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NOTA TÉCNICA NÚMERO 823

Solicitante: Exma. Sra. Juíza Dra. Regma Aguiar Dias Janebro

Vara: 03ª Vara Cível da Comarca de Maracanaú
Número do processo: 0012839-91.2019.8.06.0117
Data de envio da solicitação de parecer ao NAT-JUS: 24/03/2022
Data do Parecer: 10/04/2022
Tipo de nota: Procedimento cirúrgico

SUMÁRIO

TÓPICO Pág
1. Tema --------------------------------------------------------------------------------- 2
2. Considerações teóricas ---------------------------------------------------------- 2
3. Eficácia do tratamento e evidências científicas ---------------------------- 3
4. Sobre o registro pela ANVISA -------------------------------------------------- 5
5. Sobre a recomendação da CONITEC ---------------------------------------- 5
6. Sobre a presença de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do
Ministério da Saúde ou órgão público --------------------------------------- 5
7. Dos tratamentos disponibilizados pelo SUS -------------------------------- 5
8. Custo do tratamento -------------------------------------------------------------- 5
9. Conclusões -------------------------------------------------------------------------- 6
10. Sobre as perguntas formuladas ------------------------------------------------ 6
11. Referências ------------------------------------------------------------------------- 7

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NOTA TÉCNICA

1) Tema

Avaliação tecnológica da cirurgia de cirurgia de reparo de lesão do manguito

rotador para paciente com lesão do manguito rotador direito e dores diárias.

2) Considerações teóricas
A articulação glenoumeral, também conhecida como articulação do ombro, é
uma articulação sinovial que une o membro superior ao esqueleto axial. É uma
articulação do tipo esferoidal, também conhecida como articulação em bola-e-soquete,
formada pela fossa glenoide da escápula (gleno-) e pela cabeça do úmero (-umeral).
O que é comumente descrito como o manguito rotador é um composto de
músculos que surgem da escápula e se inserem no úmero. O manguito rotador é
crucial para a função e estabilidade da articulação glenoumeral. A articulação do
ombro permite uma enorme mobilidade, mas é altamente suscetível a lesões.
O manejo inicial de pacientes com lesões crônicas e sintomáticas do manguito
rotador não é operatório. O tratamento conservador para tais roturas geralmente
consiste em um mínimo de seis semanas de fisioterapia e pode incluir uma ou duas
injeções de glicocorticoides. Uma tentativa rigorosa de manejo conservador deve ser
concluída antes que a cirurgia seja considerada. As indicações apropriadas para a
cirurgia para tratar as lesões do manguito rotador permanecem uma fonte de debate
entre os cirurgiões ortopédicos.
A idade avançada não impede o tratamento cirúrgico. Uma revisão sistemática
de 14 estudos clínicos relatou melhorias na função e satisfação do paciente entre
pacientes com mais de 65 anos de idade cujas lesões do manguito rotador foram
reparadas cirurgicamente.
Os resultados cirúrgicos dependem de vários fatores, incluindo a idade
(melhores resultados são relatados em pacientes com menos de 60 anos), o tempo de
instalação e o tamanho da lesão (rasgos maiores têm maiores taxas de reinjúria) e o

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grau de atrofia muscular e retração do tendão. O cirurgião deve discutir esses fatores
e a probabilidade de um resultado aceitável com o paciente.
Com lesões crônicas, a cirurgia envolvendo uma tentativa de reparo do
manguito rotador e possível descompressão subacromial pode reduzir a dor, mas não
melhora a função, especialmente em casos com atrofia muscular moderada a grave,
atrofia tendinosa e uso de nicotina. Independentemente da técnica cirúrgica realizada,
os princípios básicos do reparo do manguito rotador permanecem inalterados: fornecer
um reparo seguro do tendão do manguito rotador sobre uma grande área de contato
tendão-osso no local de fixação original do manguito no úmero.

