Desinfección de Conductos Radiculares Con Diferentes Sistemas Rotatorios

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIVERSIDAD DE GRANADA
DESINFECCIÓN DE
CONDUCTOS RADICULARES
CON DIFERENTES SISTEMAS
ROTATORIOS
Memoria de TESIS DOCTORAL presentada por

INMACULADA BEJARANO ESCRIBANO para optar
al Título de Doctor
Granada, 2014
Editor: Editorial de la Universidad de Granada
Autor: Inmaculada Bejarano Escribano
D.L.: GR 1974-2014
ISBN: 978-84-9083-174-8
La doctoranda INMACULADA BEJARANO ESCRIBANO y las
directoras de la tesis CARMEN MARÍA FERRER LUQUE Y PILAR
BACA GARCÍA, garantizamos, al firmar esta tesis doctoral, que el
trabajo ha sido realizado por la doctoranda bajo la dirección de los
directores de la tesis y hasta donde nuestro conocimiento alcanza,
en la realización del trabajo, se han respetado los derechos de otros
autores a ser citados, cuando se han utilizado sus resultados o
publicaciones.
En Granada, a nueve de junio de 2014.
Director/es de la Tesis
Fdo.: Dra. Dª Carmen Mª Ferrer Luque Fdo.: Dra. Dª Pilar Baca García
Profesora Titular de Patología Catedrática de Odontología Preventiva
Terapéutica Dental Departamento de Estomatología
Departamento de Estomatología Universidad de Granada
Universidad de Granada
La Doctoranda
Fdo.: Inmaculada Bejarano Escribano
AGRADECIMIENTOS
Haciendo un recorrido por todos estos últimos años desde que
comencé este viaje en la Odontología ha habido muchos
momentos que no olvidaré, muchas anécdotas que quedarán en el
recuerdo y mucha gente a la que mencionar en este gran camino.
Cuando llegué a la Facultad fue un mundo nuevo, de gente,

proyectos, metas y… nuevos retos. Sin lugar a dudas mereció la
pena y si tuviera que volver a ese primero de una carrera, volvería
a Odontología y no sólo por lo que me ha aportado a nivel de
conocimientos, madurez y desarrollo personal sino además, por
toda la gente que en mayor o menor medida ha colaborado para
que todo este viaje sea único, en especial mi familia, mis amigos y
mis tutoras.
A mis tutoras, la Dra. Carmen Mª Ferrer Luque y la Dra. Pilar

Baca García, que han sido dos grandes profesionales, de las cuales
he aprendido muchísimo y que por supuesto este trabajo no
hubiera salido hacia delante sin su apoyo incondicional y sus
grandes conocimientos en la investigación. Carmen, gracias por
creer en mí, una llamada que cambió un momento en el que poca
gente me entendía desde el punto de vista profesional y que tú
me animaste a seguir. Pilar, gracias por tu experiencia y tu
confianza. En definitiva, GRACIAS a las dos personas que habéis
hecho que esta Tesis Doctoral se lleve a cabo y que ha sido todo
un lujo teneros como tutoras.
A mi familia, agradecer especialmente a mis padres, por su

esfuerzo, cariño y consejos, “antes o después todo se consigue, lo
iii
importante es seguir SIEMPRE hacia delante”. A mi hermana que
siempre ha estado ahí y seguirá siendo mi peque.
A todos mis amigos que siempre han sabido tener una palabra de
ánimo, una sonrisa y un “tú puedes” para seguir sin rendirte y en
especial a mis odontólogos, ya que sin sus risas, quedadas y
ánimos a lo largo de la carrera y en esta nueva etapa, jamás nada
habría sido igual.
Mi agradecimiento al Dr. Mariano Valderrama Bonnet del

Departamento de Estadística, ha sido de gran ayuda en el análisis
estadístico en la Tesis Doctoral y a Gertrudis Gómez Villaescusa,
su colaboración ha sido esencial en la preparación de las
muestras.
En todo este recorrido, no puedo olvidarme de Francisca Castillo

Pérez, ya que ha sido uno de los grandes apoyos de este proceso,
una persona trabajadora, servicial y cariñosa donde las haya, que
ha hecho que este camino haya contado con muchos menos
obstáculos. Gracias Paqui, no cambies.
Por último, agradecer a todas y cada una de las personas que me

he ido encontrando a lo largo de estos años y que sería imposible
mencionarlas a todas, pero que sepan que escribiendo esto me he
acordado de cada una que dijo: “continúa, lo conseguirás”,
“venga ya queda menos”, sinceramente gracias por esas palabras
de ánimo, esas sonrisas y ese apoyo, sirvieron en su momento y
quedarán guardados en una cajita por siempre, GRACIAS DE
CORAZÓN.
iv
ÍNDICE
1. Justificación y Objetivos 1
2. Introducción 7
2.1. Microbiota del conducto radicular 9
2.2. Preparación de conductos radiculares 15
2.2.1. Instrumentación de conductos radiculares 15
Sistemas rotatorios Mtwo®, Twisted 17
Files™ y WaveOne™
2.2.2. Irrigación de conductos radiculares 23
Soluciones antimicrobianas 25
Hipoclorito de sodio 25
Clorhexidina 27
Cetrimida 28
Agentes quelantes 28
Ácido etilendiamino tetraacético (EDTA) 29
Ácido Cítrico 30
2.3. Eficacia de los sistemas de instrumentación en 31
el control de la infección
3. Material y Métodos 41
3.1. Materiales 43
3.2. Método 47
3.2.1. Selección de la muestra 47
3.2.2. Preparación de los especímenes 48
3.2.3. Inoculación con Enteroccocus faecalis 50
vii
3.2.4. Preparación del conducto 52
3.2.5. Recrecimiento de Enterococcus faecalis 54
3.2.6. Análisis estadístico 55
4. Resultados 57
4.1. Resultados a corto plazo 59
4.2. Recrecimiento a largo plazo en grupos NaOCl 60
4.3. Comparación de dos métodos para la toma de 63
muestra
5. Discusión 65
5.1. Validez interna del estudio 67
5.2. Eficacia a corto plazo de los sistemas de 73
instrumentación mecánica en la desinfección de
conductos radiculares
5.3. Eficacia a largo plazo de los sistemas de 79
instrumentación mecánica irrigados con NaOCl al
5,25%. Recrecimiento bacteriano
6. Conclusiones 85
7. Bibliografía 89
8. Producción científica 112
viii
JUSTIFICACIÓN Y
OBJETIVOS
JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
El principal factor asociado al fracaso del tratamiento

endodóntico es la infección microbiana. Por tanto, prevenir la
contaminación del espacio pulpar, durante y después del
tratamiento de conductos radiculares1, es el objetivo primordial
del tratamiento endodóntico.
Durante las últimas décadas, la endodoncia se ha beneficiado de

los innumerables avances y recursos tecnológicos con el objetivo
de mejorar el pronóstico del tratamiento de conductos
radiculares, contribuyendo así a la preservación de los dientes. El
uso de instrumental rotatorio, fabricado con níquel-titanio,
permite realizar una preparación uniforme, centrada y en menos
tiempo, reduciendo la fatiga de trabajo del operador y el estrés del
paciente2. No obstante, la instrumentación no elimina todos los
microorganismos del interior del conducto radicular y son
necesarios agentes antimicrobianos, de uso común, para
conseguir la limpieza y desinfección del complejo sistema de
conductos radiculares.
La preparación del conducto radicular, con instrumentos

adecuados y soluciones irrigadoras, elimina los microorganismos
adheridos a las paredes de la dentina3. En este sentido, el
instrumental rotatorio aumenta su eficacia en la reducción de la
1Sauáia TS, Gomes BP, Pinheiro ET, Zaia AA, Ferraz CC, Souza-Filho FJ. Microleakage
evaluation of intraorifice sealing materials in endodontically treated teeth. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;102(2):242-6.
2Machado ME, Sapia LA, Cai S, Martins GH, Nabeshima CK. Comparison of two rotary
systems in root canal preparation regarding disinfection. J Endod. 2010;36:1238-40.
3 Byström A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root
canal instrumentation in endodontic therapy. Scand J Dent Res. 1981;89:321–8.
3
TESIS DOCTORAL
carga bacteriana cuando se asocia con el uso de soluciones

antisépticas4; si además, se utiliza medicación intraconducto, se
consigue una mayor optimización en la eliminación de los
microorganismos5. Aunque lo ideal en todo este proceso sería la
eliminación completa de la microbiota del conducto radicular,
esto es casi imposible por la compleja anatomía y limitaciones de
acceso al conducto por los instrumentos y soluciones irrigadoras6.
Por lo tanto, el objetivo realista y alcanzable es reducir las
poblaciones bacterianas por debajo de los niveles necesarios para
inducir la enfermedad7.
Hoy día, muchos de los trabajos realizados en este ámbito se

centran en las propiedades antimicrobianas de los agentes de
irrigación. Sin embargo, en la literatura, hay pocos trabajos8,9,10,11,12
4 Shuping GB, Orstavik D, Sigurdsson A, Trope M. Reduction of intracanal bacteria
using nickel-titanium rotary instrumentation and various medications. J Endod.

2000;26:751–5.
5 Young GR, Parashos P, Messer HH. The principles of techniques for cleaning root
canals. Aust Dent J. 2007;52:S52–63.

6 Siqueira JF Jr, Rôças IN. Clinical implications and microbiology of bacterial persistence
after treatment procedures. J Endod. 2008;34:1291–1301.
7 Sjögren U, Figdor D, Persson S, Sundqvist G. Influence of infection at the time of root
filling on the outcome of endodontic treatment of teeth with apical periodontitis. Int
Endod J. 1997;30:297–306.
8 Siqueira JF Jr, Alves FR, Almeida BM, de Oliveira JC, Rôças IN. Ability of
chemomechanical preparation with either rotary instruments or self-adjusting file to
disinfect oval-shaped root canals. J Endod. 2010;36:1860-5.
9 Machado ME, Sapia LA, Cai S, Martins GH, Nabeshima CK. Comparison of two rotary

10Singla M, Aggarwal V, Logani A, Shah N. Comparative evaluation of rotary ProTaper,
Profile, and conventional stepback technique on reduction in Enterococcus faecalis colony-
forming units and vertical root fracture resistance of root canals. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2010;109:105-10.
11 Matos Neto M, Santos SS, Leão MV, Habitante SM, Rodrigues JR, Jorge AO.
Effectiveness of three instrumentation systems to remove Enterococcus faecalis from
root canals. Int Endod J. 2012;45(5):435-8.
4
JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
que comparen la eficacia de las técnicas de instrumentación

rotatoria en la desinfección de conductos radiculares, con o sin el
uso de soluciones irrigadoras antisépticas. Además, son muy
escasos13 los que se centran en valorar en el tiempo la eficacia de
los diferentes sistemas rotatorios, es decir, la actividad
antibacteriana residual y su acción sobre la superficie
dentinaria14,15. Este es un aspecto relevante, porque la adherencia
microbiana a la dentina es el primer paso en la colonización para,
posteriormente, formar biopelículas16. Los microorganismos que
quedan en el interior de los túbulos dentinarios, muchos en
estado de latencia, pueden provocar la reinfección del conducto
radicular principal y como consecuencia el fracaso del tratamiento
endodóntico. Por otro lado, ningún instrumento puede alcanzar la
limpieza completa del sistema de conductos17,18 y muy
12Nakamura VC, Cai S, Candeiro GT, Ferrari PH, Caldeira CL, Gavini G. Ex vivo
evaluation of the effects of several root canal preparation techniques and irrigation
regimens on a mixed microbial infection. Int Endod J. 2013;46(3):217-24.
13 Baca P, Mendoza-Llamas ML, Arias-Moliz MT, González-Rodríguez MP, Ferrer-
Luque CM. Residual effectiveness of final irrigation regimens on Enteroccus faecalis-
infected root canals. J Endod. 2011;37(8):1121-3.
14Kishen A, Sum CP, Mathew S, et al. Influence of irrigation regimens on the adherence
of Enterococcus faecalis to root canal dentin. J Endod. 2008;34:850–4.
15Chávez de Paz LE, Bergenholtz G, Svens€ater G. The effects of antimicrobials on
endodontic biofilm bacteria. J Endod. 2010;36:70–7.
16 Baca P, Junco P, Arias-Moliz MT, González-Rodríguez MP, Ferrer-Luque CM. Residual
and antimicrobial activity of final irrigation protocols on Enterococcus faecalis biofilm in

dentin. J Endod. 2011;37:363-6.
17Usman N, Baumgartner JC, Marshall JG. Influence of instrument size on root canal
debridement. J Endod. 2004;30:110–2.
18Fornari VJ, Silva-Sousa YT, Vanni JR, Pécora JD, Versiani MA, Sousa-Neto MD.
Histological evaluation of the effectiveness of increased apical enlargement for cleaning
the apical third of curved canals. Int Endod J. 2010;43:988–94.
5
TESIS DOCTORAL
especialmente en el tercio apical de la raíz, por lo que la limpieza

en esta zona es limitada19.
Por todo ello, en este trabajo de Tesis Doctoral se han planteado

los siguientes objetivos:
1. Evaluar la eficacia de los sistemas rotatorios Mtwo, Twisted

Files y WaveOne en la preparación de conductos
radiculares infectados con Enterococcus faecalis e irrigados
con agua destilada.
2. Determinar la eficacia de una solución de hipoclorito de

sodio al 5.25% en la desinfección de conductos radiculares
instrumentados con los sistemas Mtwo, Twisted Files y
WaveOne.
3. Valorar y comparar, en el tiempo, la eficacia de desinfección

de conductos radiculares de los sistemas Mtwo, Twisted
Files y WaveOne.
4. Comparar la eficacia en la reducción de la carga bacteriana

de los tres sistemas de instrumentación utilizando para la
recogida de muestras puntas de papel o limas Hedström.
19Foschi F, Nucci C, Montebugnoli L, Marchionni S, Breschi L, Malagnino VA. SEM

evaluation of canal wall dentine following use of Mtwo and ProTaper NiTi rotary
instruments. Int Endod J. 2004;37:832-839.
6
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
La instrumentación del conducto radicular, también llamada

preparación biomecánica del conducto o limpieza y conformación
de los conductos radiculares20, se considera primordial para obtener
el éxito en la terapia endodóntica. La fase de preparación tiene dos
objetivos fundamentales21:
- La limpieza y desinfección del sistema de conductos
radiculares, respetando al máximo la anatomía interna
original.
- La conformación progresivamente cónica desde el orificio
de entrada, a nivel de la cámara pulpar, hasta el ápice
radicular, manteniendo la posición y el diámetro de la
constricción y del orificio apical. Esta forma cónica
facilitará la entrada de las soluciones irrigadoras,
medicamentos y material de obturación.
2.1. Microbiota del conducto radicular
La mayor parte de las bacterias presentes en el sistema de conductos

radiculares provienen de la microbiota oral22. Este sistema es un
hábitat selectivo que permite el crecimiento preferente de
determinadas especies de bacterias sobre otras. El líquido hístico y
los productos de degradación de la pulpa necrótica brindan
nutrientes ricos en polipéptidos y aminoácidos. Éstos, junto a la baja
tensión de oxígeno, la presencia de subproductos derivados del
20 Schidler H. Clearing and shaping the root canal. Dent Clin North Am. 1974;18:269-96.
Canalda Sahli C, Brau Aguadé E. Endodoncia. Técnicas clínicas y bases científicas.
21
Masson. 2006;Cap15.p.159.
22Le Goff A, Bunetel L, Mouton C, Bonnaure-Mallet M. Evaluation of root canal bacteria
and their antimicrobial susceptibility in teeth with necrotic pulp. Oral Microbiol Immunol.
1997;12:318-22.
9
TESIS DOCTORAL
metabolismo bacteriano, y la interrelación entre los

microorganismos, determinarán las especies predominantes23,24.
Debido a que en la década de los sesenta las técnicas de cultivo para

detectar bacterias anaerobias estrictas eran inadecuadas, los
microorganismos que se identificaban en los conductos radiculares
eran especies aerobias y anaerobias facultativas como estreptococos,
lactobacilos y actinomices. El desarrollo de procedimientos para
detectar anaerobios estrictos puso de manifiesto su presencia en la
luz del conducto radicular; es el caso de Fusobacterium spp.,
Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp., Propionibacterium spp.,
Veillonella spp., Prevotella spp. y Porphyromonas spp25. También, se
han aislado otros microorganismos como hongos, Candida y
Saccharomyces26, y espiroquetas, como Treponema spp.27.
Por tanto, las infecciones endodónticas son polimicrobianas, aunque

se considera que la mayor parte de las bacterias en estos procesos
son anaerobias estrictas, las cuales proliferan en ausencia de
oxígeno. Funcionan con potenciales de oxidación-reducción bajos, y
generalmente carecen de las enzimas superóxido dismutasa y
catalasa. Algunas especies son microaerófilas, y, aunque pueden
Sundqvist G. Associations between microbial species in dental root canal infections. Oral
23
Microbiol Inmunol. 1992;7:257-62.

