REFRACCIÓN SUBJETIVA MONOCULAR DE LEJOS

§ Objetivo

Determinar la refracción monocular de lejos basándonos en las respuestas subjetivas del

paciente. El propósito final es que el sujeto sea capaz de ver nítido un estímulo lejano
con la acomodación relajada.

§ Material

- Proyector de optotipos
- Foróptero o gafa de pruebas con caja de pruebas

§ Procedimiento

1. Acomodar al paciente en el sillón.

2. Situar en el foróptero o en la gafa de pruebas el valor de la distancia interpupilar de
lejos, o distancias nasopupilares, con objeto de que las lentes queden perfectamente
centradas.
3. Adaptar el foróptero o la gafa de pruebas al paciente, y comprobar la distancia de
vértice.
4. Nivelar el foróptero o la gafa de pruebas.
5. Situar en el foróptero la prescripción que proceda. Se pueden tener distintos puntos
de partida:
a) Prueba refractiva objetiva: retinoscopía estática, autorrefractómetro
b) Compensación óptica previa
c) Ninguna prueba objetiva ni compensación óptica previa
6. Proyectar optotipos de agudeza visual adecuada.
7. Ocluir el ojo izquierdo del paciente.

Las técnicas que se detallan a continuación nos van a permitir seguir el procedimiento
para determinar la refracción subjetiva completa. Por simplicidad, las técnicas serán
explicadas de forma individual.

ESFERA INICIAL

§ Objetivo

Determinar el valor de potencia esférica más positivo, o menos negativo, con el que se
obtiene la mejor agudeza visual.

§ Material

- Proyector de optotipos
- Foróptero o gafa de pruebas con caja de pruebas.
§ Procedimiento

8. Comprobar la agudeza visual de lejos del paciente; si esta es reducida, obtener la

agudeza visual de nuevo a través del agujero estenopeico para verificar si existe un
problema refractivo que podamos compensar con lentes oftálmicas.
9. En caso de que sea imposible partir de alguna prueba objetiva y de que el paciente
carezca de compensación óptica previa, deberemos empezar el subjetivo monocular
mediante la técnica de tanteo. Basándonos en el valor de la agudeza visual, edad y
sintomatología referida por el paciente, sospechar de miopía o hipermetropía.
a) Si el paciente tiene buena agudeza visual de lejos y es joven sospecharemos de
emetropia o hipermetropía
b) Si el paciente tiene mala agudeza visual de lejos y es joven sospecharemos de
miopía
c) Si el paciente tiene mala agudeza visual de lejos y es mayor sospecharemos de
miopía, o hipermetropía moderada-alta
10. Predecir el valor de esfera que obtendremos basándonos en la tabla de Egger, si
procede.
11. Comenzar añadiendo una lente positiva de +0.25 D (también es posible añadir una
lente de +0.50 D)
a) Si la agudeza visual empeora, siendo la agudeza visual del paciente mala,
sospecharemos de miopía. Retiraremos la lente de +0.25 D y añadiremos
progresivamente lentes esféricas negativas en pasos de 0.25 D.
b) Si la agudeza visual empeora, siendo la agudeza visual del paciente buena,
sospecharemos que la persona es emétrope. Retiraremos la lente de +0.25 D.
c) Si la agudeza visual se mantiene o mejora, sospecharemos de hipermetropía.
Continuaremos añadiendo progresivamente lentes esféricas positivas en pasos de
0.25 D; con esto conseguiremos relajar la acomodación paulatinamente.
12. Alternativamente, en pacientes en los que sospechemos de emetropia o
hipermetropía, se puede añadir una lente esférica de aproximadamente +1.00 D
sobre el resultado de la refracción objetiva o compensación habitual, o bien añadir
tanto valor positivo como sea necesario para que la agudeza visual disminuya en el
caso de que no tengamos prueba objetiva de partida, y tratar al paciente como si de
un miope se tratara. Con esto conseguimos relajar la acomodación bruscamente.
Muchos clínicos prefieren, sin embargo, relajar la acomodación paulatinamente
como ha sido explicado en el apartado anterior (paso 11).
13. Comprobar en todo momento el efecto de las lentes interpuestas sobre la agudeza
visual del paciente
14. Si la persona no responde bien a ningún tipo de lentes, sospechar de ametropía
elevada (hacer cambios en pasos de 0.50 D o hasta 1.00 D, de ser necesario), o de
astigmatismo (Ver Técnicas de detección del astigmatismo).
15. Dejar de añadir lentes en el momento en el que hallemos el máximo positivo con el
que la persona obtiene la mejor agudeza visual.
a) En el caso de que estuviésemos añadiendo lentes positivas continuar hasta hallar
la lente con la que se produzca una merma en la agudeza visual; nos quedaremos
con la lente anterior (máximo positivo)
b) En el caso de que estuviésemos añadiendo lentes negativas continuar hasta llegar
a la primera lente (menos negativo) con la que se obtiene la mejor agudeza visual; la
lente siguiente no proporciona mejor agudeza visual al paciente
16. Otro punto final alternativo para la esfera inicial es realizar el test bicromático
(rojo/verde). Ver la siguiente técnica.
17. Llegado este punto pueden suceder varias cosas:
a) Si la agudeza visual no es buena, sospechar de la presencia de astigmatismo. En
caso de que no se tenga ningún valor de astigmatismo de partida (obtenido por
métodos objetivos o presente en su compensación habitual), continuar por la sección
de Detección del astigmatismo mediante una de las dos técnicas siguientes:
Cilindros cruzados o Círculo horario de Parent.
b) Si se partía del resultado obtenido por métodos objetivos y este carecía de
componente cilíndrico pero la agudeza visual no es del todo buena, sospechar la
presencia de un pequeño astigmatismo y continuar por la sección de Detección del
astigmatismo mediante una de las dos técnicas siguientes: Cilindros cruzados o
Círculo horario de Parent.
c) Si se partía del resultado obtenido por métodos objetivos y este tenía un cierto
componente cilíndrico pero la agudeza visual no es del todo buena, continuar por la
sección de Ajuste de la potencia cilíndrica mediante cilindros cruzados.
d) Si la agudeza visual es muy buena y no existe indicio alguno de que pueda
existir astigmatismo, la refracción subjetiva monocular del ojo derecho habrá
terminado; pasaremos a refraccionar el ojo izquierdo.

