionada abreviación del proceso de la cura se logra
gracias a la concentración del trabajo analítico en determinados focos conflictivos con
el uso de elementos técnicos concretos. El foco dinámico o conflictivo quedó bien
precisado por Balint, Omstein y Balint (12), que lo delimitaron como el área particular
del problema del paciente que mejor expresa sus dificultades, sus síntomas y su
debilidad caracterial (por ejemplo, el estilo de organización de sus defensas) sobre la
base de lo cual aparecen habitualmente sus desajustes.

Tras todo lo dicho, estamos en condiciones de caracterizar con mayor precisión los
rasgos generales de todo tipo de psicoterapia dinámica breve. Cuatro ingredientes
generales identifican estas técnicas: marcada actividad del terapeuta, presencia de
elementos técnicos originales, actitud de esperanza y optimismo del terapeuta e
interpretaciones tempranas de los fenómenos transferenciales (13).

a) La actividad del terapeuta dinámico es, en efecto, muy marcada y manifiesta, a

diferencia de la actuación del analista clásico. El psicoterapeuta dinámico resalta
constantemente los focos conflictivos, tratando de mantener la atención del paciente
en ellos, llegando incluso a centrar las asociaciones libres en tales áreas.

b) En cuanto a la originalidad de la técnica, ha de subrayarse que el encuadre viene

definido por encuentros cara a cara (jamás se utiliza el diván), con eventual grabación
de las sesiones en vídeo con fines de control e investigación. Tras la evaluación inicial,
se fija el contrato terapéutico, señalándose la fecha aproximada de la terminación de
las sesiones, cuya duración no suele ser tan estricta como la que se da en la técnica
estándar, extendiéndose habitualmente en tomo a una hora.

Las reglas técnicas básicas del psicoanálisis (asociación libre, atención flotante,
neutralidad y abstinencia) son respetadas, pero el proceso terapéutico se trata de
acelerar por medio del trabajo en los focos conflictivos más centrales, confrontándose
en todo caso las resistencias (defensas) y en concreto los fenómenos transferenciales
de manera muy activa, lo que en ocasiones toma el aire de un proceso de naturaleza
conductual, incluyendo unas contingencias de control que empujan al sujeto hacia la
búsqueda de la salud mental.

c) Respecto a la actitud optimista y esperanzada del terapeuta, ello se verbaliza desde

un principio, parámetro técnico que se ha mostrado como una estrategia útil y eficaz,
pues el sujeto encuentra así un clima apropiado para poner en marcha la
imprescindible alianza terapéutica y el desarrollo de experiencias emocionales
correctivas, aspecto que también asemeja a la psicoterapia dinámica breve a
determinadas técnicas cognitivo-conductuales.

d) Finalmente, en lo que apunta al análisis de la transferencia, tradicionalmente se

venía manteniendo que ésta no debía tocarse en la psicoterapia breve e intensiva, a lo
que se opusieron tanto Sifneos como Malan, demostrando la necesidad y posibilidad de
ello si se persiguen cambios psicodinámicos profundos y persistentes y no meras
modificaciones sintomááticas o superficiales que desaparezcan pasado un tiempo.
Ahora bien, los fenómenos transferenciales se manejan de forma que no evolucionen
hacia una neurosis de transferencia, pues ésta se torna una fuente de resistencias de
muy difícil disolución.

Tipos de psicoterapia dinámica breve

Las psicoterapias dinámicas breves acogen diversos tipos de trabajo, con ciertos
matices particulares. Al respecto, los principales modelos proceden de Sifneos, Malan y
Davanloo.

En cuanto a Sifneos (15, 16), su versión de la psicoterapia dinámica (Short-Term

Anxiety-Provoking Psychotherapy o STAPP), es aplicable a trastornos con un foco
conflictivo central (bien de carácter edípico, bien de pérdida, bien de duelo) que es
origen de los más variados síntomas y desajustes, siendo su duración de 6 a 15
sesiones. Ha de señalarse que Sifneos también ha aportado una intervención de apoyo,
que en vez de provocadora de ansiedad es supresora de la
misma (STASP), procedimiento aplicable a sujetos que han tenido importantes
problemas en su desarrollo temprano, que son portadores de un yo frágil o débil y que
refieren abundantes crisis de descompensación a lo largo de su vida.

Malan (17, 18) describe su técnica (Brief Dynamic Psychotherapy o BDP), de unas 20
sesiones en total, como una tarea que persigue la comprensión y el insight de un foco
central (edípico, de fracaso o de duelo), así como un cambio en las correspondientes
defensas neuróticas, para lograr la mejor conducta adaptativa del sujeto afecto de
ciertos trastornos psicopatológicos.

