Historia Clínica

Nombre: López Ezequiel Fernando Edad: 41 años Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: 08/02/1982 Domicilio: Barrio Sta. Rita Corrientes Capital

Estado Civil: Soltero Nacionalidad: Argentina

Motivo de Consulta: Hematuria

Antecedente de Enfermedad Actual: Refiere iniciar hace aproximadamente 3 semanas con

episodios diarios de sensación de cuerpo caliente, sudoración profusa, automedicándose con
paracetamol 1500 mg/día y quraplus. Concomitante con infección odontógena, recibiendo
tratamiento antibiótico con amoxicilina/clavulánico y flurbiprofeno, con buena evolución clínica.
Agregando en los días posteriores astenia progresiva, hiporexia, perdida de peso de
aproximadamente 5 kg en dicho período. El día 11/03/2023 presenta registros febriles constatados,
erupción cutánea purpúrica en brazo derecho e intensas artralgias en ambas muñecas y rodillas, que
ceden parcialmente con ibuprofeno. El día 14/03/2023 constata petequias en ambos miembros
inferiores, superiores y tronco. Además, se agrega hemorragia subconjuntival en ojo derecho y
hematuria franca sin coágulos. Por la persistencia del cuadro el 16/03/2023 decide consultar al centro
de salud donde se le realiza un hemograma en el que se informa plaquetopenia severa (4000
plaquetas/mcl) decidiendo su ingreso al Servicio de Clínica Médica para diagnóstico y tratamiento.
Antecedentes:

 Hábitos tóxicos: Tabaquista de 21 paquetes/año

 Patológicos: HTA diagnosticada en el año 2021 en tratamiento actual con Amlodipina
5mg/día. Hipotiroidismo con abandono del tratamiento de T3/T4
 Infectológicos: Diciembre 2022 presento forúnculos de localización axilar tratados con
Cefalexina y Penicilina (desconoce dosis). En febrero 2023 se agregan forúnculos en una de
las rodillas y continua con los de la axila. Sigue con penicilina y agrega compresa con yuyos
 Fisiológicos:
Alimentación: 2 comidas al día. Apetito disminuido. No presenta disfagia.
Dipsia: Toma agua 1,5 litros por día aprox.
Diuresis: 4-5 veces al día. Chorro mixional continuo coloración rojiza hematúrica, sin
disuria, sin coágulos.
Catarsis: 1 deposición cada 1 o 2 días: Color y consistencia normales.

Signos Vitales

PA: 130/80 mmHg FC: 88 lpm FR:16 rpm Temperatura: 36,6 °C

SAT O2: 94% aire ambiente Talla: 1,78 Peso Actual: 75 kg Peso Habitual: 80kg

IMC: 31.68

Hábito constitucional: Normolíneo Estado Nutricional: Conservado Facie: Compuesta

PIEL Y FANERAS

Coloración: Habitual, Tipo Trigueño con marcadas petequias en miembros superiores, inferiores y
tronco

Elasticidad: conservada Humedad: conservada Temperatura: Normal

Uñas: Buen estado Distribución pilosa: Adecuada a sexo y edad Cicatrices: No presenta.

SISTEMA LINFÁTICO:

Adenomegalias: No presenta Linfagitis: No presenta

SISTEMA OSTEOARTROMUCULAR:

Músculos: Tono, trofismo y fuerza conservados Huesos: Forma Conservada

Articulaciones: conservadas con dolor moderado en muñecas y rodillas

Columna Vertebral: Eje conservado, Sin escoliosis

CABEZA Y CUELLO:

Cabeza: Forma Conservada. Tamaño adecuado con respecto al cuerpo

Ojos: Glóbulos oculares simétricos. Convergencia cuando se acercan objetos al entrecejo

Pupilas: simétricas, Centrales, Reactivas Conjuntivas: Húmedas Rosadas.

Esclerótica: Hemorragia Subconjuntival en ojo derecho.

Fosas Nasales: Permeables Mucosa: Húmeda No hay desviación del tabique

Boca: Labios simétricos, coloración conservada Fauces: Coloración Conservada

Mucosa y encías: Húmedas con leve gingivorragia Ictericia: No presenta.

