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Atención del Técnico en

Cuidados Auxiliares de
Enfermería en cirugía
mayor ambulatoria
Antonio Pardo Galiano, José María Garrido Miranda
tema y Belén López Ruiz

El concepto de cirugía ambulatoria no es nuevo. Sus antecedentes históricos

pueden remontarse hasta Egipto, en el año 3000 a.C. Durante años se han llevado a cabo
procedimientos quirúrgicos sencillos en las consultas médicas. La tendencia a liberar al
paciente quirúrgico de la hospitalización ha venido siendo una idea constante. No vamos
a extendernos más en hacer una profundización histórica, pues ya fue desarrollado un
repaso histórico en el tema 1, de modo general hacia la cirugía.
Nos centramos por tanto en analizar el surgimiento de esta práctica en España. En
nuestro país, este tipo de cirugía inició su desarrollo a partir de los años noventa, siendo
la 1ª publicación la realizada en 1988 por Rivera y Giner sobre pacientes quirúrgicos en
régimen ambulatorio en el hospital “Francisco de Borja” (Gandía-Valencia). A partir de
este momento varios grupos de trabajo, entre ellos los de los hospitales “San Pau i Santa
Tecla” (Tarragona), “Virgen de la Salud” (Toledo), “Viladecans” (Barcelona), Centro Médico
de Denia (Alicante), “El Tomillar” (Sevilla) y General Universitario (Valencia), iniciaron,
estructuraron y expandieron la CMA en España.
La CMA es un óptimo modelo organizativo de asistencia quirúrgica multidisciplinaria
que permite tratar a pacientes bien seleccionados, de una forma efectiva, segura y
eficiente, sin necesidad de contar con una cama de hospitalización tradicional. La CMA
constituye una de las innovaciones más importantes que afectan al proceso asistencial de
los pacientes, puesto que permite que pasen la noche antes de la intervención y la noche
después en su domicilio.
La aplicación de este tipo de intervención no solo beneficia al paciente sino también
al sistema sanitario al disminuir los costes debidos a las estancias hospitalarias.

Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria 61

1. TIPOS DE UNIDADES DE CMA, VENTAJAS E INCONVENIENTES
Se emplean diversos términos para describir las instalaciones de cuidados
ambulatorios, entre los que se incluyen cirugía ambulatoria, unidad quirúrgica del mismo
día, cirugía de un día o centro quirúrgico ambulatorio. El acceso a la unidad debe ser lo
más fácil posible y la señalización debe facilitar el acceso a la misma. Es recomendable la
existencia de un aparcamiento específico, ya que los pacientes en la mayoría de los casos
accederán a la unidad acompañados por un adulto con vehículo propio. También deben
cumplir con la normativa para facilitar el acceso para minusválidos.
Toda instalación de CMA debe constar de:
- Área recepción-admisión: cuya función va a ser la admisión y atención del
paciente y familiares.
- Sala de espera: para pacientes y familiares.
- Área preanestésica: sus funciones son confirmación del proceso, evaluación
preanestésica, información preoperatoria y preparación específica.
- Quirófano: su función, lugar en el que se realiza el acto quirúrgico.
- Área de recuperación postanestésica (URPA I): su función es la
monitorización de funciones vitales hasta conseguir un nivel de conciencia
y de constantes que permitan trasladar al paciente al área de readaptación
al medio.
- Área de readaptación al medio (URPA II): su función es el restablecimiento de
funciones vitales, retorno a la conexión con el entorno, cumplimiento de los
requisitos previos al alta, evaluación previa al alta por cirujano y anestesista
e información a paciente y familiares.

Es cierto que existe un gran número de clasificaciones sobre los diferentes tipos de
unidades y hemos adoptado la más clásica, la que se usa con más frecuencia.

1.1. UNIDADES DEPENDIENTES ADMINISTRATIVAMENTE DEL HOSPITAL.

1.1.1. Unidad integrada.
Es aquélla en la que los pacientes ambulatorios y los hospitalizados utilizan la
misma área quirúrgica.
Ventajas:
- Inversión inicial pequeña.
- Rápida puesta en funcionamiento.
- Mínimo riesgo financiero.
- Respaldo hospitalario inmediato.

62 Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria

 Inconvenientes:
- Conflictos de prioridad con los pacientes hospitalizados.
- Riesgos de infección aumentados para los pacientes ambulatorios.
- El diseño puede no ser el más adecuado al tener que adaptarse a espacios
ya existentes.

Este tipo de unidades suele estar indicada cuando sobra espacio en el

área quirúrgica o ésta se encuentra infrautilizada, cuando el volumen de cirugía
ambulatoria prevista es bajo y en las fases iniciales de arranque de un programa de
cirugía ambulatoria.

1.1.2. Unidad separada.

Los pacientes ambulatorios y los hospitalizados utilizan áreas quirúrgicas diferentes
dentro del mismo hospital.
Ventajas:
- Espacio exclusivo para pacientes ambulantes.
- Respaldo hospitalario inmediato.

Inconvenientes:
- Inversión inicial mayor, ya que hay que construir nuevas áreas o adaptar las
ya existentes.
- Dificultad para reconvertir la unidad en el caso que esta cirugía fracase.
- Duplicidad de áreas quirúrgicas, personal y material.

1.1.3. Unidad satélite.

Es aquella que depende administrativamente del hospital, pero no
arquitectónicamente.
Ventajas:
- Las mismas de las unidades separadas pudiendo, en aquellos casos que
se sitúan a una cierta distancia del hospital, añadir una mejora en la
ubicación.

Inconvenientes:
- Los mismos de las unidades, además de precisar una mayor inversión y un
mayor coste.

Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria 63

1.2. UNIDADES INDEPENDIENTES ADMINISTRATIVAMENTE DEL HOSPITAL.
1.2.1. Unidad free-standing.
Es aquella que administrativamente y arquitectónicamente es independiente del
hospital.
Ventajas:
- Similares a las de las unidades separadas y satélites.
- Más competitivas ya que el coste por proceso suele ser mayor.
- Servicios como cafetería, lencería o cocina no son propios, simplemente se
contratan.