Davanloo (19, 20, 21), por su parte, incluye el trabajo simultáneo de múltiples
focos (Broad-Focus Short-Term Dynamic Psychotherapy o BFSTDP), aceptando a
pacientes con muy variada y grave sintomatología (fobias y depresiones crónicas,
neurosis obsesivas, diversas caracteropatías, variadas enfermedades psicosomáticas,
etc.), habiendo realizado interesantes aportaciones técnicas para ello (22, 23, 24, 25,
26,27,28,29,30,31).

Evaluaciones de la eficacia

Las evaluaciones científicas de las prácticas psicoterapéuticas de apoyo y dinámica han

sido y son abundantes. En el caso de las terapias de sostén, por ejemplo, Bellak y
Siegel (32) subrayan que el 82% de los pacientes de su "clínica de paseo" habían
mejorado y Langsley y Kaplan (33) también han comprobado, por medio de estudios
controlados, el indudable beneficio de las intervenciones en familias, mostrando que
los sujetos hospitalizados tras una crisis tratada psicoterapéuticamente necesitaron
cinco días de ingreso, frente a los veinticinco días que requirieron los no tratados.
Resultados igualmente positivos ha verificado Straker (34) con sus sesiones de veinte
minutos.

En lo referente a las psicoterapias dinámicas, Sifneos (14, 15, 35, 36, 37) incluyó
evaluaciones continuas, investigando el estado de los sujetos al comienzo y al final del
tratamiento, constituyéndose los grupos de control por sujetos que entraban en lista
de espera y que posteriormente fueron tratados con STAPP. Partiendo de una serie de
criterios dinámicos previamente establecidos, dos evaluadores independientes
estudiaban la evolución de los sujetos, que habían sido asignados al azar al grupo de
tratamiento o al grupo de control. Al finalizar la psicoterapia, generalmente a los
cuatro o cinco meses de iniciada, todos los pacientes fueron reevaluados, en cuyo
instante los pertenecientes al grupo de control entraban en terapia. Pues bien, los
cambios favorables fueron muy evidentes y significativos en las personas tratadas (en
tomo al 80%), aunque Sifneos verificó que el 20% de los sujetos en lista de espera
también habían presentando mejoría de sus síntomas. Sin embargo, cuando éstos
fueron entrevistados, resaltaron que en su entorno se habían dado carubios
importantes que habían afectado a sus vidas. En cuanto a los sujetos tratados
(inicialmente o tras estar un tiempo previo en lista de espera), todos admitieron que la
psicoterapia había sido la mejor y más útil experiencia en la resolución de sus
conflictos. Un año después seguían mostrando capacidad para solucionar
adecuadamente nuevos problemas, incluso aquellos pacientes que no habían tenido
modificaciones caracteriales profundas. Las investigaciones de Malan (38) han
aportado datos similares a los de Sifneos.

A pesar de todo ello, los psicoanalistas freudianos convencionales mantienen que la

psicoterapia dinámica breve es un abordaje superficial, que imposibilita la resolución
auténtica de las conflictivas más nucleares del sujeto por no alcanzar un correcto
análisis de los fenómenos transferenciales, criticando también su alejamiento técnico
respecto del genuino psicoanálisis, como ocurre con las duras confrontaciones que
habitualmente requiere. Frente a estos ataques, los terapeutas dinámicos presentan
sus positivos resultados, con seguimientos de varios años, resaltando que la técnica
clásica, aun con su prolongación en el tiempo y su exhaustivo trabajo de la
transferencia, no lleva aparejado un aumento significativo en la eficacia. Tal
enfrentamiento entre unos y otros nos parece inadecuado, habida cuenta que ambas
técnicas tienen sus indicaciones, no siendo correcto defender que la psicoterapia
dinámica breve sea una alternativa que pretenda sustituir al psicoanálisis, sino que es
sencillamente un tipo de intervención que puede resolver, con menor tiempo y
esfuerzo, muchos trastornos que antes eran, por unas u otras razones, o bien incluidos
en el psicoanálisis tradicional o dejados fuera por no cumplir una serie de requisitos.
Entendemos, pues, que el análisis-tipo tiene su campo de indicaciones, al igual que la
psicoterapia dinámica y las terapias de sostén, aunque ciertamente se den a veces
algunas superposiciones, sobre todo entre las dos primeras.