Lengua: Coloración conservada Cianosis no presenta

Pabellón Auricular: Simétricos, sin alteraciones Conducto auditivo externo: permeables

Cuello: Forma cilíndrica Latido carotideo: palpable regular y simétrico

Yugulares: Planas Tiroides: No palpables Hueco infraclavicular: Libre

Craqueo laríngeo: Positivo

SISTEMA RESPIRATORIO

Tórax: Forma conservada (pirámide truncada) Elasticidad: Conservada

Frecuencia Respiratoria: 16rpm Tipo de respiración: Costo Abdominal

Expansión de Vértices: Conservadas Bases: Conservada

Vibraciones Vocales: Presentes en ambos campos pulmonares

Auscultación: buena entrada de aire bilateral. No se auscultan ruidos agregados

ABDOMEN

Blando, depresible, no doloroso a la palpación con presencia de múltiples petequias diseminadas

Palpación Superficial: Trofismo conservado. Sin abovedamiento ni depresiones.

Palpación Profunda: No se palpan organomegalias Auscultación: Ruidos Hidroaéreos Normales

APARATO UROGENITAL

Puño percusión lumbar: Negativa en ambos lados Punto vesical: Negativo

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Frecuencia Cardiaca: 88 lpm Pulso Radial: Regular, simétrico, rápido

Relleno capilar: rápido Latido Apexiano: No desplazado

R1: Normofonético R2: Normofonético Ruidos agregados: Ausentes

SISTEMA NERVIOSO

Conciencia: Paciente lucido, colaborador, orientado en tiempo y espacio Glasgow: 15/15

Marcha: Eubasica Tono Muscular: Conservado

Fuerza Muscular: Conservada en tronco, cabeza, cuello y cuatro extremidades

Sensibilidad Superficial: Conservada Sensibilidad Profunda: Conservada

Signos piramidales: No Signos Meníngeos: No

Examen de pares Craneales: Normal Pupilas: Reactivas

Taxia: Conservado Praxia; Conservado Signo de Babinsky: No presenta

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma

 Glóbulos Blancos: 6200/microlitro Glóbulos Rojos: 4880000/microlitro

 Linfocitos: 26,2% Hemoglobina: 12,2 g/dL
 Neutrófilos: 68,8% Hematocrito: 40%

Índices Hematimétricos:

 VCM: 82 fL HCM: 25 pg CHCM: 30,5 g/dL PADE: 36,4 fL

  Plaquetas: 4000 por microlitro
 Glucemia: 109 mg/dL
 Urea en sangre: 33 mg/dL

Ionograma Plasmático

 NA: 141 meq/L

 K: 3,6 meq/L Ácido Láctico: 0,8 mmol/L

PLACA DE TÓRAX

Vista frontal de tórax de hilios y campos pulmonares libre, buena entrada bilateral de aire. Silueta
cardiaca derecha normal y silueta cardiaca izquierda aumentada en su arco cardiaco inferior con
marcada aumento del índice cadio-toraxico. Estructuras óseas normales en forma y densidad. Cúpula
diafragmática definida y libre en ambos lados. Arco hepatcio normal y aire en cavidad gástrica.

ECG
Ritmo sinusal regular con una frecuencia cardiaca de 75 lpm con onda P presente, positiva en DI,
DII, aVF, y de V1 a V6 y negativa en aVR amplitud y duración normales.

Intervalo PR normal de 0.12 ms y morfología isoeléctrico. Complejos QRS de duración 0.12 ms.

LISTA DE PROBLEMAS
Síndrome Hemorrágico

1. Plaquetopenia en estudio
2. Hematuria
3. Gingivorragia
4. Petequias Generalizadas

 Cardiomegalia
 Hipotiroidismo

DISCUSIÓN DIAGNOSTICA

Las trombocitopenias deben ser evaluadas a través de la suma de los antecedentes del paciente, su
exploración física y los resultados de análisis hemáticos y de frotis de sangre periférica. Para
empezar, debemos tener en cuenta que las trombocitopenias son el resultado de: Una disminución de
la producción por parte de la medula ósea, un secuestro exagerado de plaquetas desde los vasos, por
lo general función que ocupa el bazo o la destrucción plaquetaria incrementada (intra o
extravascularmente). Un trastorno en la medula ósea que afecta a la producción de plaquetas también
dará niveles alterados en la producción de otras líneas celulares como los eritrocitos y/o los
leucocitos. Dado que nuestro paciente presenta trombocitopenia aislada este diagnóstico quedaría
descartado con los hemogramas donde los valores de los eritrocitos y linfocitos se mantienen dentros
de los valores normales. En la exploración física un secuestro de plaquetas se evidenciará en una
esplenomegalia y si fuera difícil de evaluar por ejemplos en pacientes obesos se puede valorar el
bazo con una simple ecografía, signo que en nuestra exploración física no se evidencio. Habrá
también que evaluar también antecedentes familiares de purpuras o síndromes hemorrágicos,
mismos que le paciente no refiere, o si el paciente desarrollo la trombocitopenia luego de la ingestión
de ciertos fármacos y aquí quizá exista el mayor factor de confusión dado que el paciente recibió una
serie de antibióticos y aines para su sintomatología que podrían haber desencadenado su enfermedad
lo más lógico seria suspender la toma de medicamentos, al menos los no esenciales dejando
solamente la amlodipina y observar su evolución con hemogramas diarios.

