CITOQUIMICO LCR

BQ. ANA MARIA RODRIGUEZ ALVARADO

CONSIDERACIONES
GENERALES
 LCR
• Es un líquido claro e incoloro que
baña las superficies externas del
encéfalo y la médula espinal,
actuando como amortiguador
entre el sistema nervioso central
y los huesos circundantes.
• Circula por el espacio
subaracnoideo, los ventrículos
cerebrales y el canal medular.
 MENIGES
• Son las membranas que se
encuentran entre el sistema
nervioso central y el hueso
que lo protege.
• Entre cráneo y SNC:
• Duramadre
• Aracnoides
• (espacio subaracnoideo)
• Piamadre
Formación

El LCR se forma en mayormente en los plexos coroideos de los

ventrículos.

Se calcula que alrededor del 60% del LCR se forma en los

ventrículos laterales, tercero y cuarto, y 40% se forma en el
espacio subaracnoideo.
 Depende de dos
Formación:
mecanismos:

Transporte activo a
Ultrafiltrado del
través del epitelio
plasma a través de
coroideo hacia el
capilares coroideos.
ventrículo.
• El LCR se forma a partir del plasma por
filtración selectiva, por la presión hidrostática
y la secreción por transporte activo,
otorgándole una composición química distinta
a un ultrafiltrado plasmático.
• Existe por tanto un transporte activo entre la
sangre, LCR y cerebro, lo que da lugar a que
existan concentraciones diferentes de
sustancias en cada lugar.
Volumen

En los seres humanos, el LCR se forma a una tasa de 0,35 –

0,5 ml/min (cerca de 500 ml/día).

Su volumen promedio en el adulto esta entre 130 – 150 ml,

con 20% distribuido en los ventrículos y 80% en el espacio
subaracnoideo.

Se calcula que la tasa de recambio de LCR es de 4 ó 5 veces

por día.
CIRCULACION DEL LCR

El flujo del LCR se realiza por:

Movimiento ciliar ependimario.

Movimiento respiratorio.

Latido arterial.

Gradiente de presión entre el sistema ventricular-subaracnoideo y venoso

(senos).
 Reabsorción
Los sitios de resorción son
principalmente:
• Las granulaciones aracnoídeas en el
seno sagital superior (sitio principal
de resorción)
• Vasos leptomeníngeos
• Vainas perineurales de nervios
craneales y raquídeos
• Epéndimo de los ventrículos.

En condiciones normales, el LCR se reabsorbe tan rápido como se forma en

los plexos coroideos, lo cual hace que la presión se mantenga constante.
Reabsorción de LCR

• La reabsorción es, presión-dependiente. Es uno de los

mecanismos de compensación rápida ante un aumento
brusco de presión intracraneal.

• El mecanismo es unidireccional (jamás entra sangre desde el

seno hacia el espacio subaracnoideo) y se produce siempre
que haya un gradiente de presión entre espacio
subaracnoideo y venoso.
 Componente LCR Plasma
Contenido de agua % 99,0 91,3
Solidos totales % 1,0 8,7
Glucosa (mg/100mL) 61,0 92,0
Sodio (mEq/L) 141 137
Potasio (mEq/L) 3,3 4,9
Calcio (mEq/L) 2,5 5,0
Magnesio(mEq/L) 2,4 64
Cloro (mEq/L) 124 101
Bicarbonato (mEq/L) 21 23
Fosfato (mmol P/L) 0,48 1,3
Proteínas (mg/dL) 28 7000
Albumina 23 4430
Globulina 5 2270
Fibrinógeno 0 300
N° de células 3 linfocitos/mm3 2.000 – 5.000
linfocitos/mm3
Funciones del LCR
Protección:
amortiguador líquido del
Nutrición: abastecer de
encéfalo y la médula Eliminar desechos
nutrientes al tejido
espinal contra metabólicos.
nervioso.
deformaciones
mecánicas.