§ Observaciones

En el caso de hipermétropes es fundamental permitir al paciente que su acomodación se

relaje completamente. Dejar tiempo al paciente para que dé sus respuestas; muchas
veces, los pacientes dirán que las letras “van apareciendo”.

Es importante evitar no hacer una sobrecorrección en lentes negativas. Si añadimos

lentes negativas en exceso la persona tenderá a acomodar y las letras aparecerán más
pequeñas pero mejor definidas, con lo que muchos pacientes las percibirán como
“mejor”. Que el paciente tenga la percepción subjetiva de que ve mejor no es
justificación suficiente para aceptar esa lente; es necesario que exista una mejoría en la
agudeza visual, la persona tiene que leer más letras.

Recordar que la mejor agudeza visual no tiene por qué ser unidad o superior en este
punto de la refracción, puesto que todavía queda por determinar el componente
cilíndrico de la prescripción.

TEST BICROMÁTICO (ROJO/VERDE)

§ Objetivo

Determinar el valor final de la esfera inicial (Paso 16 de la refracción subjetiva

monocular) o del ajuste final de esfera (Paso 42 la refracción subjetiva monocular, Paso
final de la refracción subjetiva binocular). Se puede usar para determinar el punto final
del valor esférico de la prescripción una vez hallado el máximo positivo con el que se
obtiene la mejor agudeza visual, o como técnica alternativa a esta.
§ Material

- Proyector de optotipos
- Foróptero o gafa de pruebas con caja de pruebas.

