PRINCIPALES SÍNDROMES GINECOLÓGICOS

• Síndrome amenorreico primario: Se plantea en una paciente

que a los 18 años de edad aún no ha tenido su menarquia.
• Síndrome amenorreico secundario: Se plantea por los
antecedentes de ciclos menstruales en una mujer que
presenta ausencia de menstruación por 12 semanas o
más. Cuando la ausencia de la menstruación no excede
de 12 semanas, recibe el nombre de síndrome de retraso del
ciclo menstrual.
• Síndrome climatérico: Se plantea en mujeres a partir de la
cuarta década de la vida donde se presentan trastornos del
ciclo menstrual (por lo general, por defecto), acompañado
de síntomas neurovegetativos.
• Síndrome de infertilidad: Se plantea en una mujer que no

logra concebir un embarazo a término (1).

• Síndrome doloroso abdominal: Se plantea por el cuadro de
dolor abdominal, sin otro síntoma acompañante que permita
identificar la causa orgánica del dolor.
• Síndrome doloroso vulvo - vaginal: Se plantea por la
presencia de dolor a nivel de la vulva y/o vagina
• Síndrome de flujo vaginal: Se plantea por la presencia
de secreción vaginal anormal, de características
específicas y que obedece a la colonización de su
mucosa por gérmenes patógenos.
• Síndrome ginecológico herniario: Se plantea por la
protusión de órganos pélvicos o partes de estos a través del
periné y/o las cavidades de los órganos genitales
1
• Síndrome ginecológico tumoral: Se plantea por el
aumento de uno o más órganos ginecológicos,
circunscriptos a la pelvis verdadera.
• Síndrome hemorrágico genital: Se plantea por la
presencia de un sangramiento que procede de los
órganos genitales de características anormales, ya sea por

su duración, frecuencia o cantidad del sangrado (2).

• Síndrome inflamatorio pélvico agudo: Se plantea por el
cuadro de dolor abdominal agudo a predominio del
hemiabdomen inferior, acompañado de fiebre,taquicardia y
leucorrea. El examen ginecológico muestra anejos
engrosados y dolorosos, útero aumentado de tamaño y

doloroso a la movilización o ambos (3).

• Síndrome inflamatorio pélvico crónico: Se plantea por el
cuadro de dolor abdominal recurrente a predominio del
hemiabdomen inferior, acompañado de forma inconstante
de fiebre, taquicardia y leucorrea. El examen ginecológico
muestra anejos engrosados y dolorosos, útero
aumentado de tamaño o, simplemente, doloroso a la

movilización (4).
• Síndrome tumoral abdominal: Se plantea por el aumento
de tamaño de un órgano o parte de este que se detecta a
través de la palpación del abdomen o el tacto vaginal.
• Síndrome tumoral vulvo - vaginal: Se plantea por el
aumento de tamaño de una estructura ginecológica
localizada a nivel de la vulva o vagina.

2
 CONSIDERACIONES SOBRE LOS SÍNDROMES
GINECOLÓGICOS:

1. Se refiere a la imposibilidad de concebir un embarazo

(esterilidad femenina) o de llevarlo al término. Se incluyen en

este acápite tanto la infertilidad primaria como secundaria. En
el primer grupo se refiere a la paciente que nunca ha
logrado concebir un embarazo a término, mientras que en
el segundo caso, esta incapacidad aparece en mujeres
que ya han tenido embarazos anteriores con tales
características.
2. Nosotros preferimos nombrarlo como síndrome hemorrágico
genital de la mujer

no grávida, para diferenciarlo del sangramiento que se

produce durante el embarazo, con características
semiográficas bien diferentes y donde la presencia de la
placenta y sus anejos determina sus particularidades en la
fisiopatología y curso clínico de la hemorragia. Incluimos aquí
patologías como el mioma uterino y la endometriosis.
3. En ocasiones la paciente acude a consulta sólo por dolor, no
siendo evidentes
los signos inflamatorios agudos, prefiriendo en ese caso
sólo plantear un SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL. De
acompañarse de anejos engrosados como en el quiste de
ovario puede plantearse además el síndrome tumoral
abdominal, que si no sobrepasa los límites de la pelvis como

3
 ocurre en el embarazo ectópico, al absceso tubo-ovárico o
pequeños quistes ováricos o miomas preferimos
englobarlos dentro del síndrome ginecológico tumoral,
para especificar que el aumento de tamaño es de un órgano
ginecológico y este no va más allá de los límites pelvianos. La
fiebre presente en muchos de estos casos forma parte del
síndrome inflamatorio pélvico y no una entidad independiente
4. En el libro de Síndromes del profesor Raimundo Llanio
esta entidad recibe el nombre de síndrome de congestión
pelviana o síndrome de Taylor, haciendo referencia al dolor
pélvico crónico o recurrente que se asocia a dispareunia y
dolor a la palpación y/o movilización del útero y sus anejos,
cuadro que se agudiza durante el periodo menstrual (no
confundir con el síndrome pre-menstrual, en el cual los síntomas
y signos congestivos adquieren un carácter cíclico y sólo se
limitan a unos días previos a la menstruación).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS PRINCIPALES SÍNDROMES
GINECOLÓGICOS

- SÍNDROME AMENORREICO SECUNDARIO:

• Embarazo: Se plantea en toda paciente con vida sexual
activa en la que se constata ausencia de menstruación,
aumento de tamaño del útero, acompañado de síntomas
subjetivos de embarazo y cambios locales y generales propios
de este estado.
• Lactancia: Se plantea en toda paciente donde se recoja el
antecedente de estar lactando coincidente en el tiempo con la
ausencia de la menstruación.

4
 • Climaterio y Menopausia: Se plantea en toda paciente, por lo
general a partir de la 4ta o 5ta década de la vida, en la que
aparece ausencia de la menstruación, acompañada
frecuentemente de trastornos del ciclo menstrual que
preceden la ausencia total y acompañado de síntomas
neurovegetativos.
• Uso de anticonceptivos hormonales: Se recoge el antecedente
de la ingestión de tabletas anticonceptivas o la
administración de parches o vacunas a base de
progestágenos.
• Hiperprolactinemia: Se plantea en toda paciente con
ausencia de la menstruación y galactorrea, acompañado o
no de síntomas neurovegetativos. Es común la cefalea y los
síntomas visuales si aparece a consecuencia de un
prolactinoma.
• Tumor de ovario: Se plantea en pacientes con ausencia de la
menstruación que se acompaña de antecedentes de dolor
pélvico y anejo palpable o donde se diagnóstica alguna
tumoración ovárica en estudios imagenólogicos.
- SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL:
• Mioma uterino: Se plantea en pacientes con
antecedentes de trastornos menstruales (por lo general por
exceso), asociado o no a dolor pélvico. Por su tamaño a
veces es palpable a través de la pared abdominal, un
útero con aumento de su tamaño y consistencia; otras
veces, estas modificaciones se detectan al tacto vaginal.
En los miomas submucosos lo más frecuente es la
metrorragia, mientras que en los miomas intramurales
5
 es frecuente la hiperpolimenorrea (ver síndrome
inflamatorio pélvico crónico).
• Quiste de ovario gigante: En ocasiones las dimensiones del
quiste sobrepasan los límites de la pelvis verdadera y,
más que una masa pélvica, se comportan con una masa
tumoral abdominal, produciendo dolor a ese nivel.
• Enfermedad pélvica inflamatoria: Se describe con más
detalles en el síndrome inflamatorio pélvico.
• Embarazo ectópico: En ocasiones es el dolor el único síntoma
presente, siendo aún más difícil el diagnóstico. (ver en
Obstetricia, síndrome gestorrágico de la primera mitad)

También deben descartarse otras causas de localización

extragenital:
• Infección del tracto urinario: (ver en Obstetricia, síndrome
urinario infeccioso)

• Apendicitis aguda: ver síndrome inflamatorio pélvico agudo.

• Hernia umbilical o infraumbilical: Se plantea en pacientes

con dolor abdominal recurrente en las cuales se observa, de
forma espontánea o como consecuencia de un esfuerzo físico,
de una protusión a nivel de la pared abdominal.
- SÍNDROME DOLOROSO VULVO - VAGINAL:
• Bartolinitis: Se plantea por la presencia de una
tumoración a nivel del tercio posterior de los pudendos,
muy dolorosa, inicialmente de consistencia dura y después
algo renitente, acompañado de rubor y calor local. Por lo

6
 general, se acompaña de leucorrea y dispareunia, así como
una marcha característica con las piernas entreabiertas.
• Colpitis: Acompañando a la secreción que se presenta como
síntoma cardinal, en varios procesos inflamatorios
infecciosos a este nivel llega a producirse un verdadero
dolor local.
• Cáncer de vulva y/o vagina: Se detalla en el síndrome tumoral
vulvo-vaginal.
• Traumatismos locales: Se plantea en pacientes
con antecedente de traumatismos genitales, incluyendo
los traumas del coito.
- SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL:

• Candidiasis vaginal: Se plantea por la presencia de una

leucorrea blanquecina, espesa, adherente, no fétida y
acompañada de prurito intenso. Puede existir eritema
vulvar y/o vaginal, signo conocido como “vagina en fresa”.
• Trichomoniasis vaginal: Se plantea por la presencia de
una leucorrea blanca grisácea, espumosa y fétida,
acompañada de dispareunia. Al examen con espéculo se
observa un punteado eritematoso puntiforme.
• Vaginosis bacteriana: Se plantea por la presencia de una
leucorrea blanco amarillenta, fétida, con olor a pescado y
enrojecimiento vaginal.

