CIRUGIA Y CIRUJANOS Artículo original

Seguimiento a largo plazo del colgajo libre de peroné

en la reconstrucción mandibular
Fibular free flap in mandible reconstruction, a long-term follow-up
José F. Gallegos-Hernández1*, Agustín Martínez-Miramón1 y Alejandro Reyes-Vivanco2
Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello, Hospital de Oncología; 2Departamento de Cirugía Maxilo-facial, Hospital de Especialidades, Centro
1

Médico Nacional siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Ciudad de México, México

Resumen

Introducción: La reconstrucción mandibular con colgajo libre de peroné es el procedimiento estándar en pacientes operados
de mandibulectomía por tumores óseos o de la cavidad bucal. El seguimiento a largo plazo y las complicaciones de este
procedimiento son poco reportados. Objetivo: Conocer la evolución a largo plazo de pacientes con colgajo libre de peroné.
Método: Evaluación clínica de pacientes con colgajo libre de peroné para reconstrucción mandibular 10 años después de la
intervención. Se incluyeron operados entre 1996 y 2006. Se evaluaron clínicamente la funcionalidad oral, la integración del
paciente a la dieta habitual, las complicaciones y la satisfacción estética. Resultados: Se intervinieron 87 pacientes: 70 por
tumores óseos y 17 por carcinomas de la cavidad oral. Fueron exitosos 73 colgajos, y 14 tuvieron pérdida parcial o total y
fueron excluidos. En todos los casos, el régimen alimentario fue similar al que tenían antes de la resección; la media para
lograr la alimentación normal fue de 3 años. Ninguno requirió reoperación mayor durante el seguimiento. No hubo pérdida
tardía del colgajo y la funcionalidad se consideró normal en el 100%. El 80% se consideraron estéticamente satisfechos.
Conclusiones: El colgajo libre de peroné ofrece una alternativa segura para la reconstrucción mandibular a largo plazo.

Palabras clave: Colgajo libre de peroné. Mandíbula. Mandibulectomía. Reconstrucción.

Abstract

Introduction: Fibula free-flap mandible reconstruction is the gold standard in mandibulectomized patients due to bone or oral
cavity tumors. Long term follow-up and complications of this procedure are barely reported. Objective: To know long term
outcomes of patients with fibula free-flap. Method: Clinical evaluation of patients with fibula free-flap mandible reconstruction,
10 years after procedure. Patients intervened from 1996 to 2006 were included, clinically assessing: oral functionality, habitual
dietary intake, complications and aesthetic satisfaction. Results: 87 patients were included; 70 of them with bone tumors and
17 with oral carcinomas. Were successful 73 flaps, and 14 got total or partial loss, so, they were excluded. In all cases dietary
regimen was similar to their original one before resection; even when in average, 3 years were necessary to get this normal
intake. Any of them required major re-operation during the follow-up period and there was no late loss of the flap either. Func-
tionality was considered normal in 100% of the cases and 80% considered themselves as aesthetically satisfied.
Conclusions: Fibula free-flap offers a secure alternative for long term mandibular reconstruction.

KEY WORDS: Free fibular flap. Mandible. Mandibulectomy. Reconstruction

Correspondencia:
*José F. Gallegos-Hernández
Av. Cuauhtémoc, 330
Col. Doctores Fecha de recepción: 28-04-2018 Cir Cir. 2019;87:267-271
C P. 06725, Ciudad de México, México Fecha de aceptación: 11-07-2018 Contents available at PubMed
E-mail: gal61@prodigy.net.mx DOI: 10.24875/CIRU.18000407 www.cirugiaycirujanos.com

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 Cirugía y Cirujanos. 2019;87