24 Sundqvist G. Ecology of the root canal flora. J Endod. 1992;18:427-30.
25Gomes BPFA, Pinheiro ET, Gade-Neto CR, Sousa ELR, Ferraz CCR, Zaia AA, Teixeira
FB, Souza-Filho FJ. Microbiological examination of infected dental root canals. Oral
Microbiol Immunol. 2004;19:71-6.
26Lana MA, Ribeiro-Sobrinho AP, Stehling R, Garcia GD, Silva BKC, Hamdan JS, Nicoli JR,
Carvalho MAR, Farias L de M. Microorganims isolated from root Canals presenting
necrotic pulp and their drug susceptibility in vitro. Oral Microbiol Immunol. 2001;16:100-5.
27 Rôças IN, Siqueira JF Jr, Santos KRN, Coelho AMA. ―Red Complex‖ (Bacteroides
forsythus, Porphyromonas gingivalis, and Treponema dentícola) in endodontic infections:
a molecular approach. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;91:468-71.
10
INTRODUCCIÓN
multiplicarse en un medio con oxígeno, obtienen

predominantemente su energía de vías anaerobias. Otras son
anaerobias facultativas que se reproducen en presencia o ausencia
de oxígeno y suelen tener enzimas superóxido dismutasa y catalasa.
Esta multiplicidad respiratoria hace que la microbiota detectada
tenga un carácter mixto28.
Enterococcus faecalis
Los enterococos son uno de los principales patógenos nosocomiales.

Aunque forman parte de la flora intestinal de los individuos sanos y
no se les atribuye una elevada virulencia, en el ámbito hospitalario
constituyen una de las causas más importantes de endocarditis,
bacteriemia, infección urinaria e infección de heridas29. Las especies
aisladas con más frecuencia son Enterococcus faecalis (80-90%) y
Enterococcus faecium (5-10%). Al creciente protagonismo de los
enterococos en este ámbito ha contribuido su resistencia intrínseca a
un amplio número de antibióticos y su gran capacidad para adquirir
nuevas resistencias. Además, su tolerancia a la actividad bactericida
de los betalactámicos y glucopéptidos hace necesaria la
combinación con aminoglucósidos en infecciones graves como
meningitis o endocarditis30.
28 Siqueira JF, Rôças IN, Souto R, de Uzeda M, Colombo A. Actinomyces species,

streptococci, and Enterococcus faecalis in primary root canal infections. J Endod.
2002;28(3):168-72
29 Lewis CM, Zervos MJ. Clinical manifestations of enterococcal infection. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis. 1990;9:111-7.

30Moellering RC. Antimicrobial susceptibility of enterococci: in vitro studies of the action
of the antibiotics alone or in combination. In: Bisno L, editor. Treatment of infective
endocarditis. New York: Grune and Stratton. 1981;p.81-96.
11
TESIS DOCTORAL
El término ―enterococo‖ fue utilizado por primera vez en 1899 por

Thiercelin31 para referirse a un diplococo gran positivo encontrado
en el intestino humano. En el mismo año, MacCallun y Hastings32
describieron un caso de endocarditis atribuido a un microorganismo
que ellos llamaron Micrococcus zymogenes, y que posteriormente se
identificó como un enterococo hemolítico33. La denominación
Streptococcus faecalis fue acuñada por Andrewes y Horder34 en 1906,
para designar a un microorganismo aislado de un paciente con
endocarditis, aludiendo el nombre específico a su hábitat, el
intestino. Desde entonces, su denominación se ha mantenido
relacionada con la polémica en torno a la clasificación del género
Streptococcus.
Los enterococos son cocos grampositivos que se visualizan como

células aisladas, en parejas o bien en cadenas cortas. Son anaerobios
facultativos, ya que carecen de catalasa, poseen superóxido
dismutasa y peroxidasas que eliminan respectivamente el O2 y el
H2O2 que se genera en condiciones de aerobiosis35. Catabolizan una
gran variedad de fuentes energéticas incluyendo carbohidratos,
glicerol, lactato, malato, citrato, arginina, agmatina y muchos α-
aceto ácidos36. Los enterococos sobreviven en condiciones
31Thiercelin ME. Sur un diplocoque saprophyte de l'intestin susceptible de devenir

pathogen. CR Soc Biol. 1899;5:269-71.
32 Maccallum WG, Hastings TW. A Case of Acute Endocarditis Caused by Micrococcus Zymogenes
(Nov. Spec.), with a Description of the Microorganism. J Exp Med. 1899;4(5-6):521-34.

33 Sherman JM. The streptococci. Bacteriol Rev. 1937;1:3-97.
34Andrewes EW, Holder TJ. A study of the streptococci pathogenic for man. Lancet
1906;11:708-13,775-82.
35 Piard JC, Desmazeaud M. Inhibiting factors produced by lactic acid bacteria. I. Oxygen
metabolites and catabolism end-products. Lait 1992;71:525-41.

36Stuart CH, Schwartz SA, Beeson TJ, Owatz CB. Enterococcus faecalis: its role in root
canal treatment failure and current concepts in retreatment. J Endod. 2006;32:93-8.
12
INTRODUCCIÓN
ambientales muy adversas, de modo que soportan niveles de pH de

9,6 así como elevadas concentraciones de NaCl37. Son resistentes a
sales biliares, detergentes, metales pesados, etanol, azida y a la
desecación38. Crecen entre 10 y 45ºC y sobreviven a 60ºC durante 30
minutos39.
E. faecalis es la especie más representativa del género Enterococcus.

Es una especie aislada comúnmente de la periodontitis apical
persistente40,41,42. Algunos factores que pueden facilitar su
supervivencia a largo plazo en el conducto radicular son su
capacidad de adherirse a la dentina e invadir los túbulos
dentinarios43,44 y su capacidad de organizarse para formar
biopelículas (biofilms), incluso en situaciones en las que los
nutrientes son escasos45. Las biopelículas incrementan la resistencia
bacteriana y favorecen la persistencia en el interior de los conductos
radiculares tras los procedimientos terapéuticos46. Además, puede
37Tendolkar PM, Baghdayan AS, Shankar N. Pathogenic entorococci: new developments in

the 21st century. Cell Mol Life Sci. 2003;60:2622-36.
38Stuart CH, Schwartz SA, Beeson TJ, Owatz CB. Enterococcus faecalis: its role in root
39Tendolkar PM, Baghdayan AS, Shankar N. Pathogenic entorococci: new developments in
the 21st century. Cell Mol Life Sci. 2003;60:2622-36.
40 Molander A, Reit C, Dahl_en G, et al. Microbiological status of root-filled teeth with
apical periodontitis. Int Endod J. 1998;31:1–7.

41Peciuliene V, Reynaud AH, Balciuniene I, et al. Isolation of yeasts and enteric bacteria in
root-filled teeth with chronic apical periodontitis. Int Endod J. 2001;34:429–34.
42 Rôças IN, Siqueira JF Jr, Santos KR. Association of Enterococcus faecalis with different
forms of periradicular diseases. J Endod. 2004;30:315–20.
43Sedgley CM, Lennan SL, Appelbe OK. Survival of Enterococcus faecalis in root canals ex
vivo. Int Endod J. 2005;38:735–42.
44Chivatxaranukul P, Dashper SG, Messer HH. Dentinal tubule invasion and adherence by
Enterococcus faecalis. Int Endod J. 2008;41:873–82.
45George S, Kishen A, Song KP. The role of environmental changes on monospecies biofilm
formation on root canal wall by Enterococcus faecalis. J Endod. 2005;31(12):867-72.
46Distel JW, Hatton JF, Gillespie MJ. Biofilm formation in medicated root canals. J Endod.
2002;28:689-93.
13
TESIS DOCTORAL
sobrevivir a ambientes de pH alto sin interaccionar con otros

microorganismos47. E. faecalis, se encuentra con frecuencia en la raíz
de dientes obturados, con una prevalencia del 30% al 90%48, por lo
que el fracaso del tratamiento puede ser relativamente frecuente
debido a que los microorganismos invaden los túbulos dentinarios.
Aunque, no se sabe demasiado sobre los mecanismos implicados en
la invasión bacteriana, el contenido de colágeno en los túbulos
dentinarios está asociado con la invasión bacteriana, ya que el
colágeno, confiere adherencia y favorece el crecimiento de las
células49. Love MR50, demostró que las bacterias orales relacionadas
con la caries dental y las enfermedades endodónticas utilizaban
como fuente de energía los fluidos tisulares, lo que explicaría que
los microorganismos presentes en el interior de los túbulos
dentinarios sobrevivieran gracias al líquido tisular del ligamento
periodontal y del hueso alveolar que le sirve de nutriente51.
47 Stuart CH, Schwartz SA, Beeson TJ, Owatz CB. Enterococcus faecalis: its role in root

48Molander A, Reit C, Dahlen G, Kvist T. Microbiological status of root filled teeth with
apical periodontitis. International Endodontics Journal. 1998;31:1–7.
49Love MR, McMillan MD, Jenkinson HF. Invasion of dentinal tubules by oral streptococci
is associated with collagen recognition mediated by the antigen I/II family of
polypeptides. Infection and Immunity. 1997;65:5157–64.
50 Love MR. Enterococcus faecalis – a mechanism for its role in endodontic failure.
International Endodontic Journal. 2001;34:399–405.

51 Berber
VB, Gomes BP, Sena NT, Vianna ME, Ferraz CC, Zaia AA, Souza-Filho FJ. Efficacy
of various concentrations of NaOCl and instrumentation techniques in reducing
Enterococcus faecalis within root canals and dentinal tubules. Int Endod J. 2006;39(1):10-7.
14
INTRODUCCIÓN
2.2. Preparación de conductos radiculares
2.2.1. Instrumentación de conductos radiculares
La preparación de conductos radiculares se realiza con

instrumentos manuales, instrumentos accionados de forma
mecánica, o mediante la combinación de ambos.
Las limas K, de acero inoxidable, son los instrumentos más

utilizados en la preparación manual de conductos radiculares52,53. Su
capacidad de corte es mayor54 que la de limas fabricadas en titanio-
aluminio y níquel-titanio (NiTi), y el tiempo de instrumentación
requerido es menor. La instrumentación manual de los conductos
puede realizarse mediante técnicas apicocoronales o coronoapicales;
siendo ésta última de elección para lograr una mayor desinfección
del sistema de conductos radiculares55.
El uso de aleaciones NiTi y las modificaciones en la fabricación56,57

de los instrumentos, tales como: diferentes conicidades, y perfiles de
sección, distintos ángulos de corte, profundidad de las espiras y
52Eldeeb ME, Boraas JC. The effect of different files on the preparation shape of severely
curved canals. Int Endod J. 1985;18:1-7.
53 Dolan DW, Craig RG. Bending and torsion of endodontic files with rhombus cross
sections. J Endod. 1982;8:260-4.
54Brau Aguadé E, Canalda Sahli C, Berástegui Jimeno E. Cutting efficiency of k-files
manufactured with different metallic alloys. Endod Dent Traumatol 1996;12:286-288.
Canalda Salí C, Braw Aguade E. Endodoncia. Técnicas clínicas y bases científicas.
55
Masson. 2006;176-180.
56 James A. Wealleans, Timothy C. Kirkpatrick, Richard E. Rutledge. The effects of dentin
debris on the cyclic fatigue resistance of several nickel titanium rotary systems. Oral Surg
57Gambarini G, Grande NM, Plotino G, Somma F, Garala M, De Luca M, Testarelli
L.Fatigue resistance of engine-driven rotary nickel-titanium instruments produced by new
manufacturing methods. J Endod. 2008;34(8):1003-5.
15
TESIS DOCTORAL
diseño de la punta58, confiere una mejora en sus propiedades,

minimizando errores de procedimiento y el riesgo de fractura de los
instrumentos. Esto da lugar a la aparición de numerosos sistemas
para la instrumentación mecánica. Estos instrumentos, representan
un nuevo enfoque para la preparación rápida de los conductos,
permitiendo el uso de limas rotatorias en conductos radiculares
curvos59. La utilización de estos sistemas facilita su preparación,
reduce el tiempo de trabajo y la fatiga del profesional y del
paciente60,61.
Los instrumentos de NiTi trabajan, en su mayoría, por rotación

horaria continua y utilizan la técnica de preparación coronoapical.
En ésta técnica se realiza la instrumentación del tercio coronal y
medio antes de preparar la zona apical del conducto. Su objetivo es
evitar interferencias de la lima en los dos tercios coronales del
conducto, para acceder más libremente al tercio apical. Con ella se
consigue la descontaminación progresiva del contenido radicular y
se facilita su posterior obturación62. No obstante, existen sistemas,
como Mtwo®, que utilizan secuencialmente todos los instrumentos
58 Bonaccorso A, Cantatore G, Condorelli GG, Schäfer E, Tripi TR. Shaping ability of four nickel-
titanium rotary instruments in simulated S-shaped canals. J. Endod. 2009;35:883–6.
59Schäfer E, Oitzinger M. Cutting efficiency of five different types of rotary nickel-titanium
instruments. J. Endod. 2008;34:198–200.
60 Morgan LF, Montgomery S. An evaluation of the crown-down pressureless technique. J
Endod. 1984;10:491-8.
61Fogarty TJ, Montgomery S. Effect of preflaring on canal transportation. Evaluation of
ultrasonic, sonic, and conventional techniques. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
1991;72:345-50.
Canalda Salí C, Braw Aguade E. Endodoncia. Técnicas clínicas y bases científicas. Masson 2006.
62
Cap 15.p.178.
16
INTRODUCCIÓN
a longitud de trabajo, lo que se denomina ―técnica de longitud

simple‖63.
Recientemente, se ha introducido el movimiento alternante, horario-

antihorario, en nuevos sistemas de instrumentación para la
preparación mecánica del conducto radicular. Es el caso de los
sistemas Reciproc® y WaveOne™, que utilizan una única lima para
la instrumentación de todo el conducto. Su movimiento alternante,
reduce la fatiga cíclica del instrumento, respecto a las limas que
utilizan el movimiento de rotación horaria continua64.
Sistemas rotatorios Mtwo®, Twisted Files™ y

WaveOne™
El sistema Mtwo65,66 (VDW, Munich, Alemania) utiliza todos los

instrumentos a longitud de trabajo. Ofrece mejoras en la eficiencia
de corte67, demostrando una mejor limpieza, eficacia y capacidad de
conformación en raíces curvas68,69. El sistema Twisted Files
63 Schäfer E, Erler M, Dammaschke T. Comparative study on the shaping ability and

cleaning efficiency of rotary Mtwo instruments. Part 1. Shaping ability in simulated curved
canals. Int Endod J. 2006;39:196-202.
64De-Deus G, Moreira EJ, Lopes HP, Elias CN. Extended cyclic fatigue life of F2 ProTaper
instruments used in reciprocating movement. Int Endod J. 2010;43:1063–8.
65 Foschi F, Nucci C, Montebugnoli L, Marchionni S, Breschi L, Malagnino VA. SEM
66Plotino G, Grande NM, Falanga A, Di Giuseppe IL, Lamorgese V, Somma F. Sentine
removal in the coronal portion of root canals following two preparation techniques. Int
Endod J. 2007;40:852-858.
67 Schäfer E, Oitzinger M. Cutting efficiency of five different types of rotary nickel-titanium
instruments. J. Endod. 2008;34:198–200.