3) Eficácia do tratamento e evidências científicas

O reparo cirúrgico do manguito rotador pode ser realizado por via artroscópica
ou aberta. Os procedimentos abertos envolvem uma técnica padrão ou "mini-aberta".
Os estudos que avaliam essas três abordagens são limitados em tamanho e
metodologia e fornecem pouca orientação para determinar o melhor método. Além
disso, as melhorias na técnica artroscópica desenvolvidas após a maioria desses
estudos tornam muitas de suas conclusões obsoletas.
O reparo artroscópico do manguito rotador vem ganhando popularidade. Suas
vantagens incluem a capacidade de ver toda a articulação, incluindo o manguito
rotador, diminuição da perda de movimento, preservação do músculo deltoide,
menores taxas de infecção, menos dor pós-operatória, menores atrasos até a
fisioterapia e menor tempo de internação. Embora a morbidade seja baixa, existem
desvantagens. Isso inclui o aumento do custo, especialmente quando são usados
implantes como âncoras de sutura, e o aumento do tempo operatório com
artroscopistas iniciantes.
O chamado reparo "mini-aberto" do manguito rotador tornou-se popular na
década de 1990 e continua sendo uma abordagem aceitável para cirurgiões que não
estão familiarizados com as técnicas cirúrgicas artroscópicas. Essa abordagem
envolve uma incisão e exposição substancialmente menores do que uma abordagem
aberta padrão. Os resultados obtidos com o reparo do manguito mini-aberto com

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descompressão subacromial artroscópica parecem iguais aos obtidos com a

reconstrução aberta. As desvantagens incluem dificuldade com a exposição cirúrgica,
aumento do risco de lesão do nervo axilar e aumento da dor pós-operatória.
O reparo cirúrgico aberto formal do manguito rotador é um procedimento
cirúrgico aceitável, mas raramente é empregado devido à disponibilidade das técnicas
cirúrgicas menos invasivas descritas acima. As desvantagens incluem a violação do
músculo deltoide (que em um ombro com deficiência do manguito rotador pode ser o
único abdutor e flexor anterior da articulação glenoumeral) e a dificuldade em alcançar
a exposição de todo o manguito rotador, inserção do bíceps e tendão do subescapular.
As complicações podem incluir descolamento do deltoide, taxas mais altas de
infecção, lesão do nervo axilar, rigidez da articulação glenoumeral e aumento da dor
pós-operatória.
Com todas as três técnicas, pode ocorrer rerruptura do manguito rotador. O
risco de rerruptura está relacionado ao tamanho e idade da lesão, idade do paciente,
qualidade do reparo, grau de atrofia muscular e tendinosa e uso de nicotina.
Independentemente da técnica cirúrgica realizada, os princípios básicos do reparo do
manguito rotador permanecem inalterados: fornecer um reparo seguro do tendão do
manguito rotador sobre uma grande área de contato tendão-osso no local de fixação
original do manguito no úmero.
Os protocolos de reabilitação pós-operatória variam dependendo da extensão
da lesão e do reparo, da qualidade do tecido e da preferência do cirurgião. A maioria
dos pacientes é instruída a usar uma órtese de abdução por seis semanas para aliviar
o estresse no reparo e reduzir as chances de danificá-lo. Pacientes com lesões
menores e tecido bom podem iniciar os estágios de reabilitação (por exemplo,
exercícios de movimento passivo, movimento ativo sem resistência, movimento ativo
com resistência leve) mais precocemente.
Aos três meses, a maioria dos pacientes pode usar o ombro para atividades
leves acima da altura do ombro. Aos seis meses, atividades mais vigorosas são
permitidas. Os pacientes devem ser avisados de que um longo período de tempo pode
ser necessário para recuperar a força e a resistência no ombro afetado. Os pacientes
podem continuar a melhorar a força do ombro por até dois anos no pós-operatório.

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O retorno ao trabalho depende das atividades de trabalho do paciente e pode

variar de uma semana em trabalho sedentário a seis meses para trabalhos que
envolvam levantamento de peso pesado ou esportes extenuantes. Os programas de
fisioterapia geralmente incorporam atividades que simulam o trabalho do paciente para
aqueles cujo trabalho exige muito do ombro.

4) Sobre o registro pela ANVISA

Por se tratar de um procedimento cirúrgico, não há registro pela ANVISA.

5) Sobre a incorporação pela Comissão Nacional de Incorporação de

Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC)
Não há relatório da CONITEC sobre cirurgia para cirurgia de reparo de lesão
do manguito rotador. Ressalte-se que o procedimento é regularmente oferecido pelo
SUS em centros habilitados para a realização de cirurgias ortopédicas.

6) Sobre a presença de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do

Ministério da Saúde ou de órgão público
Não há PCDT dirigido para o tratamento de lesões do manguito rotador.

