Leon Gordis - Epidemiology (2013, Saunders) (038-062) .En - Es

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18 Sección 1EL ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN
Institutos de Salud. Los investigadores estudiarán a Ambos estudios enfatizan la necesidad de unir el tratamiento
300 personas que son cognitivamente normales y la prevención en nuestras visiones en desarrollo de otras
pero que tienen un riesgo muy alto de desarrollar enfermedades también.
la enfermedad de Alzheimer. La mayoría de los
participantes del estudio serán de una familia
CONCLUSIÓN
numerosa en Medellín, Colombia, que tiene un alto
riesgo de una forma genéticamente determinada La epidemiología es una herramienta invaluable para
de la enfermedad de Alzheimer, caracterizada por proporcionar una base racional sobre la cual se pueden
un inicio temprano de deterioro cognitivo seguido planificar e implementar programas de prevención efectivos.
de demencia completa alrededor de los 53 años. , La epidemiología también tiene un valor incalculable para
crenezumab (anticuerpos contra dos tipos de realizar investigaciones clínicas a fin de evaluar tanto las
amiloide beta humano; Genentech), se está terapias nuevas como las que han estado en uso durante
evaluando actualmente en otros dos ensayos algún tiempo, así como las intervenciones recientemente
clínicos en personas que ya tienen demencia de desarrolladas para la prevención de enfermedades. El objetivo
leve a moderada, para determinar si se puede final es mejorar el control de la enfermedad a través de la
retrasar la formación de acumulación de amiloide o prevención y el tratamiento que evitará muertes por la
el deterioro cognitivo. Así, tanto en el estudio del enfermedad y mejorará la calidad de vida de quienes hayan
VIH discutido en el párrafo anterior como en este desarrollado una enfermedad grave. Los diseños de estudio
estudio de la enfermedad de Alzheimer, utilizados en epidemiología se analizan en capítulos
posteriores.
REFERENCIAS
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Oxford University Press, 2008. aterradora de Londres y cómo cambió la ciencia, las ciudades y
2. Rose G: Individuos enfermos y poblaciones enfermas. Int J el mundo moderno. Nueva York, Riverhead Books, 2006.
Epidemiol 14:32–38, 1985. 6. Markowitz M, Gordis L: Fiebre reumática, 2ª ed.
3. Nuland SB: La peste de los médicos: gérmenes, fiebre puerperal Filadelfia, WB Saunders, 1972.
y la extraña historia de Ignáz Semmelweis. Nueva York, WW 7. Kass EH: Enfermedades infecciosas y cambio social. J Infect Dis
Norton, Atlas Books, 2003. 123:110–114, 1971.
4. Fenner F, Henderson DA, Arita I, et al: La viruela y su 8. Gordis L: La virtual desaparición de la fiebre reumática en los Estados
erradicación. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1988. Unidos: lecciones sobre el auge y la caída de la enfermedad.
Circulación 72:1155–1162, 1985.
Capítulo 2
La dinámica de la transmisión de enfermedades
Tengo seis sirvientes honestos (Me

enseñaron todo lo que sabía);
Sus nombres son qué y por qué y cuándo
y cómo y dónde y quién.
- Rudyard Kipling1(1865-1936)
Objetivos de aprendizaje mosquito o la garrapata del venado, a menudo está involucrado.

Para que tal interacción tenga lugar, el anfitrión debe ser
- Introducir conceptos relacionados con la transmisión
susceptible. La susceptibilidad humana está determinada por una
de enfermedades utilizando como modelo el enfoque
variedad de factores que incluyen antecedentes genéticos y
epidemiológico de las enfermedades transmisibles.
características nutricionales e inmunológicas. El estado inmunitario
de un individuo está determinado por muchos factores, incluida la
- Definir términos importantes relacionados con la
experiencia previa tanto con la infección natural como con la
ocurrencia de enfermedades en una población.
inmunización.
- Para calcular una tasa de ataque e ilustrar cómo se
Los factores que pueden causar enfermedades humanas
puede usar para medir la transmisión de una
incluyen factores biológicos, físicos y químicos, así como otros
enfermedad de persona a persona.
tipos, como el estrés, que pueden ser más difíciles de clasificar
- Describir los pasos en la investigación de un brote e
(Tabla 2-1).
introducir cómo se puede usar la tabulación
cruzada para identificar la fuente.
MODOS DE TRANSMISIÓN
La enfermedad humana no surge en el vacío. Es el resultado Las enfermedades se pueden transmitirdirectamenteo
de una interacción del huésped (una persona), el agente (p. indirectamente. Por ejemplo, una enfermedad puede
ej., una bacteria) y el medio ambiente (p. ej., un suministro de transmitirse de persona a persona (transmisión directa) por
agua contaminada). Aunque algunas enfermedades son en medio de contacto directo. La transmisión indirecta puede
gran medida de origen genético, prácticamente todas las ocurrir a través de un vehículo común, como un suministro de
enfermedades son el resultado de una interacción de factores agua o aire contaminado, o por un vector como el mosquito.
genéticos y ambientales, con un equilibrio exacto diferente Algunos de los modos de transmisión se muestran en Tabla
para las diferentes enfermedades. Muchos de los principios 2-2.
subyacentes que rigen la transmisión de enfermedades se Figura 2-2es una fotografía clásica que muestra la
demuestran más claramente utilizando las enfermedades dispersión de gotas después de un estornudo. Demuestra
transmisibles como modelo. Por lo tanto, este capítulo utiliza vívidamente el potencial de un individuo para infectar un
principalmente tales enfermedades como ejemplos al revisar
estos principios. Sin embargo, los conceptos discutidos
también son aplicables a enfermedades que no parecen ser
de origen infeccioso.
La enfermedad se ha descrito clásicamente como el
resultado de una tríada epidemiológica que se muestra en
Figura 2-1. De acuerdo con este diagrama, es el producto
de una interacción del huésped humano, un agente
infeccioso o de otro tipo, y el ambiente que promueve la
exposición. Un vector, como el Figura 2-1.La tríada epidemiológica de una enfermedad.
19
TABLA 2-1.Factores que pueden estar asociados con un mayor riesgo de enfermedad humana
Características del anfitrión Tipos de agentes y ejemplos Factores ambientales
Edad Biológico Temperatura

Sexo bacterias, virus Humedad
Carrera Químico Altitud
Religión Veneno, alcohol, humo Apiñamiento
Aduanas Físico Alojamiento
Ocupación Trauma, radiación, ira Vecindario

Perfil genético nutricional Agua
Estado civil falta, exceso Leche
Trasfondo familiar Alimento
Enfermedades previas Radiación

Estado inmunológico La contaminación del aire
Ruido
TABLA 2-2.Modos de transmisión de enfermedades
1. directo
a. Contacto de persona a persona
2. Indirecto
a. vehículo común
(1) Exposición única
(2) exposiciones múltiples
(3) Exposición continua
b. Vector
gran número de personas en un breve período de tiempo.

Como ha señalado Mims:
Figura 2-2. Dispersión de gotas después de un estornudo violento.
Un individuo infectado puede transmitir la influenza o el (Reimpreso con permiso de Jennison MW: Aerobiology
17:102, 1947. Copyright 1947 Asociación Americana para
resfriado común a una veintena de personas en el
el Avance de la Ciencia.)
transcurso de una hora inocente en una habitación llena
de gente. Una infección venérea también debe propagarse
progresivamente de persona a persona para mantenerse
en la naturaleza, pero sería una tarea formidable La piel es otra importante puerta de entrada de agentes
transmitir una infección venérea a tal escala.2 infecciosos, principalmente a través de rasguños o
lesiones. Los agentes que a menudo ingresan a través de
Por lo tanto, diferentes organismos se la piel incluyen estreptococos o estafilococos y hongos
diseminan de diferentes maneras, y el potencial de como la tiña (tiña). Se deben señalar dos puntos al
un organismo dado para propagarse y producir respecto: primero, la piel no es la puerta de entrada
brotes depende de las características del exclusiva para muchos de estos agentes, y las infecciones
organismo, como su tasa de crecimiento y la vía pueden adquirirse a través de más de una vía. Las mismas
por la cual se transmite de una persona a otra. rutas también sirven como puntos de entrada para
Figura 2-3es un diagrama esquemático de las superficies agentes causantes de enfermedades no infecciosas. Por
del cuerpo humano como sitios de infección y eliminación ejemplo, las toxinas ambientales pueden ingerirse,
microbiana. El tracto alimentario se puede considerar como inspirarse durante la respiración o absorberse
un tubo abierto que atraviesa el cuerpo, y los sistemas directamente a través de la piel. Las características clínicas
respiratorio y urogenital se muestran como bolsas ciegas. y epidemiológicas en muchas condiciones infecciosas y no
Cada uno ofrece una oportunidad para la infección. infecciosas a menudo se relacionan con el sitio del
Capitulo 2La dinámica de la transmisión de enfermedades 21
Figura 2-3.Superficies corporales

como sitios de infección microbiana
y excreción. (De Mims CA, Nash A,
Stephen J: Mims' Pathogenesis of
Infectious Disease, 5th ed. London,
Academic Press, 2001.)
exposición a un organismo o a una sustancia los casos clínicamente aparentes que vemos; por ejemplo, la
ambiental y a su puerta de entrada al cuerpo. mayoría de los casos de poliomielitis en los días previos a la
vacuna eran subclínicos, es decir, muchas personas que
contrajeron la poliomielitis no estaban clínicamente enfermas.
ENFERMEDAD CLÍNICA Y SUBCLÍNICA
Sin embargo, todavía eran capaces de propagar el virus a
Es importante reconocer el amplio espectro de gravedad de la otros. Como resultado, no podemos entender ni explicar la
enfermedad.Figura 2-4muestra el concepto iceberg de propagación de la poliomielitis a menos que se reconozca el
enfermedad. Así como la mayor parte de un iceberg está bajo grupo de casos no aparentes.
el agua y oculto a la vista con solo su punta visible, lo mismo Figura 2-5muestra el espectro de gravedad de varias
ocurre con la enfermedad: solo la enfermedad clínica es enfermedades. La mayoría de los casos de tuberculosis, por
fácilmente aparente (como se ve enRespuesta del anfitrióna la ejemplo, son inaparentes. Sin embargo, debido a que los
derecha deFigura 2-4). Pero las infecciones sin enfermedad casos no aparentes pueden transmitir la enfermedad, tales
clínica son importantes, particularmente en la red de casos deben identificarse para controlar la propagación de la
transmisión de enfermedades, aunque no son visibles enfermedad. En el sarampión, muchos casos son de gravedad
clínicamente. EnFigura 2-4, las etapas biológicas moderada y solo unos pocos son inaparentes. En el otro
correspondientes de la patogénesis y la enfermedad a nivel extremo, sin intervención, la rabia no tiene casos inaparentes
celular se ven en laizquierda. El concepto de iceberg es y la mayoría de los casos no tratados son fatales. Así, tenemos
importante porque no es suficiente contar solo un espectro de patrones de severidad que varía con
Figura 2-4.El concepto “iceberg” de las