§ Procedimiento

1. Colocar el filtro rojo/verde en el proyector de optotipos sobre la pantalla que

contenga optotipos de agudeza visual 1 ó 2 líneas por encima de la mejor agudeza
visual obtenida en el apartado anterior, ya que los filtros disminuyen el contraste y
es habitual que la agudeza visual disminuya ligeramente. Alternativamente, mostrar
el test específico bicromático del proyector.
2. Decir al paciente que mire al lado verde, luego al rojo, y al verde de nuevo.
Preguntar “en qué fondo aparecen las letras más nítidas o claras: sobre el fondo rojo,
el fondo verde, o si aparecen igualmente nítidas”. Es muy importante instruir
correctamente al paciente y que este entienda que no le preguntamos qué color le
gusta más, sino que estamos hablando de la nitidez-claridad de las letras
proyectadas; a veces es útil decirle al paciente que lea las letras en ambos fondos
para que aprecie dónde las ve más nítidas.
e) Si las letras aparecen más nítidas sobre el fondo rojo el paciente tiene tendencia
miope, añadir lentes negativas progresivamente en pasos de 0.25 D, preguntando al
paciente dónde aparecen más nítidas las letras en cada cambio.
f) Si las letras aparecen más nítidas sobre el fondo verde el paciente tiene
tendencia hipermétrope, añadir lentes positivas progresivamente en pasos de 0.25 D,
preguntando al paciente dónde aparecen más nítidas las letras en cada cambio.
g) Si las letras aparecen igualmente nítidas sobre ambos fondos el paciente el
paciente no tiene tendencia miope ni hipermétrope.
3. Añadir las lentes necesarias hasta que el paciente vea las letras sobre fondo rojo y
sobre fondo verde por igual. En caso de no lograr igualdad, se suele dejar la lente
más positiva, o menos negativa, con la que el paciente vea más nítidas las letras
sobre el fondo verde. Algunos clínicos eligen siempre este punto final del test
bicromático aunque exista una lente con la que se logre igualdad.

§ Observaciones

Esta técnica también es válida para personas que presenten anomalías en la percepción
de colores puesto que se basa en la aberración cromática longitudinal presente en el
sistema óptico del ojo, no en la percepción de los colores. En caso de encontrarnos con
un paciente que tenga alguna anomalía de la percepción de colores, lo que debemos
decirle es que nos informe de “en qué fondo aparecen las letras más nítidas: sobre el
fondo de la izquierda o sobre el fondo de la derecha”.

Algunos pacientes no responden bien a este test y siempre parecen ver más nítido sobre
un fondo particular sin que se altere su percepción cuando se interponen lentes
oftálmicas. En ese caso, abandonaremos este test y tomaremos como punto final para
determinar el valor de la esfera, el resultado obtenido al hallar el máximo positivo con el
que se obtiene la mejor agudeza visual.
DETECCIÓN DEL ASTIGMATISMO MEDIANTE EL CÍRCULO HORARIO DE PARENT

§ Objetivo

Determinar de manera subjetiva el componente cilíndrico de la prescripción. Este test

está indicado cuando no se ha conseguido buena agudeza visual con lentes esféricas y
no se ha detectado la presencia de astigmatismo previamente. Alternativamente, se
puede detectar el astigmatismo utilizando el cilindro cruzado de Jackson (Ver sección
siguiente).