Criterios de selección para acceder a una psicoterapia dinámica

breve

Las indicaciones y contraindicaciones a la psicoterapia dinámica breve han sido bien

delimitados y concretados (2, 6). Así, para aceptar a un paciente en STAPP, Sifneos
(16, 35, 36, 37) establece los criterios siguientes:

1. Existencia en el paciente del un conflicto específico y principal, habitualmente de

índole edípica, siendo capaz de seleccionarlo y concentrarse en él.

2. Evidencia de una interrelación del problema presente con tal conflicto nuclear.

3. Habilidad en el sujeto para la comunicación, capacidad para hacer ciertos sacrificios

(ser poco narcisista) y aptitud para expresar adecuadamente sus sentimientos
(lexitimia).

4. Presencia de un buen nivel intelectual y un cierto grado de sofisticación psicológica,

lo que se capta por la forma de responde,r a las interpretaciones iniciales. Y,
5. Motivación al cambio profundo y no sólo a la relegación de síntomas, lo que puede
evaluarse por: a) capacidad para reconocer la clínica de origen psíquico; b)
predisposición a dar la última razón de los problemas y buen manejo de la
introspección; c) habilidad para participar activamente en la terapia; d) predisposición
favorable para revivir los conflictos del pasado, curiosidad acerca de sí mismo y
expectativas realistas sobre la psicoterapia; y, por último, e) disposición favorable para
hacer sacrificios y poseer una mínima disposición para cumplir con las citas y los
honorarios.

Malan (17, 18, 35) ha hecho sus propias especificaciones en cuanto a los criterios de
selección de pacientes:

1. Un conflicto actual relativamente circunscrito.

2. Un conflicto nuclear del pasado, más o menos temprano.

3. Una relación congruente entre ambos conflictos.

4. Una adecuada respuesta al test de interpretación efectuado a lo largo de la sesión

evaluatoria, de tal manera que tras realizar ciertas interpretaciones, el sujeto aumenta
el rapport y el insight de sus problemas.

5. Motivación adecuada al conocimiento de sí mismo.

6. Clara expresión de los conflictos en el campo de la transferencia. Y,

7. Posibilidad de prever una terminación de la terapia y que sus resultados puedan ser
dinámicamente explicados en función de los cambios producidos por las intervenciones
en el conflicto básico o nuclear.

Otra manera de describir las indicaciones de la psicoterapia dinámica breve

(particularmente los modelos de Sifneos y Malan) es por medio de la relación que al
respecto da Langsley (7):

1. Psicopatología que no sea severa, sino suave.

2. Reciente aparición del problema que motiva la consulta.

3. Capacidad por parte del paciente de presentar su historia de forma adulta.

4. Síntomas que no se remonten a tiempos muy lejanos ni que se relacionen con

problemas psicológicos graves o con una deprivación afectiva.

5. Presencia al menos de una actividad heterosexual a lo largo de la vida anterior.

6. Suficiente motivación a conocerse a sí mismo.

7. Espíritu de cooperación y capacidad para aceptar con gusto las condiciones de la

terapia.
8. Respuesta positiva a la prueba de la interpretación. Y,

9. Posibilidad de delimitación de un foco conflictivo concreto en la psicopatología del

sujeto.

Como hemos visto, tanto Sifneos como Malan resaltan la importancia de las
respuestas' del sujeto a las interpretaciones que se efectúan durante la evaluación
inicial (test o prueba de la interpretación), cosa que también subrayó Barten (10), el
cual manifestó que ello era el indicador más significativo cara ante el pronóstico de la
psicoterapia breve. Este autor insistió también en que:

1. Deben ser excluidos de la psicoterapia dinámica breve los pacientes que manifiesten
de forma obstinada las resistencias.