cleaning efficiency of rotary Mtwo instruments: part 1—shaping ability in simulated
curved canals. Int Endod J. 2006a;39:196–202.
17
TESIS DOCTORAL
(SybronEndo, California, USA) presenta características innovadoras

en cuanto a diseño, técnica de fabricación, número de limas y
aleación de las mismas. La técnica de instrumentación de las limas
TF es corono-apical y éstas han mostrado una mayor resistencia a la
fatiga cíclica que otras limas NiTi70,71, manteniendo el conducto
original centrado y minimizando los errores de procedimiento a
nivel apical72. El sistema WaveOne (Dentsply Maillefer, Ballaigues,
Switzerland), recientemente comercializado, está fabricado con
aleación de NiTi M-Wire (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK, USA).
Es un sistema de lima única, que reduce la fatiga cíclica del
instrumento y disminuye la incidencia de fractura del mismo73,74.
El sistema Mtwo se compone de ocho instrumentos básicos que

varían en tamaño y forma: 10/.04, 15/.05, 20/.06, 25/.06, 25/.07,
30/.05; 35/.04 y 40/.04. Recientemente, el fabricante ha introducido
limas accesorias para el ensanchado apical, 45/.04, 50/.04 y 60/.04 y
limas 30/.06, 35/.06 y 40/.06 para mejorar la obturación con
técnicas termoplásticas. Los instrumentos rotatorios Mtwo se

cleaning efficiency of rotary Mtwo instruments: part 2—cleaning effectiveness and shaping
ability in severely curved root canals of extracted teeth. Int Endod J. 2006b;39:203–12.
70Kim HC, Yum J, Hur B, Cheung GS. Cyclic fatigue and fracture characteristics of ground
and twisted nickeltitanium rotary files. J Endod. 2010;36:147–52.
71Rodrigues RC, Lopes HP, Elias CN, Amaral G, Vieira VT, De Martin AS. Influence of
different manufacturing methods on the cyclic fatigue of rotary nickel-titanium endodontic
instruments. J Endod. 2011;37:1553–7.
72 Gergi R, Rjeily JA, Sader J, Naaman A. Comparison of Canal Transportation and
Centering Ability of Twisted Files, Pathfile-ProTaper System, and Stainless Steel Hand K-
Files by Using Computed Tomography. J Endod. 2010;36:904–907.
73 Gambarini G, Grande NM, Plotino G et al. Fatigue resistance of engine-driven rotary nickel–
titanium instruments produced by new manufacturing methods. J Endod. 2008; 34:1003–5.
74 Gutmann JL, Gao Y. Alteration in the inherent metallic and surface properties of nickel-
titanium root canal instruments to enhance performance, durability and safety: a focused
review. Int Endod J. 2012;45:113–28.
18
INTRODUCCIÓN
utilizan con técnica de longitud única75 sin ningún tipo de

preparación previa de la parte coronal de los conductos.
Fig. 2-1: Sistema rotatorio Mtwo. Secuencia completa.
Todos los instrumentos se introducen en el conducto hasta alcanzar

la longitud de trabajo establecida, sin presión apical y con acción de
cepillado, para eliminar de forma selectiva las interferencias y
permitir un avance progresivo hacia la zona del ápice. Los
instrumentos se utilizan durante unos segundos, con un
movimiento de presión lateral para obtener un corte
circunferencial76.
Su diseño transversal tiene forma de S, con punta de seguridad no

cortante, un ángulo de corte positivo con dos filos y un paso de
espira aumentado desde la punta hasta la parte coronal del
75Plotino G, Grande NM, Sorci E, Malagnino VA, Somma F. A comparison of cyclic fatigue
between used and new Mtwo NiTi rotary instruments. Int Endod J. 2006;39:716–23.
76Plotino G, Grande NM, Falanga A, Di Giuseppe IL, Lamorgese V, Somma F. sentine
removal in the coronal portion of root canals following two preparation techniques. Int
Endod J. 2007;40:852-858.
19
TESIS DOCTORAL
instrumento. Este diseño evita la rosca en rotación continua y

reduce el transporte de detritus hacia el ápice77.
Los instrumentos rotatorios del sistema Twisted Files se fabrican

mediante trenzado, lo que mejora su elasticidad, aumenta la
resistencia a la fatiga cíclica, y reduce la formación de
microfracturas en la estructura del metal78. Tienen una sección
transversal triangular, con una distancia variable entre las estrías de
corte de acuerdo a las conicidades disponibles: .04, .06, .08, .10, y .12
con un tamaño de punta 25, en longitudes de 23 y 27 mm.
Actualmente, se han incorporado limas con calibres mayores,
30/.06, 35/.06, 40/.04.
Fig. 2-2: Secuencia básica TF (25/.12, 25/.10, 25/.08, 25/.06, 25/.04) y

secuencia accesoria (30/.06, 35/.06, 40/.04)
La lima es fabricada de una sola pieza, en níquel titanio, con lo que se

eliminan los movimientos excéntricos durante la rotación. Su sección
transversal es triangular y son variables el ancho y la profundidad de las
77 Uroz-Torres D, González-Rodríguez MP, Ferrer-Luque CM. Effectiveness of a manual
glide path on the preparation of curved root canals by using Mtwo rotary instruments. J
Endod. 2009;35:699-702.
78James A. Wealleans, Timothy C. Kirkpatrick, Richard E. Rutledge. The effects of dentin
debris on the cyclic fatigue resistance of several nickel titanium rotary systems. Oral Surg
20
INTRODUCCIÓN
estrías de corte así como el ángulo helicoidal. En su proceso de

fabricación, la torsión del metal, el tratamiento de la fase I de calor y el
acondicionamiento de su superficie, aumentan significativamente la
flexibilidad y la resistencia del instrumento a la fatiga cíclica. De esta
forma, mantienen la morfología inicial del conducto, con una
preparación centrada y se reduce al mínimo el transporte del mismo,
incluso en conductos radiculares con curvaturas severas79.
El sistema WaveOne, utiliza limas fabricadas de Ni-Ti, aleación de

M-Wire (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK), que se crea mediante
un innovador proceso de tratamiento térmico80. Consta de tres limas
de un solo uso: 21/.06, 25/.08 y 40/.08, siendo la primera para
conductos finos, la segunda para la mayoría de los conductos y la
tercera para conductos de gran tamaño. Están diseñadas para dar
forma al conducto radicular, de principio a fin, con una rotación de
acción de corte inverso (170º en sentido antihorario y 50º horario),
utilizando un motor preprogramado. El movimiento alterno alivia
el estrés del instrumento por el especial sentido antihorario, ya que
el instrumento gira en un sentido y luego cambia de dirección antes
de completar una rotación completa81 y los movimientos de sentido
horario reducen el riesgo de fatiga cíclica causado por la tensión y
79Gergi R, Rjeily JA, Sader J, Naaman A. Comparison of Canal Transportation and Centering Ability
of Twisted Files, Pathfile-ProTaper System, and Stainless Steel Hand K-Files by Using Computed
Tomography. J Endod. 2010;36:904–907.
80 Gutmann JL, Gao Y. Alteration in the inherent metallic and surface properties of nickel-
titanium root canal instruments to enhance performance, durability and safety: a focused
81
Wan J, Rasimick BJ, Musikant BL, Deutsch AS. A comparison of cyclic fatigue resistance
in reciprocating and rotary nickel-titanium instruments. Aust Endod J. 2011;37:122–7.
21
TESIS DOCTORAL
compresión82. Se cree que este movimiento alternativo, en última

instancia, podría incrementar la vida útil del instrumento83,84. Las
limas tienen una sección modificada triangular convexa, en su
extremo apical, y una sección transversal triangular convexa en el
extremo coronal85. Sólo es necesaria una única lima para
proporcionar al conducto un tamaño y conicidad adecuados 86. No
obstante, al usar un solo instrumento para la preparación del
conducto se generaría más tensión en el mismo, durante la
instrumentación mecánica, en comparación con una
instrumentación de una secuencia completa de instrumentos, lo que
podría presuponer el aumento de defectos dentinarios en relación a
otros sistemas, pero tras el estudio que realizaron Bürklein y cols.87
no se encontraron diferencias significativas que lo corroborasen.
82 De-Deus G, Brand~aoMC, Barino B,Di Giorgi K, Fidel RA, Luna AS. Assessment of
apically extruded debris produced by the single-file ProTaper F2 technique under
reciprocating movement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2010;110:390–4.
83 De-Deus G, Moreira EJ, Lopes HP, Elias CN. Extended cyclic fatigue life of F2 ProTaper
instruments used in reciprocating movement. Int Endod J. 2010;43:1063–8.

84Varela-Patino P, Ibanez-Parraga A, Rivas-Mundina B, Cantatore G, Otero XL, Martin-
Biedma B. Alternating versus continuous rotation: a comparative study of the effecton
instrument life. J Endod. 2010;36:157–9.
85 Webber J, Machtou P, Pertot W, Kuttler S, Ruddle C, West J. The WaveOne single-file
reciprocating system. Roots. 2011;1:28–33.

86Berutti E, Chiandussi G, Paolino DS, Scotti N, Cantatore G, Castellucci A, Pasqualini D.
Canal shaping with WaveOne Primary reciprocating files and ProTaper system: a
comparative study. J Endod. 2012;38(4):505-9.
87 BürkleinS, Tsotsis P, Schäfer E. Incidence of dentinal defects after root canal preparation:
reciprocating versus rotary instrumentation. J Endod.2013; 39(4):501-4.
22
INTRODUCCIÓN
Fig. 2-3: Sistema WaveOne. Secuencia completa 21/.06 25/.08 40/.08.
2.2.2. Irrigación de conductos radiculares
La instrumentación de conductos radiculares no elimina

completamente su contenido, siendo necesaria la irrigación para la
limpieza y desinfección de los mismos, sobre todo en los conductos
laterales y accesorios.
Los objetivos de la irrigación han sido sistematizados por diferentes

autores y son88,89:
 Disolución del tejido pulpar vital o necrótico.
 Limpieza de las paredes de los conductos para eliminar los

residuos que las cubren y que taponan la entrada de los
túbulos dentinarios, así como hacer fluir hacia fuera del
conducto radicular los detritus formados durante la
instrumentación.
 Destrucción de las bacterias y neutralización de sus

productos tóxicos y componentes metabólicos.
88Byström A, Sundqvist G. The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in

60 cases of endodontic therapy. Int Endod J. 1985;18:35-40.
89Canalda Sahli C, Brau Aguadé E. Endodoncia. Técnicas clínicas y bases científicas. 2ª ed.
Barcelona: Masson. 2006;p.188.
23
TESIS DOCTORAL
 Lubricar los instrumentos para facilitar su paso y su

capacidad de corte.
Las propiedades deseables para las soluciones irrigadoras

incluyen90,91:
1. Actividad antimicrobiana.
2. Disolvente de tejido orgánico e inorgánico.
3. Efecto lubricante.
4. Baja tensión superficial.
5. Biocompatibilidad.
6. Acción rápida.
7. Soluble en agua.
Han sido muchas las soluciones irrigadoras propuestas para su uso
en endodoncia, y la gran mayoría han sido testadas in vitro para
conocer su actividad frente a bacterias en suspensión o
planctónicas92. Sin embargo, esta forma de crecimiento no
representa las condiciones reales ya que las bacterias se organizan
formando biopelículas en las paredes de los conductos radiculares93.
Esto podría tener una repercusión clínica importante, ya que se ha
demostrado que las bacterias que crecen en biopelículas pueden ser
90Basrani B, Robinson C. Irrigación y aspiración. En Basrani E, Cañete M, Blank A, ed.

Endodoncia Integrada. Colombia: Actualidades Médico Odontológicas. 1999;p:129-141.
91Canalda Sahli C, Brau Aguadé E. Endodoncia. Técnicas clínicas y bases científicas. 2ª ed.
Barcelona: Masson. 2006;p.188.
El Karim I, Kennedy J, Hussey D. The antimicrobial effects of root canal irrigation and
92
medication. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103:560-9.
93Ramachandran Nair PN. Light and electron microscopic studies of root canal flora and
periapical lesions. J Endod. 1987;13:29-39.
24
INTRODUCCIÓN
mil veces más resistentes a los antimicrobianos que cuando lo hacen

en suspensión94.
Soluciones antimicrobianas
Hipoclorito de sodio
Durante la instrumentación se utilizan, como irrigantes, diferentes
soluciones con actividad antimicrobiana. Actualmente, la solución
irrigadora de elección en endodoncia continúa siendo el hipoclorito
de sodio (NaOCl) debido, por una parte, a su capacidad para
disolver el tejido orgánico, tanto vital como necrótico95,96 y, por otra,
a su capacidad bactericida frente a microorganismos planctónicos y
en biopelículas97. El grupo HOCl ácido hipocloroso ejerce su efecto
mediante el proceso de oxidación de los grupos sulfidrilo dentro del
sistema de enzimas bacterianas, alterando así el metabolismo del
microorganismo98, dando como resultado la muerte de las células
bacterianas99. Es un compuesto halogenado cuyas funciones
primordiales son disolver los restos de tejido pulpar y destruir
94 Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of
persistent infections. Science. 1999;284:1318-22.
95 Byström A, Sundqvist G. The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in

96Gomes BPFA, Ferraz CCR, Vianna ME, Berber VB, Texeira FB, Souza-Filho FJ. In vitro
antimicrobial activity of several concentrations of sodium hypochlorite and chlorhexidine
gluconate in the elimination of Enterococcus faecalis. Int Endod J. 2001;34:424-8.
97Abdullah M, Ng YL, Gulabivala K, Moles DR, Spratt DA. Susceptibilities of two
Enterococcus faecalis phenotypes to root canal medication. J Endod. 2005;31:30-6.
98 Siqueira JF Jr, Machado AG, Silveira RM, Lopes HP, de Uzeda M. Evaluation of the
effectiveness of sodium hypochlorite used with three irrigation methods in the elimination
of Enterococcus faecalis from the root canal in vitro. Int Endod J. 1997;30:279–82.
99Baumgartner IC, Cuenin PR. Efficacy of several concentrations of sodium hypochlorite
for root canal irrigation. J. Endodontics 1992;18:605–12.
25
TESIS DOCTORAL
bacterias neutralizando sus metabolitos y productos antigénicos100.

Además posee un amplio espectro antibacteriano, es esporicida y
viricida, económico y fácilmente disponible, lo que llevó a
Cunniggham y cols. 101 a proponerlo como el irrigante más eficaz.
Una de sus mayores desventajas es que no elimina la capa de
barrillo dentinario102. Se ha utilizado a diferentes concentraciones,
desde 0,5% al 6%. Otras variables como la concentración, la
temperatura y el pH pueden afectar la eficacia de este agente y su
toxicidad en casos de extrusión periapical accidental103,104. Su
actividad antimicrobiana es proporcional a la concentración del
fármaco105, así como su toxicidad. Existen numerosas
investigaciones acerca de la actividad antimicrobiana del hipoclorito
de sodio frente a microorganismos en suspensión y en biopelículas.
Algunas defienden su uso a concentraciones elevadas106, a pesar de
su toxicidad, mientras que otras demuestran su eficacia a
concentraciones más bajas107.
100Byström A, Sundqvist G. The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in

Cunningham WT, Balekjian AY. Effect of temperature on collagen-dissolving ability of sodium
101
hypochlorite endodontic irrigant. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1980;49(2):175-7.
102Baumgartner JC, Cuenin PR. Efficacy of several concentrations of sodium hypochlorite
for root canal irrigation. J Endod. 1992;18(12):605-12.
103Hülsmann M, Hahn W. Complications during root canal irrigation:literature review and
case reports. Int Endod J. 2000;33:186-93.
104Hales JJ, Jackson CR, Everett AP, Moore SH. Treatment protocol for the management of a
sodium hypochlorite accident during endodontic therapy. Gen Dent. 2001;49:278-81.
105Gomes BPFA, Ferraz CCR, Vianna ME, Berber VB, Texeira FB, Souza-Filho FJ. In vitro

106Carson KR, Goodell GG, McClanahan SB. Comparison of the antimicrobial activity of six
irrigants on primary endodontic pathogens. J Endod. 2005;31(6):471-3.
107Zehnder M, Kosicki D, Luder H, Sener B, Waltimo T. Tissue-dissolving capacity and
antibacterial effect of buffered and unbuffered hypochlorite solutions. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;94(6):756-62.
26
INTRODUCCIÓN
Clorhexidina
Se desarrolló en Inglaterra a mediados del siglo XX en un intento de

conseguir sustancias activas frente a los virus, pero debido a su baja
eficacia se rechazó. Fue años más tarde, cuando resurgió como
agente antibacteriano.
Clorhexidina (CLX) es una bisguanida catiónica sintética con una
naturaleza química que favorece su eficacia, seguridad y que induce
escasos efectos secundarios locales108,109,110. Es una sustancia con un
amplio espectro de acción actuando sobre un gran número de
bacterias orales, principalmente frente a gram positivas, que son las
que predominan en las infecciones endodónticas primarias. No es
viricida ni esporicida, y su actividad frente a hongos es relativa111.
La eficacia de CLX en endodoncia depende de su forma
presentación y de la concentración. En solución ha demostrado ser
más efectiva que en gel112.
Su concentración puede variar desde 0,12%, actuando más como
bacteriostática para el control de placa, hasta 2% cuyo mecanismo
principal es bactericida113, siendo más útil para el tratamiento de
conductos como solución irrigadora final. Su acción es rápida y
108 Yesilsoy C, Whitaker E, Cleveland D, Phillips E, Trope M. Antimicrobial and toxic

effects of established and potential root canal irrigants. J Endod. 1995;21(10):513-5.
109 Hauman CH, Love RM. Biocompatibility of dental materials used in contemporary endodontic
therapy: a review. Part 1. Intracanal drugs and substances. Int Endod J. 2003;36(2):75-85.
110Marley JT, Ferguson DB, Hartwell GR. Effects of chlorhexidine gluconate as an
endodontic irrigant on the apical seal: short-term results. J Endod. 2001;27(12):775-8.
Emilson CG. Susceptibility of various microorganisms to chlorhexidine. Scand J Dent
111
Res. 1977;85(4):255-65.
112 Gomes BPFA, Ferraz CCR, Vianna ME, Berber VB, Texeira FB, Souza-Filho FJ. In vitro

