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Docente: Dra. Madrigal Diez González Ma. Jesús

Alumno: Elliott Josué Carreón Maldonado
Materia: Farmacología 1
Grupo: B
Semestre: 3°

Capítulo #49 Farmacoterapia de la acidez gástrica, úlceras

pépticas y enfermedad por reflujo gastroesofágico

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Farmacoterapia de la acidez gástrica, úlceras pépticas y

enfermedad de reflujo
El ácido gástrico y la pepsina en el estómago de forma normal no producen daño o
síntomas de enfermedades acido pépticas debido a los mecanismos intrínsecos
de defensa.
El estómago está protegido por una serie de factores, denominados de manera
colectiva “defensa de la mucosa”, muchos de los cuales son estimulados por la
generación local de prostaglandina (PG) y óxido nítrico (NO).
 Si estas defensas se rompen, puede formarse una úlcera gástrica o
duodenal.

Fisiología de la secreción gástrica

La secreción de ácido gástrico es un proceso complejo y continuo: el neuronal
[acetilcolina (ACh), péptido liberador de gastrina (GRP)]; el parácrino (histamina); y
el endocrino (gastrina) son factores que regulan la secreción de H+ por las células
parietales (células secretoras de ácido) (figura 49-1). Sus receptores específicos
(M3, BB2, H2 y CCK2, respectivamente) están en la membrana baso lateral de las
células parietales en el cuerpo y en el fondo del estómago.
 Las estructuras más importantes para la estimulación de la secreción de
ácido gástrico por el sistema nervioso central (CNS) son el núcleo motor
dorsal del nervio vagal, el hipotálamo y el núcleo del tracto solitario.

Las fibras eferentes que se originan en los núcleos motores dorsales descienden
al estómago a través del nervio vago y forman sinapsis con las células
ganglionares del sistema nervioso entérico. La liberación de ACh a partir de fibras
vagales pos ganglionares estimula de manera directa la secreción de ácido
gástrico a través de los receptores muscarínicos M3 en la membrana baso lateral
de las células parietales.

Célula parietal
H+, K+ -ATPasa H+, K+ -ATPasa es la enzima responsable de secretar protones
en la luz de la glándula gástrica (Shin et al., 2009). Es una proteína heterodimérica
compuesta por dos subunidades que son productos de dos genes. El gen ATP4A
codifica la subunidad α que contiene los sitios catalíticos de la enzima y forma el
poro de la membrana, y el ATP4B codifica la subunidad β de la H+, K+ -ATPasa,
que contiene un dominio citoplasmático N-terminal, un dominio transmembrana y
un dominio extracelular altamente glucosilado. Los iones de hidronio se unen a
tres sitios activos presentes en la subunidad α, y la secreción implica un cambio
conformacional que permite el movimiento de protones.

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Defensas gástricas contra el ácido

La concentración de forma muy alta de H+ en la luz gástrica requiere mecanismos
de defensa robustos para proteger el esófago, el estómago y el intestino delgado
proximal (Wallace, 2008). La defensa esofágica primaria es la unión
gastroesofágica (el esfínter esofágico inferior en asociación con el diafragma y el
ángulo de His) que evita el reflujo del contenido gástrico ácido hacia el esófago. El
estómago se protege del daño por ácido mediante una serie de mecanismos que
requieren un flujo de sangre adecuado en la mucosa.
Una defensa clave es la secreción de una capa mucosa que ayuda a proteger las
células epiteliales gástricas al atrapar el bicarbonato secretado en la superficie
celular.

Inhibidores de la bomba de protones

Los supresores más potentes de la secreción de ácido gástrico son inhibidores de
la bomba de protones o H+, K+ -ATPasa gástrica (figura 49-2). Estos fármacos
disminuyen la producción diaria de ácido (basal y estimulado) en un 80-95%.
La cantidad de H+, K+ -ATPasa aumenta después del ayuno; por tanto, los PPI
deben administrarse antes de la primera comida del día. En la mayoría de los
individuos, la dosificación una vez al día es suficiente para lograr un nivel eficaz de
inhibición de los ácidos, y una segunda dosis, que en ocasiones es necesaria,
puede administrarse antes de la cena.