2. Los que nieguen el origen psíquico de sus síntomas o problemas.

3. Los que no puedan mantener un cierto grado de funcionamiento independiente. Y,

4. Los que no pongan con rapidez en marcha una adecuada alianza terapéutica.

Davanloo (21, 39), por su parte, ha ampliado las indicaciones de la psicoterapia

dinámica breve, señalando que ello no depende del tipo de trastorno que el sujeto
arrastre, sino de la forma de desenvolverse en la entrevista evaluatoria inicial, donde
han de llevarse a cabo fuertes confrontaciones de las resistencias en las conflictivas de
lo que llama vida actual, con el fin de movilizar ira o agresividad en la transferencia, en
cuyo momento, en vez de efectuar interpretaciones analíticas, se solicita un relato
detallado de las emociones que el sujeto está experimentando entonces. Tras ello, se
conectan las conflictivas expresadas en la transferencia con las del pasado reciente y
lejano: si todo esto se logra, el paciente se relaja y aumenta su alianza terapéutica,
señales evidentes de que es un buen candidato para la terapia dinámica breve, pues
tales hechos muestran que es posible desbloquear el inconsciente con facilidad. Dicho
de otra manera, el trabajo ha de centrarse en el campo de la resistencia sobre la base
de tres criterios: a) desafiar la resistencia como una defensa; b) sacar a la luz los
intensos sentimientos transferenciales consecuentes y proporcionar al paciente la
posibilidad de experimentarlos; y, c) hacer ver al paciente el paralelismo existente con
pautas similares del pasado cercano o lejano. En los casos en que el paciente muestre
reacciones ansiosas intensas, ha de enlentecerse el proceso buscando una
reorganización de las defensas, para impedir regresiones inconvenientes, dando paso
con posterioridad al desbloqueo del inconsciente (21, 22, 23).

En la entrevista evaluatoria, de hora a hora y media de duración, Davanloo (19, 21)

recomienda objetivar una serie de factores, como:

1. Calidad de las interacciones humanas del sujeto y presencia de alguna relación

significativa en el pasado.

2. Capacidad para experimentar y tolerar la ansiedad, la culpa y la depresión.

3. Actitud favorable hacia los asuntos psicológicos.

4. Motivación para la introspección y para el trabajo a través de sus descubrimientos,
deseo de resolver los problemas y capacidad de insight. Y,

5. Aptitud para responder a las interpretaciones psicoanalíticas.

Aspectos técnicos fundamentales de la psicoterapia dinámica

breve

Los matices técnicos básicos de los tres modelos de psicoterapia dinámica breve, son:

En cuanto a la STAPP, Sifneos (15, 16) agrupa sus aspectos técnicos en los siguientes
puntos: las sesiones son cara a cara, semanales, de unos 45 minutos de duración, con
previa especificación de día y hora (que se procurará no modificar), aclarando desde
un principio que se trata de una terapia breve, pero sin concretar el número total de
sesiones (por lo común la duracióón es de 6 a 15 sesiones). En la sesión evaluatoria
(que no realiza el mismo profesional que se hace cargo de la terapia), se concreta si el
candidato supera los criterios de selección y se define un foco dinámico, lo que se
repite en la primera sesión propiamente terapéutica, recordándole al paciente que
debe tratar de concentrarse en el foco conflictivo. Las diversas intervenciones técnicas
persiguen los objetivos siguientes (16):

1. Que la alianza de trabajo evolucione y se transforme en alianza terapéutica.

2. Aprovechar tempranamente los sentimientos de transferencia positivos que el

paciente experimenta.

3. Mantener una gran actividad terapéutica.

4. Determinar un foco dinámico y mantener el trabajo permanentemente en él.

5. Utilizar reiteradamente las confrontaciones y esclarecimientos que provocan

angustia.

6. Enlazar los sentimientos experimentados con personas claves del pasado con los
sentimientos transferenciales.

7. Evitar las regresiones, controlándolas si se ocasionan con el adecuado trabajo

técnico.

8. Impedir el desarrollo de una neurosis de transferencia, con las medidas técnicas

oportunas.

9. Tratar de poner de manifiesto los nuevos aprendizajes, los modos de resolver

problemas y los insights parciales acerca de los conflictos focales que se han logrado
en la terapia.

10. En los momentos de resistencia masiva recurrir a las recapitulaciones.

11. Apoyar al paciente cuando su motivación para el cambio es elevada, ayudándolo a
superar los sentimientos dolorosos que experimenta.

12. Detectar pruebas tangibles de los cambios de actitud.

13. Demostrar que se ha alcanzado un insight completo de los conflictos que subyacen
al foco dinámico.

14. Tratar de dar fin a la terapia en el plazo previsto.

Para profundizar en todo ello, puede consultarse la publicación de Sifneos

titulada Short-TermAnxiety-Provoking Psychotherapy. A Treatment Manual (16).

En relación con la intervención propuesta por Malan (18), hay que resaltar, en primer
lugar, la necesidad de que en los encuentros terapéuticos impere un clima de
aceptación incondicional por parte del profesional, dentro de cuya atmósfera podrá
establecerse una interrelación que permita la conscienciación y expresión por parte del
paciente de las ideas y sentimientos más ocultos y rechazados. Frente a ellos, el
psicoterapeuta debe estar sumamente atento a sus reacciones contratransferenciales,
que debidamente controladas, y con ayuda del oportuno saber teórico, será el más
importante baluarte en que apoyar las oportunas interpretaciones.