enfermedades infecciosas a nivel de la célula y del
huésped. (Adaptado de Evans AS, Kaslow RA [eds]:
Viral Infections of Humans: Epidemiology and
Control, 4th ed. New York, Plenum, 1997.)
Figura 2-5.Distribución de la gravedad clínica

para tres clases de infecciones (no dibujadas a
escala). (Adaptado de Mausner JS, Kramer S:
Epidemiology: An Introductory Text. Philadelphia,
WB Saunders, 1985, p 265.)
la enfermedad. La gravedad parece estar relacionada con ahora reporta fatiga severa y debilidad; esto se ha
la virulencia del organismo (qué tan bueno es el llamado síndrome post-polio en la vida adulta.
organismo para producir enfermedades) y con el sitio del Estos se han convertido así en casos de
cuerpo en el que el organismo se multiplica. Todos estos enfermedad clínica, aunque algo diferentes de la
factores, así como características del huésped como la enfermedad inicial.
respuesta inmunitaria, deben apreciarse para 4.Enfermedad latente. Una infección sin multiplicación
comprender cómo se propaga la enfermedad de un activa del agente, como cuando el ácido nucleico viral
individuo a otro. se incorpora al núcleo de una célula como un provirus.
A medida que el conocimiento clínico y biológico ha aumentado a lo A diferencia de la infección persistente, solo el
largo de los años, también lo ha hecho nuestra capacidad para distinguir mensaje genético está presente en el huésped, no el
las diferentes etapas de la enfermedad. Estos incluyen enfermedades organismo viable.
clínicas y no clínicas:
ESTADO DEL TRANSPORTISTA

Enfermedad Clínica
La enfermedad clínica se caracteriza por signos y Un portador es un individuo que alberga el organismo
síntomas. pero no está infectado según lo medido por estudios
serológicos (sin evidencia de una respuesta de
Enfermedad no clínica (inaparente) anticuerpos) o por evidencia de enfermedad clínica. Esta
La enfermedad no clínica puede incluir lo siguiente: persona aún puede infectar a otros, aunque la infectividad
suele ser menor que con otras infecciones. El estado de
1.Enfermedad preclínica. Enfermedad que aún no es portador puede ser de duración limitada o puede ser
clínicamente aparente pero que está destinada a crónico, con una duración de meses o años. Uno de los
progresar a enfermedad clínica. ejemplos más conocidos de una portadora a largo plazo
2.Enfermedad subclínica.Enfermedad que no es clínicamente fue Typhoid Mary, que llevabaSalmonella typhiy murió en
aparente y que no está destinada a volverse clínicamente 1938. Durante un período de muchos años, trabajó como
aparente. Este tipo de enfermedad a menudo se cocinera en el área de la ciudad de Nueva York,
diagnostica por respuesta serológica (anticuerpos) o moviéndose de casa en casa con diferentes nombres. Se
cultivo del organismo. consideró que había causado al menos 10 brotes de fiebre
3.Enfermedad persistente (crónica). Una persona no logra tifoidea que incluyeron 51 casos y 3 muertes.
“deshacerse” de la infección y persiste durante años, a
veces de por vida. En los últimos años, un fenómeno
ENDÉMICA, EPIDEMICA Y PANDÉMICA
interesante ha sido la manifestación de síntomas
muchos años después de que se creía resuelta una Es necesario definir otros tres términos:endémica, epidemia, y
infección. Algunos adultos que se recuperaron de la pandemia.Endémicose define como la presencia habitual de
poliomielitis en la infancia son una enfermedad dentro de un determinado
mucho que esperar? No hay una respuesta precisa para

ninguna de las dos preguntas. A través de la vigilancia
continua, podemos determinar cuál puede ser el nivel
habitual o esperado. Respecto al exceso, a veces una
“prueba interocular” puede resultar convincente: la
diferencia es tan clara que te da entre los ojos.
Dos ejemplos mostrarán cómo las pandemias y el miedo a
las pandemias se relacionan con el desarrollo de políticas
públicas. En diciembre de 1952, una densa niebla cargada de
humo (smog) descendió sobre Londres (Figura 2-7). Del 6 al 9
Figura 2-6. Enfermedad endémica versus epidémica. de diciembre, la niebla fue tan espesa que la visibilidad se
redujo a 30 pies en partes de Londres. Los peatones tenían
dificultad para encontrar su camino, incluso en barrios
área geográfica. También puede referirse a la ocurrencia familiares. A veces, las personas no podían ver sus propias
habitual de una enfermedad dada dentro de dicha área. manos y pies.Figura 2-8 muestra las tendencias durante este
Epidemiase define como la ocurrencia en una comunidad tiempo en las tasas de mortalidad y en el dióxido de azufre
o región de un grupo de enfermedades de naturaleza (SO2) nivel. La tan2El nivel sirve como un indicador útil de los
similar, claramente superiores a las expectativas niveles generales de contaminación del aire. Como se vio en
normales, y derivadas de una fuente común o propagada ( Figura 2-8, la niebla estuvo acompañada de un rápido
Figura 2-6).Pandemiase refiere a una epidemia mundial. aumento de la tasa de mortalidad, superando claramente la
tasa de mortalidad habitual. Esta tasa se mantuvo elevada
¿Cómo sabemos cuando tenemos un exceso sobre durante algún tiempo después de que se disipó la niebla. Más
lo esperado? De hecho, ¿cómo sabemos cómo de 4.000 muertes fueron
A B
Figura 2-7.Horario diurno (10:30soy)fotografías de la contaminación tóxica del Gran Smog.A,Debido a la visibilidad reducida, un autobús es guiado
por un oficial (abajo a la izquierda, en silueta) con una linterna.B,La tenue bola gris anaranjada en el cielo es el Sol. (Ade Keystone/Hulton Archive, Getty
Images.Bde Central Press/Hulton Archive, Getty Images).
Figura 2-8.Mortalidad semanal aproximada y anhídrido sulfuroso (SO2) concentraciones para el Gran Londres, 1952–1953. (De Bell ML, Davis DL:
Reevaluación de la letal niebla londinense de 1952: nuevos indicadores de las consecuencias agudas y crónicas de la exposición aguda a la
contaminación del aire. Environ Health Perspect 109[Suppl 3]:389–394, 2001.)
atribuido a la niebla. Recientemente, análisis adicionales animales infectados, en los casos inusuales en los que las
han sugerido que se produjeron alrededor de 12 000 personas adquieren la infección de los animales, la
muertes en exceso desde diciembre de 1952 hasta enfermedad suele ser muy grave con muertes frecuentes.
febrero de 1953.3Muchas de estas muertes ocurrieron en Por lo tanto, ha habido una gran preocupación de que
personas que ya padecían enfermedades pulmonares o ciertas mutaciones en el virus puedan aumentar la
cardiovasculares crónicas. El desastre de la Niebla de transmisibilidad del virus a los seres humanos y, por lo
Londres, o el Gran Smog, como se le conoció, condujo a tanto, podrían dar lugar a una pandemia humana. Para
una legislación, incluidas las Leyes de Aire Limpio de 1956 comprender completamente la posibilidad de tal
y 1968, que prohibió las emisiones de humo negro y mutación y el potencial para prevenirla, dos laboratorios
exigió a los residentes de áreas urbanas y a los financiados por el gobierno, uno en el Centro Médico
operadores de fábricas que se convirtieran en Erasmus en los Países Bajos y otro en la Universidad de
combustible sin humo. Wisconsin-Madison en los Estados Unidos, crearon cepas
El segundo ejemplo involucra un problema que surgió H5N1 modificadas genéticamente. que podría
en 2011 relacionado con la investigación de laboratorio transmitirse entre mamíferos (hurones) a través del aire.
sobre el virus H5N1, o "bird lu" (Figura 2-9). Aunque la
transmisión del H5N1 natural se ha limitado Después de revisar los dos estudios, por primera vez
principalmente a aquellos que tienen contacto directo con en su historia, el Consejo Asesor Científico Nacional para
la Bioseguridad de EE. UU. recomendó no publicar los
detalles de las metodologías utilizadas en estos estudios.
La Junta citó el posible uso indebido por parte de
“aquellos que buscarían hacer daño” al participar en
actividades bioterroristas. Sin embargo, otros científicos,
incluidos miembros de un panel de expertos reunidos por
la Organización Mundial de la Salud (OMS), no estuvieron
de acuerdo y afirmaron que el trabajo era importante
para los esfuerzos de salud pública para prevenir una
posible pandemia en humanos. En enero de 2012, los
investigadores se autoimpusieron una moratoria sobre
algunos tipos de investigación sobre el virus H5N1 para
dar tiempo a que los expertos y el público discutieran
estas preocupaciones. Los resultados de los dos estudios
se publicaron posteriormente en mayo y junio de 2012.4,5
Figura 2-9.Micrografía electrónica de transmisión coloreada de los
El principal problema sin resolver es si los beneficios
virus de la influenza aviar A H5N1 (vistos en dorado) cultivados en
potenciales para la sociedad de los resultados de este tipo
células MDCK (vistos en verde). (De los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades, cortesía de Cynthia Goldsmith, Jacqueline de estudios superan los riesgos de la propagación
Katz y Sherif R. Zaki). descontrolada del virus mutado, lo que resulta en
ya sea por fallas en la bioseguridad en el laboratorio porque los temas discutidos se ven más claramente en
(liberación accidental del virus) o por actividad este tipo de brotes. ¿Cuáles son las características de tal
bioterrorista (liberación intencional del virus). Los brote? Primero, tales brotes son explosivos, es decir, hay
científicos y los formuladores de políticas deben un aumento repentino y rápido en el número de casos de
desarrollar métodos para evaluar los riesgos y beneficios una enfermedad en una población. En segundo lugar, los
de realizar diferentes tipos de investigación experimental. casos se limitan a personas que comparten la exposición
Además, estos eventos ilustran que la censura y la libertad común. Esto es evidente, porque en la primera ola de
académica en la ciencia siguen siendo temas muy casos no esperaríamos que la enfermedad se desarrollara
relevantes en la actualidad. en personas que no estuvieron expuestas a menos que
hubiera otra fuente de la enfermedad en la comunidad.
Tercero, en un brote transmitido por los alimentos, los
BROTES DE ENFERMEDADES
casos rara vez ocurren en personas que adquieren la
Supongamos que un alimento se contamina con un enfermedad de un caso primario. La razón de la relativa
microorganismo. Si ocurre un brote en el grupo de personas rareza de tales casos secundarios en este tipo de brote no
que han comido el alimento, se le llama brote.exposición de se comprende bien.
vehículos comunes, porque todos los casos que se En los Estados Unidos, la principal causa de
desarrollaron fueron en personas expuestas al alimento en enfermedades transmitidas por alimentos es la
cuestión. La comida se puede servir solo una vez, por ejemplo, contaminación con norovirus (de la familia de virus
en un almuerzo con servicio de catering, lo que resulta en un Norwalk). En las últimas décadas, se ha producido un
exposición únicaa las personas que la comen, o la comida número creciente de brotes de gastroenteritis aguda
puede ser servida más de una vez, resultando enexposiciones (GEA) a bordo de cruceros. Durante los primeros 11 meses
múltiplesa las personas que lo comen más de una vez. Cuando de 2002, los Centros para el Control y la Prevención de
un suministro de agua está contaminado con aguas residuales Enfermedades (CDC) recibieron informes de 21 brotes de
debido a tuberías con fugas, la contaminación puede ser: AGE, de los cuales 9 fueron confirmados por pruebas de
periódico, causando múltiples exposiciones como resultado laboratorio de muestras de heces asociadas con
de presiones cambiantes en el sistema de suministro de agua norovirus. Uno de estos brotes se muestra enFigura 2-10.6
que pueden causar contaminación intermitente, ocontinuo, en El 25 de octubre, un crucero con 2.882 pasajeros y 944
el que una fuga constante conduce a una contaminación tripulantes partió de España para realizar un crucero de
persistente. El cuadro epidemiológico que se manifiesta 14 días a Florida. El 28 de octubre un total de 70 (2,5%) de
depende de si la exposición es única, múltiple o continua. los pasajeros acudieron a enfermería con AGE. Al 2 de
noviembre, un total de 106 pasajeros (5%) y 25 (3%) de la
Para efectos de esta discusión, nos centraremos en tripulación habían reportado enfermedades.Figura 2-10
labrote de vehículo común de exposición única muestra el rápido aumento en el número de casos y la
90
80
Pasajeros
70
Multitud
60 Figura 2-10. Número de pasajeros y

