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Asma Resumen

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DEFINICIÓN

La crisis asmática es un episodio agudo o subagudo de empeoramiento progresivo de la tos, disnea,


sibilancias o sensación de opresión del pecho o alguna combinación de estos síntomas y disminución de la
función pulmonar basal del paciente (representan un cambio del estado usual del paciente que es
suficientemente importante como para requerir un cambio en el manejo médico). En ocasiones puede ser la
forma de presentación del asma.

Los factores predisponentes a las exacerbaciones incluyen


o alérgenos o agentes ocupacionales
o infecciones virales y bacterianas
o exposición al frío
o Ejercicio
o consumo de AINE
o poliposis nasal
o sinusitis y menstruación.

EVALUACIÓN INICIAL Y DIAGNÓSTICO


El diagnóstico es clínico con el apoyo de pruebas de función respiratoria mediante PEF
(flujo espiratorio pico) o FEV1 (volumen espiratorio forzado en 1 segundo) para comparar
los valores con los previos a la exacerbación (si se cuenta con ellos) o con los valores
predichos para el paciente.
Los síntomas que los pacientes deben reconocer como sugerentes de exacerbación de
asma incluyen
o Disnea
o Sibilancias
o Tos
o Opresión torácica.
o
Se recomienda siempre medir el flujo de aire, de preferencia antes del inicio del manejo y
después de la primera hora del tratamiento para documentar la gravedad de la exacerbación
y así poder decidir si su manejo puede ser ambulatorio u hospitalario con vigilancia
monitorizada
Es importante reconocer a los pacientes que tienen riesgo de muerte por una exacerbación
de asma, los cuales presentan alguna de las características que se citan a continuación.

ANTECEDENTES DE ASMA

 Exacerbación grave previa (p. ej.,


intubación o admisión a UTI).
 Hospitalización o visita al servicio de
urgencias en el último año por
exacerbación de asma.
 Usar más de un frasco de inhalador β-
agonista de acción corta (BAAC) por
mes (salbutamol o equivalente).
 Dificultad de percibir los síntomas de
asma.
 Uso actual o suspensión reciente de
uso de esteroides orales.
 Suspensión actual de esteroides
inhalados.

HISTORIA SOCIAL

 Estrato socioeconómico bajo


 uso de drogas
 problemas psiquiátricos importantes.

COMORBILIDADES

 Enfermedad cardiovascular.
 Otras enfermedades pulmonares crónicas.
 Enfermedad psiquiátrica.

OXIMETRÍA DE PULSO
si se encuentra alguna saturación
 < 90% se trata de una exacerbación grave para la cual se debe administrar un
tratamiento intensivo desde el inicio.
Existe buena correlación entre la mejoría de la saturación medida con oximetría de pulso y
la respuesta favorable al manejo médico con mejoría de los parámetros de la prueba de
función respiratoria. respiratoria. Una saturación menor o igual a 92% se asocia con un
riesgo de 6.3 veces mayor para que se requieran tratamientos múltiples y riesgo de falla al
manejo inicial.

GASOMETRÍA ARTERIAL.
No se requiere de manera rutinaria, es de mayor utilidad si la PEF o VEF1 es menor a 50%
de lo predicho, o en pacientes sin respuesta al manejo inicial. Se espera que en el inicio de
unaN descompensación aguda el paciente asmático tenga la capacidad de mantener una
alcalosis respiratoria por algún tiempo, dependiendo de la edad, fuerza muscular, estado
nutricional y uso de medicamentos antiasmáticos.
Una PaO2 < 60 mmHg, pero sobre todo una PaCO2 normal o aumentada (> 45 mmHg a
nivel del mar o > 40 mmHg a la altura de la Ciudad de México) indican insuficiencia
respiratoria. En general, una PaCO2 normal o elevada es indicativa de obstrucción grave de
la vía respiratoria.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.
No se recomienda su uso de manera rutinaria, solicitar en caso de considerar un diagnóstico
diferencial (p. ej., neumonía, neumotórax, atelectasias lobares, insuficiencia cardíaca
congestiva) o en pacientes sin respuesta al manejo inicial.

TRATAMIENTO
Disminución del trabajo ventilatorio: en los casos con incremento del trabajo ventilatorio se
debe considerar la ventilación mecánica.

Ciertas enfermedades coexistentes pueden exacerbar la gravedad del asma, entre éstas se
incluyen la
 rinitis alérgica
 reflujo
gastroesofágico
 obesidad.

ELEMENTOS DE
TRATAMIENTO
1. Oxígeno.
2. β-agonistas de acción corta
(BAAC) inhalados.
3. Anticolinérgicos de acción
corta (ACAC).
4. Esteroides.
MANEJO AMBULATORIO INICIAL
Deben de aumentar el uso de BAAC si se incrementan los síntomas o si el PEF es < 80% del
predicho o de la mejor medición personal.
Si el PEF se encuentra entre 50 a 79%, el paciente debe iniciar manejo y buscar valoración por su médico.
Si el PEF es menor a 50% debe acudir a un servicio de urgencias para valoración.

Se puede aumentar la dosis de esteroide inhalado del BAAC como rescate, o aumentar la dosis del manejo de
asma basal:
 Aumentar dosis de esteroide inhalado hasta dosis máxima de 2 000 μg/día de beclometasona o su
equivalente.
 Incrementar dosis de formeterol hasta dosis máxima de 72 μg/día.

Otra opción es agregar esteroides sistémicos vía oral si la exacerbación continúa con PEF o FEV1 < 60% del
predicho o de la mejor medición personal, o si el paciente no ha tenido una buena respuesta al manejo en 48
horas
EVALUACIÓN Y MANEJO EN SERVICIO
DE URGENCIAS
Mientras se establece la gravedad, se puede iniciar el manejo de manera concomitante con
oxígeno, BAAC y esteroides.

