CENTRO DE ESTUDIOS TECNOLÓGICOS

EN CIENCIAS DE LA SALUD.

División académica:

Técnica en Enfermería General.

Coordinación:

Enfermería General.

Tema:

Hemorragia obstétrica.

Nombre del alumno:

Jania Yunue Vázquez Pérez.

Grado: 6to. Grupo “A”.

Nombre del docente:

Lic. Enf. Diana Laura López Jiménez.

Lugar:

Villahermosa Tabasco.

Fecha:

19/04/2023.

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 ÍNDICE

I. Introducción-------------------------------------------------------------------------------------pg. 3

II. Justificación-------------------------------------------------------------------------------------pg.4

III. Hemorragia obstétrica--------------------------------------------------------------------------pg.5

IV. Epidemiologia-----------------------------------------------------------------------------------pg.5

V. Síntomas-----------------------------------------------------------------------------------------pg.6

VI. Causas--------------------------------------------------------------------------------------------pg.6

VII. Factores de riesgo-------------------------------------------------------------------------------pg.7

VIII. Clasificación-------------------------------------------------------------------------------------pg.8

IX. Tipos de la hemorragia obstétrica------------------------------------------------------------pg.9

X. Diagnostico--------------------------------------------------------------------------------------pg.9

XI. Estudios------------------------------------------------------------------------------------------pg.10

XII. Padecimiento actual----------------------------------------------------------------------------pg.10

XIII. Tratamiento--------------------------------------------------------------------------------------pg.11

XIV. Prevención---------------------------------------------------------------------------------------pg.11

XV. Principios del manejo--------------------------------------------------------------------------pg.13

XVI. Manejos multidisciplinarios-------------------------------------------------------------------pg.14

XVII. Acciones de enfermería durante la hemorragia obstétrica---------------------------------pg.14

XVIII. Cambios en la hemostasia del embarazo a término----------------------------------------pg.15

XIX. Cambios hemostáticos durante la hemorragia obstétrica----------------------------------pg.15

XX. Anexos-------------------------------------------------------------------------------------------pg.18

XXI. Conclusión---------------------------------------------------------------------------------------pg.19

XXII. Bibliografía--------------------------------------------------------------------------------------pg.20

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 INTRODUCCIÓN

Actualmente la hemorragia obstétrica es una de las causas más común de mortalidad

materna en todo el mundo sino es que es la causa más común de esta. La hemorragia obstétrica

se define como el sangrado que ocurre a partir de las 24 semanas de gestación y antes del parto,

esta puede llegar a incluir de más de 500ml de pérdida de sangre en la madre en el momento del

parto vaginal o en caso de que se presentara durante una cesárea la pérdida de sangre podría

llegar hasta los 1000ml.

Al presentarse estos síntomas por ende es necesario realizarle una transfusión sanguínea

de inmediato a la madre para poder evitar este riesgo de muerte de la madre, esta corresponde al

50% de las causas de muerte materna, lo que equivale a 530,000 muertes al año.

Existen diferentes causas que pueden provocar la hemorragia, como las cuales son: la

atonía uterina, que es la incapacidad uterina de encogerse posterior al parto y la expulsión del

feto del vientre materno, las anomalías de placentación, el desprendimiento de placenta, la rotura

uterina, el trauma genital quirúrgico y los trastornos de coagulación, todas estas hacen que se

presente una hemorragia lo cual pone en mucho riesgo a la madre.

Existen factores de riesgo que hacen más propensa a una madre de padecer una

hemorragia obstétrica, los cuales pueden ser que la madre sea mayor de 40 años, presente

obesidad, haya tenido embarazos múltiples, tenga fiebre o anemia, al tener alguno de estos se

determina si el embarazo sea de alto o bajo riesgo para tomarlo en cuenta al elegir el método de

parto.

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 JUSTIFICACIÓN

Cada día mueren alrededor de 1000 mujeres por causas relacionadas por el embarazo y

parto las cuales pueden llevar un seguimiento para poder prevenir precisamente esto, la

Organización Mundial de la Salud reveló que para el año 2010, la Tasa de Mortalidad Materna

mundial es de 402 muertes/100.000 nacidos vivos, y en la declaración del milenio propuso

reducir a 100/100.000 nacidos vivos para el año 2015 (75%).

