UNIVERSIDAD ICEL CAMPUS ZONA ROSA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
CAIS CORUÑA JÓVENES (SIBISO)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A:

J.A.E. SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO
CON APLICACIÓN DE FORMATO DE VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES
BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

REALIZÓ E LIC EN ENF: SERRANO MACHUCA MARIA JACQUELINE

ASESOR LIC EN ENF Y OBS: CAYETANO SANCHEZ ALAN EDUARDO
PRÁCTICA: FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA.
CUATRIMESTRE: 5TO
TURNO: MATUTINO.
FECHA: 27/ABRIL/2023
 ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN
2. JUSTIFICACIÓN
3. OBJETIVOS
3.1. GENERAL
3.2. ESPECÍFICO
4. METODOLOGÍA
5. MARCO TEÓRICO
5.1. ANTECEDENTES DEL CUIDADO ENFERMERO
5.2. TEORÍA Y MODELO
5.3. PARADIGMA Y METAPARADIGMA
5.4. FASES DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
5.5. TEORÍA DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA
HENDERSON
5.6. PATOLOGÍA DEL PACIENTE
6. DESARROLLO DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
6.1. VALORACIÓN
6.2. PLANEACIÓN
6.3. EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN
7. PLAN DE ALTA
8. CONCLUSIONES
9. BIBLIOGRAFÍA
10. ANEXOS
 INTRODUCCIÓN.

El (PAE), como método propio de la intervención del departamento de enfermería,

cada día cobra mas relevancia para la formación integral del personal de la salud, ya
que se reconoce al utilizarlo permitiendo el desarrollo, en cualquier ámbito de atención
y por lo tanto elevar la calidad de la presentación del cuidado de enfermería. El
proceso de atención de enfermería consta de 5 partes: la etapa de valoración, la de
diagnóstico, la de planificación, la de ejecución y por último la de evaluación.

En este proceso se hablará del diagnóstico de un paciente con sangrado del tubo
digestivo alto, que se encuentra en el área de observación, cuyo servicio es otorgado
por el CAIS. El personal medico determino los siguientes diagnósticos: Sangrado de
tubo digestivo alto, ulcera gástrica y desnutrición.

JUSTIFICACIÓN.

El proceso de enfermería es la base, una capacidad continua esencial de la profesión

de enfermería a lo largo de los años desde su creación. El proceso ha cambiado y
evolucionado, ganando así mayor claridad y comprensión. Los profesionales de
enfermería juegan un papel importante en la recuperación del paciente, existe la
necesidad de incorporar los conocimientos acumulados a través del método científico
para poder describir, explicar, predecir y prescribir las intervenciones de enfermería,
y relacionarse con las personas en su contexto mundial único para lograr su salud.
OBJETIVOS.

Objetivo general.

Lograr estabilizar hemodinamicamente al paciente mediante platicas e intervenciones

de enfermería.

Objetivos específicos.

• Corroborar los datos del paciente para identificar sus necesidades.

• Formular diagnósticos de enfermería de acuerdo a las respuestas del paciente.

• Realizar un plan de cuidado basado en las necesidades del paciente según cada
diagnóstico de enfermedad.
 METODOLOGIA

Para realizar el presente trabajo se llevo a cabo de la siguiente manera:

1- Valoración: Se obtuvo la información a través de la explotación de

datos de la historia clínica e informatizada durante el interrogatorio al paciente.
2- Diagnostico: Se recaudo toda la información posible mediante la
valoración y se investigo de cuenta propia información sobre la patología que
presenta el paciente (GPC, paginas oficiales del IMMS, etc.) esto con el fin de
tener información concreta y así poder realizar los diagnósticos mediante los
libros NANDA, NIC Y NOC.
3- Planificación: Se determino las intervenciones mas convenientes para
reducir los riesgos a los que estaba expuesto el paciente, con ningún riesgo de
por medio, posteriormente seguimos con intervenciones que necesitan
cuidados continuos.
4- Ejecución: Se llevo a cabo las intervenciones ya planteadas, estas se
desarrollaron gracias al personal de la institución y compañeros de la escuela
5- Evaluación: Por ultimo se comparo el estado de enfermedad del
paciente con los objetivos del plan definidos previamente, logrando asi
resultados cuyos nos ayudaron a cambiar algunas intervenciones.

MARCO TEORICO.

Antecedentes del cuidado enfermero.

