UNIVERSIDAD DE ESPECIALIDADES ESPÍRITU SANTO

FACULTAD DE HUMANIDADES

Maestría en Psicología Clínica con

mención en Psicoterapia

Materia: Terapia cognitivo conductual

Tema: Terapias y técnicas de exposición
Docente: Per Thulin Jorgensen
Terapias y técnicas de exposición

Condicionamiento Procesamiento
Exposición operante emocional

Condicionamiento
Evitación
clásico
PALABRAS
CLAVE

Extinción Habituación
 Las intervenciones basadas en la exposición son consideradas
un ingrediente esencial de todas las intervenciones psicológicas
eficaces en los trastornos de ansiedad y se encuentran entre los
tratamientos cognitivo conductuales mejor estudiados (Gilliban y
Toa, 2016).

Realmente pocas técnicas o programas de intervención han

mostrado un grado de eficacia o efectividad comparable al
mostrado por este tipo de tratamiento, a la par que hayan
suscitado un interés semejante al generado en torno a
estas intervenciones
Fundamentos teóricos

El uso de la exposición no supone más que poner al individuo en contacto con el estímulo temido

Objetivo: producir la habituación al estímulo y la extinción de la respuesta de miedo

Proveer: oportunidades de establecer nuevas asociaciones, es decir, de facilitar un nuevo aprendizaje

en relación con el estímulo temido

La evidencia empírica ha mostrado que la exposición sistemática y continuada al estímulo temido,

permite la reducción más o menos gradual de la respuesta de miedo o ansiedad, facilitando la
disipación de la conducta de evitación o escape que conlleva la aparición de la respuesta de miedo o
ansiedad ante la aparición real o simbólica del estímulo temido (o alguna señal de este).
Fundamentos teóricos
Las intervenciones mediante técnicas de exposición van a estar indicadas en
dos tipos de casos:

1) en personas que padecen ansiedad, independientemente de que

cumplan los criterios diagnósticos para un trastorno de ansiedad, y

2) en personas que mantienen una conducta de evitación o escape

(generalmente por miedo a las consecuencias), teniendo esta evitación
o escape un impacto negativo en su vida (ej. una actividad, situación,
animal, persona, estado emocional, etc.).
Primeras teorías conductuales
Teoría bifactorial de Mowrer (1947 y 1960)

Esta teoría establece que los miedos son adquiridos por

condicionamiento clásico y se mantienen por condicionamiento
operante, debido al efecto reforzante que se produce al reducirse el
miedo durante la respuesta de escape o evitación del estímulo temido

De forma simple, el condicionamiento del miedo daría lugar a ¡a

respuesta de evitación (o escape) que a su vez se mantendría por el
reforzamiento negativo que conlleva

Según esta teoría, la exposición directa reduciría la evitación, que

subsecuentemente daría lugar a la extinción del miedo aprendido
Primeras teorías conductuales
Críticas importantes:

Quizá la más concluyente es la que se refiere a la falta de

sincronía entre los tres componentes de la respuesta de
miedo (subjetivo, fisiológico y conductual) y que tiende a
ser la regla, más que la excepción;

Es decir, los individuos pueden afrontar situaciones

ansiógenas a pesar de la sensación de miedo y la
activación fisiológica, a su vez, pueden evitar situaciones a
pesar de que el miedo o la ansiedad no sea muy intenso.

Esta observación debilita la relación causal propuesta por la teoría

entre miedo y evitación
Primeras teorías conductuales
Los primeros terapeutas conductuales Wolpe, 1958; Lazarus, 1963,
propusieron la inhibición recíproca como mecanismo responsable del proceso
de desensibilización al miedo

El mecanismo de inhibición recíproca supone que la

exposición repetida al estímulo evocador de la ansiedad,
manteniendo una respuesta incompatible con la respuesta de
ansiedad (ej. relajación), llevaría a la disminución o
eliminación del miedo aprendido

