Atención preconcepcional.

Se define a la atención preconcepcional como “un conjunto de intervenciones que

apuntan a identificar y modificar riesgos biomédicos, conductuales y sociales para
la salud de una mujer o el resultado del embarazo mediante la prevención y el
tratamiento” Las principales causas de muerte en el primer año de vida son las
anomalías congénitas y enfermedades relacionadas con la prematuridad. El
asesoramiento preconcepcional es la medicina preventiva en obstetricia.
Los objetivos de la atención preconcepcional son los siguientes:
1. Mejorar el conocimiento, las actitudes y los comportamientos de hombres y
mujeres relacionados con la salud preconcepcional.
2. Asegurar que todas las mujeres en edad fértil reciban servicios de atención
preconcepcional, que incluyen pruebas de detección de riesgos basadas en la
evidencia, promoción de la salud e intervenciones, que les permitirán ingresar al
embarazo con una salud óptima.
3. Reducir los riesgos indicados por un resultado de embarazo adverso previo a
través de intervenciones interconcepcionales para prevenir o minimizar los
resultados adversos recurrentes.
4. Reducir las disparidades en los resultados adversos del embarazo.
Para cuando la mayoría de las mujeres se da cuenta de que están embarazadas,
generalmente de 1 a 2 semanas después del primer periodo omitido, el embrión ya
comenzó a formarse. Por tanto, muchos pasos preventivos, por ejemplo, el ácido
fólico para evitar defectos del tubo neural, sería ineficaz si se inicia en este
momento. La ocasión de una prueba de embarazo negativa también es un excelente
momento para la educación.
Algunas afecciones crónicas que pueden afectar los resultados del embarazo
incluyen el cáncer tratado o activo, la cardiomiopatía en el puerperio y el lupus
eritematoso sistémico
- Diabetes mellitus: Debido a que la patología materna y fetal asociada con la
hiperglucemia es bien conocida, la diabetes es el prototipo de una enfermedad
para la cual el asesoramiento preconcepcional es beneficioso.

- Epilepsia: Las personas con un trastorno convulsivo tienen un riesgo

aumentado indiscutido de tener neonatos con anomalías estructurales, El ácido
valproico, en particular, se evita si esto es posible, ya que este medicamento se
ha asociado constantemente con un mayor riesgo de malformaciones
congénitas que otros medicamentos antiepilépticos, La trimetadiona está
contraindicada. Se les advierte a las mujeres epilépticas que tomen diariamente
un suplemento de ácido fólico de 4 mg.

- Inmunizaciones: El asesoramiento preconcepcional incluye la evaluación de la

inmunidad contra patógenos comunes. Las vacunas que contienen toxoides
como el tétanos resultan adecuadas antes o durante la gestación. Además,
aquellas que contienen bacterias o virus muertos como la gripe, el neumococo,
la hepatitis B, el meningococo y las vacunas contra la rabia no están asociadas
con resultados fetales adversos y no están contraindicadas
preconcepcionalmente o durante el embarazo. Por el contrario, las vacunas de
virus vivos no se recomiendan durante el embarazo. Algunos ejemplos son las
vacunas contra la varicela zóster, el sarampión, las paperas, la rubeola, la
poliomielitis, la varicela y la fiebre amarilla.
Enfermedades genéticas.
- Historial familiar: La construcción del árbol genealógico es el método más
completo para obtener un historial familiar como parte de un examen genético.

- Defectos del tubo neural: La incidencia de defectos del tubo neural es de 0.9
por 1 000 nacidos vivos, y sólo supera a las anomalías cardiacas como la
malformación fetal estructural más frecuente. Algunos defectos del tubo neural,
así como los defectos cardiacos congénitos, se encuentran asociados a
mutaciones específicas. Un ejemplo es la sustitución 677C → T en el gen que
codifica la reductasa de tetrahidrofolato de metileno. El tratamiento con ácido
fólico preconcepcional reduce significativamente el riesgo de los defectos del
tubo neural recurrente en un 72%. Actualmente se recomienda, por tanto, que
todas las mujeres que pueden quedar embarazadas tomen diariamente de 400
a 800 µg de ácido fólico por vía oral antes de la concepción y durante el primer
trimestre.

- Fenilcetonuria: Se han identificado más de 600 mutaciones en el gen de la

fenilalanina hidroxilasa. El defecto hereditario en el metabolismo de la
fenilalanina ejemplifica enfermedades en las que el feto puede no estar en riesgo
de heredar el trastorno, pero puede ser dañado por la enfermedad materna. Este
aminoácido atraviesa fácilmente la placenta y puede dañar los órganos en
desarrollo del feto, especialmente los tejidos neurales y cardiacos. La
concentración ideal de fenilalanina en sangre es de 120 a 360 µmol/L

- Talasemias: Estos trastornos de la síntesis de cadenas de globina son los

trastornos monogénicos más comunes en todo el mundo.

- Individuos del este europeo de ascendencia judía: Corren un mayor riesgo

de tener descendencia con uno de varios trastornos autosómicos recesivos.
Estos incluyen enfermedad de Tay-Sachs, enfermedad de Gaucher, fibrosis
quística, enfermedad de Canavan, disautonomía familiar, mucolipidosis IV,
enfermedad de NiemannPick tipo A, anemia de Fanconi grupo C y el síndrome
de Bloom.
Historia reproductiva.
Durante el cribado preconcepcional, se busca información respecto a la infertilidad;
resultados anormales del embarazo que pueden incluir aborto espontáneo,
embarazo ectópico y pérdida recurrente del embarazo; y complicaciones obstétricas
como parto por cesárea, preeclampsia, desprendimiento de la placenta y parto
prematuro.

Edad parenteral.
- Edad materna: Los embarazos que se dan entre los 15 y 19 años tienen un alto
porcentaje a sufrir posibles complicaciones durante el periodo gestacional a
comparación de las mujeres entre 20 a 35 años que es la edad indicada. Estas
complicaciones podrían ser anemia, parto prematuro y preeclampsia. La tasa de
mortalidad materna es más alta en mujeres de 35 años o más. En comparación
con las mujeres en sus 20 años. Para el feto, los riesgos relacionados con la
edad materna provienen principalmente de: 1) parto prematuro indicado por
complicaciones maternas como hipertensión y diabetes, 2) nacimiento
prematuro espontáneo, 3) trastornos del crecimiento fetal relacionados con
enfermedad materna crónica o embarazo múltiple, 4) aneuploidía fetal y 5)
embarazos resultantes de la tecnología de reproducción asistida.
Historia social.
- Drogas recreativas y fumar: El primer paso para prevenir el riesgo fetal
relacionado con las drogas es una evaluación honesta del uso por parte del
paciente.

- Exposiciones ambientales.

- Dieta: La pica es el ansia y el consumo de hielo, almidón de lavandería, arcilla,

tierra u otros artículos no alimenticios. Se debe desalentar debido a su
reemplazo inherente de alimentos saludables con productos nutricionalmente
vacíos, muchas dietas vegetarianas son deficientes en proteínas, pero se
pueden corregir aumentando el consumo de huevo y queso. La anorexia y la
bulimia aumentan los riesgos maternos de deficiencias nutricionales,
alteraciones electrolíticas, arritmias cardiacas y patología gastrointestinal, un
IMC > 30 aumenta el riesgo a una muerte fetal tardía.

- Ejercicio: Las mujeres embarazadas generalmente pueden continuar

ejercitándose durante la gestación, Una advertencia es que a medida que
progresa el embarazo, los problemas de equilibrio y la relajación articular pueden
predisponer a la lesión ortopédica. Se aconseja a una mujer que no haga
ejercicio hasta el cansancio y debería aumentar la disipación de calor y la
reposición de líquidos.

- Violencia de pareja en la intimidad: La violencia en la pareja se ha asociado

con un mayor riesgo de varias complicaciones relacionadas con el embarazo,
como hipertensión, hemorragia vaginal, hiperémesis, partos prematuros y
neonatos con bajo peso al nacer.
 Fisiología materna.
El organismo materno reacciona en mayor o menor medida bajo la influencia del
embarazo, pero, naturalmente, los cambios más característicos se observan en el
tracto genital, y especialmente en el útero, que experimenta un aumento muy
marcado en el tamaño.
Increíble es que la mujer regresa casi por completo a su estado previo al embarazo
después del parto y la lactancia. La mayoría de los cambios relacionados con el
embarazo son provocados por estímulos proporcionados por el feto y la placenta.