113 Zamany A, Safavi K, Spångberg LS. The effect of chlorhexidine as an endodontic
disinfectant. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;96(5):578-81.
27
TESIS DOCTORAL
duradera debido a la elevada substantividad114, la cual puede

definirse como la capacidad de unirse a diferentes zonas de la
cavidad oral como son la mucosa oral o la placa dental, para
liberarse lentamente de forma activa manteniendo niveles
terapéuticos. Su toxicidad es escasa o nula115 y se inactiva en
presencia de materia orgánica. Como es habitual en las soluciones
antimicrobianas, CLX mantiene su actividad frente a biopelículas,
aunque necesita una mayor concentración y/o tiempo de
contacto116.
Cetrimida
Es un surfactante catiónico derivado del amonio cuaternario. Posee

capacidad emulsionante, detergente y actividad bactericida.
Presenta baja tensión superficial promoviendo la difusión de la
solución irrigadora dentro del conducto radicular y hacia los
túbulos dentinarios, ya que actúa disminuyendo la tensión
superficial de la solución117.
Agentes quelantes
El uso de soluciones ácidas y quelantes, como la sal disódica del

ácido etilendiamino tetraacético (EDTA), el ácido cítrico (AC) o el
114Dametto FR, Ferraz CC, de Almeida Gomes BP, Zaia AA, Texeira FB, de Souza-Filho FJ.
In vitro assessment of the immediate and prolonged antimicrobial action of chlorhexidine
gel as an endodontic irrigant against Enterococcus faecalis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod. 2005;99:768-72.
115Jeansonne MJ, White RR. A comparison of 2.0% chlorhexidine gluconate and 5.25%
sodium hypochlorite as antimicrobial endodontic irrigants. J Endod. 1994;20:276-8.
116Arias-Moliz MT, Ferrer-Luque CM, Espigares-García M, Baca P. Enterococcus faecalis
biofilms eradication by root canal irrigants. J Endod. 2009;35(5):711-4.
117Giardino L, Ambu E, Becce C, Rimondini L, Morra M. Surface tension comparison of four
common root canal irrigants and two new irrigants containing antibiotic. J Endod. 2006;32:1091-3.
28
INTRODUCCIÓN
ácido maleico (AM), se utilizan para eliminar el barrillo dentinario

de los conductos radiculares instrumentados y facilitar la adhesión
de selladores endodónticos basados en resisna118. De esta forma, la
combinación de NaOCl con soluciones ácidas, a pesar de que
afectan a su estabilidad, puede aumentar su efecto
antimicrobiano119.
Ácido etilendiamino tetraacético (EDTA)
Es un agente quelante que fue introducido como solución irrigadora

en endodoncia por Nygaard-Ostby120. Las concentraciones de EDTA
más usadas son del 15-17% con un pH de 5-7. Es efectivo en la
remoción de la capa de barrillo dentinario, contribuyendo a la
correcta desinfección del conducto radicular121. Además EDTA
posee ciertas propiedades antibacterianas que dependen de su
concentración y de su pH. El uso de una concentración de EDTA al
10% provoca la formación de una zona de inhibición del crecimiento
bacteriano y a concentraciones menores (0,03%- 1%) provoca un
efecto antibacteriano muy reducido o nulo122. Se ha investigado
también una cierta toxicidad de EDTA, cuando se produce una
118 Hayashi M, Takahashi Y, Hirai M, Iwami Y, Imazato S, Ebisu S. Effect of endodontic

irrigation on bonding of resin cement to radicular dentin. Eur J Oral Sci. 2005;113(1):70-6.
119Dornelles-Morgental R, Guerreiro-Tanomaru JM, Batista de Faria-Júnior N, Hungaro-Duarte
MA, Kuga MC, Tanomaru-Filho M, Bauru, SP. Antibacterial efficacy of endodontic irrigating
solutions and their combinations in root canals contaminated with Enterococcus faecalis Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;112(3):396-400.
120Nygaard-Östby B. Chelation in root canal therapy: Ethylenediamine tetra-acetic acid for
cleansing and widening of root Canals. Odontol Tskr. 1957;65:3-11.
121Torabinejad M, Handysides R, Khademi AA, Bakland LK. Clinical implications of the
smear layer in endodontics: a review.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2002;94(6):658-66. Review.
Russell A, Hugo W, Ayliffe G, ed. Principles and practice of disinfection, preservation
122
and sterilization. 3º Ed. Oxford: Blackwell Science: 1999.p:124-48.
29
TESIS DOCTORAL
extrusión apical durante el tratamiento endodóntico, ya que puede

modificar e interactuar en la modulación de los mecanismos
inflamatorios involucrados en las lesiones periapicales, incluso a
concentraciones menores que las usadas en endodoncia (10%),
además de provocar una descalcificación irreversible de hueso
perirradicular. Este efecto es dependiente tanto de la dosis como del
tiempo123,124.
Ácido Cítrico
Es una solución irrigadora que favorece la instrumentación de

conductos estrechos y calcificados. La dentina se reblandece
cambiando sus características y se incrementa el diámetro de los
túbulos dentinarios expuestos125,126. Tiene la capacidad de eliminar
la capa de barrillo dentinario. Además, como el AC se encuentra de
forma natural en el organismo, es más compatible desde el punto de
vista biológico que otros ácidos. Según un estudio de Yamaguchi y
cols.127, el AC tiene una capacidad antibacteriana y quelante mayor
que el EDTA a todas las concentraciones probadas. También se ha
demostrado que posee capacidad antibacteriana frente a
123Segura JJ, Calvo JR, Guerrero JM, Jimenez-Planas A, Sampedro C, Llamas R. EDTA inhibits in
vitro substrate adherence capacity of macrophages: endodontic implications. J Endod.
1997;23(4):205-8.
124Segura JJ, Calvo JR, Guerrero JM, Sampedro C, Jimenez A, Llamas R. The disodium salt
of EDTA inhibits the binding of vasoactive intestinal peptide to macrophage membranes:
endodontic implications. J Endod. 1996;22(7):337-40.
125Yamaguchi M, Yoshida K, Suzuki R, Nakamura H. Root canal irrigation with citric acid
solution. J Endod. 1996;22(1):27-9.
126Serper A, Calt S, Dogan AL, Guc D, Ozçelik B, Kuraner T. Comparison of the cytotoxic
effects and smear layer removing capacity of oxidative potential water, NaOCl and EDTA.
J Oral Sci. 2001;43(4):233-8.
127 Yamaguchi M, Yoshida K, Suzuki R, Nakamura H. Root canal irrigation with citric acid
solution. J Endod. 1996;22(1):27-9.
30
INTRODUCCIÓN
microorganismos presentes en el conducto radicular, pero no frente

a biopelículas de E. faecalis128.
2.3 Eficacia de los sistemas de instrumentación en el

control de la infección
El control de la infección depende, además de la solución irrigadora,

del sistema de instrumentación utilizado. Los estudios que evalúan
la eficacia en la reducción bacteriana pueden dividirse en dos
grupos. Estudios in vivo, en los cuales todo el proceso se realiza en
la boca del paciente y ex vivo, también denominados por algunos
autores como in vitro. El nombre se debe a que se suelen realizar en
dientes extraídos, que se someten a una infección controlada y todo
el proceso de instrumentación y evaluación se hace fuera de la
cavidad oral.
Para realizar la revisión de los estudios que evalúan la eficacia

antimicrobiana de los sistemas, se realizó una búsqueda medline
(1990-2014) con las siguientes estrategias de búsqueda: rotary system
AND Enterococcus faecalis; rotary system AND bacteria; rotary system
AND antimicrobial efficacy; rotary system AND hand file; Enterococcus
faecalis AND Mtwo; Enterococcus faecalis AND Twisted File y
Enterococcus faecalis AND WaveOne. Se seleccionaron aquellos
artículos en los que se comparaba la eficacia en el control de la
infección de, al menos, dos sistemas de instrumentación. En la tabla
2-5 se muestran los dos únicos estudios clínicos que evalúan la
128Arias-Moliz MT, Ferrer-Luque CM, Espigares-García M, Baca P. Enterococcus faecalis

biofilms eradication by root canal irrigants. J Endod. 2009;35(5):711-4.
31
TESIS DOCTORAL
eficacia de los sistemas. En la tabla 2-6 se recogen los estudios

realizados ex vivo sobre dientes extraídos.
Tabla 2-1. Estudios clínicos que evalúan in vivo la eficacia de los

sistemas de instrumentación en el control de la infección endodóntica.
Referencia Material y métodos Resultados y

conclusiones
Roças IN, y Estudio clínico en dientes No hubo diferencias

cols., unirradiculares con periodontitis. estadísticamente
2013129 Compara 2 métodos: instrumentación significativas entre los
manual y rotatoria con limas NiTi. dos métodos en la
Irrigante: NaOCl al 2,5%. cuantificación de
bacterias y % cultivos
Toma de muestra con puntas de papel
positivos.
antes y después de la instrumentación.
Evaluación mediante análisis
cuantitativo y cualitativo por reacción en
cadena de la polimerasa y determinación
de cultivo positivo.
Dalton y Estudio clínico en conductos Reducción significativa

cols., radiculares de molares con infección. de bacterias, pero sin
1998130 Compara dos técnicas de diferencias entre los
instrumentación: rotatoria (Profile) dos métodos usados.
versus manual. Solución irrigadora:
NaOCl al 1%
antes (S1) y durante la instrumentación
(S2 y S3). Toma final con limas K (S4).
Evaluación mediante cultivo y resultados
expresados como media y desviación
estándar de la transformación logarítmica
de UFCs.
*UFC: Unidades Formadoras de Colonias
129Rôças IN, Lima KC, Siqueira JF Jr. Reduction in bacterial counts in infected root canals after
rotary or hand nickel-titanium instrumentation--a clinical study. Int Endod J. 2013;46(7):681-7.
130 Dalton CB, Ørstavik D, Phillips C. Bacterial reduction with nickel-titanium rotary
instrumentation. J Endod.1998;24:763–767.
32
INTRODUCCIÓN
Tabla 2-2. Estudios que evalúan ex vivo la eficacia de los sistemas de

instrumentación en el control de la infección endodóntica.
Referencia Material y métodos Resultados y

conclusiones
Siqueira Estudio ex vivo en conductos Reducción significativa

JF.Jr y cols., radiculares de molares infectados 30 de bacterias tras la
2013131 días con E. faecalis. Compara 3 instrumentación. No
técnicas de instrumentación: SAF, hubo diferencias entre
Reciproc y TF. Irrigante: NaOCl al las 3 técnicas.
2,5%.
Evaluación mediante cultivo y
resultados. expresados como UFCs y
% reducción.
Machado Estudio ex vivo en conductos Reducción significativa

ME y cols., radiculares de molares infectados 21 de bacterias tras la
2013132 días con E. faecalis. Compara 4 técnicas instrumentación. No
de instrumentación: (WaveOne, hubo diferencias entre
Reciproc, ProTaper y Mtwo) versus ins- las 5 técnicas. Hubo
trumentación manual. Irrigante: NaOCl mayor recrecimiento a
al 2,5%. los 7 días
postinstrumentación.
Toma de muestra con puntas de
papel antes de la instrumentación
(S1). Toma después (S2) y tras 7 días
(S3) con puntas de papel papel+ lima
Hedström .
resultados expresados como UFCs y
% reducción
Siqueira JF Jr, Alves FR, Versiani MA, Rôças IN, Almeida BM, Neves MA, Sousa-Neto
131
MD. Correlative bacteriologic and micro-computed tomographic analysis of mandibular

molar mesial canals prepared by self-adjusting file, reciproc, and twisted file systems. J
Endod. 2013;39(8):1044-50.
132Machado ME, Nabeshima CK, Leonardo MF, Reis FA, Britto ML, Cai S. Influence of
reciprocating single-file and rotary instrumentation on bacterial reduction on infected root
canals. Int Endod J. 2013;46(11):1083-7.
33
TESIS DOCTORAL
Basmaci F y Estudio ex vivo en conductos radiculares Reducción significativa

cols. 2013133 de PM infectados 24 horas con E. faecalis. de bacterias en todos
Compara 3 técnicas de instrumentación: los grupos tras la
SAF, Reciproc, ProTaper y 3 soluciones instrumentación. No
irrigadoras: 1. PBS estéril, 2. NaOCl hubo diferencias entre
5%seguido de EDTA 15% y 3. NaOCl 5% las 3 técnicas.
seguido de AM 7%.
resultados. expresados como Log10
UFCs y % reducción
Dagna A y Estudio ex vivo en conductos No hubo diferencias
cols. 2012 134 unirradiculares infectados con E. faecalis y significativas entre las
C. albicans. Compara 4 técnicas de técnicas.
instrumentación: Mtwo, Revo-S,
Reciproc y OneShape. Irrigación: NaOCl
y EDTA al 17%
después de la instrumentación.
expresados como UFCs.
Paranjpe A y Estudio ex vivo en conductos radiculares Ambas técnicas de
cols. 2012135 de PM infectados 30 días con E. faecalis. preparación fueron muy
Compara 2 técnicas de instrumentación: efectivas y sin diferencias
SAF y Protaper. Irrigación: NaOCl al 6% significativas entre ellas.
Toma de muestra antes de la (Se observó una diferencia
instrumentación: S1 (lima) y después S2a entre S2a y S2b cuando se
(puntas de papel) y S2b (lima). usó el sistema ProTaper).
expresados como UFCs.
133 Basmaci F, Oztan MD, Kiyan M. Ex vivo evaluation of various instrumentation

techniques and irrigants in reducing E. faecalis within root canals. Int Endod J.
2013;46(9):823-30.
134 Dagna A, Arciola CR, Visai L, Selan L, Colombo M, Bianchi S, Poggio C. Antibacterial
efficacy of conventional and single-use Ni-Ti endodontic instruments: an in vitro
microbiological evaluation. Int J Artif Organs. 2012;35(10):826-31.
Paranjpe A, de Gregorio C, Gonzalez AM, Gomez A, Silva Herzog D, Piña AA, Cohenca
135
N. Efficacy of the self-adjusting file system on cleaning and shaping oval canals: a
microbiological and microscopic evaluation. J Endod. 2012;38(2):226-31.
34
INTRODUCCIÓN
Nakamura Estudio ex vivo en conductos radiculares No hubo diferencias

VC, y cols., de PM infectados 28 días con E. faecalis y significativas entre las
2012136 Candida albicans. Compara 2 técnicas de técnicas.
instrumentación: manual versus rotatoria SS y NaOCl 1% son
(Protaper universal). 4 subgrupos menos efectivos que
irrigación: 1. SS, 2. NaOCl 1%, 3. NaOCl NaOCl 5,25% y método
5,25% y 4. NaOCl 1% alternado AC 15%. alternado
antes de la instrumentación y puntas y
virutas de dentina después.
expresados como UFCs y % reducción.
Matos Neto Estudio ex vivo en conductos radiculares Porcentaaje de reducción
M, y cols., de caninos infectados 21 días con E. entre 75,61 (ProTaper
2012137 faecalis. Compara 3 técnicas de rotatorio) y 92,48 (K-files
instrumentación: ProTaper rotatorio, manual) sin diferencias
ProTaper manual y K-files manual estadísticas significativas
irrigando con AD. entre los grupos
expresados como UFCs y % reducción.
Gorduysus Estudio ex vivo en conductos ProTaper >efectivo en
M, y cols., radiculares de PM infectados 7 días con reducir E. faecalis que los
2011138 E. faecalis. Compara 4 técnicas de otros 3 sistemas
instrumentación: 3 rotatorias (ProTaper,
K3, HeroShaper) y una manual (K-files)
irrigando con SS.
Evaluación: reducción de UFCs respecto
a un control
regimens on a mixed microbial infection. Int Endod J. 2013; 46(3):217-24.
Effectiveness of three instrumentation systems to remove Enterococcus faecalis from root
canals. Int Endod J. 2012;45:435-8.
Gorduysus M, Nagas E, Torun OY, Gorduysus O. A comparison of three rotary systems
138
and hand instrumentation technique for the elimination of Enterococcus faecalis from the
root canal. Aust Endod J. 2011;37:128-33.
35
TESIS DOCTORAL
Siqueira JE Estudio ex vivo en dientes de un solo Las técnicas de

y cols. conducto infectados 30 días con E. instrumentación fueron
2010139
faecalis. Compara 2 técnicas de muy efectivas. Aunque
instrumentación BioRaCe versus SAF. sin diferencias
Irrigación: NaOCl 2,5%. estadísticas significativas
Toma de muestra antes de la entre ellas, SAF
instrumentación: S1 (puntas) y después consiguió menores
S2a (puntas de papel) y S2b (lima). valores de E. faecalis.
Evaluación: cualitativa (cultivo positivo
y negativo) y cuantitativo (UFCs) y % de
reducción
Lima Estudio ex vivo en conductos Reducción de E. faecalis
Machado y radiculares de molares infectados 72 no mostró diferencias
cols. 2010140 horas con E. faecalis. Compara 2 técnicas significativas entre los 2
de instrumentación rotatoria ProTaper grupos.
versus Mtwo irrigando con AD estéril.
resultados expresados como UFCs y %
reducción.
Singla M, y Estudio ex vivo en conductos radiculares ProTaper y Profile
cols., de PM infectados 72 horas con E. faecalis. 40.06> efectivos en
2010141 Compara 2 técnicas de instrumentación reducir E. faecalis que los
rotatoria: ProTaper, ProFile con 2 niveles otros dos grupos y sin
de conicidad (40.04 y 40.06) y técnica diferencias significativas
manual. Irrigación con AD estéril. entre ellos.
resultados, expresados como reducción
de UFCs respecto a un control.
disinfect oval-shaped root canals. J Endod. 2010;36(11):1860-5.

