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Reumatol Int (2008) 29:81–85

DOI 10.1007/s00296-008-0623-7

REPORTE DE UN CASO

Artritis séptica aguda: recuerda la gonorrea

M. Dalla Vestra · C. Rettore · P. Sartore · E. Velo ·

L. Sasset · G. Chiesa · L. Marcon · L. Scarano ·
N. Simioni · L. Bacelle · GM Patrassi

Recibido: 7 de enero de 2008 / Aceptado: 13 de mayo de 2008 / Publicado en línea: 24 de mayo de 2008
©Springer-Verlag 2008

Introducción por minuto y presión arterial 140/90 mmHg. La saturación de

oxígeno era del 100% mientras respiraba aire ambiente. El codo
La infección gonocócica diseminada es rara en Europa a diferencia derecho e izquierdo y la rodilla izquierda estaban doloridos e
de EE. UU. La artritis gonocócica generalmente ocurre en adultos hinchados con eritema sobre las articulaciones. El resto del
jóvenes y la incidencia disminuye drásticamente con la edad; la examen era normal. Los resultados de las pruebas de
infección en personas de 60 a 80 años de edad es poco común. En laboratorio mostraron un aumento de leucocitos (leucocitos
este trabajo se describe el caso de un varón de 63 años con artritis 13,6£109yo¡1, neutrófilos 11,0£109yo¡1), VES aumentado (97 mm/
gonocócica y sin las típicas lesiones cutáneas y secreción uretral. La h) y PCR 23 mg/dl. El electrocardiograma y la radiografía de
observación de que estos casos van en aumento sugiere que se tórax fueron normales. También se realizó ecocardiografía y no
debe considerar la artritis gonocócica en todo paciente mostró signos de endocarditis.
sexualmente activo con fiebre y signos de articulaciones enX Se realizó artrocentesis diagnóstica de rodilla
amación izquierda; tinción de la sinovialXuido mostró 22.400 ml¡1
Un hombre de 63 años ingresó a nuestra División de Medicina leucocitos polimorfonucleares. Muestras de sinovial XSe envió
Interna debido a fiebre y dolor en las articulaciones. líquido, orina y sangre para cultivo. Se infundió solución salina
El paciente tenía una resección transuretral de próstata por normal y se administró ceftriaxona a una dosis de 2 g por vía
hipertrofia benigna 7 años antes y estaba en tratamiento para la intravenosa. La temperatura fue de 37°C, 12 h después de la
hipertensión con un bloqueador beta. Había estado en buen estado infusión de antibiótico. En el segundo día de hospitalización, se
de salud aproximadamente 7 días antes del ingreso, cuando realizaron radiografías de codos y rodilla izquierda, resonancia
desarrolló dolor en las articulaciones. Dos días antes del ingreso magnética nuclear (RMN) de rodilla izquierda y ecografía de
presentó fiebre (39°C). codos. Las radiografías fueron normales; La resonancia
El día del ingreso, al examen la temperatura era de magnética y la ecografía mostraron un cuadro de artritis aguda
39,5°C, pulso de 80 latidos por minuto, respiración de 12 (fig.1).
En el segundo día de hospital en una de las tres
muestras obtenidas para hemocultivo, se identificaron
cocos gramnegativos.Weducado comoNeisseria
M. Dalla Vestra (&) · E. Velo · L. Sasset · G. Chiesa ·
L. Marcon · L. Scarano · N. Simioni · GM Patrassi gonorrhoeae. sinovialXel cultivo de fluidos permaneció
Departamento de Medicina Interna, estéril. Se prepararon cultivos obtenidos de uretra y faringe
Hospital General Cittadella, Padua, Italia y se realizó cribado de otras infecciones de transmisión
e-mail: dallav@libero.it
sexual (VIH, chlamydia trachomatis, sífilis, hepatitis B y C).
C. Rettore El paciente continuó tratamiento con ceftriaxona 2 g por vía
Departamento de Radiología, Hospital General Cittadella, intravenosa al día.
Padua, Italia La paciente era sexualmente activa, viajaba mucho por
trabajo y refirió algunas relaciones sexuales orales ocasionales
P. Sartore · L. Bacelle Departamento de
Medicina de Laboratorio, Hospital General sin el uso de condones con chicas asiáticas y rusas, las últimas 2
Cittadella, Padua, Italia semanas antes del inicio de los síntomas.