Aparato reproductivo.
- Útero: En la mujer no embarazada, el útero pesa aproximadamente 70 g y es
casi sólido, excepto por una cavidad de 10 mL o menos. Durante el embarazo,
el útero se transforma en un órgano muscular de paredes delgadas con
capacidad suficiente para acomodar el feto, la placenta y el líquido amniótico. El
volumen total de los contenidos al término tiene un promedio de 5 L pero puede
ser de 20 L o más. Por tanto, al final del embarazo, el útero ha alcanzado una
capacidad de 500 a 1 000 veces mayor que en el estado normal. El aumento
correspondiente en el peso uterino es tal que, al término, el órgano pesa casi 1
100 g. La hipertrofia uterina al principio del embarazo se ve estimulada por la
acción del estrógeno y progesterona, el útero pasa a ser extra pélvico y poder
palparse fácilmente después de las 12 semanas, antes es imposible palparlo.
La musculatura uterina durante el embarazo se dispone en tres estratos. El
primero es una capa exterior en forma de capucha, que se extiende hacia los
diversos ligamentos. La capa intermedia es una densa red de fibras musculares
perforadas en todas las direcciones por los vasos sanguíneos. La última es una
capa interna, con fibras parecidas a esfínteres alrededor de los orificios de las
trompas de Falopio y el orificio cervical interno. La mayor parte de la pared
uterina está formada por la capa media. Aquí, cada miocito tiene una curva doble
de modo que el entrelazado de dos celdas forma una figura ocho. Esta
disposición es crucial y permite que los miocitos se contraigan después del parto
y constriñen los vasos sanguíneos penetrantes y así detener el sangramiento.
Durante las primeras semanas, el útero mantiene su forma piriforme o pera
original. Pero, a medida que el embarazo avanza, el cuerpo y el fondo se vuelven
globulares y casi esféricos a las 12 semanas de gestación. Posteriormente, el
órgano crece más rápido en longitud que en ancho y se convierte en ovoide. Al
final de las 12 semanas, el útero agrandado se extiende fuera de la pelvis. Con
esto, entra en contacto con la pared abdominal anterior, desplaza los intestinos
hacia los lados y arriba, continúa su ascenso, y finalmente llega casi al hígado.

- Contractilidad uterina: A principios del embarazo, el útero se contrae

irregularmente, y esto logra percibirse como calambres leves llamados signo de
Álvarez y Calderyo. Después del segundo trimestre, las contracciones de
Braxton Hicks aparecen de forma impredecible y esporádica y generalmente no
son rítmicas, aumentan durante la última semana o dos.

- Flujo sanguíneo uteroplacentario: La perfusión placentaria depende del flujo

sanguíneo uterino total, se ha calculado que el flujo uteroplacentario aumenta
progresivamente durante el embarazo, desde aproximadamente 450 mL/min en
el segundo trimestre hasta casi 500 a 750 mL/min a las 36 semanas, el aumento
 del calibre venoso resultante y la distensibilidad pueden dar lugar a várices en
las venas uterinas que, en raras ocasiones, logran romperse.
Los vasos que suministran el cuerpo uterino se alargan y se ensanchan, pero
conservan su función contráctil. Por el contrario, las arterias espirales, que
suministran de manera directa a la placenta, se vasodilatan, pero pierden por
completo la contractilidad.
Cemerina es una adipocitoquina secretada por varios tejidos, incluida la
placenta. Su concentración aumenta a medida que avanza la gestación y sirve
para acrecentar la actividad de la eNOS umbilical humana, que media un mayor
flujo sanguíneo. Otras adipocitoquinas incluyen la leptina, la resistina y la
adiponectina, que mejoran la proliferación de células endoteliales de la vena
umbilical humana.

- Cuello uterino: Tan pronto como 1 mes después de la concepción, el cuello

uterino comienza a ablandarse y a obtener tonos azulados dando el signo de
Gödel. Estos son el resultado del aumento de la vascularización y el edema de
todo el cuello uterino, su contenido principal es el tejido conectivo, el signo de
Goodall presenta cianosis y reblandecimiento del cuello uterino, mientras que el
signo de McDonald presenta un útero flexible.

- Ovarios: La ovulación cesa durante el embarazo y se suspende la maduración

de los nuevos folículos, la formación de los folículos es gracias a la FSH al haber
una fecundación estos se transforman en cuerpo amarillo los cuales secretan
una gran cantidad de progesterona la principal causante del cese de
menstruación, al no haber fecundación se forma un cuerpo blanco por los
folículos. El único cuerpo lúteo encontrado en las funciones grávidas es máximo
durante las primeras 6 a 7 semanas de embarazo, 4 a 5 semanas después de la
ovulación. A partir de entonces, éste contribuye relativamente poco a la
producción de la progesterona. La extirpación quirúrgica del cuerpo lúteo antes
de las 7 semanas provoca una disminución rápida en los niveles de progesterona
sérica materna y el aborto espontáneo. La relaxina es secretada por el cuerpo
lúteo, la decidua y la placenta en un patrón similar al de la gonadotropina
coriónica humana, también se expresa en el cerebro, corazón y riñón. La
hiperreacción luteínica llega a formar quistes tecaluteinicos que se asocian con
preeclampsia e hipertiroidismo, que logran contribuir a riesgos elevados de
restricción del crecimiento fetal y parto prematuro.

- Trompas de Falopio: La musculatura de la trompa de Falopio, es decir, el

miosálpinx, sufre poca hipertrofia durante el embarazo, tiene un epitelio ciliar el
cual mueve al ovocito hacia el útero, durante el embarazo este se vuelve plano.

- Vagina y periné: Durante el embarazo, se desarrolla una mayor vascularización

e hiperemia en la piel y los músculos del periné y la vulva, y el tejido conectivo
abundante subyacente se ablanda. Esta vascularización incrementada afecta de
manera prominente a la vagina y da como resultado el color violeta característico
del signo de Chadwick. Dentro de la vagina el pH es ácido, variando de 3.5 a 6.
Este pH resulta del incremento de la producción de ácido láctico por
Lactobacillus acidophilus durante el metabolismo de las reservas de energía de
glucógeno en el epitelio vaginal. El embarazo se asocia con un riesgo elevado
de candidiasis vulvovaginal, en particular durante el segundo y tercer trimestres.
Mamas.
Al principio del embarazo, las mujeres a menudo experimentan sensibilidad y
parestesias en las mamas. Después del segundo mes, las mamas crecen de
tamaño, y venas delicadas son visibles justo debajo de la piel. Los pezones se
vuelven considerablemente más grandes, más profundamente pigmentados y más
eréctiles. Después de los primeros meses, un líquido grueso y amarillento calostro
a menudo se puede sacar desde los pezones mediante un masaje suave. Dispersas
a través de cada areola hay varias elevaciones pequeñas, las glándulas de
Montgomery, que son glándulas sebáceas hipertróficas.

Piel.
- Pared abdominal: A partir de la mitad del embarazo, en la piel abdominal y, en
ocasiones, en la piel, sobre los senos y los muslos, se desarrollan vetas rojizas
y ligeramente deprimidas. Éstas se llaman estrías gravídicas o estrías.

- Hiperpigmentación: La línea pigmentada de la piel en la línea media de la pared

abdominal anterior línea alba adquiere una pigmentación marrón negra oscura
para formar la línea negra. Ocasionalmente, manchas pardas irregulares de
diferentes tamaños aparecen en la cara y el cuello, dando lugar al cloasma o al
melasma gravídico de la máscara del embarazo. Los anticonceptivos orales
logran causar alteraciones similares.

- Cambios vasculares: Los angiomas, llamados arañas vasculares, son en

particular comunes en la cara, el cuello, la parte superior del pecho y los brazos.
La condición a menudo se designa como nevus, angioma o telangiectasia.

- Cambios de cabello: A lo largo de la vida, el folículo capilar humano sufre un

patrón de actividad cíclica que incluye periodos de crecimiento del cabello (fase
anágena), involución impulsada por la apoptosis (fase catagénica) y un periodo
de reposo (fase telógena). La pérdida excesiva de cabello en el puerperio se
denomina efluvio telógeno.

Cambios metabólicos.
- Ganancia de peso: La mayor parte del aumento de peso normal en el embarazo
es atribuible al útero y su contenido, las mamas y la sangre expandida y los
volúmenes de fluido extracelular extravascular. El incremento de peso promedio
durante el embarazo se aproxima a 12.5 kg o 27.5 lb.

- Metabolismo de agua: En el embarazo, una mayor retención de agua es

normal, el contenido de agua del feto, la placenta y el fluido amniótico se
aproxima a los 3.5 L. Otros 3.0 L se acumulan a partir del volumen de sangre
 materna expandido y del crecimiento del útero y de las mamas. Por tanto, la
cantidad mínima de agua extra que la mujer promedio acumula durante el
embarazo normal se aproxima a 6.5 L. Esto corresponde a 14.3 Lb, se puede
dar edema en piernas y tobillos debido a la compresión parcial de la vena cava
dada por el útero.

- Metabolismo proteico: Al término, el feto y la placenta que crecen normalmente

pesan unos 4 kg y contienen aproximadamente 500 g de proteína, la tirosina es
un aminoácido condicionalmente esencial en el neonato prematuro, pero no en
el feto.

- Metabolismo de carbohidratos: El embarazo normal se caracteriza por

hipoglucemia leve en ayunas, hiperglucemia posprandial e hiperinsulinemia.

- Metabolismo de la grasa: Las concentraciones de lípidos, lipoproteínas y

apolipoproteínas en el plasma incrementan de forma considerable durante el
embarazo. El aumento de la resistencia a la insulina y la estimulación de
estrógenos durante el embarazo son responsables de la hiperlipidemia materna.
En el tercer trimestre, sin embargo, el almacenamiento de grasa disminuye o
cesa. La leptina es una hormona peptídica es secretada principalmente por el
tejido adiposo en los humanos no gestantes. Desempeña un papel clave en la
regulación del gasto de energía y grasa corporal y en la reproducción. La leptina
participa en la regulación del metabolismo energético durante el embarazo. La
leptina fetal es importante para el desarrollo de varios órganos que incluyen el
páncreas, el riñón, el corazón y el cerebro. La adiponectina producida
principalmente en la grasa materna pero no en la placenta. Los niveles de
adiponectina se correlacionan inversamente con la adiposidad, y actúa como un
potente sensibilizador a la insulina. La grelina es un péptido secretado
principalmente por el estómago en respuesta al hambre.

