Universidad Especializada de las Américas

Facultad de Ciencias Médicas y Clínicas

Licenciatura en Urgencias Médicas y Desastres

Asignatura
Urgencias Quirúrgicas I

Docente
Reynaldo Gaspar Choy Guevara

Tema
Trauma facial y cuello

Estudiantes
González Reynaldo 8-993-1257
Grosso Darel 8-940-589
Leach Jhomar 8-948-1716
Montenegro Gianni 4-800-1032
Nuñez Gabriel 8-823-510
Ortega Corellis 8-986-1249
Sánchez Leonel 2-738-244

Fecha de entrega
16 de abril de 2023.
 INTRODUCCIÓN

El trauma en el territorio facial representa uno de los problemas de salud más importantes a
nivel mundial, particularmente por su alta prevalencia, diversidad etiológica y alta
morbilidad. Reflejándose en importantes alteraciones funcionales y estéticas, que
determinan un alto costo social y económico.
La etiología del trauma maxilo facial es muy variada. Se pueden mencionar como las más
importantes a los accidentes de tránsito, laborales y deportivos, agresiones interpersonales,
caídas, entre otros. Estas variables etiológicas están relacionadas con el nivel socio-cultural
de una población, donde el consumo de alcohol y drogas asociado a violencia interpersonal
resultan ser la principal causa del trauma facial
Dentro de los estudios que vamos a analizar, vemos reflejados los aspectos dinámicos del
mundo en la aplicación del trauma de cuello y el facial, regularmente como es tratado aquí,
ameritan de fuerzas muy enérgicas para llegar a realizar un daño suficiente, que degrade el
estado físico del paciente y cause una patología, por ejemplo para que se dé un trauma
maxilo facial, es menester una fuerza de alto impacto en el área determinada, en los casos
mencionados veremos cómo se obran estas acciones y su impacto en los mismos.
Debido a que el macizo facial constituye, contiene y se relaciona con estructuras y
elementos anatómicos vitales, el manejo de sus lesiones requiere de un diagnóstico
oportuno y de un manejo de urgencia adecuado.
Es así, que muchas lesiones faciales son provocadas por traumatismos de alta energía,
determinando que estos cuadros traumáticos no se presenten de forma aislada, sino que se
puedan observar, de forma concomitante, lesiones en otras estructuras como el sistema
nervioso central y periférico, bulbos oculares, vías respiratorias, etc.… requiriendo un
manejo, para este tipo de pacientes de un equipo multidisciplinario, en el contexto de un
paciente politraumatizado.
La cabeza y el cuello son dos ejemplos de la pareja perfecta en anatomía en cuanto a
forma, función y complejidad. El cuello es lo suficientemente resiliente y fuerte como para
sostener los 5 kilogramos de peso de la cabeza las 24 horas del día, pero al mismo tiempo
es lo suficientemente móvil como para permitir el movimiento de la misma en muchas
direcciones distintas. Por otro lado, la cabeza es bastante durable y esto le permite proteger
la frágil estructura del cerebro, mientras que su intrincado diseño permite el paso de una
compleja red de nervios y vasos sanguíneos.
 TRAUMATISMO FACIAL
Se define como la lesión de los tejidos blandos de la cara (incluyendo el pabellón auricular)
y la estructura ósea facial. Es la causa de un alto porcentaje de muertes por año a nivel
mundial. (Campo; et al, 2016)
También, consideramos pertinente la definición aportada por (Mafla; et al, 2009), que dice:
“El trauma facial es una condición que potencialmente pone en riesgo la vida del ser
humano o en su defecto altera tejidos blandos y duros del área de la fascia, afectando de
forma importante desde un punto de vista biopsicosocial”.
El manejo del traumatismo facial requiere de una clara comprensión de todas las complejas
estructuras que encontramos en el rostro. Cada estructura cumple una función diferente, por
lo cual es necesario conocer la anatomía para entender los mecanismos de lesión y cómo
afecta el trauma a cada una de las estructuras. Superficialmente la cara se describe como el
espacio situado por debajo del nacimiento del cabello hasta la zona del mentón y
lateralmente el borde inferior de la mandíbula.
ANATOMÍA
La cabeza humana tiene forma ovalada, está compuesta por 22 piezas óseas distribuidas
en dos regiones importantes: el neurocráneo que abarca al encéfalo, y el viscerocráneo o
esplacnocráneo donde están ubicados la mayor parte de los órganos sensoriales, y los
tramos de entrada al sistema digestivo y respiratorio. Al viscerocráneo se lo conoce como el
rostro o la cara, y está constituido por huesos 10 irregulares y huesos planos que al
articularse entre sí conforman una estructura carente de movilidad a la cual se le denomina
macizo facial, conformada por 14 huesos bien articulados. Los huesos pares son: los
maxilares, los palatinos, los nasales, los cornetes nasales inferiores, los cigomáticos, y los
lagrimales. Los huesos impares son: el vómer y la mandíbula. La función principal de estos
huesos es darle forma a la cara y proteger las estructuras internas. Además, estos huesos
proporcionan aberturas para el paso de estructuras neurovasculares y reparos óseos para
la inserción de los músculos faciales.
Cavidades
Los huesos de la cara alojan los órganos en su interior. Al ser huesos planos su unión
permite formar estructuras más complejas.
 Cavidad ocular: La cavidad ocular es una cavidad ósea profunda común al cráneo y la
cara ya que está conformada en parte por huesos que conforman parte del cráneo: el
frontal, el esfenoides y el etmoides; y huesos de la cara: el palatino, el zigomático, el
lagrimal y el maxilar superior.
 Cavidad Nasal: Las fosas nasales son los orificios que están cubiertos por la
membrana mucosa y pequeños pelos o cilios que filtran el aire que ingresa a la vía
respiratoria y los senos paranasales se encuentran detrás de la cavidad nasal y son
cuatro cavidades huecas recubiertas también por la membrana mucosa.
 Cavidad Bucal: Está conformada por: labios, paladar duro que es el primer tramo del
techo de la boca y que está formado por tejido óseo, el paladar blando o tramo más
interno del techo de la boca que está formado tejido muscular, el trígono retromolar que
es el pequeño espacio que se encuentra después de los terceros molares, las dos
terceras partes más externas de la lengua, las encías, la mucosa que reviste la zona
interna de labios y la mejillas y el piso bucal que es el área comprendida debajo de la
lengua.
Músculos
A groso modo se puede dividir en dos grupos: los músculos de la expresión facial y los
músculos masticadores.
 Músculos de la expresión facial: Mueven la piel de la cara y del cuero cabelludo y
actúan como esfínteres para los ojos, la nariz y la boca. Se desarrollan a partir del
mesodermo del segundo arco branquial. Son músculos planos y delgados inervados por
el nervio facial. Existe una variación individual considerable, y frecuentemente estos
músculos se mezclan unos con otros.
 Músculos masticadores: Se incluyen los músculos masetero, temporal y pterigoideos.
El músculo masetero proviene de dos porciones del arco cigomático. Su porción
superficial proviene del borde inferior de los dos tercios anteriores del arco, mientras que
su porción profunda proviene de la superficie interna del arco y su tercio posterior.
INERVACIÓN FACIAL
La inervación sensitiva de la cara está dada principalmente por el nervio trigémino (V par
craneal) y la inervación motora por el nervio facial (VII par craneal). El trigémino da
sensibilidad a la cara y tiene también función motora en la masticación y otros pequeños
músculos. Las prolongaciones del nervio trigémino se dividen en: el nervio oftálmico, el cual
se deriva embriológicamente de la prominencia frontonasal, inerva a la piel cabelluda
anterior, a la frente y al dorso de la nariz; el nervio maxilar, derivado de la prominencia
maxilar del embrión, proporciona la inervación de la mejilla anterior, de la parte lateral de la
cara, del labio superior, del lado de la nariz y del párpado inferior; el nervio mandibular, tiene
su origen embrionario en la prominencia mandibular e inerva el labio inferior, el mentón y la
mejilla posterior, éste, a parte de su rama sensitiva también tiene una rama motora (Moore,
et al, 2010).
IRRIGACIÓN FACIAL
La irrigación facial proviene de la arteria carótida común que a la altura de la cuarta vértebra
cervical se bifurca en una rama anterior y una rama posterior. La rama anterior o arteria
carótida externa es la que se dirige hacia la cara y se divide a nivel de la articulación
temporomandibular en la arteria maxilar y la arteria temporal. La arteria facial se origina en
la carótida externa y recorre por la parte inferior mandibular y por delante de los maseteros.
Cruza el maxilar hasta la zona de unión de los párpados superior e inferior y casi al final de
su recorrido por la cara pasa cerca de la comisura de la boca a un centímetro
aproximadamente y se ramifica en las arterias labiales superior e inferior (Moore; et al,
2010).
