o Tratamiento

- Antirretrovirales altamente efectivos

- Medidas de soporte
- Tratamiento para infecciones concomitantes

26. Hepatitis B
o Puede existir transmisión vertical
o Clínica
- Se caracteriza por ictericia, anorexia, coluria, acolia, fiebre y dolor abdominal
o Diagnostico
- Antígeno superficial de VHB positivo
- Anti HBc positivo
o Tratamiento
- Vacuna.
- Si la madre es positiva, además de vacunar al recién nacido se debe administrar en las
primeras 12hrs inmunoglobulina contra hepatitis B

Dolor Pélvico Crónico

Generalidades
• Para considerarlo un cuadro de dolor pélvico crónico, debe estar localizado en la parte
inferior del abdomen (pelvis) y con una duración mayor a 6 meses, aunque actualmente se
pueden observar algunos cuadros con una duración de 3 – 6 meses
• Es un motivo de consulta muy frecuente en ginecológica. Un 15% de las mujeres en edad
reproductiva va a consultar por esta causa
• Actualmente es considerado como un problema de salud publica ya que implica un alto
costo entre diagnostico y tratamiento de las pacientes, perdida de productividad de la mujer
y altera su calidad de vida
• No todo dolor pélvico crónico es de origen ginecológico, también puede ser de causa
ortopédica, gastrointestinal, urológica, neurológica y actualmente un gran grupo son de
causa psicosomática
• El 20% de los casos son de origen ginecológico, 30% son de origen urológico y 38% son de
origen gastrointestinal
• No existe una relación directa entre la intensidad del dolor y la extensión del cuadro clínico.
Puede que el cuadro sea leve a moderado y aun así ocasionar un dolor muy intenso
• Frecuentemente se ha observado que pueden existir múltiples causas
• Una característica que se ha observado en estas pacientes es que con frecuencia presentan
ansiedad y/o depresión
• Es frecuente encontrar antecedentes de abuso sexual o físico, incluso en la infancia
• El dolor a nivel de la pelvis, en la piel, musculos, tejido óseo, articulaciones y peritoneo
pélvico son dolores controlados por fibras sensoriales somáticas y por tanto bien
delimitadas. En cambio, el dolor en órganos pélvicos como útero, ovarios, apéndice
provienen de fibras sensoriales viscerales que no están bien delimitados. Por lo tanto, tiene
que existir una convergencia viscerosomatica para que finalmente el dolor tenga una
localización en la ubicación topografía del órgano pélvico

Ginecología II 61
 • La apendicitis inicialmente se localiza a nivel de flanco derecho y posteriormente pasa a fosa
iliaca derecha, esto se debe a la convergencia viscerosomatica de las fibras nerviosas,
logrando una localización más precisa
Evaluación de la paciente
• Historia clínica muy completa, minuciosa, estableciendo una buena relación de confianza
entre paciente y médico. Generalmente se trata de pacientes que han visto a muchos
médicos previamente y que no han podido solucionar su problema
o Es necesario establecer la ubicación, duración, tipo, intensidad, factores que exacerban
o disminuyen el dolor. Es importante saber si tiene relación con el ciclo menstrual
o Es importante saber que tipo de tratamiento ha recibido, por cuanto tiempo y el
resultado del mismo
o Antecedentes ginecológicos: enfermedades de transmisión sexual, endometriosis,
miomatosis, adenomiosis, uso de DIU, accidentes anexiales como torsión o ruptura de
quistes ováricos, dismenorrea, síndrome de tensión premenstrual
o Antecedentes urinarios: infecciones urinarias, trigonitis, cistitis intersticial
o Antecedentes gastrointestinales: colon irritable, obstrucción parcial del intestino,
diverticulitis, hemorroides
o Examen físico
- Descartar endometriosis: útero en retroversión con ligamentos útero sacros muy
sensibles, presencia de endometriomas y nódulos a nivel de fórnix posterior
- Descartar miomatosis uterina: las degeneraciones de los miomas provocan un dolor
crónico, útero aumentado de volumen, de superficie irregular, consistencia dura y
frecuentemente asociado con hipermenorreas
- Descartar adenomiosis: útero discretamente aumentado de volumen de consistencia
normal o ligeramente blanda, de superficie regular y puede provocar dismenorrea y
menorragia
- Se deben valorar si los anexos son dolorosos, aumentados de volumen, engrosados
• Exámenes complementarios
o Hemograma, VSG (aumentada en procesos inflamatorios)
o EGO, uretrocistoscopia, urografía excretora
o Enema baritado, colonoscopia
o Ecografía transvaginal
o En algunos casos TAC, RMN
o Laparoscopia diagnostica es un examen muy necesario y llega a ser el último recurso
para llegar al diagnóstico. Un 40% de las laparoscopias pélvicas en mujeres se efectúan
debido a dolor pélvico crónico y en casi 2/3 de los casos se puede encontrar una causa
orgánica donde 1/3 puede deberse a endometriosis y 1/3 a enfermedad pélvica
inflamatoria y en el resto de los casos no se encuentra ningún dato sugerente de
patología
Diagnostico diferencial
• Origen ginecológico
o Endometriosis: Se presenta con dolor pélvico, dismenorrea, dispareunia, infertilidad y
en algunas ocasiones disuria y disquecia. Además, es muy importante tomar en cuenta
la edad y al examen físico se puede encontrar un útero en retroversión fija, ligamentos
útero sacros muy sensibles y en algunas ocasiones endometriomas y/o nódulos en el
fórnix posterior

