Sepsis Puerperal

Centro de salud Adn Barilla Huete
3ra Rotacin Ginecologa

DR. Wilber Pavn
Gineco-obstetra.
2016
SEPSIS
SEPSIS PUERPERAL
PUERPERAL
Gerardo Madriz
Alejandro Cabrera
Definicion
Aparicin de infeccin en el
puerperio , en el aparato genital.
Temperatura superior 38oC, despues
de 24 hrs del parto medida en dos
ocasiones en intervalo de 6 hrs.
Sntomas locales y generales
Principales Causas
1. Endometritis puerperal.
2. Infeccin herida quirrgica (incluye
celulitis, infeccin episiotoma).
3. Mastitis puerperal.
4. Pielonefritis aguda.
5. Tromboflebitis plvica sptica.
6. Otras infecciones sistmicas.
Etiologia
Bacterias genitales aerbicas :
Streptococus Alfa y Beta-hemoltico.
Streptococus viridans.
Staphylococus coagulasa negativo.
Escherichia coli
Bacterias de transmisin sexual:

Neisseria gonorrheae.
Chlamydia trachomatis.
Mycoplasma genitalis (hominis).
Gardnerella vaginalis.
Bacterias genitales anaerbicas:

Peptostreptococus.
Clostridium (C .perfringes).
Actinomyces (asociadoaDIU).
Peptococcus.
Bacterides fragilis (Anaerobio produtor
deB-lactamasa).
Prevotella (Anaerobio productor de Blactamasa).
CLASIFICACION
I. Infeccin Plvica Leve:
Generalmente Infecciones localizadas:
Infeccin de episiorrafia.
Vulvitis.
Vaginitis.
Cervicitis.
Endometritis.
Precoz o tarda
II. Infeccin Plvica Severa

Infeccin localizada:
Endomiometritis
Infeccin puerperal propagada por continuidad o contigidad, va linftica o va

hemtica:
Parametritis.
Salpingitis.
Ooforitis.
Salpingoooforitis (anexitis).
Absceso plvico.
Peritonitis plvica.
Peritonitis generalizada.
Abscesointra-abdominalcon septicemia asociada.
Septicemia. Tromboflebitis plvica sptica. Shock sptico.
III. Otros
Infeccin de la pared abdominal.
Mastitis puerperal.
VII. FACTORES DE RIESGO

Se dividen en tres grupos:
1. Factores que afectan el estado general de
la mujer:
. Nivel socioeconmico bajo, higiene deficiente, falta de
cuidados prenatales y relaciones sexuales durante el

puerperio.
. Todas aquellas afecciones que disminuyen las defensas
orgnicas:
o Anemia, diabetes, desnutricin, obesidad, otras.
o Enfermedades coincidentes con la gestacin.
o Vaginosis bacteriana durante el embarazo (el riesgo de
endometritis puerperal se multiplica por tres).
o Infeccin de vas urinarias
2. Factores en relacin con el manejo y

la enfermedad del parto:
Falta de medidas de asepsia y antisepsia
durante la atencin del parto.
Tactos vaginales repetidos
Ruptura prematura de membranas.
Hemorragias durante el parto.
Parto prolongado.
Desgarros del canal del parto.
Hemorragias del alumbramiento.
Retencin de restos placentarios.
3 . Factores en relacin con

operaciones obsttricas:
La cesrea aumenta el riesgo de infeccin
puerperal de 5 a 30 veces; la probabilidad se
incrementa si la intervencin se realiza de
urgencia o despus de muchas horas de parto,
adems de los riesgos de la anestesia general.
Otras intervenciones
Frceps
Extraccin manual de placenta.
Mala tcnica de episiotoma episiorrafia y

reparacin de desgarros del canal del parto.
DIAGNSTICO
Infeccin Plvica Leve: Se presenta de uno a dos das

postaborto, postparto o postcesrea, son infecciones
localizadas:
1) Infeccin de episiorrafia: Incidencia: 0.35% - 5%.