FISIOPATOLOGÍA
El traumatismo facial puede clasificarse como penetrante o cerrado. El traumatismo
penetrante es un tipo de traumatismo que se produce cuando un objeto perfora la piel y
entra en un tejido del cuerpo, provocando una herida abierta. Por otro lado, el traumatismo
cerrado es una lesión causada por un objeto sin filo o una fuerza. En este tipo de lesión no
se llega a romper la piel.
TIPOS DE TRAUMATISMO FACIAL
 Lesiones de tejidos blandos: involucran laceraciones en los músculos, la grasa, el
tejido fibroso, y los vasos sanguíneos de la cara. Al no existir una fascia profunda en la
cara, las heridas causadas suelen abrirse considerablemente, esta condición también
causa acumulación de líquidos y sangre. Por esta razón la inflamación en la cara al
existir una lesión suele ser bastante considerable (Moore; et al, 2010).
 Lesiones óseas: son fracturas de los huesos faciales. Estos huesos tienen cierta
compresión, tensión, flexión y torsión. La estructura se deforma hasta que sobrepasa su
resistencia y elasticidad y es cuando se produce una fractura, la cual va a depender de
la intensidad, dirección, duración, y del sitio donde influyen las fuerzas; también
depende de la capacidad del hueso de absorber y dispersar la energía. “Los huesos de
la cara tienen diferentes resistencias ante un impacto: el frontal soporta entre 400 y
1000 kg antes de fracturarse siendo el hueso más resistente de la cara, los huesos
propios nasales solo resisten entre 12 a 30 kg, el hueso cigomático entre 90 a 300 kg, el
hueso maxilar entre 100 a 200 kg y la mandíbula entre 400 a 450 kg en un impacto
anteroposterior y de 96 a 350 kg en un impacto lateral” (Salazar, 2019).
Las lesiones traumáticas que perjudican al macizo facial, esto incluye huesos, tejidos
blandos y cavidades. El traumatismo facial es un problema de salud importante a nivel
mundial por su alta complejidad y gravedad, su alta diversidad etiológica, tasa de
morbilidad y prevalencia. La mayoría de las lesiones faciales son causadas por
traumatismos de alta energía, causando que los traumatismos faciales vayan
acompañados de lesiones en estructuras cercanas como el sistema nervioso central y
 periférico, cavidades oculares, vías respiratorias, etc. Las lesiones de la cara van desde
traumas menores de tejidos blandos hasta los graves relacionados con la afección de la
vía aérea o el shock hipovolémico. La vía aérea puede comprometerse por daño
estructural o distorsión anatómica resultante de un trauma o de la presencia de líquido u
otros objetos. Los cambios estructurales pueden incluir deformidades de huesos faciales
fracturados o hematomas, que se desarrollan en los tejidos. Debido a que la cabeza
tiene una alta concentración de vasos sanguíneos, las lesiones de esta región con
frecuencia. Dan como resultado una hemorragia significativa. La sangre y los coágulos
que se forman pueden interferir con la permeabilidad de la vía aérea. Los traumas
faciales a menudo se vinculan con alteraciones de la conciencia y potencialmente con
un trauma grave del encéfalo. Los traumas faciales pueden causar fracturas o
desplazamiento de los dientes.
LESIONES ESPECÍFICAS
Para el estudio de las lesiones, el esqueleto facial suele dividirse en tres áreas geográficas:
El tercio superior
formado por la región situada por encima del reborde orbitario. La región orbitaria
contiene los ojos y las órbitas. En la producción de este tipo de fracturas se requiere la
acción de un traumatismo directo de mayor intensidad con un objeto contuso,
generalmente consecuencia de accidentes de tránsito, agresiones por robo o durante
peleas; las caídas en forma casual o por estado de ebriedad son importantes, pero en
menor frecuencia. (Avello-Canisto, F., & Avello-Peragallo, A; 2008)
El tercio medio
formado por el área entre el reborde orbitario superior hasta los dientes superiores o
maxilares. Esta porción de la cara se caracteriza por cuatro regiones incluyendo la
nasal, infraorbitaria, cigomática y auricular.
 Fracturas cigomáticas: el cigoma tiene dos componentes principales: el cuerpo y
eminencia malar y el arco cigomático. Las dos fracturas más frecuentes de este hueso
son:
1. El hundimiento de la eminencia malar, con líneas de fractura a nivel de la sutura
cigomaticotemporal y cigomaticofrontal y a través del agujero infraorbitario (la
denominada fractura trimal o en trípode). Los signos clínicos de una fractura en trípode
comprenden el aplanamiento de la mejilla y la diplopía.
2. El hundimiento del arco cigomático.
 Fracturas nasales: debido a su localización, la nariz es el área más frecuente del
traumatismo facial. Cuando se fracturan, los huesos nasales pueden estar desplazados
en dirección lateral o posterior, dependiendo de la dirección de la fuerza traumática. Los
signos clínicos son crepitación, hipermovilidad, edema, hipersensibilidad o deformidad
evidente. La epistaxis después del traumatismo suele ser escasa.
El traumatismo sobre el puente nasal puede producir una fractura naso etmoidal. Estos
pacientes pueden presentar una epistaxis persistente combinada con rinorrea de LCR.
El tercio inferior
está formado por la mandíbula. Esta parte puede dividirse en una región oral, otra
mentoniana, otra de la mejilla y, una última, parotídea- maseterina.
 Fracturas mandibulares: también forman parte de las fracturas faciales más
frecuentes. Estas fracturas se manifiestan en la clínica por dolor, hipersensibilidad y
mala oclusión mandibular. Puede observarse la presencia de un escalón en la dentición
en el área de fractura. Una equimosis en el suelo de la boca también es muy sugestiva
de una fractura mandibular.
 Fracturas maxilares: Las fracturas del tercio medio del rostro, generalmente son
fracturas asociadas a un traumatismo de mayor energía. Corresponden a las fracturas
de varios componentes óseos del esqueleto facial, cuyos rasgos de fractura siguen unos
patrones que determinan su clasificación. A continuación, se detallan las fracturas más
comunes del tercio medio del rostro:
 1.Fractura Le Fort I u horizontal de maxilar superior: La línea de fractura se localiza
sobre los ápices dentarios y se extiende hasta las apófisis pterigoides. se afectan el
seno maxilar, septo nasal, y hueso palatino.
2. Fractura Le Fort II o piramidal: afecta al maxilar, los huesos nasales y la región
medial de las órbitas y se describe como separación piramidal. Hay edema y equimosis
peri orbitaria bilateral, aplanamiento facial, movimiento en bloque del tercio medio facial
anterior, epistaxis, escalones óseos, rinorraquia, y mordida abierta anterior. “Los senos
están bien vascularizados, por lo que esta fractura puede relacionarse con una afección
de la vía aérea por hemorragia significativa”. (PHTLS,2019).
3.Fractura Le Fort III o Disyunción craneofacial: afecta al maxilar, cigoma, huesos
nasales, el etmoides, el vómer y todos los huesos menores de la base del cráneo. En la
exploración física todas las estructuras faciales están separadas de la base del cráneo.
“Debido a las fuerzas involucradas, esta lesión puede relacionarse con el compromiso
de la vía aérea, lesiones de los conductos lagrimales, mala oclusión (alineación
defectuosa) de los dientes y escape de LCR a través de las narinas”. (PHTLS,2019).
 Fracturas y avulsiones dentales: Es frecuente la afectación de los dientes en los
traumatismos faciales por su rigidez y su posición.
CAUSAS
Todo trauma se produce cuando la energía aplicada sobre un tejido excede la capacidad de
tolerancia de este. Las principales causas de trauma facial, son los accidentes de alta
energía, incluimos los accidentes de tránsito, especialmente en motocicletas y vehículos
todoterreno, deportes de contacto, caídas de altura, heridas por armas de fuego o
explosivos incendiarios, en estos casos es común encontrar asociados al trauma facial
trauma cervical y craneal. También pueden producirse por mecanismos de baja energía,
con menos secuelas, fracturas más simples y con menos desplazamiento.
En sí mismo el trauma facial no representa una amenaza para la vida del paciente, pero si
se debe tener mucha precaución de las estructuras que son contenidas por la cara y el
cráneo, vale decir: la vía aérea, una importante vascularización, la boca, los dientes, la
cercanía con el sistema nervioso central y la columna vertebral.
El conocimiento del mecanismo de lesión puede anticipar las lesiones presentes. Así
tenemos que:
 Accidente Automovilístico
 Una de las causas más importantes del traumatismo facial.
 Lesiones directamente relacionadas con la posición del paciente.
 Impactos comunes contra el parabrisas o el tablero.
 Accidentes Caseros
 Frecuentes: caídas, objetos disparados, quemaduras.