No obstante, subsecuentes estudios han mostrado que la

desensibilización se produce independientemente de la
presencia de la respuesta de relajación durante la exposición,
poniendo en entredicho la explicación de la reducción del
miedo mediante el mecanismo de inhibición recíproca
Habituación
Mecanismo de acción de la exposición
Familiarización con el estímulo fóbico,
de tal forma que cada vez se
responde menos al estímulo al que se
está expuesto

En términos
• disminución de la reactividad autonómica
psicofisiológicos
respuesta a corto
plazo

• disminución de la respuesta subjetiva de

En términos subjetivos
ansiedad
Habituación
Características que deberían cumplirse en el proceso:

La presencia de habituación implicaría que una exposición prolongada

llevaría a decrementos en el miedo a lo largo del tiempo, sin embargo, hay
sujetosque no experimentan estos descensos a pesar de la exposición
prolongada.

El fenómeno de habituación implica que el contacto con el estímulo temido

después de un periodo de tiempo libre de él, llevaría a la reinstalación de la
respuesta de miedo, conllevando este mecanismo un 100% de recaídas, sin
embargo, el porcentaje de recaídas es significativamente menor.

La habituación implica que la deshabituación por la reaparición del estímulo

temido es transitoria y que la habituación se reinstalará rápidamente
volviendo a la presentación repetida del estímulo temido.
Extinción

Mecanismo que implica el debilitamiento de una respuesta por eliminación

de los refuerzos o señales que la mantienen

cuando una conducta disminuye de frecuencia o desaparece como

consecuencia de haber retirado los reforzadores que la mantenían
Mecanismos de extinción del aprendizaje
La nueva teoría del aprendizaje apuesta por el proceso de extinción
conductual a la hora de explicar la reducción del miedo que se suele producir
como resultado de la exposición en individuos afectados por trastornos de
ansiedad.
No obstante, ¿cuáles son los mecanismos de cambio, psicológicos o
biológicos, subyacentes al proceso de extinción?
Los datos actuales parecen apuntar a que los mecanismos de cambio
inducidos por las técnicas de exposición tienen que ver con la extinción del
aprendizaje, tanto a un nivel cognitivo como emocional (el objeto temido ya
no es capaz de activar el circuito del miedo en el cerebro) (Hamm, 2009).

El objeto temido no se asocia con consecuencias amenazantes/el objeto

temido ya no es capaz de activar el circuito del miedo en el cerebro)
Mecanismos de extinción del aprendizaje

Procesamiento emocional

Aprendizaje Inhibitorio
Teoría del Procesamiento emocional TPE
Propuesta inicialmente por Foa y Kozak (1986) y revisada
posteriormente por Foa y McNally (1996)

Es probablemente uno de los intentos conceptuales más acertados para dar

cuenta de los procesos que gobiernan la codificación de la información
emocional que se lleva a cabo durante la exposición.

Está basada en los postulados de Rachman (1980) y en la teoría

bioinformacional de Lang (1979) en la que el miedo se representa como
una estructura de recuerdos en red que contiene información de tres tipos:
• 1) sobre el estímulo temido, la situación o el objeto
• 2) sobre las respuestas (verbales, fisiológicas, autonómicas y
conductuales) que evoca el miedo, y
• 3) información específica y esencial sobre el significado del estímulo y
las respuestas de miedo que evoca.
Teoría del Procesamiento emocional TPE
Desde este modelo teórico, la extinción de la respuesta aprendida de
miedo durante la exposición va depender íntegramente de asegurar que
el paciente procese la nueva información emocional, incompatible con las
representaciones mentales del miedo preexistentes (Foa y Kozak, 1986;
Povvers, Smifs, Leyro y Otto, 2007).

No obstante, este nuevo procesamiento podría verse fácilmente afectado

o interferido por variables como la distracción, o una activación fisiológica
demasiado intensa o demasiado baja.

Se requiere, por tanto, del diseño de ejercidos de exposición en los que

los pacientes se confronten plenamente con los estímulos temidos y sus
antecedentes, en ausencia de evitación y conductas de seguridad.
 Desde la perspectiva de la
Aprendizaje Inhibitorio teoría del aprendizaje
Extinción pavloviana ocurre cuando se presenta repetidamente el estímulo
condicionado (EC) en ausencia del estímulo incondicionado (El).