Inconvenientes:
- Inversión inicial más elevada.
- Riesgo de ubicación geográfica inadecuada.
- Precisa de un hospital de apoyo.

1.3. VENTAJAS DE LA CMA Y CAUSAS QUE DIFICULTAN SU DESARROLLO.

- Mínima alteración de la forma de vida del enfermo: la ausencia de
hospitalización permite al paciente equiparar el procedimiento quirúrgico
a un acto médico incruento, restando gravedad a la acción terapéutica y
reiniciando más precozmente su forma de vida habitual.
- Atención más individualizada para el paciente: el enfermo quirúrgico
ambulatorio se convierte de hecho en el foco de atención de toda la acción
sanitaria, lo que contrasta con los enfermos hospitalizados que aún recibiendo
el mismo grado de atención quirúrgica, sus necesidades y deseos a menudo
ocupan un lugar secundario debido a la necesidad de atención a otros
pacientes con problemas de mayor gravedad.
- Atenuación de la ansiedad del paciente: el ambiente que rodea estos centros,
la realización de un procedimiento en general menos grave que los practicados
comúnmente en el medio hospitalario y la independencia ambiental con
pacientes afectos de procesos de mayor gravedad es perfectamente percibido
por el paciente ambulatorio.
- Reducción de costos sanitarios: cualquier ahorro en la atención sanitaria
beneficia al individuo sin importar quien cubra los gastos de su atención;
aunque es cierto que el interés primordial de todo acto quirúrgico es la
seguridad, resulta gratificante saber que el servicio proporcionado resulta
más económico sin menoscabo del requisito fundamental.

64 Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria

 - Menor riesgo de infección hospitalaria: la menor incidencia de infección
nosocomial en pacientes intervenidos en régimen ambulatorio supone una
ventaja adicional con importantes repercusiones económicas y clínicas.
- Existencia de menos incapacidad y más pronta vuelta al trabajo: existen
estudios que demuestran que el paciente ambulatorio se reincorpora a
su actividad laboral con mayor prontitud que el paciente hospitalizado,
hecho que está en relación con que la vuelta a casa el mismo día del acto
quirúrgico es equiparada con una intervención de pequeña complejidad, y
por consiguiente la deambulación se realiza con más prontitud y la vuelta
a las actividades laborales se hace más rápidamente.
- Control del facultativo sobre el paciente: la existencia de importantes
demoras para la intervención de los pacientes en régimen de hospitalización
normal, ocasiona múltiples normas que dificultan el control del médico sobre
el paciente. La cirugía ambulatoria brinda una atención más personalizada y
eficiente a los pacientes subsidiarios de ser intervenidos bajo este régimen.

Las dificultades que nos encontramos son:

1. Usuario y familia.
- Es notoria en nuestro país la falta de percepción, por parte del ciudadano,
de que la financiación sanitaria está siendo soportada por él a través de los
presupuestos generales del Estado.
- Dificultad para hacer un correcto seguimiento del curso evolutivo
postoperatorio en el hogar familiar como consecuencia de bajos niveles
socioeconómicos, equipamiento de las viviendas y condiciones familiares
inadecuadas.
- Percepción del hospital comunitario como una conquista del estado de
bienestar que es preciso consumir.
- Posibilidad de disfrutar de un postoperatorio que facilite un largo periodo de
baja laboral; es conocida la gran diferencia en el tiempo de reincorporación
a la actividad laboral habitual entre los trabajadores por cuenta ajena y los
autónomos. La cirugía ambulatoria desmitifica la gravedad que aporta la
hospitalización convencional, posibilitando que el dispositivo sanitario acorte
los tiempos medios de incapacidad laboral transitoria.
2. Profesionales sanitarios.
- La creencia en que la cirugía con hospitalización conlleva siempre una mayor
seguridad.
- Necesidad de contar con un personal sanitario altamente cualificado que
minimice las complicaciones e ingresos postoperatorios.

Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria 65

 - El temor a una menor capacidad de control sobre las complicaciones
postoperatorias.
- El posible incremento de las reclamaciones administrativas y demandas
jurídicas por mala praxis.
- La falta de implicación del clínico en la gestión de los recursos sanitarios.
- Dificultad que supone la planificación, organización desarrollo y puesta en
funcionamiento de un programa de CMA que debe cohesionar especialidades
distintas y personal sanitario con diferente grado de conocimientos y
responsabilidad en el desarrollo del proceso asistencial.
- La ausencia de unidades bien concebidas y organizadas que favorezcan la
iniciación de programas de CMA.
Asistencia postoperatoria de enfermería.
- Control del estado hemodinámico, mediante el chequeo de inmediato de los
parámetros vitales.
- Mantener abrigado al paciente, fundamentalmente los miembros inferiores
para mantener la vasodilatación y evitar isquemia.
- Registrar con frecuencia los pulsos.
- Monitoreo continuo del gasto urinario, presión venosa central, estado mental,
posibilitan la identificación y el tratamiento de los desequilibrios hídricos.
- Monitorizar la función cardiovascular y respiratoria.

3. Instituciones financiadoras.
- Existencia de un obsoleto sistema de financiación de la red hospitalaria
pública en el que no se paga por la actividad que se realiza sino por la que
se contrata; ello desmotiva a los equipos directivos para conseguir, de los
servicios clínicos, incrementos de actividad por encima de lo pactado con la
entidad financiadora.
- Reticencia a una posible pérdida de control sobre la actividad quirúrgica y a
un desarrollo incontrolado de unidades de CMA que posibilite la ineficiencia
de las mismas.
- La perversidad de un sistema retributivo para el personal sanitario que no
diferencia econonómicamente la cantidad y calidad del trabajo realizado.
- La necesidad de contratación de un personal altamente cualificado que debe
obligatoriamente ser bien retribuido.
- La decisión de nuestras autoridades sanitarias de priorizar las áreas quirúrgicas
de los hospitales de apoyo en detrimento de las áreas de hospitalización
médica; este hecho ha dificultado el desarrollo de unidades de cirugía

66 Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria

 ambulatoria en los grandes hospitales, sobrecargados con enfermos médicos
a los que no se oferta una mejor asistencia de la que tendrían en hospitales
con menos equipamiento tecnológico y por tanto con un menor costo cama/
día.