ANTECEDENTES.
Es importante determinar el tiempo de evolución de la exacerbación, síntomas y su gravedad (p. ej.,
limitación a la actividad física o interrupción del sueño por disnea),factores de riesgo para muerterelacionada
con asma, tratamiento previo y enfermedades concurrentes que empeoran el pronóstico.

EXPLORACIÓN FÍSICA.
 Signos de gravedad y signos vitales
 estado de alerta
 uso de músculos accesorios
 sibilancias a distancia
 signos de diagnósticos diferenciales (neumonía, neumotórax datos de insuficiencia cardíaca,
etcétera).

Β-AGONISTAS DE ACCIÓN CORTA (BAAC) INHALADOS.


Son medicamentos esenciales en el manejo de las exacerbaciones de asma y se administran tan pronto se
identifique la exacerbación de asma.
Existen diversos instrumentos para administrar albuterol, entre ellos se encuentran el nebulizador estándar, el
inhalador de dosis media y el nebulizador continuo.

EXACERBACIONES LEVE-MODERADAS.
BAAC 4 a 10 disparos cada 20 minutos por la primera hora, después cuatro a 10 disparos cada tres a cuatro
horas hasta seis a 10 disparos cada una a dos horas.
Buena respuesta:
 PEF > 60 a 80% del predicho o de la mejor medición personal sostenida por tres a cuatro hora

EXACERBACIONES GRAVES.
Se recomienda iniciar con micronebulizaciones continuas, y después a una hora, si hay buena respuesta, pasar
a la terapia intermitente y por razón necesaria con dosis extra de rescate.

ESTEROIDES.
La administración temprana de esteroides sistémicos aumenta la rapidez de respuesta al tratamiento.
Su efecto clínico es evidente tras cuatro a seis horas de su aplicación.
En caso de exacerbaciones graves, se deben usar en menos de 1 hora de su presentación al servicio de
urgencias.
Las indicaciones puntuales de su uso son:
1) falta de respuesta a la administración de BAAC
2) si la exacerbación se desarrolló mientras el paciente se encontraba bajo tratamiento con cualquier
esquema de esteroides administrados por vía oral
3) el paciente tiene antecedentes de exacerbaciones en las que requirió esteroides sistémicos
4) exacerbación grave definida como reducción de 40% del flujo pico respecto al valor
basal
Los esteroides sistémicos por vía oral tienen el mismo efecto que por vía intravenosa. Sin embargo, cuando
existe intolerancia a la administración por vía oral o deterioro respiratorio significativo, es necesaria la vía
parenteral de glucocorticoides. Cuando los pacientes egresan, el manejo debe incluir esteroides inhalados, ya
que esto disminuye el riesgo de recaídas, hospitalización y muerte relacionada con asma.

ANTICOLINÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA (ACAC).


Tienen como objetivo disminuir el tono vagal de las vías respiratorias y un efecto adicional cuando se
combinan con BAAC.
Se recomiendan sólo en el tratamiento de exacerbaciones graves y para aquellos que requieren atención en los
servicios de urgencias por falta de respuesta al manejo inicial ambulatorio.
Estos medicamentos pueden ser suspendidos en los pacientes cuando mejoran y son admitidos a los servicios
de hospitalización. Sin embargo, en aquellos con incremento del riesgo de toxicidad por BAAC (tratamiento
con inhibidores de la monoaminooxidasa), componente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o en
tratamiento con β-bloqueadores, es razonable continuar con tratamiento intrahospitalario.

Cuando se utilice la presentación en aerosol (18 μg/disparo) puede administrarse de cuatro a ocho disparos
por razón necesaria, y la solución para nebulización (0.25 mg/ml) en 0.5 mg c/20 a 30 minutos por tres dosis,
después cada dos a cuatro horas dependiendo de la condición clínica.

ADRENALINA INTRAMUSCULAR.
Sólo cuando se encuentran datos de anafilaxia y angioedema.

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA (VMI).


La VMI debe ser considerada en casos con insuficiencia respiratoria aguda manifestada por trastornos de la
oxigenación, ventilación o incremento sustancial del trabajo ventilatorio.
de 4% de los pacientes hospitalizados por asma requerirá VMI; el mejor factor de predicción es la aparición
de hipercapnia

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VMNI).


Se ha probado en asma aguda grave de manera intermitente por periodos cortos, y ha mostrado mejorar las
medidas de función respiratorias, pero son necesarios más estudios para determinar su función absoluta en el
manejo de asma aguda grave

SULFATO DE MAGNESIO Y HELIO.


El uso de estas estrategias puede ser considerado para evitar la intubación cuando existe
insuficiencia respiratoria grave; sin embargo, la intubación no debe retrasarse una vez que
se ha establecido su indicación.

EVALUACIÓN DEL EGRESO Y MANEJO


SUBSECUENTE
La mejoría de los síntomas depende de la gravedad de la exacerbación: de uno a dos días si son moderadas, y
hasta tres días o más si son graves; para la mayoría de los pacientes la mejoría es gradual. En general, el
egreso es apropiado si los síntomas son mínimos o ausentes, y el FEV1 es mayor a 70% del predicho, o éste
ha regresado al valor basal para el enfermo.

Se debe aumentar la dosis de los medicamentos base (BAAC y esteroides inhalados) durante dos a cuatro
esquema que tenga esteroides inhalados. Se debe asesorar la técnica de uso del inhalador y agendar una cita
de seguimiento dos a siete días después en el servicio de neumología.
Es importante recordar que sólo un tercio de las muertes por asma aguda ocurren intrahospitalariamente y que
se trata de pacientes en alto riesgo.

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