Mecanismo de acción y farmacología

Seis PPI están disponibles para uso clínico: Omeprazol y su S- isómero,
esomeprazol, lansoprazol y su R-enantiómero, dexlansoprazol, rabeprazol y
pantoprazol. Todos los PPI tienen una eficacia equivalente a dosis comparables
Para evitar la degradación de los PPI por ácido en la luz gástrica y mejorar la
biodisponibilidad oral, las formas de dosificación oral se suministran en diferentes
formulaciones:
• Gránulos con recubrimiento entérico dentro de cápsulas de gelatina (omeprazol,
dexlansoprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol).
• Tabletas de liberación retardada (formulaciones de omeprazol).
• Cápsulas de liberación retardada (dexlansoprazol, formulaciones de
esomeprazol).
• Paquetes de suspensión oral de liberación retardada (esomeprazol, omeprazol,
pantoprazol).
• Microgránulos con recubrimiento entérico en tabletas que se desintegran por vía
oral (lansoprazol).

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• Tabletas con recubrimiento entérico (pantoprazol, rabeprazol y omeprazol).

• Omeprazol en polvo combinado con bicarbonato de sodio (cápsulas y
suspensión oral).

Absorción, distribución, metabolismo, eliminación (ADME)

Debido a que se requiere un pH ácido en el canalículo ácido parietal para la
activación del fármaco y los alimentos estimulan la producción de ácido, estos
fármacos se deben administrar aproximadamente 30 minutos antes de las
comidas. La administración concurrente de alimentos puede reducir un poco la
velocidad de absorción de los PPI, pero este efecto no se considera clínicamente
significativo.

Usos terapéuticos y efectos adversos

Los PPI recetados se usan principalmente para promover la cicatrización de
úlceras gástricas y duodenales y para tratar la GERD, incluida la esofagitis
erosiva, que es complicada o no responde al tratamiento con antagonistas del
receptor H2. También se usan junto con antibióticos para la erradicación de
Helycobacter pylori. Los PPI también son el pilar principal en el tratamiento de
afecciones hipersecretoras patológicas, incluido el síndrome de Zollinger-Ellison.
 El lansoprazol, el pantoprazol y el esomeprazol están aprobados para el
tratamiento y prevención de la recurrencia de úlceras gástricas
asociadas a NSAID en pacientes que continúan con el uso de NSAID. No
está claro si los PPI afectan la susceptibilidad al daño y hemorragia
inducidos por NSAID en el intestino delgado y grueso. Todos los PPI están
aprobados para reducir el riesgo de recurrencia de la úlcera duodenal
asociada a las infecciones por H. pylori. El omeprazol, el esomeprazol y el
lansoprazol de venta sin receta están aprobados para el auto tratamiento
del reflujo ácido.

Los PPI de forma general causan pocos efectos adversos y tienen un excelente
historial de seguridad. Los efectos secundarios más comunes son náuseas, dolor
abdominal, estreñimiento, flatulencia y diarrea. También se han reportado miopatía
subaguda, artralgias, dolores de cabeza, nefritis intersticial y erupciones en la piel.
Los PPI son metabolizados por los CYP hepáticos y, por tanto, pueden interferir
con la eliminación de otros medicamentos eliminados por esta vía. Se ha
observado que los PPI interactúan con warfarina (esomeprazol, lansoprazol,
omeprazol y rabeprazol); diazepam (esomeprazol y omeprazol); y ciclosporina
(omeprazol y rabeprazol).

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Mecanismo de acción y farmacología

Los antagonistas del receptor H2 inhiben la producción de ácido mediante la
reversibilidad de la histamina para unirse a los receptores H2 en la membrana
baso lateral de las células parietales (Black, 1993).
Cuatro diferentes antagonistas del receptor H2, que difieren principalmente en su
farmacocinética y propensión a causar interacciones medicamentosas, están
disponibles en Estados Unidos: cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina.

Absorción, distribución, metabolismo, eliminación (ADME)

Los antagonistas del receptor H2 se absorben rápido después de la administración
oral, con concentraciones séricas máximas en 1-3 h. La absorción puede
mejorarse con la comida o disminuirse con antiácidos, pero estos efectos pueden
que no sean importantes desde el punto de vista clínico.

Usos terapéuticos y efectos adversos

Las principales indicaciones terapéuticas para los antagonistas de los receptores
H2 son promover la cicatrización de las úlceras gástricas y duodenales, tratar la
GERD no complicada y prevenir la aparición de úlceras por estrés. Para obtener
más información acerca de las aplicaciones terapéuticas de los antagonistas del
receptor H2, véase “Estrategias terapéuticas para trastornos acido pépticos
específicos”.
Todos los agentes que inhiben la secreción de ácido gástrico pueden alterar la
velocidad de absorción y la posterior biodisponibilidad de los antagonistas del
receptor H2 (véase sección “Antiácidos”). Las interacciones medicamentosas con
los antagonistas del receptor H2 se producen principalmente con cimetidina, y su
uso ha disminuido de forma marcada.