Un elemento básico es para Malan el rapport, definido como el grado de contacto

afectivo entre paciente y terapeuta (18), lo que a nuestro entender supone el
ingrediente esencial de la clásica alianza terapéutica. El estado del rapport debe ser
percibido por el terapeuta en cada instante del proceso, pues es la clave que va
marcando cómo se desarrolla el mismo: el camino por el cual puede captarse cómo se
halla el rapport es observando el grado en que el paciente entra en contacto con sus
sentimientos más genuinos y la fonna en que se desenvuelve tras una interpretación
profunda.

Por otra parte, Malan (18) concreta que la misión del terapeuta dinámico es trabajar
sobre la base de dos triángulos, el triángulo del conflicto y el triángulo de las personas.
El triángulo del conflicto es algo cercano a lo que Menninger (40) llamó triángulo
del insight, implicando enfrentarse sucesivamente a:

1. Los métodos adoptados por los pacientes (defensas) para controlar el dolor psíquico
o la angustia que taponan los sentimientos/impulsos ocultos o inaceptables.

2. Las temidas consecuencias (humillación, vergüenza, tristeza, etc.) que traen consigo
el conscienciar y expresar tales sentimientos/impulsos. Y,

3. La índole de los contenidos rechazados (sentimientos/impulsos reprimidos).

El triángulo del conflicto (D-A-S/I) se trabaja analíticamente teniendo constantemente

en cuenta el triángulo de las personas (T-O-P), constituido por las relaciones que el
sujeto tiene con las personas de su vida cotidiana (vértice que Malan llama relaciones
con el otro u O y que Davanloo prefiere etiquetar como relaciones de la vida corriente
o e o de la vida actual o A), las relaciones transferenciales que aparecen en el aquí-
ahora-conmigo de las sesiones (T) y las relaciones del pasado lejano con los
progenitores (P) (véase figura 1). Por otra parte, como puede observarse en la citada
figura, hay tres posibles nexos en el triángulo de las personas: el nexo O/P, en donde
existen impulsos y sentimientos rechazados dirigidos a otro (O), que tienen su última
procedencia en los que estuvieron referidos a los progenitores (P); el nexo Off, que
conecta lo que acontece en la vida con el otro (O) con las reacciones transferenciales
(T); y el nexo T/P, que liga los deseos expresados ante el terapeuta (T) con los
sentimientos/impulsos conflictivos que tuvieron lugar en el pasado infantil respecto los
progenitores (P).

En estas representaciones gráficas, Molnos (41) ha realizado una interesante

aportación, creando un esquema en el que se considera, en cada uno de los vértices
del triángulo de las personas, un triángulo del conflicto. Molnos caracteriza el vértice
Sil como X, símbolo que encierra aquello que está oculto y es relevante en el problema
del paciente, pudiendo tratarse de un impulso reprimido sexual o agresivo, un dolor
insoportable, una pena o tristeza, etc. Por otro lado, Molnos da a los tres triángulos
internos del conflicto distinto tamaño s8gún su importancia para el problema global y
un grosor mayor o menor a sus líneas demarcadoras según la viveza emocional con
que el sujeto exprese tales conflictos: así, habitualmente, ha de representarse el
tamaño del triángulo del conflicto más grande en el vértice P, luego en el C y
finalmente en el T, ocurriendo lo contrario en cuanto al grosor (véase lafigura 2).
La importancia de la innovación de Molnos es que puede permitir la concreción gráfica
de la mayoría de las intervenciones terapéuticas, facilitando esto su tránsmisión y
enseñanza. En tal sentido, ha de resaltarse que el saber y la habilidad del terapeuta
está en conocer con precisión qué vértice del triángulo de las personas se halla
activado en un momento dado del proceso de la cura y analizar en un orden correcto el
correspondiente triángulo del conflicto (primero la resistencia/defensa, después el
afecto que tapona a los impulsos/sentimientos inconscientes y finalmente éstos, que
Molnos llama X), confrontando y disolviendo las oportunas resistencias/defensas, así
como elaborando las adecuadas reconstrucciones históricas e interpretaciones y
ligando entre sí los distintos vértices del triángulo de las personas, lo que muestra el
mayor grado de correlación con la eficacia terapéutica.