Es importante señalar que son múltiples las causas infecciosas

que producen una leucorrea pero a la inspección es muy difícil

7
precisar una etiología específica. El diagnóstico definitivo es por
cultivo de las secreciones (exudado).
-SÍNDROME GINECOLÓGICO HERNIARIO:

• Prolapso uterino: Se plantea en pacientes con una tumoración

que sale a través de la vagina. La paciente refiere que siente
algo que “se le sale” o le “permanece afuera”, lo que le limita
sus relaciones sexuales. Es más común en mujeres entre la
5ta y 6ta década de la vida en adelante. El cuello puede llegar
a alcanzar la vulva o exteriorizarse (prolapso grado III).
• Elongación del cuello del útero: La paciente refiere que
siente algo que le molesta en el interior de la vagina,
comprobándose que el cuello se extiende hasta muy cerca
de la vulva o hasta esta. Al traccionar el cuello con una pinza
vemos que no sobresale el cuerpo del útero, lo que lo
diferencia del prolapso (maniobra de Martin).
• Cistocele: Se observa con frecuencia en mujeres
multíparas o con partos muy laboriosos, refiriendo que algo
“le molesta” en el interior de la vagina y le limita sus relaciones
sexuales, las cuales se hacen dolorosas. Al examen de la
vulva o con espéculo se observa que la pared anterior de
la vagina protuye hacia el interior de la cavidad vaginal,
lo que se hace más manifiesto al pujar. Es frecuente la
incontinencia urinaria de reposo o al esfuerzo. En
ocasiones se observa infecciones del tracto urinario a
repetición.
• Rectocele: Se observa con frecuencia en mujeres multíparas o
con partos muy laboriosos, refiriendo que algo “le molesta” en

8
 el interior de la vagina y le limita sus relaciones sexuales, las
cuales se hacen dolorosas. Con frecuencia hay tenesmo
rectal. Al examen de la vulva o con espéculo se observa que
la pared posterior de la vagina protuye hacia el interior de la
cavidad vaginal, lo que se hace más manifiesto al pujar.
• Rectocistocele: Es la combinación del rectocele y el
cistocele, por lo que los síntomas son mixtos.
- SÍNDROME GINECOLÓGICO TUMORAL:

• Mioma uterino: En etapas tempranas del desarrollo de la

enfermedad, el útero aumentado de tamaño no supera los
límites de la pelvis verdadera, siendo detectado solamente
al tacto vaginal. El cuadro clínico no difiere mucho del
descrito en el síndrome tumoral abdominal y el síndrome
hemorrágico genital.
• Quiste de ovario: Algo similar a lo señalado para el
mioma uterino, en etapas tempranas sólo es detectable al
examen ginecológico, incluso cursando de forma asintomática.
• Piosalpinx: Se describe con más detalle en el síndrome
inflamatorio pélvico agudo.

• Hidrosalpinx: Se plantea en pacientes con

antecedentes de procesos inflamatorios pélvicos
anteriores, en las cuales se constata una masa anexial,
acompañada o no de dolor de intensidad variable. En
ocasiones, el diagnóstico se hace sólo durante el trans-
operatorio o un examen endoscópico.

9
 • Embarazo ectópico: Se describe en el síndrome
gestorrágico de la primera mitad (ver síndromes obstétricos).

- SÍNDROME HEMORRÁGICO GENITAL:

• Mioma uterino: Se plantea en pacientes con

antecedentes de trastornos menstruales (por lo general por
exceso), asociado o no a dolor pélvico. Por su tamaño a
veces es palpable a través de la pared abdominal, un
útero con aumento de su tamaño y consistencia; otras
veces, estas modificaciones se detectan al tacto vaginal.
En los miomas submucosos lo más frecuente es la
metrorragia, mientras que en los miomas intramurales
es frecuente la hiperpolimenorrea (ver síndrome
inflamatorio pélvico crónico).
• Hiperplasia endometrial: Se plantea por lo general en
pacientes de la 4ta o 5ta década de la vida en adelante
aunque antes no es excluyente. Por lo general se presenta
como cuadros de hiperpolimenorrea, aunque se pudiera
presentar como una metrorragia. El tacto vaginal no ofrece
datos relevantes pues el útero suele ser de tamaño normal.
• Adenocarcinoma de endometrio: Se plantea en mujeres por lo
general después de la 5ta década de la vida. El sangrado se
muestra como “agua de lavado de carne”, algo fétida en
ocasiones, aunque pudiera ser rojo rutilante y asociado
frecuentemente a dolor pélvico crónico. Al tacto vaginal
se palpa un útero aumentado de tamaño. Es el primer
diagnóstico a descartar en el sangramiento post-menopáusico.
10
 • Cervicitis crónica: Se plantea en pacientes con
sangramiento de ligera a moderada cuantía, asociado a
dolor pélvico y dispareunia, que se presenta con frecuencia
después del coito y se asocia a leucorrea. Se recoge el
antecedente de cervicitis aguda u otras patologías benignas
del cuello, desgarros cervicales durante el parto.
• Endometriosis: Se plantea en pacientes con dolor
recurrente, cíclico, que coincide con el periodo
menstrual y que se asocia con frecuencia a
sangramientos cíclicos por orificios (naturales o no),
coincidiendo con la menstruación. Con frecuencia se
recoge el antecedente de cesáreas y otras operaciones
uterinas, así como estenosis del canal cervical.

También podemos encontrar otras causas más generales,

algunas fuera del aparato ginecológico:
• Traumatismo genital: Se recoge el antecedente del trauma
genital (puede ser el coito), con un sangramiento rojo rutilante
de cuantía variable en dependencia de la magnitud del trauma
(ver en Obstetricia, síndrome gestorrágico de la primera
mitad).
• Coagulopatías: (ver en Obstetricia, síndrome gestorrágico de
la primera mitad).

- SÍNDROME INFLAMATORIO PÉLVICO AGUDO:

• Salpingitis aguda: Se plantea en pacientes con dolor en

hemiabdomen inferior, puede ser más intenso en alguna

11
 de las fosas ilíacas, acompañada de taquicardia, fiebre
y toma del estado general; las relaciones sexuales son muy
dolorosas o imposibles de realizar. Al tacto vaginal se
palpa trompas algo inflamadas pudiendo llegar a ser
tumorales (piosalpinx) y muy dolorosas al tacto. Leucorrea
frecuente.
• Endometritis aguda: Se plantea en pacientes con dolor en
hemiabdomen inferior, por lo general más intenso en
hipogastrio, acompañado de fiebre alta mantenida con
escalofríos, dispareunia, taquicardia, toma del estado
general. El tacto vaginal es muy doloroso a la
movilización del útero, el cual pudiera estar aumentado de
tamaño si se recoge el antecedente de aborto reciente
(espontáneo o provocado); la vagina se muestra caliente y es
frecuente la leucorrea fétida.
• Absceso tuboovárico: Se plantea en pacientes con
cuadro doloroso de instalación sub-agudo y
empeoramiento en los últimos días, el dolor aunque
compromete todo el hemiabdomen inferior es más intenso en
una de las fosas ilíacas, hay fiebre alta mantenida y leucorrea
fétida, la taquicardia por lo general está presente. Al tacto
vaginal se constata un anejo tumoral, muy doloroso.
• Quiste de ovario torcido: Se plantea en pacientes con
diagnóstico previo de quiste de ovario en las cuales se
presenta una exacerbación brusca del dolor previo o la
instauración paroxística de un dolor intenso, por lo general
después de un esfuerzo físico o trauma. Es posible que
la paciente no sepa que es portadora del quiste por lo que
12
 la palpación por tacto vaginal (o del abdomen, según el
tamaño) evidencia un anejo tumoral muy doloroso, en
ausencia de síntomas de toxi-infección.
• Embarazo ectópico: Muchas veces estas pacientes acuden a
consulta por dolor pélvico agudo y no por retraso
menstrual o sangramiento. Aun así, el antecedente de
trastornos menstruales o enfermedad inflamatoria pélvica
(EPI) en una paciente con este dolor orienta al diagnóstico, si
al tacto vaginal se palpa una trompa que impresiona
tumoral (ver en Obstetricia, síndrome gestorrágico de la
primera mitad).

También es importante descartar otras causas de dolor pélvico

agudo de causa no ginecológica, como son:
• Apendicitis: Se plantea en pacientes con dolor en fosa
ilíaca derecha, con náuseas, vómitos, febrícolas,
taquicardia, anorexia y signos de irritación peritoneal a
este nivel.
• Pielonefritis aguda: En estas pacientes al dolor pélvico se
suman los síntomas urinarios, que a veces son lo más
relevante (ver en Obstetricia, síndrome urinario infeccioso).
• Cólico nefrítico: Se aborda en el síndrome urinario infeccioso
(ver síndromes obstétricos).