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resistencia a tetraciclina y ciproXoxacina (MIC 1,0 y 0,5 -g/ml,

respectivamente). Por lo tanto, el tratamiento fue modiWed
usando ceWxima 400 mg por vía oral dos veces al día y el
paciente fue dado de alta del hospital.
El cribado de otras infecciones de transmisión sexual
y los cultivos obtenidos de uretra y faringe fueron
negativos.
El diagnóstico clínico fue “infección gonocócica
diseminada con artritis séptica”.

Revisión de la literatura

Se ha informado que prácticamente todos los organismos

bacterianos causan artritis séptica.1]. Los microorganismos
responsables de la artritis bacteriana dependen en gran medida de
los factores del huésped. De hecho, la patogenia depende de la
interacción de la respuesta inmunitaria del huésped y el patógeno
invasor. El agente etiológico más común de la artritis séptica en
adultos en Europa es estafilococo aureus. DespuésS. aureus,
Estreptococospp. son las siguientes bacterias más comúnmente
aisladas de pacientes adultos con artritis séptica.Streptococcus
pyogenessuele ser el aislado estreptocócico más común. Los bacilos
gramnegativos representan aproximadamente del 10 al 20% de los
casos. Los organismos Gram-negativos más comunes son
Pseudomonas aeruginosayEscherichia coli[1–6]. Los anaerobios
también se aíslan en un pequeño subgrupo de pacientes,
generalmente en pacientes diabéticos o en pacientes con prótesis
articulares. Aproximadamente, el 10% tiene infecciones
polimicrobianas. La artritis séptica también puede ser causada por
Shighellaspp.,Salmonelaspp.,Campylobacter spp. yYersiniaspp. Se
ha descrito que una forma rara de artritis migratoria es causada por
Streptobacillus moniliformis. En pacientes infectados por el VIH,S.
aureuscontinúa siendo el aislado más común; sin embargo, en
estos pacientes también se aíslan a menudo patógenos
oportunistas, incluidosS. pneumoniae, especies de micobacterias y
especies de hongos [7,8]. En Europa occidental, el número de casos
de gonorrea disminuyó en un 70% en las últimas dos décadas y la
artritis séptica causada porNeisseria gonorrhoeaeen realidad es
relativamente raro [9]. Sin embargo, informes recientes
demostraron un aumento en la tasa de infección gonocócica en los
últimos años, especialmente en hombres que tienen sexo con
Figura 1Imágenes de RM de la rodilla izquierda.aLa imagen sagital ponderada en T2 hombres. Estas tasas de incidencia aumentadas pueden resultar en
muestra una articulación grande eVusión, con distensión de la vaina del tendón un mayor número de casos de artritis gonocócica a observar. En los
poplíteo y la bursa suprarrotuliana.bLas imágenes poscontraste ponderadas en T1
EE. UU., con 339.593 casos de gonorrea notificados en 2005, la
con supresión de grasa mejoran la visualización de señal de alta intensidad, enX
amed tejido sinovial de la bolsa suprapatelar, vaina del tendón poplíteo a lo largo del
gonorrea es la segunda enfermedad transmisible más común yN.
borde libre de la HoVAlmohadilla grasa infrapatelar de a y engrosamiento de la plica gonorreaes la causa más común de artritis séptica [10].
suprapatelar

Siete días después del ingreso, las articulaciones volvieron a la Artritis gonocócica
normalidad y la temperatura se mantuvo en 37°C. Las pruebas de
sensibilidad antibiótica mostraron susceptibilidad a ceftriaxona y Cerca de 200 millones de casos deN. gonorrhoeaeLa infección se produce en
penicilina (MIC 0,008 y 0,06 -g/ml, respectivamente) e intermedia todo el mundo cada año.Neisseria gonorrhoeaees un altamente