Introducción la compensación de la tibia se presenta en casi todos

los pacientes11.
La reconstrucción mandibular con trasplante de pe-
El colgajo libre de peroné es el procedimiento es-
roné es la mejor alternativa reconstructiva y permite
tándar en la reconstrucción mandibular en pacientes
al paciente reintegrarse adecuadamente a su entorno
con tumores de la cavidad oral o de origen óseo
social y laboral. Incluso en defectos laterales
mandibular1,2. Ofrece cantidad suficiente de tejido
mandibulares, la reconstrucción ósea es superior a la
óseo, lo que permite la reconstrucción de casi la to-
efectuada solo con tejidos blandos. La rehabilitación
talidad de la mandíbula y efectuar suficiente número
dental en el hueso trasplantado es posible y ofrece
de osteotomías para así moldear la nueva mandíbula.
una mayor funcionalidad para la masticación y la re-
Además, es un colgajo con un pedículo vascular lo
integración a la dieta habitual del paciente12.
bastante largo y con adecuado calibre para efectuar
Cuando el defecto incluye la porción anterior de la
microanastomosis entre los vasos peroneos y los va-
mandíbula (arco anterior), el procedimiento es alta-
sos receptores en el cuello3.
mente recomendable ya que evita el colapso del men-
La arteria peronea, usualmente acompañada por
dos venas peroneas, suele ser microanastomosada a tón con la consiguiente incontinencia de la cavidad
la arteria facial y en ocasiones a la arteria tiroidea oral y el defecto estético que deteriora la calidad de
superior. Una anastomosis venosa suele ser suficien- vida de los pacientes.
te para obtener adecuado drenaje venoso del colgajo, El objetivo del presente artículo es conocer la evo-
aunque cuando los vasos venosos receptores en el lución de una serie de pacientes sometidos a resec-
cuello bastan se prefiere un drenaje doble, superficial ción mandibular y reconstrucción con trasplante de
(yugular externa) e interno (afluente de yugular inter- peroné seguidos por 10 años.
na), y se realizan dos microanastomosis venosas.
Tiene también la ventaja de que el colgajo puede Método
incluir una isla de piel que permite la reconstrucción
de la mucosa oral cuando es necesario4. Efectuamos una evaluación clínica de los pacientes
Es considerado como el «caballo de batalla» y el sometidos a mandibulectomía y reconstrucción con
mejor método reconstructivo mandibular. El sitio do- trasplante microvascularizado de peroné y que tenían
nador (la pierna) prácticamente no sufre secuelas al menos 10 años de seguimiento. Se excluyeron del
funcionales y la tasa de éxito en el sitio receptor es análisis los pacientes que sufrieron pérdida del col-
de alrededor del 90%5. gajo en el posoperatorio inmediato y tuvieron que ser
Es un procedimiento no exento de complicaciones, reintervenidos para desmantelamiento de la
sobre todo en el posoperatorio inmediato y mediato reconstrucción.
debido a sangrado, oclusión de las anastomosis, in- Se evaluaron la tasa de éxito (porcentaje de pacien-
fección, fístula o pérdida parcial o total del colgajo, lo tes con integración del peroné a la mandíbula sin
cual implica reintervenciones quirúrgicas y eventual- pérdida total del implante, evaluada con ortopantomo-
mente la necesidad de otros procedimientos quirúrgi- grafía), la continencia o no de la cavidad oral, la ca-
cos reconstructivos5-7. pacidad para comer en público, el tipo de dieta que el
Las complicaciones a largo plazo en general se re- paciente consumía, el tipo de rehabilitación dental
portan escasas veces y están relacionadas principal- logrado, las complicaciones quirúrgicas presentadas
mente con alteraciones estéticas, falta de simetría fa- a lo largo del tiempo (como osteomielitis, secuestros
cial, mala oclusión dental, falta de rehabilitación dental, óseos, necesidad de reintervenciones quirúrgicas, ex-
disminución de la apertura bucal o alteraciones en la posición de placas o tornillos de reconstrucción, reab-
nueva articulación temporomandibular en los pacientes sorción ósea del colgajo) y finalmente la satisfacción
en quienes se efectúa la resección del cóndilo mandi- del propio paciente con el proceso reconstructivo.
bular en conjunto con la mandibulectomía7-10. Todos los pacientes fueron sometidos a la resec-
Las secuelas a largo plazo en el sitio donador, la ción y la reconstrucción entre 1996 y 2006, y se eva-
extremidad inferior, son pocas. Probablemente la más luaron 10 años después. La evaluación fue clínica y
importante es la dificultad para extender el primer se excluyó a los pacientes que no pudieron ser eva-
artejo, pero esta secuela suele no suele tener impacto luados por cualquier motivo, por muerte o por pérdida
en la función de la extremidad; se ha reportado que de seguimiento.
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 J.F. Gallegos-Hernández, et al.: Trasplante de peroné