- SÍNDROME INFLAMATORIO PÉLVICO CRÓNICO:

• Enfermedad pélvica inflamatoria crónica: Se plantea en

pacientes con cuadros de dolor recurrente de intensidad

13
 variable que interesa el hemiabdomen inferior, pudiendo
ser más intenso en una de las fosas ilíacas o
hipogastrio, el tacto vaginal es doloroso, al igual que
las relaciones sexuales. La duración e intensidad del
dolor guarda relación con la actividad física. Hay antecedentes
de cuadros repetidos de inflamación pélvica aguda.
• Mioma uterino: Se plantea en pacientes adultas (diagnóstico
dudoso antes de los 30 años), asociado o no a trastornos
del ciclo menstrual. El examen del abdomen permite
palpar tumoración en bajo vientre que puede
extenderse hasta mesogastrio o epigastrio, en dependencia
del tamaño. Al tacto vaginal se palpa un útero aumentado de
tamaño y consistencia.
• Endometriosis: Se plantea en pacientes con dolor
recurrente, cíclico, que coincide con el periodo
menstrual y que se asocia con frecuencia a
sangramientos cíclicos por orificios (naturales o no),
coincidiendo con la menstruación. Con frecuencia se
recoge el antecedente de cesáreas y otras operaciones
uterinas, así como estenosis del canal cervical.

• Quiste de ovario: Se plantea en pacientes con diagnóstico

previo de quiste de ovario o en pacientes con antecedentes de
trastornos del ciclo menstrual (aunque este puede ser normal).
Al tacto vaginal se palpa un anejo tumoral en ausencia de
síntomas inflamatorios agudos. A veces, por su gran
tamaño, es palpable a través de la pared abdominal.

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 • Litiasis reno-ureteral: Se aborda en el síndrome
urinario infeccioso (ver síndromes obstétricos).

- SÍNDROME TUMORAL ABDOMINAL:

• Mioma uterino: Se plantea en pacientes con aumento del

tamaño y consistencia del útero, sea constatado a través de la
palpación de la pared abdominal o por tacto vaginal.
Frecuentemente se asocia a trastornos del ciclo menstrual
(por exceso) como metrorragia o hiperpolimenorrea. En
algunos casos se recoge el antecedente de abortos a
repetición o infertilidad (ver síndrome hemorrágico genital)
• Embarazo intraútero: Se plantea en pacientes en edad fértil
que mantienen una vida sexual activa y se recoge el
antecedente de retraso menstrual o amenorrea y un aumento
del tamaño del útero, con un cuello reblandecido, mamas
turgentes, así como síntomas subjetivos de embarazo.
• Quiste de ovario: Se plantea en pacientes con antecedentes o
no de trastornos menstruales, frecuentemente acompañado
de dolor de intensidad variable y evolución recurrente
localizado en una de las fosas ilíacas (aunque por su tamaño
se pudiera extender a otros cuadrantes del abdomen). Al
tacto vaginal se palpa un anejo aumentado de tamaño y
de consistencia intermedia, aunque en procesos malignos
pudieran palparse masas sólidas dolorosas. Por su gran
tamaño, a veces son fácilmente palpables a través de las
cubiertas abdominales (ver síndrome inflamatorio pélvico
crónico).

15
 • Piosalpinx: Se plantea en pacientes con dolor abdominal de
moderada intensidad aunque puede llegar a un abdomen
agudo. Se recoge el antecedente de cuadro inflamatorio
pélvico. Hay taquicardia y puede haber fiebre y leucorrea
abundante y fétida. Al tacto vaginal se palpa un anejo tumoral
muy doloroso y de aspecto empastado (ver síndrome
inflamatorio pélvico agudo).

Es importante descartar otras entidades clínicas que aunque no

pertenecen al aparato ginecológico, pudieran causar confusión
por su relación anatómica con los órganos ginecológicos:
• Quiste de mesenterio: Constituye otra de las causas
de grandes masas intraabdominales. En este caso la
tumoración es detectable a la palpación del abdomen pero
la localización interesa más mesogastrio que hipogastrio
aunque pudiera extenderse hasta este último. No se recoge el
antecedente de trastornos menstruales pero si el de
trastornos digestivos y al tacto vaginal se precisan anejos
libres y útero de tamaño normal.
• Globo vesical: Se plantea en mujeres que han sido sometidas
recientemente a instrumentaciones (catéter vesical) o
cirugías pélvicas, la paciente refiere oligoanuria y el tacto
vaginal aunque doloroso permite detectar útero y anejos de
tamaño y aspecto normal.
• Tumor metastático: Se plantea en pacientes con diagnóstico
de proceso anarco- proliferativo en otra localización
(preferentemente abdominal) a lo que suma un aumento
de tamaño a nivel de los órganos pélvicos. A los síntomas

16
 compresivos que derivan del crecimiento tumoral metastático
se suman los de la localización primaria. Uno de los tumores
frecuentes a este nivel es el tumor de Krukenberg
(ovario) en el cual se encuentra ascitis.

- SÍNDROME TUMORAL VULVO - VAGINAL:

• Prolapso uterino: Se plantea en pacientes con una tumoración

que sale a través de la vagina. La paciente refiere que siente
algo que “se le sale” o le “permanece afuera”, lo que le limita
sus relaciones sexuales. Es más común en mujeres entre la
5ta y 6ta década de la vida en adelante. El cuello puede llegar
a alcanzar la vulva o exteriorizarse (prolapso grado III).
• Elongación del cuello del útero: La paciente refiere que
siente algo que le molesta en el interior de la vagina,
comprobándose que el cuello se extiende hasta muy cerca
de la vulva o hasta esta. Al traccionar el cuello con una pinza
vemos que no sobresale el cuerpo del útero, lo que lo
diferencia del prolapso (maniobra de Martin).

• Bartolinitis: Se plantea por la presencia de una

tumoración a nivel del tercio posterior de los pudendos,
muy dolorosa, inicialmente de consistencia dura y después
algo renitente, acompañado de rubor y calor local. Por lo
general, se acompaña de leucorrea y dispareunia, así como
una marcha característica con las piernas entreabiertas.
• Quiste de Bartolino: Se plantea por la presencia de una
tumoración indurada a nivel del tercio posterior de los

17
 pudendos, que evoluciona de forma crónica, asociada o no
a dolor local y dispareunia. Se recoge el antecedente de un o
más cuadros inflamatorios agudos previos.(bartolinitis)
• Quistes de Gartner: Se plantea por la presencia de una o
varias tumoraciones a nivel de la pared anterolateral de la
vagina, de tamaño variable aunque por lo general son
pequeños y que no se deprimen a la palpación.
• Cáncer de vulva o vagina: Se plantea por la presencia de
lesiones exofísticas, con cambios o no de coloración, de
superficie irregular y aspecto arborescente, que sangran con
relativa facilidad y crecimiento acelerado.

18
 PRINCIPALES SÍNDROMES OBSTÉTRICOS

- SÍNDROME ANÉMICO: Se plantea por la presencia palidez

cutáneo – mucosa, asociada a debilidad general, cansancio,
somnolencia, taquicardia, cefalea. En ocasiones la palidez no
es tan manifiesta y el diagnóstico se hace por las cifras bajas de
hemoglobina. En el caso de algunas anemias hemolíticas como la
sicklemia y el déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, aparece
una coloración amarillenta de las mucosas debido a la
hiperbilirrubinemia que se produce a consecuencia de la
destrucción acelerada de hematíes, planteándose un síndrome
ictérico.
Diagnóstico Diferencial:

• Anemia ferropénica: Se plantea en gestantes con palidez

cutáneo-mucosa, decaimiento, somnolencia, fatiga,
debilidad, pica, cefalea. Puede tener una ganancia
insuficiente de peso y/o signo de menos. El diagnóstico se
demuestra por exámenes de laboratorio, al encontrarse cifras
de hemoglobina inferiores a
110 mg/dL (11 g/L).

• Sicklemia: Se plantea en gestantes de piel negra, por lo

general con diagnóstico previo de la enfermedad y que se
comprueba por electroforesis de hemoglobina.
• Talasemia: Se recoge el antecedente previo de la
enfermedad. Por lo general, al igual que en la sicklemia, son

19
 gestantes que persisten durante mucho tiempo con anemia sin
presentar un cuadro clínico muy florido.
• Anemia hemolítica por déficit de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa: Se recoge el antecedente previo de ingestión
de medicamentos como las drogas antipalúdicas o someterse
a un stress físico o psíquico que desencadena la crisis. El
cuadro se acompaña de íctero.
• Anemia perniciosa: Se plantea en gestantes con diagnóstico
previo de síndrome de malabsorción intestinal o afecciones
gástricas y donde al cuadro anémico se adicionan
manifestaciones neurológicas periféricas que
mejoran con la administración de cianocobalamina
(vitamina B12)
• Anemia por pérdida aguda de sangre: En este caso además
del cuadro clínico se recoge el antecedente de la pérdida de
sangre. regresar-

SÍNDROME DE DESPROPORCIÓN DE LA ALTURA UTERINA: Se

plantea cuando existe una desproporción de 4 cm o más entre la
altura uterina y la edad gestacional, entre las 20 y 36 semanas de
embarazo, ya sea por exceso o por defecto (Signos de Más o de
Menos).