§ Material

- Proyector de optotipos
- Foróptero o gafa de pruebas con caja de pruebas

§ Procedimiento

18. Partir de la esfera inicial.

19. Añadir lentes positivas; normalmente se suele añadir +0.50 ó +0.75 D sobre el valor
de la esfera inicial.
20. Comprobar que la agudeza visual se ha reducido. De no reducirse, el valor de esfera
inicial del que partíamos era incorrecto y la persona no tenía completamente relajada
su acomodación.
21. Mostrar al paciente el test horario de Parent. Advertirle que es normal que vea un
poco borroso, recordemos que el paciente está miopizado.
22. Informar al paciente de que va a ver un “test semejante a un reloj, y que tiene que
decir si existe alguna/s líneas que aparezcan más nítidas u oscuras que las otras”.
Suele ser muy útil referirse a las líneas como si de agujas de un reloj se tratara.
a) Si el paciente dice que todas las líneas aparecen igual de borrosas el paciente no
tiene astigmatismo. Volver al paso 17 de la Refracción subjetiva monocular. Si la
agudeza visual no es buena, sospechar de algún tipo de patología o ambliopía;
comprobar, de todos modos, que la agudeza visual no mejora a través del agujero
estenopeico para descartar cualquier error en la refracción.
b) Si el paciente dice que una línea o un grupo de líneas aparecen más oscuras que
otras el paciente sí tiene astigmatismo. Continuar con el paso siguiente.
23. Decir al paciente que especifique que línea o grupo de líneas aparecen más nítidas.
De los dos números que designan esa hora (ejemplo: ve más nítida la línea 12-6),
considerar el menor valor y multiplicarlo por 30. Este valor nos proporciona la
orientación del eje del cilindro negativo compensador (eje del cilindro compensador:
6 x 30 = 180º). Si dos o tres grupos de líneas aparecen igual de nítidas, seleccionar
el valor del eje intermedio (si por ejemplo: ve más nítidas las líneas 12-6 y 1-7,
situaríamos el eje del cilindro a 15º).
24. Situar el eje del cilindro negativo en la orientación apropiada y añadir lentes
cilíndricas de potencia negativa en pasos de 0.25 D, preguntando en todo momento
al paciente “qué línea o líneas aparecen más nítidas”. Por cada aumento de –0.50 D
de potencia cilíndrica añadir +0.25 D a la esfera, con objeto de mantener el círculo
de mínima confusión centrado en retina. Si en algún momento el paciente, dice ver
más nítida alguna de las líneas adyacentes a la/s inicial/es girar el eje del cilindro
unos 10º-15º en la dirección adecuada (considerar la regla del 30º); esto nos va a
permitir una mejor detección del eje y potencia del cilindro compensador.
25. Continuar haciendo los ajustes necesarios hasta que el paciente reporte que todas las
líneas aparecen igual de nítidas, o cuando el grupo de líneas perpendicular sea ahora
el que aparezca nítido (nos quedamos con la lente anterior a que se produzca la
inversión).
26. Si el paciente colabora adecuadamente, es posible que el valor cilíndrico de la
prescripción haya sido obtenido con bastante exactitud, con lo que continuaríamos
por la sección de Ajuste de la potencia esférica. Sin embargo, muchos clínicos
consideran que este test no es lo suficientemente exacto y prefieren ajustar el valor
del astigmatismo mediante el cilindro cruzado de Jackson (Paso 27 de la refracción
subjetiva monocular).

§ Observaciones

Algunos pacientes no responden adecuadamente a este test; en ese caso detectar el

astigmatismo utilizando el cilindro cruzado de Jackson (Ver sección siguiente)

DETECCIÓN DEL ASTIGMATISMO MEDIANTE CILINDROS CRUZADOS

§ Objetivo

Determinar de manera subjetiva el componente cilíndrico de la prescripción. Este test

está indicado cuando no se ha conseguido buena agudeza visual con lentes esféricas y
no se ha detectado la presencia de astigmatismo previamente. Es una técnica alternativa
a la detección del el astigmatismo mediante el Círculo horario de Parent (Ver sección
anterior).

§ Material

- Proyector de optotipos
- Foróptero, o gafa de pruebas con caja de pruebas y cilindro cruzado de mano