Vehículo para sustancias

Mantener la defensa
Mantener una presión neuromoduladores:
contra agentes
intracraneal constante. quimiorreceptores,
patógenos.
hormonas
Numerosas enfermedades cambian la composición del LCR, por
ello es importante su análisis que puede ser determinante en el
diagnóstico de infecciones meníngeas, carcinomatosis y
hemorragias.

También es útil en las enfermedades desmielinizantes del sistema

nervioso central o periférico.
Interés clínico

Dg. de meningitis

Dg. de encefalitis

Dg. de HSA

Valoración de procesos desmielinizantes (EM, SGB, etc.)

Detección de células neoplásicas.

Toma de Muestra

Punción lumbar

Ventriculostomia

Punción ventricular

Punción suboccipital
 Punción lumbar
Se realiza
• en el espacio intervertebral
• L3-L4 o
• L4-L5.
Procedimiento en condiciones de esterilidad
Diagnostica y terapéutica
Contraindicaciones:
• Alteraciones graves de la coagulación.
• Infección de la piel y el tejido celular subcutáneo en el área lumbar.
• Hipertensión endocraneal
• Déficit neurológico focal
PUNCION LUMBAR
Obtención de la muestra
El LCR normal es un líquido claro descrito como “agua de roca”, lo
que significa que es totalmente transparente, como agua pura.

La presión del LCR en adultos es de 90 – 180 mmHg y en niños entre

10 – 100 mmHg, de manera que de la punción sale gota a gota.

Es seguro obtener hasta 20 mL en un adulto si la presión es normal.

En casos de hipertensión, es mejor obtener un menor volumen,

hasta 2 mL.
Contenedores

Idealmente los tubos deben ser de

plástico (polipropileno) para evitar
adherencias de las células de la
muestra al vidrio del tubo.

Se recomienda recolectarlo
(aproximadamente 20 mL) en cuatro
tubos estériles, provistos de tapas
herméticas,
Recolección de la muestra: SIN ANTICOAGULANTE

1. Fisicoquímico

2. Exámenes microbiológicos (gram, cultivo)

3. Recuento de células sanguíneas y diferencial

4. Otros test (PCR, virus, etc.)

Conservación y transporte
Debe transportarse a temperatura ambiente y debe ser analizado
lo más pronto posible luego de la recolección.

En caso contrario se debe conservar refrigerado para el recuento

celular y congelado para las pruebas químicas y serológicas.

No refrigerar muestras para microbiología, ni antes ni después del

transporte.

Si se requiere de exámenes adicionales, cuidar condiciones

especiales para almacenamiento de acuerdo a naturaleza del
examen.
 Estudios a
realizar:

Análisis Análisis Recuento Tinción de Estudios

celular y Cultivo
Físico: Químico: Gram especiales
diferencial
Aspecto,
Tinta china
color, Glucosa,
(cryptococosis)
coagulo, proteínas,
presión LDH, lactato,
PCR y otros Tinción ZN: Tb
meníngeo

Coaglutinación
(meningitis)
MUESTRA CRITICA Bandas
oligoclonales
(esclerosis
múltiple)
ANALISIS FISICO
Aspecto
LCR Normal. Transparente, limpio y cristalino.

En procesos crónicos como, algunas meningitis tuberculosas, poliomielitis y

encefalitis puede aparecer ligeramente opalescente.
En las meningitis purulentas es turbio.
Ligeramente Opalescente: (aparece turbidez cuando Rcto. cel. > 500 cel./mm3).
Hematíes, leucocitos.
Turbidez. Microorganismos, abundantes hematíes y leucocitos, nivel
elevado de proteínas.
Turbidez:
• Presencia de gérmenes: > 105UFC
• Pleocitosis: más de 200 leucocitos / μL
• Existencia de hematíes: más de 400 / μL
• Nivel elevado de proteínas

Patologías en la que se altera el aspecto del LCR:

• Meningitis tuberculosas
• Poliomielitis
• Encefalitis
• En las meningitis purulentas
 Color

Normalmente es Incoloro.
Hemorrágico: no se debe confundir con hemorragia que en
ocasiones es causada por la propia punción (el tinte
hemático disminuye conforme sale el liquido).