Según el enfoque del modelo de Malan (18), el sujeto acude habitualmente a la terapia
expresando problemas y dificultades en su vida actual (O). En tal fase de la
psicoterapia debe confrontarse, esclarecerse, reconstruirse e interpretarse el conflicto
sin salirse de este vértice, siguiendo el orden que antes se ha indicado (D 6 A 6 S/I).
Cuando el contenido Sil (o X)se va situando en la superficie psíquica o acercando al yo,
gracias a la debilitación que se ha logrado de la resistencia/defensa (D) y del afecto
concomitante (A), es probable que esto provoque un incremento de éste (angustia,
cólera, vergüenza, etc.) y subsiguientemente se reactive dicha resistencia/defensa:
entonces debe reincidirse en el ataque a tal resistencia hasta que pierda
definitivamente su fuerza, lo que suele alcanzarse cuando el paciente puede describir
con detalle el concomitante afecto displacentero (angustia, cólera, vergüenza, etc.),
cosa que debe efectuarse solicitando primero la expresión de sus ingredientes
somatizados y posteriormente los aspectos de índole cognitiva. En tales circunstancias,
si el proceso sigue un curso correcto (en lo que la existencia de una potente alianza
terapéutica se toma una condición indispensable), los contenidos S/I (X) se van
aproximando al yo, pudiendo ser entonces objeto de los oportunos señalamientos y
confrontaciones, esclarecimientos, reconstrucciones históricas, interpretaciones y
translaboraciones.
Una vez suficientemente dominado el conflicto del vértice O, se intentan las debidas
conexiones con algunos de los dos vértices restantes del triángulo de las personas. En
una terapia en la que la transferencia se desarrolle con lentitud, se elegirá primero el
vértice P, estableciendo las oportunas conexiones O/P, mostrando al sujeto (con apoyo
en las confrontaciones, reconstrucciones e interpretaciones) la ligazón pasado-presente
que se da en sus problemas. En ocasiones, la transferencia es de aparición temprana,
en cuyo caso puede iniciarse el trabajo terapéutico en el vértice T y no en el vértice O.
También puede acontecer que las conflictivas que aparecen en primer plano se refieran
a tiempos presentes, pero con los progenitores, sin que apenas se muestren otras
temáticas: entonces la terapia sólo se desarrolla en dos vértices del triángulo de las
personas (P y T).

Cuando el curso del proceso no se complica, a medida que la terapia avanza, y tras los
oportunos análisis de los conflictos en los vértices O y P, los fenómenos
transferenciales van dando la cara cada vez con más intensidad. Tales fenómenos
empiezan a manifestarse entonces como resistencias, debiendo actuarse conforme
hemos expresado al referirnos al análisis en el vértice O: esto es, tratando de disolver
el aspecto resistencial/defensivo (especialmente con el uso de los señalamientos,
confrontaciones y esclarecimientos) y luego el afecto concomitante (en base, además
de lo anterior, a descripciones de los elementos somáticos y cognitivos de tal afecto),
para afrontar finalmente los sentimientos/impulsos más profundos y reprimidos, donde
ya se recurre a las interpretaciones profundas. En muchos casos, el conflicto en T será
idéntico o muy similar al que acontecía en O (y cuyo nexo con P ya fue establecido con
anterioridad). Esto produce una conexión natural entre T y O, así como entre T y P. En
ocasiones la conexión T/P puede llevarse a cabo directamente, sin la previa inclusión
del nexo T/O. Cuando se interpreta el nexo T/P, los sentimientos e impulsos
rechazados suelen irrumpir en el yo del paciente con claridad, siendo generalmente
evidente la relación de tal material psíquico con la vida infantil y con los progenitores.
Si el sujeto toma plena consciencia de esto, la terapia alcanza sus mejores resultados
(18).

En el momento en que el proceso terapéutico llega a este punto, esto es, cuando se
han ligado los problemas presentes del sujeto con eventos conflictivos del pasado,
reales o fantaseados, relacionados con los progenitores o con figuras de especial
importancia, y el paciente ha tomado consciencia de todo esto, puede mencionársele la
posibilidad de la próxima terminación del tratamiento, poniendo mucha atención a su
reacción, pues es muy probable que este anuncio de la pérdida inmediata del
terapeuta reavive antiguas angustias de separación y desengaño con los primitivos
objetos de amor. En tal caso, hay que dedicar algunas sesiones a la reelaboración o
translaboración de tales sentimientos transferenciales, ligándolos mediante
reconstrucciones e interpretaciones a los oportunos hechos del pasado infantil. Sólo
entonces puede considerarse que el proceso terapéutico está en condiciones darse por
finalizado, lo que suele imponerse de forma natural, conduciendo a la separación de
terapeuta y paciente con cordialidad y con sentimientos de alegría por haberse
alcanzado la meta prevista. En casos concretos, puede ser necesario retomar al
paciente pasado un cierto tiempo, para efectuar algunas sesiones más, puerta que
siempre debe dejarse abierta, aunque con el aviso de no retornar a la terapia ante el
más mínimo desajuste o sufrimiento, sino sólo cuando se haya comprobado que por sí
mismo no pueden resolverse los problemas.

