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    Infancia Solitaria

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    KEYLA LISBETH HEREDIA CONTRERAS
    El documento presenta un resumen de 3 oraciones del caso clínico "Infancia solitaria" de un niño de 8 años diagnosticado con Trastorno del Espectro Autista leve. El niño presenta dificultades para interactuar socialmente y comunicarse. Su madre informa que es solitario, agresivo e inquieto. El examen mental muestra problemas en el habla, estados de ánimo inconstantes y mecanismos de defensa como el llanto.

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    Infancia Solitaria

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    El documento presenta un resumen de 3 oraciones del caso clínico "Infancia solitaria" de un niño de 8 años diagnosticado con Trastorno del Espectro Autista leve. El niño presenta dificultades para interactuar socialmente y comunicarse. Su madre informa que es solitario, agresivo e inquieto. El examen mental muestra problemas en el habla, estados de ánimo inconstantes y mecanismos de defensa como el llanto.

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    Infancia Solitaria (1)

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    Infancia Solitaria

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    El documento presenta un resumen de 3 oraciones del caso clínico "Infancia solitaria" de un niño de 8 años diagnosticado con Trastorno del Espectro Autista leve. El niño presenta dificultades para interactuar socialmente y comunicarse. Su madre informa que es solitario, agresivo e inquieto. El examen mental muestra problemas en el habla, estados de ánimo inconstantes y mecanismos de defensa como el llanto.

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    "Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia"

    Facultad de Ciencias de la Salud

    Asignatura: Bases Biológicas del comportamiento


    humano
    Ciclo I: A3T1P1 Abril – Julio 2021- 1

    CASO CLINICO

    “Infancia Solitaria”
    (CIE-10 = F84.0)

    GRUPO ENTREVISTADOR:

    ● Andrea Huaura Cancho (/0000-0002-5561-7919 )


    ● Antonieta Cornejo Hilario (/0000-0001-6747-4479)
    ● Grace De Casanova Vargas (/0000-0001-9562-434X)
    ● Keyla Heredia Contreras (0000-0003-4537-221)

    DOCENTE ASESOR: Mg. Edgard Yábar Vílchez

    Lima - Perú
    HISTORIA CLINICA

    CASO: “Infancia solitaria”


    (Trastorno del Espectro Autista CIE-10 = F84.0)
    I. DATOS GENERALES:
    Nombres y Apellidos: J.C.G.V.

    Sexo: Masculino

    Edad: 8 años.

    Lugar de nacimiento: Callao (Hospital “Luis Negreiros Vega”)

    Fecha de nacimiento: 02/09/2012

    Procedencia: Lima (San Martin de Porres)

    Familiares: Hijo Único. Padres separados

    Ocupación: Estudiante de primaria

    Grado de Instrucción: 3er grado. No reprobante

    Institución Educativa: C.E.P. “José Carlos Mariátegui”

    Lateralidad: Diestro

    Domicilio: San Martin de Porres (Av. San Diego de Alcalá Mz B3 Lote 2)

    Informante: Madre

    Grupo Entrevistador: - Andrea Huaura Cancho

    - Antonieta Cornejo Hilario

    - Grace De Casanova Vargas

    - Keyla Heredia Contreras

    Fechas de entrevistas: 17 / 05 /2021 - 20 / 05 / 2021


    HISTORIA CLINICA

    Docente Asesor: Edgard Yabar Vílchez

    II. MOTIVO DE HISTORIA CLINICA


    Se realiza historia clínica en Niño con autismo leve (CIE-10=F84.0),
    “Trastorno caracterizado por el déficit en la habilidad para iniciar y sostener
    relaciones de interacción social y de comunicación”.mas

    III.PROBLEMA ACTUAL
    La madre informante principal del niño difiere que su menor hijo a estado
    presentando características tales como; Problemas de concentración, falta de
    obediencia, impulsos agresivos, manipulación con el llanto, mucha
    dependencia, se mantiene retraído en su cuarto, es muy inquieto, cuando se
    encuentra reunido con muchas personas en un mismo lugar, se pone muy tenso
    y comienza a gritar, De igual manera ella nos cuenta que el niño se refiere a él
    mismo en tercera persona, que dice cosas sin sentido y no puede mantener una
    conversación; Al momento de jugar, el niño muestra un comportamiento
    inestable y en algunas situaciones puede llegar a frustrarse y comenzar a lanzar
    sus juguetes por cualquier lugar.
    HISTORIA CLINICA

    IV. HISTORIA PERSONAL

    I.I. EMBARAZO

    ¿Cómo te enteraste de que estaba embarazada y cuál fue tu reacción?


    Cuando fue al hospital y se hizo la prueba de embarazo, sentía
    muchísima felicidad.

    ¿Esperabas con ansias tu embarazo? ¿Cómo fue?


    Si, por que lo deseaba.
    ¿Seguiste con regularidad tus controles?
    Si, los 9 meses

    ¿Cómo te sentiste emocionalmente durante tu embarazo?


