Asma Resumen
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Asma Resumen
ANTECEDENTES DE ASMA
HISTORIA SOCIAL
COMORBILIDADES
Enfermedad cardiovascular.
Otras enfermedades pulmonares crónicas.
Enfermedad psiquiátrica.
OXIMETRÍA DE PULSO
si se encuentra alguna saturación
< 90% se trata de una exacerbación grave para la cual se debe administrar un
tratamiento intensivo desde el inicio.
Existe buena correlación entre la mejoría de la saturación medida con oximetría de pulso y
la respuesta favorable al manejo médico con mejoría de los parámetros de la prueba de
función respiratoria. respiratoria. Una saturación menor o igual a 92% se asocia con un
riesgo de 6.3 veces mayor para que se requieran tratamientos múltiples y riesgo de falla al
manejo inicial.
GASOMETRÍA ARTERIAL.
No se requiere de manera rutinaria, es de mayor utilidad si la PEF o VEF1 es menor a 50%
de lo predicho, o en pacientes sin respuesta al manejo inicial. Se espera que en el inicio de
unaN descompensación aguda el paciente asmático tenga la capacidad de mantener una
alcalosis respiratoria por algún tiempo, dependiendo de la edad, fuerza muscular, estado
nutricional y uso de medicamentos antiasmáticos.
Una PaO2 < 60 mmHg, pero sobre todo una PaCO2 normal o aumentada (> 45 mmHg a
nivel del mar o > 40 mmHg a la altura de la Ciudad de México) indican insuficiencia
respiratoria. En general, una PaCO2 normal o elevada es indicativa de obstrucción grave de
la vía respiratoria.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.
No se recomienda su uso de manera rutinaria, solicitar en caso de considerar un diagnóstico
diferencial (p. ej., neumonía, neumotórax, atelectasias lobares, insuficiencia cardíaca
congestiva) o en pacientes sin respuesta al manejo inicial.
TRATAMIENTO
Disminución del trabajo ventilatorio: en los casos con incremento del trabajo ventilatorio se
debe considerar la ventilación mecánica.
Ciertas enfermedades coexistentes pueden exacerbar la gravedad del asma, entre éstas se
incluyen la
rinitis alérgica
reflujo
gastroesofágico
obesidad.
ELEMENTOS DE
TRATAMIENTO
1. Oxígeno.
2. β-agonistas de acción corta
(BAAC) inhalados.
3. Anticolinérgicos de acción
corta (ACAC).
4. Esteroides.
MANEJO AMBULATORIO INICIAL
Deben de aumentar el uso de BAAC si se incrementan los síntomas o si el PEF es < 80% del
predicho o de la mejor medición personal.
Si el PEF se encuentra entre 50 a 79%, el paciente debe iniciar manejo y buscar valoración por su médico.
Si el PEF es menor a 50% debe acudir a un servicio de urgencias para valoración.
Se puede aumentar la dosis de esteroide inhalado del BAAC como rescate, o aumentar la dosis del manejo de
asma basal:
Aumentar dosis de esteroide inhalado hasta dosis máxima de 2 000 μg/día de beclometasona o su
equivalente.
Incrementar dosis de formeterol hasta dosis máxima de 72 μg/día.
Otra opción es agregar esteroides sistémicos vía oral si la exacerbación continúa con PEF o FEV1 < 60% del
predicho o de la mejor medición personal, o si el paciente no ha tenido una buena respuesta al manejo en 48
horas
EVALUACIÓN Y MANEJO EN SERVICIO
DE URGENCIAS
Mientras se establece la gravedad, se puede iniciar el manejo de manera concomitante con
oxígeno, BAAC y esteroides.
ANTECEDENTES.
Es importante determinar el tiempo de evolución de la exacerbación, síntomas y su gravedad (p. ej.,
limitación a la actividad física o interrupción del sueño por disnea),factores de riesgo para muerterelacionada
con asma, tratamiento previo y enfermedades concurrentes que empeoran el pronóstico.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
Signos de gravedad y signos vitales
estado de alerta
uso de músculos accesorios
sibilancias a distancia
signos de diagnósticos diferenciales (neumonía, neumotórax datos de insuficiencia cardíaca,
etcétera).
EXACERBACIONES LEVE-MODERADAS.
BAAC 4 a 10 disparos cada 20 minutos por la primera hora, después cuatro a 10 disparos cada tres a cuatro
horas hasta seis a 10 disparos cada una a dos horas.
Buena respuesta:
PEF > 60 a 80% del predicho o de la mejor medición personal sostenida por tres a cuatro hora
EXACERBACIONES GRAVES.
Se recomienda iniciar con micronebulizaciones continuas, y después a una hora, si hay buena respuesta, pasar
a la terapia intermitente y por razón necesaria con dosis extra de rescate.
ESTEROIDES.
La administración temprana de esteroides sistémicos aumenta la rapidez de respuesta al tratamiento.
Su efecto clínico es evidente tras cuatro a seis horas de su aplicación.
En caso de exacerbaciones graves, se deben usar en menos de 1 hora de su presentación al servicio de
urgencias.
Las indicaciones puntuales de su uso son:
1) falta de respuesta a la administración de BAAC
2) si la exacerbación se desarrolló mientras el paciente se encontraba bajo tratamiento con cualquier
esquema de esteroides administrados por vía oral
3) el paciente tiene antecedentes de exacerbaciones en las que requirió esteroides sistémicos
4) exacerbación grave definida como reducción de 40% del flujo pico respecto al valor
basal
Los esteroides sistémicos por vía oral tienen el mismo efecto que por vía intravenosa. Sin embargo, cuando
existe intolerancia a la administración por vía oral o deterioro respiratorio significativo, es necesaria la vía
parenteral de glucocorticoides. Cuando los pacientes egresan, el manejo debe incluir esteroides inhalados, ya
que esto disminuye el riesgo de recaídas, hospitalización y muerte relacionada con asma.
Cuando se utilice la presentación en aerosol (18 μg/disparo) puede administrarse de cuatro a ocho disparos
por razón necesaria, y la solución para nebulización (0.25 mg/ml) en 0.5 mg c/20 a 30 minutos por tres dosis,
después cada dos a cuatro horas dependiendo de la condición clínica.
ADRENALINA INTRAMUSCULAR.
Sólo cuando se encuentran datos de anafilaxia y angioedema.
Se debe aumentar la dosis de los medicamentos base (BAAC y esteroides inhalados) durante dos a cuatro
esquema que tenga esteroides inhalados. Se debe asesorar la técnica de uso del inhalador y agendar una cita
de seguimiento dos a siete días después en el servicio de neumología.
Es importante recordar que sólo un tercio de las muertes por asma aguda ocurren intrahospitalariamente y que
se trata de pacientes en alto riesgo.