Tolerancia y rebote con fármacos supresores de ácido

La tolerancia a los efectos supresores de ácido de los antagonistas del receptor
H2 puede desarrollarse dentro de los 3 días de iniciado el tratamiento y puede ser
resistente al aumento de las dosis de los medicamentos (Sandevik et al., 1997). La
disminución de la sensibilidad a estos fármacos puede ser consecuencia del
efecto de la hipergastrinemia secundaria para estimular la liberación de histamina
de las células.

Fármacos que aumentan la defensa de la mucosa

Misoprostol
El misoprostol (15-desoxi-16-hidroxi-16-metil-PGE1) es un análogo sintético de
PGE1 que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos.

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Mecanismo de acción y farmacología

La prostaglandina E2 y la prostaciclina (PGI2) son las principales PG sintetizadas
por la mucosa gástrica. De forma contraria a sus efectos cíclicos de elevación del
AMP en muchas células a través de receptores EP2 y EP4, estos prostanoides se
unen al receptor EP3 en células parietales y estimulan la vía G1, disminuyendo así
el AMP cíclico intracelular y la secreción de ácido gástrico.

ADME
El misoprostol se absorbe rápido después de la administración oral y se
desesterifica de manera extensa y acelerada para formar el ácido de misoprostol,
el principal metabolito activo del medicamento. Una sola dosis inhibe la producción
de ácido en 30 minutos; el efecto terapéutico máximo lo alcanza a los 60-90
minutos y dura hasta 3 horas.

Usos terapéuticos y efectos adversos

El misoprostol rara vez se usa debido a sus efectos secundarios (Rostom et al.,
2009). El grado de inhibición de la secreción de ácido gástrico por misoprostol está
relacionado de forma directa con la dosis; su dosificación oral es de 100-200 μg
inhibiendo de manera significativa la secreción de ácido basal (hasta 85-95% de
inhibición) o secreción ácida estimulada por alimentos (hasta 75-85% de
inhibición).

Sucralfato
Mecanismo de acción y farmacología
En presencia de daño inducido por ácido, la hidrólisis mediada por pepsina de las
proteínas de la mucosa contribuye a la erosión y ulceraciones de la mucosa. Este
proceso puede ser inhibido por polisacáridos sulfatados.
 El sucralfato contiene el octasulfato de sacarosa al que se le ha añadido Al
(OH)3. En un entorno ácido, el sucralfato experimenta extensos enlaces
para producir un polímero viscoso y pegajoso que se adhiere a las células
epiteliales y cráteres ulcerosos hasta 6 h después de la primera dosis.

Usos terapéuticos y efectos adversos

El uso de sucralfato para tratar la enfermedad acido péptica ha disminuido en los
últimos años. Sin embargo, dado que el aumento del pH gástrico puede ser un
factor en el desarrollo de la neumonía nosocomial en enfermos críticos, el
sucralfato puede ofrecer una ventaja sobre los PPI y los antagonistas del receptor
H2 para la profilaxis de las úlceras por estrés. El sucralfato también se ha usado
en afecciones asociadas con inflamación/ ulceración de la mucosa que pueden no

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responder a la supresión ácida, incluida la mucositis oral (radiación y úlceras

aftosas) y la gastropatía por reflujo biliar.

Antiácidos
Mecanismo de acción y farmacología
Existen agentes mucho más efectivos y persistentes que los antiácidos, pero su
precio, accesibilidad y acción rápida los hacen populares entre los consumidores
como OTC, y pueden usarse para el tratamiento agudo del reflujo ácido
(“acidez estomacal”) y la esofagitis (véase discusión que sigue).
Muchos factores, incluida la sensación al paladar, determinan la efectividad y la
elección del antiácido. Aunque el bicarbonato de sodio neutraliza de forma eficaz
el ácido, es muy soluble en agua y se absorbe rápido desde el estómago, y las
cargas alcalinas y de sodio pueden suponer un riesgo para los pacientes con
insuficiencia cardiaca o renal.

Usos terapéuticos y efectos adversos

Los antiácidos se administran por vía oral 1 y 3 h después de las comidas y antes
de acostarse. Para los síntomas intensos o reflujo incontrolado, los antiácidos
pueden administrarse cada 30 a 60 minutos. De manera general, los antiácidos se
deben administrar en forma de suspensión porque tienen una mayor capacidad de
neutralización que las formas de dosificación en polvo o en tabletas. Los
antiácidos se eliminan del estómago vacío en aproximadamente 30 min. Sin
embargo, la presencia de alimentos es suficiente para elevar el pH gástrico por
encima de cinco alrededor de 1 hora y para prolongar los efectos neutralizantes de
los antiácidos durante 2-3 horas.