- Electrolito y metabolismo mineral: Durante el embarazo normal, se retienen

casi 1 000 mEq de sodio y 300 mEq de potasio. Los niveles séricos totales de
calcio, que incluyen calcio ionizado y no ionizado, disminuyen durante el
embarazo, el esqueleto fetal acumula aproximadamente 30 g de calcio al
término, 80% del cual se deposita durante el tercer trimestre. Los niveles séricos
de magnesio también disminuyen durante el embarazo. Los niveles séricos de
fosfato se encuentran dentro del rango no embarazado. Los requerimientos de
yodo aumentan durante el embarazo normal, debido a la mayor producción de
hormona tiroidea, los requerimientos de yodo fetal y la depuración renal
aumentada.

Cambios hematológicos.
- Volumen de sangre: La conocida hipervolemia asociada con un embarazo
normal promedia de 40 a 45% por encima del volumen de sangre en las no
gestantes después de las 32 a 34 semanas de gestación. La hipervolemia
inducida por el embarazo cumple varias funciones. Primero, cumple con las
demandas metabólicas del útero agrandado y su sistema vascular altamente
hipertrofiado. En segundo lugar, proporciona abundantes nutrientes y elementos
para apoyar el crecimiento rápido de la placenta y el feto. En tercer lugar, el
volumen intravascular expandido protege a la madre y, a su vez, al feto, contra
los efectos nocivos del deterioro del retorno venoso en las posiciones supina y
erecta. Por último, protege a la madre contra los efectos adversos de la pérdida
 de sangre asociada al parto. El volumen de sangre se acumula aún más
dramáticamente en las gestaciones gemelas. Debido al gran aumento de
plasma, tanto la concentración de hemoglobina como el hematocrito disminuyen
ligeramente durante el embarazo, se llega a considerar patológica una
concentración de hemoglobina < 11 g/dL. La concentración de hemoglobina a
término alcanza un promedio de 12.5 g/dL.

- Metabolismo del hierro: El contenido total de hierro de las mujeres adultas

normales varía de 2.0 a 2.5 g, o aproximadamente la mitad que se encuentra
normalmente en los hombres. La mayoría de esto se incorpora en la
hemoglobina o mioglobina, y, por tanto, las reservas de hierro de las mujeres
jóvenes normales sólo se aproximan a 300 mg. Aunque los niveles más bajos
de hierro en las mujeres pueden deberse en parte a la pérdida de sangre
menstrual. De los aproximadamente 1 000 mg de hierro necesarios para el
embarazo normal, cerca de 300 mg se transfieren activamente al feto y a la
placenta, y otros 200 mg se pierden a través de varias rutas de excreción
normales, principalmente el tracto gastrointestinal. El aumento promedio en el
volumen total de eritrocitos en la circulación, alrededor de 450 mL, requiere otros
500 mg. Recuerde que cada 1 mL de eritrocitos contiene 1.1 mg de hierro. El
requerimiento de hierro aumenta después de la mitad del embarazo y promedia
de 6 a 7 mg/d. Con el parto vaginal normal, se pierden de 500 a 600 mL de
sangre.

- Funciones inmunológicas: El embarazo se asocia con la supresión de diversas

funciones inmunológicas humorales y mediadas por células. Esto permite el
alojamiento del “extraño” injerto fetal semialogénico que contiene antígenos de
origen tanto materno como paterno, las células de trofoblasto expresan una
forma de MHC que no varía entre individuos el MHC “no clásico”.

- Leucocitos y linfocitos: Los conteos normales de leucocitos durante el

embarazo logran ser más altos que los valores no gestacionales. La causa es
desconocida, pero la misma respuesta ocurre durante y después del ejercicio
extenuante. Muchas pruebas realizadas para diagnosticar la inflamación no se
pueden usar de manera confiable durante el embarazo. (Como PCR o FAL).

- Coagulación y fibrinolisis: Durante el embarazo normal, se incrementan la

coagulación y la fibrinólisis, pero se mantienen equilibradas para mantener la
hemostasia. La evidencia de activación incluye concentraciones aumentadas de
todos los factores de coagulación excepto los factores XI y XIII. El producto final
de la cascada de la coagulación es la formación de fibrina, y la función principal
del sistema fibrinolítico es eliminar el exceso de fibrina. Varias proteínas son
inhibidores naturales de la coagulación, incluidas las proteínas C y S y la
antitrombina. La proteína C activada, junto con los cofactores de proteína S y
factor V, funcionan como un anticoagulante al neutralizar los factores
procoagulantes, factor V a y factor VIII a.

- Bazo: Al final del embarazo normal, el bazo aumenta hasta en 50% en

comparación con el del primer trimestre.

Sistema cardiovascular.
Los cambios en la función cardiaca se hacen aparentes durante las primeras 8
semanas de embarazo. El gasto cardiaco aumenta desde la quinta semana y refleja
una resistencia vascular sistémica reducida y un incremento de la frecuencia
cardiaca. La frecuencia del pulso en reposo aumenta alrededor de 10 latidos/min
durante el embarazo.

- Corazón: A medida que el diafragma se eleva progresivamente, el corazón se

desplaza hacia la izquierda y hacia arriba y se gira sobre su eje longitudinal.
Como resultado, el ápice se mueve un poco lateralmente desde su posición
habitual y produce una silueta cardiaca más grande en las radiografías de tórax.
Durante el embarazo, muchos de los sonidos cardiacos normales se modifican.
Éstos incluyen: 1) una división exagerada del primer sonido cardiaco y aumento
del volumen de ambos componentes, 2) ningún cambio definido en los
elementos aórtico y pulmonar del segundo sonido, y 3) un tercer sonido fuerte y
fácil de escuchar.

- Gasto cardíaco: Cuando se mide en decúbito ventricular lateral en reposo, el

gasto cardiaco incrementa de manera significativa al principio del embarazo.
Continúa aumentando y permanece elevado durante el resto del embarazo. En
una mujer en posición supina, un útero grande comprime constantemente las
venas y disminuye el retorno venoso de la parte inferior del cuerpo. También
puede comprimir la aorta. En los embarazos múltiples, en comparación con los
bebés únicos, el gasto cardiaco materno aumenta aún más en casi 20%.

- Circulación y presión arterial: La presión de la arteria braquial cuando se está

sentado es menor que cuando está en decúbito supino reclinado lateralmente,
la presión arterial sistólica es más baja en las posiciones laterales en
comparación con la posición flexionada sentada o supina. La presión diastólica
disminuye más que la sistólica. La compresión supina de los grandes vasos por
el útero causa hipotensión arterial significativa, a veces denominada síndrome
hipotensor supino.

- Renina, angiotensina y volumen plasmático: El eje renina-angiotensina-

aldosterona está íntimamente involucrado en el control de la presión arterial a
través del equilibrio de sodio y agua. Todos los componentes de este sistema
muestran niveles aumentados en el embarazo normal. La renina es producida
tanto por el riñón materno como por la placenta, y el hígado materno y fetal
produce mayores cantidades de sustrato de renina.

- Prostaglandinas: Se cree que la producción elevada de prostaglandinas

durante el embarazo tiene un papel central en el control del tono vascular, la
presión arterial y el equilibrio de sodio. Los niveles de prostaciclina (PGI2), la
principal prostaglandina del endotelio, también incrementan durante el final del
embarazo. La PGI2 regula la presión arterial y la función plaquetaria. Ayuda a
mantener la vasodilatación durante el embarazo, la relación de PGI2 a
tromboxano en la orina y la sangre materna se consideran importantes en la
patogénesis de la preeclampsia.
- Endotelina: La endotelina-1 es un potente vasoconstrictor producido en las
células del músculo liso endotelial y vascular y regula el tono vasomotor local.

- Óxido nítrico: Este potente vasodilatador es liberado por las células

endoteliales y consigue modificar la resistencia vascular durante el embarazo.
Además, el óxido nítrico es un importante mediador del tono y desarrollo vascular
de la placenta.

Tracto respiratorio.
El diafragma se eleva alrededor de 4 cm durante el embarazo, La circunferencia
torácica aumenta cerca de 6 cm.
- Función pulmonar: De los cambios fisiológicos en los pulmones, la capacidad
residual funcional disminuye en aproximadamente 20 a 30% o 400 a 700 mL
durante el embarazo. Esta capacidad se compone del volumen de reserva
espiratoria, que baja de 15 a 20% o de 200 a 300 mL, y el volumen residual, que
disminuye de 20 a 25% o de 200 a 400 mL. La capacidad inspiratoria (el volumen
máximo que puede inhalarse a partir de FRC), aumenta de 5 a 10% o de 200 a
350 mL durante el embarazo. La capacidad pulmonar total (la combinación de
FRC y capacidad inspiratoria) no cambia ni disminuye en menos de 5% al
término.

- Entrega de oxígeno: La cantidad de oxígeno administrado a los pulmones por

el aumento del volumen tidal excede de manera clara las necesidades de
oxígeno impuestas por el embarazo, el consumo de oxígeno aumenta cerca de
20% durante el embarazo, y es aproximadamente 10% mayor en las gestaciones
múltiples. Durante el parto, el consumo de oxígeno incrementa de 40 a 60%.

- Equilibrio acido base: Una mayor conciencia del deseo de respirar es común
incluso al principio del embarazo. Esto consigue interpretarse como disnea, que
puede sugerir anomalías pulmonares o cardiacas cuando no existen. Para
compensar la alcalosis respiratoria resultante, los niveles de bicarbonato en
plasma normalmente bajan de 26 a 22 mmol/L. Aunque el pH de la sangre
aumenta solo mínimamente, desplaza la curva de disociación de oxígeno hacia
la izquierda. Este cambio incrementa la afinidad de la hemoglobina materna por
el oxígeno, el efecto Bohr, reduciendo así la capacidad de liberación de oxígeno
de la sangre materna.