Xantocromico: sobrenadante rosado, anaranjado o de color

amarillo, es indicativo de la presencia de productos de la
degradación de glóbulos rojos, dependiendo de la cantidad
de éstos presentes en el LCR y el tiempo que han
permanecido en él.
Blanquecina: presencia de leucocitos y bacterias
Descartar punción traumática
ANALISIS QUIMICO
GLUCOSA
Procede de la glucosa sanguínea por mecanismos de transporte activo y difusión por
gradiente de concentración.

• Ingresa al LCR por transporte activo selectivo a través de la BHE

• 60-70 % de la glucosa plasmática (adultos y niños)

75-85 % en neonatos x inmadurez de la BHE

• Cambios en los niveles de glucosa sanguínea  se manifiestan 30 a 90 min más tarde en

el LCR

• Hiperglucorraquia  por hiperglucemia

• Hipoglucorraquia  MB (↓ ↓ ↓)  HSA
 TBC (↓)  tumor
 hipoglucemia  mala perfusión intracr.
GLUCOSA

Los valores disminuyen por

Alteraciones en los mecanismos de transporte a través de

BHE

Aumento de la utilización por células cerebrales

Consumo por los m.o. y leucocitos presentes en LCR

PROTEINAS
• Fracciones similares a las encontradas en suero.
• VN: 0,15 a 0,45 g/l (ligeramente > en lactantes y ancianos)
• 80 % de origen plasmático.
• 20 % de síntesis intratecal.

Su concentración puede estar

Se miden para:
alterada por:
• Evaluar el grado de afectación de • Alteración de la BHE
la BHE consecutivo a inflamación • Obstrucción de la libre circulación
• Detección de procesos que del LCR
impliquen una RI en el SNC • Aumento de la síntesis o
• En procesos degenerativo- liberación de PR in situ.
destructivos del SNC
Proteínas
Los métodos rutinarios más
frecuentes para cuantificar el Son los más recomendables por
contenido proteico del LCR son su buena precisión, utilización
los métodos turbidimétricos y de escasa cantidad de muestra y
nefelométricos mediante sueros manejo de un adecuado control
específicos en equipos de calidad interno.
automatizados.

La principales proteínas presentes en el LCR son

• albúmina, con alrededor de 15,5 mg/dL
• Prealbúmina 1,7 mg/dL,
• transferrina 1,4 mg/dL,
• inmunoglobulina G 1,2 mg/dL,
• inmunoglobulina A 0,13 mg/dL
• ceruloplasmina 0,1 mg/dL.
 Causas
aumento
Proteína
en LCR
Determinación de fracciones proteicas
El diagnóstico de desórdenes neurológicos asociados con un contenido anormal
de proteínas en el LCR requiere la medición de fracciones proteicas del LCR, las
cuales estarán presente en forma proporcional al daño de la barrera
hematoencefálica.

Enfermedades como la esclerosis múltiple y otras que estimulan las células

inmunocompetentes en el sistema nervioso central (SNC) incrementarán el nivel de
inmunoglobulina G (IgG) en el LCR.
• Para evaluar la integridad de la BHE se determina el índice de
albúmina, para lo cual se divide el contenido de albúmina del LCR,
expresada en mg/dL versus el contenido de albúmina sérica,
expresada en g/dL.

Índice
< 9= BHE intacta
9 -14 = ligero deterioro
14 – 30 = deterioro moderado
30 – 100 = deterioro severo
También se puede calcular el índice IgG para medir la síntesis de IgG
dentro del SNC:
Útil para determinar la integridad de la BHE o incremento en la síntesis
intratecal.
Relación IgG del LCR/ IgG del suero en g/dl = 1:390 o 0.003
Índice de IgG LCR/suero = 3 a 8 es normal 90% de sensibilidad en
esclerosis múltiple
Velocidad de síntesis = -9.9 mg/día a +3.3 mg/día
La electroforesis en LCR, acompañada simultáneamente de una
electroforesis de proteínas en suero, ayuda al hallazgo de bandas
oligoclonales y su interpretación.