    Feliz, temerosa.
    ¿Ingeriste alguna sustancia como el alcohol u otra cosa?
    Ninguna

    I.II. DURANTE EL PARTO


    ¿Cuánto tiempo duro?
    De 12 de la noche hasta la 8:53 a.m.
    ¿Fue inducido o espontáneo?
    Espontaneo
    ¿Hasta qué punto de dilatación llegaste?
    Hasta los 10 puntos de dilatación.
    ¿Hubo complicaciones durante el parto?
    Todo fue normal

    I.III. DESPUES DEL PARTO


    ¿Lloró inmediatamente al nacer?
    HISTORIA CLINICA

    Si, le dieron una palmadita y lloró inmediatamente.


    ¿Cuándo y dónde nació?
    02/09/2021 En El Hospital “Luis Negreiros Vega”
    ¿Cuánto peso y cuánto midió?
    Midió 51 centímetros y pesó 3.780 kilos.
    ¿Nació con alguna mancha extraña?
    Ninguna.
    I.IV. PRIMERA INFANCIA
    ¿A qué edad fueron sus
    primeros pasos?
    A los 11 meses
    ¿A qué edad se sentó?
    8 meses
    ¿A qué edad gateo?
    No gateo
    ¿A qué edad dijo sus primeras palabras? ¿Cuándo?
    8 meses cuando estaba en su silleta
    ¿Cómo y quién le enseñó a controlar esfínteres?
    La mamá, lo sentaba en Bacín y le enseñaba con paciencia
    I.V. EDUCACIÓN
    ¿A qué edad ingresó el niño a una institución educativa?
    A los 3 años.
    ¿Cómo fue su adaptación al ambiente escolar?
    Al principio lloraba, pero cuando ingresaba al colegio se tranquilizaba.
    ¿Hizo amigos rápidamente?
    No
    ¿Tiene problemas de concentración?
    Si, se desconcentra rápidamente
    ¿Aprende con rapidez?
    HISTORIA CLINICA

    Si.

    I.VI. RELACIONES SOCIALES DEL PACIENTE


    ¿Interactúa con las personas a su alrededor?
    Si a su manera
    ¿Tiene intención de relacionarse con otras personas?
    Si
    ¿Prefiere jugar solo o con otros niños?
    Juega solo
    ¿A él le gusta que le demuestren cariño?
    Si
    ¿Imita gestos simples como aplaudir o para indicar algo?
    Cuando está feliz levanta las manos
    ¿Su hijo viene a usted para consuelo cuando está enfermo o lastimado?
    Si

    I.VII. HÁBITOS ALIMENTICIOS

    ¿Cuántas veces al día consume alimentos?


    3 veces al día
    ¿Consume todos los alimentos requeridos?
    Si
    ¿Le da repulsión algún alimento?
    Si, ocasionalmente.
    ¿Tiene preferencia por alguna comida chatarra?
    Pollo a la brasa
    ¿Se ha realizado alguna prueba de anemia?
    Si, está muy bien
    I.VIII. SUEÑO
    ¿Su hijo puede conciliar el sueño con normalidad?
    HISTORIA CLINICA

    9 horas
    ¿Sufre de insomnio?
    No
    ¿Su hijo duerme por las tardes?
    No
    ¿Se nota con cansancio en todo el día?
    Todo normal
    I.VIV. ESTADO DE SALUD
    ¿Cumple con todas sus vacunaciones?
    Está correctamente vacunado
    ¿Ha sufrido alguna fractura?
    Si, se fracturo la muñeca
    ¿Tiene alguna enfermedad crónica?
    No
    ¿Ha estado hospitalizado, a qué edad, cuánto tiempo y por qué?
    Si, a los 2 años porque le dio neumonía viral estuvo internado 3 días
    ¿Cuántos años tiene usted y cuántos años tiene su padre?
    Yo tengo 50 años y su papá tiene 45.
    ¿Su hijo está llevando algún tipo de terapia, cómo le está yendo?
    Si, él estaba llevando terapia y no le fue muy bien por esa razón lo dejo.
    ¿A qué edad fue reconocido este problema a su hijo?
    A los 3 años fue reconocido.
    HISTORIA CLINICA

    V.HISTORIA FAMILIAR
    El niño es su entorno familiar ha demostrado no poder integrarse; no
    mantiene una conversación y no muestra interés por querer interactuar. Los
    padres son muy sobreprotectores en su crianza, como por ejemplo:
    Le siguen lavando los dientes, no dejan que vaya al baño solo, al momento de
    alimentarse le trozan la comida, En otras palabras no dejan que el niño se
    desarrolle de manera autónoma.

    ¿Cómo es la relación que tiene su niño con los miembros de su familia?


    Es cariñoso, alegre y siente confianza.
    ¿Qué impacto ha generado el problema que tiene su niño en su vida familiar?
    Al principio se le hizo difícil acostumbrarse pero lo acepto y siguió adelante
    ¿Con qué miembro de su familia tiene más confianza para expresar sus
    sentimientos y emociones?
    Con su abuelita
    ¿Qué métodos utiliza su familia para tener más acercamiento y comunicación
    con su niño?
    Les da seguridad
    ¿Con quién tiene más apego el niño?
    Con su abuela, madre y padre.
    ¿Con quién vive el niño?
    Con la madre
    ¿Cómo se relaciona con su papá?
    Tiene una buena relación con el padre
    ¿Quiénes son sus familiares más cercanos?
    No existe ninguna enfermedad
    ¿Existe alguna enfermedad importante en la familia?
    No existe ninguna enfermedad
    HISTORIA CLINICA

    ¿Cómo actúan sus familiares a la hora de usar un correctivo?