Diagnóstico Diferencial:
¾ CON SIGNO DE MÁS:
• Error de cuenta: Se aprecia sobretodo en adolescentes o
mujeres con ciclos no eumenorreicos, en las cuales la
fecha de la última menstruación es imprecisa. Una

20
 rectificación de la edad gestacional permite establecer una
edad gestacional superior a la referida por la paciente y por
ende, en correspondencia con la altura uterina encontrada.
• Polihidramnios: Se plantea en gestantes con altura uterina de
4 cm o más por encima de lo esperado para su edad
gestacional. El foco fetal puede ser de difícil auscultación y en
ocasiones se recoge el antecedente de malformaciones
fetales diagnosticadas en la gestación actual, sobretodo del
sistema renal, digestivo o nervioso.
• Embarazo múltiple: Se plantea en gestantes con
crecimiento exagerado del abdomen, fundamentalmente
desde el 2do trimestre. Al examen físico se constatan
los polos de ambos fetos (o más), incluidos los focos fetales
(en el 3er trimestre).
• Macrosomía fetal: Se plantea en gestantes con
mensuraciones abdominales anormalmente mayores a las
esperadas para su edad gestacional, con un volumen de
líquido amniótico normal y feto único. Frecuente en
gestantes diabéticas, constitucionalmente grandes o con
antecedente de macrosomía fetal en embarazos anteriores.
• Neoplasia trofoblástica gestacional: Se plantea en gestantes
con gestorragia de la primera mitad del embarazo, vómitos e
hipertensión arterial
¾ CON SIGNO DE MENOS:
• Error de cuenta: Se aprecia sobretodo en adolescentes o
mujeres con ciclos no eumenorreicos, en las cuales la
fecha de la última menstruación es imprecisa. Una
rectificación de la edad gestacional permite establecer una

21
 edad gestacional inferior a la referida por la paciente y por
ende, en correspondencia con la altura uterina encontrada.
• Restricción del crecimiento intrauterino (CIUR): Se plantea en
gestantes donde las mensuraciones fetales están por debajo
de la 2da desviación estándar para su edad gestacional.
Asociado a múltiples factores de riesgo, en dependencia del
momento en que se instaura.
• Muerte fetal: Se plantea en gestantes con detención
del crecimiento del abdomen, desaparición de los síntomas
subjetivos de embarazo, no se constatan movimientos fetales
y la altura uterina es inferior a la esperada para su edad
gestacional.
• Posiciones viciosas: Se plantea en gestantes con feto en
posición transversa u oblicua. regresar

- SÍNDROME DEL FETO MUERTO (Síndrome de conversión

crónica fibrinógeno – fibrina, Síndrome de recién nacido muerto
macerado): Se plantea en toda gestante de 20 semanas o más
con desaparición de síntomas subjetivos de embarazo, detención
del crecimiento del útero y ausencia de movimientos y/o latido
cardiaco fetales. (Ante de las 20 semanas se incluye dentro del
síndrome abortivo o gestorrágico de la primera mitad si se
acompaña de sangramiento). El diagnóstico diferencial de este
síndrome pudiera traer dificultades por la poca similitud de este
estado a otras condiciones (obstétricas o no), por lo que el
diagnóstico diferencial se realizará en dependencia de los
síntomas y signos más relevantes, sea el sangramiento (Ver
gestorragias) o la desaparición de los síntomas y signos de

22
 progresión del embarazo, que incluye la no detección de los
movimientos fetales.
Diagnóstico Diferencial:

• Posiciones fetales: Se plantea en gestantes con fetos en

pelviana, situaciones oblicua o transversa o en dorso
posterior, condiciones todas que dificultan la auscultación
del foco fetal.
• Sedación materna: Se plantea en gestantes que
consumen sedantes, por diversas causas, donde pudieran
verse limitados o incluso no percibirse durante un tiempo, los
movimientos fetales. (puede incluirse dentro del diagnóstico
diferencial del embarazo prolongado)
• Obesidad materna: se plantea en gestantes con gran
adiposidad de la pared abdominal y donde puede verse
afectado la percepción de los movimientos y latidos
cardiacos fetales. regresar

- SÍNDROME DISTÓCICO DE LOS ANEJOS OVULARES:

Se plantea en toda gestante con alteraciones en la cantidad de
líquido amniótico, ya sea por exceso (signo de la onda líquida) o
por defecto cuando se rompen las membranas ovulares. También
se incluyen las modificaciones de las características del líquido
(meconio).

23
Diagnóstico Diferencial:
¾ EN LA PÉRDIDA DE LÍQUIDO CLARO:
• Rotura prematura de las membranas ovulares (RPM): Se
plantea en gestantes con pérdida brusca de un líquido que
según refieren le “mojó” la ropa interior y/o de cama, o le
corrió por las piernas, lo que expresa su cantidad
considerable. Su coloración normal es clara, aunque en
algunas situaciones pudiera ser lactescente o carmelita-
verduzco (meconio). Su olor normal recuerda el olor a
semen. Su aparición está relacionada frecuentemente con
dolor en hipogastrio y/o contracciones uterinas pero no es
excluyente en una paciente asintomática. El examen con
espéculo deja ver la presencia del líquido en vagina que
aumenta su salida por el OCE con la compresión gentil del
fondo uterino.
• Leucorrea: A veces la leucorrea puede ser tan abundante que
tiende a confundir con una rotura prematura de las
membranas. Su coloración y viscosidad a veces permite
diferenciar la leucorrea del líquido amniótico, así como su
olor y el examen con espéculo permite observar otras
alteraciones locales propias del proceso infeccioso.
• Incontinencia urinaria: En este caso la paciente refiere el
antecedente de dificultad para retener la micción, la salida
de líquido no es constante sino intermitente. El color y
olor de la orina permite diferenciar la orina de otros
líquidos y fluidos corporales.

24
 ¾ EN LA PÉRDIDA DE LÍQUIDO TEÑIDO:
• Meconio: Se plantea en gestantes con pérdida de líquido
de color verde- parduzco, acompañado o no de signos de
sufrimiento fetal.
• Neoplasia trofoblástica gestacional: Se plantea en gestantes
con cuadro clínico compatible con esta entidad (ver
síndrome gestorrágico de la segunda mitad) y
presencia de un líquido amniótico serohemático
(hidrohematorrea).
• Óbito fetal: Se plantea en gestantes con desaparición de
síntomas subjetivos de embarazo, detención del crecimiento
del útero y presencia de un líquido de color vinoso.
• Tapón mucoso: En ocasiones la pérdida de líquido no es tan
manifiesta o aún cuando lo sea, se produce en gestantes en
fase prodrómica, por lo que el líquido se mezcla con el tapón
mucoso cervical, siendo la presencia de contracciones y las
modificaciones cervicales lo que más orienta en el
diagnóstico. regresar

- SÍNDROME DISTÓCICO DEL CANAL DEL PARTO: Se

plantea en toda gestante cuyas dimensiones del canal del
parto (óseo o blando) son anormalmente pequeñas como para
permitir el tránsito del feto por su interior durante el trabajo de
parto o por una deformidad de dicho canal debido a traumatismos
o malformaciones. Se incluyen además bajo esta
denominación la presencia de algunas condiciones que se
comportan como “tumores previos” que dificultan el tránsito del
feto por el canal del parto. Entre las más frecuentes están el

25
mioma uterino y la placenta previa oclusiva, sobretodo en esta
última cuando a veces el diagnóstico se hace por ultrasonido sin la
presencia de sangramiento.
Diagnóstico Diferencial:
• Distocia cicatrizal cervical: Se plantea en gestantes en las que
no se alcanza una dilatación cervical adecuada a pesar de
una dinámica uterina normal y donde se recoge el
antecedente de conización, amputación, cerclaje u otra
intervención sobre el cuello uterino
• Conglutinación del cuello: Se plantea en gestantes con
borramiento total del cuello y dinámica uterina normal, en las
cuales no se alcanza dilatación cervical por adherencias de
las membranas ovulares a los bordes del orificio cervical
interno (OCI)
• Inmadurez cervical: Se plantea en gestantes nulíparas,
sobretodo las añosas, en las cuales no se alcanza una
dilatación adecuada a pesar de una dinámica uterina
normal. Se incluyen dentro de este grupo además las
gestantes con trabajo de parto pre-término.
• Distocia cervical indirecta: Se plantea en gestantes con
cuello muy anterior o muy posterior (mala rotación) y donde
a pesar de una dinámica uterina normal, no se alcanza
dilatación adecuada por presión deficiente de la
presentación y las bolsas de las aguas sobre el canal
cervical.
• Distocia por anillo de constricción: Se describe en el síndrome
distócico del motor del parto por disdinamia debida a
propagación parcial del triple gradiente descendente.

26
• Anomalías congénitas del útero, vulva o vagina: Se plantea
con gestantes con defectos anatómicos a este nivel que
dificultan el paso del feto a través de ella, por ejemplo, el útero
doble o tabicado, la hipoplasia vulvar o vaginal y la vagina
doble o tabicada.
• Tumores previos de vulva y vagina: Se plantea en gestantes
con tumores de los conductos de Wolff, grandes quistes de
Bartolino, así como sinequias vaginales (colpocleisis) o
procesos cicatrizales perineales por desgarros en partos
anteriores, que impiden la progresión del descenso de la
presentación.
• Retroversoflexión extrema del útero: Se plantea en gestantes
con diagnóstico de esta malposición uterina y donde no se
alcanza una adecuada dilatación a pesar de una dinámica
uterina normal.
• Placenta previa oclusiva: Se plantea en gestantes con
sangramiento de la segunda mitad del embarazo, con
características propias de esta patología (ver síndrome
gestorrágico de la segunda mitad) o con diagnóstico
imagenológico de placenta previa oclusiva, en los cuales la
inserción placentaria se presenta como un obstáculo para el
libre paso del feto a través del canal.
• Mioma uterino en el embarazo: Se plantea en gestantes
con diagnóstico de mioma uterino o con antecedentes
de metrorragia o hiperpolimenorrea y aumento de tamaño
del útero que no corresponde con la edad gestacional (puede
llegar al signo de más) y donde el tumor uterino se presenta
como un obstáculo para el paso del feto a través del canal.