miembros de la tripulación que se presentaron en la
50 enfermería del barco con síntomas de gastroenteritis
Casos
aguda durante un crucero de 14 días según la fecha de

40
aparición de la enfermedad, de España a Florida, del 25
30 de octubre al 8 de noviembre de 2002. (De los Centros
Crucero Crucero para el Control y la Prevención de Enfermedades: Brotes

20 empieza termina de gastroenteritis asociados con norovirus en cruceros—
Estados Unidos, 2002. MMWR 51:1112–1115, 2002.)
10
0
25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8
Oct Nov
Fecha de inicio
disminuyendo gradualmente de la curva epidémica, típica de comunidad son inmunes, la probabilidad de que una
los brotes de vehículos comunes de exposición única. Los persona infectada se encuentre con una persona
resultados de las pruebas en muestras de heces de cuatro de susceptible a la que pueda transmitir la infección es
seis pasajeros dieron positivo para una cepa de norovirus pequeña; más de sus encuentros serán con personas que
diferente a la observada en brotes anteriores en cruceros. Los son inmunes. La presencia de una gran proporción de
miembros de la tripulación enfermos fueron puestos en personas inmunes en la población disminuye la
cuarentena hasta que estuvieron libres de síntomas durante probabilidad de que una persona con la enfermedad
72 horas, se desinfectó el barco y se reforzaron las prácticas entre en contacto con una persona susceptible.
sanitarias. No se informaron brotes adicionales en cruceros ¿Por qué es tan importante el concepto de
posteriores en este barco.6El Programa de saneamiento de inmunidad colectiva? Cuando llevamos a cabo
embarcaciones de los CDC monitorea los brotes en los programas de inmunización, puede que no sea
cruceros y trabaja para prevenir y controlar la transmisión de necesario lograr tasas de inmunización del 100 % para
enfermedades a bordo de estos barcos. Los datos de cada inmunizar a la población con éxito. Podemos
brote están disponibles en su sitio web,http://www.cdc.gov/ conseguir una protección muy eficaz inmunizando a
nceh/vsp/. gran parte de la población; la parte restante estará
protegida por la inmunidad colectiva.
Para que exista inmunidad colectiva, se deben cumplir
INMUNIDAD Y SUSCEPTIBILIDAD
ciertas condiciones. El agente de la enfermedad debe
La cantidad de enfermedad en una población estar restringido a una sola especie huésped dentro de la
depende de un equilibrio entre la cantidad de cual se produce la transmisión, y esa transmisión debe ser
personas en esa población que son susceptibles y, relativamente directa de un miembro de la especie
por lo tanto, en riesgo de contraer la enfermedad, huésped a otro. Si tenemos un reservorio en el que el
y la cantidad de personas que no son susceptibles organismo puede existir fuera del huésped humano, la
o inmunes y, por lo tanto, no están en riesgo. inmunidad colectiva no funcionará porque hay otros
Pueden ser inmunes porque han tenido la medios de transmisión disponibles. Además, las
enfermedad previamente o porque han sido infecciones deben inducir una inmunidad sólida. Si la
inmunizados. También pueden no ser susceptibles inmunidad es solo parcial, no crearemos una gran
sobre una base genética. Claramente, si toda la subpoblación de personas inmunes en la comunidad.
población es inmune, no se desarrollará ninguna ¿Qué quiere decir esto? La inmunidad colectiva opera
epidemia. Pero el equilibrio generalmente se si la probabilidad de que una persona infectada se
encuentra en algún lugar entre la inmunidad y la encuentre con cadaotra personaen la población (mezcla
susceptibilidad, y cuando se mueve hacia la aleatoria) es la misma. Pero si una persona está infectada
susceptibilidad, aumenta la probabilidad de un y todas sus interacciones son con personas que son
brote. Esto se ha observado particularmente en susceptibles (es decir, no hay una mezcla aleatoria de la
poblaciones anteriormente aisladas que estuvieron población), es probable que transmita la enfermedad a
expuestas a enfermedades. Por ejemplo, en el siglo otras personas susceptibles. La inmunidad colectiva
XIX,7En otro ejemplo, se desarrollaron brotes funciona de manera óptima cuando las poblaciones se
severos de dolores de garganta estreptocócicos mezclan constantemente. Este es un concepto teórico
cuando nuevos reclutas susceptibles llegaron a la porque, obviamente, las poblaciones nunca se mezclan
Estación Naval de los Grandes Lagos.8 completamente al azar. Todos nos asociamos con
familiares y amigos, por ejemplo, más que con extraños.
Sin embargo, el grado en que se logra la inmunidad
LA INMUNIDAD DE GRUPO
colectiva depende de la medida en que la población se
La inmunidad de grupopuede definirse como la resistencia de acerca a una mezcla aleatoria. Por lo tanto, podemos
un grupo de personas al ataque de una enfermedad a la que interrumpir la transmisión de enfermedades incluso si no
son inmunes una gran proporción de los miembros del grupo. todos en la población son inmunes, siempre que un
Si un gran porcentaje de la población es inmune, es probable porcentaje crítico de la población sea inmune.
que toda la población esté protegida, no solo aquellos que ¿Qué porcentaje de una población debe ser
son inmunes. ¿Por qué se produce la inmunidad colectiva? inmune para que funcione la inmunidad colectiva?
Ocurre porque la enfermedad se propaga de una persona a Este porcentaje varía de una enfermedad a otra. Por
otra en cualquier comunidad. Una vez que cierta proporción ejemplo, en el caso del sarampión, que es altamente
de personas en el transmisible, se ha estimado que el 94% de
la población debe ser inmune antes de que se