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organismo infeccioso capaz de colonizar diVErent superficies mucosas. el gosacárido es responsable del daño sinovial [23–
Se estima que el riesgo de infección por contacto único es del 60 al 90% 29].
entre las mujeres y del 20 al 50% entre los hombres. La diseminación
hematógena de la infección de la mucosa se produce en el 0,5-3% de los Manifestaciones clínicas
casos.10–dieciséis].
La patogenia de la artritis gonocócica es controvertida y no está claro El tiempo desde la infección inicial hasta la presentación inicial de
si es consecuencia de una infección gonocócica diseminada. Sin infección gonocócica diseminada varía de 1 día a 3 meses. El cuadro
embargo, la artritis gonocócica ocurre en la mayoría de las infecciones típico de infección gonocócica diseminada incluye artralgias
gonocócicas diseminadas y se manifiesta como una infección migratorias, fiebre moderada, escalofríos, dermatitis y
bacteriémica con síndrome de artritis-dermatitis, que incluye la tríada tenosinovitis. Las aralgias son asimétricas y tienden a evolucionar
clásica de dermatitis, tenosinovitis y poliartritis migratoria, en el 60 % de en las extremidades superiores más que en las inferiores. Los
los casos, o como una artritis séptica localizada. en el otro 40% [15, síntomas se resuelven espontáneamente en el 30% de los casos o
dieciséis]. La prevalencia de la enfermedad en Europa en realidad no pueden evolucionar a artritis séptica. La tenosinovitis es asimétrica;
está determinada.Wned, pero se ha informado un aumento alarmante generalmente unVectando el dorso de las muñecas, manos yW
en la incidencia de gonorrea en los EE. UU. y Canadá [10]. La mayoría de dedos, y puede resultar en dactilitis y ocurre en alrededor del 70%
los pacientes con infección gonocócica diseminada tienen entre 15 y 35 de los pacientes.11,19]. La dermatitis ocurre en 40 a 70% de los
años de edad.17]. Muchos estudios en las décadas de 1960 y 1970 han pacientes. Las lesiones cutáneas clásicas son las pápulas
mostrado un predominio femenino de 78 a 97% [11, 12,18–20]. Varios eritematosas, que progresan a lesiones vesiculares o pustulosas. Si
factores de riesgo se han asociado con la infección gonocócica está presente en el aVarticulación afectada, por lo general son de 5
diseminada. Estos incluyen la virulencia deN. gonorrhoeae, retraso a 10 lesiones. Sin embargo, una amplia variedad de lesiones
diagnóstico, complemento sistema deWenfermedad, lupus eritematoso cutáneas se asocian con infección gonocócica diseminada, incluidas
sistémico, menstruación, embarazo, puerperio, homosexualidad vesículas y bullas, y lesiones inmunológicas como eritema nodoso,
masculina y bajo nivel socioeconómico y educativo. En realidad, las eritema multiforme y urticaria. La gran mayoría de los pacientes
mujeres tienen cuatro veces más probabilidades de desarrollar una tienen localizaciones genitales, anales o faríngeas asintomáticas.
infección gonocócica diseminada que los hombres.15,dieciséis] y la Una minoría de pacientes puede desarrollar artritis séptica sin
menstruación se considera un factor de riesgo importante para la poliartralgia, tenosinovitis o lesiones cutáneas. La artritis
diseminación. Un papel crítico de la inmunidad humoral se sugiere por la gonocócica supurativa suele afectar a una o dos articulaciones; las
alta tasa de infección gonocócica bacteriémica en pacientes con deW rodillas, las muñecas, los tobillos y los codos están implicados en
ciencias de los componentes del complemento terminal; hasta el 13% de orden decreciente de frecuencia. Se asocia comúnmente con
los pacientes con infección gonocócica diseminada tienen complemento sinovial positivo.Xcultivos de fluidos y hemocultivos negativos. La
deW- ciencias [14]. Sin embargo, la reducción del complemento a niveles aparición de artritis en ausencia de signos y síntomas de etapa
anormales podría ser causada por la consumación.21,22]. La cuestión de bacteriémica sugiere que estos son síndromes separados. La
la patogenia aún no está resuelta y el depósito de inmunocomplejos u mayoría de los pacientes que desarrollan artritis gonocócica
otros mecanismos inmunológicos pueden desempeñar un papel en supurativa lo hacen sin poliartralgias ni lesiones cutáneas previas.
pacientes individuales. En ausencia de infección genital sintomática o dermatitis, esta
enfermedad no se puede distinguir de la artritis séptica causada
por otros patógenos. Las manifestaciones cardíacas y la meningitis
Neisseria gonorrhoeaePosee una serie de estructuras de la son en realidad raras, pero en la era anterior a los antibióticos, en
superficie celular que se han implicado en la virulencia. Se ha una cuarta parte de los casos notificados de endocarditis,N.
demostrado que la variación antigénica de los pelos gonocócicos, gonorrhoeaeEstaba involucrado [14,30–35]. Además, los trastornos
una proteína superficial similar a un cabello, está involucrada en la del tejido conectivo, la endocarditis, la artritis infecciosa crónica, la
virulencia. Una proteína en la membrana externa llamada Proteína I artritis viral o la artritis inducida por cristales deben considerarse en
se expresa en dos variantes: la proteína IA que siempre se asocia el diVdiagnóstico referencial [1].
con infección diseminada y la proteína IB que se asocia con
infección localizada. La proteína IA se une al factor H del huésped y Los estudios de imagen generalmente no se utilizan en el
a la proteína de unión C4, lo que reduce la eYcacy del sistema de diagnóstico de la artritis gonocócica porque la rápida respuesta
complemento del huésped. Otra proteína extracelular denominada clínica al tratamiento y la falta de complicaciones hacen que la
Proteína II es capaz de evitar la eliminación por parte del sistema imagen sea innecesaria.
inmunitario por variación de fase y antigénica. Además, otra porina,
la proteína III, está involucrada en la virulencia. Los anticuerpos LaboratorioWhallazgos
contra la proteína III no son bactericidas y pueden inhibir la unión
de anticuerpos a la proteína I ya los lipooligosacáridos, lo que da Neisseria gonorrhoeaese aísla en sólo el 50% del cultivo
como resultado una acción bactericida. El lipooli- sinovial; cultivo derivado de la uretra, la faringe y