Asumir la extinción pavloviana como mecanismo de reducción del miedo en

los tratamientos de exposición dirigidos a los trastornos de ansiedad, parece
que supondría asumir también que los miedos patológicos son adquiridos
clásicamente, hecho que resulta más que cuestionable.

Es cierto que los individuos con trastornos de ansiedad han sufrido un

proceso de condicionamiento, pero no necesariamente a través de la
experiencia directa de un suceso traumático en su pasado, sino en muchas
ocasiones a través de la información recibida y de los modelos presentes en
su historia, es decir, aprenden vicariamente, o través de las instrucciones
recibidas, que el EC es una señal de ocurrencia de algo malo para el
individuo y que las consecuencias de ese suceso son peligrosas.
Aprendizaje Inhibitorio
Aprendizaje de seguridad
(Otto, Smits y Reets, 2005)
Además, la evidencia procedente de la teoría del aprendizaje (Rescorla,
2001) establece, de forma contraria a lo que se creía, que el proceso de
extinción conductual no conlleva la reversión del aprendizaje de las
asociaciones previamente aprendidas (ej. perro-peligro) sino que
promueve un nuevo aprendizaje en el que el individuo atribuye un nuevo
significado al EC (ej. perro-seguridad relativa).

Así el recuerdo del aprendizaje de peligro no es eliminado, sino que es

separado del nuevo aprendizaje, pasando a competir entre ellos en
cuanto a su capacidad para activar una respuesta (miedo) u otra
(sensación de seguridad).
Cambios cognitivos: El papel de las expectativas sobre el proceso
de extinción

La Intervención de factores cognitivos en el procesamiento de la información

amenazante está siendo actualmente unos de los ámbitos de investigación más
fructíferos a la hora de explicar las diferencias en cuanto a los resultados de la
exposición

Factores como la auto-eficacia, las expectativas de resultados, la predictibilidad de la

exposición, el control percibido, etc. se han identificado como variables relevantes del
proceso de eficacia, sin que esté claro en qué forma y medida están afectando

En coherencia con las propuestas cognitivas, la nueva teoría del aprendizaje subraya
el papel central de la desconfirmación de expectativas en el proceso de extinción del
aprendizaje, y es que la presentación del EC suscitaría la expectativa de la aparición
del El y sus consecuencias, expectativa que es frustrada en cada ensayo de
exposición
Cambios cognitivos

En definitiva, después de esta revisión sobre los mecanismos de cambia

subyacentes a la técnicas de exposición, parece que la evidencia confluye
en que un nuevo aprendizaje asociativo mediaría en la relación entre
exposición y reducción del miedo, sin que todavía a día de hoy pueda
establecerse una relación clara inequívoca entre las tres variables:
• exposición,
• nuevo aprendizaje y
• reducción del miedo.

Además, hay que tener en cuenta que la extinción del miedo aprendido
durante la exposición es un proceso frágil, afectado por múltiples variables
que moderan la codificación, consolidación y recuperación del nuevo
aprendizaje (Moscovitch, Antony y Swinson, 2009).
Tipos de exposición

Elemento La intensidad de la
común la Forma de presentación
presentación
exposición del estímulo temido
(inundación frente a
al estímulo (real o simbólica),
exposición gradual),
temido

difieren en
La frecuencia de las
presentaciones (masiva
La duración de la frente a espaciada), y e)
presentación, la ayuda o apoyo para
la presentación del
estímulo temido.
Tipos de exposición

Exposición Exposición
en vivo simbólica

Exposición
en grupo
Exposición en vivo

Tomar contacto directo con la situación o estímulo temido, bien de forma

gradual, bien entrando en contacto desde el principio con situaciones
productoras de un alto nivel de ansiedad, en este caso la exposición se
denomina inundación.
Exposición en vivo
Tomar contacto directo con la situación o estímulo temido, bien de forma
gradual, bien entrando en contacto desde el principio con situaciones
productoras de un alto nivel de ansiedad, en este caso la exposición se
denomina inundación.