PERÍODO DE INCUBACIÓN
interrumpa la cadena de transmisión.
Consideremos la inmunización contra la poliomielitis y El período de incubación se define como elintervalo desde la
la inmunidad colectiva. De 1951 a 1954, se produjeron en recepción de la infección hasta el momento del inicio de la
los Estados Unidos un promedio de 24.220 casos de enfermedad clínica. Si se infecta hoy, es posible que la
poliomielitis paralítica cada año. Hay dos tipos de vacunas enfermedad con la que está infectado no se desarrolle
disponibles. La vacuna oral contra la poliomielitis (OPV) no durante varios días o semanas. Durante este tiempo, el
solo protege a quienes están vacunados, sino que período de incubación, se siente completamente bien y no
también protege a otros en la comunidad a través de la muestra signos de la enfermedad.
inmunidad secundaria, que se produce cuando el ¿Por qué la enfermedad no se desarrolla
individuo vacunado transmite el virus activo de la vacuna inmediatamente en el momento de la infección? ¿Qué
a sus contactos. En efecto, los contactos son inmunizados explica el período de incubación? Puede reflejar el tiempo
por la propagación del virus de la persona vacunada. Si necesario para que el organismo se replique lo suficiente
suficientes personas en la comunidad están protegidas de hasta que alcance la masa crítica necesaria para que se
esta manera, la cadena de transmisión se interrumpe. Sin produzca la enfermedad clínica. Probablemente también
embargo, incluso la vacuna del poliovirus inactivado (IPV), se relacione con el sitio del cuerpo en el que se replica el
que no produce inmunidad secundaria (no propaga el organismo, ya sea superficialmente, cerca de la superficie
virus), puede producir inmunidad colectiva si se inmuniza de la piel o más profundamente en el cuerpo. La dosis del
a una cantidad suficiente de la población; incluso aquellos agente infeccioso recibida en el momento de la infección
que no están inmunizados estarán protegidos porque la también puede influir en la duración del período de
cadena de transmisión en la comunidad se ha incubación. Con una dosis grande, el período de
interrumpido. incubación puede ser más corto.
De 1958 a 1961, solo IPV estuvo disponible en los El período de incubación también es de interés
Estados Unidos.Figura 2-11Amuestra el número histórico porque está relacionado con lo que pudo haber
esperado de casos cada año si la vacuna hubiera sido el único avance médico asociado con la Peste Negra
protegido solo a quienes recibieron la vacuna.Figura en Europa. En 1374, cuando la gente estaba terriblemente
2-11Bmuestra el número de casos de poliomielitis asustada por la peste negra, la República de Venecia
realmente observados. Claramente, la cantidad de nombró a tres oficiales que serían responsables de
casos que ocurrieron fue mucho menor de lo que se inspeccionar todos los barcos que entraban en el puerto y
hubiera esperado solo por los efectos directos de la de excluir los barcos que llevaban enfermos a bordo. Se
vacuna. La diferencia entre las dos curvas representa esperaba que esta intervención protegiera a la
el efecto de la inmunidad colectiva de la vacuna. Por lo comunidad. En 1377, en el puerto marítimo italiano de
tanto, las personas no inmunizadas pueden obtener Ragusa, los viajeros fueron detenidos en un área aislada
cierta protección con la OPV o la IPV. durante 30 días (trentini giorni) después de la llegada
A B
Figura 2-11.Efecto de la inmunidad colectiva, Estados Unidos, 1958-1961:A,Número esperado de casos de poliomielitis paralítica si el efecto de la
vacuna se limitara a las personas vacunadas.B,Número de casos observados como resultado de la inmunidad colectiva. (Adaptado de Noticias de la
Academia Estadounidense de Pediatría. Copyright 1998. De Stickle G: Poliomielitis observada y esperada en los Estados Unidos, 1958–1961. Am J Public
Health 54:1222–1229, 1964.)
para ver si se desarrolló una infección. Este período y fue denominadoSíndrome respiratorio agudo severo
se consideró insuficiente y el período de detención (SRAS). La enfermedad se caracteriza por fiebre superior a
se prolongó a 40 días (cuarentena giorni). Este es el 38°C, dolor de cabeza, malestar general y, después de 2 a
origen de la palabra.cuarentena. 7 días, desarrollo de tos y dificultad para respirar en
¿Cuánto tiempo querríamos aislar a una persona? Nos algunos pacientes. Se ha demostrado que la causa del
gustaría aislar a una persona hasta que ya no sea SARS es la infección con un coronavirus humano
contagiosa para los demás. Cuando una persona está previamente no reconocido, llamadocoronavirus asociado
clínicamente enferma, generalmente tenemos un signo al SARS.
claro de posible infecciosidad. Surge un problema El SARS parece propagarse por contacto cercano de
importanteantes la persona se enferma clínicamente, es persona a persona. Debido a que los viajes modernos,
decir, durante el período de incubación. Si supiéramos particularmente los viajes aéreos, facilitan la propagación
cuándo se infectó y también la duración general del rápida y extensa de la enfermedad, en unos pocos meses la
período de incubación de la enfermedad, querríamos enfermedad se había extendido a más de dos docenas de
aislar a la persona infectada durante este período para países en América del Norte, América del Sur, Europa y Asia.
evitar la transmisión de la enfermedad a otros. En la Sin embargo, a finales de julio de 2003 no se notificaban
mayoría de las situaciones, sin embargo, no sabemos que nuevos casos y se consideraba que el brote estaba contenido.
una persona ha sido infectada y es posible que no lo Sin embargo, sigue existiendo la posibilidad de que los brotes
sepamos hasta que se manifiesten los signos de la de SARS vuelvan a ocurrir en el futuro.
enfermedad clínica. La Organización Mundial de la Salud informó que, en todo
Esto lleva a una pregunta importante: ¿Vale la pena el mundo, 8.437 personas enfermaron de SARS durante el
poner en cuarentena, aislar, a un paciente, como un niño brote de noviembre de 2002 a julio de 2003 y de ellas, 813
con varicela? El problema es que, durante al menos parte fallecieron (Tabla 2-3). Las diferencias en la letalidad (la
del período de incubación, cuando una persona todavía proporción de casos con la enfermedad que luego mueren a
está libre de enfermedad clínica, puede transmitir la causa de la enfermedad) entre diferentes países se atribuyen,
enfermedad a otros. Así, tenemos personas que (todavía) al menos parcialmente, a diferencias en la exhaustividad de
no están clínicamente enfermas, pero que han sido los informes y a variaciones internacionales en la definición y
infectadas y son capaces de transmitir la enfermedad. el diagnóstico del SRAS. Un factor importante que contribuyó
Para muchas enfermedades comunes de la niñez, cuando al control de la epidemia fueron probablemente las fuertes
la enfermedad clínica se desarrolla en el niño, él o ella ya medidas implementadas tempranamente para aislar los casos
ha transmitido la enfermedad a otros. Por lo tanto, aislar probables de SARS y para reducir los contactos
a esa persona en el momento en que se enferma interpersonales de los viajeros con antecedentes de viajes a
clínicamente no será necesariamente efectivo. Por otro áreas altamente afectadas.
lado, el aislamiento puede ser muy valioso. En febrero de Diferentes enfermedades tienen diferentes períodos de
2003 se notificó por primera vez en Asia una enfermedad incubación. No existe un período de incubación preciso para una
respiratoria grave (ocurrida en 2002) determinada enfermedad; más bien, un rango de incubación
TABLA 2-3.Casos probables de síndrome respiratorio agudo severo (SRAS), relacionado con el SRAS
Muertes y casos fatales por SARS, por país, 1 de noviembre de 2002 a 31 de julio de 2003
País Número acumulativo de casos Número de muertes Caso-Fatalidad (%)
Canadá 251 43 17.0

Porcelana 5,327 349 7.0
China, Hong Kong 1,755 299 17.0
Singapur 238 33 14.0
Taiwán 346 37 11.0
Estados Unidos 27 0 0.0
Vietnam 63 5 8.0
Todos los demás países 89 8 9.0
Todos los países 8,096 744 9.6
Datos de la Organización Mundial de la Salud,http://who.int/csr/sars/country/table2004_04_21/en/index.html. Consultado el 27 de mayo de 2013.
Figura 2-12.Períodos de incubación de enfermedades virales. (De Evans AS, Kaslow RA [eds]: Viral Infections of Humans: Epidemiology and
Control, 4th ed. New York, Plenum, 1997.)
períodos es característico de esa enfermedad.Figura 2-12 punto en el tiempo después de la exposición; el número de
muestra el rango de períodos de incubación para varias horas desde la exposición se muestra a lo largo del eje
enfermedades. En general, la duración del período de horizontal. Si dibujamos una línea que conecta la parte
incubación es característica del organismo infeccioso. superior de las barras, se llamacurva epidémica, que se define
El período de incubación de las enfermedades infecciosas tiene como la distribución de los tiempos de aparición de la
su analogía en las enfermedades no infecciosas. Por lo tanto, enfermedad. en unexposición única, epidemia de vehículo
incluso cuando un individuo está expuesto a un carcinógeno u otra común,la curva epidémica representa la distribución de los
toxina, la enfermedad a menudo se manifiesta solo después de períodos de incubación. Esto debería ser intuitivamente
meses o años. Por ejemplo, los mesoteliomas resultantes de la evidente: si la infección tuvo lugar en un momento dado, el
exposición al asbesto pueden ocurrir de 20 a 30 años después de la intervalo desde ese momento hasta el inicio de cada caso es el
exposición. período de incubación en esa persona.
Figura 2-13es una representación gráfica de un brote Como se vio enFigura 2-12, hubo un aumento rápido y
deSalmonella typhimuriumen una conferencia médica en explosivo en el número de casos en las primeras 16 horas,
Gales en 1986. Cada barra representa el número de casos lo que sugiere una epidemia de vehículo común de
de enfermedad que se desarrollan en un determinado exposición única. De hecho, este patrón es
Figura 2-13.Períodos de incubación para 191

delegados afectados por unSalmonella
typhimuriumbrote en una conferencia médica
en Gales, 1986. (Adaptado de Glynn JR, Palmer
SR: período de incubación, gravedad de la
enfermedad y dosis infecciosa: evidencia de un
brote de Salmonella. Am J Epidemiol 136: 1369–
1377, 1992).
Figura 2-14.Número de casos graficados contra el tiempo y contra el logaritmo del tiempo.
la curva epidémica clásica para un brote de vehículo En general,tiempono se especifica explícitamente en una tasa de
común de exposición única (Figura 2-14,izquierda). Se ataque; dado lo que generalmente se sabe acerca de cuánto tiempo
desconoce el motivo de esta configuración. Pero tiene una después de una exposición se desarrollan la mayoría de los casos, el
propiedad interesante: si la curva se traza contra el período de tiempo está implícito en la tasa de ataque. Ejemplos de
logaritmo del tiempo en lugar de contra el tiempo, la cálculo de tasas de ataque se ven enTabla 2-5en la página 36.
curva se convierte en una curva normal, que tiene Una persona que adquiere la enfermedad por esa
propiedades estadísticas útiles (verFigura 2-14,bien). Si se exposición (p. ej., por un alimento contaminado) se denomina
traza en papel cuadriculado logarítmico normal, se caso primario. Una persona que adquiere la enfermedad por
obtiene una línea recta y se facilita la estimación del exposición a un caso primario se denominacaso secundario. El
período medio de incubación. tasa de ataque secundariose define por tanto como la tasa de
Las tres variables críticas en la investigación de un ataque en personas susceptibles que han estado expuestas a
brote o epidemia son: un caso primario. Es una buena medida de la propagación de
(1) ¿Cuándo tuvo lugar la exposición? la enfermedad de persona a persona después de que la
(2) ¿Cuándo comenzó la enfermedad? enfermedad se ha introducido en una población, y puede
(3) ¿Cuál fue el período de incubación de la considerarse como una onda que se aleja del caso primario. A
enfermedad? menudo calculamos la tasa de ataque secundario en los
Si conocemos dos de estos, podemos calcular el familiares del caso índice.
tercero. La tasa de ataque secundario también tiene aplicación en
enfermedades no infecciosas cuando se examina a los miembros
de la familia para determinar hasta qué punto una enfermedad se
TASA DE ATAQUE
agrupa entre los familiares de primer grado de un caso índice, lo
Una tasa de ataque se define como: que puede dar una pista sobre las contribuciones relativas de los
factores genéticos y ambientales a la enfermedad. causa de una
Número de personas en riesgo en las que enfermedad.
se desarrolla cierta enfermedad
Número total de personas en riesgo EXPLORANDO LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD
La tasa de ataque es útil para comparar el riesgo de Los conceptos esbozados en este capítulo constituyen la
enfermedad en grupos con diferentes exposiciones. La tasa base para explorar la aparición de enfermedades. Cuando
de ataque puede ser especíica para una exposición dada. Por una enfermedad parece haber ocurrido a un nivel
ejemplo, la tasa de ataque en personas que comieron cierto superior al endémico y deseamos investigar su
alimento se llamatasa de ataque específica de alimentos. Se ocurrencia, preguntamos:
calcula por: OMSfue atacado por la enfermedad?
Cuandose produjo la enfermedad?
Número de personas que comieron un determinado alimento Dóndesurgieron los casos?
y se enfermó Es bien sabido que el riesgo de enfermedad se ve afectado por
Número total de personas que comieron ese alimento todos estos factores.
OMS tos ferina