27
 • Defectos anatómicos de la pelvis ósea: Se plantea en
gestantes con pelvis pequeña desde el punto de vista
anatómico, ya sea por el tipo constitucional de la madre (baja
talla, delgadez, adolescencia) o por la configuración de la
pelvis, incluyéndose además aquellas donde se recoge el
antecedente de trauma u otra causa que motive una alteración
de la forma del canal óseo del parto. regresar

- SÍNDROME DISTÓCICO DEL MOTOR DEL PARTO: Se

plantea en aquellas gestantes en las que se constatan
contracciones de frecuencia, intensidad y duración no propias para
su edad gestacional (modificaciones del patrón contráctil) o la
fisiología del trabajo de parto, tanto en su etapa pasiva como
activa. Es común ver como se plantea un síndrome doloroso
abdominal en una gestante que se encuentra en pródromo de
parto, trabajo de parto o con signos de alarma de parto pre-
término, obviando que el dolor es propio de las contracciones
uterinas y el descenso de la presentación y no obedecen a un
mecanismo fisiopatológico independiente, por lo que en estos
casos nosotros lo consideramos una redundancia (algo similar
a lo planteado con los síndromes gravídico y tumoral
abdominal).
Diagnóstico Diferencial:

HIPODINAMIAS: Se plantea en gestantes durante el trabajo de

parto en el cual se constata dinámica uterina menor a 3
contracciones en 10 minutos, menor a 30 segundos de
duración y que suele acompañarse de hipotonía uterina.

28
• Baja respuesta a la oxitocina: Se refiere a gestantes en las
que a pesar de una infusión de oxitocina a dosis
terapéutica, no se alcanza una dinámica uterina efectiva.
• Madre añosa primípara: Se planteará en gestantes de
más de 30 años en las que no se recoja el antecedente de
un trabajo de parto anterior.
• Anomalías congénitas del útero: Se planteará en
gestantes con diagnóstico previo de hipoplasia uterina, útero
doble, tabicado, bicorne u otra anomalía que pueda afectar la
contractilidad del miometrio o en las cuales se detecten
alteraciones que hagan plantear tales diagnósticos.
• Fatiga uterina: Se plantea en gestantes con trabajo de parto
prolongado en las cuales, después de haber alcanzado una
actividad uterina normal, no se logra obtener una
dinámica uterina efectiva, casi siempre acompañado
de desproporción feto-pélvica u otro obstáculo mecánico.

HIPERDINAMIAS: Se plantea en gestantes con más de 5

contracciones en 10 minutos y/o aumento de la intensidad de
la contracción (hipertonía uterina).
• Tetania uterina: Se plantea en gestantes con aumento
en la frecuencia y/o intensidad de las contracciones,
acompañado de cualquier objeto mecánico que se opone
al libre paso del feto por el canal.
• Administración inapropiada de oxitócicos: Se plantea en
gestantes sometidas a infusiones de oxitócicos a dosis que
superan los valores normales y donde se produce como

29
 respuesta un aumento en la intensidad y/o duración de
las contracciones.
• Hiperdinamia primitiva: Se plantea en gestantes con
aumento de la intensidad y/o duración de las
contracciones en las cuales no se encuentran causas
orgánicas de hiperdinamia.

DISDINAMIAS: Se plantea en gestantes en trabajo de

parto en las cuales la frecuencia e intensidad de la
contracción son normales, pero se ha perdido uno de los
elementos del triple gradiente descendente.
• Inversión total del triple gradiente descendente: Se plantea
en gestantes en las que a pesar de encontrarse una
dinámica uterina normal en frecuencia, duración e
intensidad no logra una dilatación normal y por tanto una
progresión en la salida del feto a través del canal. Al examen
físico se aprecia mediante tacto vaginal que el cuello se
contrae antes del fondo uterino.
• Inversión parcial del triple gradiente descendente: Se plantea
en gestantes con una frecuencia normal de las contracciones
pero en las que la contracción del fondo uterino dura menos
en el fondo que en el segmento por lo que al examen físico
vemos como todavía hay contractura en el segmento
mientras el fondo se ha relajado (útero en reloj de arena) o
porque la intensidad de la contracción es mayor en el
segmento que en el fondo, constatado a la palpación del
útero a través de la cubierta abdominal (se observa con
frecuencia en los grandes miomas intramurales).

30
 • Disdinamia por propagación parcial: Se plantea en
gestantes con hipertonía uterina mantenida o de
escasa relajación (puede llevar a la tetania) que
clínicamente se manifiesta por contractura irregular del útero
y la presencia de una porción contraída del útero entre la
presentación fetal y el cuello uterino, el anillo de constricción.
regresar

- SÍNDROME DISTÓCICO DEL OBJETO DEL PARTO: Se plantea

en toda gestante con signos de macrosomía fetal en un trabajo de
parto disfuncional, en una variedad de presentación que
dificulta su entrada y paso por el canal del parto o en una
situación transversa u oblicua. También se plantea en los
embarazos múltiples. Muchas de estas causas motivan la
aparición de un embarazo prolongado.

Diagnóstico Diferencial:
• Macrosomía fetal: Se plantea en gestantes donde las
dimensiones fetales, clínicas o imagenológicas, señalan la
posibilidad de un macrofeto, pudiendo ser causa de distocia
de hombros.
• Malformaciones fetales: Se plantea en gestantes con
el diagnóstico de hidrocefalia fetal en el embarazo actual y
donde las dimensiones exageradas de la cabeza fetal
impiden su tránsito por el canal del parto. Aunque es la
hidrocefalia la causa más frecuente de distocia en este
grupo se incluyen además múltiples anomalías que
alteran la configuración y dimensiones del ovoide fetal y

31
 por tanto su tránsito por el canal, como el estruma
tiroideo, el onfalocele gigante, el meningocele y
otras alteraciones esplácnicas abdominales. También
debe considerarse la anencefalia, en la que la ausencia de la
calota fetal y la pobre o nula secreción de oxitocina
endógena provoca una alteración de la contractilidad uterina
y una distocia de hombros.
• Presentación podálica y situaciones viciosas: A pesar de
que una parte de estos embarazos pueden dar al término
por parto transpelviano, la mayor parte de ellos provocan
una disfunción del parto por no poder cumplir los
mecanismos del parto. De forma general las situaciones
transversa u oblicua siempre cursan con distocia.
• Gestaciones múltiples: Se plantea en gestantes con
diagnóstico de más de un feto en el embarazo actual y
donde la situación y presentación fetales impiden un parto
transpelviano eutócico, incluyendo el grupo de los
siameses (en cualquiera de sus formas). regresar

- SÍNDROME EMÉTICO: Se plantea por la presencia de vómitos,

independientemente de que su causa esté relacionada de forma
directa o no con el embarazo.
Diagnóstico Diferencial:
• Infección del tracto urinario (ITU): Se plantea en gestantes con
dolor lumbar y/o en bajo vientre, que refiere además
disuria, polaquiuria y tenesmo vesical, acompañado o no de
fiebre y escalofríos.

32
 • Hepatitis aguda: Se plantea en gestantes con cuadro de dolor
en hemiabdomen superior, frecuentemente en hipocondrio
derecho, que se acompaña de vómitos, astenia, anorexia y
trastornos en la coloración de la orina y las heces fecales. Al
examen físico la piel y mucosas puede tomar un tinte ictérico o
sub-ictérico y le hígado impresionar aumentado de tamaño.
• Emesis gravídica: Se plantea por la presencia de vómitos
en el embarazo, propios de la evolución de este y sin
otro síntoma acompañante que los del periodo gravídico
como náuseas, sialorrea y aversión por los alimentos.
• Hiperémesis gravídica: Se plantea cuando la presencia
de los vómitos relacionados con el embarazo excede en
ocho el número de vómitos al día, acompañándose de
deterioro del estado general de la paciente.
• Neoplasia trofoblástica gestacional: El vómito constituye
uno de sus síntomas cardinales, además del
sangramiento genital, el dolor en bajo vientre, la
hipertensión arterial y la expulsión de vesículas junto con
el material ovular. regresar

- SÍNDROME GENÉTICO: Se plantea en toda gestante en la

que se identifican alteraciones genéticas en el producto del
embarazo, independientemente de su compatibilidad o no con la
vida. Se plantea en gestantes con diagnóstico materno o fetal de
una alteración genética, la más común de ellas la trisomía 21 o
Síndrome de Down. regresar

33
- SÍNDROME GESTORRÁGICO DE LA PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO: Se plantea en todas aquellas pacientes con signos
clínicos de embarazo como aumento del tamaño del útero y
reblandecimiento del cuello uterino asociado a un
sangramiento a través del orificio cervical externo que
proviene del interior de la cavidad uterina, pero donde no
puede precisarse ni foco ni polos fetales debido al pequeño
tamaño del feto. Con frecuencia estos cuadros clínicos no son tan
floridos o evidentes y la paciente sólo aqueja dolor abdominal o
pélvico – con o sin diagnóstico previo de embarazo – por lo que en
estas situaciones nosotros preferimos resumirlos en síndrome
doloroso abdominal o síndrome doloroso pélvico. En el
libro de Síndromes del profesor Raimundo Llanio el aborto, el
embarazo ectópico y el embarazo molar se incluyen
como síndromes independientes, con las denominaciones
de síndrome abortivo, síndrome de embarazo ectópico y síndrome
de la mola hidatiforme, respectivamente. En el caso específico
del aborto incompleto Llanio prefiere sustituir el término
síndrome abortivo por síndrome hemorrágico funcional post-
abortivo.