En el caso de la técnica de Davanloo (19, 20, 21), aunque se maneja lo esencial de lo

descrito, se introducen una serie de variantes, según se actúe con pacientes que
presenten un foco edípico, un foco de duelo o múltiples focos. Así, en sujetos con un
foco edípico evidente, la característica más importante de la variante es usar fuertes
confrontaciones de las resistencias y de los fenómenos transferenciales. Cuando se
trabaja con pacientes portadores de focos de duelo o focos múltiples, los cuales suelen
estar afectos de una psicopatología severa (fobias u obsesiones crónicas, caracterosis,
etc.), Davanloo (21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31) recomienda actuar más
lentamente, procurando que se reorganicen ciertas defensas del yo y se establezca una
buena alianza terapéutica, después de lo cual puede efectuarse el trabajo de
confrontación (42).

Otros aspectos peculiares de la técnica davanlooniana, son: como en el resto de las

formas de psicoterapia dinámica, el paciente es visto cara a cara, generalmente una
vez por semana, con sesiones de una hora de duración aproximadamente. El sujeto es
prontamente informado de que su tratamiento tendrá una duración concreta (5 a 15
sesiones en sujetos con foco edípico, 15a 25 sesiones para los que evidencien un foco
de duelo y 20 a 30 sesiones para los de focos múltiples y patología grave), aunque no
es siempre fácil prever el número exacto de sesiones que un determinado sujeto va a
necesitar.

Es especialmente típico de la técnica de Davanloo la marcada actividad del terapeuta,

con implacables confrontaciones sobre las resistencias en los vértices C (o A) y T del
triángulo de las personas, persiguiendo la máás rápida e intensa experimentación por
parte del sujeto de los sentimientos ocultos que subyacen en cada conflicto, teniendo
esto primacía respecto a las interpretaciones propiamente dichas. Con posterioridad se
conectan los sentimientos ocultos en los vértices C y T, para incluir después el vértice
P, todo ello con apoyo en los oportunos esclarecimientos, reconstrucciones e
interpretaciones, buscando insights sobre el por qué se trata de evitar la emergencia
de tales afectos. Todo esto permite la puesta en primer plano de los contenidos I/S
reprimidos. Ha de subrayarse que no se llevan a cabo reconstrucciones e
interpretaciones de tal material en tanto el paciente se esté debatiendo en una
resistencia cardinal, volviéndose una y otra vez a ella, hasta su total disolución, lo que
suele acontecer tras la detallada descripción del afecto oculto que se pone en primer
plano cuando la resistencia ha desaparecido. Ello exige que el sujeto posea capacidad
para captar y relatar sus sentimientos (lexitimia).

La neurosis de transferencia se estima como una construcción defensiva, por lo que se

confronta e interpreta en cuanto da la cara cualquier atisbo de ella. Ocasionalmente se
analiza algún sueño muy significativo, pero esto nunca es un tema de especial
relevancia.

Los resultados terapéuticos son tanto más eficaces cuanto más honda y
frecuentemente capta el paciente las interpretaciones que ligan los conflictos
expresados en T, C y P, dejándose notar los efectos positivos entre la sexta y octava
sesión, lo que se traduce en una mejoría de la adaptación a las circunstancias del
presente, en cambios favorables en el carácter y en la mejoría de la relación clínica.
Cuando los síntomas empiezan a decaer y el comportamiento se toma
progresivamente más ajustado, debe plantearse la cuestión de la terminación. Ello es
bastante fácil en los sujetos con foco edípico, pudiendo necesitar de unas cuantas
sesiones extras (de 3 a 5) los casos restantes. En las patologías complejas, que exigen
de una mayor prolongación de la psicoterapia para disolver la angustia de separación,
el foco terapéutico debe ser tal sentimiento, lo que suele exigir de un duro trabajo
terapéutico que enfoque los más enraizados conflictos del pasado.
La técnica de Davanloo ha permitido extender la psicoterapia breve a un número de
casos más amplio que los acogidos por las intervenciones de Sifneos y Malan, pudiendo
considerarse que el 35-40% de los sujetos afectos de trastornos psíquicos pueden
beneficiarse de este modelo.