La evolución del cuidado enfermero está estrechamente ligada a la consideración del

concepto de salud-enfermedad que ha caracterizado a cada momento histórico. Por
este motivo, los contenidos de este texto tratan de resaltar los hechos que han
determinado los distintos estilos de cuidar desde el inicio de la civilización hasta
nuestros días. Para ello se han tomado como referente las cuatro etapas descritas
por Collière en su libro Promover la vida, de la práctica de las mujeres cuidadoras a
los cuidados de enfermería (Collière, 1993). Estas cuatro etapas, doméstica,
vocacional, técnica y profesional, no tienen límites temporales definidos, pero sí se
corresponden con distintos períodos de la evolución sociocultural en el mundo
occidental y con cuatro concepciones distintas del cuidado.
La primera de estas etapas, denominada «etapa doméstica del cuidado» por ser la
mujer en cada hogar la encargada del mantenimiento de la vida frente a las
condiciones adversas del medio, se desarrolla en el período histórico que comprende
desde las primeras civilizaciones a la caída del Imperio Romano. La «etapa
vocacional del cuidado», segunda etapa de la evolución del cuidado enfermero, se
encuadra en la historia desde el origen del pensamiento cristiano, momento en que el
concepto de salud-enfermedad adquiere un valor religioso, hasta el final de la Edad
Moderna. La tercera etapa, «etapa técnica del cuidado», que se desarrolla a lo largo
del siglo XIX y gran parte del XX, surge como resultado del tipo de atención a la salud
predominante en la época, centrada en la lucha contra la enfermedad, en la que el
saber médico se enfoca a la persona como enfermo y las personas encargadas de
prestar cuidados adquieren un papel de auxiliar del médico. Finalmente, la «etapa
profesional del cuidado», en la que la enfermería se consolida como disciplina y
como profesión con una responsabilidad definida en el cuidado de la salud de la
población, es la cuarta etapa en la evolución del cuidado enfermero y desde un punto
de vista cronológico comprende las últimas décadas del siglo xx hasta nuestros días.

Diferencia entre teoría y modelo de enfermería.

Empezaremos definiendo cada una de estas; una teoría son conjuntos de enunciados
interrelacionados que definen, describen, relacionan y explican fenómenos de interés,
por otra parte esta el modelo que son representaciones simplificadas de objetos de
interés y su función es la de facilitar el tratamiento del objeto o fenómeno que
representan.

Ya definiendo los conceptos podemos deducir que la diferencia es que un modelo es

una representación específica y detallada de algo, mientras que una teoría es un
conjunto más amplio y general de ideas que se utilizan para explicar un fenómeno.

Paradigma y Metaparadigma

Metaparadigma: Conjunto de conceptos que identifican fenómenos particulares de

interés para una disciplina. Los conceptos persona, cuidado (enfermera), salud, y
entorno forman parte del metaparadigma, y tratan de proporcionar una perspectiva
universal de la función de esta, según Fawcett, es la identificación del campo de
estudio la disciplina.
Paradigma: Es un conjunto de prácticas que definen una disciplina científica durante
un periodo específico de tiempo. Esto quiere decir que es un conjunto de ideas o
postulados que existen o impregnan un pensamiento de ese momento.

Fases del proceso de atención de enfermería.

Es el método que guía el trabajo profesional, científico, sistemático y humanista de la

práctica de enfermería, centrado en evaluar en forma simultánea los avances y
cambios en la mejora de un estado de bienestar de la persona, familia y/o grupo a
partir de los cuidados otorgados por la enfermera. Es el camino que asegura la
atención de alta calidad para la persona que necesita los cuidados de salud que le
permitan alcanzar la recuperación, mantenimiento y progreso de salud.
Primera etapa: La Valoración de la enfermería es un proceso planificado, sistemático,
continuo y deliberado de recogida e interpretación de información que permite
determinar la situación de salud que están viviendo las personas y la respuesta a esta.
Segunda etapa: Diagnóstico de enfermería: Es el juicio clínico sobre las respuestas
individuales, familiares o de la comunidad a problemas de salud vitales reales o
potenciales, que requiera de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo
o disminuirlo. Un Diagnostico enfermero proporciona la base para elegir las
intervenciones enfermeras para conseguir los resultados de los que el profesional
enfermero es responsable
Tercera etapa: Planificación de los cuidados de enfermería: Una vez concluida la
valoración e identificadas las complicaciones potenciales (problemas
interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de planeación
de lcuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar a
cabo los cuidados de enfermería, que conduzcan al usuario a prevenir, reducir o
eliminar los problemas detectados.
Cuarta etapa: Ejecución: Es en esta etapa cuando realmente se pone en práctica el
plan de cuidados elaborado. La ejecución, implica las siguientes actividades
enfermeras: Continuar con la recogida y valoración de datos, Realizar las actividades
de enfermería, Anotar los cuidados de enfermería, Dar los informes verbales de
enfermería, Mantener el plan de cuidados actualizado, el profesional de enfermería
tiene toda la responsabilidad en la ejecución del plan, pero incluye al paciente y a la
familia, así como a otros miembros del equipo.
Quinta etapa: Evaluación: La evaluación se define como la comparación planificada
y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados.
Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona,
comparándolo con uno o varios criterios. Los dos criterios más importantes que valora
la enfermería, en este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones

Teoría de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

El Modelo de Virginia Henderson se encuentra entre aquellos modelos que parten de

la teoría de las necesidades humanas para la vida y la salud como núcleo central para
la actuación enfermera.

De acuerdo con este modelo, la persona es un ser integral, con componentes

biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales que interactúan entre sí y
tienden al máximo desarrollo de su potencial.

V. Henderson considera que el papel fundamental de enfermería es ayudar al

individuo, sano o enfermo, a conservar o recuperar su salud (o bien asistirlo en los
últimos momentos de su vida) para cumplir aquellas necesidades que realizaría por
sí mismo si tuviera la fuerza, voluntad o los conocimientos necesarios. De este modo
enfermería favorecerá la recuperación de la independencia de la persona de la
manera más rápida posible.

Para que el individuo pueda desarrollar su independencia, con ayuda del trabajo de
enfermería, es necesario tener en cuenta el conjunto de todas las influencias externas
que afectan a la vida y desarrollo de una persona.

Henderson establece 14 necesidades básicas que todo ser humano tiene. Estas
necesidades normalmente están cubiertas por un individuo sano y que tiene el
suficiente conocimiento para ello. Cada una de las 14 necesidades constituye el
elemento integrador de aspectos físicos, sociales, psicológicos y espirituales.

Las 14 necesidades fundamentales descritas en el modelo de V. Henderson son:

1.Respirar normalmente.
2.Alimentarse e hidratarse.
3.Eliminar por todas las vías corporales.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
5. Dormir y descansar.
6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal.
8. Mantener la higiene y la integridad de la piel.
9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas.
10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, temores…
11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.
12. Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realización personal
Patología del paciente.
Hemorragia digestiva es la pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento
del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano.
SANGRADO DIGESTIVO ALTO
Suele manifestar por hematemesis y/o melena. La presencia de hematemesis (sangre
en el vómito) generalmente sugiere que el origen del sangrado está próximo al
ligamento de Treitz. El aspecto de las heces, también informa la altura del origen del
sangrado, cuando la sangre ha permanecido por menos de 5 horas en el intestino,
generalmente sale de color rojo en la heces, mientras la sangre que ha permanecido
por 20 horas es, por lo general melénica (heces negras, brillantes, pegajosas, fétidas
y de consistencia pastosa. La hematoquecia es la emisión de sangre roja por el ano,
sola o mezclada con la deposición, y suele ser indicativa de sangrado digestivo bajo
aunque en ocasiones es una forma de presentación de sangrado digestivo alto,
cuando existe un tránsito acelerado por la abundante y rápida presencia de sangre
en el tubo digestivo. Para que esto suceda, la hemorragia debe ser mayor de 1000 cc
y producirse en menos de 1 hora
Varias afecciones diferentes pueden producir hemorragia. La mayoría de las causas
de hemorragia se asocian con afecciones que se pueden curar o controlar, tales como
las úlceras y las hemorroides.
 DESARROLLO DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.
VALORACIÓN:

Ficha de identificación.
Nombre: J.A.E.
Edad: 67 años.
Sexo: Masculino.
Fecha de nacimiento: 04/06/1955
Escolaridad: Primaria completa.
Religión: xxx
Nacionalidad: Mexicano.
Ocupación: xxx
Lugar de residencia: Ciudad de México.
Lugar de atención: CAIS, Coruña Jóvenes se encuentra en el servicio de
Observación.
Antecedentes personales no patológicos: Paciente en situación de calle desde los 12
años de edad, soltero, con malos hábitos de higiene y alimentación inadecuada en
cantidad y calidad. Niega toxicomanías,
Antecedentes personales patológicos: Alergias negadas, ulcera gástrica, hernia
hiatal.
Antecedentes heredofamiliares: xxx
Padecimiento actual: Sangrado del tubo digestivo alto, ulcera gástrica y desnutrición.
Signos vitales:
FRECUENCIA CARDIACA: 60 lpm.
FRECUENCUA RESPIRATORIA 19 rpm.
TENSIÓN ARTERIAL 110/83 mmHg
SATURACIÓN DE OXIGENO 90%
TEMPERATURA 35.5°C
PESO: 52 TALLA: 180 cm IMC: 16.05
VALORACIÓN POR LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS
OXIGENACION:
Presenta tos húmeda, mucosa oral de color rosa y deshidratada. Nariz con
tegumentos pálidos sin presencia de ningún olor y secreciones. Retraso en el llenado
capilar, Exposición de fuentes de contaminación (tiradero de basura)
NECESIDAD DE ALIMENTACION E HIDRATACION:
Este patrón se encuentra alterado por el desorden alimenticio que presenta. Dieta
blanda, necesita asistencia para comer. Realiza 1-2 comidas diarias con una baja
ingesta en fibra. Realiza ayunos prolongados. La ingesta de agua diaria en inferior a
la sugerida. Dentadura incompleta, solo cuenta con un pieza dental (incisivo) . Mala
higiene bucal y corporal, Disminución de peso y apatito y náuseas.
Refiere solo comer pollo de 1 a 2 veces por semana, pan y tortilla 3 veces a la semana,
leche 1 a 2 veces por semana y frutas de 1 a 3 veces por semana.
Presenta Hemorragia del tubo digestivo alto de 35 días de evolución con los
siguientes medicamentos prescritos:
• Omeprazol 20 mg, una caps. C/12 hrs VO x 30 dias
• Metoclopramida 10 mg una tab 15 min antes de los alimentos x 10 dias.
• Sucralfato 1gr. Una tab, c/8 hrs. VO x 30 dias
• Gel de Aluminio 10 cc. c/8 hrs x 5 dias
EXPLORACIÓN FÍSICA DE ABDOMEN
Dolor en la región de epigastrio, perístasis presentes y abdomen en batea.
ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES.
Eliminación urinaria: Realiza deposición diaria, uso de pañal, No presenta problema
ningún al miccionar, con coloración amarillo fuerte y con olor.
Eliminación fecal: Ruidos intestinales presentes, no precisa ayuda para defecar, hace
uso de pañal. Con una frecuencia de 1 a 2 veces al día, presenta diarrea de color
marrón con una cantidad abundante con un olor fuerte. Consistencia de tipo 7 .
MOVILIDAD.
Dependiente para la actividades de la vida diaria, e instrumentales, se encuentra
encamado. Uso de silla de ruedas para su traslado a algún lugar. Padece de Hipotrofia
muscular generalizada con disminución de fuerza y tono muscular
DORMIR Y DESCANSAR.
No presenta problema para conciliar el sueño, el único problema que presenta es que
micciona de 1 a 2 veces por la noche y le incomoda el pañal húmedo provocando
estrés y desesperación. Tiene periodos de descanso durante el día con un tiempo de
5 horas.
TERMORREGULACIÓN
Por lo regular el paciente siempre presenta hipotermia (temperaturas de 35. 5°
tomada con termómetro de mercurio) Tegumentos pálidos, constante sensación de
frio, empleo de lámpara infrarroja para mantener su temperatura corporal,
HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL
Refiere baño de cabeza a pies con una frecuencia de 1 vez cada 15 días, solo con
agua. Lavado de manos, refiere “cada vez que se podía” con jabón de barra y cambio
de ropa 1 vez cada mes. No tiene acceso a los servicios de agua y servicios básicos.
Mal higiene de cavidad oral, de la uñas de los pies y manos largas, presenta
onicomicosis en las uñas de los pies. Presenta piel seca, con tegumentos pálidos,
deshidratados y fríos. Cabello corto quebradizo y seco. Orejas con presencia de
cerumen. Presencia de conjuntivitis. Boca con restos de comida e inflamación
gingival.
SEGURIDAD
Máxima dependencia, refiere no tener vacunas, entorno social inseguro.
COMUNICACIÓN
Comunicación verbal, con voluntad de comunicar sus opiniones, necesidades y
sentimientos.
CREENCIAS
No precisa.
TRABAJO Y REALIZACIÓN.
En la cuestión de trabajo no precisa, pero la actitud del paciente se observa ansioso,
angustiado, preocupado, temeroso y fatigado.
JUGAR O PARTICIPAR EN DIVERSAS FORMAS DE OCIO.
Pocas veces se encuentra con ánimos de reír y divertirse, refiere que es atribuido a
su estado de salud. Actividades recreativas que acostumbra realizar es ir de fiesta.
Limite para realizar alguna actividad.
APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE LLEVA AL
DESARROLLO Y SALUD NORMALES, Y UTILIZAR LAS INSTALACIONES
SANITARIAS DISPONIBLES
Refiere no tener interés sobre aprender nuevas cosas, pero esta en toda la disposición
para realizar las actividades que ayuden a mejorar su salud.
dominio: Clase.
11 seguridad/protección 2 lesión física
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
ETIQUETA DIAGNOSTICA (PROBLEMA)
Riesgo de shock
FACTORES RELACIONADOS (CAUSA)
Hipovolemia