Es sumamente importante que una mujer embarazada comience a llevar su control

prenatal desde el momento que se entera que está embarazada ya que con esto se puede llevar un

seguimiento adecuado y preciso para el desarrollo del embarazo y con esto monitorear

constantemente tanto al feto como a la madre y así poder prevenir ciertos tipos de enfermedades

para llevar un tratamiento preciso y evitar este tipo de complicaciones como lo es la hemorragia

obstétrica.

Un punto que es importante es que al momento del parto la madre tenga la atención

médica adecuada para poder llevar a cabo su labor sin ningún riesgo, es por ello por lo que el

personal de enfermería debe estar capacitado para poder atender una emergencia que se presente

en cualquier caso y así no exponer a algún riesgo a la madre tanto como al bebé, y al presentarse

alguna situación se debe actuar rápidamente para evitar todo tipo de riesgo como lo es la muerte

en el caso de la hemorragia obstétrica.

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 HEMORRAGIA OBSTETRICA

La hemorragia obstétrica se define como el sangrado que ocurre a partir de las 24

semanas de gestación y antes del parto, e incluye la pérdida de más de 500 ml de sangre en el

momento del parto vaginal o 1,000 ml durante la cesárea, con la caída de la concentración de

hemoglobina mayor 40g/l y la necesidad de transfundir más de cuatro unidades de concentrados

eritrocitarios.

EPIDEMIOLOGIA

La Organización Mundial de la Salud reporta que existen en el mundo 536, 000 muertes

maternas al año, de las cuales 140,000 son originadas por hemorragia obstétrica, representando el

25% del total de las muertes maternas. Más del 50% de estas muertes se presentan en las

primeras 24 horas postparto.

Este periodo es de gran riesgo debido a la cantidad y rapidez con la que se presenta la

hemorragia, siendo en ocasiones insuficientes los recursos para contrarrestar este evento urgente,

como son el uso de uterotónicos, soluciones parenterales, sangre y sus derivados.

Es importante señalar que además de la muerte materna, la hemorragia obstétrica genera

secuelas como el síndrome de distrés respiratorio, coagulopatía, choque hipovolémico y pérdida

de la fertilidad. La preocupación que ha permanecido en los últimos años se debe a que estas

muertes maternas son previsibles hasta en un 80% de los casos.

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 En México, la hemorragia obstétrica es la segunda causa de muerte materna, y en el año

2008 la Razón de Mortalidad Materna por esta causa fue de 14.3 por 100,000 nacidos vivos. Es

importante señalar, que la atonía uterina continúa siendo la principal causa de hemorragia

obstétrica en países en desarrollo, incluyendo a México, por lo que en este lineamiento se hacen

observaciones puntuales para su prevención mediante la identificación de factores de riesgo y

con las acciones del manejo activo del alumbramiento. El tratamiento médico moderno de la

atonía uterina también se incorpora en esta nueva edición con la finalidad de tener una guía

ordenada y completa para tratar correctamente la hemorragia posparto.

SINTOMAS

 Sangrado incontrolable.

 Descenso de la presión arterial.

 Aumento de la frecuencia cardíaca.

 Disminución del recuento de glóbulos rojos.

 Inflamación y dolor en la vagina y las zonas cercanas, si el sangrado es producido por un

hematoma.

CAUSAS

Las diferentes causas de hemorragia obstétrica son:

 La atonía uterina.

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 Las anomalías de placentación.

 El desprendimiento de placenta.

 La rotura uterina.

 El trauma genital quirúrgico.

 Los trastornos de coagulación.

FACTORES DE RIESGO

 Etnia asiática.

 Edad menor de 16 años.

 Edad mayor de 40 años.

 Obesidad.

 Hemorragia obstétrica previa.

 Embarazo múltiple.

 Anemia.

 Fiebre.

 Producto macrosómico.

 Placenta previa.

 Desprendimiento de placenta.

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 Trabajo de parto prolongado.

 Episiotomía.

 Parto vaginal instrumental.

 Cesárea.

 Cesárea previa.

 Miomatosis uterina.

 Trastornos hipertensivos del embarazo.

 Sobre distensión uterina (polihidramnios).

 Corioamnionitis.

 Episiotomía medio lateral.

 Uso de úteroinhibidores (sulfato de magnesio).

 Uterotónicos (uso excesivo de oxitocina).

 Inducción de trabajo de parto con dinoprostona o misoprostol.