Las características del huésped humano están claramente relacionadas La incidencia de la tos ferina en los Estados Unidos
con el riesgo de enfermedad. Factores como el sexo, la edad y la raza alcanzó su punto máximo en 2004; la tasa llegó a 8,9
tienen un efecto importante. casos por 100.000 habitantes, más del doble de lo
notificado en 2003. En 1994 la tasa fue de 1,8. El número
Gonorrea de casos en 2004 fue el más alto informado desde 1959.
Como se muestra enFigura 2-15, las tasas de gonorrea Aunque los niveles de cobertura de la vacuna contra la tos
históricamente han sido más altas en hombres que en ferina infantil son altos en los Estados Unidos, la tos ferina
mujeres, y esta diferencia de sexo se observa al menos desde continúa causando morbilidad. Parte de este aumento
1960 (no se muestra en este gráfico). Debido a que las puede deberse a mejores diagnósticos, así como al
mujeres son más propensas a ser asintomáticas, es probable reconocimiento y notificación de casos. Como se vio en
que la enfermedad en mujeres no se haya notificado. Las Figura 2-16, las tasas más bajas de tos ferina en los
tasas se han estabilizado tanto en hombres como en mujeres Estados Unidos se observaron entre 1979 y 1981. Aunque
durante las últimas décadas y, en los últimos años, la la incidencia en 2009 no fue tan alta como en 2004, las
diferencia de sexo ha desaparecido en gran medida, tasas de incidencia aumentaron entre 2008 y 2009 y
posiblemente como resultado del aumento de las pruebas de siguen siendo más altas que las tasas de la década de
detección en las mujeres. 1990.
Figura 2-15.Gonorrea: tasas por sexo, Estados Unidos, 1990–2010. (De los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: Vigilancia de
enfermedades de transmisión sexual 2010. Atlanta: EE. UU..Departamento de Salud y Servicios Humanos; 2011.http://www.cdc.gov/std/stats10/igures/
15.htm. Consultado el 11 de abril de 2013.)
Figura 2-16.Incidencia de tos ferina (tos ferina) por 100 000

habitantes por año, Estados Unidos, 1979–2009. (De los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades:
Resumen de enfermedades notificables, Estados Unidos,
2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 58:1–100, 2011).
Figura 2-17.Tos ferina (tos ferina), número de casos notificados por grupo de edad, Estados Unidos, 2009. (De los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades: Resumen de enfermedades notificables, Estados Unidos, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 58:1–100, 2011 .)
La aparición de tos ferina está claramente relacionada con Dónde

la edad (Figura 2-17). Aunque el más altotasade tos ferina fue La enfermedad no se distribuye al azar en el tiempo o el
en lactantes menores de 6 meses de edad (126,9 por 100.000 lugar. Por ejemplo,Figura 2-19muestra la distribución
habitantes), elnúmerode casos notificados fue mayor en niños geográfica de la enfermedad de Lyme en los Estados
de 7 a 10 años (la cantidad de casos notificados de tos ferina Unidos, por condado, en 2009. Hay una clara agrupación
se muestra enFigura 2-17). En los últimos años, el porcentaje de casos a lo largo de la costa noreste, en la parte norte
del total de casos comprendidos por niños de 7 a 10 años ha central del país y en la región de la costa del Pacífico. Los
ido en aumento, del 13 % en 2007 al 23 % en 2009. estados en los que se establecieron ciclos enzoóticos de
Aproximadamente la mitad de los casos de tos ferina Borrelia burgdorferi, el agente causal, se ha informado
notificados en 2009 fueron en adolescentes de 10 a 19 años. que representó el 94% de los casos. La distribución de la
años y adultos mayores de 20 años. Aunque se desconoce la enfermedad es muy similar a la del vector de la garrapata
causa especíica de este fenómeno, podría deberse a una del venado.
disminución de la protección de 5 a 10 años después de la Un ejemplo dramático de la propagación de la enfermedad se
vacunación contra la tos ferina. ve con el virus del Nilo Occidental (WNV) en los Estados Unidos.9
El WNV se aisló e identificó por primera vez en 1937 en la
Cuando región del Nilo Occidental de Uganda y, durante muchos años,
Ciertas enfermedades ocurren con cierta periodicidad. Por se encontró solo en el hemisferio oriental. El ciclo básico de la
ejemplo, la meningitis aséptica alcanza su punto máximo cada año enfermedad es pájaro-mosquito-pájaro. Los mosquitos se
(Figura 2-18). A menudo, hay un patrón estacional en la variación infectan cuando pican aves infectadas. Cuando los mosquitos
temporal. Por ejemplo, la enfermedad diarreica es más común que pican tanto a las aves como a los humanos se infectan,
durante los meses de verano y la enfermedad respiratoria es más representan una amenaza para las personas. La mayoría de
común durante los meses de invierno. La pregunta decuando las infecciones humanas son subclínicas, pero
también se aborda examinando las tendencias en la incidencia de aproximadamente 1 de cada 150 infecciones en los últimos
la enfermedad a lo largo del tiempo. Por ejemplo, en los Estados años resultó en meningitis o encefalitis. El riesgo de
Unidos, tanto la incidencia como las muertes por el síndrome de enfermedad neurológica aumenta significativamente en
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) aumentaron durante muchos personas mayores de 50 años. Otros síntomas incluyen fiebre,
años, pero comenzaron a disminuir en 1996, en gran parte como náuseas y vómitos, sarpullido, dolor de cabeza y debilidad
resultado de nuevas terapias y esfuerzos de educación sanitaria. muscular. La letalidad, o la proporción de personas que
desarrollan la enfermedad (casos)
Figura 2-18.Meningitis aséptica, casos notificados por 100 000 habitantes por mes, Estados Unidos, 1986–1993. (De los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades: Resumen de enfermedades notificables, Estados Unidos, 1993. MMWR 42:22, 1994.)
Figura 2-19.Enfermedad de Lyme, casos notificados por condado, Estados Unidos, 2009. (De los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades: Resumen de enfermedades notificables, Estados Unidos, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 58:1–100, 2011.)
Figura 2-20.Actividad del virus del Nilo Occidental por estado, Estados Unidos, 1999–2002. NHC, sin casos humanos. (De los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades: resumen de vigilancia provisional de la epidemia del virus del Nilo Occidental, Estados Unidos, enero–noviembre de 2002. MMWR 51:1129–1133,
2002.)
que luego mueren a causa de la enfermedad, puede llegar al 14%.

La edad avanzada es un factor de riesgo importante para la muerte
por WNV, y un estudio informó muertes nueve veces más
frecuentes en pacientes mayores que en pacientes más jóvenes. El
tratamiento es de apoyo y la prevención se aborda en gran medida
mediante el control de mosquitos y el uso de repelentes de
insectos. El seguimiento de la distribución de la enfermedad
depende de la vigilancia de casos humanos y del seguimiento de
aves y animales para detectar la enfermedad y las muertes por la
enfermedad. La vigilancia se trata con más detalle en el Capítulo 3
en la página 38.
El WNV se identificó por primera vez en la ciudad de Nueva
York en 1999.Figura 2-20muestra la rápida propagación del
WNV en los Estados Unidos desde 1999 hasta 2002. En 2002,
Figura 2-21. Número de meningoencefalia humana del Nilo Occidental
se informaron casos humanos en 619 condados en 37 estados casos de alitis, por ubicación y semana y mes de inicio de la enfermedad,
y el Distrito de Columbia. De los 3389 casos de enfermedad Estados Unidos, junio–noviembre de 2002. (De los Centros para el Control y la
asociada al WNV informados, 2354 pacientes (69 %) tenían Prevención de Enfermedades: resumen de vigilancia provisional de la epidemia
del virus del Nilo Occidental, Estados Unidos, enero–noviembre de 2002.
meningoencefalitis del Nilo Occidental. En cuanto a los datos
MMWR 51:1129–1133, 2002).
del brote de meningoencefalitis WNV de 2002 enFigura 2-21,
vemos que la epidemia alcanzó su punto máximo en agosto, y
el pico se produjo 1 semana antes en el sur (barras grises) que
INVESTIGACIÓN DE BROTES
en el norte (barras azules). El nueve por ciento de las personas
que desarrollaron meningoencefalitis del Nilo Occidental Las características que acabamos de discutir son los
murieron. Queda mucho por aprender sobre esta enfermedad temas centrales en prácticamente todas las
para facilitar el tratamiento, la prevención y el control. investigaciones de brotes. Los pasos para investigar un
brote siguen este patrón general (Tabla 2-4).
TABLA 2-4.Pasos para investigar un brote agudo
La investigación de un brote agudo puede ser principalmente deductiva (es decir, razonar a partir de premisas o proposiciones
demostradas previamente) o inductiva (es decir, razonar a partir de hechos particulares para llegar a una conclusión general), o puede ser
una combinación de ambas.
Las consideraciones importantes en la investigación de un brote agudo de enfermedades infecciosas incluyen la determinación de que
efectivamente se ha producido un brote y la definición de la extensión de la población en riesgo, la determinación de la medida de la propagación y
el reservorio, y la caracterización del agente.
Los pasos comúnmente utilizados se enumeran a continuación, pero según el brote, el orden exacto puede diferir.
1.Definir el brote y validar la existencia de un brote
a. Deine el “numerador” (casos)
(1) Características clínicas: ¿se conoce la enfermedad?
(2) ¿Cuáles son sus aspectos serológicos o culturales?
(3) ¿Se entienden parcialmente las causas?
b. Defina el “denominador”: ¿Cuál es la población en riesgo de desarrollar la enfermedad (es decir, susceptible)?
C. Determinar si el número observado de casos excede claramente el número esperado
d. Calcular las tasas de ataque
2.Examinar la distribución de casos de la siguiente manera:
}
a. Tiempo Busca interacciones tiempo-lugar
b. Lugar
3.Busque combinaciones (interacciones) de variables relevantes
4.Desarrollar hipótesis basadas en lo siguiente:
a. Conocimiento existente (si lo hay) de la enfermedad
b. Analogía con enfermedades de etiología conocida
C. Hallazgos de la investigación del brote
5.Prueba de hipótesis
a. Analizar más a fondo los datos existentes (estudios de casos y controles)
b. Reine hipótesis y recopile datos adicionales que puedan ser necesarios