Estrategias terapéuticas para trastornos acido pépticos

específicos
La enfermedad por reflujo gastroesofágico
Aunque la mayoría de los casos de reflujo ácido o regurgitación gastroesofágica
siguen un relativo curso benigno, estos síntomas, a menudo referidos hasta como
enfermedad de reflujo no erosiva, aún pueden ser preocupantes (Boeckxstaens et
al., 2014). La GERD más grave es la esofagitis erosiva, caracterizada por
daño de la mucosa visible endoscópicamente.
En general, la dosis óptima para cada paciente se determina con base en el
control de los síntomas. Las estenosis asociadas con GERD también responden
mejor a los PPI que a los antagonistas de los receptores H2. Una de las
complicaciones de la GERD, el esófago de Barrett, parece ser más refractaria a la
terapia porque no se ha demostrado que la supresión del ácido ni la cirugía anti-
reflujo produzcan regresión de la metaplasia de forma convincente.

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Síntomas intensos y avance del ácido nocturno

En pacientes con síntomas intensos o manifestaciones extra intestinales de
GERD, puede ser necesaria una dosificación diaria con un PPI. Sin embargo, es
difícil, por no decir imposible, hacer que los pacientes sean aclorhídricos, y dos
tercios o más de los pacientes continuarán produciendo ácido, en particular por la
noche.

Terapia para manifestaciones extra intestinales de GERD

El reflujo ácido ha sido implicado en una variedad de síntomas atípicos, que
incluyen dolor torácico no cardiaco, asma, laringitis, tos crónica y otras afecciones
del oído, la nariz y la garganta. Los PPI (a dosis más altas) se han usado con
cierto éxito en ciertos pacientes con estos trastornos.

GERD y embarazo
Se estima que el reflujo ácido ocurre en 30-50% de los embarazos, con una
incidencia cercana al 80% en algunas poblaciones (Richter, 2003). En la gran
mayoría de los casos, la GERD termina poco después del parto y, por tanto, no
representa una exacerbación de una afección preexistente. Debido a su alta
prevalencia y al hecho de que puede contribuir a las náuseas del embarazo, a
menudo se requiere medicar. La elección del tratamiento en este entorno se
complica por la escasez de datos de seguridad sobre el uso durante el embarazo
de los medicamentos más comúnmente usados.

GERD pediátrico
La enfermedad por reflujo en bebés y niños está aumentando a un ritmo alarmante
(Vandenplas, 2014). Los niños mayores de 10 años pueden ser diagnosticados y
tratados de manera similar a los adultos, pero los bebés y los niños muy pequeños
requieren un diagnóstico cuidadoso para descartar la alergia a la leche de vaca o
la esofagitis eosinofílica. Muchos enfoques no farmacológicos se pueden utilizar
para aliviar algunos de los síntomas más preocupantes de esta afección, que
pueden no deberse al reflujo ácido.

Úlcera péptica
La úlcera péptica se ve mejor como un desequilibrio entre los factores de defensa
de la mucosa (bicarbonato, mucina, PG, NO y otros péptidos y factores de
crecimiento) y los factores perjudiciales (ácido y pepsina). En promedio, los
pacientes con úlceras duodenales producen más ácido que los sujetos control, de
manera particular durante la noche (secreción basal). Aunque los pacientes con
úlceras gástricas tienen una producción normal de ácido o incluso disminuida, las
úlceras rara vez o nunca ocurren en ausencia completa de ácido. Se presume que

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la defensa debilitada de la mucosa y la producción reducida de bicarbonato

contribuyen a la lesión a pesar de los niveles más bajos de ácido en estos
pacientes.

Tratamiento de la infección por Helycobacter pylori

El Helycobacter pylori, un bastón gramnegativo, se ha asociado con gastritis y el
posterior desarrollo de úlceras gástricas y duodenales, adenocarcinoma gástrico y
linfoma de células B gástricas. Debido al papel crítico del H. pylori en la patogenia
de las úlceras pépticas, la erradicación de esta infección es una atención estándar
en pacientes con úlceras gástricas o duodenales. Siempre que los pacientes no
tomen NSAID, esta estrategia elimina casi por completo el riesgo de recurrencia
de la úlcera.