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS)

RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓ
(NOC) MEDICIÓN N DIANA
Severidad del -Pulso débil, 1. Grave Mantener a: 1
shock: filiforme. 2. Sustancial Aumentar a: 3
hipovolémico 3. Moderado
- Piel fría y 4. Leve Mantener a: 1
húmeda. 5. Ninguno Aumentar a: 3

- Palidez. Mantener a: 1
Aumentar a: 3
- Ruidos
intestinales Mantener a: 1
hipoactivos. Aumentar a: 3

- Letargia. Mantener a: 2
Aumentar a: 4
-Retraso en el
llenado capila Mantener a:
2 Aumentar a:
4

INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDAD DE FUNDAMENTACIÓN

ENFERMERÍA CIENTIFICA
Monitorización de los - Monitorizar la presión La monitorización de las
signos vitales arterial, pulso, constantes vitales es un
temperatura y estado componente común y
respiratorio, según crucial de la atención al
corresponda. paciente, y puede ser
- Monitorizar y registrar si decisiva en la detección
hay signos y síntomas de precoz del deterioro del
hipotermia e hipertermia. paciente antes de que
- Monitorizar suceda una complicación
periódicamente el color, la potencialmente mortal.
temperatura y la humedad Gracias a la
de la piel. monitorización de las
- Identificar las causas constantes vitales
posibles de los cambios esenciales, el personal de
en los signos vitales salud dispone de la
información necesaria
para tomar decisiones
fundadas que permiten
mejorar el cuidado y el
desenlace clínico de los
pacientes.
Disminución de la -Vigilar los signos de El objetivo es la pronta
hemorragia: digestiva shock hipovolémico (p. ej., detención del sangrado
descenso de presión así mismo disminuyendo
arterial, pulso rápido y el tiempo de isquemia
filiforme, frecuencia tisular, el compromiso
respiratoria aumentada, multiorgánico y el riesgo
diaforesis, inquietud, piel de muerte
fría y sudorosa).
- Observar si hay sangre
en el vómito, esputo,
heces, orina, drenaje
nasogástrico y drenaje de
heridas, según
corresponda.
- Favorecer la reducción
del estrés. -Administrar
medicamentos según
corresponda
-Establecer una relación
de apoyo con el pacient

DOMINIO: CLASE:
12 Confort 1 Confort físico
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
ETIQUETA DIAGNOSTICA (PROBLEMA)
Déficit de volumen de líquidos

FACTORES RELACIONADOS (CAUSA)

Pérdida activa de volumen de líquidos.

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
(SIGNOS Y SINTOMAS)
- Pérdida súbita de peso
- Disminución del llenado venoso.
- Aumento de la frecuencia del pulso.
- Disminución de la turgencia de la piel y la
lengua.
- Sequedad de piel y mucosas.
- Debilidad.
- Sed.

RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓ

(NOC) MEDICIÓN N DIANA
Hidratación, - Turgencia 1. Gravemente Mantener a:
cutánea. comprometido 2 Aumentar
2. a: 3
- Membranas Sustancialmente
mucosas comprometido Mantener a:
húmedas. 3. 2 Aumentar
- Ingesta de Moderadamente a: 4
líquidos. comprometido
4. Levemente Mantener a:
comprometido 1 Aumentar
5. No a: 3
comprometido
- Sed. 1. Grave Mantener a:
2. Sustancial 1 Aumentar
- Pérdida de 3. Moderado a: 3
peso. 4. Leve
5. Ninguno Mantener a:
1 Aumentar
a: 3
INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDAD DE FUNDAMENTACIÓN
ENFERMERÍA CIENTIFICA
Manejo de líquidos - Vigilar el estado de La ingesta diaria
hidratación (mucosas recomendada para los
húmedas, pulso adecuado adultos mayores es de 30
y presión arterial ml/kg de peso
ortostática), según sea el aproximadamente, es
caso. necesario un mínimo de
-Administrar líquidos, 1,000 ml de líquidos para
según corresponda. compensar las pérdidas
- Favorecer la ingesta oral insensibles
(proporcionar una pajita exclusivamente. La
para beber, ofrecer hidratación es una de las
líquidos entre las comidas, necesidades de mayor
cambiar el agua con hielo importancia para el adulto
de forma rutinaria, mayor debido a la
preparar polos con el reducción de la sensación
zumo preferido del niño, de sed y el consumo de
cortar gelatina con formas ciertos medicamentos
divertidas y utilizar como los diuréticos que
recipientes pequeños de alteran este equilibrio. La
medicamentos), según enfermera debe sugerir al
corresponda. adulto mayor consumir
- Instruir al paciente sobre pequeñas cantidades de
la dieta absoluta, según agua, mínimo cada hora o
corresponda. 2h, para poder compensar
- Vigilar la respuesta del el déficit de líquidos que
paciente a la terapia de pueda presentar, claro
electrólitos prescrita. está que previo a esto
debe conocer la historia
clínica, para determinar la
necesidad y la cantidad de
la misma
Terapia intravenosa (i.v.) - Verificar la orden de la El primer paso en el
terapia i.v. tratamiento de un paciente
- Instruir al paciente sangrante es la reposición
acerca del procedimiento. de volumen circulante.
- Comprobar las cinco Para ello, se deben
reglas de la asegurar como mínimo
administración correcta dos accesos intravenosos
antes de iniciar la infusión de grueso calibre al
o administración de ingreso en la UCI, que
medicaciones (fármaco, permitan la reposición de
dosis, paciente, vía y fluidos o hemoderivados si
frecuencia correctos). fuera necesario En
- Insertar en el envase el situación de shock
equipo de administración hipovolémico, la
correspondiente. reposición del volumen
- Administrar intravascular es capital
medicamentos i.v., según para mantener el gasto
prescripción, y observar cardiaco y el transporte de
los resultados. oxígeno a los tejidos. La
- Vigilar el flujo elección entre cristaloides
intravenoso y el sitio de (Ringer lactato o salino
punción i.v. durante la normal) y coloides sigue
infusión. siendo controvertida. El
- Observar la uso de cristaloides
permeabilidad de la vía provoca hemodilución y
antes de la administración fuga hacia el espacio
de la medicación i.v. intersticial, con una
reducción del volumen
circulante y edema tisular
local, ocasionando todo
ello hipoxia tisular. Por
esta misma razón, se
precisará mayor cantidad
de líquidos para mantener
la situación hemodinámica
(el 75% de los cristaloides
infundidos pasan al
espacio intersticial). Con
la infusión de coloides se
consigue una restauración
más rápida de las
anormalidades
hemodinámicas. La
albúmina humana es el
principal coloide en la
reposición de volumen,
sobre todo, en pacientes
con alto riesgo de
desórdenes de
coagulación. El plasma
fresco congelado no está
indicado en la reposición
de la volemia.
DOMINIO: CLASE:
12 Confort 1 Confort físico
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
ETIQUETA DIAGNOSTICA (PROBLEMA)
Dolor agudo
FACTORES RELACIONADOS (CAUSA)
Agentes lesivos físicos. (ulcera gástrica)
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y
SINTOMAS)
- Expresión facial de dolor.
- Cambio en el apetito.
- Expresión facial de dolor.
- Postura de evitación del dolor.
RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
(NOC) MEDICIÓN DIANA
Nivel del dolor - Dolor referido. 1. Grave Mantener a: 2
2. Sustancial Aumentar a: 4
- Expresiones 3. Moderado
faciales de 4. Leve Mantener a: 2
Dolor. 5. Ninguno Aumentar a: 4