6.Recomendar medidas de control
a. Control del brote actual
b. Prevención de futuros brotes similares
7.Preparar un informe escrito de la investigación y los hallazgos.
8.Comunicar los hallazgos a los involucrados en el desarrollo e implementación de políticas y al público.
Tabulación cruzada EnTabla 2-5, para cada una de las exposiciones

Cuando se enfrenta a varios posibles agentes causales, como sospechosas (bebidas y ensalada de huevo), se calculó la tasa
suele ser el caso en un brote de enfermedad transmitida por de ataque para quienes comieron o bebieron el artículo
los alimentos, un método muy útil para determinar cuál de los (estuvieron expuestos) y quienes no comieron ni bebieron el
posibles agentes es probable que sea la causa se llama artículo (no estuvieron expuestos). Tanto para la bebida como
tabulación cruzada. Esto se ilustra con un brote de para la ensalada de huevo, las tasas de ataque son claramente
enfermedad estreptocócica transmitida por los alimentos en más altas entre quienes comieron o bebieron el artículo que
una cárcel de Florida informado hace algunos años por los entre quienes no lo hicieron. Sin embargo, esta tabla no nos
CDC.10 permite determinar si la bebida o la ensalada de huevo fueron
En agosto de 1974, un brote de faringitis por responsables del brote.
estreptococo β-hemolítico del grupo A afectó a 325 de 690 Para responder a esta pregunta, utilizamos la técnica de la
reclusos. En un cuestionario administrado a 185 reclusos tabulación cruzada. EnTabla 2-6, nuevamente examinamos las
seleccionados al azar, el 47 % reportó dolor de garganta tasas de ataque en quienes comieron ensalada de huevo en
entre el 16 y el 22 de agosto. Con base en un segundo comparación con quienes no lo hicieron, pero esta vez lo
cuestionario, las tasas de ataques específicos de hacemos por separado para quienes bebieron la bebida y
alimentos para los artículos que se sirvieron a los reclusos quienes no lo hicieron.
seleccionados al azar mostraron una asociación entre dos Mirando los datos por columnas, vemos que tanto
alimentos y el riesgo de desarrollar dolor de garganta: entre los que comieron ensalada de huevo como entre
bebida y ensalada de huevo servida en el almuerzo el 16 los que no, beber la bebida no aumentó la incidencia
de agosto (verTabla 2-5). de enfermedad estreptocócica (75,6% vs.
TABLA 2-5.Tasas de ataques específicos de alimentos para artículos consumidos el 16 de agosto de 1974, Dade
Cárcel del condado, Miami
COMIÓ NO COMIÓ
Artículo consumido Enfermo Total % enfermo (tasa de ataque) Enfermo % total de enfermos (tasa de ataque) PAG
Bebida 179 264 67.8 22 50 44.0 <.010
Sándwiches de ensalada de huevo 176 226 77,9 27 73 37.0 <.001
De los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: Brote de enfermedad estreptocócica transmitida por los alimentos. MMWR 23:365, 1974.
TABLA 2-6.Análisis de tablas cruzadas para ensalada de huevo y bebida consumida el 16 de agosto de
1974, cárcel del condado de Dade, Miami
ENSALADA DE HUEVO NO COMÍ ENSALADA DE HUEVO
Enfermo Bien % total de enfermos (tasa de ataque) enfermos Bien % total de enfermos (tasa de ataque)
bebió bebida 152 49 201 75,6 19 53 72 26.4

no bebió 12 3 15 80.0 7 21 28 25,0
bebida
De los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: Brote de enfermedad estreptocócica transmitida por los alimentos. MMWR 23:365, 1974.
80% y 26,4% vs. 25%, respectivamente). Sin embargo, al Enfermedades contagiosas. Muchos de estos conceptos
observar los datos de la tabla en forma horizontal, vemos que se aplican igualmente bien a enfermedades no agudas
comer la ensalada de huevo aumentó la tasa de ataque de la que en este momento no parecen ser de origen
enfermedad, tanto en quienes bebieron la bebida (75,6 % infeccioso. Además, para un número cada vez mayor de
frente a 26,4 %) como en quienes no (80 %). vs 25%). Por lo enfermedades crónicas que originalmente se pensaba
tanto, la ensalada de huevo está claramente implicada. Se que no eran infecciosas, la infección parece desempeñar
puede encontrar una discusión más detallada sobre el análisis algún papel. Por lo tanto, la infección por hepatitis B es
y la interpretación de la tabulación cruzada enCapítulo 11. una causa importante de cáncer de hígado primario. Los
Este ejemplo demuestra el uso de la tabulación cruzada en virus del papiloma se han implicado en el cáncer de cuello
un brote de una enfermedad infecciosa transmitida por los uterino y el virus de Epstein-Barr se ha implicado en la
alimentos, pero el método tiene una amplia aplicabilidad a enfermedad de Hodgkin. El límite entre la epidemiología
cualquier condición en la que se sospechen múltiples factores de las enfermedades infecciosas y no infecciosas se ha
etiológicos. Se discute más adelante enCapítulo 15. desdibujado en muchas áreas. Además, incluso para
enfermedades que no son de origen infeccioso, los
patrones de propagación comparten muchas de las
CONCLUSIÓN
mismas dinámicas, y los problemas metodológicos para
Este capítulo revisó algunos conceptos básicos que subyacen estudiarlos son similares. Muchos de estos temas se
en el enfoque epidemiológico de la enfermedad aguda. discuten en detalle en la Sección II.
REFERENCIAS
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Reimpreso por Everyman's Library Children's Classics. Environ Health Perspect 109 (Suplemento 3): 389–394, 2001.
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5. Herfst S, Schrauwen EJ, Linster M, et al: Transmisión aérea del Sociedad Delta Omega, distribuida por la Asociación
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sarampión en las Islas Feroe en el año 1846. Nueva York, 23:365, 1974.
PREGUNTAS DE REPASO PARA EL CAPÍTULO 2
1.Endémicosignifica que una enfermedad: 2.¿Cuál es la tasa de ataque de dolor de garganta en personas que
a.Ocurre claramente por encima de la expectativa normal comieron ensalada de huevo y atún?
b.Está habitualmente presente en las poblaciones humanas. a.60/75
C.Afecta a un gran número de países b.70/200
simultáneamente C.60/135
d.Muestra un patrón estacional. d.60/275
mi.Prevalece entre los animales. mi.Ninguna de las anteriores
Las preguntas 2 y 3 se basan en la información proporcionada

3.De acuerdo con los resultados que se muestran en las
a continuación:
tablas anteriores, ¿cuál de los siguientes alimentos (o
La primera tabla muestra el número total de personas que
combinación de alimentos) es más probable que sea
comieron cada uno de los dos alimentos especificados que
infeccioso?
posiblemente eran infecciosos con estreptococos del grupo A.
a.Solo atún
La segunda tabla muestra el número de personas enfermas
b.solo ensalada de huevo
(con dolor de garganta agudo) que comieron cada una de las
C.Ensalada ni de atún ni de huevo
diversas combinaciones especificadas de alimentos.
d.Ensalada de atún y huevo
mi.No se puede calcular a partir de los datos proporcionados.
4.En el estudio de un brote de una enfermedad

Número total de personas que comieron cada infecciosa, trazar una curva epidémica es útil
Combinación específica de alimentos porque:
a.Ayuda a determinar qué tipo de brote (p. ej., de
No
una sola fuente, de persona a persona) se ha
Comí atún comer atun
producido
Comí ensalada de huevo 75 100 b.Muestra si se ha producido inmunidad colectiva.
No comí ensalada de huevo. 200 50 C.Ayuda a determinar el período medio de
incubación.
d.ayC
mi.un, b,yC
Número total de personas que comieron
cada combinación específica de alimentos
5.¿Cuál de las siguientes es característica de un brote
y que más tarde se enfermó (con dolor de
de vehículo común de exposición única?
garganta agudo)
a.Casos secundarios frecuentes
No b.Aumento de la gravedad con el aumento de la edad
Comí atún comer atun C.Explosivo

d.Los casos incluyen tanto a las personas que han estado
Comí ensalada de huevo 60 75
expuestas como a las que no lo han estado
No comí ensalada de huevo. 70 15
mi.Todo lo anterior
Capítulo 3
La ocurrencia de la enfermedad:
I. Vigilancia de enfermedades y medidas
de morbilidad
Todos los grandes avances en el conocimiento se los debemos a aquellos que se esfuerzan por
descubrir cuánto hay de algo.
— James Maxwell, físico (1831–1879)
Si puedes medir aquello de lo que hablas y puedes expresarlo con un número,

sabes algo de tu tema, pero si no puedes medirlo, tu conocimiento es escaso
e insatisfactorio.
— William Thomson, Lord Kelvin, ingeniero, matemático y físico
(1824–1907)
Objetivos de aprendizaje capítulo (verCapítulo 4), pasaremos a expresar la

