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Colecistectomia Abierta

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA COLECISTECTOMÍA ABIERTA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre y apellidos del paciente: __paciente__ nº historia: __historia__
Nombre y apellidos del representante (si procede): __representante__

SOLICITUD DE INFORMACIÓN
Deseo ser informado sobre mi enfermedad y la intervención que se me va a realizar: __sino__
Deseo que la información de mi enfermedad e intervención le sea proporcionada a: __informacion__

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO


El cirujano/a me ha explicado que, mediante una incisión en el abdomen, se me va a extirpar la vesícula biliar. En algunos
casos puede ser necesario realizar una radiografía intraoperatoria con contraste para descartar la presencia de cálculos en los
conductos biliares, de forma que, en caso de que estén presentes, se ampliará la cirugía para realizar una limpieza de esos
cálculos, pudiendo ser necesario la derivación de la vía biliar o la ampliación de la salida del conducto biliar (esfinterotomía).
Cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos
intraoperatorios, para proporcionarme el tratamiento más adecuado.
El procedimiento requiere anestesia de cuyos riesgos seré informado por el anestesiólogo, y es posible que durante o después
de la intervención sea necesario la utilización de sangre y/o hemoderivados.
Se podrá utilizar parte de los tejidos obtenidos con carácter científico, en ningún caso comercial, salvo que yo manifieste lo
contrario.
La realización de mi procedimiento puede ser filmado con fines científicos o didácticos, salvo que yo manifieste lo contrario.

BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO


El cirujano/a me ha informado que, mediante este procedimiento, se pretende la eliminación de los dolores cólicos, mejorar la
tolerancia a los alimentos, evitar complicaciones como inflamación aguda de la vesícula biliar, del páncreas y/o ictericia, que
precisarían en muchas ocasiones una intervención urgente. __beneficios__

ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO
En su caso pensamos que no existe una alternativa eficaz de tratamiento para su enfermedad. __alternativa__

RIESGOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DEL PROCEDIMIENTO


Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos
indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas como
otros específicos del procedimiento, que pueden ser:
Riesgos poco graves y frecuentes: Infección o sangrado de la herida quirúrgica, retención aguda de orina, flebitis, trastornos
temporales de las digestiones. Dolor prolongado en la zona de la operación.
Riesgos poco frecuentes y graves: Dehiscencia de la laparotomía (apertura de la herida). Estrechez de la vía biliar. Fístula biliar
con salida de bilis que en la mayoría de los casos se resuelve con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.), pero que a
veces precisa la realización de otras pruebas (CPRE y/o drenaje de la bilis). Sangrado o infección intraabdominal. Fístula
intestinal. Colangitis. Ictericia. Pancreatitis. Coledocolitiasis.
Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.), pero pueden llegar a
requerir una reintervención, generalmente de urgencia, y excepcionalmente puede producirse la muerte.

RIESGOS PERSONALIZADOS Y OTRAS CIRCUNSTANCIAS: __riesgos__

CONSECUENCIAS DE LA CIRUGÍA
En esta operación se le va extirpar la vesícula biliar. __consecuencias__

¿DESEA REALIZAR ALGUNA MANIFESTACIÓN EN RELACIÓN CON LA INTERVENCIÓN?: __manifestacion__


Declaraciones y firmas:

D./Dª: __paciente__, con DNI: __dnipaciente__

• DECLARO: Que he sido informado con antelación y de forma satisfactoria por el médico, del procedimiento
(COLECISTECTOMÍA ABIERTA) que se me va a realizar así como de sus riesgos y complicaciones.
• Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran producirse por el acto quirúrgico propiamente dicho, por la
localización de la lesión o por complicaciones de la intervención, pese a que los médicos pongan todos los medios a su
alcance.
• Que he leído y comprendido este escrito. Estoy satisfecho con la información recibida, he formulado todas las
preguntas que he creído conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.
• Que se me ha informado de la posibilidad de utilizar el procedimiento en un proyecto docente o de investigación sin que
comporte riesgo adicional sobre mi salud.
• También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto, con sólo comunicarlo al equipo médico.

Firma del médico que informa Firma del paciente


Dr/a: __medico__ D./Dª: __paciente__,

Colegiado nº __colegiado__
Fecha: __fecha__

D./Dª : __representante__, con DNI: __dnirepresentante__


en calidad de __calidad__ a causa de __acausa__, doy mi consentimiento a que se le realice el procedimiento
propuesto.
Firma del representante

Fecha: __fecha__

Revocación del consentimiento:

D./Dª :__paciente__, con DNI: __dnipaciente__


REVOCO el consentimiento anteriormente dado para la realización de este procedimiento por voluntad propia, y asumo las
consecuencias derivadas de ello en la evolución de la enfermedad que padezco / que padece el paciente.

Firma del paciente Firma del representante

Fecha: __fecha__

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