Singla M, Aggarwal V, Logani A, Shah N. Comparative evaluation of rotary ProTaper, Profile,
141
and conventional stepback technique on reduction in Enterococcus faecalis colony-forming units

and vertical root fracture resistance of root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2010;109:105-10.
36
INTRODUCCIÓN
Chuste- Estudio ex vivo en conductos radiculares Todas las técnicas

Guillot y de dientes unirradiculares infectados 5 consiguieron una
cols., 2006142 días con Streptococcus sanguis. Compara 3 importante reducción
sistemas rotatorios diferentes (GT, Hero, bacteriana. No hubo
ProFile) con limas manuales (Flexofile). diferencias entre ellas.
Irrigación con NaOCl al 3,5%.
antes, durante (2 muestras) y después de
la instrumentación.
expresados como densidad óptica.
Berber VB, y Estudio ex vivo en conductos No hubo diferencias
cols. 2006143 radiculares de molares infectados 21 significativas entre las
días con E. faecalis. Compara 3 técnicas: técnicas de
híbrida con dos técnicas rotatorias, FOP- instrumentación.
UNICAMP y Hero 642. Cuatro NaOCl al 5,25%>
subgrupos de irrigación: efectivo que las otras
1. NaOCl al 5,25%, 2. NaOCl al 2,5%, 3. soluciones irrigadoras
NaOCl al 0,5% y 4. SS estéril. con las 3 técnicas.
antes de la instrumentación y puntas y
virutas de dentina con fresa 720G
después.
resultados expresados como %
reducción de UFCs.
Colak M y Estudio in vitro en conductos radiculares No hubo diferencias
cols. 2005144 infectados con E. faecalis. Compara 3 significativas entre las
técnicas: 1 manual (limas Hedstroem) y 2 técnicas usadas.
rotatorias (Giromatic y Hero 642).
Irrigación con SS estéril.
resultados expresados como UFCs.
142Chuste-Guillot MP, Badet C, Peli JF, Perez F. Effect of three nickel-titanium rotary file
techniques on infected root dentin reduction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2006;102(2):254-8.
143Berber VB, Gomes BP, Sena NT, Vianna ME, Ferraz CC, Zaia AA, Souza-Filho FJ.
Efficacy of various concentrations of NaOCl and instrumentation techniques in reducing
Enterococcus faecalis within root canals and dentinal tubules. Int Endod J. 2006;39(1):10-7.
144Colak M, Evcil S, Bayindir YZ, Yigit N.The effectiveness of three instrumentation
techniques on the elimination of Enterococcus faecalis from a root canal: an in vitro study. J
Contemp Dent Pract. 2005;6(1):94-106.
37
TESIS DOCTORAL
Siqueira y Estudio in vitro en conductos Todas las técnicas

cols. 2002145 radiculares, de bicúspides de una sola consiguieron una
raíz, infectados con E. faecalis. importante reducción
Compara varios grupos: bacteriana. No hubo
A. Rotatoria alternada con 3 grupos diferencias entre ellas,
de irrigación: 1. NaOCl 2,5% y AC pero los grupos
10%; 2. NaOCl 2,5% y CHX 2%, y 3. irrigados con
Control de SS. antimicrobianos
B. Rotatorio GT irrigando con 2,5% obtuvieron una
NaOCl. reducción mayor que el
C. Instrumentación manual irrigando control con SS.
con NaOCl 2,5%
Toma de muestra con puntas de
papel antes y después de la
instrumentación.
resultados expresados como UFCs.
Siqueira y Estudio in vitro en conductos Reducción significativa
cols. 1999146 radiculares, de bicúspides de una sola de bacterias con todas
raíz, infectados con E. faecalis. las técnicas > 90%.
Compara 3 técnicas: 2 rotatorias (GT y
Técnica manual más
Profile) y manual (Nitiflex). Irrigación
efectiva en reducir E.
con SS estéril.
faecalis que las
Toma de muestra con puntas de rotatorias
papel antes y después de la
instrumentación.
resultados expresados como UFCs y
% reducción.
* PM: premolares; UFC: unidades formadoras de colonias; AM: ácido

maleico; AD: agua destilada; SS: solución salina; AC: ácido cítrico; CLX:
clorhexidina.
145 Siqueira JF Jr, Rôças IN, Santos SR, Lima KC, Magalhães FA, de Uzeda M. Efficacy of
instrumentation techniques and irrigation regimens in reducing the bacterial population

within root canals. J Endod. 2002;28(3):181-4.
146 SiqueiraJF Jr, Lima KC, Magalhães FA, Lopes HP, de Uzeda M. Mechanical reduction of
the bacterial population in the root canal by three instrumentation techniques. J Endod.
1999;25(5):332-5.
38
INTRODUCCIÓN
Un aspecto metodológico que tiene relevancia en la evaluación de la

eficacia de los sistemas de instrumentación en el control de la
infección, es cómo se realiza la toma de muestra. La mayoría de los
estudios han realizado la toma de muestra utilizando puntas de
papel, siendo éste un método sencillo aunque no recoge muestra de
dentina de la pared de los conductos. Otra forma es tomar muestras
de dentina intraconducto, utilizando fresas o limas que recogen
material dentinario y con ello los microorganismos que hubiera en
los conductillos. La eficacia de ambos métodos es uno de los
objetivos del presente trabajo de investigación y ha sido objeto de
estudio en varios trabajos cuyos resultados se exponen a
continuación.
Dalton y cols.147 realizaron la segunda recogida de muestra con

puntas de papel y con fresas (S4), con el fin de remover el contenido
del conducto radicular, pero sin encontrar diferencias entre las
tomas realizadas. Berber y cols.148 realizaron la segunda recogida de
muestra mediante tres puntas de papel estériles y con fresas de
diferente diámetro, para evaluar la presencia de células bacterianas
dentro de los túbulos. No encontraron diferencias significativas
entre ambos métodos. Siqueira JE y cols.149, compararon dos
métodos de recogida de muestra, puntas de papel versus lima K 20,
siguiendo la misma sistemática en los grupos de estudio (BioRaCe y
147Dalton CB, Ørstavik D, Phillips C. Bacterial reduction with nickel-titanium rotary

148 Berber VB, Gomes BP, Sena NT, Vianna ME, Ferraz CC, Zaia AA, Souza-Filho FJ.
Efficacy of various concentrations of NaOCl and instrumentation techniques in reducing

Enterococcus faecalis within root canals and dentinal tubules. Int Endod J. 2006;39(1):10-7
39
TESIS DOCTORAL
SAF) encontrando que no había diferencias significativas entre los

métodos. Parajpe y cols.150, compararon también la eficacia de los
mismos métodos de recogida de muestra (puntas de papel versus
lima K 20) en dos grupos de estudio, ProTaper y SAF. Los
resultados no son homogéneos; con ProTaper, el número de UFCs
obtenido es superior con puntas, mientras que con SAF no hubo
diferencias significativas. Finalmente, en un estudio de Nakamura y
cols.151, la recogida de muestra se realizó tanto con puntas de papel
estériles, como con fresa cónica de diamante para cuantificar el
crecimiento microbiano en el interior de los conductos, aunque no
encontraron diferencias entre ambas.
Paranjpe A, de Gregorio C, Gonzalez AM, Gomez A, Silva Herzog D, Piña AA, Cohenca
150
N. Efficacy of the self-adjusting file system on cleaning and shaping oval canals: a
microbiological and microscopic evaluation. J Endod. 2012;38(2):226-31.
40
MATERIAL Y
MÉTODOS
MATERIAL Y MÉTODOS
3.1 Materiales
La muestra consistió en 76 premolares humanos unirradiculares.

En la tabla 3-1 se han sistematizado todos los materiales que se
han utilizado para realizar cada uno de los procedimientos de la
parte práctica del trabajo, incluyendo información del fabricante.
Tabla 3-1. Materiales utilizados en todos los procedimientos
PROCEDIMIENTO MATERIAL FABRICANTE
CONSERVACIÓN DE Solución de timol PANREAC QUÍMICA.

LOS DIENTES al 0.01% Riera de Sant Cugat, 1. E-
08110 Montcada i Reixac,
Barcelona, España.
Tubos de vidrio Labortecnic S.A.
Granada, España.
PREPARACIÓN DE Máquina de corte Struers, Copenhagen
LOS ESPECÍMENES Miniton Dinamarca.
Turbina Bella KaVo Dental. GMBH &
torque Multiflex Co. KG, Bismarckring 39,
637B 88400 Bibe-rach,
Alemania.
Fresa redonda de Shofu, Kyoto, Japón.
diamante #201R
Limas K del nº 10 Dentsply Maillefer,
al 25 Ballaigues, Suiza.
Agua destilada
Jeringa Kendall Monoject,
Syringe, Estambul,
Turquía
Ácido Fórmula magistral
etilendiamino-
tetraacético
(EDTA) al 17%
NaOCl al 1 % Fórmula magistral
43
TESIS DOCTORAL
INÓCULO Inóculo de E.faecalis CECT, Burjasot,

BACTERIANO CECT 795 de la Valencia, España.
Colección Española
de Cultivos Tipo
Caldo BHI BHI, Scharlau Chemie

S.A. Barcelona, España.
Micropipeta Mikroliterpipette, Dr.

1000µl Bruno Lange Gmbh.
Berlin, Alemania.
Micropipeta 100µl
Puntas de pipeta Daslab, Barcelona,

España.
Eppendorf 1.5 cc Eppendorf Ibérica

S.L.U. 28 700 San
Sebastián de los Reyes,
Madrid, España
INSTRUMENTACIÓN Limas Mtwo VDW, Munich,

DEL CONDUCTO Alemania.
RADICULAR
Limas Twisted Files SybronEndo®, Orange,
CA USA.
Limas Wave One Dentsply Maillefer,

Ballaigues, Suiza.
Regla endodoncia Endo M- Block

Dentsply Maillefer,
Ballaigues, Suiza.
Motor WaveOne TM Dentsply Maillefer,

Ballaigues, Suiza.
IRRIGACIÓN DEL Hipoclorito PANREAC QUIMICA,

CONDUCTO sódico al 5,25% S.A.U. C/Garraf, 2 E-
RADICULAR 08211 Castellar del
Vallès, Barcelona,
España.
Agua destilada
estéril
44
MATERIAL Y MÉTODOS
INCLUSIÓN DE LOS Silicona base Normosil Adición

ESPECÍMENES Normosil putty normal.
Laboratorios Normon,
Madrid, España.
Tubos Biosigma CL4ARIPS,

polipropileno 4 cc. Italia.
Jeringa (3 ml) Kendall Monoject,

Syringe, Estambul,
Turquía
Cianocrilato Loctite Super Glue-3,

Hankel Adhesivos y
Tecnologías S.L.
Córcega 480-492,08025
Barcelona, España.
TOMA DE MUESTRA Y Puntas de papel Dentsply Maillefer,

EVALUACIÓN del nº 20 Ballaigues, Suiza.
Limas Hedström Dentsply Maillefer,

Ballaigues, Suiza.
Micropipeta Mikroliterpipette, Dr.

1000µl Bruno Lange Gmbh.
Berlin, Alemania.
Micropipeta
100µl
Micropipeta 10µl
Puntas de pipeta Daslab, Barcelona,

España.
Eppendorf 1.5 cc Eppendorf Ibérica

S.L.U.
28 700 San Sebastián
de los Reyes, Madrid,
España
Placas de Nunc 163320.

microtitter Roskilde, Dinamarca.
45
TESIS DOCTORAL
INFRAESTRUCTURA Y Campana de Flujo Telstar S.A. Modelo

OTROS MATERIALES Laminar. Bio-II-B, Tarrasa,
España
Vórtex VELP Scientifica SRL
Vía Stazione 16 20865
Uamate (MB), Italia.
Placa de Petri Soria Genlab, S.A.

Valdemoro, Madrid.
Estufa Raypa S.L. Pol.Ind. “Els

Bellots” 08227 Terrasa,
Barcelona, España.
Pinzas ASA dental. Massarosa,
Lucca, Italia.
Cureta Gracey ¾, Hu-Friedy

Europe,
Zweigniederlassung
Deutschland,
Alemania.
Esterilizador de Tecnomedica 20010 Via
bolas Momte Bernina y
Barregio Mi- Italia.
Frigorífico LG Multi Air Flow 804
TRVM 02223,
Electronics España.
Autoclave Raypa R. Espinar, S.L.
Avda. del Vallés, 322
Pol. Ind. "Els Bellots"
08227 Terrassa,
Barcelona, España.
OTROS MATERIALES Mango de bisturí Bontempi, C/ Fernando
Pessoa 9 – 08030
Barcelona, España.
Hoja de bisturí Aesculap Inc, 3773
del número 15 Corporate Parkway
Center Valley, PA
18034. Estados Unidos.
Rotuladores Staedtler Mars GmbH
indelebles & Co. Moosäckerstraße
390427 Nürnberg,
Alemania.
46
MATERIAL Y MÉTODOS
3.2 Método
En este trabajo se ha seguido un protocolo que ha sido

previamente aprobado por el comité de ética de la Universidad de
Granada (Código nº 438).
3.2.1. Selección de la muestra
En la selección de los 76 premolares humanos unirradiculares se

excluyeron aquellos con tratamiento de conductos previo, sin
integridad de la corona o con presencia de caries o fracturas.
Además, se eliminaron los que tenían una longitud disonante,
tanto por exceso como por defecto, de forma que toda la muestra
tenía una longitud de raíz muy similar. Se realizó una radiografía
a todos los dientes, para confirmar la presencia de un sólo
conducto radicular, y se limpiaron de sarro y restos orgánicos con
la ayuda de una cureta. Los dientes se conservaron en timol al
0.1%, hasta el momento de su utilización. Setenta y dos dientes
fueron aleatoriamente asignados a los diferentes grupos de
estudio y cuatro especímenes, no instrumentados y no infectados,
se usaron como grupo control de esterilidad durante todo el
período de estudio.
47
TESIS DOCTORAL
Figura 3-1. Premolares unirradiculares utilizados en el estudio.
3.2.2. Preparación de los especímenes
Los dientes se seccionaron a nivel de la unión amelocementaria,

con un disco de corte, para obtener una longitud radicular de 15
mm (figura 3-2). Para confirmar la permeabilidad del conducto
radicular se introdujo una lima K del número 10 y la longitud de
trabajo se estableció restando un milímetro a la longitud obtenida
tras visualizar la salida de la lima por el foramen apical (figura 3-3).
Fig. 3-2. Corte de la corona dentaria Fig. 3-3. Permeabilidad del conducto
radicular con lima K, nº 10.
48
MATERIAL Y MÉTODOS
Antes de la utilización de los sistemas automatizados se realizó

una instrumentación manual de los conductos radiculares de
forma circunferencial con limas K, desde una lima 15 hasta una
lima 25 y a longitud de trabajo. Tras cada cambio de lima, la
irrigación se llevó a cabo con 1 ml de agua destilada con jeringa
de 5 ml y aguja de irrigación con salida lateral (figura 3-4). Tras el
desbridamiento, los conductos radiculares se irrigaron con ácido
etilendiamino-tetraacéico (EDTA) al 17% durante 1 minuto,
seguido de una solución de hipoclorito de sodio al 1% y por
último, con agua destilada estéril152. A continuación, los ápices de
los dientes se sellaron con cianoacrilato153 y se fabricaron moldes
de silicona individualizados154 de cada diente, para facilitar la
manipulación durante la instrumentación rotatoria.
Fig.3-4. Instrumentación manual, limas K nº 15-25
root canals. Int Endod J. 2012;45:435-8.
154Johal S, Baumgartner JC, Marshall JG. Comparison of the antimicrobial efficacy of
1.3% NaOCl/BioPure MTAD to 5.25% NaOCl/15% EDTA for root canal irrigation. J
Endod. 2007;33:48-51.
49
TESIS DOCTORAL
Cada uno de los especímenes radiculares se introdujo en un