7) Dos tratamentos disponibilizados pelo SUS

O SUS disponibiliza o procedimento de REPARO DE ROTURA DO
MANGUITO ROTADOR, codificado no Sistema de Gerenciamento da Tabela de
Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS com o número 04.08.01.014-2. A
cirurgia é considerada de média complexidade, com tempo médio de permanência
hospitalar de dois dias.

8) Custo do tratamento
O SUS remunera ao hospital conveniado o valor de R$ 295,75 por cirurgia
realizada, correspondente ao serviço hospitalar e ao serviço profissional.

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9) Conclusões

A parte autora é portadora de lesão do manguito rotador, um conjunto de

músculos que surgem da escápula e se inserem no úmero e que contribuem para a
função e estabilidade da articulação do ombro. Apresenta dores crônicas diárias
devido à sua condição ortopédica. O tratamento conservador para tais roturas
geralmente consiste em um mínimo de seis semanas de fisioterapia e pode incluir uma
ou duas injeções de glicocorticoides. Quando uma tentativa rigorosa de manejo
conservador não é bem-sucedida, cirurgia deve ser considerada. Os resultados
cirúrgicos dependem de vários fatores, incluindo a idade do paciente, o tempo desde a
instalação do problema, o tamanho da lesão e o grau de atrofia muscular e retração do
tendão. A cirurgia de reparo de rotura do manguito rotador é considerada de média
complexidade e é regularmente disponibilizada no SUS. O SUS remunera ao hospital
conveniado o valor de R$ 295,75 por cirurgia realizada, correspondente ao serviço
hospitalar e ao serviço profissional.

10) Sobre as perguntas formuladas pelo Magistrado:

a) Há adequação do procedimento cirúrgico de reparo do manguito rotador

direito ao quadro clínico do paciente constantes dos autos?
Sim.

b) Qual a descrição da tecnologia a ser adotada e a indicação de tratamento

médico substituto, caso indicado?
Diferentes técnicas cirúrgicas podem ser adotadas, a depender da indicação cirúrgica,
da experiência do cirurgião e das preferências de cada serviço (vide o item 3 desta
Nota Técnica, “Eficácia do tratamento e evidências científicas”. O manejo inicial de
pacientes com lesões crônicas e sintomáticas do manguito rotador não é operatório. O
tratamento conservador para tais roturas geralmente consiste em um mínimo de seis
semanas de fisioterapia e pode incluir uma ou duas injeções de glicocorticoides.
Quando uma tentativa rigorosa de manejo conservador não é bem-sucedida, cirurgia

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deve ser considerada. No caso em presente análise, a parte autora tem lesão crônica,
sintomática e resistente à terapia conservadora, o que faz da cirurgia de reparo a
melhor opção de tratamento.

c) Sendo possível, qual o custo médio da tecnologia, incluindo os materiais

necessários à realização do procedimento, bem como os serviços hospitalares e
os honorários médicos da equipe?
O SUS remunera ao hospital conveniado o valor de R$ 295,75 por cirurgia realizada,
correspondente ao serviço hospitalar e ao serviço profissional. O valor do
procedimento em rede privada varia amplamente, a depender do hospital e da equipe
cirúrgica envolvida.

d) Qual a relação de hospitais conveniados ao SUS para fins de autorização da

cirurgia do manguito rotador em hospital da rede privada?
A cirurgia citada é regularmente oferecida em hospitais públicos, como o Hospital
Geral de Fortaleza e o Hospital Universitário Walter Cantídio. Em que pesem o
sofrimento causado pela lesão e o longo tempo de espera a que o paciente tem sido
exposto, deve-se ressaltar que o procedimento de reparo do manguito rotador não é
considerado uma urgência médica; e que o SUS dispõe de filas de atendimento em
que indivíduos em similar situação, ou possivelmente mais graves, aguardam
procedimentos corretivos.

11) Referências

1. Martin SD e Martin TL. Management of rotator cuff tears. In: Uptodate.com.

Acessado em 10 de abril de 2022.

2. Brasil. DATASUS. Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos,

Medicamentos e OPM do SUS. Disponível em http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-
unificada. Acessado em 10 de abril de 2022.

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3. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde

(CONITEC). Protocolos e Diretrizes. Disponível em http://conitec.gov.br. Acessado
em 10 de abril de 2022.

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