 Accidentes Laborales
 Caídas, quemaduras y lesiones con equipos o herramientas.
 Violencia
 Peleas callejeras, violencia intrafamiliar.
 comúnmente fracturas de huesos nasales, cigomáticos, tejidos blandos y dentales.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
 Los signos y síntomas más comunes de un Trauma Facial son:
 Falta de dientes
 Visión doble
 Cambios en la sensibilidad de la cara
 hinchazón o hematomas alrededor de los ojos que pueden ocasionar problemas de
visión (más conocido como ojos de mapache)
 Alteración de la sensibilidad del rostro
 Irregularidad o deformidad o de los huesos faciales
 Dificultad para respirar a través de la nariz debido a sangrado y/o hinchazón
 Problemas de visión causados por inflamación en la zona alrededor de los ojos
COMPLICACIONES
Obstrucción de la vía aérea: Debido al traumatismo es posible que la vía aérea se vea
comprometida y que se presente una complicación o dificultad respiratoria, además
debemos recordar que la lengua y sangre juegan un papel fundamental, pues es la principal
causa de atragantamiento en trauma. Por ende, es posible que debamos recurrir a un
manejo de la vía aérea avanzado.
Hemorragia mayor: la hemorragia secundaria a un trauma facial es por lo general de poca
o mediana cuantía, ocasionalmente puede ser de difícil control por originarse en estructuras
más profundas, y a veces puede dificultar la evaluación y el manejo inicial del paciente. Aun
sabiendo lo anterior es importante el manejo de la misma por la pérdida significativa de
sangre puede desencadenar en shock.
Síndrome Aspirativo: el síndrome aspirativo recurrente se define como el paso repetido de
las sustancias ingeridas a la vía respiratoria subglótica en magnitud suficiente como para
provocar síntomas respiratorios. Se trata de una causa de patología broncopulmonar difícil
de diagnosticar, debido a una presentación clínica variable, a la ausencia de criterios
diagnósticos específicos y a la errática respuesta al tratamiento.
Lesión de columna cervical: al momento del trauma no solo la energía es recibida a nivel
facial, sino que es distribuida a toda la región superior en sí, por ende, se debe sospechar
de una lesión a nivel de la columna cervical.
DATOS CLÍNICOS
La hemorragia representa 30-40% de la mortalidad en trauma. El shock hipovolémico es
una causa común de morbilidad y mortalidad. En los pacientes politraumatizados puede
haber varios sitios de pérdida de sangre, de los cuales la región maxilofacial puede estar
involucrado. A pesar de que la hipovolemia que comprometa la vida producto de una
hemorragia en la región facial es poco común, el reconocimiento y la intervención temprana
son necesarias. Dada su exposición, el sangrado de la región maxilofacial puede ser
alarmante en apariencia, sin embargo, raramente es responsable de hipotensión profunda.
En contexto de hipotensión o shock, es labor del tratante buscar dirigídamente otros sitios
de hemorragia asociados. Es relevante notar que collares cervicales pueden dificultar la
identificación de laceraciones principalmente en la zona occipital.
Hemorragias orofaríngeas deglutidas causan irritación gástrica y vómitos, produciendo
peligro de aspiración hacia la vía aérea. Las laceraciones faciales y de mucosa oral pueden
ser controladas por cierre con suturas y medidas hemostáticas locales. En caso de
hemorragias profusas, se debe considerar la precoz evaluación por el especialista en
cirugía maxilofacial, dado que algunos pacientes pueden incluso llegar a requerir de una
reducción inmediata de fracturas mediante el uso de arcos dentales y bloqueo intermaxilar
temporal.
La epistaxis ya sea anterior o posterior, es común después de un traumatismo maxilofacial.
Si la hemorragia es profusa se puede realizar un buen taponamiento inicial usando distintos
tipos de materiales (ejemplo: gasa, esponja deshidratada, agentes hemostáticos, etc.) En
algunos casos el control definitivo requiere la reducción de la fractura y el taponamiento,
pero a nivel prehospitalario debemos reconocer la clínica del paciente si el mismo presenta
signos de shock o presenta perdida de sangrado importante valorando estado NDC,
convulsión, la piel, temperatura, además zonas próximas a la cara.
VALORACIÓN GENERAL PREHOSPITALARIA
Los pacientes que han sido víctimas de trauma facial presentan un gran riesgo vital ya que
son difíciles de valorar, diagnosticar y tratar. Requieren un diagnóstico y tratamiento rápido,
complejo y multidisciplinario dependiendo de la condición de cada paciente. El manejo tiene
una fase prehospitalaria y otra hospitalaria. En la atención prehospitalaria se debe: rescatar,
salvar, estabilizar y evacuar o transportar, empezando así con su atención primaria antes de
la llegada al hospital y así mejorar el proceso. (Morales, 2021).
 Evaluación inicial
En la evaluación inicial se debe reconocer al paciente con lesiones que amenazan la vida,
hay que establecer prioridades de manejo y actuar de manera eficiente. De este modo, el
examen facial inicia por medio de la información y la clínica obtenida del paciente, estos
datos se extraen mediante la exploración y la palpación de las estructuras óseas faciales, el
examen intraoral, y la evaluación de los tejidos blandos, que puede ser difícil en ocasiones
debido al edema, el dolor y la tumefacción.
En la evaluación primaria el objetivo es identificar las lesiones y condiciones que presenta el
paciente identificando las mayores amenazas, para esto es recomendable utilizar la
nemotecnia XABCDE:
X) Control De Hemorragias
El sangrado por heridas de la cara, generalmente cede a la compresión; si de esta manera
no mejora, se intenta ligar el vaso comprometido (es importante recordar al intentar ligar un
vaso de la cara, que las estructuras vasculares de esta zona están circundadas por
nervios); si es imposible y el sangrado es masivo (lo cual es poco frecuente), es necesario
ligar la arteria carótida externa.
La hemorragia nasal (epistaxis) plantea las siguientes alternativas: generalmente cede
espontáneamente con compresión de las alas nasales si es proveniente del plexo de
Kiesselbach, cuando no cede con lo anotado, se realiza taponamiento anterior (bien
efectuado controla el 95% de las epistaxis), si persiste el sangrado, se debe realizar
taponamiento anterior y posterior. Si a pesar de todo lo anterior persiste el sangrado, se
realiza ligadura de la arteria carótida externa (probablemente el sangrado es por lesión de la
arteria maxilar interna, rama de la arteria carótida externa).
A) Asegurar Vía Aérea Y Control De La Columna Cervical
La evaluación de la vía aérea es de importancia debido a la oxigenación cerebral y de otros
órganos vitales, que al verse afectada puede causar lesiones irreversibles o comprometer
la vida del paciente. La vía aérea se puede ver comprometida por la posición de la lengua,
la presencia de cuerpos extraños, la regurgitación del contenido estomacal, fracturas
maxilares, mandibulares, de la tráquea o laringe, sangrado, o hematoma retrofaríngeo
causado por una fractura cervical. En la obstrucción de las vías respiratorias el paciente
presenta signos como: estridor, gorgoteo, agitación y ronquera. El trismo con babeo,
estridor, disfonía, disnea, hemoptisis; son signos de una pérdida inminente de la
permeabilidad de la vía aérea. La cianosis se reconoce examinando las uñas y la piel
peribucal. La oximetría de pulso sirve para detectar la oxigenación inadecuada antes de
presentarse la cianosis. Se debe buscar retracciones y el uso de músculos accesorios para
la ventilación. Los ruidos anormales y la respiración ruidosa se van a presentar a causa de
la obstrucción de la vía aérea. La obstrucción parcial de la laringe presenta ronquidos,
gorgoteo, y estridor. El comportamiento beligerante se puede presentar por un déficit de
oxigenación.
B) Ventilación Y Respiración
Una vez que la vía aérea se encuentre permeable se debe evaluar la función respiratoria,
incluye la inspección de la frecuencia y de la profundidad de la respiración, la simetría en los
movimientos torácicos y la presencia de cianosis. Incluye también la palpación torácica en
busca de fracturas costales. La respiración del paciente debe ser monitoreada
continuamente, si presenta signos de depresión respiratoria se debe realizar intubación
orotraqueal para asegurar la vía aérea permeable y así una buena oxigenación.
Mantener la vía aérea permeable no garantiza que la ventilación sea la correcta. Se debe
evaluar la frecuencia respiratoria por lo que es preciso examinar minuciosamente el aparato
respiratorio, observando la profundidad de las ventilaciones, la cantidad de aire que entra y
sale en cada ciclo ventilatorio.
C) Circulación
El sangrado secundario a un traumatismo facial puede darse tanto en partes blandas como
óseas. En la región facial se presentan sangrados abundantes y de forma alarmante, pero
es poco frecuente que se deba a la lesión de un vaso importante. Un adecuado manejo
incluye la identificación rápida de sangrados y aplicación de medidas para disminuir la
pérdida de sangre, restaurar la perfusión tisular y estabilizar la circulación del paciente.