Eppendorf, que contenía 1,5 ml de caldo infusión de cerebro-
corazón (BHI) y se esterilizaron, al igual que los moldes de
silicona, en autoclave a 121ºC a 1 atmósfera de presión durante 30
minutos (figura 3-5).
Fig. 3-5. Especímenes introducidos en Eppendorf con BHI y los moldes

individualizados de silicona.
3.2.3. Inoculación con Enteroccocus faecalis
La bacteria utilizada fue E. faecalis CECT 795 de la Colección

Española de Cultivos Tipo (CECT, Burjasot, Valencia), cuyo
nombre y número de identificación internacional es ATCC 29212.
A partir de un cultivo de 24 horas se preparó un inóculo de la
bacteria en BHI. Los Eppendorf que contenían los especímenes
estériles se inocularon con 100 µl del inóculo usando una pipeta
calibrada y puntas de pipeta estériles. Posteriormente, se procedió
a la incubación en una estufa a 37ºC durante 4 semanas,
añadiéndose caldo BHI fresco cada siete días155. Tras el período de
155 Baca P, Mendoza-Llamas ML, Arias-Moliz MT, González-Rodríguez MP, Ferrer-

Luque CM. Residual effectiveness of final irrigation regimens on Enteroccus faecalis-
infected root canals. J Endod. 2011;37(8):1121-3.
50
MATERIAL Y MÉTODOS
incubación, los especímenes se retiraron de los Eppendorf y cada

diente se introdujo en el molde personalizado, que previamente
había sido identificado.
Fig. 3-6. Campana de flujo laminar donde se llevó a cabo todo el

procedimiento
A continuación, se procedió a la primera toma de muestra del

conducto radicular. Para ello, se introdujo una lima K-15 a 1 mm
de la longitud de trabajo y se realizaron movimientos
circunferenciales durante 10 segundos, tras lo cual se dispensaron
10 µl de BHI en el interior del conducto. A continuación se
introdujeron, secuencialmente, tres puntas de papel estériles del
nº 20, manteniendo cada una 10 segundos en el interior del
conducto. Las puntas se transfirieron a un Eppendorf que
contenía 500 µl de caldo BHI. Se procedió a su agitación en un
vórtex durante 30 segundos y seguidamente se realizaron 5
diluciones seriadas, 10-1 a 10-5, en placas de microtiter. Para ello,
se transfirieron 20 µl de la suspensión del Eppendorf a 180 µl de
solución salina y sucesivamente hasta obtener la quinta dilución.
Posteriormente, de la suspensión del vórtex y de cada dilución se
51
TESIS DOCTORAL
sembraron 10 µl en placas de Petri con ágar BHI. Tras su

incubación a 37º C, durante 48 h, se procedió al recuento de las
unidades formadoras de colonias (UFCs), expresándose los
resultados en ml.
Todo el proceso de manipulación se llevó a cabo en una cámara

de flujo laminar y en máximas condiciones de esterilidad para
minimizar una posible contaminación.
3.2.4. Preparación del conducto
Los especímenes se dividieron en tres grupos de estudio (n=24)

de acuerdo con el sistema de instrumentación utilizado; a su vez
cada grupo se subdividió, en función de la solución irrigadora
utilizada, de forma que a cada grupo se le asignaron de forma
aleatoria 12 especímenes (tabla 3-2)
Tabla 3-2. Grupos de estudio
GRUPOS SISTEMA DE SOLUCIÓN IRRIGADORA

INSTRUMENTACIÓN
Mtwo limas Mtwo (n= 12) Agua destilada estéril

(n= 24)
limas Mtwo (n= 12) Hipoclorito de sodio al 5,25%
Twisted Files limas Twisted Files (n= 12) Agua destilada estéril
(n= 24)
limas Twisted Files (n= 12) Hipoclorito de sodio al 5,25%
WaveOne limas WaveOne (n= 12) Agua destilada estéril

(n= 24)
limas WaveOne (n= 12) Hipoclorito de sodio al 5,25%
52
MATERIAL Y MÉTODOS
La preparación con los sistemas de instrumentación de los

conductos radiculares se llevó a cabo con limas Mtwo 25/.06,
30/.05, 35/.04, 40/.04, a longitud de trabajo; limas Twisted Files
25/.06, 30/.06, 35/.05, 40/.04. y WaveOne 40/.08, usado ambos
con técnica corono-apical. Cada juego de limas se descartó tras ser
utilizado en cuatro especímenes. Entre cada uso la limas se
limpiaron y se introdujeron en un esterilizador de bolas durante
10 segundos.
El volumen total de irrigación se estandarizó en 18 ml en todos los

especímenes. Tras cada cambio de lima, se introdujeron 2 ml de
agua destilada o 2 ml de hipoclorito sódico al 5,25%, dependiendo
del grupo a tratar y se llevó a cabo con una aguja con salida
lateral; y el enjuague final se llevó a cabo utilizando 10 ml de la
solución irrigadora en cada grupo. En todos los casos, después de
cada irrigación la aguja se esterilizó en un esterilizador de bolas.
Cuatro raíces no fueron instrumentadas sirviendo como control
de esterilidad.
Tras la instrumentación rotatoria se realizó la segunda recogida

de muestra, que se llevó a cabo con dos metodologías diferentes,
con el objetivo de compararlas. La primera de ellas, se realizó
siguiendo la metodología descrita anteriormente para obtener la
muestra inicial. Seguidamente, se tomó una segunda muestra, a
longitud de trabajo, con limas Hedström de calibre 40,
instrumentando el conducto circunferencialmente durante 30
segundos. La metodología utilizada en el procesamiento y la
53
TESIS DOCTORAL
exposición de los resultados fue la misma que la realizada con las

puntas de papel.
3.2.5 Recrecimiento de E. faecalis
En todos los especímenes irrigados con NaOCl no se pudo aislar

ninguna bacteria después de la instrumentación. Todas las raíces
de este grupo se sometieron a un nuevo procedimiento para
determinar si aún quedaban bacterias en el interior de la dentina
y el tiempo en que se podía evidenciar el recrecimiento, en caso
de que las hubiera.
La metodología usada fue la siguiente: en los especímenes se

introdujo diariamente una punta de papel estéril del nº 20 que se
impregnó con 15 µl de medio BHI, incubándose a 37ºC durante 24
horas. Posteriormente, se introdujo la punta de papel en 1cc de
caldo BHI y se incubó a 37ºC durante 24 horas. Este
procedimiento se realizó durante 60 días.
La turbidez en el caldo BHI se consideró como crecimiento

positivo156, procediéndose a sembrar una muestra en placas de
ágar sangre para comprobar que era E. faecalis y no había existido
contaminación de otra bacteria. A partir de este momento se
desechó el espécimen.
156Ferrer-Luque CM, Conde-Ortiz A, Arias-Moliz MT, Valderrama MJ, Baca P. Residual

activity of chelating agents and their combinations with cetrimide on root canals
infected with Enterococcus faecalis. J Endod. 2012;38:826-8.
54
MATERIAL Y MÉTODOS
3.2.6 Análisis estadístico
Los recuentos bacterianos obtenidos antes y justo después de la

instrumentación se transformaron para su análisis en logaritmo
decimal. Para determinar la eficacia de los tres sistemas de
instrumentación y de las dos soluciones irrigadoras frente E.
faecalis, se utilizaron los resultados obtenidos antes y después de
la instrumentación (toma de muestra con puntas de papel) y se
expresaron como porcentaje de reducción. Se calculó en cada
grupo mediante la siguiente fórmula:
[1-(CFUs pre-instrumentation/CFUs post-instrumentation)] x 100.
Para cada solución irrigadora se comparó, dos a dos, el porcentaje

de reducción de los tres sistemas de instrumentación utilizando el
test t de Student, sometiendo previamente los datos a la
transformación normalizadora de Anscombe.
Para evaluar el recrecimiento se determinaron los especímenes

que no habían mostrado crecimiento a los 5, 15, 30 y 60 días. La
comparación entre grupos para cada momento se realizó
mediante el test de comparación de proporciones binomiales.
El comportamiento de los grupos NaOCl, teniendo en cuenta todo

el periodo de seguimiento, se evaluó usando el análisis no
paramétrico de supervivencia de Kaplan Meier. Se considera que
un especimen sobrevive cuando no se evidencia recrecimiento de
E. faecalis en un tiempo dado. Las diferencias de supervivencia
entre los grupos fueron analizadas utilizando el test del logaritmo
de los rangos.
55
TESIS DOCTORAL
Para comparar los dos métodos de toma de muestra, puntas de

papel versus limas Hedström, con los resultados expresados en
unidades logarítmicas, se utilizó el test t de Student para muestras
apareadas, previa aplicación del test de Kolmogorov-Smirnov
para contrastar la normalidad de las variables. La comparación
del porcentaje de reducción de los tres sistemas de
instrumentación se llevó a cabo utilizando el test t de Student,
sometiendo previamente los datos a la transformación
normalizadora de Anscombe.
El nivel de significación fue α=0,05. Todo el análisis estadístico se

realizó con el programa SPSS, versión 20.0.
56
RESULTADOS
RESULTADOS
4.1 Resultados a corto plazo
La disminución de la carga bacteriana, expresada como porcentaje

de reducción, obtenida con los sistemas de instrumentación
Mtwo, Twisted Files y WaveOne y utilizando como solución
irrigadora agua destilada, se muestra en la Tabla 4-1.
En los 3 grupos se aisló E. faecalis. Los porcentajes de reducción

oscilaron entre 95,91% con el sistema Mtwo y 98,27% con el
sistema WaveOne. La comparación entre grupos muestra que no
hay diferencias significativas entre ellos.
Tabla 4-1. Recuentos de Enterococcus faecalis antes y después de la

instrumentación usando como solución irrigadora agua destilada.
Porcentaje de reducción: comparación entre grupos (n= 12/grupo).
Media + de.
Antes Después
Porcentaje de
log 10 (UFCs + log 10 (UFCs + reducción*
GRUPO 1)/ml 1)/ml
Mtwo 6,33 ± 0,33 4,68 ± 0,51 95,91 ± 3,80
TF 6,22 ± 0,38 4,52 ± 0,42 96,19 ± 4,77
WaveOne 6,90 ± 0,21 4,82 ± 0,65 98,27 ± 2,50
*Comparación con el test t de Student sometiendo a los datos previamente a la

transformación de Anscombe. Valor de p: Mtwo versus Twisted File: p=0,787;
Mtwo versus WaveOne: p=0,064; Twisted File versus WaveOne: p=0,133.
59
TESIS DOCTORAL
En los tres grupos irrigados con NaOCl, el porcentaje de

reducción justo después de la instrumentación fue del 100%
(Tabla 4-2)
Tabla 4-2. Recuentos de Enterococcus faecalis antes y después de la

instrumentación usando como solución irrigadora NaOCl al 5,25%.
Porcentaje de reducción. (n= 12/grupo). Media + de.
Antes Después Porcentaje de

GRUPO log 10 (UFCs + 1)/ml log 10 (UFCs + 1)/ml reducción
Mtwo 6,24 ± 0,76 0 100
TF 6,10 ± 0,95 0 100
WaveOne 6,69 ± 0,40 0 100
4.2 Recrecimiento a largo plazo en grupos NaOCl
Sólo en los grupos NaOCl, fue posible evaluar el recrecimiento

bacteriano en el tiempo. La Tabla 4-3 muestra los especímenes sin
recrecimiento de E. faecalis después de 60 días de evaluación. El
grupo Mtwo, mostró mayor número de muestras sin
recrecimiento con diferencias significativas respecto a los otros
dos en 30 y 60 días (tabla 4-4).
60
RESULTADOS
Tabla 4-3. Especímenes sin recrecimiento de Enterococcus faecalis después

de diferentes periodos de tiempo en los grupos irrigados con NaOCl al
5,25% (muestra inicial n=12).
Tiempo evaluado (días)*
5 15 30 60
n % n % n % n %
Mtwo 12 100 12 100 12 100 10 83,3
TF 9 72,2 8 66,8 7 58,3 5 41,6
WaveOne 8 66,8 6 50 4 33,3 4 33,3
*El recrecimiento fue evaluado diariamente.
Tabla 4-4. Comparación entre grupos del porcentaje de muestras sin

recrecimiento de Enterococcus faecalis en diferentes periodos de tiempo en
los grupos irrigados con NaOCl al 5,25%. Valor de p*
Tiempo evaluado (días)*
5 15 30 60
Mtwo versus TF 0,217 0,093 0,037 0,049
Mtwo versus
0,093 0,0137 0,001 0,036
WaveOne
TF versus WaveOne 0,999 0,447 0,413 0,700
* Comparación entre grupos realizada mediante el test de comparación de

proporciones binomiales.
El número de especímenes con crecimiento de E. faecalis y la

mediana del día en que se evidenció recrecimiento bacteriano en
los grupos irrigados con NaOCl se recoge en la Tabla 4-5. Los
resultados del análisis de supervivencia de Kaplam Meier se
muestran en la Figura 1. Comparaciones dos a dos determinadas
61
TESIS DOCTORAL
con el test del logaritmo de los rangos muestran una

supervivencia mayor del grupo Mtwo con diferencias
significativas respecto a los otros grupos.
Tabla 4-5. Recrecimiento de Enterococcus faecalis en los grupos irrigados

con NaOCl al 5,25%. Número de muestras crecidas en 60 días (n=
12/grupo).
Número de
muestras Mínimo Máximo Mediana
crecidas
Mtwoa 2 39 >60 >60
Twisted
7 2 >60 45
Fileb
WaveOneb 8 1 >60 11
Comparación con el test del logaritmo de los rangos. La misma letra en
superíndice muestra que no hay diferencias significativas entre grupos. Valor
de p: Mtwo versus Twisted File: p=0,029; Mtwo versus WaveOne: p=0,005;
Twisted File versus WaveOne: p=0,530.
Figura 4-1. Supervivencia de Kaplan-Meier a 60 días. Probabilidad de no

recrecimiento en grupos irrigados con NaOCl al 5,25%.
62
RESULTADOS
4.3 Comparación de dos métodos para la toma de

muestra
En la Tabla 4-6, se muestran y se comparan los recuentos de E.

faecalis, expresados como logaritmo en base 10 de UFC+1/ml, tras
la instrumentación, usando como solución irrigadora agua
destilada y utilizando 2 metodologías de toma de muestra. Los
resultados muestran que no hay diferencias significativas entre
ambas metodologías.
En la tabla 7 se exponen los porcentajes de reducción obtenidos

con los dos métodos y en la tabla 8 las comparaciones entre
grupos para cada metodología. No se encuentran diferencias
significativas entre grupos para ninguna de ellas.
Tabla 4-6. Recuentos de Enterococcus faecalis tomados después de la

instrumentación en grupos agua destilada. Comparación entre 2 métodos
de toma de muestra. Media ± ds.
Puntas de Limas
papel Hedström Comparación*
log 10 (UFCs + log 10 (UFCs + Valor de p
1)/ml 1)/ml
Mtwo 4,69 ± 0,52 4,58 ± 0,51 0,590
Twisted Files 4,52 ± 0,42 4,24 ± 0,44 0,165
WavOne 4,82 ± 0,65 4,42 ± 0,86 0,064
*Comparación mediante el test t de Student para muestras apareadas.
63
TESIS DOCTORAL
Tabla 4-7. Porcentaje de reducción de Enterococcus faecalis con 2

métodos de toma de muestra después de la instrumentación en grupos
agua destilada. Media ± ds.
GRUPO Puntas de papel Limas Hedström
Mtwo 95,91 ± 3,80 93.33 ± 16.11
Twisted Files 96,19 ± 4,77 96.16 ± 6.4
WaveOne 98,27 ± 2,5 99.05 ± 1.13
Tabla 4-8. Comparación del porcentaje de reducción de Enterococcus

faecalis con 2 métodos de toma de muestra después de la
instrumentación en grupos irrigados con agua destilada. Valor de p.
COMPARACIÓN entre GRUPOS*
GRUPOS Puntas de papel limas Hedström
Mtwo vs. TF 0.787 0.589
Mtwo vs. WO 0.065 0.113
TF vs. WO 0.135 0.126
*Comparación con el test t de student sometiendo a los datos previamente a la

transformación de Anscombe.
64
DISCUSIÓN
DISCUSIÓN
Uno de los objetivos más importantes de la preparación de

conductos radiculares es la eliminación del tejido pulpar vital o
necrótico y del barrillo dentinario157. Además, conseguir la
eliminación de los microorganismos en conductos radiculares
infectados y la prevención de la reinfección es fundamental para
obtener el éxito en el tratamiento endodóntico.
5.1. Validez interna del estudio
En el presente estudio, se ha seguido una metodología dirigida a

la estandarización de los protocolos utilizados. Para ello, se
seleccionaron premolares unirradiculares que fueron
radiografiados158,159,160 para confirmar la presencia de un solo
conducto. La corona dentaria se cortó, a nivel de la unión amelo-
cementaria, para tener mejor acceso a la cámara pulpar161,162,163 y
se igualó la longitud radicular de todos los dientes para evitar
157European Society of Endodontology. Consensus report ofthe European Societyof

Endodontologyon quality guidelines for endodontic treatment. Int Endod J. 1994;27:115-24.
Endod. 2007;33:48-51.
159 Bürklein S, Tsotsis P, Schäfer E. Incidence of dentinal defects after root canal
preparation: reciprocating versus rotary instrumentation. J Endod. 2013;39(4):501-4.