Ttrada de Celso, Dehiscencia.
2) Vulvitis Puerperal: Se observa en los primeros das del
puerperio a nivel de los desgarros de la vulva y perin.
Cuando interesan solamente los planos superficiales, se
caracteriza por una discreta elevacin de la temperatura y
dolor localizado en la zona de la herida, la cual se halla
recubierta por una placa seudomembranosa griscea.
3) Vaginitis puerperal: Es excepcional. Es

provocada por el olvido en que se incurre a
veces, del tapn de gasa que se coloca en la
vagina para facilitar la sutura de las heridas
por episiotoma o desgarros.
4) Cervicitis Puerperal: Se produce como
consecuencia de los desgarros del cuello y
no constituye un proceso de gran
importancia para la purpera.
5) Endometritis: Infeccin de la cavidad uterina, solo afecta el

endometrio.
Clnica:
Comienza en el 2do-3er da del postparto.
Fiebre mayor de 38C.
Dolor abdominal.
Loquios ftidos.
El tero subinvolucionado o
con aumento de la sensibilidad,
Exmenes diagnsticos
Biometra hemtica completa: Leucocitosis con desviacin a

la izquierda.
Grupo y Rh.
Creatinina, nitrgeno de urea, glucemia.
Examen general de orina y urocultivo.
Pruebas de coagulacin, Tiempo de Protrombina, Tiempo
Parcial de Tromboplastina, Fibringeno, recuento de
plaquetas.
Ultrasonografa abdominal y plvica.
Protena C reactiva
II. Infeccin Plvica Severa

1) Endomiometritis :
2) Se presenta tres o ms das post aborto, post parto o post

cesrea: fiebre de 38.5C o ms en picos, persistente, con
escalofros, malestar general, anorexia, vmitos, dolor
abdominal severo, irritabilidad y distensin abdominal,
signo de rebote, sub involucin uterina y movilizacin
dolorosa del cuello y tero, loquios malolientes.
) Tambin pueden presentarse signos de pre-shock y
Sndrome de Repuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS):
taquicardia, taquipnea, hipotensin (presin sangunea
menor de 90/60 mmHg) alteracin del estado mental,
distensin abdominal.
Exmenes de laboratorio
Los sugeridos para endometritis ms:
Pruebas hepticas.
Cultivo y antibiograma de exudados vaginales o del foco sptico.
Hemocultivo.
Radiografa simple de abdomen y de trax de pie.
Procalcitonina:
Valor normal en un individuo < 0.5 ng/ml.
>2ng/ml
Los niveles sricos de procalcitonina se elevan a partir de las

6 horas de inicio de la sepsis, como respuesta inflamatoria, es
un marcador relacionado con la gravedad y evolucin de la
infeccin. Se sugiere realizar un primer control y luego cada
24 hrs.
2) Parametritos, Salpingitis, Ooforitis,

Salpingooforitis(anexitis)
Son infecciones que rebasan los lmites del tero
y afectan paramtrios entre ambas hojas del
ligamento ancho, ligamento tero-sacro y celulitis
pelviana difusa alrededor del tero (parametritis),
trompas (salpingitis) y ovarios (ooforitis),
(salpingooforitis)
puede evolucionar hacia un absceso plvico o
peritonitis plvica o generalizada e incluso hacia
shock sptico.
Clnica
Los sntomas aparecen tardamente, entre
el 8 y el 10 da del puerperio.
El tero y los anexos son dolorosos
Masa dolorosa e irregular separada del
tero.
Engrosamiento de ambos lados del tero
que puede subir hasta el fondo uterino.
Fondos de saco pueden estar libres o
encontrarse lquido libre de reaccin
peritoneal en el fondo de saco de Douglas.
3) Absceso plvico, peritonitis plvica, peritonitis

generalizada, absceso intra-abdominal con
septicemia asociada
El Absceso pelviano puerperal es la complicacin ms

frecuente,
Pueden evolucionar a una peritonitis plvica y esta a su
vez a una peritonitis abdominal generalizada, abscesos
intraabdominales y bacteriemia.
Clnica:
Son los de una infeccin plvica severa.