D) Déficit Neurológico
se debe realizar una valoración de la escala de coma de Glasgow. La evaluación
neurológica realizada con la escala de coma de Glasgow es un método sencillo y eficaz
para determinar el nivel de consciencia. En caso de que el resultado de la valoración sea
menor de ocho se debe asegurar una vía aérea definitiva y realizar ventilación mecánica
para evitar que la presión parcial de oxígeno en sangre arterial baje de 80 mm Hg, lo cual
agravaría una posible lesión cerebral y causar una broncoaspiración al abolirse el reflejo del
vómito. Un examen neurológico completo es necesario para identificar y descartar si la
lesión se produjo por un trauma craneal o solamente afectó al macizo facial.
E) Exposición y Control De Hipotermia
Se debe examinar la zona posterior del cráneo y el cuello, para poder descartar lesiones en
esa zona, que pueden y pueden ser causa de hemorragias importantes. “Así mismo se debe
retirar la ropa del paciente para explorar lesiones acompañantes y optimizar así el
tratamiento. Se debe controlar en todo momento la temperatura corporal del paciente con
mantas de aire caliente o convencionales, o infusión de sueros calientes según sea
necesario y se cumplan con los criterios para aplicarlos”. (Morales, 2021).
 Evaluación Secundaria
Se comienza realizando una anamnesis, investigando cómo se produjo el traumatismo, la
sintomatología presentada y las condiciones en las que se encontró el paciente. Un buen
examen clínico nos facilitará el diagnóstico de la mayoría de las lesiones, que deben ser
confirmadas posteriormente en exámenes radiográficos.
Una vez que el paciente se encuentra estable, se debe realizar una exploración física de
cabeza a pies. Para realizar el examen físico de una manera más sencilla se va
examinando ordenadamente cada uno de los tercios faciales, mediante la visualización en
busca de asimetrías. En la palpación de los tejidos y las superficies óseas faciales se debe
detectar posibles asimetrías, hundimientos, inestabilidades y pérdidas de continuidad en la
estructura ósea. Se debe valorar también los signos y síntomas que presente el paciente,
como: dolor, parestesia, crepitaciones, diástasis, parálisis entre otros. Es importante valorar
los órganos comprometidos con las fracturas. En los ojos: agudeza visual, movimientos
oculares, reactividad pupilar. En las fosas nasales: presencia de fracturas y hemorragias. La
cavidad oral: avulsiones dentales, fracturas dentales o alveolares. Además, hay que tener
presente que el cerebro tiene estrecha relación con los huesos de la cara, por eso hay que
hacer una buena exploración para así descartar lesiones graves.
OBSERVACIONES IMPORTANTES EN EL MANEJO PREHOSPITALARIO
 El aspecto más importante de la asistencia prehospitalaria en el traumatismo facial es el
mantenimiento de una vía aérea permeable. La lesión puede provocar un compromiso
de la vía aérea por alteración de la arquitectura ósea y cartilaginosa o puede ocasionar
una obstrucción por tejidos blandos, hemorragia, vómitos o partes separadas.
 Si el paciente está consciente y sin una lesión grave ni signos de lesión de la columna
cervical, la permeabilidad de la vía aérea puede mantenerse transportando al paciente
en posición sentada, en pronación o decúbito lateral. En caso de ser probable una lesión
cervical, por ejemplo, por el mecanismo de lesión, por alteración del nivel de consciencia
o hipersensibilidad en la columna cervical y se necesita una protección de la vía aérea,
puede llevarse a cabo una intubación oral cuidadosa con estabilización en línea de la
columna cervical.
 En la mayoría de los pacientes con traumatismo facial masivo, debemos asumir, que
presentan un traumatismo en la columna cervical. El manejo de la vía aérea debe
consistir en la extracción de cualquier material suelto (diente, sangre, coágulo, tejido
blando, objetos extraños) de la orofaringe. Si el paciente está aturdido, pero respira
bien, sin hemorragia en la vía aérea, puede ser adecuada una vía aérea orofaríngea o
nasofaringe para asegurar la permeabilidad de la vía.
 Si el paciente entra en shock hay que iniciar el tratamiento. La presencia de shock como
resultado de un traumatismo facial aislado es muy rara, por lo cual hay que descartar
otro origen. La hemorragia causada por un traumatismo facial puede controlarse por lo
general sobre el terreno, mediante presión directa, Pueden ser útiles los vendajes
compresivos, pero con cuidado de no comprometer la vía aérea. El sangrado arterial
puede controlarse mediante presión digital directa.
 Los colgajos por avulsión amplios deben tratarse mediante limpieza de la
contaminación, lavado con suero salino fisiológico si las condiciones lo permiten y
colocación del colgajo en su posición.
 Es importante comprobar el nivel de conciencia del paciente, incluyendo cualquier
cambio durante el transporte.

TRAUMA DE CUELLO
Regularmente se relaciona el trauma de cuello con las lesiones que ostentan un mecanismo
de alta energía, lo cual conlleva a su afectación, sin embargo, de manera más específica
podemos decir que “Las lesiones sufridas desde la base del cráneo hasta la séptima
vértebra cervical en la región posterior y desde los ángulos mandibulares hasta la horquilla
esternal en la parte anterior se consideran trauma del cuello” (Loredo, 2012)
Sin embargo, una característica peculiar de este tipo de traumatismo es la variación de la
sintomatología según el mecanismo de producción de la lesión. Así, por ejemplo, el trauma
cerrado se asocia más frecuentemente con obstrucción de la vía aérea y con lesiones
neurológicas.
Loredo, 2012, menciona que: “Desafortunadamente, las lesiones graves del cuello no
siempre son aparentes durante la valoración inicial, y la falla en reconocer lesiones Aero
digestivas, vasculares mayores o neurológicas del cuello pueden incrementar
sustancialmente la morbilidad y la mortalidad. Sin embargo, el debate sobre el tratamiento
adecuado del trauma de cuello ha persistido durante muchos años.”
ANATOMÍA
El cuello es un área anatómica cerrada, compleja y densa con estructuras vitales y
recubierta por una fascia que delimita varios compartimentos. Se delimita en la parte
superior por la mandíbula, la apófisis mastoides y la línea superior de la nuca y en la parte
inferior por el esternón, clavículas y apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical.
Estructura ósea
 Vértebras cervicales: La región cervical consta de siete vértebras cervicales, incluidas
la médula espinal y las meninges. Los cuerpos vertebrales están apilados y ubicados de
manera central, su labor es sostener la cabeza y las articulaciones intervertebrales,
facilitando la flexibilidad para posicionar la cabeza.
El foramen vertebral es triangular y grande. Existen tres vértebras cervicales atípicas
(C1, C2 y C7); la vértebra C1 o atlas es un hueso, tiene silueta de anillo que no tiene un
proceso espinoso ni de cuerpo; consiste en 2 masas laterales conectadas por los arcos
anterior y posterior. Se articula con los cóndilos occipitales a través de la cara cóncava.
C2 o Axis se caracteriza porque a partir de su cuerpo se proyecta un diente en forma de
clavija llamada apófisis odontoides. C7 o vértebra prominente llamada así por su largo
proceso espinoso que no es bífido.
Huesos hioides. Es un hueso que tiene movilidad, está ubicado en la parte anterior del
cuello a nivel de la vértebra C3, en el ángulo que forma la mandíbula y el cartílago
cricoides. El hueso hioides no se articula a ningún otro hueso, se encuentra adherido de
manera firme al cartílago tiroides. Sirve para la inserción de músculos anteriores del
cuello y como soporte de la vía aérea para mantenerla abierta.
Otras Estructuras
 Faringe: ocupa la porción posterior de la cavidad visceral del cuello, se define como un
conducto músculo membranoso con una figura infundíbulo que se enlaza en la parte
delantera con las fosas nasales y cavidad bucal.
 Laringe: se ubica en la región anterior y media del cuello. Tiene forma de pirámide
en la parte superior la base y la parte inferior como el vértice, el cual se comunica
con la tráquea. Se limita en la parte superior con el borde superior del cartílago
tiroides y el cuerpo de C4 y en la parte inferior con el cartílago cricoides y el borde
inferior de C6.
 Tráquea: ubicado en la parte anteroinferior del cuello, es una incorporación de
anillos abiertos hacia atrás. Se encuentra delante del esófago.
  Esófago: Tiene una figura vertical que atraviesa la parte baja del cuello, ubicado en
la región prevertebral por detrás de la tráquea y debajo de la faringe. Está
vascularizado por la arteria tiroidea inferior e inervado por el nervio recurrente y el
simpático.