Sistema urinario.
- Riñón: El tamaño del riñón crece aproximadamente 1.0 cm. Tanto la tasa de
filtrado glomerular como el flujo plasmático renal incrementan temprano en el
embarazo. Al igual que con la presión arterial, la postura materna puede influir
considerablemente en varios aspectos de la función renal. De las pruebas de
función renal, los niveles de creatinina sérica disminuyen durante el embarazo
normal de una media de 0.7 a 0.5 mg/dL. Los valores de 0.9 mg/dL o más
sugieren una enfermedad renal subyacente y requieren una mayor evaluación.

- Uréteres: Después de que el útero se eleva completamente de la pelvis,

descansa sobre los uréteres. Esto los desplaza lateralmente y los comprime en
el borde pélvico. Sucede en el lado derecho de las mujeres. Esta dilatación
desigual puede deberse a la amortiguación del uréter izquierdo por el colon.
Tracto gastrointestinal.
A medida que progresa el embarazo, el estómago y los intestinos se desplazan en
dirección cefálica por el crecimiento del útero. El apéndice, por ejemplo,
generalmente se desplaza hacia arriba y algo más tarde, a veces, puede llegar al
flanco derecho. La pirosis (acidez estomacal) es común durante el embarazo y muy
probable sea causada por el reflujo de secreciones ácidas hacia el esófago inferior.
Las hemorroides son comunes durante el embarazo. Son causadas en gran medida
por el estreñimiento y la presión elevada en las venas rectales por debajo del nivel
del útero agrandado.
- Hígado: El tamaño del hígado no aumenta durante el embarazo humano. Sin
embargo, el flujo sanguíneo venoso portal y arterial hepático incrementa
sustancialmente.

- Vesícula biliar: Durante el embarazo normal, la contractilidad de la vesícula

biliar se reduce y conduce a un mayor volumen residual. La progesterona afecta
potencialmente la contracción de la vesícula biliar al inhibir la estimulación del
músculo liso mediada por la colecistoquinina, que es el principal regulador de la
contracción de la vesícula biliar.

Sistema endocrino.
- Glándula hipofisiaria: Durante el embarazo normal, la glándula hipofisaria
aumenta cerca de 135%. La hipertrofia hipofisaria es causada principalmente
por hipertrofia e hiperplasia estimulada por estrógenos. El tamaño máximo de la
hipófisis puede llegar a 12 mm. La glándula hipofisaria materna no es esencial
para el mantenimiento del embarazo. La hormona del crecimiento placentario,
que difiere de la hormona de crecimiento hipofisaria en 13 residuos de
aminoácidos, es secretada por el sincitiotrofoblasto de manera no pulsátil. Los
niveles de prolactina plasmática materna aumentan notablemente durante el
embarazo normal. Al principio del embarazo la hormona del crecimiento es
producida por la hipófisis que luego es secretada por el útero. Las
concentraciones suelen ser diez veces mayores al término. Paradójicamente, las
concentraciones plasmáticas descienden después del parto incluso en mujeres
que están amamantando. La función principal de la prolactina materna es
asegurar la lactancia.

- Glándula tiroides: La hormona liberadora de tirotropina, es secretada por el

hipotálamo y estimula las células tirotropas de la hipófisis anterior para liberar la
hormona estimulante de la tiroides o tirotropina.

- Glándula paratiroides: Los investigadores concluyeron que el calcio necesario

para el crecimiento fetal y la lactancia se logran extraer, al menos en parte, del
esqueleto materno. Los factores que afectan la renovación ósea producen un
resultado neto que favorece la formación del esqueleto fetal a expensas de la
madre, de modo que el embarazo es un periodo vulnerable para la osteoporosis.
Las disminuciones agudas o crónicas en el calcio plasmático o las caídas agudas
en los niveles de magnesio estimulan la liberación de la hormona paratiroidea.
La mineralización del esqueleto fetal requiere cerca de 30 g de calcio,
fundamentalmente durante el tercer trimestre. Durante el embarazo, la cantidad
de calcio absorbido aumenta de manera gradual y alcanza un aproximado de
400 mg/d en el tercer trimestre. Las células C que secretan calcitonina se
 localizan predominantemente en las áreas perifoliculares de la glándula tiroides,
protege el esqueleto materno durante los periodos de estrés por calcio.

- Glándulas suprarrenales: En el embarazo normal, a diferencia de sus

contrapartes fetales, las glándulas suprarrenales maternas sufren poco o ningún
cambio morfológico. La concentración sérica de cortisol circulante aumenta, pero
gran parte de ella está unida a la transcortina, la globulina fijadora de cortisol. Ya
a las 15 semanas de gestación, las glándulas suprarrenales maternas secretan
mayores cantidades considerables de aldosterona, el mineralocorticoide
principal. En equilibrio, la actividad androgénica aumenta durante el embarazo e
incrementa los niveles plasmáticos maternos de androstenediona y testosterona.
Ambos andrógenos se convierten en estradiol en la placenta, lo que aumenta
sus tasas de eliminación.

Sistema musculoesquelético:
La lordosis progresiva es un rasgo característico del embarazo normal.
Compensando la posición anterior del útero en crecimiento, la lordosis desplaza el
centro de gravedad hacia atrás sobre las extremidades inferiores. Las articulaciones
sacroilíacas, sacrococcígea y púbica tienen una mayor movilidad durante el
embarazo.

Sistema nervioso central.

- Memoria: Los cambios en el sistema nervioso central son relativamente pocos
y sobre todo sutiles. Las mujeres con frecuencia reportan problemas de atención,
concentración y memoria durante el embarazo y el puerperio temprano.

- Ojos: La presión intraocular disminuye durante el embarazo y se atribuye en

parte a un mayor flujo de vítreo. Las opacidades de color marrón rojizo en la
superficie posterior de la córnea —husos de Krukenberg— se observan con una
frecuencia mayor de la esperada durante el embarazo.

- Sueño: Comenzando a las 12 semanas de gestación y extendiéndose durante

los primeros 2 meses posparto, las mujeres tienen dificultad para conciliar el
sueño, despertares frecuentes, menos horas de sueño nocturno y una menor
eficiencia del sueño.
 Control prenatal.
Un programa integral de preparto se define como: “un enfoque coordinado de
atención médica, evaluación continua de riesgos y apoyo psicológico que comienza
de manera óptima antes de la concepción y se extiende a lo largo del periodo
posparto e interconcepcional, la OMS indica que mínimo se debe acudir 5 veces, la
1era = 12 s, 2da = 22 - 24 s, 3era 27 - 29 s, 4ta = 33 - 35 s, 5ta = 38 – 40s.
En muchos lugares no es común que los pacientes lleven un control adecuado
antes, durante y después del embarazo siendo la razón más comúnmente el
reconocimiento tardío del embarazo por parte de la paciente. El segundo fue la falta
de dinero o seguro. El tercero fue la imposibilidad de obtener una cita.

Diagnóstico de embarazo.
El embarazo por lo general se identifica cuando una mujer presenta síntomas y
posiblemente un resultado positivo de la prueba de embarazo en la orina en el
hogar. Frecuentemente, estas mujeres reciben pruebas confirmatorias de
gonadotropina coriónica humana en la orina o en sangre.
- Signos y síntomas: La amenorrea en una mujer sana en edad reproductiva,
que previamente ha experimentado menstruaciones espontáneas, cíclicas y
predecibles es altamente sugestiva de embarazo. Por tanto, la amenorrea no es
un indicador de embarazo confiable hasta 10 días o más después de que hayan
pasado las menstruaciones esperadas. En ocasiones se observa sangrado
uterino que imita la menstruación después de la concepción. Durante el primer
mes de embarazo, estos episodios son quizás la consecuencia de la
implantación del blastocisto. Aun así, el sangrado en el primer trimestre, conlleva
a una evaluación rápida por posibles anomalías del embarazo, después de un
primer embarazo exitoso, una mujer puede percibir los primeros movimientos
fetales entre las 16 y 18 semanas de gestación. Una primigrávida puede no
apreciar los movimientos fetales hasta alrededor de 2 semanas después.
Aproximadamente a las 20 semanas.

- Pruebas de embarazo: La detección de la hCG en la sangre y la orina materna

es la base de los análisis endocrinos del embarazo. El sincitiotrofoblasto produce
hCG en cantidades que aumentan exponencialmente durante el primer trimestre
posterior a la implantación. La función principal de la hCG es prevenir la
involución del cuerpo lúteo, que es el sitio principal de formación de progesterona
durante las primeras 6 semanas de embarazo, la hormona puede detectarse en
la sangre o la orina de la madre entre 8 y 9 días después de la ovulación. Esta
hormona es una glicoproteína con alto contenido de carbohidratos. Esta formada
por una subunidad α y β, la α es similar a la de la LH, LTH y TSH, pero la β es
diferente. Por lo que las pruebas van dirigidas a la detección de la subunidad β.
Las causas de resultados positivos sin embarazo son: 1) inyección de hCG
exógena utilizada para perder peso, 2) insuficiencia renal con problemas de
eliminación de hCG, 3) hipófisis fisiológica de hCG y 4) tumores productores de
 hCG que con mayor frecuencia se originan en sitios gastrointestinales como el
ovario, la vejiga o el pulmón.

Reconocimiento ecográfico.