Dolor y distensin abdominal intensa
Fiebre en picos, persistente, escalofros y afectacin del estado
general.
tero muy sensible y doloroso
Hay engrosamiento de anexos
El fondo de saco de Douglas puede tener lquido purulento y estar
abombado el fondo de saco vaginal posterior.
Existen dos signos que nos inclinan a pensar en una

coleccin de pus:
a. Fiebre persistente en agujas, muy tpica y que refleja
el paso en oleadas de grmenes a la circulacin.
b. La enfermedad no remite a pesar de tratamiento
adecuado. En la Ecografa se observa una coleccin
dentro de la pelvis, habitualmente en fondo de saco de
Douglas.
Cuando progresa a una peritonitis plvica, adems del
agravamiento de los sntomas, hay ausencia de
peristalsis, el signo de rebote es ms intenso y se
forma un abdomen agudo, en este caso puede
conducir a un shock sptico.
4) Tromboflebitis plvica sptica:

(Infeccin por va hemtica)
Es una complicacin plvica severa
Se asocia a sepsis por anaerobios, cuando se
establece el diagnstico generalmente es
posterior a una sepsis severa y ya se ha iniciado
antibioticoterapia.
Es una complicacin puerperal rara
Puede aparecer como complicacin de un parto
vaginal (1/2000)
Ms frecuentemente despus de una
endometritis postcesrea (1-2%).
Clnica: Formas de presentacin

- Flegmasa alba dolens
Se presenta al 8-15 da postparto con:

febrcula
mal estado general
Taquicardia
dolor, edema e impotencia de la extremidad afectada.
En pocos das fiebre, dolor ms intenso (en pie, pierna,
hueco poplteo y cara interna del muslo), coloracin
blancuzca del miembro.
mayor peligro es la embolia pulmonar.
El diagnstico es difcil de establecer y generalmente se
realiza por exclusin.
Los sntomas de la tromboflebitis pelviana no son

muy especficos.
Puede aparecer de dos formas clnicas:
a. Trombosis aguda de la vena ovrica. Fuerte dolor
anexial, febrcula. Puede confundirse con una
anexitis puerperal. A veces produce embolismos
muy graves. Puede existir masa palpable e incluso
embolizacin a distancia. La TAC abdomino-plvico
es fundamental en el diagnstico.
b)Fiebre de origen desconocido o Endometritis sin
descenso de fiebre tras tratamiento antibitico.
5. Infeccin de Pared
Abdominal
Se presenta en un 216% de todos los partos por cesrea. Sobre

todo entre 5 y 10 das post ciruga. Se originan por contaminacin
de la flora cutnea o por diseminacin de grmenes contenidos en
la cavidad amnitica en el momento de la cesrea.
Clnica:
Fiebre.
Eritema, hipersensibilidad, dolor y secrecin a nivel de la
herida quirrgica.
La presencia de pus maloliente, bullas o crepitacin
pueden indicar una infeccin por Clostridios; fascitis o
celulitis necrotizante.
Con frecuencia se desarrolla simultneamente una
endometritis y una infeccin de la pared abdominal.
Es importante detectarlo por el riesgo de aparicin de una
fistula tero-cutnea y una miositis necrotizante del tero,
una complicacin rara pero potencialmente grave.
6. Mastitis puerperal
Es la infeccin del parnquima glandular (galactoforitis, absceso