 Glándula Tiroides: ubicada en la parte anterior y lateral del cuello, delante del eje
laringotraqueal, entre las regiones carotídeas, detrás de la vaina músculo-
aponeurótica de la región infrahioidea. Tiene forma de H, posee dos lóbulos
laterales, unidos a la línea media por el istmo.
 Glándulas Paratiroides: son cuatro glándulas pequeñas, ubicadas dos en cada
lado, superiores e inferiores, tienen forma variada. Situadas en la cara posterior y
borde postero-interno del cuerpo tiroideo.
Músculos del cuello
Los músculos del cuello se encargan de movimientos de la cabeza a todas las
direcciones y se constituyen en tres principales grupos:
 Músculos anteriores del cuello:
Capa superficial: el platisma, que está, inervado por el nervio facial (VII);
esternocleidomastoideo: ubicado entre el manubrio y la apófisis mastoides del hueso
temporal, inervado por el nervio espinal; y el músculo subclavio ubicado entre la primera
costilla y la clavícula, inervado por el nervio subclavio.
Escalenos: Se encargan de la flexión lateral y anterior del cuello. Compuesto por
escaleno anterior: ubicado entre las vértebras C3 -C6 y el músculo escaleno, inervado
por nervios espinales de C4 -C6; escaleno medio: ubicado entre las vértebras C3 – C7 y
la primera costilla, inervado por nervios espinales de C3 – C8; y escaleno posterior:
ubicado entre vértebras C5 – C7 y la segunda costilla, inervado por C6 – C8.
Supra hioideos: Se encargan de elevar el hueso hioides durante la deglución.
Compuesto por cuatro músculos digástricos, milohioideo, genihioideo y estilohioideo.
Infrahioideos: Se encarga de deprimir el hueso hioides y apoya al movimiento
descendente de la laringe después de la deglución. Compuesto por tres músculos:
esternotiroideo, tirohioideo y omohioideo.
 Músculos laterales del cuello (Prevertebrales)
Estabilizan la columna vertebral cervical y permiten la flexión anterior y lateral del cuello.
Contiene cuatro músculos, largo de la cabeza: ubicado entre la tercera y sexta vértebra
cervical y el hueso occipital; largo del cuello: ubicado entre C5 – T3 y el arco anterior del
atlas, El recto anterior de la cabeza y rector lateral de la cabeza: ubicados entre el atlas
y el hueso occipital-
 Músculos posteriores del cuello
Grupo esplenio: Se encarga de la extensión del cuello, flexión lateral y rotación
ipsilateral. Constituido por dos músculos, el esplenio de la cabeza, ubicado entre el
ligamento de la nucal, hueso temporal y occipital y el esplenio del cuello: ubicado entre
T3 – T6 y C1 – C3.
Suboccipitales: Ayudan a la extensión, flexión lateral y rotación del cuello. Contiene
cuatro músculos el recto posterior mayor de la cabeza y recto posterior menor de la
cabeza: ubicados entre el axis y hueso occipital; el oblicuo inferior de la cabeza y el
oblicuo inferior de la cabeza: ubicado entre el axis y la masa lateral del atlas.
Grupo transverso espinal: Se encarga de la rotación y extensión de la columna
vertebral, este grupo es inervado por nervios espinales.
La literatura científica actual emplea dos métodos para describir la anatomía del cuello:
zonas y triángulos. Esta división tiene implicaciones anatómicas y de tratamiento en los
traumatismos.
Triángulos
La zona anterolateral del cuello se divide en dos triángulos limitados por el músculo
esternocleidomastoideo.
 El triángulo anterior limitado por el borde posterior del músculo mencionado, el
borde la mandíbula y la línea media.
  El triángulo posterior limitado en la parte de adelante por el musculo
esternocleidomastoideo, en la parte posterior por el borde del músculo trapecio y por
abajo por las clavículas. El triángulo anterior está compuesto por:
 Triángulo submandibular: En el borde inferior se limita por la mandíbula y los dos
vientres del digástrico. Está constituido por la piel, fascia superficial, el músculo
platisma, grasa y las ramas mandibular y cervical del VII par. En este espacio se
encuentra la glándula submandibular y algunos vasos, nervios y músculos. El plano
profundo se encentra constituido por venas faciales anterior y posterior, una porción
de la arteria facial, rama submentoniana y el nervio hipogloso (XII).
 Triángulo submentoniano: Se encuentra limitado en la parte anterior por la línea
media del cuello y en la parte posterior por el cuerpo del hueso hioides y en cada
lado por el vientre anterior del digástrico. El piso está formado por el músculo
milohioideo, contiene los ganglios linfáticos.
 Triángulo carotídeo: Se encuentra limitado en la parte anterior por el músculo
omohioideo, en la parte posterior por el músculo esternocleidomastoideo y en la
parte superior por el músculo digástrico por la porción del vientre posterior. Contiene
grandes vasos como la bifurcación de la arteria carótida, arteria carótida interna, la
carótida externa y las ramas, la maxilar interna, arteria esternocleidomastoidea, vena
yugular interna y las tributarias, nervios vago, espinal accesorio e hipogloso, y
nervios simpáticos.
 Triángulo muscular: Se encuentra limitado por el vientre anterior del omohioideo en
la parte superior y lateral, y por el músculo esternocleidomastoideo y la línea media
anterior en la parte inferior y lateral. Contiene las glándulas tiroides y paratiroides,
tráquea, esófago y el tronco nervioso simpático.
Existen dos fascias musculares en la estructura del cuello que lo rodean. La fascia
superficial la cual reviste el músculo platisma; la fascia profunda la cual reviste el
músculo trapecio y el esternocleidomastoideo y delimita la región pretraqueal. Estas
fascias ofrecen protección de exanguinación a estructuras cervicales, pero
presentan también un riesgo por la posibilidad de desplazamiento y cierre por
acumulación de sangre en el interior.
Zonas
 La zona I (base del cuello): se extiende en dirección superior desde la escotadura
esternal y clavículas hasta el cartílago cricoides. Comprende la salida torácica por
debajo del cartílago cricoides. Una lesión en esta área puede afectar a las estructuras
del cuello y al mediastino.
Contenido vascular: arteria carótida común proximal, arteria vertebral, arteria subclavia,
vasos mayores del mediastino superior, vértices pulmonares, esófago, tráquea, tiroides,
conducto torácico, medula espinal.
 La zona II (medio cuello): es el área entre el cartílago cricoides y el ángulo de la
mandíbula. Esta zona es la región más expuesta del cuello, lo que hace que sus
estructuras sean más accesibles a la visualización directa con fácil control.
Contenido vascular: arteria carótida, arteria vertebral, laringe, tráquea, esófago, faringe,
vena yugular, nervio vago, nervio recurrente laríngeo, médula espinal.
 La zona III (cuello superior) : se extiende desde el ángulo de la mandíbula hasta la
base del cráneo. Al igual que en las lesiones en la zona I, en esta área puede ser difícil
conseguir el control vascular.
Contenido vascular: arteria carótida distal, arteria vertebral, vena yugular distal,
glándulas parótida y salivares, nervios craneales IX-XII, médula espinal.
FISIOPATOLOGÍA
 Traumatismo penetrante: se debe de forma típica a uno de estos tres mecanismos
principales: heridas por arma de fuego, heridas por arma blanca y una miscelánea de
lesiones que incluye el empalamiento y las heridas por metralla.
 Traumatismo cerrado: se produce con frecuencia durante los accidentes de tráfico,
pero también ocurre tras una agresión, estrangulación y lesiones deportivas.
LESIONES ESPECÍFICAS
 Traumatismo faringoesofágico: Las lesiones esofágicas son las que más pasan
desapercibidas con frecuencia en el cuello y pueden ser la causa de muerte tardía tras
un traumatismo en el cuello. La hematemesis, odinofagia, y la sangre en la saliva deben
hacer sospechar esta lesión.
 Traumatismo laringotraqueal: la mayoría de las lesiones se deben a una fuerza
cerrada directa sufrida durante un accidente de tránsito, cuando el cuello extendido
choca contra el volante y la laringe se comprime entre un objetivo fijo y la columna
cervical. Otros mecanismos que producen estas lesiones son el ajuste inadecuado del
cinturón de hombro, semi ahorcamiento, agresiones, eventos deportivos y heridas
iatrogénicas.
 El cartílago cricoides es el único anillo sólido completo en la laringe. Las fracturas de
este anillo pueden llevar a la muerte por una obstrucción aguda de la vía aérea y son las
lesiones laríngeas más graves. El burbujeo en la herida supone una señal de lesión del
tracto respiratorio. Otras señales son la disfonía, disnea, estridor, hemoptisis,
hipersensibilidad en el cuello, herida visible o pérdida secundaria a hematoma.
 Traumatismo vascular: las lesiones vasculares suponen el 25% de todas las heridas
penetrantes de cuello y la tasa de mortalidad varía entre 10-50%.