Un saco gestacional una pequeña colección de líquido anecoico dentro de la

cavidad endometrial es la primera evidencia ecográfica del embarazo. Se puede ver
con ecografía transvaginal a las 4 o 5 semanas de gestación. Sin embargo, también
se puede observar una acumulación de líquido dentro de la cavidad endometrial con
un embarazo ectópico y se denomina saco pseudogestacional o pseudosaco.

Otros posibles indicadores del embarazo intrauterino temprano son un centro

anecoico rodeado por un solo borde ecogénico el signo intradecidual o dos anillos
ecogénicos concéntricos que rodean la bolsa gestacional el signo doble decidual

Decidua parietal (Blanco).

Decidua capsular (Amarillo).

Saco vitelino (Flecha)

Signo doble decidual.

El saco vitelino normalmente se puede ver hacia la mitad de la quinta semana,

después de 6 semanas, se distingue un embrión como una estructura lineal
inmediatamente adyacente al saco vitelino.

Evaluación prenatal inicial.

La atención prenatal se inicia idealmente temprano. Los principales objetivos son:

1) definir el estado de salud de la madre y el feto, 2) estimar la edad gestacional y
3) iniciar un plan para continuar la atención obstétrica.

- Registro prenatal:
o Definiciones:
 Nuligrávida: una mujer que actualmente no está embarazada y nunca ha estado
embarazada
 Grávida: una mujer que en la actualidad está embarazada o que ha estado en
el pasado. Con el establecimiento del primer embarazo, se convierte en una
primigrávida y, con sucesivos embarazos, una multigrávida.
 Nulípara: una mujer que nunca ha completado un embarazo más allá de las 20
semanas de gestación.
 Primípara: una mujer que ha parido sólo una vez ya sea uno o varios fetos
nacidos vivos o muertos con una duración estimada de 20 semanas o más.
 Multípara: una mujer que ha completado dos o más embarazos hasta las 20
semanas de gestación o más.

o Duración del embarazo: La duración normal del embarazo calculada a partir

del primer día del último periodo menstrual corriente es muy cercana a 280 días
o 40 semanas. Se puede hacer una estimación rápida de la fecha de vencimiento
del embarazo basada en los datos menstruales de la siguiente manera: agregue
7 días al primer día del último periodo y reste 3 meses (regla de Naegele).
o Trimestres: Se lleva a cabo repartición de los 9 meses de embarazo en 3
trimestres, cada trimestre puede presentar sus distintas patologías, por ejemplo,
los abortos espontáneos tienen lugar durante el primer trimestre, mientras que
la mayoría de las mujeres con trastornos hipertensivos debido al embarazo se
diagnostican durante el tercer trimestre. Pero más recientemente, los médicos
designan la edad gestacional usando semanas y días completos, por ejemplo,
334/7 semanas, durante 33 semanas completas y 4 días.

o Estado de la salud anterior y actual: La información detallada sobre

embarazos previos es esencial ya que muchas de las complicaciones obstétricas
tienden a reaparecer en embarazos posteriores. Las historias menstruales y
anticonceptivas también son importantes.

 Evaluación psicosocial: Las mujeres deben ser evaluadas

independientemente de su condición social, nivel de educación, raza o etnia. Tal
evaluación debe buscar barreras para la atención, obstáculos de comunicación,
estado nutricional, vivienda inestable, deseo del embarazo, preocupaciones de
seguridad que incluyen violencia íntima de pareja, depresión, estrés y uso de
sustancias como el tabaco, alcohol y drogas ilícitas.

 Fumar cigarrillos: El fumar predispone a abortos espontáneos, muerte fetal,

bajo peso al nacer y partos prematuros. También hay riesgo de desprendimiento
placentario, placenta previa, etc.

 Alcohol: El alcohol etílico o etanol es un teratógeno potente que causa un

síndrome fetal caracterizado por restricción del crecimiento, anomalías faciales
y disfunción del sistema nervioso central.

 Drogas ilícitas: Las secuelas, bien documentadas, incluyen restricción del

crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y suspensión del uso de drogas poco
después del nacimiento.

 Violencia de pareja: Este término se refiere a un patrón de asalto y

comportamiento coercitivo que puede incluir lesiones físicas, abuso psicológico,
agresión sexual, aislamiento progresivo, acoso, privación, intimidación y
coacción reproductiva. Con la posible excepción de la preeclampsia, la violencia
doméstica es más frecuente que cualquier trastorno médico importante
detectable a través de un examen de atención prenatal.

- Evaluación clínica: Un examen físico general, cuidadoso, se debe completar

en el encuentro prenatal inicial. El examen pélvico es realizado como parte de
esta evaluación. El cuello uterino se visualiza empleando un espéculo lubricado
con agua tibia o gel lubricante a base de agua. La hiperemia pasiva roja-azulada
del cuello uterino es característica, pero no por sí misma diagnóstica, del
embarazo. Las glándulas cervicales dilatadas y ocluidas que sobresalen debajo
de la mucosa ectocervical quistes de nabot pueden ser prominentes. La edad
 gestacional también se puede estimar con considerable precisión mediante el
examen clínico del tamaño uterino, cuidadosamente realizado, que se combina
con el conocimiento de la última menstruación. El tamaño uterino,
aproximadamente similar a una pequeña naranja, se correlaciona con una
gestación de 6 semanas; una naranja grande, con un embarazo de 8 semanas
y una toronja, con uno de 12 semanas.

- Pruebas de laboratorio: Todas las mujeres embarazadas son examinadas para

detectar la infección por el virus de la hepatitis B, la sífilis y la inmunidad contra
la rubeola en la visita inicial, VIH, etc. Se recomienda un cultivo de orina para
tratar la bacteriuria porque reduce la probabilidad de desarrollar infecciones
sintomáticas del tracto urinario en el embarazo.

o Infecciones cervicales: La Chlamydia trachomatis se aísla del cuello uterino en

2 a 13% de las mujeres embarazadas. La Neisseria gonorrhoeae causa
típicamente una infección del sistema genital interno en el embarazo. También
puede causar artritis séptica.

Visitas prenatales subsiguientes.

Éstas están tradicionalmente programadas en intervalos de 4 hasta las 28 semanas,

luego cada 2 semanas hasta las 36, y semanalmente a partir de entonces.

- Vigilancia prenatal: En cada visita de regreso, se evalúa el bienestar de la

madre y el feto. La frecuencia cardiaca fetal, el crecimiento y actividad y el
volumen de líquido amniótico son valorados. Se examinan la presión arterial y el
peso materno y su grado de cambio. Síntomas como dolor de cabeza, visión
alterada, dolor abdominal, náuseas y vómitos, sangrado, pérdida de líquido
vaginal y disuria son buscados. Después de las 20 semanas de gestación, el
examen uterino mide el tamaño desde la sínfisis hasta el fondo.

o Altura uterina: Entre las 20 y 34 semanas de gestación, la altura uterina medida

en centímetros se correlaciona estrechamente con la edad gestacional en
semanas. Esta medida es utilizada para controlar el crecimiento fetal y el
volumen de líquido amniótico. Ésta es medida a lo largo de la pared abdominal
desde la parte superior de la sínfisis del pubis hasta la superior del fondo. Es
importante destacar que la vejiga debe vaciarse antes de la medición del fondo
uterino
o Sonidos del corazón fetal: Los instrumentos que incorporan el ultrasonido
Doppler a menudo se usan para detectar con facilidad la acción del corazón fetal,
y en ausencia de obesidad materna, los sonidos cardiacos son casi siempre
detectables en las 10 semanas con tales instrumentos. La frecuencia cardiaca
fetal oscila entre 110 y 160 latidos por minuto, y por lo general se escucha como
un sonido doble, utilizando un estetoscopio estándar no amplificado; el corazón
del feto es audible a las 20 semanas en el 80% de las mujeres, y hacia las 22
semanas se espera que los sonidos del corazón se escuchen totalmente.
Además, con la auscultación ultrasónica, uno puede escuchar el soufflé fúnico,
que es un sonido agudo y silbante que es sincrónico con el pulso fetal. Éste es
causado por la avalancha de sangre a través de las arterias umbilicales y puede
que no se escuche de manera consistente. Por el contrario, el soufflé uterino es
un sonido suave que sopla sincrónico con el pulso materno. Se produce por el
 paso de la sangre a través de los vasos uterinos dilatados y se escucha con
mayor claridad cerca de la porción inferior del útero.
o Ecografía: la ecografía debe realizarse sólo cuando hay una indicación médica
válida y en la configuración de exposición al ultrasonido más baja posible.

- Pruebas de laboratorio posteriores: Si los resultados iniciales fueron normales,

la mayoría de las pruebas no necesitan repetirse. La determinación del
hematócrito o hemoglobina, junto con la serología para la sífilis si es frecuente
en la población, se repite de las 28 a las 32 semanas.

o Infección estreptocócica del grupo B: Los cultivos se obtienen vaginal y

rectalmente en todas las mujeres entre las 35 y 37 semanas de gestación.
o Diabetes gestacional: Las pruebas de laboratorio de gestación realizadas entre
las 24 y 28 semanas es el estudio más preciso.
o Defectos del tubo neural y persquisaje genético: El examen sérico de los
defectos del tubo neural se realiza a las 15 o 20 semanas. La detección de
aneuploidía fetal se puede realizar entre las 11 y las 14 semanas de gestación
y/o entre las 15 o 20 semanas, dependiendo del protocolo seleccionado

Consejería nutricional.