Diagnóstico Diferencial:
• Amenaza de aborto: Se plantea en gestantes con menos
de 20 semanas (algunos autores consideran 22 semanas, o
ante su desconocimiento, un peso fetal <500 g que presenta
sangramiento genital escaso, rojo rutilante u oscuro en forma
de manchas, acompañado de dolor en hipogastrio de

34
 intensidad variable, pero donde no se demuestran
modificaciones cervicales (del orificio cervical interno, OCI).
• Aborto inminente o en curso: Se plantea en aquellas
gestantes con características similares a la descrita en la
amenaza de aborto, aunque aquí el dolor y el
sangramiento suelen ser más marcados, pero donde
si hay modificaciones cervicales aunque no se observa salida
de material ovular.
• Aborto consumado incompleto: Se plantea en gestantes la
primera mitad del embarazo (o peso fetal <500 g)
donde se observa dolor hipogástrico y sangramiento,
así como salida de material ovular (feto, placenta,
membranas ovulares). Al examen con espéculo se aprecia
un cuello entreabierto y cantidad variable del material
ovular en cuello o vagina; por lo general se aprecia
sangramiento activo. Al tacto vaginal se palpa un útero
aumentado de tamaño pero que es inferior al esperado para
su edad gestacional. Es más frecuente en abortos de 8-10
semanas o más.
• Aborto consumado completo: Se observa con mayor
frecuencia en abortos de 8 semanas de gestación o menos.
La paciente refiere dolor en hipogastrio y sangramiento
genital, por lo general que ha disminuido después de
expulsar “algo”, “coágulos”…; al examen con espéculo se
observa un cuello cerrado o casi cerrado, el sangramiento no
es abundante y al tacto vaginal se palpa un útero muy
disminuido o casi de tamaño normal.

35
• Aborto diferido: Se plantea en gestantes de la primera mitad
del embarazo que presentan, por lo general, ligero dolor o
molestias en hipogastrio y sangramiento escaso en forma de
manchas oscuras. Al tacto vaginal se palpa un útero que,
aunque aumentado, no corresponde con su edad
gestacional. Se recoge el antecedente de desaparecer los
síntomas subjetivos de embarazo, la detención en el
crecimiento del abdomen o el cese de los movimientos fetales.
A veces, se presenta de forma asintomático, siendo un
diagnóstico ultrasonográfico.
• Aborto séptico: Forma de aborto complicado poco
frecuente en nuestro medio que se caracteriza por un
cuadro similar al aborto incompleto, al que se le suman con el
decursar de los días de un cuadro toxi-infeccioso de fiebre alta
mantenida, taquicardia, taquisfigmia, deterioro del estado
general, el sangramiento genital se convierte en una secreción
oscura fétida, evolucionando hacia la septicemia y el shock
séptico.
• Aborto complicado por sangramiento: Forma de aborto
incompleto en el que la expulsión parcial del material
ovular provoca un sangramiento de mayor magnitud,
por lo que al cuadro clínico descrito se le suman
manifestaciones de hipovolemia aguda como debilidad,
fatiga, hipotensión, bradicardia y palidez cutáneo-mucosa,
que pueden evolucionar al colapso circulatorio.
• Embarazo ectópico: El gran simulador. Se presenta con
frecuencia en pacientes que presentan en grado variable
alguna de las siguientes condiciones: retraso del ciclo

36
 menstrual o último(s) ciclo(s) menstrual(es) atípico(s) ya
sea en su cantidad de sangrado, duración o fecha de
la menstruación, dolor en hemiabdomen inferior (más
frecuente e intenso en alguna de las fosas ilíacas) y síntomas
subjetivos de embarazo. Al tacto vaginal se palpa un
anejo aumentado de tamaño, engrosado y un útero
aumentado de tamaño, aunque no parece corresponder
con el tiempo de retraso menstrual.
• Embarazo ectópico complicado: A las características
descritas en el embarazo ectópico no complicado se le
suman manifestaciones de hipovolemia aguda, el dolor es
mayor y el fondo del saco de Douglas puede palparse
abombado.
• Neoplasia trofoblástica gestacional: Se plantea en gestantes
de la primera mitad del embarazo donde se presenta
sangramiento genital de moderada cuantía, aunque a veces
puede ser escaso y sólo presentarse como manchas oscuras,
acompañado con frecuencia a vómitos y náuseas,
hipertensión arterial. Al tacto vaginal se palpa un útero
aumentado de tamaño para su edad gestacional y de aspecto
algo leñoso. Con frecuencia el sangramiento se
acompaña de la expulsión de un material ovular en forma de
vesículas que recuerdan “ramilletes
de uvas” y/o presentarse hidrohematorrea (signo
patognomónico).

37
En el diagnóstico diferencial de una gestante con 20 semanas
o menos de gravidez, deben descartarse además otras
afecciones, como:
• Traumatismo genital: En este caso se recoge al antecedente
del trauma (incluye el sexo) y no se observan otros síntomas o
signos locales o sistémicos. Al examen de la vulva o con
espéculo suelen detectarse desgarros, laceraciones u
otros estigmas de trauma.
• Coagulopatías: Se recoge el antecedente de un
trastorno previo de la coagulación como la hemofilia,
púrpura trombocitopénica idiomática o trombótica, enfermedad
de Von Willebrand, púrpura de Schölein-Henoch, entre otras.
• Ingestión de anticoagulantes o antiagregantes
plaquetarios: Se recoge el antecedente de terapias previas
o activas con estos fármacos para el tratamiento de
valvulopatías, trastornos hematológicos, en enfermedades
reumáticas o como profilaxis de la enfermedad hipertensiva
(aspirina).
• Mioma uterino: Se plantea en pacientes con cuadro de
sangramiento que no guarda relación con la evolución del
embarazo en sí, acompañado de un aumento del tamaño
del útero que no corresponde con la edad gestacional (signo
de más) frecuentemente del diagnóstico previo al
embarazo o refiere sangramientos antes de la
concepción o cambios en las características de la
menstruación (en exceso).

38
 • Pólipo cervical: Se plantea por la presencia de
sangramiento genital que no guarda relación con la
evolución del embarazo y donde se visualiza la lesión
digitiforme a nivel del cuello uterino, al examen con espéculo.
regresar
 Cáncer cérvicouterino: Se plantea en pacientes con
sangramiento genital, por lo general post-coital (al menos en
etapas iniciales), acompañado de leucorrea fétida y ttumoración
de tamaño y caracteres variable a nivel cervical.

- SÍNDROME GESTORRÁGICO DE LA SEGUNDA MITAD

DEL EMBARAZO: Se plantea como el sangramiento genital a
través del orificio cervical externo proveniente del interior de la
cavidad uterina que se presenta en una paciente con movimientos
fetales y donde se definen clínicamente los polos y el foco fetal. Lo
más común es que este grupo de gestantes acudan en busca
de asistencia médica motivadas por el sangramiento genital, no
siendo evidente una causa clínica; de hecho, muchas veces el
diagnóstico sólo puede hacerse dentro de un quirófano al
practicar una cesárea urgente con fines hemostáticos. La
placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta
normoinserta, la rotura uterina y la ruptura de vasos previos
están incluidos como síndromes independientes dentro del
texto de Síndromes del Prof. Raimundo Llanio, bajo las
denominaciones de síndrome de placenta previa, síndrome de
desprendimiento placentario (Síndrome de apoplejía útero-
placentaria, Síndrome de separación prematura placentaria de
Couvelaire), síndrome de Young – Paxson (Síndrome

39
traumático de Paxson, Síndrome obstétrico traumático) y síndrome
de vasa previa.

Diagnóstico Diferencial:
• Placenta previa: Se plantea en gestantes de 20 semanas
o más (más frecuente después de las 28 semanas)
con sangramiento genital rojo rutilante, a veces
abundante, indoloro, que aparece frecuentemente en
horas de la noche o madrugada. El tono uterino suele ser
normal, al igual que le foco fetal (a menos que se comprometa
por la cuantía del sangramiento). El estado general de la
paciente y su estado hemodinámica guarda relación con la
pérdida visible de sangre. La presentación fetal suele
ser alta, así como se presentan con frecuencia
posiciones viciosas (transversa, oblicua). Aunque el
tacto vaginal está contraindicado – sobretodo durante el
sangrado – si se realiza puede notarse un segmento
“acolchonado”, “ocupado”. El diagnóstico a veces es
ultrasonográfico en pacientes asintomáticas, aunque antes
de las 32-34 semanas estos casos tienen poco valor
diagnóstico.
• Desprendimiento prematuro de la placenta
normoinserta: Se plantea en gestantes con cuadro de
sangramiento genital muchas veces oscuro y de cantidad
variable, aunque por lo general su cuantía no guarda
relación con el estado de la paciente. Suele haber dolor
abdominal y el útero puede estar normotónico o
hipertónico (duro), con compromiso variable del foco fetal,