2. SELECCIÓN DE PACIENTES Y PROCEDIMIENTOS EN CMA

2.1. SELECCIÓN DE PACIENTES EN CMA.
Es imprescindible que el paciente crea en el método y esté convencido, tras una
adecuada información de que ésta es la mejor forma de tratar su patología, ha de presentar
una actitud positiva ante esta modalidad asistencial y aceptarla voluntariamente. Nadie
ha de entrar forzado a ser tratado en una unidad de cirugía mayor ambulatoria. Todo
paciente ha de contar con la atención de un adulto responsable al menos durante las
primeras 24-48 horas del postoperatorio. Es aconsejable que este acompañante reciba
la misma información que el paciente, tanto oral como escrita, sobre el procedimiento
a realizar; y sobre todo ha de entender y asumir claramente las instrucciones postalta,
dejando constancia firmada de ello.
El domicilio del paciente debe reunir las condiciones básicas de higiene, y salubridad,
junto con un cierto grado de confortabilidad, necesarios para el momento del retorno en
el postoperatorio inmediato.
El tiempo para llegar desde su domicilio a la unidad o a un centro hospitalario, no
ha de superar, en un vehículo convencional, como norma general, los sesenta minutos. El
domicilio del paciente deberá disponer de un teléfono. En caso de carecer de éste, podrá
servir el de un vecino o familiar que viva en la proximidad.
No deben incluirse en la cirugía mayor ambulatoria aquellos pacientes incapaces
de comprender y, sobre todo, respetar las instrucciones que con respecto al procedimiento
se le han de dar.
Los pacientes que presenten alguna alteración psiquiátrica deberán ser valorados
cuidadosamente de su patología en el momento de la selección y decidir si son incluidos
o no para el programa de CMA. Desde el punto de vista físico, son susceptibles de cirugía
mayor ambulatoria, los pacientes incluidos en los grados I y II de la Asociación Americana de
anestesiología (ASA) (anexo I), y aquellos que estando incluidos en el grado III permanezcan
estables al menos tres meses antes de la intervención propuesta. Nunca deben ser incluidos
los grados IV y V. La edad no ha de ser factor excluyente desde el punto de vista cronológico
sino fisiológico. Por otro lado no es aconsejable incluir en la CMA a los niños menores de
seis meses o a los prematuros menores de un año.
Consideramos obesidad severa el sobrepeso mayor o igual al 30 % del peso ideal,
situación patológica que por su frecuente asociación a otros trastornos sistémicos (diabetes,

Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria 67

enfermedad cardiovascular...) nos obliga a valorar al paciente individualmente y su
riesgo-beneficio. Los diabéticos pueden ser incluidos en un programa de CMA, siempre y
cuando se programen de forma que permitan un control estricto de su glucemia y posibles
complicaciones, generalmente a primera hora de la mañana.
De modo similar, los pacientes alérgicos al látex, cada día más frecuentes, pueden
ser intervenidos en régimen de CMA, para lo cual deberemos disponer de todo el material
necesario exento de látex, tanto anestésico como quirúrgico, y realizar la profilaxis
correspondiente.
Serán motivo de exclusión de la CMA, los drogodependientes por sus frecuentes
complicaciones y problemas sociales. Igualmente debemos excluir los pacientes con
trastornos de la coagulación y/o antecedentes de hipertermia maligna. Los pacientes con
déficit físicos (sordera, sordomudez, ceguera) y aquellos con déficit psíquicos (retraso
mental no muy profundo), si no presentan otros déficit congénitos asociados (déficit
cardiacos, pulmonares...) pueden, e incluso es recomendable, ser incluidos dentro de la
CMA, al reducir el tiempo de interrupción con su entorno sociofamiliar. Ahora bien, en
estos casos deberemos aportar las medidas de soporte psicofísico necesarias e insistir en
el papel primordial que, en estos casos, juega el acompañante responsable.

2.2. SELECCIÓN DE PROCEDIMIENTOS.

Independientemente de la selección cuidadosa de los procedimientos, el éxito de
la CMA requiere que tanto los anestesiólogos, como los especialistas quirúrgicos, tengan
una probada experiencia en los procedimientos a realizar para reducir al mínimo el riesgo
de complicaciones que conllevarían retrasos en el alta, reingresos, etc. Son también
fundamentales los conocimientos sobre la CMA y la experiencia en este campo de todo
el personal sanitario que colabora en la recuperación del paciente, especialmente del
personal de enfermería.
Es aceptada la consideración de CMA para aquellos procedimientos incluidos en
los niveles II, III y IV de la clasificación de intensidad para procedimientos quirúrgicos de
Davis. Esta clasificación, compuesta por cuatro niveles, se basa en la necesidad de cuidados
postoperatorios. Así, en el nivel I se incluirían aquellos procedimientos que, bajo anestesia
local, pueden ser realizados en las consultas externas y no necesitan ningún cuidado
postoperatorio.
Pertenecen al nivel II aquéllos que históricamente han sido considerados como de
cirugía mayor y que, gracias a los avances anestésicos y quirúrgicos, pueden ser realizados
de forma ambulatoria puesto que requieren cuidados postoperatorios de poca intensidad
y pueden retornar a su domicilio a las pocas horas de la intervención. En el nivel III
encontramos los procedimientos que necesitan cuidados postoperatorios prolongados
en un entorno hospitalario. Corresponden a este nivel muchos de los procedimientos

68 Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria

realizados dentro de la llamada cirugía de corta estancia, pues, sin llegar a ser CMA,
pueden beneficiarse de todo el sistema organizativo y de los cuidados postoperatorios
que la CMA ofrece.
Por último, encontramos los procedimientos incluidos en el nivel IV, que requieren
cuidados postoperatorios muy especializados o críticos. En la actualidad es imposible
emitir un listado cerrado de procedimientos susceptibles de realizarse en CMA ya que,
debido a los continuos avances en los campos de la anestesia y las técnicas quirúrgicas,
esta cartera va aumentando permanentemente. Sin embargo, si hemos de tener en cuenta
una serie de consideraciones básicas con respecto a los procedimientos que se realicen en
las unidades de CMA:
1. El tiempo total de intervención no debe sobrepasar los 90 minutos en el caso
de realizarse bajo anestesia general. Este tiempo puede ampliarse en caso de
procedimientos desarrollados con anestesia locorregional.
2. El riesgo de hemorragia debe ser mínimo.
3. El dolor postoperatorio debe ser controlable sin necesidad de analgésicos
intravenosos.