mamario), del tejido celular (absceso pre y retromamario), o vasos
linfticos (linfangitis), que sobrevienen en el puerperio como
consecuencia de una contaminacin bacteriana.
Representa el 90% de la inflamacin mamaria de la mujer joven
aparece en la segunda - tercera semana posparto del inicio de la
lactancia.
La etiologa es siempre microbiana: estafilococo aureus,
estreptococo, neumococo y colibacilo.
La puerta de entrada es el pezn, a travs de grietas o fisuras
que se producen durante la lactancia.
Los grmenes provienen de la rinofaringe del lactante y menos
frecuente de piel.
Clnica:
Fiebre 38-39C, con escalofros.
Mastalgia local y despus generalizada.
Eritema, calor local, aumento de la
turgencia.
Masa intramamaria o retromamaria.
Expulsin de secrecin purulenta por el
pezn.
Adenopatas axilares.
Diagnstico Diferencial
Ingurgitacin mamaria.
Mastitis no puerperal.
Malaria.
Dengue.
Cistitis.
Pielonefritis aguda.
Apendicitis aguda.
Tifoidea.
Hepatitis.
Neumona.
TRATAMIENTO, MANEJOS Y PROCEDIMIENTOS
Primer nivel de atencin

Infecciones plvicas leve
Infeccin de la Episiorrafia
Limpieza con agua y jabn 3 4 veces al da.
Calor local.
Retirar los puntos de sutura, drenaje de colecciones si
existiesen y desbridamiento con limpieza de la regin.
Antibiticos de amplio espectro cuando haya infeccin
del tejido celular subcutneo (celulitis).
Antiinflamatorios no esteroideos.
Resutura cuando a los 12-15 das no se ha producido su
curacin por segunda intencin y haya tejido de
granulacin sin exudado.
Vulvitis, Vaginitis, Cervicitis puerperales.

limpieza local
uso de antibiticos locales en crema a base de sulfas o clindamicina,
cicatrizar por segunda intencin.
retiro de cuerpo extrao si lo hubiese.
Endometritis
Canalizar una va intravenosa con 1000 ml de SolucinSalina 0.9%.
Antibioticoterapia: Aplique dosis inicial de alguno de los 2 esquemas
siguientes:
Ceftriazona 2g IV dosis nica para 24 horas y se completar con
clindamicina 900 mg IV c/8 horas o Metronidazol 500 mg IV c/8 horas
en el segundo nivel de atencin.
Aplicar dosis de dT segn esquema de vacunacin vigente.
Referir de inmediato a una unidad hospitalaria con mayor capacidad
resolutiva.
Infecciones plvicas severas

Primer nivel de atencion
Manejo Inicial de la endometritis
Ya que su abordaje es quirrgico y requiere de un
manejo en el 2do nivel de atencin
Mastitis puerperal
Antibitico ambulatorio:
Dicloxacilina (500 mg VO cada 6 h, 7-10 das). O
Amoxicilina + Acido Clavulnico (500 mg VO cada 8 h,
7-10 das). O
Eritromicina (500 mg VO cada 6 h, 7-10 das). O
Clindamicina (300 mg VO cada 6 h, 7-10 das).
Gracias por su atencin

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Bacterias genitales anaerbicas:

II. Infeccin Plvica Severa

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2. Factores en relacin con el manejo y

3 . Factores en relacin con

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1) Infeccin de episiorrafia: Incidencia: 0.35% - 5%.

3) Vaginitis puerperal: Es excepcional. Es

5) Endometritis: Infeccin de la cavidad uterina, solo afecta el

Biometra hemtica completa: Leucocitosis con desviacin a

II. Infeccin Plvica Severa

2) Se presenta tres o ms das post aborto, post parto o post

Los niveles sricos de procalcitonina se elevan a partir de las

2) Parametritos, Salpingitis, Ooforitis,

3) Absceso plvico, peritonitis plvica, peritonitis

El Absceso pelviano puerperal es la complicacin ms

Son los de una infeccin plvica severa.

Existen dos signos que nos inclinan a pensar en una

4) Tromboflebitis plvica sptica:

Clnica: Formas de presentacin

Se presenta al 8-15 da postparto con:

Los sntomas de la tromboflebitis pelviana no son

Se presenta en un 216% de todos los partos por cesrea. Sobre

Es la infeccin del parnquima glandular (galactoforitis, absceso

TRATAMIENTO, MANEJOS Y PROCEDIMIENTOS

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