§ Procedimiento

18. Partir de la esfera inicial.

19. Decir al paciente que se fije en un optotipo de menor AV al valor conseguido con la
esfera inicial (típicamente una o dos líneas por encima). Los optotipos que se
pueden emplear son:
a) Una línea aislada de letras
b) Una pantalla entera
c) Optotipos específicos, como el test de puntitos en forma de rombo. Hay
pacientes que no responden a este test.
20. Añadir un cilindro de –0.50 D a 180º, a su vez hay que añadir +0.25 D a la esfera
con objeto de mantener el círculo de mínima confusión centrado en retina.
21. Situar el cilindro cruzado de modo que los puntos rojos / blancos coincidan con la
orientación del eje, esto es situar la “P” del cilindro cruzado del foróptero a 180º
(mango del cilindro cruzado de mano en posición oblicua). Advertir al paciente que
es normal que la visión empeore al anteponer el cilindro cruzado.
22. Voltear el cilindro cruzado (hacer que los puntos rojos coincidan con el eje del
cilindro en la posición 1 y que los puntos blancos coincidan con el eje del cilindro
en la posición 2, o a la inversa). Mostrar cada una de las imágenes durante unos
segundos y voltear rápidamente a la otra; repetir si es necesario. Indicar al paciente
que nos diga en qué posición aparecen más nítidas las letras.
Pueden suceder varias cosas:
23. Si el paciente ve más nítidas las letras cuando los puntos rojos coinciden con el eje
del cilindro (i.e., los puntos rojos están a 180º) nos hallamos en el eje adecuado.
Pasaríamos entonces a la sección siguiente (Ajuste del eje y potencia del cilindro
mediante cilindros cruzados).
24. Si el paciente ve más nítidas las letras cuando los puntos blancos coinciden con el
eje del cilindro (los puntos rojos están a 90º) no existe ningún cilindro negativo en
esa orientación. Lo que tendríamos que hacer es comprobar si existe algún cilindro
en alguna otra orientación. Para ello, lo que haríamos sería girar el eje del cilindro a
otras orientaciones y repetiríamos el mismo proceso:
25. Situamos el eje del cilindro negativo a 90º y de nuevo rotamos el cilindro cruzado
para ver en qué posición ve las letras más nítidamente:
a) Si ve las letras más nítidas cuando los puntos rojos coinciden con el eje del
cilindro (están a 90º), llegaríamos a las conclusiones del punto 23.
b) Si ve las letras más nítidas cuando los puntos blancos coinciden con el eje del
cilindro (los puntos rojos están a 180º), llegaríamos a las conclusiones del punto 24
y continuaríamos por el apartado c).
c) Situamos el eje del cilindro negativo a 45º y seguimos todos los pasos
mencionados en el apartado b). Si, de nuevo, ve las letras más nítidas cuando los
puntos blancos coinciden con el eje del cilindro (los puntos rojos están a 135º),
continuaríamos por el apartado d).
d) Situamos el eje del cilindro negativo a 135º y seguimos todos los pasos
mencionados en el punto 25. Si, de nuevo, ve las letras más nítidas cuando los
puntos blancos coinciden con el eje del cilindro (los puntos rojos están a 45º),
llegamos a la conclusión de que ese no es el eje del cilindro, luego el cilindro
negativo no está en ninguna de las orientaciones comprobadas: 180º, 90º, 45º o 135º.
Podemos concluir, finalmente, que la persona no tiene astigmatismo (con comprobar
esas cuatro orientaciones es suficiente).
26. Si el paciente ve igualmente nítidas las imágenes en las posiciones 1 y 2, ese es
aproximadamente el valor de potencia del cilindro negativo (-0.50 D). Lo que
tendríamos que hacer a continuación es pasar a la sección siguiente (Ajuste del eje y
potencia del cilindro mediante cilindros cruzados).
§ Observaciones

Este test sólo nos va a permitir saber si existe astigmatismo; no nos proporciona el valor
exacto del componente cilíndrico de la prescripción. De detectarse astigmatismo,
sabemos que el componente cilíndrico de la prescripción es –0.50 D o superior y que la
orientación es aproximadamente la indicada, con un margen de error de 10º-15º. Para
conocer el valor exacto, hay que ajustar el cilindro mediante Cilindros cruzados
siguiendo una técnica distinta que no debe confundirse con esta (Ver sección siguiente).

AJUSTE DE LA ORIENTACIÓN Y POTENCIA DEL CILINDRO MEDIANTE CILINDROS

CRUZADOS

§ Objetivo

Ajustar de manera subjetiva el compontente cilíndrico de la prescripción. Este test está

indicado cuando ya tenemos un cilindro de partida obtenido mediante: técnicas de
refracción objetiva (retinoscopía estática, autorrefractómetro), compensación óptica
previa, Círculo horario de Parent o la técnica de cilindros cruzados.

§ Material

- Proyector de optotipos
- Foróptero, o gafa de pruebas con caja de pruebas y cilindro cruzado de mano

§ Procedimiento

Empezamos siempre ajustando la orientación del cilindro para luego ajustar la potencia.
Finalmente podemos re-ajustar la orientación del cilindro si ha habido un cambio
significativo en la potencia del cilindro o como mera comprobación.

Ajuste de la orientación del cilindro:

27. Girar el cilindro cruzado hasta que las rueditas (mango del cilindro cruzado de
mano) coincidan con el eje del cilindro (comprobar el click). En esta posición los
puntos blancos y rojos se sitúan en las diagonales respecto al eje del cilindro.