Están ausentes o menos intensas en LCR normal.

Se prefiere la electroforesis por inmunofijación

Bandas oligoclonales en:

• 83 -94% de las esclerosis múltiples comprobadas
• 25 – 50 % de las infecciones virales del SNC, neurosífilis,
neuroborreliosis, meningitis criptocócica, Sd. de Guillan Barré, mielitis
transversa, carcinomatosis meníngea, glioblastoma multiforme…
1) Patrón normal,
2) Esclerosis múltiple,
3) Esclerosis múltiple e inflamación del cerebro
en enfermedad sistémica,
4) Inflamación sistémica,
5) Mieloma ó Gammopatía monoclonal.
LACTATO
• Es independiente de la concentración plasmática
• VN: hasta 2,8 mmol/l (10-22 mg/dl)
• La destrucción de tejido dentro del SNC x deprivación de O2
 metabolismo anaerobio  aumenta la producción de
Lactato
• LCR xant  valores elevados falsos  GR contienen elevada
concentración de lactato.
• Disminución rápida con terapéutica eficaz.

Aumenta en:

• Meningitis Bacteriana
• M. TBC y micótica
• HSA
• Tumores
• Infarto cerebral, edema, trauma
La determinación de lactato puede ayudar en la diferenciación de
meningitis causada por bacterias y por virus.

En la meningitis viral, los niveles de lactato raramente exceden los 25 a 30

mg/dL, en contraste, otras formas de meningitis, como las de origen
bacteriano, generalmente producen niveles de lactato en el LCR mayor de
35 mg/dL.
Los incrementos de lactato en el LCR están estrechamente asociados con
bajos niveles de glucosa en el LCR y los resultados combinados de ambos
parámetros pueden ser un mejor indicador diagnóstico para meningitis
bacteriana, que en forma aislada.
Glutamina
La glutamina se forma a partir de amoniaco y alfa-cetoglutarato en las células
cerebrales, como medida de eliminación del amoniaco, producto de desecho
toxico metabólico.

Concentraciones elevadas de glutamina se asocian a trastornos hepáticos que

aumentan la concentración de amoniaco en sangre y en el LCR.

La medición de glutamina aporta mejor información que la medición de amoniaco,

debido a su mayor estabilidad.

Los valores normales de glutamina están entre 8 y 18 mg/dL, y es muy frecuente

que los pacientes presenten alteraciones de conciencia con valores mayores de
35 mg/dL.
ANALISIS MICROSCOPICO
El estudio microscópico del líquido cefalorraquídeo debe ser analizado, para
la búsqueda cualitativa o cuantitativa de células hematológicas o células
malignas.
La primera determinación a realizar es el recuento celular, así el laboratorio
determinará cuantos leucocitos se encuentran por unidad de volumen (mm3
o μL).
El recuento de leucocitos en el LCR es muy bajo, de hecho su análisis se
puede realizar en forma manual o en equipo automatizado validado para
líquidos biológicos.
Recuento Leucocitos
Pleocitosis por Eosinófilos
Se observa rara vez, en procesos inflamatorios sistémicos o asociados
a infecciones parasitarias, fúngicas o alergias
Células Tumorales

• Tumor primario o metastásico

• Diseminación meníngea de leucemias o
linfomas.