40
 a medida que aumenta el tono uterino es más difícil de
precisar las “partes fetales”, produciéndose un deterioro
progresivo de la paciente que puede llevar al colapso y la
muerte feto-materna. Es frecuente encontrar
hipertensión arterial concomitante.
• Rotura uterina: Se plantea con más frecuencia en gestantes
que se encuentran en trabajo de parto aunque pudiera
aparecer a consecuencia de un trauma. Por lo general en
trabajos de parto laboriosos, inducciones, macrofetos o
con instrumentación. Al cuadro doloroso de las
contracciones uterinas se suman episódicos paroxísticos de
agudización del dolor, la paciente se muestra irritable para
bruscamente, después de una exacerbación, notar un
alivio brusco y repentino, con pérdida de las
contracciones y deterioro progresivo del estado general y
hemodinámica de la paciente. Al examen del
abdomen suele observarse una línea diagonal que dibuja
la separación entre el cuerpo y el segmento uterino (signo
del reloj de arena). La magnitud del sangramiento que se
exterioriza por la vagina no suele guardar relación con el
estado de la paciente, pudiendo incluso estar ausente.
• Rotura de la vasa previa: Se presenta como un sangramiento
escaso, muchas veces oscuro, que se presenta en la
segunda mitad del embarazo, por lesión vascular de la
inserción umbilical. Su cuantía no suele comprometer
hemodinámicamente al a paciente aunque de prolongarse si
pudiera afectar el foco fetal, se presenta con frecuencia
durante el trabajo de parto, después de traumatismos,

41
 descompresión brusca de polihidramnios o en fetos con
cordones cortos.
En estas gestantes también se pudieran plantear las condiciones
generales referidas en las gestorragias de la primera mitad. regresar

- SÍNDROME GRAVÍDICO: Se plantea por el aumento de tamaño

del útero, ausencia de menstruación y las modificaciones
locales y generales propias del embarazo. Algunos autores
consideran dentro de este síndrome una entidad que se define por
la presencia de movimientos fetales, la determinación de polos
y partes fetales y la auscultación de latido cardiaco fetal y
que recibe el nombre de síndrome fetal. Es común incluir
dentro del diagnóstico sindrómico de una gestante,
independientemente de su evolución, el síndrome tumoral
abdominal que se fundamenta en el aumento del tamaño del útero.
Sin embargo, si partimos del concepto del síndrome gravídico nos
daremos cuenta que no puede haber embarazo sin crecimiento del
útero y por tanto incluir ambos conceptos, consideramos es una
redundancia, siendo este último más completo en su definición.
Algo similar sucede con el síndrome gravitacional de las
piernas descrito por Llanio que considera el edema que aparece a
consecuencia de la compresión del útero grávido sobre los
grandes vasos de la pelvis, exclusivo también del embarazo.

Diagnóstico Diferencial:
• Embarazo intraútero: Se plantea en pacientes con
ausencia de menstruación, aumento del tamaño del útero

42
 y que se acompaña de cambios locales y generales
propios de este estado.
• Embarazo ectópico: Se detalla en el síndrome gestorrágico de
la primera mitad.
• Fibroma uterino: Se plantea en pacientes con aumento del
tamaño del útero pero descartable al recogerse al
antecedente de sangramientos menstruales anormales
en frecuencia o cantidad, en contraposición
a la falta de menstruación.
• Quiste de ovario gigante: Se plantea en pacientes con gran
aumento del volumen abdominal pero descartable al
precisarse que dicho aumento es a expensas de uno de los
anejos y no del útero, pudiendo acompañarse de
ausencia de menstruación.
• Quiste gigante de mesenterio: Se plantea en pacientes
con gran aumento de volumen del abdomen pero
descartable si se precisa que las dimensiones del útero y
los anejos son normales y no suele acompañarse de
trastornos del ciclo menstrual.
• Ascitis: Se plantea en pacientes con gran aumento de
volumen del abdomen pero descartable al precisarse que las
dimensiones del útero son normales y se constata la
presencia de una onda líquida (signo de Tarral). También se
pueden incluir las causas señaladas en el síndrome
amenorreico secundario. regresar

43
- SÍNDROME HEMOLÍTICO FETAL: Se plantea en toda
gestante donde se demuestren evidencia de hemólisis de los
glóbulos rojos en la sangre fetal.

Diagnóstico Diferencial:
• Isoinmunización Rh: Se plantea gestantes Rh negativas con
pareja Rh positivo y al menos un embarazo previo (no tiene
que haber llegado al término) en las cuales se observan
evidencias de hemólisis fetal por incompatibilidad sanguínea
materno- fetal. (prueba de Coombs positiva).
• Isoinmunización ABO: Se plantea en gestantes cuyo
grupo sanguíneo ABO difiere del de su pareja, no así el
factor Rh, detectándose evidencias de hemólisis fetal por
incompatibilidad sanguínea materno-fetal.
• Anemias hemolíticas congénitas: Se describen las más
importantes en el síndrome anémico. regresar

- SÍNDROME HIPERGLICÉMICO: Se plantea por la presencia de

cifras anormalmente altas de glucosa en sangre. (En realidad la
hiperglicemia es un diagnóstico de laboratorio, sólo se sospechará
este síndrome ante la presencia de síntomas clásicos de la
diabetes mellitus).

Diagnóstico Diferencial:
• Diabetes mellitus pre-gestacional: Se plantea en aquellas
pacientes que al momento del diagnóstico de embarazo
ya habían sido diagnosticadas como diabéticas. Se
incluyen además aquellas gestantes en las que a pesar

44
 de ser diagnosticada la alteración metabólica durante el
embarazo, esta persiste más allá de las 8 semanas después
del parto.
• Diabetes mellitus gestacional: Se plantea en aquellas
gestantes con dos glicemias en ayunas ≥6.0 mmol/L (con
al menos 24 horas de diferencia), una glicemia al azar ≥11.0
mmol/L o una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGo)
con glicemia en ayunas <7.0 mmol/L y ≥7.8 mmol/L a las 2
horas.
También pudieran incluirse otras entidades o condiciones, no
propias del embarazo, como son:
• Ingestión de glucocorticoides: Se recoge el antecedente
de su administración, sobretodo como inductores de la
maduración pulmonar.
• Ingestión de otros fármacos hiperglicemiantes: Se recoge
el antecedente de la administración de fármacos como
diuréticos tiazídicos, drogas hipertiroideas, ASA, entre otras.
• Enfermedad de Cushing: Se recoge el antecedente de la
enfermedad o se describen estigmas de la enfermedad como
la cara de muñeco chino, la giba de búfalo, la obesidad
centrípeta.
• Hipertiroidismo: Se recoge el antecedente de la enfermedad o
estigmas de esta como exoftalmos, bocio, intolerancia al calor,
trastornos emocionales y aumento del tamaño de la glándula
tiroides. regresar

- SÍNDROME HIPERTENSIVO: Se plantea por la presencia de

cifras anormalmente altas de tensión arterial. Cuando la

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hipertensión arterial se acompaña de proteinuria y/o edema recibe
el nombre de síndrome de toxemia materna (Síndrome de pre-
eclampsia y eclampsia, Síndrome del complejo EPH [edema,
proteinuria, hipertensión]).

Diagnóstico Diferencial:
• Hipertensión crónica: Se plantea en aquella gestante que
al momento del diagnóstico de embarazo ya se
consideraba hipertensa, aquella en la que se detectan 2
o más cifras de tensión arterial (TA) ≥140/90 mmHg (con
al menos 6 horas de diferencia) o una toma de tensión
arterial ≥160/110 mmHg antes de las 20 semanas. También
se incluyen aquellas en las que se detectan cifras
anormalmente altas después del puerperio. No es usual que
se presente edema no gestacional ni proteinuria, a menos que
exista una alteración renal o hepática previa que las explique.
• Pre-eclampsia: Se plantea en aquella gestante en la que se
detectan 2 o más cifras de tensión arterial ≥140/90 mmHg
(con al menos 6 horas de diferencia) o una toma de
tensión arterial ≥160/110 mmHg después de las 20 semanas y
antes de finalizado el puerperio, acompañando siempre una
proteinuria ≥300 mg/dL (0.3 g/L de orina/ 24 horas), el edema
no gestacional es inconstante. También se incluyen en esta
categoría aquellas gestante en las que se detectan una
tensión arterial media (TAM) ≥105 mmHg o en aquellas en las
que se observa una elevación de
30 mmHg de la tensión arterial sistólica (TAS), una elevación
de 15 mmHg de la tensión arterial diastólica (TAD) o un

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 incremento de 20 mmHg de la TAM, respecto a las cifras
con las que inició el embarazo.
• Pre-eclampsia grave: Se plantea en aquella gestante que
cumpla los criterios mínimos de pre-eclampsia pero con
un aumento de la TAS ≥60 mmHg, un aumento de la
TAD ≥30 mmHg y/o una proteinuria ≥2g/L de orina/ 24
horas. Aunque la presencia de síntomas no constituye un
elemento diagnóstico, es usual encontrar cefalea, rubor
facial, acúfenos, escotomas visuales, taquicardia, disnea de
reposo, hiporreflexia, clonus, dolor epigástrico en barra.
• Eclampsia: Forma de pre-eclampsia grave en la que se
presentan convulsiones en una paciente sin diagnóstico previo
de epilepsia. En las gestantes epilépticas es importante
identificar la presencia de criterios “hipertensivos” ante un
episodio convulsivo, así como definir si las características de
la convulsión son similares o no a eventos convulsivos
previos.
Síndrome de HELLP: Forma de pre-eclampsia grave en la que
se combinan las alteraciones de la entidad hipertensiva con
alteraciones de la coagulación (trombocitopenia), hemólisis
(anemia e hiperbilirrubinemia) y alteraciones de las enzimas
hepáticas (TGP, TGO)
• Hipertensión arterial crónica con pre-eclampsia/ eclampsia
sobreañadida: Se plantea en aquella gestante con
diagnóstico de hipertensión arterial crónica en la que se
detectan en la segunda mitad del embarazo o puerperio
cifras de TA anormalmente altas respecto al inicio del

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 embarazo, proteinuria patológica y/o edema no gestacional,
o convulsiones.
• Hipertensión transitoria o tardía: Se plantea en gestantes del
último trimestre o puérperas en las que se detectan
cifras anormalmente altas de TA, sin proteinuria
patológica, con o sin edema no gestacional.