Lesión penetrante: la mayoría de los casos de traumatismo penetrante en adultos está
causada por heridas por arma blanca o arma de fuego. En particular las lesiones
vasculares en la zona I pueden contener lesiones arteriales ocultas.
Lesiones contusas: estas lesiones sobre los vasos cervicales pueden ocasionar
diferentes lesiones como desgarros en la íntima, trombosis, disección y
pseudoaneurisma. Puede producirse la embolización de un trombo que se desarrolla en
la zona de la lesión. El mecanismo más frecuente de lesión contusa de la arteria
carótida interna es la hiperextensión forzada súbita con rotación lateral del cuello. Otros
mecanismos responsables de este tipo de lesión son una fuerza cerrada directa sobre
un lado del cuello, el traumatismo intraoral (niño que cae con una piruleta en la boca),
lesiones por cinturón de seguridad y prácticas deportivas.
CAUSAS
Los traumatismos de cuello se producen normalmente cuando la cabeza se desplaza hacia
atrás y luego hacia adelante en un movimiento enérgico y rápido. Este movimiento puede
dañar los huesos de la columna vertebral, los discos entre los huesos, los ligamentos, los
músculos, los nervios y otros tejidos del cuello. Este tipo de lesión puede deberse a lo
siguiente:
 Accidentes automovilísticos: las colisiones traseras son la causa más frecuente de la
lesión traumática del cuello por hiperflexión-hiperextensión.
 Maltrato físico o agresión física : Esta lesión puede ocurrir si recibes un puñetazo o
una sacudida. Es una de las lesiones que comúnmente se ven en el síndrome del bebé
sacudido.
 Deportes de contacto: A veces, los derribos del fútbol americano y otras colisiones
relacionadas con el deporte pueden causar este tipo de lesión.
 Heridas penetrantes: Ya sea que se produzcan por heridas de arma blanca o por
proyectil de fuego o empalamientos.
COMPLICACIONES
Las complicaciones frecuentes en el trauma penetrante de cuello son diversas, debido a la
trayectoria de la lesión se pueden dar complicaciones a nivel de las estructuras que se ven
afectadas o en ciertas ocasiones por procedimientos propios del tratamiento por lo cual una
valoración continúa del estado del paciente es esencial.
Las lesiones vasculares afectan en un 25% a nivel arterial. Los grandes vasos presentes en
el cuello son la arteria carótida, la subclavia y la vertebral, así como la vena yugular interna
y externa. La lesión de estos vasos puede provocar morbilidad y mortalidad por
exanguinación, expansión del hematoma con distorsión y compromiso de la vía aérea, y
lesión directa del vaso con oclusión vascular.
A nivel de sistema nervioso, las heridas producidas por arma de baja velocidad como es el
arma blanca, pueden derivar en complicaciones como shock neurogénico y bradicardia y se
caracteriza por la presentación del signo Brown-Sequard (es una lesión neurológica poco
frecuente que ocurre por la hemisección de la médula espinal, lo que da lugar a la debilidad
y parálisis de un lado del cuerpo y a la pérdida sensorial del lado opuesto).
Una de las complicaciones principales a nivel de vía aérea es la estenosis traqueal
produciendo una inflamación en la pared traqueal afectando el funcionamiento y la
integridad de la misma, la valoración continúa y adecuada puede descartar esta
complicación. La estenosis traqueal se puede dar como parte del tratamiento debido a una
intubación prolongada y como parte propia del traumatismo en caso de lesiones directas a
nivel traqueal.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los pacientes con lesión en el cuello pueden presentar diferentes signos y síntomas, pero la
mayoría son inespecíficos.
● Dolor en región cervical, lo que provoca una limitación de la movilidad.
● En casos más severos, en los que se afectan estructuras neurales, el paciente
presentará dolor irradiado radicular en miembros superiores o una lesión de la médula
espinal que puede condicionar cuadros de paraplejia en brazos o piernas.
● Dolor y rigidez de cuello.
● Intensificación del dolor al mover el cuello.
● Dolor de cabeza que generalmente empieza en la base del cráneo.
● Sensibilidad o dolor en los hombros, en la parte superior de la espalda o en los brazos.
● Hormigueo o entumecimiento en los brazos.
● Fatiga.
● Mareos.
Las exploraciones repetidas son cruciales, buscando los signos de compromiso vascular o
de la vía aérea. Los hallazgos que sugieren una descompensación en un paciente hasta
entonces estable son disnea, disfonía, hematoma expansivo, soplo, isquemia cerebral o un
shock que no responde a las medidas terapéuticas oportunas.
Signos duros y blandos en trauma penetrante de cuello:
Signos duros Signos Blandos
Enfisema subcutáneo masivo Herida cerca de arteria carótida o vena yugular
Compromiso de la vía aérea No se expande el hematoma
Hematoma pulsátil o expansivo Cambio de voz o ronquera
Sangrado activo Disfagia
Choque En extremidades superiores déficit de pulso
Hematemesis/hemoptisis Crepitación
Déficit neurológico
VALORACIÓN GENERAL PREHOSPITALARIA COMPLETA
Evaluación primaria
Después de realizada la valoración de la escena, procederemos a La impresión general del
paciente; donde buscaremos indicios del estado físico del paciente y que nos guíen hacia su
diagnóstico durante la evaluación, estos indicios o pistas pueden ser: Edad, sexo, peso,
apariencia general, posición, color de la piel, lesiones evidentes o sangrantes, etc. Hay
factores como la edad, o la posición en la que se hallaba el paciente, que sumados al
mecanismo de lesión nos pueden indicar que el paciente posee altas probabilidades de
haber sufrido una lesión espinal en el área cervical, o propenso a sufrir un shock
neurogénico. O si observamos lesiones evidentes como hemorragias en esta zona —al ser
una región bastante vascularizada y con grandes vasos sanguíneos— podemos deducir que
el paciente se encuentra en una situación grave y es propenso a caer en un shock
hipovolémico.
Evaluar el nivel de conciencia se puede lograr aplicando la nemotecnia AVDI; la A nos
indicaría que el paciente se encuentra en estado de alerta —consciente y capaz de
responder a estímulos—, el paciente en este estado puede colaborarnos con su evaluación
para poder identificar que mecanismo de lesión causó su estado de trauma. La V hace
mención a que el paciente sólo responde a estímulos verbales, el paciente se puede
encontrar despierto, pero con una confusión presente, o puede estar inconsciente, pero
reaccionando a los estímulos verbales por parte del respondedor. La D significa que el
paciente se halla inconsciente y sólo responderá a estímulos táctiles dolorosos. Y la I,
cuando el paciente se halla totalmente inconsciente y sin presentar ningún tipo de reflejos.
Al evaluar el nivel de conciencia podemos evaluar conjuntamente si existe algún déficit
neurológico a base del trauma; pues si el paciente se encuentra alerta y nos comunica que
su capacidad sensitiva en extremidades superiores o inferiores ha sido disminuida o
desapareció, o podemos notar que existe reducción en la movilidad de sus miembros o de
la rotación del ángulo del cuello —o si el paciente refiere dolor al movilizar el cuello o la
cabeza—, podemos sospechar que el paciente ha sufrido una lesión en la médula espinal.
Control de Hemorragia
Las heridas del cuello se clasifican como heridas de unión por lo cual no se puede aplicar
torniquetes, en lugar de esto se realiza la colocación de apósitos de gasa simple con
aplicación de presión directa, en la actualidad se han desarrollado vendajes hemostáticos
los cuales contienen agentes coagulantes que inician la hemostasia de manera rápida, se
ha demostrado que en el ámbito prehospitalario tiene un 90.5% de éxito.
Para la utilización de la gasa se debe de aplicar lo más apretada posible a la herida,
empleando el sobrante sobre la misma con una presión directa de al menos 3 minutos. A
continuación, se debe realizar otro vendaje sobre el vendaje hemostático. La gasa no se
debe retirar hasta que el paciente se encuentre en un lugar seguro y una vez controlada la
hemorragia se debe continuar con la presión el cuello con el fin de equilibrar el riesgo de
isquemia cerebral por la reducción de flujo sanguíneo.
Existen varios tipos de apósitos hemostáticos disponibles incluidos el QuickClot Combat
Gauze que está compuesto por una gasa estéril impregnada de caolín, este mineral
estimula la cascada de coagulación del factor XI y del factor XII facilitando la hemostasia.
En el control prehospitalario de la hemorragia troncal y de la unión que pone en riesgos la
vida se menciona que a pesar de la efectividad de la presión directa ésta se vuelve una
desventaja en el entorno prehospitalario ya que el proveedor de atención no estará
disponible para realizar otros procedimientos. Es por esto que existen alternativas como es
el iTClamp un dispositivo en forma de pinza mecánica con varias agujas pequeñas que
aproxima los bordes de la herida de la piel realizando un cierre de la misma, haciendo que
el sangrado se detenga y potencialmente se produzca un tapón.