160 Bürklein S, Hinschitza K, Dammaschke T, Schäfer E. Shaping ability and cleaning
effectiveness of two single-file systems in severely curved root canals of extracted teeth:
Reciproc and WaveOne versus Mtwo and ProTaper. Int Endod J. 2012;45(5):449-61.
161 Singla M, Aggarwal V, Logani A, Shah N. Comparative evaluation of rotary
ProTaper, Profile, and conventional stepback technique on reduction in Enterococcus
faecalis colony-forming units and vertical root fracture resistance of root canals. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;109:105-10.
162 Uroz-Torres D, González-Rodríguez MP, Ferrer-Luque CM. Effectiveness of a
manual glide path on the preparation of curved root canals by using Mtwo rotary
instruments. J Endod. 2009;35:699-702.
163Foschi F, Nucci C, Montebugnoli L, Marchionni S, Breschi L, Malagnino VA. SEM
67
TESIS DOCTORAL
posibles sesgos. Los especímenes se instrumentaron previamente

con limas manuales K desde un calibre 15 hasta 25, con el fin de
facilitar la penetración bacteriana en los túbulos dentinarios, así
como para estandarizar la instrumentación posterior de los
conductos radiculares.
Se seleccionó E. faecalis por ser una bacteria frecuentemente

aislada en infecciones endodónticas persistentes y por ser muy
resistente a los protocolos del tratamiento endodóntico164,165,166.
Además, se optó por la cepa 795 (ATCC 29212) de E. faecalis, por
ser de referencia y la más utilizada en los trabajos publicados. La
bacteria penetra en el interior de los túbulos dentinarios, como
consecuencia de la atracción del microorganismo por el colágeno,
y puede sobrevivir en el sistema de conductos radiculares, de 4
semanas hasta 12 meses, incluso en los conductos
obturados167,168,169,170.
Los conductos radiculares inoculados con E. faecalis se incubaron

en una estufa durante 4 semanas a 37ºC. Este periodo de tiempo
164Vivacqua-Gomes N, Gurgel-Filho ED, Gomes BPFA, Ferraz CCR, Souza-Filho FJ.

Recovery of Enterococcus faecalis after single or multiple visit root canal treatments
carried out in infected teeth ex vivo. Int Endod J. 2005;38:697–704.
165 Sakamoto M, Siqueira JF Jr, Rôças IN, Benno Y. Bacterial reduction and persistence
after endodontic treatment procedures. Oral Microbiol Immunol. 2007;22:19–23.

166 Siqueira JF Jr., Rôças IN. Exploiting molecular methods to explore endodontic
infections: part 1–current molecular technologies for microbiological diagnosis. J Endod.
2005;31:411–423.
167Chivatxanukul P, Dashper SG, Messer HH. Dentinal tubule invasion and adherence
by Enterococcus faecalis. Int Endod J. 2008;41:873–882.
168Love RM. Enterococcus faecalis: a mechanism for its role in endodontic failure. Int Endod J.
2001;34:399–405.
169Sedgley CM, Lennan SL. Appelde OK Survival of Enterococcus faecalis in root canals
ex vivo. Int Endod J. 2005;38:735–742.
170Siqueira JF Jr. and Rôças IN. Clinical implications and microbiology of bacterial
persistence after treatment procedures. J Endod. 2008;34:1291–1301.
68
DISCUSIÓN
fue establecido en base a los resultados de Johal y cols.171,

Nakamura y cols.172, Paranjpe y cols.173 y Siqueira y cols.174 que
demostraron que un mayor tiempo de incubación hará más difícil
la eliminación de las bacterias del conducto radicular infectado,
acercándose más a la realidad clínica. En otros trabajos175,176 solo se
incubaron durante 72 horas a 37ºC.
Al igual que en otros estudios177,178,179,180,181, en el presente trabajo

se ha realizado el recuento de bacterias antes y después de la

Endod. 2007;33:48-51.
173Paranjpe A, de Gregorio C, Gonzalez AM, Gomez A, Silva Herzog D, Piña AA,
Cohenca N. Efficacy of the self-adjusting file system on cleaning and shaping oval
canals: a microbiological and microscopic evaluation. J Endod. 2012;38(2):226-31.
174 Siqueira JF Jr, Alves FR, Versiani MA, Rôças IN, Almeida BM, Neves MA, Sousa-
Neto MD. Correlative bacteriologic and micro-computed tomographic analysis of
mandibular molar mesial canals prepared by self-adjusting file, reciproc, and twisted
file systems. J Endod. 2013;39(8):1044-50.

176 Singla M, Aggarwal V, Logani A, Shah N. Comparative evaluation of rotary ProTaper,
Profile, and conventional stepback technique on reduction in Enterococcus faecalis colony-

forming units and vertical root fracture resistance of root canals. Oral Surg Oral Med Oral
Efficacy of various concentrations of NaOCl and instrumentation techniques in

reducing Enterococcus faecalis within root canals and dentinal tubules. Int Endod J.
2006; 39(1):10-7.
178 Rôças IN, Lima KC, Siqueira JF Jr. Reduction in bacterial counts in infected root
canals after rotary or hand nickel-titanium instrumentation--a clinical study. Int Endod
J. 2013;46(7):681-7.
180Matos Neto M, Santos SS, Leão MV, Habitante SM, Rodrigues JR, Jorge AO.
69
TESIS DOCTORAL
instrumentación. Ello permite obtener el porcentaje de reducción

bacteriana tras la preparación en cada uno de los especímenes. En
otros estudios182,183,184,185, se inoculó una cantidad concreta de E.
faecalis y no se hicieron recuentos previos.
En tres grupos de estudio de este trabajo, al igual que Singla y

cols.186, Machado y cols.187 y Matos Neto y cols.188, se utilizó agua
destilada estéril como solución irrigadora, puesto que no tiene
efecto antibacteriano sobre E. faecalis; así la eliminación de las
bacterias podría atribuirse a la acción mecánica de los
instrumentos.
Para eliminar el barrillo dentinario y los detritus inorgánicos del

interior de los conductos radiculares se recomienda el uso

Endod. 2007;33:48-51.
184Gorduysus M, Nagas E, Torun OY, Gorduysus O. A comparison of three rotary
systems and hand instrumentation technique for the elimination of Enterococcus
faecalis from the root canal. Aust Endod J. 2011;37:128-33
185 Dagna A, Arciola CR, Visai L, Selan L, Colombo M, Bianchi S, Poggio C. Antibacterial
efficacy of conventional and single-use Ni-Ti endodontic instruments: an in vitro
microbiological evaluation. Int J Artif Organs. 2012;35(10):826-31.

188Matos Neto M, Santos SS, Leão MV, Habitante SM, Rodrigues JR, Jorge AO.
70
DISCUSIÓN
combinado de soluciones irrigadoras con acción quelante junto

con otras de acción antimicrobiana189,190,191.
En este trabajo, sólo se usó NaOCl192,193 a una concentración del

5,25% en los otros tres grupos de estudio restantes. Por una parte
se considera el antimicrobiano más efectivo y por otra para evitar
los efectos de su interacción con otras soluciones irrigadoras.
Dado que los microorganismos que quedan en el interior de los

túbulos dentinarios penetran a gran profundidad y pueden
recrecer, reinfectando nuevamente el conducto radicular
principal, en el presente estudio, la segunda toma de muestra tras
la preparación del conducto fue doble. Primero mediante puntas
de papel absorbente, seguido de una muestra de tejido dentinario
utilizando limas Hedström. La toma de muestra con puntas de
papel podría presentar algunas limitaciones194, pues sólo son
capaces de detectar bacterias presentes en el conducto principal y
con un acceso limitado a las zonas donde el conducto es irregular.
West JD, Roane JB, Goerig AC. Cleaning and shaping the root canal system. In:
189
Cohen S, Burns RC, eds. Pathways of the Pulps,6th edn. St. Louis, MO, USA:
Mosby.1994;179-218.
190 Hulsmann M, Rummelin C, Schafers F.Root canal cleanliness after preparation with
diferent endodontic handpieces and hand instruments: a comparative SEM

investigation. J of Endod.1997;23:301-6.
191Gambarini G. Shaping and cleaning the root canal system: a scanning electron
microscopic evaluation of a new instrumentationand irrigationtechnique. J Endod.
1999;25:800-3.
192Spångberg L, Engstrom B, Langeland K. Biological effects of dental materials. Part 3.
Toxicity and antimicrobial effects on endodontic antiseptics in vitro. Oral Surg.
1973;36:856-71.
193 Türkün M, Cengiz T. The effects of sodium hypochlorite and calcium hydroxide on
tissue dissolution and root canal cleanliness. Inter Endod J. 1997;30:335-42.

disinfect oval-shaped root canals. J Endod. 2010;36:1860-5.
71
TESIS DOCTORAL
Para solucionar este problema se procedió al limado

circunferencial, previo a la toma de muestra, utilizando una lima
K 15. Además, se llevó a cabo una toma de muestra adicional con
limas Hedström cuya acción de limado circunferencial en la
totalidad del conducto, podría suponer una toma de muestra más
efectiva. La comparación de la eficacia de ambos métodos fue, de
hecho, uno de los objetivos de este trabajo y sus resultados se
discuten a continuación.
En el presente estudio, sólo se realizó la toma doble (puntas de

papel y limas Hedström) en las muestras que se recogieron
después de la instrumentación, tanto en los grupos de agua
destilada como NaOCl. Sin embargo, la comparación entre
métodos sólo fue posible hacerla en los grupos agua destilada, en
donde hubo crecimiento bacteriano a corto plazo. Los resultados
muestran que no hubo diferencias significativas entre ambos
métodos de toma de muestra, con ninguno de los sistemas de
instrumentación. Las limas Hedström no han supuesto una toma
de muestra más efectiva.
Han sido varios los trabajos que han evaluado distintas formas de
toma de muestra y los resultados, aunque no siempre195, sí que
muestran una consistencia con los de este estudio en el sentido de
no diferencias entre métodos196,197,198,199. Hay que tener en cuenta
195Paranjpe A, de Gregorio C, Gonzalez AM, Gomez A, Silva Herzog D, Piña AA,

Cohenca N. Efficacy of the self-adjusting file system on cleaning and shaping oval
canals: a microbiological and microscopic evaluation. J Endod. 2012;38(2):226-31.
72
DISCUSIÓN
que pequeñas modificaciones en el método pueden dar lugar a

diferentes resultados. Por ejemplo, el uso previo y activo de una
lima antes de hacer la toma con puntas de papel, podría remover
dentina infectada y aumentar los recuentos. De hecho, es posible
que la no diferencia en este estudio entre los dos métodos
utilizados se deba a que, antes de introducir la punta de papel, se
limó circunferencialmente el conducto con una lima K15.
5.2. Eficacia a corto plazo de los sistemas de

instrumentación mecánica en la desinfección de
conductos radiculares
Uno de los principales objetivos para que la endodoncia sea un
éxito es tratar de eliminar o minimizar los microorganismos
presentes en el sistema de conductos radiculares, para así evitar
una posible recidiva. El presente estudio comparó la eficacia en la
desinfección de conductos radiculares instrumentados con los
sistemas Mtwo, Twisted File y WaveOne con diferentes
características. Además, estos sistemas utilizan técnicas de
instrumentación diferentes, mientras que con Mtwo todos los
instrumentos trabajan a longitud de trabajo, con Twisted Files y
WaveOne la técnica de instrumentación es corono-apical.
2006;39(1):10-7
73
TESIS DOCTORAL
Teniendo en cuenta los resultados de este estudio, podemos

afirmar que la preparación de conductos radiculares con
instrumentos rotatorios, utilizando como solución irrigadora agua
destilada (sin actividad antimicrobiana), consigue perse una
reducción importante del número de bacterias. Los porcentajes de
reducción obtenidos por Mtwo, TF y WaveOne fueron del 95,91,
96,19 y 98,27% respectivamente, sin diferencias significativas
entre ellos, lo que demostraría, además, que la eficacia es
independiente del sistema de instrumentación utilizado. Sin
embargo, ninguno de los especímenes irrigados con agua
destilada se encontró libre de bacterias, lo que reafirma la
necesidad de usar agentes desinfectantes en la preparación de
conductos radiculares200.
Los resultados de estudios previos han mostrado que si bien la

eficacia de reducción es elevada, los porcentajes de reducción no
suelen alcanzar el 90%, aunque globalmente se podría considerar
(salvo excepciones), que no hay diferencias entre técnicas de
instrumentación. Machado y cols.201, utilizando una metodología
muy similar excepto en el tiempo de incubación de la bacteria (72
horas), demostraron una reducción significativa de E. faecalis del
81,94% y 84,29% con los sistemas rotatorios ProTaper (Dentsply-
Maillefer, Ballaigues, Suiza) y Mtwo, respectivamente. Más
74
DISCUSIÓN
recientemente,202 este mismo equipo de investigación, comparó 4

técnicas de instrumentación con 5 sistemas: WaveOne, Reciproc
(VDW GmbH, Munich, Germany), ProTaper, Mtwo e
instrumentación manual, usando también como irrigante agua
destilada. Se obtuvo un porcentaje de reducción de 91,4%, 91,8%,
88%, 94,5% y 88,5% respectivamente, sin encontrar diferencias
significativas entre los grupos. Igualmente, Singla y cols.203
observaron que el número de UFCs se redujo por igual con limas
manuales y dos sistemas rotatorios Profile® y ProTaper®, sin
diferencias significativas entre ellos. Matos Neto y cols.204
evaluaron el porcentaje de reducción de E. faecalis con el sistema
rotatorio ProTaper®, la técnica manual ProTaper y con limas
manuales K-files siendo del 75,61%, 83,44% y 92,48%,
respectivamente, no habiendo diferencias significativas entre
ellos.
Otros estudios han utilizado solución salina en lugar de agua

destilada. Aunque no es el mismo irrigante, es una solución sin
actividad antimicrobiana, de forma que la discusión de sus
resultados podría ser útil. Gorduysus y cols.205 compararon la
202Machado ME, Nabeshima CK, Leonardo MF, Reis FA, Britto ML, Cai S. Influence of
reciprocating single-file and rotary instrumentation on bacterial reduction on infected
root canals. Int Endod J. 2013;46(11):1083-7.
205Gorduysus M, Nagas E, Torun OY, Gorduysus O. A comparison of three rotary
systems and hand instrumentation technique for the elimination of Enterococcus
faecalis from the root canal. Aust Endod J. 2011;37:128-33
75
TESIS DOCTORAL
eficacia de reducción de E. faecalis con tres sistemas rotatorios

ProTaper, K3 (Sybron Endo; Orange, CA, USA), HeroShaper
(Micro-Mega; Besançon, Francia) y limas manuales. Al realizar la
comparación con los sistemas usados, se obtuvieron diferencias
significativas, siendo el sistema ProTaper el más eficaz.
En la segunda parte del diseño experimental, el objetivo era

determinar el efecto añadido de utilizar NaOCl como solución
irrigadora con los tres sistemas de instrumentación. La
concentración fue del 5,25% que es la recomendada en conductos
necróticos infectados. Si bien al 2,5% puede erradicar biopelículas
de E. faecalis de 24 horas en unidades volumétricas de dentina206,
una mayor concentración suele ser necesaria cuando se tratan
raíces y no muestras de dentina.
Los resultados obtenidos justo después de la instrumentación

fueron excepcionales, ya que no fue posible aislar ninguna
bacteria en ninguno de los sistemas ensayado. Esta erradicación o
porcentaje de reducción del 100% a corto plazo podría deberse al
efecto sumatorio instrumentación-NaOCl y, precisamente, a la
alta concentración utilizada del 5,25%. De hecho, los estudios que
incluyeron grupos de estudio con esta alta concentración obtienen
siempre erradicación207,208. Concentraciones inferiores consiguen
206 Baca P, Junco P, Arias-Moliz MT, González-Rodríguez MP, Ferrer-Luque CM.

