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    Esquema de Historia Clínica Psicológica

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    Rossmery Calderon
    Este documento presenta la estructura básica de una historia clínica psicológica, la cual contiene secciones para recopilar datos personales del paciente, su motivo de consulta, enfermedad actual, observaciones del examen mental, historia familiar, historia personal, diagnóstico, conclusiones y recomendaciones. La historia clínica es una herramienta que permite al psicólogo obtener información relevante sobre el paciente a través de técnicas como la observación, entrevista y examen mental para realizar una evaluación completa y

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    Rossmery Calderon
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    Este documento presenta la estructura básica de una historia clínica psicológica, la cual contiene secciones para recopilar datos personales del paciente, su motivo de consulta, enfermedad actual, observaciones del examen mental, historia familiar, historia personal, diagnóstico, conclusiones y recomendaciones. La historia clínica es una herramienta que permite al psicólogo obtener información relevante sobre el paciente a través de técnicas como la observación, entrevista y examen mental para realizar una evaluación completa y

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    ESQUEMA DE HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

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    TÉCNICAS DE OBSERVACIÓN Y ENTREVISTA

    HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA


    I. Datos de filiación

    1.1. Nombre del paciente: _ Eduardo


    1.2. Sexo: Masculino
    1.3. Fecha y lugar de Nacimiento: Lima-Perú _
    1.4. Edad: 21
    1.5. Grado de Instrucción: _ educacion superior
    1.6. Ocupación __Estudiante__________________________________
    1.7. Estado civil __________Soltero__________________________________________
    Estos datos se colocan
    1.8. Procedencia __________Lima-Perú__________________________________
    solo si son menores de
    1.9. Institución Educativa: _ edad o adultos
    1.10. Informante: _ dependientes como
    1.11. Fecha y lugar de entrevista: 20/05/2023 esquizofrénicos, etc.
    1.12. Entrevistador: Est.Psico. Rossmery Calderon

    II. MOTIVO DE CONSULTA


    III. ENFERMEDAD ACTUAL
    Como se siente, que le pasa, qué es lo que siente.
    Fecha en la que empezó la enfermedad o el problema, lugar.
    Como surgió el problema en forma brusca o fue gradualmente.
    Que actitud tomó. La actitud de sus padres o su conyuge si es que lo tuviese.
    Cuándo aparecieron los síntomas, que habia hecho ese día o el día anterior.
    Cuál fue el tratamiento. Su duración, etc.
    IV. OBSERVACIONES Y EXAMEN MENTAL
    1.1
    2.1
    3.1
    4.1 Descripción física y de vestimenta
    4.2 Descripción del ambiente
    4.3 Descripción del comportamiento

    a) Observaciones generales:
    - Circunstancias del examen
    - Aspectos generales del examinado
    Recordar que este - Actitud hacia el evaluador
    apartado es
    narrativo y se b) Examen de los procesos cognitivos: (Describir cada una de las áreas
    adhiere a la que han evaluado con el examen mental)
    descripción - Lenguaje
    física, de - Pensamiento
    ambiente y - Atención
    comportamiento. - Memoria
    - Percepción
    TÉCNICAS DE OBSERVACIÓN Y ENTREVISTA

    - Conciencia
    - Inteligencia
    - Orientación
    c) Exploración de la esfera afectiva
    V. HISTORIA FAMILIAR
    Padres y hermanos: nombres apellidos, sexo, ocupacion, grado de
    instrucción, personalidad, estado de salud, enfermedades sufridas,
    Recordar que en
    hábitos (alcoholism, drogas, fumador), si han fallecido (fechas,
    este apartado causa y edad)
    todos los párrafos
    son narrativos. Historia del hogar: el ambiente familiar, estatus socioeconomic,
    tipo de vecindario, sus relaciones con él; cambios de residencia
    (fechas, motivos, ciudades, tiempo de adaptación).

    VI. HISTORIA PERSONAL

    5.1 Personalidad
    5.2 Nivel actual de estudios
    5.3 Vida hogareña
    5.4 Enfermedades y accidents que ha sufrido
    5.5 Trabajo u ocupación
    5.6 Vida Sexual
    5.7 Historia Marital

    VII. DIAGNÓSTICO Y CONCLUSIONES


    Las conclusiones van a especificar las áreas débiles y fuertes que tenga el
    paciente y también el diagnóstico presuntivo.

    VIII. RECOMENDACIONES
    Tomar en cuenta que este apartado usa las conclusiones y el diagnostico para
    recomendar el posible plan de tratamiento o terapia que podría seguir

    Fecha
    Firma del entrevistador
    TÉCNICAS DE OBSERVACIÓN Y ENTREVISTA

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