- Recomendaciones de ganancia de peso: La obesidad está asociada con

riesgos significativamente mayores de hipertensión gestacional, preeclampsia,
diabetes gestacional, macrosomía, parto por cesárea y otras complicaciones.
Existe evidencia irrefutable de que el aumento de peso materno durante el
embarazo influye en el peso al nacer.

- Desnutrición severa: En mujeres sanas se requiere un estado próximo a la

inanición para establecer diferencias claras en los resultados. El peso al nacer
puede verse significativamente afectado por la inanición durante el posterior
embarazo.

- Retención de peso después del embarazo: No todo el peso ganado durante

el embarazo se pierde durante e inmediatamente después del parto. La mayor
pérdida de peso materna se produjo en el parto aproximadamente 5.4 kg y en
las siguientes 2 semanas alrededor de 4 kg. Un adicional de 2.5 kg se perdió
entre 2 semanas y 6 meses después del parto.
- Ingesta dietética recomendada: Los suplementos autorrecetados que en
cantidades altas persisten con efectos potencialmente tóxicos incluyen al hierro,
al zinc, el selenio y las vitaminas A, B6, C y D.

- Calorías: El embarazo requiere unas 80 000 kcal, principalmente durante las

últimas 20 semanas. Para cumplir con esta demanda, se recomienda un
aumento calórico de 100 a 300 kcal/día durante el embarazo. La adición de 1000
kcal/día o más resulta en la acumulación de grasa. Las calorías son necesarias
para la energía. Cuando la ingesta calórica es inadecuada, la proteína se
metaboliza en lugar de almacenarse para su papel vital en el crecimiento y
desarrollo fetal.

- Proteína: Los requerimientos de proteína aumentan para cumplir con las

demandas de crecimiento y remodelación del feto, la placenta, el útero y las
mamas, y aumento del volumen de sangre materna. Durante la segunda mitad
del embarazo, alrededor de 1 000 g de proteína son depositadas, ascendiendo
de 5 a 6 g/día. Preferiblemente, la mayoría de las proteínas se suministran a
partir de fuentes animales, como la carne, la leche, los huevos, el queso, la carne
de ave y el pescado. La leche y los productos lácteos se consideran fuentes casi
ideales de nutrientes, en especial de proteínas y calcio, para embarazadas o en
periodos de lactancia.

- Minerales: Con la excepción del hierro y el yodo, prácticamente todas las dietas
que suministran las calorías convenientes para un aumento de peso adecuado
contendrán suficientes minerales para prevenir la deficiencia. Los requisitos de
hierro aumentan de manera considerable durante el embarazo. De los
aproximadamente 300 mg de hierro transferidos al feto y la placenta y los 500
mg incorporados en la masa de hemoglobina materna en expansión, casi todo
se usa después de la mitad del embarazo. Durante ese tiempo, los
requerimientos de hierro impuestos por el embarazo y la excreción materna
totalizan alrededor de 7 mg/día. Al menos 27 mg de hierro elemental debe
suministrarse diariamente a mujeres embarazadas. Esta cantidad está contenida
en la mayoría de las vitaminas prenatales, tan poco como 30 mg de hierro
elemental, suministrado como el gluconato ferroso, el sulfato, o el fumarato que
se toma cada día durante la última mitad del embarazo, proporciona suficiente
hierro para cumplir con los requisitos de embarazo y proteger las provisiones de
hierro preexistentes. Esta cantidad también proporcionará los requisitos de
hierro de la lactancia. La embarazada puede beneficiarse de 60 a 100 mg de
hierro elemental por día si es de talla grande, tiene una gestación multifetal,
 comienza el suministro al final del embarazo, toma el hierro de forma irregular,
o tiene el nivel de hemoglobina un poco deprimido. También se necesita yodo, y
la cantidad recomendada del mismo es de 220 µg/día. El calcio se conserva por
la mujer embarazada durante la gestación y se aproxima a 30 g. La mayor parte
de éste se deposita en el feto tarde en el embarazo. La deficiencia de zinc, si es
grave, puede provocar falta de apetito, crecimiento subóptimo y deterioro de la
cicatrización de la herida. Durante el embarazo, la ingesta diaria recomendada
se aproxima a 12 mg. Los oligoelementos incluyen al cobre, al selenio, al cromo
y al manganeso, todos tienen papeles importantes en ciertas funciones de las
enzimas. En general, la mayoría son proporcionados por una dieta promedio.
Las concentraciones de potasio en el plasma materno disminuyen
aproximadamente 0.5 mEq/L debido al embarazo medio.

- Vitaminas: A excepción del ácido fólico, la mayoría de las vitaminas se

adquieren adecuadamente en una dieta promedio normal de cualquier paciente.
La suplementación con ácido fólico al inicio del embarazo puede disminuir
riesgos de defectos del tubo neural. Todas las mujeres que planean o son
capaces de embarazarse tomen a diario un suplemento que contiene de 400 a
800 µg de ácido fólico. La vitamina A, aunque esencial, se ha asociado con
malformaciones congénitas cuando se toma en dosis altas. Los niveles en
plasma de vitamina B12 disminuyen en el embarazo normal, sobre todo como
resultado de niveles plasmáticos reducidos de sus proteínas transportadoras las
transcobalaminas. La vitamina B12 aparece naturalmente sólo en alimentos de
origen animal, y los vegetarianos estrictos pueden dar a luz a neonatos cuyas
reservas de B12 son bajas. La ingestión excesiva de vitamina C también puede
conducir a una deficiencia funcional de vitamina B12. La vitamina B6, que es la
piridoxina, en la mayoría de los casos no se requiere su suplementación, cuando
se combina con la antihistamina doxilamina, es útil en muchos casos de náuseas
y vómitos del embarazo. Las cantidades de vitamina C permitida durante el
embarazo son de 80 a 85 mg/día, aproximadamente un 20% más que cuando
no está embarazada. La vitamina D es una vitamina liposoluble. Después de ser
metabolizada a su forma activa, aumenta la eficacia de la absorción del calcio
intestinal y promueve la mineralización y el crecimiento óseo. A diferencia de la
mayoría de las vitaminas que se obtienen exclusivamente de la ingesta en la
dieta, la vitamina D también se sintetiza endógenamente con la exposición a la
luz solar.

- Vigilancia nutricional pragmática:

o Aconsejar a la embarazada comer los tipos de alimentos que desea en

cantidades razonables y salados al gusto.
o Asegurar que la comida esté ampliamente disponible para mujeres con
privaciones socioeconómicas.
o Monitorear el aumento de peso, con la meta de aproximadamente 11.3 a 15.9
kg en mujeres con un BMI normal.
o Explorar la ingesta de alimentos mediante la revisión periódica de la dieta para
descubrir errores dietéticos ocasionales.
o Proporcionar tabletas de sales de hierro simples que provean al menos 27 mg
de hierro elemental diariamente. Suministrar suplementos de folato antes y en
las primeras semanas del embarazo. Procurar suplementos de yodo en áreas
de insuficiencia alimentaria conocida.
o Verificar nuevamente el hematócrito o la concentración de hemoglobina a las 28
y las 32 semanas de gestación para detectar anemia significativa.
Preocupaciones comunes.

- Empleo: La fatiga ocupacional estimada por el número de horas de pie, la

intensidad de las demandas físicas y mentales, y estresores ambientales se
asociaron con un mayor riesgo de la ruptura prematura de la membrana. Por
tanto, cualquier ocupación que someta a la mujer grávida a severa tensión física
se debe evitar.
- Ejercicio: En general, las embarazadas no necesitan limitar el ejercicio, siempre
que no se fatiguen excesivamente ni se arriesguen a sufrir una lesión. Se alienta
a las mujeres embarazadas a participar en actividad física regular de intensidad
moderada por lo menos 150 minutos cada semana. Ejemplos de actividades
seguras son caminar, correr, nadar, ciclismo estacionario, y aeróbicos de bajo
impacto. Se evita el buceo porque aumenta el riesgo que el feto sufra por la
descompresión.

- Consumo de mariscos: Los peces son una excelente fuente de proteína, son
bajos en grasas saturadas y contienen ácidos grasos omega-3. Porque casi
todos los peces y los mariscos contienen trazas de mercurio, se aconseja a las
mujeres embarazadas y en periodos de lactancia que eviten tipos específicos de
pescado con niveles de metilmercurio potencialmente altos. Éstos incluyen
tiburones, pez espada, macarela Rey, y blanquillos. Se recomienda además que
las mujeres embarazadas ingieran de 226 a 340 g de pescado cada semana,
pero no más de 170 g de albacora o atún “blanco”
- Prueba de plomo: La exposición al plomo puede generar hipertensión
gestacional, abortos espontáneos, bajo peso al nacer y problemas del
neurodesarrollo en embarazos expuestos. Los niveles de plomo en la sangre de
>45 μg/dL son consistentes con la intoxicación por plomo.
- Automóviles y viajes aéreos: La parte del cinturón que va en el regazo debe
colocase debajo del abdomen y sobre la parte superior de los muslos. La correa
debe estar cómodamente ajustada. El cinturón de los hombros también debe
estar firmemente colocado entre las mamas. Las bolsas de aire no deberían
estar desactivadas para la mujer embarazada. En general, el transporte aéreo
en una aeronave debidamente presurizada no tiene efecto nocivo en el
embarazo hasta las 36 semanas. Los riesgos significativos con los viajes, en
especial los viajes internacionales, son la adquisición de enfermedades
infecciosas y desarrollo de complicaciones alejadas de los recursos de atención
médica adecuados.
- Coito: En mujeres embarazadas sanas las relaciones sexuales usualmente no
son perjudiciales. Siempre que haya un aborto espontáneo, placenta previa o
amenaza de trabajo de parto prematuro, se evita el coito. El coito oral-vaginal es
peligroso en ocasiones. Se puede describir una embolia gaseosa fatal al final del
embarazo como resultado de la entrada de aire en la vagina durante el
cunnilingus.
- Cuidado dental: El examen de los dientes se incluye en la revisión prenatal y
se recomienda una buena higiene dental. La enfermedad periodontal se ha
relacionado con el trabajo de parto prematuro.
- Inmunización: Muchas vacunas pueden utilizarse en el embarazo.
- Cafeína: El consumo grande de café cada día alrededor de cinco tazas o 500
mg de cafeína aumenta ligeramente el riesgo de aborto espontáneo. Menos de
200 mg diarios, no está contraindicado.