Residual and antimicrobial activity of final irrigation protocols on Enterococcus faecalis
biofilm in dentin. J Endod. 2011;37:363-6.
207Berber VB, Gomes BP, Sena NT, Vianna ME, Ferraz CC, Zaia AA, Souza-Filho FJ. Efficacy
of various concentrations of NaOCl and instrumentation techniques in reducing
Enterococcus faecalis within root canals and dentinal tubules. Int Endod J. 2006;39(1):10-7
76
DISCUSIÓN
buenos resultados, pero no 100% de reducción. Al igual que se

observó utilizando como solución irrigadora agua destilada, el
comportamiento entre sistemas de instrumentación en cuanto a
reducción bacteriana es similar cuando se incorpora una solución
con acción antimicrobiana.
Dalton y cols.209 evaluaron la eliminación de bacterias usando

como irrigante NaOCl al 1% y comparando dos grupos de
estudio, un grupo con limas manuales K (Dentsply, Caulk;
Dentsply International, Inc., Milford, DE) y otro grupo con limas
del sistema rotatorio Profile (.04 Tapers Series 29; Tulsa Dental
Products, Tulsa OK), encontrando una importante y significativa
reducción de bacterias, pero sin diferencia significativa entre las
técnicas usadas. Siqueira y cols. 210 compararon diferentes técnicas
manuales y rotatorias, utilizando como solución antimicrobiana
NaOCl al 2,5%. Si bien tampoco alcanzaron erradicación,
consiguieron importantes reducciones de E. faecalis sin diferencias
entre las técnicas. Igualmente, Berber y cols.211 combinaron
diferentes técnicas, manuales y rotatorias, y solución salina estéril
e NaOCl a concentraciones desde 0,5% a 5,25%. No hubo
diferencias significativas entre los grupos de estudio, aunque la
eficacia fue concentración-dependiente.

210Siqueira JF Jr, Rôças IN, Santos SR, Lima KC, Magalhães FA, de Uzeda M. Efficacy of
instrumentation techniques and irrigation regimens in reducing the bacterial population
within root canals. J Endod. 2002;28(3):181-4.
211Berber VB, Gomes BP, Sena NT, Vianna ME, Ferraz CC, Zaia AA, Souza-Filho FJ.
2006;39(1):10-7.
77
TESIS DOCTORAL
Chuste-Guillot y cols.212 evaluaron la eliminación de la bacteria S.

sanguis, con los sistemas rotarios GT, Hero 642 (MicroMega,
Besançon, Francia), ProFile y limas manuales utilizando como
solución irrigadora NaOCl al 3,5%, siendo las limas manuales tan
eficaces como los instrumentos rotatorios.
Siqueira y cols.213, compararon 2 técnicas de instrumentación

BioRaCe versus SAF usando NaOCl al 2,5%. Las técnicas fueron
muy efectivas, SAF consiguió un porcentaje de reducción de E.
faecalis del 100%, posiblemente debido al diseño de esta lima,
aunque sin diferencias estadísticas significativas entre ellas.
En 2013, Nakamura y cols.214 compararon el sistema rotatorio

Protaper, instrumentando hasta una limas F5 y limas manuales K
hasta calibre 50. Como soluciones irrigadoras emplearon solución
salina, NaOCl al 1%, NaOCl al 1% combinado con ácido cítrico al
15% e NaOCl al 5,25%. Los resultados, en cuanto a eliminación de
E. faecalis y C. albicans muestran que no hay diferencias entre los
sistemas, pero sí entre las soluciones irrigadoras. El uso alternado
de NaOCl al 1% con ácido cítrico al 1% y, sobre todo NaOCl al
5,25% que erradica, son superiores al uso único de NaOCl al 1%.
212Chuste-Guillot MP, Badet C, Peli JF, Perez F. Effect of three nickel-titanium rotary file
techniques on infected root dentin reduction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod. 2006;102(2):254-8.
78
DISCUSIÓN
Basmaci y cols.215 compararon 3 técnicas de instrumentación: SAF,

Reciproc, ProTaper y 3 soluciones irrigadoras: PBS estéril, NaOCl
5%seguido de EDTA 15% y NaOCl 5% seguido de AM 7%, los
resultados mostraron una importante reducción bacteriana, pero
sin diferencia entre los grupos.
Siqueira y cols.216 compararon 3 técnicas de instrumentación

utilizando NaOCl al 2,5%: SAF, Reciproc y TF, siendo los
porcentajes de reducción 99,8%, 99,6% y 99,8% respectivamente.
La reducción de bacterias tras la instrumentación fue significativa,
pero, siguiendo la tendencia, sin diferencias entre las 3 técnicas.
5.3. Eficacia a largo plazo de los sistemas de

instrumentación mecánica irrigados con NaOCl al
5,25%. Recrecimiento bacteriano
Los resultados obtenidos a corto plazo en los grupos NaOCl en
los que no se pudo aislar ninguna bacteria, indujo a realizar una
evaluación (a priori no prevista) a largo plazo. Este objetivo, se
sustenta en el hecho de que en el tratamiento endodóntico, no
todas las bacterias son eliminadas tras la instrumentación
químico-mecánica y pueden quedar microorganismos en los
conductos accesorios, laterales, istmos y túbulos dentinarios.
Además, la toma de muestra no es siempre exhaustiva y los
microorganismos pueden llegar a colonizar la dentina en
215Basmaci F, Oztan MD, Kiyan M. Ex vivo evaluation of various instrumentation

techniques and irrigants in reducing E. faecalis within root canals. Int Endod J.
2013;46(9):823-30.
216 Siqueira
JF Jr, Alves FR, Versiani MA, Rôças IN, Almeida BM, Neves MA, Sousa-Neto
MD. Correlative bacteriologic and micro-computed tomographic analysis of mandibular
molar mesial canals prepared by self-adjusting file, reciproc, and twisted file systems. J
Endod. 2013;39(8):1044-50.
79
TESIS DOCTORAL
profundidad217. Estas bacterias, con el tiempo, pueden iniciar un

proceso de recrecimiento y reinfectar el conducto radicular
principal y, como consecuencia, producir el fracaso del
tratamiento endodóntico.
La evaluación del recrecimiento bacteriano no se llevó a cabo de

forma cuantitativa, mediante de recuento de UFCs. La presencia
de turbidez, y posterior confirmación de la presencia de E. faecalis,
se considera como prueba positiva de recrecimiento218.
Globalmente, es muy interesante destacar que la erradicación

conseguida con NaOCl a corto plazo no se confirmó a largo plazo
en todos los especímenes. Ello confirma que la bacteria está
presente219, bien de forma viable en la profundidad de la dentina
o bien en forma latente, según la terminología anglosajona como
viable but nonculturable state (VBNC).
Un tiempo de seguimiento de 60 días es lo suficientemente amplio

como para permitir el recrecimiento de estas bacterias teniendo en
cuenta que la metodología incluye un aporte importante diario de
nutrientes220. De hecho, en los últimos 10 días (desde el 50 al 60)
no se positivizó ningún espécimen en ningún grupo de estudio.
217Chivatxanukul P, Dashper SG, Messer HH. Dentinal tubule invasion and adherence
by Enterococcus faecalis. Int Endod J. 2008;41:873–882.
218 Ferrer-Luque CM, Conde-Ortiz A, Arias-Moliz MT, Valderrama MJ, Baca P. Residual
infected with Enterococcus faecalis. J Endod. 2012;38(6):826-8.
219Figdor D, Davies JK, Sundqvist G. Starvation survival, growth and recovery of
Enterococcus faecalis in human serum. Oral Microbiol Immunol. 2003;18:234–9
220Figdor D, Davies JK, Sundqvist G. Starvation survival, growth and recovery of
Enterococcus faecalis in human serum. Oral Microbiol Immunol. 2003;18:234–9
80
DISCUSIÓN
Pocos estudios evalúan la capacidad antimicrobiana residual de

soluciones irrigadoras en el conducto radicular. Un estudio221
determinó la capacidad de inhibir la formación de biopelículas en
cubitos de dentina durante 24 horas. Este periodo de tiempo tan
corto solo permite valorar la adhesión entre las bacterias y el
sustrato222. Por otra parte, Ferrer-Luque y cols223, utilizando
instrumentación rotatoria y una metodología muy similar a la del
presente trabajo, realizaron un estudio para evaluar la actividad
residual de agentes quelantes y su asociación con CTR a 60 días,
aunque no evaluaron la acción de NaOCl como única solución
irrigadora. La asociación de este surfactante (con acción
antimicrobiana residual) con los agentes quelantes redujo
significativa y considerablemente el número de especímenes con
recrecimiento.
El hecho de que no haya erradicación total a largo plazo indica

que las bacterias continúan en la profundidad de los túbulos
dentinarios, lo que podría deberse a diferentes motivos. Por una
parte, NaOCl no tiene ninguna acción antimicrobiana residual en
la dentina224,225 y su alta tensión superficial226 hace más difícil que

biofilm in dentin. J Endod. 2011;37(3):363-6.
222Kishen A, Sum CP, Mathew S, et al. Influence of irrigation regimens on the adherence
of Enterococcus faecalis to root canal dentin. J Endod. 2008;34:850–4.
224 Weber CD, McClanahan SB, Miller GA, et al. The effect of passive ultrasonic
activation of 2% chlorhexidine or 5.25% sodium hypochlorite irrigant on residual
antimicrobial activity in root canals. J Endod. 2003;29:562–4.
81
TESIS DOCTORAL
penetre en el interior de los túbulos. Por otra parte, NaOCl puede

ser inactivado por la capacidad tampón de la dentina227. Además,
es posible que la irrigación final con 10 ml sea insuficiente. En éste
sentido, es conocido que el uso de agentes quelantes es siempre
necesario antes de una irrigación final con NaOCl228,229,230,231.
En este estudio, el número de especímenes recrecidos fue

significativamente menor con Mtwo (16,65%) comparado con
Twisted File (58,33%) y WaveOne (66,66%), lo que puede ser
atribuido a las diferentes técnicas de instrumentación. El sistema
Mtwo realiza, desde la primera lima, una instrumentación a
longitud de trabajo y como consecuencia, favorece que el irrigante
contacte, y por lo tanto actúe desde el inicio de la
instrumentación, en todo el conducto radicular. Por lo tanto, un
contacto más prolongado del desinfectante con las paredes de la
dentina facilita su penetración en los túbulos dentinarios.
Además, el menor diámetro de estas limas probablemente

biofilm in dentin. J Endod. 2011; 37: 363-6.
226Taşman F, Cehreli ZC, Oğan C, Etikan I. Surface tension of root canal irrigants. J Endod.
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227Haapasalo M, Qian W, Portenier I, et al. Effects of dentin on the antimicrobial
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228Yamada RS, Armas A, Goldman M, Lin PS. A scanning electron microscopic
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229 Byström A, Sundqvist G. The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA
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1.3% aOCl/BioPure MTAD to 5.25% NaOCl/15% EDTA for root canal irrigation. J
Endod. 2007;33:48-51
82
DISCUSIÓN
también pueda contribuir a que haya un mayor volumen del

irrigante en toda la longitud del conducto radicular durante la
instrumentación. No obstante, serían necesarios más estudios
para comprobar si un menor número de recrecimiento de E.
faecalis con este sistema se debe a uno o varios de los supuestos
mencionados anteriormente.
83
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
Teniendo en cuenta los resultados obtenidos y en función de los

objetivos planteados, podemos concluir que:
1. Los sistemas rotatorios Mtwo, Twisted Files y WaveOne

mostraron una eficacia similar en la desinfección inmediata
de conductos radiculares infectados con E. faecalis cuando
se usó como irrigante agua destilada. En ningún caso se
alcanzó la erradicación bacteriana.
2. El uso de una solución de hipoclorito de sodio al 5,25%,

con los sistemas rotatorios Mtwo, Twisted Files y
WaveOne logró una desinfección inmediata del conducto
radicular principal.
3. La evaluación a largo plazo de la desinfección en el interior

de los túbulos dentinarios, determinada mediante el
recrecimiento bacteriano, mostró que el sistema Mtwo fue
el más eficaz.
4. Los resultados de la toma de muestras con limas Hedström

tras las instrumentación rotatoria determinan que no hay
diferencias significativas entre la recogida con puntas o con
limas.
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111
PRODUCCIÓN
CIENTÍFICA
PRODUCCIÓN CIENTÍFICA
Resultados parciales de este trabajo de Tesis Doctoral han sido

publicados e informados previamente a la siguiente revista
científica y Congreso:
Publicación:
Ferrer-Luque CM, Bejarano I, Ruiz-Linares M, Baca P. Reduction

in Enteroccocus faecalis counts - a comparison between rotary and
reciprocating systems. Int Endod J. 2014;47(4):380-6. (ANEXO I)
Congreso:
XXXIII Congreso Nacional Asociación Española de Endodoncia

(AEDE) Cádiz 1, 2 y 3 de noviembre de 2012.
Título: Reducción Mecánica de Enterococcus Faecalis con Mtwo,

Twisted Files y WaveOne
115
TESIS DOCTORAL
ANEXO I
116
117
TESIS DOCTORAL
118
119
TESIS DOCTORAL
120
121
TESIS DOCTORAL
122

Desinfección de Conductos Radiculares Con Diferentes Sistemas Rotatorios

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DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA

Memoria de TESIS DOCTORAL presentada por

En Granada, a nueve de junio de 2014.

Cuando llegué a la Facultad fue un mundo nuevo, de gente,

A mis tutoras, la Dra. Carmen Mª Ferrer Luque y la Dra. Pilar

A mi familia, agradecer especialmente a mis padres, por su

Mi agradecimiento al Dr. Mariano Valderrama Bonnet del

En todo este recorrido, no puedo olvidarme de Francisca Castillo

Por último, agradecer a todas y cada una de las personas que me

8. Producción científica 112

El principal factor asociado al fracaso del tratamiento

Durante las últimas décadas, la endodoncia se ha beneficiado de

La preparación del conducto radicular, con instrumentos

carga bacteriana cuando se asocia con el uso de soluciones

Hoy día, muchos de los trabajos realizados en este ámbito se

4 Shuping GB, Orstavik D, Sigurdsson A, Trope M. Reduction of intracanal bacteria

using nickel-titanium rotary instrumentation and various medications. J Endod.

canals. Aust Dent J. 2007;52:S52–63.

systems in root canal preparation regarding disinfection. J Endod. 2010;36:1238-40.

que comparen la eficacia de las técnicas de instrumentación

and antimicrobial activity of final irrigation protocols on Enterococcus faecalis biofilm in

especialmente en el tercio apical de la raíz, por lo que la limpieza

Por todo ello, en este trabajo de Tesis Doctoral se han planteado

1. Evaluar la eficacia de los sistemas rotatorios Mtwo, Twisted

2. Determinar la eficacia de una solución de hipoclorito de

3. Valorar y comparar, en el tiempo, la eficacia de desinfección

4. Comparar la eficacia en la reducción de la carga bacteriana

19Foschi F, Nucci C, Montebugnoli L, Marchionni S, Breschi L, Malagnino VA. SEM

La instrumentación del conducto radicular, también llamada

2.1. Microbiota del conducto radicular

La mayor parte de las bacterias presentes en el sistema de conductos

metabolismo bacteriano, y la interrelación entre los

Debido a que en la década de los sesenta las técnicas de cultivo para

Por tanto, las infecciones endodónticas son polimicrobianas, aunque

Microbiol Inmunol. 1992;7:257-62.

multiplicarse en un medio con oxígeno, obtienen

Los enterococos son uno de los principales patógenos nosocomiales.

28 Siqueira JF, Rôças IN, Souto R, de Uzeda M, Colombo A. Actinomyces species,

Microbiol Infect Dis. 1990;9:111-7.

El término ―enterococo‖ fue utilizado por primera vez en 1899 por

Los enterococos son cocos grampositivos que se visualizan como

31Thiercelin ME. Sur un diplocoque saprophyte de l'intestin susceptible de devenir

(Nov. Spec.), with a Description of the Microorganism. J Exp Med. 1899;4(5-6):521-34.

metabolites and catabolism end-products. Lait 1992;71:525-41.

ambientales muy adversas, de modo que soportan niveles de pH de

E. faecalis es la especie más representativa del género Enterococcus.

37Tendolkar PM, Baghdayan AS, Shankar N. Pathogenic entorococci: new developments in

apical periodontitis. Int Endod J. 1998;31:1–7.

sobrevivir a ambientes de pH alto sin interaccionar con otros

canal treatment failure and current concepts in retreatment. J Endod. 2006;32:93-8.

International Endodontic Journal. 2001;34:399–405.

2.2. Preparación de conductos radiculares

2.2.1. Instrumentación de conductos radiculares

La preparación de conductos radiculares se realiza con

Las limas K, de acero inoxidable, son los instrumentos más

El uso de aleaciones NiTi y las modificaciones en la fabricación56,57

diseño de la punta58, confiere una mejora en sus propiedades,

Los instrumentos de NiTi trabajan, en su mayoría, por rotación

a longitud de trabajo, lo que se denomina ―técnica de longitud