28. Voltear el cilindro cruzado y preguntar al paciente en qué posición aparecen las
letras más nítidas, procurando ignorar el hecho de que se deformen en una dirección
 u otra al voltear el cilindro cruzado. Es normal que las letras aparezcan más borrosas
que antes de anteponer el cilindro cruzado.
a) Si las letras son igual de nítidas en las posiciones 1 y 2, el eje del astigmatismo
es correcto.
b) Si las letras son más nítidas en una posición que otra, dejar el cilindro cruzado
en la posición donde estén más nítidas. A continuación fijarse en la línea imaginaria
que formarían los puntos rojos y girar el eje del cilindro hacia esa dirección (esto es
lo equivalente a girar el eje del cilindro hacia el punto rojo más cercano). Este
primer giro del cilindro suele ser de unos 15º.
29. Repetir los pasos descritos en el punto 28. Si es necesario modificar el eje del
cilindro, girarlo en pasos progresivamente más pequeños: 10º, 5º, etc. En
astigmatismos fuertes cambios de 1º ó 2º pueden llegar a ser percibidos por el
paciente.
30. Una vez conseguido que el paciente perciba las letras igualmente nítidas en las
posiciones 1 y 2, continuar con el ajuste de la potencia del cilindro compensador.

Ajuste de la potencia del cilindro:

31. Girar el cilindro cruzado hasta que las puntos rojos / blancos (“P” del cilindro
cruzado del foróptero, mango en posición oblicua en el cilindro cruzado de mano)
coincidan con el eje del cilindro (comprobar el click).

32. Voltear el cilindro cruzado y preguntar al paciente en qué posición aparecen las
letras más nítidas. Es normal que las letras aparezcan más borrosas que antes de
anteponer el cilindro cruzado.
Pueden suceder varias cosas:
33. Si las letras son igual de nítidas en las posiciones 1 y 2, la potencia del cilindro
negativo interpuesto es correcta. El ajuste del componente cilíndrico de la
prescripción habría terminado y proseguiríamos con el ajuste de la potencia esférica
(Ver sección siguiente).
34. Si las letras son más nítidas en la posición en la que los puntos rojos coinciden con
el eje del cilindro, eso quiere decir que tenemos que añadir más potencia cilíndrica
negativa. Añadimos –0.25 D y volteamos el cilindro cruzado de nuevo. Pueden
suceder tres cosas:
a) Si las letras son igual de nítidas en las posiciones 1 y 2, la potencia del cilindro
negativo interpuesto es correcta.
b) Si las letras son más nítidas en la posición en la que los puntos blancos
coinciden con el eje del cilindro, nos hemos pasado de potencia negativa. Quitar el
exceso de –0.25 D (cuando el cilindro está entre dos potencias, como es esta
situación, tendemos a quedarnos con la menor potencia cilíndrica).
 c) Si las letras siguen siendo más nítidas en la posición en la que los puntos rojos
coinciden con el eje del cilindro, eso quiere decir que tenemos que añadir más
potencia cilíndrica negativa. Seguiremos aumentando paulatinamente la potencia
hasta que logremos igualdad o con la potencia anterior a la que hace que se revierta
la situación (vea mejor con los puntos blancos). Es importante recordar que por cada
–0.50 D de cilindro que añadamos, tenemos que aumentar + 0.25 D en la potencia
esférica, para mantener siempre el círculo de mínima confusión focalizado en retina.
35. Si las letras son más nítidas en la posición en la que los puntos blancos coinciden
con el eje del cilindro, eso quiere decir que tenemos que quitar potencia cilíndrica
negativa. Seguiríamos pasos paralelos a los especificados en el punto 33. En este
caso, es importante recordar que por cada –0.50 D de cilindro que quitemos,
tenemos que aumentar - 0.25 D en la potencia esférica, para mantener siempre el
círculo de mínima confusión focalizado en retina.
36. En el momento en que logremos que el paciente vea igualmente nítido en las
posiciones 1 y 2, la potencia cilíndrica estará perfectamente ajustada. Continuar con
el Ajuste de la potencia esférica (Ver sección siguiente).