- Náuseas y acidez: Las náuseas y los vómitos son quejas comunes durante la
primera mitad del embarazo. Éstas varían en severidad y por lo regular
comienzan entre el primer y el segundo periodo menstrual omitido y continúa
 hasta las 14 a 16 semanas de gestación. Aunque las náuseas y los vómitos
tienden a empeorar por la mañana, por tanto, denominadas erróneamente
náuseas matutinas ambos síntomas continúan con frecuencia durante todo el
día. Comer pequeñas comidas a intervalos frecuentes es valioso. Los síntomas
leves por lo general responden a la vitamina B6 administrada junto a la
doxilamina, pero algunas mujeres requieren fenotiazina o antieméticos
bloqueadores del receptor H1. La acidez estomacal es otra queja común de las
grávidas y es causada por el reflujo del contenido gástrico en el esófago inferior.
La mayor frecuencia de regurgitación durante el embarazo resulta
principalmente del desplazamiento hacia arriba y la compresión del estómago
por el útero, combinado con la relajación del esfínter esofágico inferior.

- Pica y ptialismo: El anhelo de las mujeres embarazadas por alimentos extraños

se denomina pica. A veces, no alimentos como el hielo pagofagia, almidón
amilofagia, o arcilla geofagia pueden predominar. Algunos consideran que este
deseo es desencadenado por la deficiencia severa de hierro. Las mujeres
durante el embarazo se angustian en ocasiones por profusa salivación ptialismo.
Aunque por lo regular no tiene explicación, el ptialismo a veces parece seguir la
estimulación de la glándula salival por la ingestión de almidón.

- Dolor de cabeza o espalda: Los dolores de cabeza comunes son virtualmente

universales. El paracetamol es adecuado para la mayoría de estos. El dolor de
espalda severo tiene otras causas poco comunes que incluyen osteoporosis
relacionada con el embarazo, enfermedad discal, osteoartritis vertebral o artritis
séptica. El paracetamol puede ser utilizado crónicamente según sea necesario.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos también pueden ser
beneficiosos, pero sólo se usan en cursos cortos para evitar los efectos al feto.
Relajantes musculares, que incluyen la ciclobenzaprina o el baclofeno, se
pueden agregar cuando sea necesario.

- Varices y hemorroides: Las várices venosas de la pierna tienen una

predisposición congénita y se acumulan con la edad avanzada. Se pueden
agravar por factores que aumentan las presiones venosas de las extremidades
inferiores, como un útero en crecimiento. Las presiones venosas femorales en
la grávida supina aumentan de 8 mm Hg al inicio del embarazo a 24 mm Hg a
término. El tratamiento por lo regular se limita al descanso periódico con
elevación de las piernas, medias elásticas o ambas. Las hemorroides son
varicosidades en las venas rectales y pueden aparecer primero durante el
embarazo a medida que aumentan las presiones venosas pélvicas.

- Sueño y fatiga: A inicios del embarazo, muchas mujeres experimentan fatiga y

necesitan una mayor cantidad de sueño. Esto probablemente se debe al efecto
soporífero de la progesterona, pero puede estar acompañada en el primer
trimestre por náuseas y vómitos. En las últimas etapas, molestias generales,
frecuencia urinaria y disnea pueden ser aditivas. Las siestas durante el día y los
sedantes suaves a la hora de acostarse, como la difenhidramina, pueden ser
útiles.
 Puerperio.
La palabra puerperio se deriva del latín: puer (niño) y parus (resultado). En la
actualidad, define el tiempo después del parto durante el cual los cambios
anatómicos y fisiológicos maternos inducidos por el embarazo regresan al estado
no gestacional. Tiene una duración aproximada entre 4 y 6 semanas.
- Puerperio inmediato: primeras 24 horas.
- Puerperio mediato: desde el día anterior hasta los 7 días.
- Puerperio tardío: desde el 8 día hasta el final del periodo (42 días).
Involución del tracto reproductivo.
- Canal de parto: El retorno de los tejidos en el canal del parto al estado de no
embarazado comienza poco después del parto. La vagina y su salida disminuyen
gradualmente de tamaño, pero rara vez recuperan sus dimensiones nulíparas.
El himen está representado por varios pequeños cabos de tejido que cicatrizan
para formar las carúnculas mirtiformes.

- Útero: La hipertrofia significativa y la remodelación de los vasos pélvicos hacen

posible el aumento masivo del flujo sanguíneo uterino necesario para mantener
el embarazo. Después del parto, su calibre disminuye de manera gradual hasta
aproximadamente el del estado pregestacional. Después del parto, el fondo del
útero contraído se encuentra ligeramente por debajo del ombligo. Consiste
principalmente en miometrio cubierto por serosa y alineado internamente por
decidua. El segmento uterino inferior, notablemente atenuado, se contrae y
retrae, pero no con tanta fuerza como el cuerpo uterino y éste se convierte
posteriormente en un istmo. La involución miometrial es una característica de
destrucción o deconstrucción verdaderamente notable la cual comienza tan
pronto como 2 días después del parto. El número total de miocitos no disminuye
de manera apreciable, sino que su tamaño es el que disminuye de manera
notable. El útero pesa cerca de 1000 g luego del parto, 500 g por 1 semana
después del parto, alrededor de 300 g por 2 semanas y, a las 4 semanas, la
involución se completa y el útero pesa casi 100 g. Después de cada parto
sucesivo, el útero suele ser un poco más grande que antes del embarazo más
reciente. Debido a que la separación de la placenta y las membranas involucra
la capa esponjosa, la decidua basal no se desprende. Dentro de 2 o 3 días
después del parto, la decidua se diferencia en dos capas. La capa superficial se
vuelve necrótica y se desprende en los loquios. La capa basal adyacente al
miometrio permanece intacta y es la fuente de un nuevo endometrio.

o Dolores posparto: Varios hallazgos clínicos surgen con la involución uterina.

En las primíparas, el útero tiende a permanecer tónicamente contraído después
del parto. En las multíparas, a menudo se contrae vigorosamente a intervalos y
da lugar a dolores posteriores que son similares, pero más suaves que las
contracciones de parto, estas contracciones se llaman entuertos. Estos son más
pronunciados a medida que aumenta la paridad y empeoran cuando el recién
nacido succiona, probablemente debido a la liberación de oxitocina, estos
disminuyen al tercer día.
o Loquios: Al inicio del puerperio, el desprendimiento de tejido decidual da como
resultado una secreción vaginal de cantidad variable. La secreción se denomina
loquios y contiene eritrocitos, decidua rallada, células epiteliales y bacterias.
Durante los primeros días después del parto (2-3), hay sangre suficiente para
colorearlo de rojo, formados por loquia necrotica, loquios rojos o rubra. Al
finalizar la primera semana los loquios se tornan progresivamente de color pálido
 y se forman de exudado, loquios serosos. Después de las 3-6 semanas, debido
a una mezcla de leucocitos y un contenido reducido de líquido, los loquios toman
un color blanco o amarillento claro, loquios alba. La duración promedio de la
secreción local es de 24 a 36 días

- Involución del sitio placentario: La extrusión completa del sitio placentario

toma hasta 6 semanas. Con inmediatez después del parto, el sitio placentario es
casi del tamaño de la palma de la mano. A las pocas horas de la expulsión,
normalmente contiene muchos vasos trombosados que finalmente se organizan.
Al final de la segunda semana, es de 3 a 4 cm de diámetro. La involución del
sitio placentario es un proceso de exfoliación que es impulsado en gran parte
por el debilitamiento del sitio de implantación por la nueva proliferación
endometrial, el endometrio se reestablece durante la 3 semana.

o Subinvolución: En algunos casos, la involución uterina se ve obstaculizada por

una infección, la retención de fragmentos de la placenta u otras causas. Dicha
subinvolución se acompaña de intervalos variados de loquios prolongados, así
como de sangrado uterino irregular o excesivo.
o Hemorragia posparto tardía: Se define como hemorragia 24 horas a 12
semanas después del parto. Este sangrado con mayor frecuencia es el resultado
de una involución anormal del sitio de la placenta. En ocasiones es causado por
la retención de un fragmento placentario o por un pseudoaneurisma de la arteria
uterina. Por lo general, los productos retenidos sufren necrosis con el depósito
de fibrina y eventualmente pueden formar un llamado pólipo placentario.

