RESUMEN DE SALA Francisco Almeida

RESUMEN DE SALA
IDENTIFICACIÓN:
Nombre y Apellido: Francisco Asis Almeida.

Edad: 68 años CI: 4601326 HC: 169437
Lugar y fecha de nacimiento: Icabaru/Ciudad Bolivar 25/05/1951
Fecha de ingreso: 31/01/2020
Fecha de ingreso al servicio: 31/01/2020
Motivo de Consulta: Fibre y Lesion ulcerada en pierna Izquierda.
Se trata de paciente de sexo masculino de 68 años de edad, natural de Icabaru y

procedente de la localidad, con antecedente de Diabetes Mellitus tipo 2 no controla, quien
consultó por presentar fiebre y lesión ulcerada en pierna izquierda. Paciente refiere inicio de
enfermedad actual hace 15 años cuando comienza a presentar aumento de volumen que
progresa en el tiempo evoluciondo a ulcera en pierna izquierda en region maleolar interna,
con salida de secreción serosas, no fetida, requiriendo hospitalizacion en 3 oportunidades en
el Complejo Hospitalario Ruiz yPaez () , asimismo se anexa a cuadro clinico 7 días después
fiebre, no cuantificada, precedida de escalofríos, atenuado con acetaminofén, motivo por el
cual es traido a este centro donde es evaluado por equipo de guardia y se decide su ingreso.
Posterior a estabilización en servicio de emergencia, es trasladado a servicio de Medicina I
para continuación de estudio, conducta y tratamiento.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Patológicos: Diabetes Mellitus diagnosticado hace 15 años , actualmente sin tratamiento
Niega Hipertensión Arterial, Epilepsia, Asma, alergias medicamentosas.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Madre Fallecida, por IAM

• Padre Fallecido, desconoce causa
• Hermanos: 3, 1 femeninos, 2 masculinos, (Hermana fallecida) restoaparentemente
sanos.
• Hijos: niega
•
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
Tabáquicos: Inicio en la adolescencia, 1 cigarro diario, abandona hace 10 años

Alcohólicos: Inicio en la adolescencia, tipo cerveza, social, llegando a la embriaguez,
abandona hace 10 años.
Caféicos: Inicio en la infancia, Tipo negro, 1 taza diaria hasta la actualidad.
Drogas: Niega
Ocupación:
Religión: Catolico
Grado de instrucción: Bachiller
Estado Civil: Soltero
EXAMEN FUNCIONAL DE SALA:
General: Fiebre descrita en enfermedad actual. Niega astenia, diaforesis.

Cabeza: Niega cefalea, síncope, alopecia.
Piel: Lesion ulcerada en pierna Izquierda en region supra mleolar. Niega cianosis, eritema,
prurito, petequias.
Oidos: Niega hipoacusia, otalgia, tinitus, secreciones, otorrea, otorragia.
Ojo: no visuliza personas y cosa de lejos. Niega dolor ocular, amaurosis, escotomas, epífora.
Nariz: Niega hiposmia, obstrucción nasal, epistaxis, rinorrea.
Boca: Niega halitosis, odontalgia, gingivitis, gingivorragia, aftas.
Respiratorio: Niega tos, hemoptisis, vómica, odinofagia.
Cardiovascular: Niega dolor torácico, cianosis, edema.
Gastrointestinal: Niega dolor abdominal, evacuaciones líquidas, nauseas, vómitos, pirosis,
rectorragia, melena, hematoquezia.
Genitourinario: Niega disuria, hematuria, poliuria.
Osteoarticular: Niega mialgias, artralgias, tumefaccion.
Neurológicos: Niega convulsion, disartria, paresias, parestesias, fasciculaciones.
EXAMEN FÍSICO DE SALA:
Paciente que se recibe en condiciones de indigencia, caminando con apoyo de una vecina,
facie dolorosa, afebril, mucosa oral seca, colaborador, eupneico Signos vitales TA: 120/80
mmHg.FC: 80 lpm, FR: 19 rpm.
Piel y faneras: tez blanca, palidez mucocutánea acentuada, turgencia y elasticidad

conservada, llenado capilar menor de 3 segundos. Se evidencia lesion ulcerada en cara
interna de pierna izquierda en region supra maleolar interna e inframaleolar lateral.
Cabeza: normocéfalo, cabello Normoimplantado de acuerdo a edad y genero, con presencia
de canicie en toda su extencion, no se palpan tumoraciones, ni reblandecimientos,
Ojos: Hendiduras palpebrales simétricas, escleróticas blancas, córnea transparente, pupilas
isocóricas, normorreactivas a la luz con movimientos oculares conservados.
Oídos: pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos externos permeables,
escaso cerumen.
Nariz: Pirámide nasal simétrica, tabique central, fosas nasales permeables, vibrisas
presentes.
Boca: Labios simétricos, mucosa oral húmeda. Lengua con movimientos conservados,
edéntula parcial.
Cuello: Cilíndrico, simétrico. Pulso carotídeo palpable simétrico. Traquea central, movilidad
activa y pasiva. Tiroides no visible, no palpable.
Cardioespiratorio: Torax simetrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en
ambos hemitorax sin agregados. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares no ausculto soplos ni
galope. Apex no visible, no palpable.
Abdomen: Plano, blando, depresible, ruidos hidroaereos presentes, no doloroso a la
palpación superficial y profunda, no vsiceromegalias, sin signos de irritacion peritoneal.
Osteoarticular: Se evidencia lesion ulcerosa de aproximadamente 10 cm de longitud , 8cm de
ancho, con bordes irregulares, hemaserado, de fondo fibrinoso, con salida de secreción
serosa, no fetida,
Neurológico: Consciente, vigil, orientado en 3 planos, lenguaje coherente, curso y contenido
del pensamiento conservado, memoria inmediata, mediata y tardía conservada, Fuerza
muscular 5/5 en miembros superiores e inferiores, reflejos osteotendinosos: II/IV,
sensibilidad superficial y profunda conservada, sin signos meníngeos ni de focalización,
pares craneales conservados, Glasgow 15 pts.
EXÁMENES PARACLÍNICOS DE INGRESO:

FECHA 24/08 25/08
HEMATOLOGIA
Uroanálisis (24/08/17): Leucocituria,
Hemoglobina(g/dl 8.7 9.6
Hematocrito (%) 30
Hematuria, bacterias moderadas, proteínas 3 +,
30.1
Leucocitos (mm3) 30.000 31.000 hemoglobina 2 +
Plaquetas(mg/dl) 622000 626000
Análisis: Anemia moderada normocítica
Segmentados (%) 76.5 91 normocrómica. Perfil electrolítico normal. Hipo
Linfocitos (%) 14.1 9 glucémico. TFG: 64.1. Perfil hepático normal.
QUIMICA
Glicemia ((mg/dl) 216 EKG: RS/74/0.16/0.08/0.28/+40°
Urea (mg/dl)
Creatinina(mg/dl) 1.16 RX PA de Tórax: Mediana calidad técnica digital,
Bilirrubina Total
rotada, bien inspirada, no se evidencian lesiones óseas
Bilirrubina D
Bilirrubina I ni de parénquima pulmonar, ángulo costo
TGO (UI/L) 26 diafragmáticos libres, Índice cardiotorácico menor 0.5.
TGP (UI/L) 22
ELECTROLITOS
Cloro ( meq/l) 101
Sodio ( meq/l) 138
Potasio ( meq/l) 4.6
Ac Urico
Proteínas Totales 6.1
Albumina 4.4
PT / PTT 12/32
HIV / VDRL Neg/NR
LDH
VHB / VHC
Fosfatasa alcalina
Prot/Creat 24h
DIAGNOSTICOS DE SALA
1) Insuficiencia Vascular Periferica
1.1 Ulcera Varicosa grado III (Según Maggy /Walner)
2) Diabetes Mellitus Tipo 2 en mal control glicémico descompensado en hiperglicemia
con complicaciones crónicas
1.1) Microangiopaticas:
1.2) Macroangiopaticas:
3) Anemia Moderada normocitica normocromica

PLAN DE TRABAJO DE SALA:
Diagnóstico:
1. Mantener hospitalizado
2. Laboratorio: Hematología completa, Glucemia, Urea, Creatinina.
3. Eco Doppler de miembros inferiores
4. Rx PA de Tórax
5. Electrocardiograma
6. Evaluación
Terapéutico:
1. Fluidoterapia
2. Antibióticoterapia
3. Antiagregantes
4. Agentes Hemorreológicos
5. Glucometrias
Educativo: Informar al paciente y familiares sobre el estado actual de su patología, las

consecuencias a futuro que pueda conllevar, la importancia de la adherencia al tratamiento y
control regular de la enfermedad.
Comentario:
Se trata de paciente masculino de 49 años de edad, con antecedentes patológicos de
Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus Tipo 2, en control irregular, quien fue ingresado
por descompensación metabólica dada por hipoglicemia. Al interrogatorio y examen físico se
documenta infección de las vías respiratorias, edema en miembros inferiores y antecedente
de Lupus Cutáneo hace 20 años no tratado, además de paraclínicos reportando uroanálisis
con proteinuria en rango nefrótico. Por lo cual se solicitó evaluación por servicio de
nefrología planteándose al ingreso posible nefropatía lúpica versus nefropatia diabetica e
hipertensiva. Se estructura plan de trabajo basado en compensación de enfermedades de
base, manejo de líquidos, antibioticoterapia y estudio por parte de servicio de Nefrología y
Reumatología por dicho antecedente y realización de inmunológicos para descarte de
evolución a lupus eritematoso sistémico.

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Nombre y Apellido: Francisco Asis Almeida.

Motivo de Consulta: Fibre y Lesion ulcerada en pierna Izquierda.

Se trata de paciente de sexo masculino de 68 años de edad, natural de Icabaru y

• Madre Fallecida, por IAM

Tabáquicos: Inicio en la adolescencia, 1 cigarro diario, abandona hace 10 años

General: Fiebre descrita en enfermedad actual. Niega astenia, diaforesis.

EXAMEN FÍSICO DE SALA:

Piel y faneras: tez blanca, palidez mucocutánea acentuada, turgencia y elasticidad

EXÁMENES PARACLÍNICOS DE INGRESO:

3) Anemia Moderada normocitica normocromica

Educativo: Informar al paciente y familiares sobre el estado actual de su patología, las

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