Úlceras relacionadas con NSAID Los pacientes con uso crónico

de NSAID
Tienen un riesgo del 2-4% de desarrollar una úlcera sintomática, sangrado
gastrointestinal o perforación. Idealmente, los NSAID deben suspenderse en
pacientes con úlcera si es posible. La cicatrización de úlceras a pesar del uso
continuo de NSAID es posible con el uso de agentes supresores de ácido, de
manera usual a dosis más altas y durante una duración considerablemente más
larga que los regímenes estándar (p. ej., ≥8 semanas).

Úlceras relacionadas con el estrés

Las úlceras por estrés son del estómago o el duodeno que ocurren en el contexto
de una enfermedad profunda o trauma que requieren cuidados intensivos. La
etiología de las úlceras relacionadas con el estrés difiere algo de las otras úlceras
pépticas, que incluyen la ácida y la isquemia de la mucosa. Debido a las
limitaciones en la administración oral de fármacos en muchos pacientes con
úlceras relacionadas con el estrés, los antagonistas del receptor H2 intravenoso se
han usado de manera vasta para reducir la incidencia de hemorragia
gastrointestinal debido a las úlceras por estrés.

Trastornos esofágicos funcionales

Los trastornos esofágicos funcionales son trastornos que causan síntomas
esofágicos y que se diagnostican sobre la base de resultados negativos en las
pruebas esofágicas estándar, excluyendo así los trastornos estructurales, los
trastornos de la motilidad como la acalasia y la GERD (Amarasinghe y Sifrim,
2014). Hay cuatro de éstos, igualmente conocidos como trastornos comunes: 1)
acidez de estómago funcional, 2) dolor de pecho funcional, 3) disfagia funcional y
4) globo. La terapia con PPI (uso no mostrado en la etiqueta) tal como se describió
con anterioridad se usa de forma rutinaria para el tratamiento inicial de la acidez
estomacal funcional, el dolor torácico funcional y el globo ocular.

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Medicamentos Usos terapéuticos Farmacología clínica y consejos

Inhibidores de la bomba de protones
Dexlansoprazol • Enfermedad de reflujo • Por lo general bien tolerado
gastroesofágico • Posible interacción con clopidogrel
• Esofagitis erosiva (controversial)
• Aumenta la incidencia de osteoporosis:
fracturas asociadas con la cadera, muñeca y
columna
• Diarrea
• Nefritis intersticial
• Puede causar deficiencia de cianocobalamina
(vitamina B12) con el uso diario prolongado
(>3 años)
Esomeprazol • Úlcera gástrica • Formas para el reflujo ácido sin receta
Lansoprazol • Úlcera duodenal • Por lo general bien tolerado
Omeprazol • Esofagitis erosiva • Posible interacción con clopidogrel (controversial)
Pantoprazol • Enfermedad de reflujo • Aumenta la incidencia de osteoporosis: fracturas
gastroesofágico asociadas con la cadera, muñeca y columna
• Erradicación del • Diarrea
Helycobacter pylori • Nefritis intersticial
• Síndrome de • Puede causar deficiencia de cianocobalamina
Zollinger-Ellison (vitamina B12) con el uso diario prolongado (>3 años)
• Interacciones con investigaciones diagnósticas de
tumores neuroendocrinos
Rabeprazol • Enfermedad de reflujo • Por lo general bien tolerado
gastroesofágico • Posible interacción con clopidogrel (controversial)
• Erradicación del • Aumenta la incidencia de osteoporosis: fracturas
Helycobacter pylori asociadas con la cadera, muñeca y columna
• Síndrome de • Diarrea
Zollinger-Ellison • Nefritis intersticial
Receptores antagonistas de histamina 2
Cimetidina • Úlcera gástrica (para *No se recomienda más para tratar úlceras activas
Famotidina promover la cura) • Por lo general bien tolerado
Nizatidina • Úlcera duodenal (para
Ranitidina promover la cura)
• Enfermedad de reflujo
gastroesofágico
Agentes defensores de la mucosa
Misoprostol Profilaxis de la úlcera • Raramente usado por los efectos secundarios
• No puede ser usado en la mujer en edad
reproductiva
• Diarrea
• Vendido en combinación con el diclofenaco
Sucralfato Profilaxis de la úlcera por lo general bien tolerado

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• Constipación
Antiácidos reflujo ácido • Sin receta; por lo general bien tolerado
• Esofagitis • Na+ y AL+3 produce problemas potenciales en CV y
enfermedad renal

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