La indicación básica en estas La duración de las sesiones

sesiones es mantenerse en suele ser de una hora o más.
contacto con el estímulo temido
hasta que la ansiedad se reduzca El individuo debe mantenerse en
a la mitad, o bien hasta alcanzar contacto con la situación o estímulo
un nivel de 2 en una escala ansiógeno aún cuando se produzca
subjetiva de ansiedad de 0 a 8 una elevación de la ansiedad, incluso
(Bados y García, 2011). en el caso de producirse un ataque
de pánico, se tratará de no
abandonar la situación de exposición.
Exposición Simbólica
Toma de contacto con el estímulo o situación temida no de forma real
sino a través de representaciones mentales (imaginación), visuales
(dibujos, fotografías, películas), estímulos físicos auditivos
(grabaciones de sonidos) o mediante programas informáticos de
generación de realidad virtual exposición en imaginación implica la
exposición al estímulo temido a través de la imaginación, es decir, la
visualización del estímulo fóbico.

El objetivo es conseguir la habituación y eventual extinción de la

respuesta fóbica al estímulo.

A diferencia de la desensibilización sistemática, que también utiliza la

imaginación para el acercamiento al estímulo temido, en la exposición
en imaginación no se utiliza un medio de supresión de la respuesta de
activación fisiológica (como la relajación) durante la exposición.
Exposición a través de realidad virtual
A través de realidad virtual es un tipo de exposición simbólica, pues
trabaja con representaciones de la realidad y no con la realidad misma.
Un programa de ordenador genera un entorno virtual que simula la
situación temida e integra gráficos en tiempo real, imágenes,
dispositivos que captan las señales psicofisiológicas del sujeto
expuesto, etc.

Este tipo de procedimientos tiene ventajas sobre la exposición en vivo

en aquellas situaciones que son de difícil acceso o cuando existe
rechazo a la exposición en vivo, proporcionando no solo una fácil
accesibilidad, sino también un mayor grado de control sobre la
exposición, y también sobre la exposición en imaginación, al procurar
un entorno de exposición más cercano a la realidad que el que pueda
generarse en la imaginación
Exposición en grupo
Planificación y evaluación de las sesiones de exposición en un
contexto grupal, manteniendo la ejecución de la propia
exposición de forma individual.

Este formato permite optimizar el tiempo de la intervención al

poder manejar conjuntamente a aquellos pacientes con
problemas similares y que se pueden beneficiar de la experiencia
y retroalimentación de otros participantes.

A su vez, es importante destacar los efectos motivacionales que

en general suelen tener las Intervenciones en grupo y que desde
luego son también aplicables a este ámbito concreto (Castillo et
al., 2016).
Factores moduladores de los resultados de la exposición

Exposición indirecta: utilización del modelado

• El modelado de una conducta no temerosa ante el
estímulo temido por parte del terapeuta se considera una
parte importante de la exposición guiada por el terapeuta
en fobias específicas (Antony y Swinson, 2000).
• No obstante, el aprendizaje observacional no parece por
sí solo un elemento suficiente para producir cambios
clínicos en la mayor parte de los sujetos (Ost, Ferebee y
Furmark, 1997), aunque pueda ser un elemento que
potencie determinadas formas de exposición en vivo como
la Inundación
Factores moduladores de los resultados de la exposición

Gradiente de exposición
• El hecho de que la presentación de los estímulos
temidos se haga de forma gradual o se comience por la
situación más ansiógena (inundación), no parece afectar
a la eficacia de la técnica, se aconseja, siempre que sea
posible, decantarse por una exposición gradual que
conlleve un menor malestar para el paciente.
• De esta forma, se consigue incrementar la motivación,
disminuyendo la probabilidad de abandono de la
situación de exposición y de la terapia.
Factores moduladores de los resultados de la exposición

Espaciamiento entre sesiones y duración

• En general parece que las sesiones de exposición
largas son más eficaces que las cortas, y que el
tiempo entre sesiones no debe ser muy largo.
• De hecho, la eficacia del tratamiento de exposición
en una sola sesión está basada en alargar la
sesión el tiempo suficiente como para producir una
extinción casi total de la respuesta de ansiedad.
Espaciamiento entre sesiones y duración
Informar al paciente del curso probable de su respuesta de ansiedad
durante la exposición

Conseguir el compromiso del paciente de mantenerse en la situación de

exposición hasta que la ansiedad desaparezca.