A continuación presentamos una guía de procedimientos que se realizan

habitualmente en las Unidades de CMA, la cual está continuamente en ampliación con la
incorporación de nuevos procedimientos.
- Cirugía general.
· Reparación de hernia (inguinal y femoral uni o bilateral, umbilical epigástrica,
otras).
· Extirpación de sinus pilonidal.
· Cirugía de la fisura anal.
· Cirugía de la fístula perianal no compleja.
· Cirugía de las hemorroides.
· Extirpación de pólipos rectales.
· Extirpación de tumoraciones benignas de la mama.
· Extirpación del conducto tirogloso.
· Extirpación de glándulas salivales sublinguales o submaxilares.
· Extirpación de quistes o fístulas branquiales.

- Cirugía plástica.
· Abdominoplastia-lipectomía.
· Blefaroplastia.

Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria 69

 · Dermoabrasión.
· Otoplastia.
· Rinoplastia.
· Injerto de pelo.
· Injerto de piel.
· Reconstrucción de la mama.
· Cambio de prótesis mamarias.
· Extirpación con colgajos de lesiones cutáneas.
· Corrección de sindactilia.

- Cirugía torácica.
· Biopsia de pulmón y pleura.
· Toracoscopia.
· Mediastinoscopia.
· Mediastinotomía.

- Cirugía vascular.
· Tratamiento de las varices.
· Ligadura endoscópica de venas perforantes.
· Accesos vasculares para hemodiálisis.

- Cirugía maxilofacial.
· Cirugía sobre senos maxilares.
· Extracción de cordales.
· Cirugía periodontal.

- Otorrinolaringología.
· Adenoidectomía.
· Amigdalectomía.
· Septoplastia.
· Extirpación de pólipos de las cuerdas vocales.
· Miringoplastia.
· Miringotomía.
· Extirpación de pólipos nasales.
· Biopsia de laringe.

70 Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria

 · Biopsia de oído.

- Oftalmología.
· Dacriocistectomía.
· Cirugía sobre el polo anterior del ojo.
· Cirugía de la catarata.
· Cirugía del estrabismo.
· Trasplante de córnea.

- Ortopedia y traumatología.
· Biopsia ósea.
· Biopsia articular.
· Extracción de material de osteosíntesis.
· Cirugía de Hallux Valgus.
· Artroscopia.
· Liberación del túnel carpiano.
· Descompresión de Quervain.
· Tratamiento de la enfermedad de Dupuytren.
· Extirpación de gangliones.
· Escisión de exóstosis.

- Urología.
· Biopsia de testículo.
· Circuncisión.
· Orquidopexia.
· Orquiectomía.
· Hidrocelectomía.
· Cirugía de la carúncula uretral.
· Colpo suspensión para la incontinencia urinaria.
· Procedimientos endoscópicos: diagnóstico uretero-cistoscópico, biopsia de
vejiga, dilatación ureteral.

- Ginecología.
· Conización cervical.
· Ligadura de trompas.

Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria 71

 · Laparoscopia diagnóstica.
· Histeroscopia.
· Dilatación cervical.
· Legrado uterino.
· Interrupción del embarazo.
· Anestesiología.
· Tratamientos del dolor: bloqueos, neurolisis, etc.
· Miscelánea.
· Procedimientos de radiología intervencionista.
· Procedimientos de hemodinamia.
· Endoscopias digestivas o traquiobronquiales.

ANEXO.
Criterios anestésico-quirúrgicos de la Asociación Americana de Anestesiología
(ASA):
- ASA I. El paciente no sufre alteración orgánica, bioquímica o psiquiátrica
distinta del proceso localizado que es subsidiario de cirugía.
- ASA II. El paciente sufre alguna alteración leve o moderada sistémica causada
por el proceso subsidiario de cirugía o por algún otro proceso patológico y
que no produce incapacitación o limitación funcional alguna.
- ASA III. El paciente sufre una alteración o enfermedad grave de cualquier
causa, aunque no sea posible determinar el grado exacto de incapacidad y
que produce limitación funcional de algún grado.
- ASA IV. El paciente sufre un desorden sistémico que pone en peligro su vida
y que no es corregible mediante la intervención.
- ASA V. Paciente moribundo con pocas expectativas de supervivencia a pesar
del procedimiento quirúrgico.

3. CUIDADOS INTRAOPERATORIOS DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

Los Técnicos en Cuidados Auxiliares de Enfermería deben de participar en todo
momento en la oferta de cuidados al paciente que va a ser sometido a un proceso de
cirugía mayor ambulatoría al igual que se hace ante una intervención de cirugía clásica.
Por tanto, realizará aquellas actividades que sean de su competencia profesional y aquellas
en la que las enfermeras soliciten su colaboración.
Para determinar qué cuidados son los ideales para cada paciente debemos de hacer
una correcta valoración preoperatoria ya que así evitaremos retrasos y cancelaciones de

72 Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria

la cirugía por estudios preoperatorios complementarios insuficientes o patología asociada
no diagnosticada o mal controlada. Los objetivos generales del estudio preoperatorio son
los siguientes:
1. Prevención de la morbilidad perioperatoria mediante:
a) Valoración de la patología asociada del paciente y óptimo control
antes de la cirugía.
b) Valoración del riesgo anestésico-quirúrgico.
c) Elección de las técnicas de anestesia y analgesia postoperatorias.
2. Obtención del consentimiento informado.
3. Disminución de la ansiedad preoperatoria mediante, por ejemplo, información
individualizada acerca de la cirugía y anestesia previstas, características de
la unidad de CMA, e instrucciones prequirúrgicas.
4. Eventualmente, administrar premedicación farmacológica.