magnitud de la mortalidad en términos cuantitativos.
- Describir el importante papel de la epidemiología en la
vigilancia de enfermedades.
- Para comparar diferentes medidas de VIGILANCIA
morbilidad, incluidas las tasas de incidencia,
La vigilancia es un papel fundamental de la salud pública. La
incidencia, tasas de ataque, prevalencia y
vigilancia puede llevarse a cabo para monitorear los cambios
persona-tiempo en riesgo.
en la frecuencia de la enfermedad o para monitorear los
- Ilustrar por qué los datos de incidencia son
cambios en los niveles de los factores de riesgo. Gran parte de
necesarios para medir el riesgo.
nuestra información sobre morbilidad y mortalidad por
- Discutir la interrelación entre
enfermedades proviene de programas de vigilancia
incidencia y prevalencia. sistemática de enfermedades. La vigilancia se realiza con
- Describir las limitaciones en la definición de los
mayor frecuencia para enfermedades infecciosas, pero en los
numeradores y denominadores de las medidas de
últimos años se ha vuelto cada vez más importante para
incidencia y prevalencia.
monitorear cambios en otros tipos de condiciones, como
malformaciones congénitas, cáncer, asma e intoxicación
EnCapitulo 2, discutimos cómo se transmiten las química, y para lesiones y enfermedades después de
enfermedades. Queda claro a partir de esa discusión que para desastres naturales como huracanes. o terremotos. La
examinar la transmisión de enfermedades en las poblaciones vigilancia también se utiliza para controlar la integridad de la
humanas, necesitamos poder medir la frecuencia tanto de la cobertura de vacunación y la protección de una población y la
ocurrencia de la enfermedad como de las muertes por la prevalencia de organismos resistentes a los medicamentos,
enfermedad. En este capítulo, describiremos la vigilancia de como la tuberculosis y la malaria resistentes a los
enfermedades en poblaciones humanas y su importancia para medicamentos.
proporcionar información sobre la morbilidad de la Los Centros para el Control y la Prevención de
enfermedad. Luego discutiremos cómo usamos tasas y Enfermedades (CDC) definieron la vigilancia epidemiológica
proporciones para expresar el grado de morbilidad resultante como la “recopilación, análisis e interpretación sistemáticos y
de una enfermedad, y en el siguiente continuos de datos de salud esenciales para el
38
Capítulo 3La aparición de enfermedades: I. Vigilancia de enfermedades y medidas de morbilidad 39
planificación, implementación y evaluación de la países y áreas rurales, encuestando aldeas y pueblos

práctica de la salud pública estrechamente integradas para detectar casos, ya sea periódicamente de forma
con la difusión oportuna de estos datos a quienes rutinaria o después de que se haya notificado un caso
necesitan saber”.1 índice. La notificación es generalmente más precisa
Un elemento importante de esta y otras definiciones de cuando la vigilancia es activa que cuando es pasiva
vigilancia es proporcionar a los encargados de tomar decisiones porque la vigilancia activa la llevan a cabo personas
una guía para desarrollar e implementar las mejores estrategias que han sido específicamente empleadas para llevar a
para los programas de prevención y control de enfermedades. cabo esta responsabilidad.
Para permitir que los países o estados desarrollen enfoques de Cuando se utiliza la vigilancia pasiva, a menudo se pide
salud pública coordinados, los mecanismos para el intercambio de a los miembros del personal existentes que informen de
información son esenciales. En consecuencia, se necesitan nuevos casos. Sin embargo, a menudo están
definiciones estandarizadas de enfermedad y criterios de sobrecargados por sus responsabilidades principales de
diagnóstico que puedan aplicarse en diferentes países. Los brindar atención médica y administrar servicios de salud.
formularios utilizados para la presentación de informes también Para ellos, archivar informes de nuevos casos es una
deben estar estandarizados. carga adicional que a menudo consideran secundaria a
sus principales responsabilidades. Además, con informes
Vigilancia Pasiva y Activa activos, generalmente se identifican brotes locales. Pero la
Vigilancia pasivadenota vigilancia en la que se utilizan información activa es más costosa de mantener que la
los datos disponibles sobre enfermedades de información pasiva y, a menudo, es más difícil de
notificación obligatoria, o en la que se exige o solicita desarrollar inicialmente.
la notificación de enfermedades, y la responsabilidad La vigilancia en los países en desarrollo puede presentar
de la notificación suele recaer en el proveedor de problemas adicionales. Por ejemplo, puede ser difícil llegar a
atención médica o el funcionario de salud del distrito. las áreas que necesitan vigilancia, y puede ser difícil mantener
Este tipo de reporte también se llamainformes pasivos la comunicación desde dichas áreas con las autoridades
. La integridad y la calidad de los datos informados centrales, quienes deben tomar decisiones políticas y asignar
dependen en gran medida de esta persona y su los recursos necesarios para el seguimiento y el control y la
personal, que a menudo asumen esta función sin prevención de enfermedades. Además, las definiciones de
fondos ni recursos adicionales. Como resultado, es enfermedad que se usan en los países desarrollados a veces
probable que se presenten informes insuficientes y pueden ser inapropiadas o inutilizables en los países en
que los informes no estén completos; para minimizar desarrollo debido a la falta de laboratorio y otros recursos
este problema, los instrumentos de notificación deben sofisticados necesarios para la evaluación diagnóstica
ser simples y breves. Cuando se utiliza la notificación completa de los casos sospechosos. Por lo tanto, el resultado
pasiva, es posible que se pasen por alto los brotes puede ser un subregistro de los casos clínicos observados.
locales porque el número relativamente pequeño de
casos que a menudo se determina se diluye en un Un ejemplo de los desafíos en la vigilancia de
denominador grande de la población total de una enfermedades utilizando datos de mortalidad es el
provincia o país. Sin embargo, un sistema de reporte problema de las diferentes estimaciones de
pasivo es relativamente económico y relativamente mortalidad por malaria, una de las principales
fácil de desarrollar inicialmente. Además, dado que causas de muerte en la actualidad, especialmente
muchos países tienen sistemas de notificación pasiva en los países pobres en desarrollo. En 2004, hubo
para una serie de enfermedades de notificación un pico mundial de muertes por paludismo. Desde
obligatoria que generalmente son infecciosas, entonces, las muertes por paludismo han
disminuido sustancialmente, particularmente en el
Vigilancia activadenota un sistema en el cual el personal África subsahariana. Esto se ha atribuido a la
del proyecto es reclutado para llevar a cabo un programa de exitosa expansión de las actividades de control de
vigilancia. Son reclutados para realizar visitas de campo vectores, como mosquiteros tratados con
periódicas a los establecimientos de atención de la salud, insecticida para prevenir infecciones y mejorar el
como clínicas y hospitales, a fin de identificar nuevos casos de tratamiento de quienes ya están infectados. Murray
una enfermedad o enfermedades o muertes por la et al publicaron un análisis en 2012 en el que
enfermedad que se han producido (búsqueda de casos). La informaron que la carga global de mortalidad por
vigilancia activa puede implicar entrevistar a médicos y malaria, particularmente entre adultos y niños de 5
pacientes, revisar registros médicos y, al desarrollar años o más,2Este
la disparidad en las estimaciones destaca las dificultades RESULTADO:

Curar
para obtener datos confiables en ausencia de un sistema Control
Discapacidad
de vigilancia estandarizado, registro civil y pruebas de Muerte
SALUDABLE
diagnóstico.
Enfermedad Síntomas Buscar diagnóstico
La vigilancia también se puede llevar a cabo para evaluar comienzo cuidado Tratamiento
los cambios en los niveles de los factores ambientales de
A
riesgo de enfermedad. Por ejemplo, se pueden realizar
RESULTADO:
controles de los niveles de contaminación del aire por Curar
Control
partículas o de radiación atmosférica, especialmente después Discapacidad
de que se haya informado de un accidente, como la explosión SALUDABLE

Muerte
en el reactor nuclear de Three Mile Island en Pensilvania en Enfermedad Síntomas Buscar Diagnóstico
los Estados Unidos en 1979, la peor planta de energía nuclear comienzo cuidado Tratamiento
comercial. colapso en la historia de los Estados Unidos.3Dicho Entrevistas

monitoreo puede dar una alerta temprana sobre un posible FUENTES Registros médicos
aumento en las tasas de enfermedades asociadas con ese DE DATOS Hospital
agente ambiental. Por lo tanto, la vigilancia de los cambios en registros
las tasas de enfermedad o los niveles de los factores de riesgo B
ambientales puede servir como una medida de la gravedad Figura 3-1.A,La historia natural de la enfermedad.B,La historia natural
de la enfermedad y algunas fuentes de datos relacionados con cada
del accidente y señalar posibles direcciones para reducir tales
intervalo.
peligros en el futuro.
ETAPAS DE LA ENFERMEDAD EN UN
INDIVIDUO Y EN UNA POBLACIÓN
rectángulos progresivamente más pequeños en el diagrama
Consideremos ahora los niveles de una enfermedad en como lo muestran las flechas curvas (verFigura 3-2C). Como se
una población durante un período de tiempo y cómo los vio enFigura 3-2D, las muertes ocurren en todos estos
individuos pasan de un nivel de enfermedad a otro en la rectángulos, como lo muestran las pequeñas flechas rectas,
población. pero la tasa de mortalidad es proporcionalmente mayor en los
Figura 3-1muestra la línea de tiempo para el desarrollo de grupos con enfermedades más graves, como los que están
una enfermedad en un individuo. Un individuo está sano (es hospitalizados.
decir, sin enfermedad) y, en algún momento, se produce la ¿Qué fuentes de datos se pueden utilizar para obtener
aparición biológica de una enfermedad. La persona a menudo información sobre la enfermedad de la persona? Para el
no es consciente del momento en que comienza la período de la enfermedad que requiere hospitalización,
enfermedad. Más tarde, los síntomas se desarrollan y llevan al los registros médicos y hospitalarios son útiles (ver Figura
paciente a buscar atención médica. En determinadas 3-1B). Si no se requiere hospitalización, los registros
situaciones, puede ser necesaria la hospitalización, ya sea médicos pueden ser la mejor fuente. Si queremos
para el diagnóstico o para el tratamiento, o para ambos. En información sobre la enfermedad incluso antes de buscar
cualquier caso, en algún momento se realiza un diagnóstico y atención médica, podemos obtener esta información del
se inicia el tratamiento. Entonces puede resultar uno de varios paciente mediante un cuestionario o una entrevista. Si el
resultados: cura, control de la enfermedad, discapacidad o paciente no puede proporcionar esta información,
muerte. (Esto se examinará con más detalle encapitulo 18bajo podemos obtenerla de un familiar o de otra persona que
"La historia natural de la enfermedad".) esté familiarizada con el estado de salud del paciente. En
Figura 3-2A–Dmuestra la progresión de la enfermedad esta figura no se muestran los registros de las
en una población reflejada por los niveles de enfermedad aseguradoras de salud, que en ocasiones pueden brindar
y atención médica. El rectángulo exterior representa la información muy útil.
población total (verFigura 3-2A), y el rectángulo más La fuente de datos a partir de la cual se identifican los
pequeño representa el subconjunto más pequeño de casos influye claramente en las tasas que calculamos para
personas enfermas (verFigura 3-2B). Cuando una persona expresar la frecuencia de la enfermedad. Por ejemplo, los
se enferma, se traslada dentro del grupo de enfermos a registros hospitalarios no incluirán datos sobre pacientes que
los que buscan atención y al subconjunto de los que están obtuvieron atención solo en consultorios médicos. En
hospitalizados, del rectángulo exterior al consecuencia, cuando vemos tasas para la frecuencia de
Capítulo 3La aparición de enfermedades: I. Vigilancia de enfermedades y medidas de morbilidad 41
Población total Población total
Enfermo
A B
Población total Población total
Enfermo Enfermo
buscar cuidado buscar cuidado
C hospitalizado D hospitalizado
---------------- MORIR--------------
Figura 3-2.A–C,La población: progresión de la salud a diversos grados de gravedad de la enfermedad.D,La población: la ocurrencia de
muertes en cada grupo. (Adaptado de White KL, Williams TF, Greenberg BG: La ecología de la atención médica. N Engl J Med 265:885–892,
1961.)
ocurrencia de una determinada enfermedad, debemos Tasa de incidencia por 1.000 =