Existe una serie de condiciones en las cuales también

podemos encontrar cifras elevadas de tensión arterial y que
pueden ser incluidas en el diagnóstico diferencial, como son:
• Ingestión de AINES o glucocorticoides: Estos fármacos
pueden ser prescriptos durante el embarazo, sobre todo los
esteroides como inductores de la maduración pulmonar o el
tratamiento del asma bronquial. En este caso se recoge
el antecedente de tratamientos previos con dichos fármacos.
• Secundaria a hipervolemia: Existen algunas condiciones
como la amenaza de parto pre-término, en las que la
gestante es sometida a una carga volumétrica importante en
un período de tiempo rápido. En este caso se
recoge el antecedente de la expansión de volumen.
• Uso de oxitocina: Esta condición exclusiva del embarazo/
puerperio es otra forma de hipertensión inducida por fármaco.
En este caso el antecedente del uso de oxitócico sugiere la
causa de la hipertensión.
• Neoplasia trofoblástica gestacional: Es descrita en síndrome
gestorrágico de la primera mitad.
Existen múltiples condiciones que pueden cursar con cifras altas de
tensión arterial, con causa orgánica o no, pero que son reunidas
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dentro del grupo de las gestantes con hipertensión crónica.
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- SÍNDROME HIPÓXICO FETAL: Se plantea en gestantes con

signos de sufrimiento fetal como alteraciones de la frecuencia
cardiaca, los movimientos o el pH fetales, así como de la
cardiotocografía.

Diagnóstico Diferencial:
• Insuficiencia placentaria: Se plantea en gestantes con
crecimiento uterino en meseta o estacionario a partir del
tercer trimestre del embarazo, que se acompaña de
dimensiones inferiores del feto, asociado por general a
condiciones como la anemia, adolescencia materna o
hipertensión arterial y que pueden llevar al CIUR, meconio
anteparto-intraparto y/o al sufrimiento fetal.
• Pérdida masiva de sangre materna: Se plantea en gestantes
con sangramientos de cuantía considerable
(hematoma retroplacentario, rotura uterina,
traumatismos) y donde se afecta el aporte de nutrientes y
oxígeno.
• Patologías funiculares: Se plantea con frecuencia en
gestantes en trabajo de parto, en las cuales se observa una
caída notable de la frecuencia cardiaca fetal con cada
contracción, asociado por la general a un descenso
enlentecido de la presentación fetal.
• Hipertonía uterina: Se describe en el síndrome distócico del
motor del parto. 49
 • Hipoxia materna: Se plantea en gestantes expuestas a
situaciones o procederes que se acompañan o producen
falta de oxigenación materna como las crisis agudas de
asma bronquial, los procederes anestésicos, la
hiperventilación materna y las convulsiones (incluye la
eclampsia). regresar

- SÍNDROME MALFORMATIVO: Se plantea en toda paciente en las

que se identifican evidencias de malformaciones fetales,
independientemente de su compatibilidad o no con la vida. Es
difícil precisar clínicamente las características de una
malformación fetal intraútero en la inmensa mayoría de las
malformaciones, por lo que se realizará el diagnóstico diferencial
según cursen con un signo de más o de menos o por una muerte
fetal intraútero. De no ser posible desde el punto de vista clínico tal
distinción, pero cursa con α-feto proteína alterada, se
podrá relacionar las causas más frecuentes de elevación de
esta prueba. De lo contrario, se precisará solamente como un
diagnóstico imagenológico. regresar

- SÍNDROME OBSTÉTRICO: Se plantea en toda gestante donde se

identifican signos propios del embarazo como polos, movimientos
y foco fetales, así como contracciones uterinas y modificaciones
de las características del cuello del útero.

Diagnóstico Diferencial: 50
• Trabajo de parto: Se plantea en gestantes con dilatación
cervical (del orificio cervical interno, OCI) de 2.5 cm o más
con dinámica establecida de 3 contracciones uterinas en
10 minutos, aunque este último criterio no es
estrictamente establecido pues puede tener una dinámica
uterina irregular o ineficaz y estar en trabajo de parto si
tiene dilatación (distocia del motor del parto). Puede ser
en gestantes a término o en gestantes pre-término.
• Pródromo de parto: Se plantea en gestantes de 37 semanas o
más de gestación con dolor en hipogastrio y contracciones
uterinas, por lo general sin un patrón establecido en
cuanto a duración, frecuencia e intensidad, acompañado o no
de modificaciones cervicales pero sin alcanzar dilatación y de
pérdidas vaginales de aspecto flemoso. Su duración no
supera las 14 horas en las multíparas o las 20 horas en las
nulíparas.
• Fase latente prolongada: Se plantea en gestante de 37
semanas o más con dolor en bajo vientre y contracciones
uterinas, con patrón o no, pero que a pesar de persistir estas
condiciones por más de 14 horas en las gestantes multíparas
o 20 horas en las nulíparas, no se alcanza dilatación cervical y
por tanto el trabajo de parto.
• Amenaza de parto pre-término: Se plantea en gestantes
entre 28-37 semanas donde confluyen alguna de las
siguientes condiciones: rotura prematura de las membranas
(RPM), modificaciones cervicales, alteraciones del patrón
contráctil o la combinación de dos de estas situaciones.
Suele acompañarse de dolor hipogástrico.
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 • Amenaza de parto inmaduro: Se plantea en gestantes con
condiciones similares a la amenaza de parto pre-término
pero con una edad gestacional de 20-27.6 semanas.
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- SÍNDROME URINARIO INFECCIOSO: Se plantea por la

presencia de dolor lumbar que irradia a una o ambas fosas
ilíacas y la región de los genitales siguiendo el trayecto de
los uréteres, asociado a síntomas urinarios como disuria,
polaquiuria y tenesmo vesical. La fiebre y los vómitos con o
sin náuseas, aunque inconstantes, forman parte de este
síndrome por lo que no es necesario adicionar el síndrome febril o
el síndrome emético. En ocasiones los síntomas urinarios no son
tan evidentes y la paciente sólo aqueja dolor en bajo vientre y
discretas molestias lumbares, haciéndose el diagnóstico de
infección del tracto urinario a través de complementarios y no
precisamente por la clínica. En este caso podemos sustituir
el síndrome urinario infeccioso por el síndrome doloroso
lumbar o síndrome doloroso abdominal, en dependencia de la
mayor relevancia del dolor.

Diagnóstico Diferencial:
• Infección urinaria baja (cistitis aguda): Se plantea en
gestantes con disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y con
frecuencia hematuria. No hay fiebre y la puñopercusión,
así como la palpación de los untos pielo-reno-
ureterales (PPRU) suele ser negativa. El diagnóstico se
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confirma con exámenes de laboratorio.
 • Infección urinaria alta (pielonefritis aguda): Se plantea en
gestantes con fiebre alta mantenida, acompañada con
frecuencia de escalofríos, dolor lumbar que irradia de
atrás hacia delante y abajo, puede haber náuseas y
vómitos. La puñopercusión y la palpación de los
PPRU por lo general es dolorosa, confirmándose el
diagnóstico por laboratorio.
• Bacteriuria asintomática: Se plantea en gestantes en las que,
sin sintomatología alguna, se aíslan más de 100 mil colonias
de un germen patógeno en 2 cultivos de orina (con al
menos 24 horas de diferencia) y ambos estudios positivos
al mismo germen.

Es importante recordar que a veces los síntomas urinarios no son

muy evidentes y lo más relevante es el dolor, por lo que deben
descartarse:
• Cólico nefrítico: Se presenta como un dolor de
características similares a las descritas en la pielonefritis,
la puñopercusión y la palpación de los PPRU es
dolorosa. Se recoge el antecedente de dolores similares
antes o durante el embarazo o el diagnóstico previo de
litiasis reno-ureteral.
• Sacrolumbalgias y Lumbociatalgias de origen
osteomioarticular: En este caso se recoge el antecedente de
cuadros dolorosos similares, que se exacerban con el ejercicio
(la paciente evita los movimientos porque le causan
dolor), el dolor irradia además a los miembros inferiores y
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 muchas veces se recoge al antecedente de un esfuerzo físico
previo.
• Quiste de ovario: Se plantea sobretodo en gestantes del
primer trimestre o en pacientes que no saben que estaban
embarazadas. Es frecuente los trastornos menstruales (más
frecuente, por defecto), así como dolores recurrentes o
cíclicos. El anejo puede ser palpable y a veces doloroso.
• Embarazo ectópico: Muchas pacientes con este
diagnóstico asisten a consulta sólo por dolor pélvico, sin
sangramiento genital o retraso menstrual.
• Amenaza de aborto: Por lo general el dolor aparece
mucho antes del sangramiento o es la única sintomatología.
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