Ginecología II 62
 o Adenomiosis: Se manifiesta con menorragias, dismenorrea progresiva, edad alrededor
de 40 años, útero discretamente aumentado, superficie regular y consistencia normal o
discretamente blando
o Miomatosis uterina (sobre todo sus degeneraciones): Es un útero aumentado de
volumen, de superficie irregular y consistencia más dura. Para su diagnóstico es muy
útil realizar ecografía transvaginal
o Enfermedad pélvica inflamatoria crónica: Cuando no ha sido efectivo el tratamiento en
una enfermedad pélvica inflamatoria aguda o cuando las causas persisten. Puede
presentarse con dolores intermitentes y de larga evolución, descarga vaginal de tipo
mucopurulenta, dolor a la movilización cervical y sensibilidad a la palpación uterina o
de anexos
o Quistes ováricos: Provocan dolor crónico por distención de su pseudocapsula. El dolor
es persistente y de intensidad leve a moderado
o Síndrome de ovario remanente: Se presenta después de una histerectomía, al dejar los
ovarios (sobre todo en mujeres jóvenes) con el fin de que estos cumplan su función
hormonal. Estos ovarios se van a localizar en el retroperitoneo (en condiciones
normales se ubican en la cavidad pélvica), por lo que, al formarse quistes, distienden el
peritoneo y provocan dolor
o Síndrome de congestión pélvica: Fue descrito inicialmente en mujeres multíparas en
quienes existe una dilatación venosa a nivel de la pelvis, se observa discreto aumento
de volumen uterino y de consistencia ligeramente blanda. El diagnóstico se realiza por
venografia pélvica. Actualmente hay reportes de este síndrome debido a ligadura de
trompas ya sea por laparoscopia o laparotomía. También se ha observado en mujeres
con vida sexual activa anorgasmica
• Origen urológico:
o Cistitis intersticial
o Trigonitis
o Síndrome uretral: Se caracteriza por dolores tipo cólico a nivel suprapúbico, con
polaquiuria, disuria, tenesmo vesical, además de dolor a nivel lumbar (síntomas de ITU
baja, aunque no existe infección)
• Origen gastrointestinal
o Colon irritable
o Diverticulitis
o Obstrucción parcial de tubo digestivo
o Invasión neoplásica en la parte inferior del tubo digestivo
• Origen neurológico
o Es frecuente el dolor en la parte baja de la espalda
o Rara vez puede encontrarse neurofibromas (masas) a nivel de la cavidad pélvica
o Lumbalgias
o Hernia de disco en etapas iniciales
• Origen no orgánico – psicosomático
o Cada vez se presentan con mayor frecuencia. Se puede presentar en mujeres con alguna
dificultad para asumir un rol materno, una gran parte de estas mujeres pueden tener
antecedentes de abuso sexual, violencia física u otros eventos sucedidos durante la
infancia

Ginecología II 63
Conducta en casos de patología de origen ginecológico: Para estas pacientes suele existir lo que se
denomina la clínica del dolor, que es un equipo donde participan el ginecólogo, anestesiólogo,
psicólogo y en algunos casos acupunturista.
La acupuntura inicie como tratamiento en casos de origen no orgánico o psicosomático, pero
algunos estudios han demostrado poca importancia en el tratamiento de este tipo de dolor. Por
otro lado, el psicólogo es muy importante, sobre todo para las pacientes con manifestaciones
psicosomáticas
• Tratamiento farmacológico
o AINES
o Anticonceptivos orales combinados en caso de dismenorrea, trastornos menstruales o
para evitar la formación de quistes funcionales (una vez formado el quiste, las pastillas
ya no tienen este efecto)
o Análogos de GnRh sobre todo para controlar los casos de endometriosis, adenomisos y
miomatosis
o Antidepresivos tricíclicos han demostrado utilidad en casos de origen no orgánico
o Actualmente el tratamiento en estos casos consiste en infiltrar con analgésicos y
antiinflamatorios de depósito, trabajo hecho por el anestesiólogo
• Tratamiento quirúrgico (último recurso)
o Neurectomia pre sacra consiste en hacer ablación de los nervios encargados de inervar
la pelvis
o Histerectomía total y frecuentemente asociada a salpingooferectomia bilateral. Muchas
pacientes tienen una respuesta favorable a la histerectomía, pero otro porcentaje
continua con el mismo cuadro de dolor
*Un 15% de las histerectomías se efectúan por dolor pélvico crónico
Órganos genitales y relación con el dolor
• La vulva esta muy bien inervada, por tanto, es muy sensibles al dolor
• Vagina en sus porciones proximal y distal son poco sensibles
• Cérvix en la parte externa es poco sensible, por lo que se pueden tomar biopsias sin
necesidad de anestésicos, pero cuando se hacen incisiones mas profundas o dilataciones
resultan muy sensibles
• Útero es muy inervado y muy sensible
• Ovarios son poco sensibles, excepto cuando hay aumentos de volumen brusco o ruptura
hemorrágica

Menopausia
La expectativa de vida de las mujeres en países desarrollados es de 85 años. Por lo tanto, más de la
tercera parte de su vida, la viven en la menopausia. Esto implica una serie de cambios endocrinos,
orgánicos y psicológicos
Definiciones
• Climaterio: Es un periodo de tiempo que dura aproximadamente 12 – 15 años y se extiende
desde la declinación de la madurez sexual hasta la senectud o tercera edad.
o Es una palabra de origen griego que significa escalera y hace referencia al descenso
fisiológico y escalonado que conduce a la senectud
o Es una etapa critica para la mujer ya que implica un proceso sexual involutivo, durante
el cual la mujer presenta una serie de signos y síntomas que dan origen al síndrome
climatérico

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