identificar las fuentes de los casos y determinar cómo se N.° de casos nuevos de una enfermedad que se presentan
identificaron los casos. Cuando interpretamos las tasas y en la población durante un
las comparamos con tasas reportadas en otras período de tiempo determinado
poblaciones y en otros momentos, debemos tener en ×1,000
No. de personas que están en riesgo de
cuenta las características de las fuentes de donde se
desarrollar la enfermedad durante
obtuvieron los datos.
ese periodo de tiempo
La ocurrencia de la enfermedad se puede medir
usando tasas o proporciones.Tarifasdíganos qué tan En esta tasa, el resultado se ha multiplicado por 1.000
rápido está ocurriendo la enfermedad en una población; para que podamos expresar la incidencia por 1.000
dimensionesdíganos qué fracción de la población está personas. La elección de 1000 es completamente
afectada. Pasemos a cómo usamos tasas y proporciones arbitraria: podríamos haber usado 10 000, 1 millón o
para expresar la extensión de la enfermedad en una cualquier otra cifra.
comunidad u otra población. En este capítulo discutimos El elemento crítico en la definición de la tasa de incidencia es
medidas de enfermedad o morbilidad; las medidas de NUEVOcasos de enfermedad. La tasa de incidencia es una medida
mortalidad se discuten enCapítulo 4. de eventos: la enfermedad se identiica en una persona que
desarrolla la enfermedad y que no la padecía previamente. Debido
a que la tasa de incidencia es una medida de eventos (es decir, la
MEDIDAS DE MORBILIDAD
transición de un estado de no enfermedad a uno de enfermedad),
Tasa de incidencia la tasa de incidencia es una medida de riesgo. Este riesgo se puede
La tasa de incidencia de una enfermedad se define como el observar en cualquier grupo de población, como un grupo de edad
número de casos nuevos de una enfermedad que ocurren durante en particular, hombres o mujeres, un grupo ocupacional o un
un período de tiempo específico en una población en riesgo de grupo que ha estado expuesto a un determinado agente
desarrollar la enfermedad. ambiental,
Figura 3-3.Tendencias de la incidencia del cáncer de tiroides

infantil en Bielorrusia, Ucrania y Rusia, 1986–1994. (De Bard D,
Verger P, Hubert P: Chernobyl, 10 años después: Consecuencias
para la salud. Epidemiol Rev 19:187–204, 1997.)
como la radiación o una toxina química. Por ejemplo, persona es observada). Consideremos cada uno de estos
Figura 3-3muestra las tendencias en la incidencia del enfoques.
cáncer de tiroides en niños de Bielorrusia, Ucrania y Rusia
entre 1986 y 1994, obtenidas a partir de datos de Personas en riesgo que son observadas durante un
vigilancia tras una explosión en el reactor de Chernobyl.4 período de tiempo definido
Las tasas de incidencia más altas se encontraron en las En el primer tipo de denominador para la tasa de incidencia,
áreas más contaminadas: Gomel en el sur de Bielorrusia y especificamos un período de tiempo y debemos saber que
partes del norte de Ucrania. Sin embargo, un problema al todos los individuos del grupo representado por el
interpretar tales datos es la posibilidad de que el aumento denominador han sido seguidos durantetodo ese periodo. La
observado pueda deberse a la detección intensiva que se elección del período de tiempo es arbitraria: podríamos
inició después del accidente. Dicho examen podría haber calcular la incidencia en 1 semana, la incidencia en 1 mes, la
identificado tumores de tiroides que de otro modo no se tasa de incidencia en 1 año, la tasa de incidencia en 5 años,
habrían detectado. Sin embargo, ahora existe un acuerdo etc. El punto importante es que cualquier período de tiempo
general de que el aumento observado en el cáncer de que se utilice en el cálculo debe especificarse claramente, y
tiroides en niños y adolescentes en áreas expuestas a la todos los individuos incluidos en el cálculo deben haber sido
lluvia radiactiva de Chernobyl fue, de hecho, real. observados (en riesgo) durante todo el período. La incidencia
calculada utilizando un período de tiempo durante el cual se
El denominador de una tasa de incidencia representa considera que todos los individuos de la población están en
el número de personas que están en riesgo de desarrollar riesgo del resultado también se denominaincidencia
la enfermedad. Para que una tasa de incidencia sea acumulada, que es una medida de riesgo.
significativa, cualquier individuo que se incluya en el
denominador debe tener el potencial de convertirse en
parte del grupo que se cuenta en el numerador. Por lo Cuando no se observa a todas las personas durante el período
tanto, si estamos calculando la incidencia de cáncer de de tiempo completo, persona-tiempo o unidades de tiempo
útero, el denominador debe incluir solo a las mujeres, cuando se observa a cada persona
porque los hombres no tendrían el potencial de formar A menudo, sin embargo, no se ha seguido a cada individuo en
parte del grupo que cuenta el numerador, es decir, los el denominador durante el tiempo completo especificado por
hombres no tienen riesgo de desarrollar cáncer de útero. . una variedad de razones, que incluyen la pérdida durante el
Aunque este punto parece obvio, no siempre es tan claro, seguimiento o la muerte por una causa distinta a la que se
y volveremos a este tema más adelante en la discusión. está estudiando. Cuando se observan diferentes individuos
durante diferentes períodos de tiempo, calculamos una tasa
Otro tema importante con respecto al denominador es el tema de incidencia (también llamada tasa de incidencia).densidad
del tiempo. Las medidas de incidencia pueden utilizar dos tipos de de incidencia), en el que el denominador consiste en la suma
denominadores: personas en riesgo que son observadas a lo largo de las unidades de tiempo que cada individuo estuvo en
de un período de tiempo definido; o, cuando no se observa a todas riesgo y fue observado. Se llamapersona-tiempoya menudo se
las personas durante el período de tiempo completo, persona- expresa en términos de persona-mes o persona-año de
tiempo (o unidades de tiempo cuando cada observación.

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18 Sección 1EL ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN

La dinámica de la transmisión de enfermedades

Tengo seis sirvientes honestos (Me

Objetivos de aprendizaje mosquito o la garrapata del venado, a menudo está involucrado.

Características del anfitrión Tipos de agentes y ejemplos Factores ambientales

Edad Biológico Temperatura

Aduanas Físico Alojamiento

Ocupación Trauma, radiación, ira Vecindario

Enfermedades previas Radiación

TABLA 2-2.Modos de transmisión de enfermedades

gran número de personas en un breve período de tiempo.

Figura 2-3.Superficies corporales

Figura 2-4.El concepto “iceberg” de las

Figura 2-5.Distribución de la gravedad clínica

ESTADO DEL TRANSPORTISTA

mucho que esperar? No hay una respuesta precisa para

60 Figura 2-10. Número de pasajeros y

aguda durante un crucero de 14 días según la fecha de

30 de octubre al 8 de noviembre de 2002. (De los Centros

Crucero Crucero para el Control y la Prevención de Enfermedades: Brotes

la población debe ser inmune antes de que se

País Número acumulativo de casos Número de muertes Caso-Fatalidad (%)

Canadá 251 43 17.0

Figura 2-13.Períodos de incubación para 191

Número total de personas en riesgo EXPLORANDO LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD

OMS tos ferina

Figura 2-16.Incidencia de tos ferina (tos ferina) por 100 000

La aparición de tos ferina está claramente relacionada con Dónde

que luego mueren a causa de la enfermedad, puede llegar al 14%.

TABLA 2-4.Pasos para investigar un brote agudo

b. Reine hipótesis y recopile datos adicionales que puedan ser necesarios

Tabulación cruzada EnTabla 2-5, para cada una de las exposiciones

ENSALADA DE HUEVO NO COMÍ ENSALADA DE HUEVO

bebió bebida 152 49 201 75,6 19 53 72 26.4

PREGUNTAS DE REPASO PARA EL CAPÍTULO 2

Las preguntas 2 y 3 se basan en la información proporcionada

4.En el estudio de un brote de una enfermedad

Comí atún comer atun C.Explosivo

Si puedes medir aquello de lo que hablas y puedes expresarlo con un número,

Objetivos de aprendizaje capítulo (verCapítulo 4), pasaremos a expresar la

planificación, implementación y evaluación de la países y áreas rurales, encuestando aldeas y pueblos

la disparidad en las estimaciones destaca las dificultades RESULTADO:

de que se haya informado de un accidente, como la explosión SALUDABLE

comercial. colapso en la historia de los Estados Unidos.3Dicho Entrevistas

Población total Población total

Población total Población total

buscar cuidado buscar cuidado

ocurrencia de una determinada enfermedad, debemos Tasa de incidencia por 1.000 =

Figura 3-3.Tendencias de la incidencia del cáncer de tiroides

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