- Frotarse el Mantener a: 1
área afectada. Aumentar a: 3

- Muecas de Mantener a: 1
Dolor. Aumentar a: 3

- Pérdida de Mantener a: 1
apetito. Aumentar a: 4
INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDAD DE FUNDAMENTACIÓN
ENFERMERÍA CIENTIFICA
Manejo del dolor. - Explorar con el paciente El manejo del dolor
los incluye
factores que alivian y/o medicamentos y terapias
empeoran el dolor. para tratar el dolor de una
- Favorecer el descanso, cirugía, lesión o
evitar enfermedad. El dolor
procedimientos puede provocar cambios
innecesarios en la salud física y
- Mostrar credibilidad a las emocional, como
expresiones de dolor del problemas de depresión y
paciente de insomnio. El manejo
- Evitar que el dolor sea del dolor podría ayudarlo a
severo. Explicar al descansar, sanar y
paciente el beneficio de regresar a sus actividades
tratar el dolor de forma diarias.
precoz
- Aplicar protocolo de
analgesia y evaluar
efectividad del
tratamiento.
Administración de - Determinar la selección Los analgésicos son los
analgésicos. de medicamentos
analgésicos (narcóticos, encargados de suprimir y
no narcóticos o AINE) aliviar la sensación de
según el tipo y la dolor, La evaluación
intensidad del dolor. precisa del dolor es
- Determinar el analgésico importante ya que el nivel
preferido, vía de de dolor guiará el manejo
administración y farmacológico del dolor.
posología para conseguir Esto guiará no solo la
un efecto analgésico potencia de la medicación
óptimo. para el dolor, sino también
- Asegurarse de que el la vía de administración
paciente no tenga riesgos (parenteral versus no
al usar AINE (p. ej., parenteral) y la frecuencia
antecedentes de con la que se administra la
sangrado gastrointestinal medicación. Discutir y
o insuficiencia renal). establecer un objetivo
- Atender a las realista sobre el dolor con
necesidades de el paciente para utilizarlo
comodidad y otras que al evaluar la eficacia del
ayuden en la relajación medicamento. Los
para facilitar la respuesta objetivos son específicos
a la analgesia. del paciente y pueden
- Poner en práctica incluir una disminución en
medidas para reducir los la puntuación del dolor en
efectos adversos de los una cierta cantidad, un
analgésicos (p. ej., aumento de la movilidad o
depresión respiratoria, una mayor capacidad para
náuseas y vómitos, dormir.
sequedad bucal, Por otra parte, garantizar
estreñimiento, irritación que el paciente correcto
gástrica).
reciba el medicamento y la
dosificación
correctos por la vía
correcta en el momento
correcto es clave para la
seguridad del paciente. El
paciente debe dar su
consentimiento para
tomar el medicamento y
debe ser informado sobre
los efectos del
medicamento y los efectos
secundarios antes de la
primera dosis y según sea
necesario.
DOMINIO: CLASE:
11 2 Lesión física
Seguridad/Protección
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
ETIQUETA DIAGNOSTICA (PROBLEMA)
Riesgo de aspiración
FACTORES RELACIONADOS (CAUSA)
- Deterioro de la deglución.
- Deterioro de la dentición.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
(SIGNOS Y SINTOMAS)
RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
(NOC) MEDICIÓN DIANA
Estado de - Mantiene la 1. Mantener a:G1
deglución: fase comida en la ravemente Aumentar a: 3
oral boca. comprometido
2. Mantener a: 1
- Formación del Sustancialme Aumentar a: 3
bolo alimentario. nte
comprometido Mantener a: 1
- Capacidad de 3. Aumentar a:M
3
masticación. oderadament
e Mantener a: 1
- Tasa de comprometido Aumentar a: 3
consumo 4. L
alimentario. evemente Mantener a: 1
comprometido Aumentar a: 4
- Capacidad 5.
para limpiar la No Mantener a: 1
boca. comprometido Aumentar a: 4

-
Atragantamiento
 , tos y náuseas
antes de la
deglución.

INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDAD DE FUNDAMENTACIÓN

ENFERMERÍA CIENTIFICA
Precauciones para evitar - Vigilar el nivel de Estas son medidas que se
la aspiración. consciencia, reflejo toman para evitar que una
tusígeno, reflejo nauseoso persona aspire o se
y capacidad deglutoria. ahogue. La asfixia puede
- Mantener la cabecera de ocurrir en pacientes
la cama elevada de 30 a debilitados que tienen un
45 minutos después de la reflejo de deglución
alimentación. disminuido, y la condición
- Supervisar la comida o puede incluso causar un
ayudar, según tipo de neumonía llamada
corresponda. neumonía por aspiración.
- Ofrecer alimentos y Normalmente, cuando una
líquidos que puedan persona traga, el
formar un bolo antes de la contenido pasa a través
deglución. del esófago y llega al
- Trocear los alimentos en estómago. La aspiración
porciones pequeñas. ocurre cuando el
- Romper o desmenuzar contenido ingerido no
las pastillas antes de su pasa a través del esófago,
administración. sino que va directamente
- Proporcionar cuidados a los pulmones.
orales.
- Observar si hay signos y
síntomas de aspiración
Terapia de deglución - Proporcionar/usar La terapia de deglución
dispositivos de ayuda, si tiene como objetivo
se precisa. ayudar a las personas a
- Ayudar al paciente a masticar los alimentos,
colocar la comida en la transferirlos a la parte
parte posterior de la boca posterior de la garganta y
y en el lado no afectado. fortalecer los músculos
- Comprobar la boca para para tragar. La terapia de
ver si hay restos de deglución también le
comida después de enseñará al paciente a
comer. evitar el movimiento
- Ayudar a mantener la accidental de alimentos o
ingesta calórica y de líquidos hacia los
líquidos adecuada. pulmones, llamado
- Identificar la dieta aspiración, y regurgitación
prescrita de alimentos.
NOMBRE: J.A.E.
FECHA: 27/04/2023
PLAN DE ALTA.
NOMBRE: J.A.E.
FECHA: 27 / ABRIL / 2023
TIPO INTERVENCIONES
HÁBITOS HIGIÉNICOS • Baño de esponja
• Lavado de cavidad oral
antes y después de comer.
• Cambio de pañal cada vez
que se requiera,
• Lavado de manos cada
vez que se requiera.
• Hidratar piel.
ALIMENTACIÓN • Dieta blanda.
• Evitar el consumo de
irritantes y grasas.
• Aumentando el consumo
de agua y alimentos ricos en
fibra para prevenir
estreñimiento que pueda
generar complicaciones.
MEDICAMENTOS No hay indicaciones específicas para los
medicamentos, el tratamiento continuo
de acuerdo a las recomendaciones
médicas previamente establecidas
EJERCICIO Y RECREACIÓN • Cambios posturales cada
2 horas.
• Terapia recreativa.
VALORES Y CREENCIAS Respetar toda decisión del paciente,
crear ambiente donde el paciente se
pueda desarrollar y expresar sus
opiniones y emociones,
 SIGNOS DE ALARMA Identificar signos y síntomas de alarma
en los cuales están el dolor abdominal,
heces hemáticas, distención abdominal
y hematemesis, al presentar uno de
estos signos y síntomas es urgente
asistir a su unidad clínica, ya que si deja
desapercibido estos signos puede llevar
a un deterioro de su salud

CONCLUSION
En mi conclusión tuve por hecho que se aumentaron los conocimientos teóricos sobre
el proceso de atención de enfermería PAE de la historia de un paciente sangrado de
tubo digestivo alto. Este mismo me llevó a tener cierta dificultad al momento de
realizar la historia clínica de la paciente. Pasando estos pequeños obstáculos cree un
plan de atención dónde al usuario se le hizo de su conocimiento y debido a su
cooperación se llevó a cabo sin contratiempos ni dificultades. No me cabe duda en
seguir el PAE se me facilito, llegué a la conclusión qué es método científico es la
mejor herramienta para lograr metas la recuperación del individuo.

REFERENCIAS:
• Arias, M. (2013) SANGRADO DIGESTIVO ALTO Y BAJO
CARACTERÍSTICAS Y MANEJO. Revista médica de Costa Rica y Centroamérica.
(608) 705-707
• Balaguer, M. (2010). Revisando Técnicas: Control de signos vitales. Revista
de Enfermería, 10, 5-10
• Aranceta, J., Aldrete, A., Alexander,G., Álvarez, J., Castro, G., Ceja. L., &
Sánchez, H. (2018). Hidratación: importancia en algunas condiciones patológicas
en adultos. Medicina interna de México, 34(2), 214-243.
• Ramos, E., Lopez, F., Amorim, M., Batista, E., Ribeiro, M., & de Araújo, Z.
(2018). Indicadores de calidad en la terapia intravenosa. Revista Cubana de
Enfermería, 34(2)
• Cabo, D., Morejón, M., & Acosta, E. (2020). Dolor y analgésicos. Algunas
consideraciones oportunas. Medisur,18(4), 694-705
• Proceso de Atención de Enfermería (PAE). (2013) Salud Pública Paraguay.
Vol. (3) pág. 41-48
• https://itliz.wordpress.com/antecedentes-de-la-enfermeria-2/