Los catéteres o sondas de Foley pueden también ser un dispositivo útil para controlar la
hemorragia en el trauma penetrante de cuello con un taponamiento en globo, se demostró
en un pequeño estudio militar que con la utilización de la sonda Foley se controló en un
91% la hemorragia, está también evita la formación de hematomas y el colapso de tejidos
cercanos hasta que realice el tratamiento definitivo.
Se introduce la sonda Foley de 18 -20 Fr en la herida penetrante y se infla con solución
salina el balón, se cierra con una sutura apretada para mantener la sonda en el lugar
evitando el reflujo de sangre al exterior, el tiempo de colocación de la sonda es de
aproximadamente 1 minuto y requiere de un entrenamiento mínimo o escaso, se puede
mantener colocada hasta 72 horas sin ninguna complicación.
Control de vía aérea y ventilación
El manejo adecuado de la vía aérea es un desafío cuando se trata de un traumatismo
penetrante del cuello, ya que puede obstruirse por la presencia de sangre, secreciones
propias de la lesión o verse afectada por la penetración directa a las vías aéreas. También
puede deberse a la inflamación de tejidos cercanos a la herida, distorsión de la anatomía o
hematomas como resultado de la lesión.
La inmovilización en el trauma penetrante de cuello no se recomienda ya que puede verse
afectada la evaluación y también el manejo de lesiones. La Asociación del Este de Estados
Unidos para la Cirugía de Trauma ha publicado una guía sobre el tema. Se recomienda la
inmovilización sólo en casos en donde el mecanismo de lesión sea compatible con una
lesión medular, y que exista déficit neurológico o no se haya descartado este en la
exploración clínica.
No existen estudios recientes que hablen del manejo de la vía aérea en el trauma
penetrante de cuello. El último estudio realizado fue en el año 2000 el cual nos habla de la
intubación de secuencia rápida extrahospitalaria como la opción más utilizada en el manejo
de la vía aérea en el trauma penetrante de cuello.
Los indicadores de la intubación de secuencia rápida son: hipoxia inminente, apnea,
pérdida/amenaza del control de la vía aérea, agitación severa y nivel de consciencia
reducido. Estos deben de ser evaluados y reconocidos de manera oportuna.
Antes de realizar este procedimiento se debe evaluar las vías respiratorias identificado
diversos factores como el riesgo/beneficio, tener en cuenta la experiencia del personal y
evaluar la escala de Mallampati
A pesar de que la intubación de secuencia rápida logra un control total de la vía aérea en el
ámbito prehospitalario es muy discutido por la hostilidad en que se presenta y la falta de
recursos.
La oxigenación es crucial durante el manejo de vías respiratorias, por lo cual administrar
oxígeno siempre y cuando sea posible es beneficioso. La tasa de alto flujo en el manejo de
la vía aérea sangrante está contraindicada ya que la sangre puede desplazarse distalmente
hacia la tráquea. Se recomienda tasas de flujo moderada entre 8 – 20 L*min.
Entre las técnicas del control de la vía aérea tenemos el acceso frontal cuando haya fallado
la intubación o esta no se pueda realizar. A pesar de que es un procedimiento invasivo en el
entorno prehospitalario tiene alta evidencia positiva. La cricotiroidotomía es una forma
directa, sencilla y segura para evitar obstrucción o provocar mayores lesiones en la vía
aérea superior, pero puede verse dificultosa en casos de distorsión anatómica del cuello o la
sospecha de un hematoma del cuello anterior, así como la lesión laríngea que pueden llevar
un riesgo potencial para las cuerdas vocales.
Ventilación
Es importante mantener la ventilación espontánea en el paciente, teniendo en cuenta que si
el paciente tiene un tiempo crítico se debe considerar la intubación de secuencia rápida
como primer recurso. En un estudio militar sobre lesiones en el cuello realizado en un
período de 20 años se determina que aproximadamente el 2% de las lesiones aisladas del
cuello se trataron con una compresión torácica al presentar signos de hemotórax,
neumotórax o ambos.
En lesiones penetrantes en la zona I y II se debe descartar la posibilidad de un hemotórax,
un neumotórax o ambos. En caso de estar presente se debe de realizar una toracocentesis
y drenaje pleural. La punción se debe realizar a la altura intercostal, por encima del borde
superior de la costilla inferior evitando la lesión en el paquete vascular, se debe realizar en
el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular.
Circulación
Como en todo paciente traumatizado se trata de controlar de manera continua la
hemorragia, realizando la reanimación con volumen y medidas para prevenir una
coagulopatía traumática. En el ámbito prehospitalario nos centraremos en las medidas del
control de hemorragia y medidas específicas para lesiones de unión. La reanimación de
manera agresiva debe ser evitada ya que no permite la formación de coágulos y la
corrección de la acidosis metabólica deben ser priorizadas. Si existe evidencia de shock
hipovolémico se debe activar el protocolo de hemorragia, realizando la reanimación con
hemoderivados apropiados y también puede utilizarse ácido tranexámico, a pesar de la
controversia por el uso de este fármaco a nivel prehospitalario un estudio realizado en 2019
determinó que el uso de ácido tranexámico se asoció a tasas bajas de activación del
protocolo de transfusión masiva dentro del centro de trauma, así como la disminución de la
tasa de mortalidad, pero no de manera significativas.
Se debe aplicar apósitos hemostáticos en cualquier herida del cuello con sangrado continuo
no controlada, pero estos apósitos pueden complementarse con otros dispositivos que
ayuden a el cierre temporal de las heridas abiertas en zonas comprimibles.
Discapacidad
La zona III con lesiones penetrantes tiene un mayor riesgo de lesión de nervios craneales,
por esto se debe de realizar la evaluación del nivel de conciencia a través de la Escala de
Coma de Glasgow y se debe observar si existe presencia de déficit neurológico focal. Esta
evaluación puede ayudar a entender la trayectoria de la lesión y tener una idea de que
estructuras neurológicas están afectadas. Para evitar efectos secundarios, en ciertos
fármacos se debe realizar antes de la administración de medicamentos sedantes.
En el trauma penetrante de cuello las lesiones inestables de columna cervical no son
frecuentes y están asociadas a un déficit neurológico focal grave o alteración del estado
mental.
En los últimos años se ha publicado numerosos estudios acerca de los factores de riesgo de
una estabilización de columna presentando efectos adversos como dolor, desarrollo de
úlceras a presión, presión intracraneal elevada, prolongación de estancia intrahospitalaria,
dificultad para realizar un adecuado examen físico clínico adecuado y riesgos de
desplazamiento de columna vertebral en pacientes geriátricos.
Evaluación secundaria
Consiste en una exploración más completa, en esta buscaremos lesiones que pudieron
haber pasado desapercibidas durante la primera evaluación al paciente. Esta evaluación
comienza como una repetición de la valoración inicial: Donde inspeccionaremos la
impresión general del paciente, su nivel de conciencia, la vía aérea, los signos vitales —la
monitorización cardíaca, saturación de oxígeno, capnografía— y la circulación de la víctima,
se hará un nuevo registro de los signos vitales. Y también se hará énfasis en lograr una
evaluación neurológica —para valorar el nivel de conciencia, la capacidad motora y la
capacidad sensitiva— más detallada; pudiéndose utilizar la escala de Glasgow para lograr
esa valoración eficaz.
La escala de Glasgow mide 3 aspectos: Ocular, verbal y motor. La categoría de apertura
ocular consta de 4 subcategorías: En donde la apertura espontánea es la calificación
máxima, en la cual el paciente presentará respuesta a los estímulos visuales de manera
consciente, en el siguiente subnivel —orden verbal— el paciente podría encontrar
confundido y sólo responder ante una orden verbal o sonora por parte del respondedor, en
el subnivel 2 el paciente sólo presentará reflejo ante la aplicación de un estímulo doloroso.
Y, por último, cuando el paciente no presenta respuesta a ningún estímulo se considera
ausente. Así mismo se evaluarán los otros dos niveles; en donde la respuesta verbal posee
5 subniveles y la respuesta motora 6.
La puntuación máxima que se obtiene con la escala de Glasgow es de 15 y la mínima es de
3. Un paciente con Glasgow de 15 a 13 es una paciente con una afección leve, uno de 12 a
9 mantiene un estado de afección moderado y un paciente con Glasgow menor a 8 puede
valorarse como un paciente grave.
Una vez evaluada el nivel de conciencia y déficit neurológico se volverá a realizar una
revisión rápida de trauma de manera céfalo-caudal para mantener en constante vigilancia el
estado del paciente; verificando así su evolución y permitiéndonos poder identificar nuevas
lesiones o heridas que pudieron pasar desapercibidas en la primera evaluación.