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mucosa rectal son positivas en el 60, 20 y 15% de unVlos hombres quinolonas y otros antibióticos está aumentando, lo que podría causar
afectados y los cultivos de endocérvix uterino son positivos en el 90% de problemas futuros en el tratamiento de esta enfermedad.
los casos [1]. Los hemocultivos rara vez son positivos. PCR DNA ampliW
Los cationes pueden representar una alternativa en pacientes cuando
los cultivos son negativos, pero los métodos basados en PCR no
Referencias
brindan información sobre la sensibilidad a los antibióticos.36].

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cambiarse a terapia con antibióticos orales con ceWxima o
anual 2005 del Proyecto de Vigilancia de Aislamientos Gonocócicos (GISP).
cefpodoxima 400 mg por vía oral dos veces al día o con quinolona Atlanta, GA: Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Centros
(p. ej., ciproXoxacina 500 mg por vía oral dos veces al día oXoxacina para el Control y la Prevención de Enfermedades (2007): 1–12
400 mg por vía oral dos veces al día), excepto en niños y mujeres 11. Holmes KK, Counts GW, Beaty HN (1971) Infección gonocócica
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de tratamiento, 48 h después de que comience la mejoría clínica [10 13. Angulo JM, Espinoza LR (1999) Artritis gonocócica. Compre Ther
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