Colecistectomia Abierta
Colecistectomia Abierta
Colecistectomia Abierta
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre y apellidos del paciente: __paciente__ nº historia: __historia__
Nombre y apellidos del representante (si procede): __representante__
SOLICITUD DE INFORMACIÓN
Deseo ser informado sobre mi enfermedad y la intervención que se me va a realizar: __sino__
Deseo que la información de mi enfermedad e intervención le sea proporcionada a: __informacion__
ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO
En su caso pensamos que no existe una alternativa eficaz de tratamiento para su enfermedad. __alternativa__
CONSECUENCIAS DE LA CIRUGÍA
En esta operación se le va extirpar la vesícula biliar. __consecuencias__
• DECLARO: Que he sido informado con antelación y de forma satisfactoria por el médico, del procedimiento
(COLECISTECTOMÍA ABIERTA) que se me va a realizar así como de sus riesgos y complicaciones.
• Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran producirse por el acto quirúrgico propiamente dicho, por la
localización de la lesión o por complicaciones de la intervención, pese a que los médicos pongan todos los medios a su
alcance.
• Que he leído y comprendido este escrito. Estoy satisfecho con la información recibida, he formulado todas las
preguntas que he creído conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.
• Que se me ha informado de la posibilidad de utilizar el procedimiento en un proyecto docente o de investigación sin que
comporte riesgo adicional sobre mi salud.
• También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto, con sólo comunicarlo al equipo médico.
Colegiado nº __colegiado__
Fecha: __fecha__
Fecha: __fecha__
Fecha: __fecha__