Tabla 1. Los defectos óseos mandibulares más frecuentes son Solo 50 pacientes (68%) tuvieron algún tipo de re-
los laterales. En cinco pacientes el defecto fue interóseo lateral
habilitación dental, la gran mayoría con placas exter-
y mayor de 5 cm.
nas y cuatro con implantes osteointegrados; todos
Tipo de defecto N ellos lograron una rehabilitación adecuada y no hubo
Lateral 50 pérdida de los implantes en los cuatro pacientes que
Anterolateral 10
los recibieron (procedimiento no efectuado en nuestra
institución) (Fig. 1).
Anterior 8
La media de tiempo en que los pacientes lograron
Segmentectomía lateral 5 la reintegración a un régimen alimenticio normal y
similar al que tenían antes fue de 3 años. Aunque
todos los pacientes toman una dieta normal y similar
a la anterior al procedimiento, en el 30% de ellos la
dieta fue blanda y sin la capacidad de esfuerzos im-
portantes para la masticación.
Ninguno de los pacientes requirió durante el segui-
miento retiro de todo o parte del peroné trasplantado,
pero cinco tuvieron rotura de miniplacas de
reconstrucción y exposición, lo que requirió su retiro.
Ninguno de los pacientes presentó secuestros óseos,
infecciones ni osteomielitis. Ningún paciente tuvo pér-
dida tardía del colgajo. En siete pacientes la apertura
bucal se consideró disminuida y dos tuvieron síndro-
me de mala oclusión dental, pero sin repercusión en
Figura 1. Los implantes osteointegrados en peroné trasplantado per-
el tipo de alimentación.
miten una rehabilitación oral cercana a la normalidad.
Los pacientes que recibieron trasplante de peroné
en la región anterior mandibular tuvieron adecuada
En los pacientes sometidos a hemimandibulectomía integración ósea y en ninguno hubo incontinencia
incluyendo la desarticulación del cóndilo, este no fue oral; el habla y la deglución fueron considerados
sustituido por su reinserción ni prótesis; el extremo normales.
del peroné trasplantado se colocó en la cavidad con- Al interrogar a los pacientes en relación con el re-
dilar y esta fue cubierta con la reinserción del mús- sultado estético, todos se consideraron satisfechos y
culo masetero. se habían cumplido las expectativas de la reconstruc-
ción. La función fue considerada normal, ya que nin-
Resultados guno requirió alimentación en forma alterna ni tra-
queostomía, ni hubo pérdida de la continencia oral
Durante el periodo de 1996 a 2016 se sometieron (Figs. 2 y 3).
a mandibulectomía y reconstrucción con colgajo libre
de peroné 87 pacientes: 70 por tumores de origen Discusión
óseo y 17 por carcinoma epidermoide de la cavidad
oral. La transferencia de tejidos autólogos microvascula-
En 73 pacientes (83%) el trasplante fue exitoso, rizados es la mejor forma de remplazar la pérdida de
mientras que en 14 el colgajo tuvo que ser retirado tejidos óseos y blandos en los pacientes sometidos a
por pérdida, necrosis o pérdida parcial. El defecto resección de tumores del área de la cabeza y el cue-
mandibular más frecuente fue el lateral. En la tabla 1 llo13. El colgajo libre de peroné, una variedad de este
se muestran los sitios de mandibulectomía en los 73 tipo de reconstrucción que integra tejidos blandos y
pacientes incluidos que pudieron ser seguidos y eva- hueso, es considerada la forma estándar de recons-
luados al décimo año de su intervención. trucción mandibular en los pacientes sometidos a
En el momento de este reporte continúan en segui- mandibulectomía.
miento 49 pacientes; 24 han fallecido durante su vigi- Las tasas de éxito o fracaso y las complicaciones
lancia, pero todos cumplieron al menos 10 años de en el posoperatorio inmediato y mediato en los pa-
seguimiento. cientes que reciben un colgajo libre de peroné para
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 Cirugía y Cirujanos. 2019;87