Como resumen: Para la evaluación de un paciente con trauma de cuello se puede decir que
se deben tomar todas las medidas mencionadas en la evaluación inicial o primaria del
paciente traumatizado —y estar atentos a signos y síntomas de cualquier tipo de shock y de
la permeabilidad de las vías aéreas, en especial con pacientes de trauma en la región del
cuello—. También se debe valorar si la lesión sufrida es única o existen múltiples que
pueden provocar afecciones en diferentes regiones del cuerpo —como una lesión espinal
que disminuye la capacidad motora y sensitiva del paciente, o una hemorragia exanguinante
que amenaza con dejar al paciente en estado de shock—. En caso de que el paciente haya
sufrido un trauma cerrado será necesaria la estabilización de la columna cervical y hay que
recordar que en las heridas bajas que se pueden producir en el cuello se pueden lesionar
estructuras torácicas; especialmente las que se ubican en la zona del mediastino superior.
Siempre se tiene que valorar el tipo de herida y cómo esta fue producida; además de
evaluar la dificultad respiratoria del paciente y el estado de la vía aérea —tanto superior
como inferior—.
Para terminar con este punto explicaremos cómo se realiza la movilización en un paciente
con trauma cervical; más arriba se hizo mención a que a los pacientes con trauma durante
su valoración primaria se debe aplicar control cervical, ya que en estos pacientes siempre
se debe mantener la sospecha de una lesión espinal. Pero cuando ya terminamos la
evaluación primeria y el paciente efectivamente presenta una lesión en la columna vertebral
o en su médula espinal es necesario aplicar la restricción de movilidad espinal, manteniendo
siempre en cuenta la posición del paciente, su edad y demás factores que incidan en la
lesión para evitar hacer más daño.
OTROS DATOS IMPORTANTES
Destrezas para el manejo del trauma cervical
El RME (restricción de la movilidad espinal) se llevará a cabo en base al mecanismo de
lesión que ha sufrido el paciente; ya sea un impacto frontal, lateral o cualquier otro
mecanismo de lesión que nos haya sospechar de una lesión espinal. Como se explica en el
ITLS, (Campbell, 2019): “El propósito de la RME es minimizar el movimiento espinal para
minimizar el movimiento espinal para evitar agravar una posible lesión medular o de
columna. La preparación para el manejo de un traumatismo vertebral o espinal puede
iniciarse desde el momento en el que el equipo de emergencias es activado para atender un
accidente de vehículo de motor, una caída, una explosión, o una lesión cervical o craneal.”
Dentro de los objetivos y principios que podemos mencionar de esta maniobra están los
siguientes:
Su objetivo principal es limitar la movilidad espinal con la finalidad de no lesionar aún más al
paciente —provocarle lesiones secundarias— durante la extracción y traslado del mismo.
Uno de los principios más importantes nos dice que la estabilización del paciente siempre
debe llevarse de manera en la que la columna vertebral se mantenga en posición
anatómica.
Las correas o cualquier otro dispositivo que implique la sujeción del paciente deben ser
colocados sobre estructuras óseas que se encuentren estables; evitando estructuras como
el cuello, rodillas y abdomen.
Las indicaciones para un RME después de un traumatismo cerrado incluyen:
 Nivel de conciencia alterado de manera aguda —Se puede evaluar mediante la escala
de Glasgow—.
 Dolor en el cuello u espalda, especialmente en la línea media.
 Hipersensibilidad dolorosa en la región cervical.
 Signos y/o síntomas que indiquen que el paciente presenta deterioro neurológico —
Tales como entumecimiento o pérdida de la habilidad motora—.
 Deformidad anatómica en la columna vertebral.
 Que el paciente se encuentre en un estado de intoxicación o se encuentre combativo
con el equipo de emergencias.
 En los traumatismos cervicales de tipo penetrante no es estrictamente necesaria el
control cervical de la columna ni la RME; ya que la lesión implica un daño a estructuras
como la columna o la médula espinal. En cambio, los traumatismos penetrantes en esta
área implican un daño de riesgo vital, ya que por la región del cuello recorren
estructuras de importancia vital como lo son: Vasos sanguíneos de gran calibre,
estructuras nerviosas, la laringe y la tráquea.
 CONCLUSIONES
 Los traumatismos de tipo facial y cuello tienen un consideración importante para la vida
del paciente, desde un punto de vista del riesgo de muerte el de cuello tiene gran
 impacto según sean sus lesiones y de qué forma se atienden las mismas, más si
consideramos al cuello como un punto de unión entre estructuras anatómicas con
funciones vitales, sin embargo, las lesiones faciales, suelen tener un impacto psicológico
por el grado de secuela que puede tener en el paciente, de forma que su evaluación,
atención y recuperación son de igual importancia. Leonel Sánchez
 Todo tipo de traumatismo facial y en el área del cuello son de Gran importancia para la
vida humana ya que cualquier tipo de lesión en esta zona puede causar la muerte
inmediata conocer cada parte anatómicamente nos va a ayudar a identificar posibles
lesiones y un manejo y tratamiento adecuado pueden hacer la diferencia entre la vida y
la muerte, como proveedor de la salud debemos estar capacitados para atender este
tipo de emergencias. Gabriel Núñez
 El trauma facial y de cuello pueden ser problemas muy serios en términos de salud y
pueden requerir atención médica inmediata. Las complicaciones pueden variar desde
simples contusiones hasta fracturas graves y lesiones traqueales. En algunos casos, el
trauma puede incluso afectar la función del sistema nervioso central provocando
lesiones a nivel neurológico, el personal prehospitalario debe estar capacitado para
afrontar algunas de las lesiones que esta puede producir, y siempre como primer paso
de todo tratamiento, tratar las hemorragias exanguinante que son las principales en
poner en riesgo la vida. Darel Grosso
 Debemos tener conocimiento de que todos los traumas faciales y en la zona del cuello
son muy frecuentes en los servicios de urgencias, estos traumas son de gran impacto
causan una secuela grande en el paciente, estas heridas pueden ser asociadas a
traumas en el cráneo y cuello los heridos deben ser atendido lo antes posibles como
personal de salud nuestro deber es reconocer las lesiones para así tratar a los pacientes
para esto debemos de conocer la anatomía facial y del cuello. Gianni Montenegro
 Como hemos visto en el trauma facial y de cuello lo que predomina es el conocimiento
de la anatomía y fisiología de estas regiones. Esto nos permitirá determinar si las
lesiones en realidad son de consideración teniendo en cuenta sí se están involucrando
vasos sanguíneos importantes, músculos o nervios, entre otras estructuras que puedan
condicionar la morbilidad/mortalidad a causa del traumatismo. Los traumas tratados
involucran regiones que a nivel social son considerados la carta de presentación de toda
persona. Estética y psicológicamente puede afectar al paciente sí el desenlace es
negativo. He aquí la importancia de un manejo adecuado, y tomando como referencia
las recomendaciones para que los procedimientos en la evaluación primaria (XABCDE)
sean los más eficientes. Reynaldo González
 Se debe crear conciencia en la población sobre la importancia de las medidas de
seguridad vehicular ya que un alto porcentaje de accidentes acaban en contusiones,
fracturas, heridas y traumatismos faciales graves. Algunos siendo irreversibles y
afectando física y psicológicamente para el resto de la vida si no son tratados
adecuadamente. Dependiendo de la condición del paciente se le da el tratamiento
necesario para evitar complicaciones y agravar la situación, normalmente los infantes
tienen un nivel de recuperación más rápido en comparación de un adulto. En conclusión,
las contusiones y traumas son heridas que pueden llegar a desencadenar la muerte en
casos extremos de una obstrucción de las vías aéreas o una hemorragia. Jhomar
Leach
 El conocimiento de la anatomía y fisiología facial y del cuello son la base para el
reconocimiento, evaluación y tratamiento de lesiones. Las estructuras del cuerpo no
están aisladas, los diferentes sistemas, principalmente el circulatorio, el respiratorio y el
sistema nervioso central están tan conectados que una lesión en cualquiera de sus
estructuras puede llevar a una grave complicación de la condición de salud de una
persona. Al momento de realizar una atención, debemos considerar el mecanismo de
lesión y la relación entre estos tres sistemas mencionados, ya que esto nos permitirá
hacernos una idea de las posibles lesiones y atender eficientemente al paciente.
Corellis Ortega
ANEXOS
Fractura de tercio medio por trauma de alta energía. Ante esta sinología facial, debe
sospecharse fractura compleja de la cara, fractura de base de cráneo con o sin pérdida de
LCR.

Algoritmo manejo de urgencia en trauma maxilofacial. *Fracturas nasal simple, fractura

Zonas de Monson en el Trauma de Cuello

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