CLASIFICACIÓN

La hemorragia obstétrica se va clasificando de menor a severa:

 Hemorragia obstétrica menor es a partir de 500 a 1,000 ml.

 Hemorragia obstétrica mayor es de 1,000 a 1,500 ml.

 Hemorragia obstétrica moderada de 1,000-2,000 ml.

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 Hemorragia obstétrica grave de 2,000 a 2,400ml.

 Hemorragia obstétrica severa se caracteriza por la pérdida de sangre inferior a 2,500 ml, la

necesidad de transfusión de más de cinco unidades de sangre o manejo de coagulopatía, este

tipo de sangrado se asocia con admisión a cuidados intensivos o histerectomía de urgencia.

TIPOS DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA

Hemorragia ante parto: Esta es la hemorragia hasta antes del parto. Después de la semana 24 y

antes del parto.

 5% a 6 % de maternas (50% causa desconocida).

 Puede llevar a Hemorragia Posparto.

Hemorragia postparto:

 Primaria: dentro de las 24 horas posteriores al parto, cuando es mayor de 500ml en el parto

vaginal y más de 1000ml en la cesárea.

 Secundaria: cuando se presenta posterior a las 24 horas del parto y hasta las 6 semanas del

puerperio.

DIAGNOSTICO

Historia clínica

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 hereditarios, antecedentes personales patológicos Antecedentes: Cardiopatías congénitas

o adquiridas, hipertensión arterial sistémica crónica, diabetes mellitus, trastornos de la

coagulación, antecedentes de ingesta de anticoagulantes, padecimientos que afectan el

sistema inmune (congénitos o adquiridos), obesidad.

 Antecedentes obstétricos: Antecedente de productos con malformaciones, embarazo

múltiple, pérdida gestacional recurrente, diabetes gestacional, preeclampsia-eclampsia,

restricción en el crecimiento intrauterino, placenta previa, desprendimiento prematuro de

placenta normo inserta, cesárea anterior, cirugías uterinas previas, perforaciones o lesiones

uterinas previas, parto distócico, hemorragia posparto, óbito, muerte neonatal.

ESTUDIOS

 Estudios básicos de laboratorio: Biometría hemática (BH), química sanguínea (QS),

examen general de orina (EGO), grupo y Rh, VDRL (estudio de laboratorio para detección

de enfermedad venérea), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y prueba

inmunológica de embarazo (PIE).

 Estudios de laboratorio en unidades de atención especializada: Fracción beta de

Hormona Gonadotropina Coriónica (ß-HGC), exudado vaginal, pruebas de madurez

pulmonar fetal, pruebas de coagulación completas, pruebas de compatibilidad.

 Estudios de gabinete: Ultrasonido (US), registro cardiotocográfico (RCTG), amniocentesis.

PADECIMIENTO ACTUAL

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 Habitualmente la hemorragia obstétrica se presenta en mujeres en edad reproductiva, con

retraso menstrual o amenorrea, hemorragia transvaginal acompañada o no de dolor

abdominal. También es frecuente la presentación durante la operación cesárea y durante el

puerperio.

TRATAMIENTO

 Reposición de líquidos y a veces transfusión.

 Masaje uterino.

 Uterotónicos (oxitocina, prostaglandinas, metilergonovina).

 Procedimientos quirúrgicos.

 Debe restablecerse el volumen intravascular con solución fisiológica al 0,9% hasta 2 L IV;

las transfusiones de sangre se usan si este volumen de salino es inadecuado.

PREVENCIÓN

Manejo activo del alumbramiento.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y se basa en la presencia de hemorragia

genital y la falta de contracción uterina. Se deberá descartar la presencia de desgarros del cérvix,

vagina, ruptura uterina.

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 Estudios multicéntricos realizados en los últimos años y con los criterios de la medicina

basada en la evidencia, recomienda el manejo activo del alumbramiento que consiste en la

administración de medicamentos uterotónicos y la realización de maniobras para prevenir la

hemorragia posparto. Se recomienda este método en pacientes con y sin riesgo de hemorragia

posparto.

Medicamentos:

Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades diluidas en solución

fisiológica o Hartman de 500 cc al 5% posterior al nacimiento del hombro anterior Ergonovina:

se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM ó IV dosis única posterior al nacimiento

del hombro anterior.

Prostaglandinas: se recomienda administrar por vía oral el misoprostol (Análogo de

prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas). En caso de no disponer de oxitocina o ergonovina.