Aproximarse al estímulo fóbico todo lo posible para acelerar el efecto de

la exposición.

Manipular directamente el estímulo temido.

En la medida que vaya disminuyendo la ansiedad, animar al paciente a

que tenga más aproximación y manipulación del estímulo temido.
La sesión de exposición acaba cuando la ansiedad haya desaparecido
casi por completo o se haya reducido al menos al 50% del valor más
elevado que hay indicado el paciente
Factores moduladores de los resultados de la exposición

Apoyo durante la exposición

• La participación del terapeuta o de un
coterapeuta en las sesiones de exposición es
una práctica habitual en aquellos casos
dónde pueda ser esencial que el individuo
que se va a exponer cuente con un elemento
de seguridad que le permita el acercamiento
a la situación temida, para después
desvanecer poco a poco este apoyo.
Factores moduladores de los resultados de la exposición

Conductas de seguridad
•estrategias conductuales o
mentales desarrolladas por los
pacientes para reducir la
ansiedad durante la exposición
Factores moduladores de los resultados de la exposición

Conductas de seguridad
•estrategias conductuales o
mentales desarrolladas por los
pacientes para reducir la
ansiedad durante la exposición
Mecanismos de extinción del aprendizaje
4. Factores moduladores de los resultados de la exposición

5. Procedimiento de aplicación

5 . 1. Planificación de sesiones de exposición efectivas

5.2. Minimización de factores que inhiben el éxito del tratamiento de exposición

6. Ejemplos de aplicación de las técnicas de exposición

6.7. Ansiedad social

6.2. Trastorno de pánico y agorafobia

6.3. Trastorno de estrés postraumático

6.4. Trastorno obsesivo compulsivo

Puntualizando
Los procedimientos de exposición cuentan con una gran tradición en
investigación y aplicación clínica para tratar trastornos de ansiedad
en cuya base se encuentra el miedo y la evitación a estímulos
aversivos.

Los modelos teóricos más avalados sobre los mecanismos de acción

de la exposición explican su capacidad para disminuir y extinguir las
respuestas de miedo y evitación, mediante la generación de nuevos
aprendizajes y el acceso a un reprocesamiento emocional del miedo

Las conductas de seguridad son estrategias conductuales o

mentales desarrolladas por los pacientes para reducir la ansiedad
durante la exposición.
Puntualizando
Uno de los elementos cruciales para conseguir la eficacia de
las intervenciones basadas en la exposición es proveer al
individuo de una lógica de tratamiento sólida que le anime a
implicarse.

En general parece que las sesiones de exposición largas son

más eficaces que las cortas, y que el tiempo entre sesiones no
debe ser muy largo.

Los procedimientos de auto-exposición son más potentes que

los dirigidos por el terapeuta pues permiten un incremento de la
auto-eficacia del paciente al atribuir el éxito a su propio
esfuerzo.
Puntualizando

Aunque el gradiente de exposición no parece afectar a la eficacia

de la exposición, se aconseja decantarse por una exposición
gradual que conlleve un menor malestar para el paciente.

La exposición en vivo consiste en tomar contacto directo con la

situación o estímulo temido y Ha mostrado ser hasta el momento
actual la opción terapéutica más eficaz y efectiva para el
abordaje de las fobias específicas.

Desde hace ya varias décadas, las terapias de exposición son

consideradas como algunas de las intervenciones psicológicas
más útiles, eficaces y efectivas en el ámbito de la salud mental.
Bibliografía recomendada

Sosa, C . y Capatons, j. (2008). Fobias específicas. Madrid;

Pirámide.

En este libro el lector puede encontrar una revisión clara

y concreta del abordaje cognitivo conductual de las fobias
específicas.