Tracto urinario.
La hiperfiltración glomerular inducida por el embarazo normal persiste durante el
puerperio, pero vuelve a la línea de base antes del embarazo previo a 2 semanas.
El traumatismo de la vejiga está más estrechamente asociado con la duración del
parto y, por tanto, hasta cierto punto es un acompañamiento normal del parto
vaginal, hay un alto filtrado glomerular en la primera semana del puerperio con una
diuresis de 3L al dia. Después del parto, la vejiga tiene una mayor capacidad y una
relativa insensibilidad a la presión intravesical. Por consiguiente, la distensión
excesiva, el vaciado incompleto y el exceso de orina residual son frecuentes.
Peritoneo y pared abdominal.
Los ligamentos anchos y redondos requieren un tiempo considerable para
recuperarse del estiramiento y el aflojamiento durante el embarazo. Como resultado
de la rotura de las fibras elásticas en la piel y la distensión prolongada por parte del
útero gestante, la pared abdominal permanece blanda y flácida. Si el abdomen es
inusualmente flácido o colgante, una faja normal suele ser satisfactoria. Las estrías
abdominales plateadas se desarrollan comúnmente como estrías gravídicas.
Volumen de sangre y sangre.
- Cambios hematológicos y de coagulación: La leucocitosis y trombocitosis
marcadas pueden ocurrir durante y después del parto. El recuento de glóbulos
blancos a veces alcanza 30 000/µL, con el aumento predominantemente debido
a los granulocitos. Un nivel de fibrinógeno en plasma notablemente aumentado
se mantiene al menos durante la primera semana y, por tanto, también lo es una
tasa de sedimentación elevada. La hipercoagulabilidad parece ser mayor y se
refleja en la probabilidad de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en
las 12 semanas posteriores al parto.
- Hipervolemia inducida por el embarazo: Cuando la cantidad de sangre
alcanzada por la hipervolemia normal del embarazo se pierde como hemorragia
posparto, la mujer casi inmediatamente recupera su volumen de sangre no
gestacional. Si se ha perdido menos en el momento del parto, el volumen de
sangre por lo general regresa a su nivel de no embarazo 1 semana después del
parto.

- Diuresis posparto: El embarazo normal se asocia con un aumento apreciable

en la retención de sodio y agua extracelular, y la diuresis posparto es una
reversión fisiológica de este proceso. La diuresis posparto da como resultado
una pérdida de peso relativamente rápida de 2 a 3 kg que es aditiva a los 5 a 6
kg incurridos por el parto y la pérdida normal de sangre.

Lactancia y lactancia materna.

- Anomalías de los senos y conductos secretores: Cada glándula mamaria o
seno maduro se compone de 15 a 25 lóbulos. Están preparados radialmente y
separados entre sí por cantidades variables de grasa. Cada lóbulo está formado
por varios lóbulos que a su vez están compuestos por numerosos alvéolos. Cada
alvéolo está provisto de un pequeño conducto que se une a otros para formar un
solo conducto más grande para cada lóbulo. Estos conductos lactíferos se abren
por separado en el pezón, donde pueden distinguirse como orificios diminutos
pero distintos. Después del parto, los senos comienzan a secretar calostro que
es un líquido de color amarillo limón intenso. Por lo general, se puede expresar
desde los pezones en el segundo día posparto. En comparación con la leche
madura, el calostro es rico en componentes inmunológicos y contiene más
minerales y aminoácidos. También tiene más proteínas, gran parte de las cuales
es globulina, pero menos azúcar y grasa. La secreción persiste durante 5 días a
2 semanas, con una conversión gradual de “transición” a leche madura por 4 a
6 semanas. El contenido de calostro de IgA ofrece a los recién nacidos
protección contra patógenos entéricos. Otros factores de resistencia del
huésped que se encuentran en el calostro y la leche incluyen el complemento,
macrófagos, linfocitos, lactoferrina, lactoperoxidasa y lisozimas. Las
concentraciones y el contenido de la leche humana cambian incluso durante un
solo alimento y están influenciados por la dieta materna y la edad, la salud y las
necesidades del recién nacido. Una madre lactante produce fácilmente 600 mL
de leche por día, y el aumento de peso de la gestación materna tiene poco
impacto en su cantidad o calidad.
- Endocrinología de la lactancia: La progesterona, el estrógeno y el lactógeno
placentario, así como la prolactina, el cortisol y la insulina, parecen actuar en
coordinación para estimular el crecimiento y desarrollo del aparato secretor de
leche. La intensidad y la duración de la lactancia posterior están controladas, en
gran parte, por el estímulo repetitivo de la lactancia y el vaciado de la leche
materna. La prolactina es esencial para la lactancia, la oxitocina también es
importante ya que produce la secreción de leche estimulada por la succión.
Presumiblemente, un estímulo del seno reduce la liberación de dopamina,
también conocida como factor inhibidor de la prolactina, del hipotálamo.

- Consecuencias inmunológicas de la lactancia materna: La lactancia materna

disminuye la incidencia de infecciones de oído, respiratorias y gastrointestinales;
enterocolitis necrotizante, y síndrome de muerte infantil súbita.

- Amamantamiento: La leche materna es un alimento ideal para los recién

nacidos, ya que proporciona nutrientes específicos para la edad, factores
inmunológicos y sustancias antibacterianas.

- Cuidado de las mamas: Los pezones requieren un poco de atención aparte de

la limpieza y la atención a las fisuras de la piel. Los pezones fisurados hacen la
lactancia dolorosa, y pueden tener una influencia perjudicial sobre la producción
de leche.

- Contraindicaciones de la lactancia materna: Amamantar está contraindicado

en mujeres que toman drogas ilegales o no controlan su consumo de alcohol;
tener un infante con galactosemia; tener una infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH); tener tuberculosis activa, no tratada; tomar
ciertos medicamentos; o están recibiendo tratamiento para el cáncer de mama.

- Medicamentos secretados en la leche: La mayoría de los medicamentos

administrados a la madre se secretan en la leche materna, aunque la cantidad
ingerida por el bebé por lo general es pequeña.

- Congestión mamaria: Esto es común en mujeres que no amamantan. Se

caracteriza por fugas de leche y dolor en los senos que alcanzan su punto
máximo de 3 a 5 días después del parto.

- Otros problemas con la lactancia: Con los pezones invertidos, los conductos
lactíferos se abren de manera directa a una depresión en el centro de la areola.
Con estos pezones deprimidos, la lactancia es difícil. Si la depresión no es
profunda, a veces la leche puede extraerse con un extractor de leche. Si en
cambio el pezón está muy invertido, se hacen intentos diarios durante los últimos
meses de embarazo para extraer o “provocar” el pezón con los dedos. El
galactocele es un conducto lácteo que se obstruye con las secreciones que se
producen. En raras ocasiones, hay una falta completa de secreción mamaria:
agalactia. Otras veces, la secreción mamaria es excesiva: poligalactia.

Atención en el hospital.
Durante 2 horas después del parto, la presión arterial y el pulso se toman cada 15
minutos, o con mayor frecuencia si está indicado. La temperatura se evalúa cada 4
horas durante las primeras 8 horas y luego al menos cada 8 horas. Se controla la
cantidad de sangrado vaginal y se palpa el fondo para asegurar que esté bien
contraído. Si se detecta relajación, se debe masajear el útero a través de la pared
abdominal hasta que permanezca contraído. La trombosis venosa profunda y el
embolismo pulmonar son comunes en el puerperio.
- Atención perineal: Se instruye a la mujer para que limpie la vulva de la parte
anterior a la posterior, de la vulva hacia el ano. El dolor extenso perineal, vaginal
o rectal siempre requiere una inspección y palpación cuidadosas.
- Función de la vejiga: La oxitocina, en dosis que tiene un efecto antidiurético,
suele administrarse después del parto y es frecuente el llenado rápido de la
vejiga. Además, tanto la sensación de la vejiga como la capacidad de vaciarse
espontáneamente pueden disminuir por la analgesia local o por conducción, por
traumatismo en la vejiga. La prevención de la sobredistensión vesical exige
observación después del parto para garantizar que la vejiga no se llene en
exceso y que se vacíe de manera adecuada con cada vaciado.
- Dolor estado de animo y conocimiento: Los analgésicos leves que contienen
codeína, aspirina o paracetamol, preferiblemente en combinación, se
administran tan frecuentemente como cada 4 horas durante los primeros días.
- Inmunizaciones: Las mujeres que aún no son inmunes a la rubeola o la varicela
son excelentes candidatas para la vacunación antes del alta. Aquellas que no
hayan recibido una vacuna contra el tétanos/la difteria o la influenza deben
recibirlas.
- Alta hospitalaria: Después de un parto vaginal sin complicaciones, la
hospitalización rara vez se justifica durante más de 48 horas. Una mujer debe
recibir instrucciones sobre los cambios fisiológicos puerperales normales
anticipados, incluidos los patrones de loquios, la pérdida de peso por diuresis y
el descenso de la leche. También debe recibir instrucciones sobre fiebre,
sangrado vaginal excesivo o dolor en las piernas, hinchazón o sensibilidad. Los
dolores de cabeza persistentes, la falta de aliento o el dolor en el pecho justifican
una preocupación inmediata.
- Anticoncepción: Las mujeres que no están amamantando tienen un regreso de
la menstruación por lo general dentro de las 6 a 8 semanas. Por tanto, la
concepción es posible durante el puerperio de 6 semanas definido
artificialmente. Las mujeres que se vuelven sexualmente activas durante el
puerperio, y que no desean concebir, deben iniciar la anticoncepción. Las
mujeres que amamantan ovulan mucho menos con frecuencia comparadas con
las que no lo hacen, pero la variación es grande.

Cuidados en el hogar.
- Coito: Después de 2 semanas, el coito se puede reanudar según el deseo y la
comodidad.