El estudio preoperatorio debe incluir historia clínica (desde los puntos de vista
médico, quirúrgico y anestesista), exploración física completa y, en ocasiones, exploraciones
complementarias y de laboratorio. La historia clínica y la exploración física son el
fundamento de la valoración.
El estudio preoperatorio en CMA puede realizarse mediante un procedimiento
estándar (similar al empleado con carácter usual en nuestro medio para la cirugía con
ingreso) o mediante procedimientos no estándar. Nos centraremos en los procedimientos
no estándar.
El objetivo de los mismos consiste en incrementar la eficiencia sin aumentar los
costes. Presentan todos la característica de obviar alguno de los pasos del procedimiento
estándar o disminuir el número de exámenes complementarios o de laboratorio. Resultan
posibles los siguientes:
Valoración por el personal de enfermería. Una vez en el área quirúrgica, el paciente
es acogido por la enfermera de campo o circulante, quien verifica la identidad del paciente
antes de su entrada en quirófano. Valora el nivel de conciencia y el estado emocional del
paciente, e interviene en la posible situación de temor o ansiedad del paciente con su
presencia, potenciación de la seguridad y disminución de la ansiedad, proporcionando la
información necesaria a pacientes y familiares y propiciando un ambiente de seguridad
e intimidad.

3.1. Valoración por anestesista el día de la cirugía.

Previamente, en la consulta del cirujano, se han realizado la historia clínica y
la exploración física, y se han solicitado exámenes de laboratorio y complementarios
previamente acordados con el Servicio de Anestesiología.

Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria 73

3.2. Valoración médica por anestesista mediante entrevista
telefónica o cuestionario.
De acuerdo con los resultados se solicitan exámenes complementarios y de
laboratorio no estandarizados, sino específicamente dirigidos a complementar la valoración
médica del paciente. Los resultados se revisan el día de la cirugía, antes de solicitar el
consentimiento informado para anestesia. La entrevista telefónica puede ser realizada
por el anestesiólogo o por una enfermera o auxiliar entrenada, y el cuestionario puede
remitirse por correo o realizarse de manera informatizada.
Preguntas clave para elaborar un cuestionario para valoración previa a anestesia.
Modificado de Wilson ME.
¿Padece alguna enfermedad?
¿Ha padecido previamente alguna enfermedad?
¿Se fatiga excesivamente durante los esfuerzos?
¿Tose con carácter habitual?
¿Tiene sibilancias respiratorias con frecuencia?
¿Ha tenido alguna vez dolor en el tórax durante algún esfuerzo?
¿Tiene o ha tenido edemas en los tobillos?
¿Ha tomado medicamentos en los últimos tres meses?
¿Presenta alergia a algún medicamento, alimento o sustancia?
¿Ha sido anestesiado alguna vez?
¿Ha padecido problemas anestésicos?

3.3. Valoración médica del paciente por el cirujano.

Sólo los pacientes en los que la historia clínica y la exploración física resulten
sugerentes de patología asociada son remitidos a la consulta de anestesiología. Para los
pacientes ASA I/II se solicita un mínimo de exámenes de laboratorio y complementarios
previamente acordados, y se programan para cirugía, realizándose la valoración por el
anestesiólogo inmediatamente antes de la misma.
Una característica común de los métodos no estándar de valoración médica del
paciente antes de CMA es la omisión de la consulta de anestesiología con antelación a
la fecha de la cirugía. La consulta con el anestesiólogo sólo inmediatamente antes de
la cirugía, o a distancia, mediante entrevista telefónica o cuestionario, puede resultar
conflictiva en nuestro ámbito sociocultural por su carácter despersonalizado. Incluso, en
nuestra opinión, puede acarrear responsabilidades médico-legales en caso de aparición
posterior de algún incidente adverso; además de los anteriores inconvenientes, los métodos
no estándar de valoración preoperatoria pueden originar una elevada tasa de suspensión

74 Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria

de cirugía en caso de aparición de patologías inesperadas o porque se precise averiguar
la causa de determinaciones de laboratorio anormales.
La finalidad de los exámenes complementarios y de laboratorio preoperatorios
consiste en completar la valoración del riesgo anestésico-quirúrgico ya iniciada la historia
clínica y la exploración física. Adicionalmente, su objetivo es auxiliar en la evaluación de
la patología asociada del mismo y en las medidas encaminadas a su estabilización antes
de la cirugía para prevenir morbilidad.
Desde un punto de vista logístico, para la práctica de los exámenes complementarios
preoperatorios puede procederse de dos maneras:
a) Práctica estándar: petición sistemática, con independencia de la edad,
condición médica y diagnóstico quirúrgico del paciente, de una serie de
exámenes de laboratorio (por lo común hematimetría, perfil bioquímico
básico incluyendo indicadores de función renal y hepática, y estudio de
coagulación) y complementarios (habitualmente electrocardiograma
estándar de 12 derivaciones y radiografía de tórax en dos proyecciones).
b) Práctica no estándar: solicitud individualizada de exámenes complementarios
y de laboratorio, de acuerdo con la condición médica y funcional del
paciente y las anomalías detectadas en la historia clínica y la exploración
física.

A continuación a modo de resumen exponemos algunas recomendaciones que los

profesionales de enfermería darán a los pacientes para que éstos las apliquen antes de la
intervención en la unidad de cirugía mayor.
- La medicación que debe tomar el día anterior, si ha sido prescrita.
- El lugar y forma de acceso a la unidad de cirugía mayor.
- Hora de llegada a la UCMA y hora prevista de intervención.
- Normas generales: ducha, no portar joyas, guardar prótesis, no maquillarse,
no usar cremas, eliminar pintauñas si procede, etc.
- No ingerir alimentos desde las seis horas antes de la cirugía y no ingerir
líquidos desde dos horas antes de la intervención.
- Es recomendable que el paciente tome su medicación habitual con una
mínima cantidad de agua, excepto si el anestesista o el cirujano recomiendan
lo contrario.
- No olvidarse del título de derecho a la prestación (por ejemplo: tarjeta
individual sanitaria).
- Acudir acompañado de un adulto que se responsabilice de acompañar al
paciente a su domicilio o alojamiento alternativo.

Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria 75

 En la recepción del paciente a la unidad, y además de la valoración protocolaria,
debemos de preguntar siempre:
- Si tiene fiebre.
- Si está embarazada (mujeres entre 15 y 50 años).
- Si tiene alguna duda, en cuyo caso se le darán todas las explicaciones
necesarias.

Si tiene fiebre u otro síntoma de malestar, está embarazada o se da otra circunstancia

que pueda eventualmente contraindicar la intervención, se debe contactar con el cirujano
responsable del paciente o con el responsable de la UCMA, para comprobar si existe motivo
o no para suspender la intervención quirúrgica.

4. ANESTESIA EN CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA

Paralelamente al desarrollo de la cirugía, los servicios de anestesiología han
progresado, ya que sin la evolución de ésta, los programas de cirugía ambulatoria no
podrían avanzar. El máximo factor responsable del desarrollo y eficacia de éstos es la
existencia de un tratamiento anestésico con técnicas, fármacos, monitores, anestesiólogos
y personal de enfermería que cumplan los requisitos que este tipo de pacientes necesita.
La satisfacción del paciente debe ser el elemento que defina la calidad de la asistencia
prestada.
Una selección adecuada y una preparación preoperatoria del paciente son la clave
para el éxito y la seguridad de la cirugía ambulatoria. En esta selección hay que valorar las
características del paciente, como su estado físico, riesgo anestésico y entorno social. La
edad no constituye inicialmente un criterio de selección, ya que tiene mayor importancia
la edad fisiológica y el estado funcional, así como posibles problemas de tipo social.
Hay que considerar los extremos de la vida: como norma no deben incluirse pacientes
pediátricos prematuros o menores de 50 semanas, por la alta incidencia de crisis de apnea
en el postoperatorio inmediato.
Por lo general, se suelen excluir los pacientes obesos y toxicómanos por su elevada
tendencia a presentar complicaciones. También los pacientes epilépticos mal controlados,
antecedentes de hipertermia maligna, tratamiento con IMAOS, alteraciones de la
coagulación, así como los pacientes que no cuenten con un adecuado apoyo familiar o
presenten condiciones sociales adversas.
Es necesario que el enfermo acepte éste tipo de cirugía, entienda las instrucciones
sobre los cuidados que necesita, pueda disponer de una persona responsable que le
vigile durante las 24 a 48 horas tras la intervención, y tener fácil acceso a un servicio de
urgencias.

76 Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria

4.1. PREPARACIÓN DEL PACIENTE.
Previo a esto hay que realizar una evaluación preoperatoria adecuada, la cual, ya
hemos explicado en el apartado anterior. La preparación adecuada del paciente permite
una seguridad mayor en este tipo de cirugía, y una mejor aceptación de la misma por
las personas implicadas. La ansiedad debe controlarse con medidas farmacológicas y no
farmacológicas, como la correcta información en la visita preoperatoria. No existe un
consenso claro sobre si es necesario el empleo de pautas de premedicación específicas,
aunque suelen usarse con el objeto de producir ansiolisis, minimizar las náuseas y vómitos
postoperatorios, disminuir el riesgo de broncoaspiración y obtener analgesia adecuada.

4.2. MONITORIZACIÓN.
La monitorización en este tipo de pacientes es importantísima durante todo el
proceso operatorio, aunque en ningún caso debe sustituir al anestesiólogo.
- Oxigenación. Tiene como objetivo asegurar la suficiente concentración de
O2 en sangre y en el gas inspirado durante todo el acto anestésico. Para
monitorizar la saturación de oxígeno empleamos la pulsioximetría.
- Ventilación. La ventilación alveolar se puede monitorizar mediante la
observación de signos clínicos y la auscultación, y también por la medición
de la concentración de dióxido de carbono en el gas espirado, siendo la
capnometría la base de la monitorización respiratoria no invasiva.
- Monitorización hemodinámica. Se obtiene mediante la palpación del
pulso, la auscultación, la medición de la presión arterial no invasiva,
electrocardiograma y la pletismografía (figs. 1 y 2).

Figs. 1 y 2.

4.3. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS.

La incorporación de nuevas tecnologías, fármacos y técnicas anestésicas han
permitido el desarrollo de unidades de CMA.

Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria 77

 Donde sí vamos a indagar es en la anestesia postoperatoria porque el dolor es una
de las complicaciones más comunes de la cirugía ambulatoria. Entre los efectos secundarios
del dolor destaca el aumento del trabajo miocárdico, la disminución de la distensibilidad
pulmonar, aumento de la incidencia de tromboembolismo, del catabolismo proteico e
hiperglucemia.
Los analgésicos no opioides son los más apropiados para la analgesia postoperatoria
en cirugía ambulatoria. Los AINES, el paracetamol administrado peroperatoriamente
disminuye la producción de mediadores de la inflamación como las prostaglandinas. El
paracetamol además tiene un efecto aún mayor a nivel cerebral. Los AINES tienen ventajas
indiscutibles sobre los mórficos ya que no producen los efectos secundarios respiratorios,
circulatorios y centrales típicos de estos. Es importante tener en cuenta la no utilización
de AAS ya que el 10 % de los pacientes asmáticos es sensible a este fármaco pudiendo
provocar crisis de broncospasmo. La hepatotoxicidad es rara pero se han descrito casos
de hepatitis y colestasis asociados a ciertos AINES. Actualmente se está introduciendo el
propacetamol en este tipo de cirugía.