§ Observaciones

Tener presente en todo momento que el objetivo de este test es lograr la igualdad entre
las posiciones 1 y 2. El paciente nunca tiene que sentirse obligado a discernir en cuál de
las dos posiciones aparecen las imágenes más nítidas. Así que, en este test más que en
ningún otro debemos dar muy buenas instrucciones al paciente, evitar agotar la
paciencia del paciente y reforzar la nuestra.

AJUSTE DE LA POTENCIA ESFÉRICA

§ Objetivo

Determinar el valor de la potencia esférica de la prescripción con el que se obtiene la

mejor agudeza visual y comodidad.

§ Material

- Proyector de optotipos
- Foróptero o gafa de pruebas con caja de pruebas.

§ Procedimiento

37. Dejar en el foróptero los valores de potencia esférica y cilíndrica obtenidos tras el
Ajuste del astigmatismo mediante el cilindro cruzado de Jackson.
38. Comprobar la agudeza visual de lejos del paciente.
39. Hallar el máximo positivo, o menor negativo, con el que se obtiene la mejor
agudeza visual, añadiendo progresivamente lentes esféricas adecuadas en pasos de
0.25 D, con lo que conseguiremos relajar la acomodación paulatinamente.
40. Alternativamente, se puede añadir una lente de aproximadamente +0.50 ó +0.75 D,
con lo que relajaremos la acomodación bruscamente. Comprobar que se reduce la
agudeza visual y añadir entonces la menor potencia negativa con la que se obtiene la
mejor agudeza visual.
41. Comprobar en todo momento el efecto de las lentes interpuestas sobre la agudeza
visual del paciente.
42. Dejar de añadir lentes en el momento en el que hallemos el máximo positivo con el
que la persona obtiene la mejor agudeza visual, del modo explicado en el paso 15 de
la refracción subjetiva monocular.
43. Otro punto final alternativo para el ajuste de la potencia esférica es realizar el test
bicromático (rojo/verde).
44. Llegado este punto, habríamos concluido la refracción subjetiva del ojo derecho.
45. Ocluir el ojo derecho del paciente.
46. Realizar la refracción subjetiva monocular del ojo izquierdo del paciente. Proceder
siguiendo los pasos 1 a 43.
47. Una vez refraccionados ambos ojos individualmente, continuaríamos con las
técnicas de Equilibrio binocular.

§ Anotación y Normas

Anotar la prescripción obtenida en la refracción subjetiva monocular: esfera, cilindro y

orientación del cilindro, junto con la agudeza visual obtenida a través de la lente
oftálmica compensadora. Especificar de qué ojo se trata.

§ Observaciones

Llegado este punto, el paciente debería obtener la mejor agudeza visual (1.0 o superior)
con ambos ojos individualmente. De no ser así, comprobar si la agudeza visual mejora a
través del agujero estenopeico; si mejora, es que la refracción no es del todo correcta.
De no mejorar, sospecharemos de patología o ambliopía. La agudeza visual de cada uno
de los ojos del paciente debe ser parecida (diferencia máxima de 1 línea). La agudeza
visual binocular (AVAO) debe ser igual o mejor que la agudeza visual de cada uno de
los ojos considerados individualmente; si este valor es menor, esto probablemente
indica la presencia de algún problema binocular.
EQUILIBRIO BINOCULAR

§ Objetivo

Al hacer el subjetivo monocular, es posible que un paciente no présbita acomode una

cantidad diferente en cada ojo al ser éstos examinados por separado. El objetivo del
equilibrio binocular es, por lo tanto, igualar las respuestas acomodativas de ambos ojos
tras el subjetivo monocular. Para ello, disponemos de varias técnicas diferentes:
- Equilibrio mediante disociación con prismas
- Equilibrio mediante filtros polarizados
- Oclusión alternante