Además de las trombocitopenias provocadas por fármacos, estas también pueden desencadenarse
luego de infecciones virales como las de la Hepatitis B o C, la mononucleosis o inclusive en las
primeras etapas de infección por VIH. Por ello es importate prestar atención a la historia y evolución
del paciente antes de presentarse en la consulta que en este caso no podemos confirmar ni descartar
una infección viral-

Si ninguna de estos exámenes es concluyente se tendrá presente considerar tanto a la Purpura

trombocitopénica trombótica (PTT) en diagnostico diferencial con la Purpura trombocitopénica
idiopática (PTI). Dado que la PTT posee una serie de signos/sintomatológicos como ser: La anemia
hemolítica microangiopática, trombocitopenia, insuficiencia renal, signos neurológicos y fiebre, que
casi nunca se dan juntos de forma clásica y en nuestro caso solo presento dos: Trombocitopenia y
Fiebre. La funcionalidad de sus riñones esta aparentemente indemne y es el mismo cambio de
coloración de la orina de manera continua la que lo hace acercarse a la consulta, además de que no
muestra signos ni físicos ni en laboratorio de anemia hemolítica, me inclino a afirmar que el
diagnostico mas probable sería el de PTI. Esta patología también podría ser desencadenada luego de
una infección (cuadro más común en niños), mientras que en adultos su evolución es más crónica y
se halla ligada de manera secundaria a un trastorno subyacente comúnmente Lupus Eritematoso
Sistémico, o infecciones virales como el VIH o la hepatitis B o C por lo que el análisis serológico
antígeno anticuerpo especifico es importante en este tipo de casos.

PLAN DE ESTUDIO

El plan de estudio debe iniciar eliminando los factores que generen confusión, es decir suspender la
toma de medicamentos que se sospecha hayan desencadenado este cuadro.

Se examinará además frotis de sangre periférica en busca de esquistocitos para descartar la existencia
de hemolisis microangiopática.

Se pedirán pruebas serológicas para:

 VIH
 Hepatitis B (VHB) y Hepatitis C (VHC)
 Virus de Epstein-Barr (VEB)
 Dosaje de inmunoglobulinas (deficiencia de Ig A o Gammapatias)
 FAN/ANA (Indicadores de patología autoinmune)

Además de hemogramas diarios para seguimiento del cuadro.

La prueba de COOMBS se reserva para aquellos casos donde se presenta anemia asociada a fin de
descartar anemia hemomolitica combinada con ITP (Síndrome de Evans)
La punción y aspiración de muestra de medula ósea se reserva para aquellos casos en donde:

1. El paciente sea mayor a 60 años

2. Posea disminución en la producción de otras líneas celulares (eritrocitos y linfocitos)
3. Cuando la primera de línea de tratamiento no este dando resultados adecuados
4. En presentaciones atípicas como organomegalias
5. Previo a una esplenectomía

PLAN TERAPÉUTICO

 Dieta para plaquetopenico

Debe incluir vegetales de hoja verde: Lechuga, espinaca, col. También lentejas y garbanzos.

Carnes rojas, bife o pechuga de pollo. Colaciones Frutas cítricas y yogures. Evitar la sal y el
exceso de azucares agregados.

 PHP: Solución fisiológica alternada con dextrosa al 5% a 28 gotas por minuto.

 Dexametasona 5 ampollas diluidas en 300 ml de solución fisiológica a pasar en 1 hora
 8 unidades de plaquetas por única vez (1 unidad por cada 10 kg de peso)

Datos de laboratorio a las 24-48-72 hs de recibido el tratamiento inicial.

Suspensión de la toma de otros medicamentos a excepción de la amlodipina como tratamiento de

su hipertensión diagnosticada, indicada 5 mg cada 12 horas.

En caso de no responder a los corticoides se puede administrar Ig Intravenosa

Como segunda línea el consenso sugiere Rituximab 375 mg/m2 una vez por semana durante cuatro
semanas. Si todo lo demás falla y las recaídas se repiten se recomienda la esplenectomía con previa
vacunación contra bacterias encapsuladas (Neumococos, Meningococos y Haemofelus Influenciae).