4.4. CRITERIOS DE ALTA EN CIRUGÍA AMBULATORIA.

El éxito de la cirugía ambulatoria depende en gran medida de la concesión del alta
al paciente en el momento adecuado. Debe evitarse el alta prematura de pacientes que
luego pueden desarrollar complicaciones postoperatorias que obliguen a un ingreso no
programado. En el momento del alta, el paciente debe estar clínicamente estable y ser
capaz de permanecer en reposo en casa bajo la supervisión de un adulto responsable. Cada
paciente, antes de abandonar el hospital, debe recibir instrucciones por escrito entre las
que se incluya el acudir a un médico apropiado si se presentan complicaciones.
La recuperación postanestésica consta de tres fases: temprana, intermedia y tardía.
La fase temprana, es el periodo desde que el paciente se recupera de la anestesia
hasta que reaparecen los reflejos de protección y la actividad motriz. Esta fase transcurre
en la unidad de cuidados postanestésicos, donde el paciente será atendido y monitorizado
del mismo modo que un paciente no ambulatorio; hasta que los signos vitales se estabilizan,
está consciente y orientado y se ha logrado un alivio adecuado del dolor. Aquellos pacientes
que han recibido anestesia local o regional sola o con una mínima sedación con fármacos
de corta duración, pueden ser transferidos desde el quirófano a la fase 2 de recuperación.
Antes, el anestesiólogo debe comprobar que el paciente respira, está alerta, responde,
tiene los signos vitales estables, puede moverse con mínima asistencia, tiene un dolor bien
controlado y no tiene náuseas ni vómitos.
La fase intermedia, es el periodo al final del cual el paciente está “preparado para
ir a casa”, siempre bajo los cuidados de un adulto responsable. Esta fase, que suele durar
unas horas, debe transcurrir en un área destinada a facilitar la recuperación progresiva de

78 Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria

las funciones fisiológicas y de la coordinación. Para ello, el paciente será trasladado a un
sillón, iniciará la ingesta oral de líquidos y se le administrará por vía oral la medicación.
Después deberá caminar hasta el cuarto de baño e intentar orinar. Si los pacientes han
tolerado bien los líquidos y han orinado, no tienen dolor ni vómitos excesivos y son capaces
de andar por sí solos, pueden ser dados de alta con un acompañante.
La fase tardía o fase 3, que puede durar horas o días es el período tras el cual el
paciente se recupera completamente y es capaz de hacer su vida normal, incluyendo la
reincorporación al trabajo o conducir.
Los niños presentan problemas postanestésicos diferentes y con mayor frecuencia
que los adultos. Los criterios para un alta sin riesgos son:
- Signos vitales y nivel de consciencia normales para la edad del niño y estado
preoperatorio.
- No distrés respiratorio o estridor.
- Traga, tose y tiene reflejo nauseoso.
- No ha habido problemas anestésicos intraoperatorios serios.
- Movimientos normales y deambulación, sobre todo en niños mayores.
- Náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) ausentes o ligeros.
- Dolor bien controlado.
- No hemorragia ni complicaciones quirúrgicas.
El tiempo transcurrido entre el final de la anestesia y el alta del niño, oscila entre las
3-4 horas. Se considera que los pacientes que no estén de alta antes de las 17 o 18 horas
deben ser hospitalizados. Las causas más frecuentes de ingreso imprevisto en niños son,
por este orden: complicaciones de la cirugía (hemorragia); náuseas o vómitos persistentes;
dolor intenso no controlado; complicaciones respiratorias (laringoespasmo, estridor);
somnolencia prolongada; hipertermia; aspiración; solicitud de los padres.

4.5. INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS PARA EL DOMICILIO.

Los pacientes sometidos a cirugía ambulatoria, deben recibir unas instrucciones de
seguridad que habrán de seguir durante las siguientes 24 horas. Estas instrucciones, que
incluyen los cuidados de la herida, higiene recomendada, dieta, así como las movilizaciones
recomendadas según el tipo de cirugía, y el tratamiento del dolor, se le darán también al
acompañante responsable del paciente.

4.6. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.

1. Complicaciones relacionadas con el paciente.
La adecuada selección de los pacientes previene un gran número de complicaciones
potenciales e ingresos imprevistos. Es necesario tener en cuenta el entorno socioeconómico

Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria 79

y cultural del paciente, ya que debe garantizar unos cuidados postoperatorios correctos
y una capacidad de respuesta a las complicaciones que puedan surgir en el domicilio.
Pueden someterse a cirugía ambulatoria pacientes ASA I y II, aquellos ASA III cuando su
proceso patológico asociado sea estable y está controlado. Los ingresos y las complicaciones
postoperatorias están más relacionados con el tipo de procedimiento, duración de la cirugía
y edad del paciente, que con la clasificación ASA.
2. Complicaciones relacionadas con la cirugía.
La morbilidad postoperatoria está claramente relacionada con la extensión de
la cirugía y el tipo de anestesia practicada; por ejemplo, la cirugía oftalmológica y
laparoscópica con náuseas y vómitos; la traumatológica con trombosis venosa; la ORL con
hemorragia, etc. Para prevenir algunos de estos problemas existe una serie de medidas que
deberán llevarse a cabo, como son: duración mínima del acto quirúrgico, que no deberá
superar los 90 minutos; personal experimentado; hemostasia exhaustiva y profilaxis de
la infección.
3. Complicaciones relacionadas con la anestesia.
Pueden deberse a una dosificación incorrecta o a la técnica anestésica empleada.
La infradosificación farmacológica no favorece el alta precoz, y además se relaciona con
mayor número de complicaciones postoperatorias. En general, la tasa de complicaciones
y la incidencia de ingresos imprevistos son menores con anestesia locorregional que con
general.
Para evitar la posibilidad de broncoaspiración durante una anestesia general o una
sedación, se recomienda premedicar a los pacientes de riesgo con antieméticos y antiácidos
(metoclopramida y ranitidina).
4. Complicaciones postoperatorias.
- Náuseas y vómitos. Entre un 20 y un 80 % de los pacientes sometidos a CA
presentan NVPO. Los factores que contribuyen a su aparición son: el sexo
femenino, la obesidad, determinados agentes anestésicos y analgésicos
(opioides), el tipo de cirugía (oftalmológica, laparoscópica), procedimientos
de duración superior a una hora, hipotensión, dolor, cambios posturales
bruscos, etc.
- Dolor. Es una de las causas más frecuentes de reingreso en cirugía ambulatoria,
y está implicado en la aparición de otras complicaciones como NVPO, además
de retrasar la incorporación del paciente a su actividad normal. Por tanto, es
necesario desarrollar una estrategia de prevención y tratamiento del dolor
durante todo el período preoperatorio. En el preoperatorio es importante
tranquilizar al paciente, y si es necesario se le administrarán ansiolíticos a
bajas dosis. Existen estudios que demuestran que el bloqueo nervioso o la
administración de analgésicos antes de la agresión quirúrgica, disminuye