DISOCIACIÓN CON PRISMAS

§ Material

- Foróptero con diasporámetro

§ Procedimiento

1. Nos aseguramos de que ambos ojos están abiertos.

2. Miopizamos con +0.75 D ambos ojos partiendo de sus respectivas refracciones
monoculares.
3. Aislamos una línea de letras por encima de la agudeza visual conseguida en el paso
anterior.
4. Colocamos 3 dioptrías prismáticas base superior en el ojo derecho y 3 dioptrías
prismáticas base inferior en el ojo izquierdo o viceversa, utilizando los prismas de
Risley del foróptero.
5. Informamos al paciente de que va a ver dos líneas, una encima de la otra, y que
ambas aparecerán borrosas. El ojo derecho (ojo con prisma base superior) verá la
imagen de abajo, y el ojo izquierdo (ojo con prisma base inferior) verá la imagen de
arriba.
6. Preguntar al paciente si alguna de esas dos líneas es más nítida que la otra o, si por
el contrario, son ambas igual de borrosas.
7. Si ambas líneas están igualmente borrosas, pasar a paso número 9.
8. Si una de las líneas aparece más nítida que la otra, introducir lentes positivas en
pasos de 0.25D en el ojo que vea la línea más nítida, para así emborronarla. Es decir,
si la línea de arriba aparece más borrosa, introduciremos lentes de +0.25D en el ojo
izquierdo, y viceversa. Introducir lentes hasta que ambas líneas estén igual de
borrosas.
9. Quitar los prismas y tomar agudeza visual. Bajar las lentes positivas hasta conseguir
la máxima agudeza visual con el máximo positivo.
FILTROS POLARIZADOS

§ Material

- Optotipo de letras con filtros polarizados

- Filtros polarizados en gafa de prueba o en foróptero

§ Procedimiento

1. Nos aseguramos de que ambos ojos están abiertos.

2. Miopizamos con +0.75 D ambos ojos partiendo de sus respectivas refracciones
monoculares.
3. Proyectamos el optotipo que hayamos utilizado para tomas la agudeza visual y para
refraccionar con las líneas correspondientes a agudezas visuales de entre 0.7 y 1.0.
Ponemos delante el filtro polarizado.
4. Colocamos los filtros polarizados del foróptero. En este momento ambos ojos están
abiertos y el paciente está viendo el optotipo completo, pero el ojo derecho sólo ve
la mitad derecha (o superior, según optotipos) del optotipo y el ojo izquierdo sólo ve
la mitad izquierda (o inferior) del optotipo. Comprobar que esto es así ocluyendo
uno y otro ojo.
5. Preguntar al paciente si alguna de las dos mitades del optotipo aparece más nítida
que la otra o, si por el contrario, son ambas igual de borrosas.
6. Si ambas mitades están igualmente borrosas, pasar a paso número 8.
7. Si una de las dos mitades aparece más nítida que la otra, introducir lentes positivas
en pasos de 0.25D en el ojo que vea la mitad más nítida, para así emborronarla. Es
decir, si la mitad derecha del optotipo aparece más borrosa, introduciremos lentes de
+0.25D en el ojo derecho, y viceversa. Introducir lentes hasta que ambas mitades
estén igual de borrosas.
8. Quitar los filtros polarizados del optotipo y del foróptero y tomar agudeza visual.
Bajar las lentes positivas hasta conseguir la máxima agudeza visual con el máximo
positivo.

OCLUSIÓN ALTERNANTE

§ Material

- Oclusor

§ Procedimiento

1. Empezar con los resultados de la refracción subjetiva monocular.

2. Nos aseguramos de que ambos ojos están abiertos.
3. Seleccionar un optotipo de agudeza visual cerca de la agudeza visual del paciente.
4. Instruir al paciente para que mire las letra más pequeñas posibles.
5. Mientras el paciente observa las letras del optotipo, ocluir alternativamente los ojos
del paciente utilizando un oclusor.
6. Preguntar al paciente si las letras aparecen más nítidas con un ojo u otro.
7. Si las imágenes aparecen igual de nítidas, el equilibrio es correcto y no se realizará
ningún ajuste de potencias.
 8. Si el paciente nota alguna diferencia de nitidez, pedirle al paciente que identifique el
ojo que ve más nítido.
9. Añadir potencia positiva en pasos de +0.25 D en el ojo que vea la mejor imagen,
para emborronar la imagen e igualarla con la del otro ojo. El equilibrio se consigue
cuando ambas imágenes aparezcan igual de borrosas al ocluir alternativamente un
ojo y otro.
En ocasiones no será posible igualar exactamente las imágenes de ambos ojos. Si esto ocurre,
dejar al paciente con el “equilibrio” que produzca la menor diferencia en la agudeza visual de
ambos ojos.