Macrófagos

• Con hematíes fagocitados (eritrófagos)

o con inclusiones de hemosiderina y
cristales de hematoidina, HSA

Células ependimarias y del

plexo coroideo
• Se observan post cirugía o de punción
ventricular
• Sin significado clínico
TINCION GRAM

Indicación mas frecuente

para estudio de LCR : Estudio de rutina al LCR. LCR = liquido estéril
MENINGITIS

Microorganismos comúnmente
encontrados en Meningitis:
LCR padecimiento no • Streptococcus pneumoniae 50%
infeccioso: GRAM = No se • Neisseria meningitidis - casi 25%
observan bacterias • Estreptococos del grupo B - 15%
• Listeria monocytogenes -casi 10%
• Haemophilus influenzae -menos de 10%
TINTA CHINA
TINCION DE ZIEHL NIELSEN
• MENINGITIS TUBERCULOSA
OTRAS PRUEBAS
VDRL en LCR para neurosífilis.

Co-aglutinación en látex: Para detección de antígenos de H.

influenza tipo b, Pneumococo, Estreptococo grupo B y E. coli en LCR

PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para virus y bacterias en

LCR.

Proteína básica de mielina: Esclerosis múltiple.

Como llegan los microorganismos a las meninges:

Vía hematógena durante una bacteremia.

Infección de vías respiratorias altas (por las vénulas nasofaríngeas.)

A través del cráneo, fractura de cráneo, defectos congénitos de la duramadre.

Por diseminación directa de un foco infeccioso subyacente (sinusitis, ruptura de absceso

cerebral).

Introducción de organismos durante procedimientos quirúrgicos o diagnósticos (PL)

 A razón de 0,35 El equilibrio entre
ml/min o 500 ml/ Tasa de recambio: 4 formación y
día: secreción activa a 5 veces por día. reabsorción hace
y ultrafiltración a que el volumen
partir del plasma. total:
• Adultos: 100 a 150
70 % plexual. ml
• Lactantes y niños:
70 a 90 ml
Formación • Neonatos: 10 a 60
ml
30 % extraplexual.
Formación LCR

• Plexos Corideos:
• Ultrafiltrado a través de los capilares de los
plexos corideos. Luego es absorbido por
Formación células del epitelio coroideo donde es
transformado
Plexual • Excretado dentro de los ventrículos para
formar el LCR.
• 60 -80 % del volumen total.

BARRERA HEMATOENCEFALICA
 Fluye en dirección caudal
de los ventrículos
acueducto de Silvio al IV
laterales por los orificios
ventrículo,
de Monro al III
ventrículo

circula por la superficie

agujeros laterales de del cerebro y de la
Circulación Luschka y el caudal de médula espinal para
Magendie, pasa al reabsorberse en las
del LCR espacio subaracnoideo granulaciones
aracnoideas.

reabsorción a través del

perineuro inicial de los
nervios craneales y
medulares, a través del
epéndimo y por los
capilares de la piamadre.
Barrera Hematocefalica
Contribuye a mantener un medio interno cerebral muy estable comparado con el
resto del organismo.
► Limita el pasaje de ciertas sustancias al encéfalo: Proteínas, lípidos y sustancias
unidas a proteínas

► Permite un transporte activo bidireccional SANGRE - LCR -ENCÉFALO

► LCR es isoosmolar con respecto a la sangre

• 99% Agua Ca iónico: 2,0 – 2,5 mEq/l
• Na : 138 – 150 mEq /L Lactato: hasta 2,8 mmol/l
• K: 2,6 – 3,0 mEq/L pH: 7,35 – 7,40
• Cl: 116 – 130 mEq/l
Extraplexual

• Tejido cerebral en contacto con el espacio subaracnoideo;

• Vasos sanguíneos del espacio subaracnoideo,
• Epéndimo ventricular
• Liquido intersticial)
• 20-40 % de total LCR .

A este nivel el endotelio de los capilares no forman barrera

hematoencefálica, aquí, el ependimo representa a la barrera.
 Reabsorción de LCR

La reabsorción Se interrumpe
Se reabsorbe Comienza a 5 a los 60 mm
del LCR es
mmHg y se eleva
en las directamente de agua que
linealmente
Granulaciones proporcional a la corresponde a
hasta 20 mmHg
Aracnoideas presión del la de los senos
(1,5 ml/minuto).
líquido.
venosos