el arco de la extensión del primer artejo no es inca-

pacitante y no se traduce en morbilidad clínica15.
En los pacientes con seguimiento de más de 5 años,
la complicación más importante es la fractura de las
placas de reconstrucción, que requieren su retiro; sin
embargo, este evento no afecta la función y suele
suceder cuando el colgajo se ha integrado adecuada-
mente a la mandíbula residual. Si bien la rehabilitación
dental con implantes osteointegrados no es un proce-
dimiento sistemático en nuestra serie, los pacientes
que la recibieron tuvieron una evolución favorable, la
función masticatoria fue mejor y la oclusión dental
resultó adecuada. Cuando este tipo de rehabilitación
es posible, se recomienda hacerlo y puede efectuarse
Figura 2. La oclusión es adecuada, la continencia oral es completa en el momento mismo de la realización del colgajo o
y el contorno facial permite una adecuada reintegración funcional y
social. En estos casos con 10 años de seguimiento posoperatorio se cuando este ya se ha integrado a la mandíbula rema-
considera un resultado estético y funcional satisfactorio, posterior a nente16. En nuestra serie, la mayoría de los pacientes
mandibulectomía y reconstrucción con colgajo de peroné. recibieron como rehabilitación dental la colocación de
placas sobre el sitio del trasplante, lo cual no demeritó
en la calidad de la función masticatoria.
En los pacientes que son sometidos a resección del
cóndilo mandibular, la función de la masticación se
altera (menor fuerza), pero en todos se logra la inte-
gración a la dieta habitual. No es imprescindible rein-
sertar el cóndilo en el peroné o utilizar una prótesis,
pues la colocación del extremo del peroné en la fosa
condilar y la reinserción del masetero ofrecen un re-
sultado funcional satisfactorio; esto fue observado en
la presente serie y ha sido publicado previamente por
otros autores17.
Cuando se ha logrado el éxito (no complicaciones
vasculares ni infecciosas en el sitio receptor) y el
colgajo se ha integrado bien, formando una adecuada
Figura 3. Oclusión posterior a hemi-mandibulectomía izquierda, tras-
plante de peroné y rehabilitación dental con implantes osteo-integra- osteosíntesis en la mandíbula remanente, el segui-
dos en un seguimiento mayor a 10 años. miento a largo plazo demuestra que la posibilidad de
complicaciones mayores que deterioren la función es
reconstrucción mandibular son frecuentemente repor- nula.
tadas14,15, pero las complicaciones a largo plazo son
menos informadas en la literatura. Conclusiones
En la presente serie, la tasa de éxito con este col-
gajo es del 83%. El seguimiento a largo plazo Existen diversas técnicas de reconstrucción mandi-
(10 años) muestra que el paso del tiempo no se aso- bular tras una mandibulectomía indicada por tumores
cia a complicaciones mayores, pérdida del colgajo ni óseos o de la cavidad oral; sin embargo, el colgajo
pérdida de la función. La integración de los pacientes libre de peroné parece ser el método más versátil, útil
a su entorno social y laboral es adecuada incluso y que ofrece menor tasa de complicaciones y mejor
años después de haberse efectuado el procedimiento, resultado estético-funcional. Aunque no está exento
lo cual confirma que este tipo de reconstrucción man- de complicaciones mayores, sobre todo en el poso-
dibular es una alternativa segura y funcional en los peratorio inmediato, y la tasa de éxito no es del 100%,
pacientes sometidos a mandibulectomía. continúa siendo la alternativa a ofrecer especialmente
La zona donadora no presenta secuelas importan- en pacientes con mandibulectomía segmentaria o que
tes ni incapacitantes a largo plazo; la disminución en incluya el arco anterior mandibular.
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 J.F. Gallegos-Hernández, et al.: Trasplante de peroné

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