Maniobras:

Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto. (maniobra de credé).

 Pinzamiento precoz del cordón umbilical.

 Tracción controlada del cordón umbilical.

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 Lactancia inmediata.

Inversión uterina.

Es una complicación del puerperio inmediato, que consiste en la aproximación del fondo

de la cavidad uterina a través de la vagina provocando hemorragia posparto de magnitud

variable, por lo que su tratamiento debe ser inmediato. Se mencionan que debe haber dos

condiciones para que se presente la inversión uterina, como son la dilatación cervical y la

relajación uterina. La incidencia de la inversión uterina es de 1:2 000 nacimientos.

Existen los siguientes factores de riesgo que se asocian con la inversión uterina:

 Exceso de tracción del cordón umbilical.

 Acretismo placentario. Brevedad real de cordón.

 Primigestas con implantación fúndica de la placenta.

 Alteraciones de la contractilidad uterina.

 Debilidad congénita del útero.

 Inserción baja de placenta.

 Uso anteparto de sulfato de magnesio u oxitocina.

 Sobredistención uterina (productos macrosómicos, polihidramnios).

El signo principal inicial, es la hemorragia, calculándose la pérdida sanguínea de 800 a 1

800 ml, y el 40% de las pacientes presentan choque hipovolémico. Palpación de masa ocupativa

en toda la cavidad vaginal. Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen. Presencia

de choque neurogénico. No existen estudios específicos para la confirmación diagnóstica; sin

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embargo, el ultrasonido pélvico puede ayudar a diferenciar de una inversión uterina subaguda a

una miomatosis uterina o pólipo. Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y

pruebas de coagulación.

PRINCIPIOS DEL MANEJO

 Manejo optimo del tiempo.

 Reposición adecuada del volumen sanguíneo.

 Insistencia de uso de diferentes maniobras.

 Trabajo en equipo.

MANEJOS MULTIDICIPLINARIOS

Intervenciones primarias:

 Masaje uterino.

 2 vías venosas: aporte de volumen y toma de exámenes.

 Fármacos uterotónicos.

 Transfusión.

Intervenciones secundarias:

 Evaluación y reparación de lesiones del canal de parto.

 Eliminación de restos ovulares retenidos.

 Procedimientos de contención.

 Procedimientos terapéuticos.

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Manejo posterior al tratamiento

 Prevención de complicaciones.

 Evaluación de evolución clínica.

 Registro de procedimientos realizados.

ACCIONES DE ENFERMERÍA DURANTE LA HEMORRAGIA

OBSTÉTRICA

 Vigilar pérdidas de líquidos.

 Mantener vía IV permeable y flujo de líquidos constantes para evitar la hipovolemia.

 Disponer de líquidos sanguíneos para la transfusión sanguínea si procede.

 Vigilar constantes vitales.

 Extracción de sangre para el control de coagulación.

 Administración IV de analgésicos para el dolor según pauta médica.

 Evaluar la eficacia de las medidas tomadas para controlar ese dolor.

CAMBIOS EN LA HEMOSTASIA DEL EMBARAZO A TÉRMINO

La hemostasia al final del embarazo se inclina hacia un estado protrombótico, con

aumento de los factores procoagulantes (excepto el factor XI) y del fibrinógeno (4-6 g/L), con

acortamiento del tiempo de protrombina y tromboplastina parcial activada. También se ha

encontrado aumento en la fibrinólisis, especialmente en el útero en el momento de separación de

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la placenta, y el recuento de plaquetas puede disminuir durante el embarazo, ocasionalmente a un

nivel que contribuya a hemorragia.

CAMBIOS HEMOSTÁTICOS DURANTE LA HEMORRAGIA

OBSTÉTRICA

En la HO se ha demostrado deterioro hemostático, lo que no ocurre en el sangrado

inducido por trauma, donde el tipo y tiempo de aparición de coagulopatía depende de la causa

subyacente de hemorragia obstétrica. Aunque la disminución de la hemostasia puede

desarrollarse durante el sangrado obstétrico, en la mayoría de los casos los parámetros de

acortamiento del tiempo de protrombina y tromboplastina parcial activada permanecen normales

a pesar de las cantidades grandes de sangrado, mientras los niveles de fibrinógeno se reducen a

niveles críticamente bajos a medida que aumenta la pérdida de sangre.