80 Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria

 después la intensidad del dolor. Es lo que se conoce como analgesia
preventiva. La analgesia local o regional resulta muy útil para el control
del dolor en el postoperatorio. En el periodo intraoperatorio los analgésicos
más utilizados son los mórficos (fentanilo, alfentanilo y remifentanilo),
aunque es de gran utilidad la asociación de AINES (metamizol y ketorolaco)
intraoperatoriamente, ya que mejoran la calidad analgésica permitiendo
además disminuir las dosis de opioides. También es eficaz el empleo de
anestésicos locales. En el postoperatorio generalmente los fármacos de
elección son los AINES, aunque pueden utilizarse mórficos como el tramadol
o la meperidina. Para el tratamiento domiciliario se prescribirán AINES por
vía oral.
- Crup. La obstrucción de la vía aérea superior por edema subglótico
postintubación tiene una incidencia del 1 %, y se ha relacionado con edades
comprendidas entre 1 y 4 años, intubación traumática y difícil o diámetro
excesivo del tubo orotraqueal, intubación prolongada (más de una hora),
extubación precoz y cirugía cervicoorotraqueal. Generalmente aparece en el
período comprendido entre la extubación y las 3 horas siguientes. Tiene un
curso benigno. El tratamiento es: oxígeno humidificado y frío, nebulización
con mascarilla con 0,5 ml de adrenalina al 2,25 % disuelta en 3 ml de suero
fisiológico, y dexametasona 4-8 mg intravenoso.
- Trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar. Los principales factores
de riesgo en la enfermedad tromboembólicas con la edad (mayores de 40
años); la obesidad (IMC mayor de 30 %); historia previa de trombosis venosa
profunda (TVP) o tromboembolismo pulmonar (TEP); la inmovilización
peroperatoria (4 días); cirugía de más de una hora de duración; cirugía pélvica,
laparoscópica u ortopédica; los anovulatorios orales y las cardiopatías.
Aunque no existe ningún protocolo en CMA de prevención de la TVP
y/o el TEP, la profilaxis recomendada consiste en: movilización precoz,
medidas elásticas de compresión gradual, bolas de compresión neumática,
antiagregantes plaquetarios y heparinas de bajo peso molecular; dependiendo
del riesgo de cada paciente.
- Otras complicaciones:
· Somnolencia y vértigos: evitar si es posible fármacos de vida media larga,
y no precipitar nunca el alta hasta que se mantengan tanto las constantes
vitales como el grado de alerta.
· Hemorragia menor: revisar siempre antes del alta los apósitos y herida
quirúrgica.

Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria 81

 · Cefalea postpunción de la duramadre: se debe informar siempre a los
pacientes sometidos a una punción subaracnoidea de la posibilidad de
aparición de cefalea y del tratamiento adecuado en tal caso.
· Aspiración pulmonar: en pacientes con mayor riesgo, por hernia de
hiato sintomática, obesidad, intubación difícil o técnicas anestésicas
sin intubación traqueal, se emplea como profilaxis ranitidina 50 mg
intravenoso y metoclopramida 10 mg intravenoso.
· Fiebre: es preciso prevenir la infección mediante la asepsia de la zona
quirúrgica, así como la profilaxis antibiótica si lo precisa la cirugía.

5. CONTROL POSTOPERATORIO EN CMA

En todos los casos se establece un periodo mínimo de vigilancia postoperatoria,
siendo dados de alta hospitalaria la mayoría de los pacientes en las primeras 24 horas de la
intervención. Hay dos fases de recuperación a tener en cuenta en el paciente ambulatorio
durante el periodo postquirúrgico. La primera fase es la de recuperación y estabilización de
los efectos de la anestesia, y la segunda es el tiempo de readaptación al ambiente o periodo
pre-alta. Se deben evaluar en el postoperatorio inmediato (fase o nivel I) la respiración
consciencia, coloración de la piel y nivel de actividad muscular voluntaria. Debe controlarse
también la presencia de vómitos. La observación durante la segunda fase es fundamental
para determinar si el paciente puede ser dado de alta.
Los criterios de alta incluyen:
- Buen estado general con capacidad para moverse voluntariamente.
- Constantes vitales estables y mantenidas.
- Tolerancia alimentaria.
- Ausencia de complicaciones mayores.
- Dolor controlado por analgésicos.

Además hay que asegurarse de que el paciente acepta el alta y entiende todas las
instrucciones postoperatorias. El regreso a su domicilio deberá realizarlo acompañado de
una persona responsable, pues el paciente no podrá conducir y las unidades de CMA no
disponen de ambulancias para realizar estos traslados.
En el informe de alta, se especifica que debe acudir a la consulta de cirugía del equipo
de CMA a los siete días para control de la herida quirúrgica y valoración de retirada de la
sutura. En ocasiones, y siempre en función de la patología tratada, puede ser recomendable
una evaluación a las 48-72 horas de la operación. Finalmente, el control evolutivo se
completa con una revisión al cabo de un mes.

82 Tema 3. Atención del TCAE en cirugía mayor ambulatoria

 Una vez que el paciente es dado de alta hospitalaria es fundamental conocer su
evolución a nivel domiciliario y cómo afronta las alteraciones derivadas de la cirugía.
En CMA se puede disponer de un servicio de hospitalización domiciliaria o la encuesta
telefónica para ofrecer seguridad y confianza al paciente y que nos permiten conocer el
grado de satisfacción y detectar precozmente cualquier complicación.
La asistencia domiciliaria especializada no es estrictamente necesaria, siendo los
contactos telefónicos la forma de seguimiento más ampliamente aceptada. La encuesta
telefónica consta de un cuestionario de preguntas sobre hemorragia, fiebre, dolor a nivel
de la herida, náuseas, vómitos, alteración del estado general y otros comentarios libres.
La frecuencia de los controles varía según los protocolos de cada unidad de CMA, aunque
en general se realizan a las 24 y 48 horas, o de forma diaria. La mayoría de los centros
especializados en CMA disponen de personal sanitario encargado del contacto telefónico
que, en ocasiones, además puede prestar apoyo domiciliario en caso de que fuera necesaria
alguna visita.

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