Hemos de indicar, por último, que en cualquiera de los tipos de terapia breve, no hay
contraindicación respecto a la utilización paralela, al menos durante un cierto tiempo,
de ansiolíticos, antidepresivos u otros psicotropos, tratamiento que suele abandonarse
a mediados del proceso, bien de forma espontánea por parte del paciente, bien por
indicación del terapeuta.

Evaluaciones de la eficacia

Las evaluaciones científicas de las prácticas psicoterapéuticas de apoyo y dinámica han

sido y son abundantes. En el caso de las terapias de sostén, por ejemplo, Bellak y
Siegel (36) subrayan que el 82% de los pacientes de su "clínica de paseo" habían
mejorado y Langsley y Kaplan (37) también han comprobado, por medio de estudios
controlados, el indudable beneficio de las intervenciones en familias, mostrando que
los sujetos hospitalizados tras una crisis trastada psicoterapéuticamente necesitaron
cinco días de ingreso, frente a los veintiocho que requirieron los no tratados.
Resultados igualmente positivos ha verificado Straker (38) con sus sesiones de veinte
minutos.

En los referente a las psitorerapias dinámicas, Sifneos (14, 15, 39, 40, 41) incluyó
evaluaciones contínuas, investigando el estado de los sujetos al comienzo y al final del
tratamiento, constituyéndose los grupos de control por sujetos que entraban en lista
de espera y que posteriormente fueron tratados con STAPP. Partiendo de una serie de
criterios dinámicos previamente establecidos, dos evaluadores independientes
estudiaban la evolución de los sujetos, que habían sido asignados al azar al grupo de
tratamiento o al grupo de control. Al finalizar la psicoterapia, generalmente a los
cuatro o cinco meses de iniciada, todos los pacientes fueron reevaluados, en cuyo
instante los pertenecientes al grupo de control entraban en terapia. Pues bien, los
cambios favorables fueron muy evidentes y significativos en las personas tratadas (en
torno al 80%), aunque Sifneos verificó que el 20% de los sujetos en lista de espera
también habían presentado mejorías de sus síntomas. Sin embargo, cuando éstos
fueron entrevistados, resaltaron que en su entorno se habían dado cambios
importantes que habían afectado a sus vidas. En cuanto a los sujetos tratados
(inicialmente o tras estar un tiempo previo en lista de espera), todos admitieron que la
psicoterapia había sido la mejor y más útil experiencia en la resolución de sus
conflictos. Un año después seguían mostrando capacidad para solucionar
adecuadamente nuevos problemas, incluso aquellos pacientes que no habían tenido
modificaciones caracteriales profundas. Las investigaciones de Malan (42) han
aportado datos similares a los de Sifneos.

A pesar de todo ello, los psicoanalistas freudianos convencionales mantienen que la

psicoterapia dinámica breve es un abordaje superficial, que imposibilita la resolución
auténtica de las conflictivas más nucleares del sujeto por no alcanzar un correcto
análisis de los fenómenos transferenciales, criticando también su alejamiento técnico
respecto del genuino psicoanálisis, como ocurre con las duras confrontaciones que
habitualmente requiere. Frente a estos ataques, los terapeutas dinámicos presentan
sus positivos resultados, con seguimientos de varios años, resaltando que la técnica
clásica, aún con su prolongación en el tiempo y su exhaustivo trabajo de la
transferencia, no lleva aparejado un aumento significativo en la eficacia. Tal
enfrentamiento entre unos y otros nos parece inadecuado, habida cuenta de que
ambas técnicas tienen sus indicaciones, no siendo correcto defender que la
psicoterapia dinámica breve sea una alternativa que pretenda sustituir al psicoanálisis,
sino que es sencillamente un tipo de intervención que puede resolver, con menor
tiempo y esfuerzo, muchos trastornos que antes eran, por unas u otras razones, o bien
incluidos en el psicoanálisis tradicional o dejados fuera por no cumplir una serie de
requisitos. Entendemos, pues, que el análisis-tipo tiene su campo de indicaciones, al
igual que la psicoterapia dinámica y las terapias de sostén, aunque ciertamente se den
a veces algunas superposiciones, sobre todo entre las dos primeras.

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