En el caso de sangrado por traumatismo quirúrgico del tracto genital o atonía uterina, no

se ha encontrado asociación con coagulopatía, aunque la pérdida sanguínea sea muy grande. Sin

embargo, si la hemorragia no se controla se puede presentar una coagulopatía dilucional, y en el

desprendimiento de placenta, una coagulopatía de consumo caracterizada por

hipofibrinogenemia y trombocitopenia, con falla grave de la hemostasia se ha reportado embolia

de líquido amniótico asociada con coagulación intravascular diseminada grave.

Respecto al fibrinógeno, después de 100 a 1,500 ml de sangrado, el nivel promedio fue de

3.9 g/L, con tiempos de coagulación normales. Hay fuertes indicios para considerar al

fibrinógeno como un biomarcador de la progresión de HO de moderada a severa, cuando sus

niveles caen por debajo de 2 g/L.

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 La coagulación intravascular diseminada es un evento poco frecuente en la HO, las

coagulopatías consuntivas a menudo están localizadas en el lecho placentario (por ejemplo, los

casos de desprendimiento de placenta), o en relación con los factores de coagulación que se

consumen en los coágulos Inter uterinos, como en la atonía uterina. La coagulopatía por

consumo ya sea local o diseminada lleva a bajos niveles de factores de coagulación,

especialmente del fibrinógeno. La activación local del sistema fibrinolítico al momento del

nacimiento del producto contribuye a la reducción de formación del coágulo.

La determinación de los niveles de hemoglobina o el hematocrito durante la HO es un

indicador pobre de la pérdida aguda de sangre, ya que su reducción ocurre después de cuatro

horas de iniciada la hemorragia aguda, y la reducción máxima de estos valores puede

establecerse hasta 2-3 días después.

Durante los eventos agudos, suelen determinarse los niveles de hemoglobina en

gasómetros portátiles, sin embargo, cada año se ha informado una serie de incidentes de

transfusión relacionados con el uso de resultados incorrectos de hemoglobina en las gasometrías.

Estas limitaciones, aunadas a la débil asociación observada entre la disminución de la

hemoglobina o Hematocrito y los niveles de pérdida aguda de sangre, indican que dichos

resultados deben interpretarse con precaución.

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ANEXOS

18
 CONCLUSIÓN

La hemorragia puede prevenirse y así evitar todas las consecuencias que esta conlleva,

como ya se ha mencionado el llevar control prenatal durante el embarazo es de suma importancia

para poder prevenir muchas complicaciones y no solo la hemorragia obstétrica.

Esta hemorragia grave que se presenta durante el embarazo, parto o puerperio continúa

ocupando el segundo lugar como causa de mortalidad materna en México y en el Instituto

Mexicano del Seguro Social.

En ocasiones, la hemorragia es inesperada ya que la madre nunca presento factores de

riesgo, por lo que el fortalecimiento de la competencia clínico-quirúrgica de los médicos en el

manejo de esta entidad es prioritario para cualquier situación, sobre todo porque el tiempo para

actuar es muy corto y el médico tratante debe tener las destrezas y habilidades para controlar la

hemorragia y así evitar la muerte materna.

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 La prevención y la previsibilidad de la muerte materna por hemorragia obstétrica son

factibles cuando el embarazo con factores de riesgo es supervisado y tratado por un verdadero

equipo, como se mostró en este trabajo la hemorragia obstétrica es una complicación que se

puede presentar durante el embarazo, parto o puerperio que puede ser prevenida o en dicho caso

al ya presentar el factor de riesgo estar debidamente preparados para actuar oportunamente.

BIBLIOGRAFIA

 De Salud, S. (s/f). Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. gob.mx.

Recuperado el 20 de abril de 2023, de https://www.gob.mx/salud/documentos/prevencion-

diagnostico-y-manejo-de-la-hemorragia-obstetrica.

 Del Embarazo y Puerperio Inmediato, en la S. M. (s/f). H EMORRAGIA O BSTÉTRICA.

Gob.mx. Recuperado el 20 de abril de 2023, de

https://salud.edomex.gob.mx/hmpmonica_pretelini/docs/guias/Diagnostico%20y

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 Mexicana De Anestesiología, R., José, J., & Zaragoza-Saavedra, M. (s/f). Medigraphic.com.

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20
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21 de abril de 2023, de https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?

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