    Le explican y enseñan que no debe de cometer el mismo error.
    ¿Cuál es la actitud que demuestra ante sus familiares?
    No es muy obediente
    ¿Su familia conoce a fondo sobre este trastorno?
    (Si) (No)

    VI. I.I. Aspecto: El EXAMEN MENTAL DEL NIÑO


    niño mide 1.40 y pesa 38 kilos, es de contextura agarrada, usa ropas
    anchas, buzos y polos, no tiene acné, tampoco obesidad presenta un
    problema en el habla al momento de comunicarse con su entorno, no
    puede entablar una conversación y sus palabras no tienen coherencia.

    I.II. Humor y sentimientos: Su estado de ánimo es inconstante por


    momentos está feliz y puede pasar muy rápidamente a estar triste y llorar,
    dependiendo del tema de conversación el niño presenta sus emociones.

    I.III. Orientación y percepción: Tienen conciencia de quién es y qué


    edad tiene de igual manera de su entorno, puede reconocerlo con
    facilidad

    I.IV. Mecanismo de defensa: El niño presenta como mecanismo de


    defensa el llorar o gritar al momento de sentirse amenazado, él ha ido a
    una clínica y fue evaluado, el doctor dijo: El paciente requiere de más
    sesiones para que pueda expresarse mejor, sin alterarse, e implementar
    algunas técnicas de obediencia.

    I.V. Integración neuromuscular: Mediante su conducta se puede


    observar que se mueve mucho, salta, se arrastra en el piso o gatea, a veces
    HISTORIA CLINICA

    se pone ansioso cuando no le dan lo que quieres y se golpea o empuja y


    grita y tira las cosas.

    I.VI. Proceso de pensamiento y verbalización: El niño expresa su habla


    libremente pidiendo lo que él quiere por decir “mama quiero esto, quiero
    el otro” haciendo que su pensamiento y su flujo de ideas y asociación se
    dirijan hacia su objetivo, lo cual esto le ayuda a reforzar su vocabulario, su
    socio cultural, intereses y capacidad para de esa manera puede ordenar sus
    ideas y pensamientos.

    I.VII. Fantasía: El niño que tiene 6 años de edad no ha mostrado algún


    conjunto de ideas, situaciones, representaciones y fenómenos que forman
    parte de su imaginación lo cual podríamos decir en su diagnóstico del niño
    es que él no ha presentado hechos que forman parte de su imaginación o
    como mejor dicho no ha tenido fantasías aunque muchos niños de esa edad
    si presentan alguna imaginación como a un amigo imaginario, entre otros.

    I.VIII. Súper YO: El niño no muestra ninguna represión ante cualquier


    situación sentimental, dentro de sus ideales que puede visualizar fueron el
    realizar muchas actividades que por motivo de la coyuntura que estamos
    pasando no los puede realizar de la mejor forma, pero sabe diferencia cual
    es lo bueno y lo malo, sobre todo lo correcto y lo incorrecto.

    I.IV. Concepto de sí mismo: El niño tiene el concepto de sí mismo que es


    una persona muy fuerte, alegre, juguetón, también tiene en cuenta que es
    gordito y guapo.
    HISTORIA CLINICA

    VII. CONCLUSIONES
    - Podemos concluir que esta anamnesis nos ha ayudado a tener un
    conocimiento más profundo sobre el autismo y el autismo leve, nos ha
    ayudado a mejorar nuestra capacidad de análisis, y de igual manera al
    hacer las entrevistas y al elaborar preguntas correctas y no ofensivas,
    para que así el paciente/informante se sienta cómodo contándonos un
    poco sobre su vida.
    - En relación al tema expuesto podemos observar cuales son las
    características que presenta una persona con autismo, y de cómo se
    puede tratar a alguien que tiene este síndrome.
    - Es de suma importancia para poder entender el caso a fondo elaborar
    las preguntas correctas ya que esto nos muestra un poco más de la vida
    del paciente y como este vive su día a día y así determinar cuál fue el
    origen de su padecimiento.
    - Podemos suponer que el infante llego a tener estas complicaciones por
    el ambiente en el que nació, además de que su madre lo haya tenido a
    un rango de edad muy avanzada y con un antecedente de aborto
    espontaneo, debido a todo esto se convierte en una alta probabilidad de
    que haga ocurrido por este trato.
    - El llevar acabo el desarrollo de este caso clínico nos permitió
    investigar con lo que respecta al Trastorno de Espectro Autista lo cual
    es el problema que está padeciendo nuestro paciente además de
    conocer la gran variedad de síntomas, la capacidad cognitiva, las
    habilidades lingüísticas y los distintos comportamientos que desarrolla
    el niño, permitiendo ello a su madre tener una visión integral sobre el
    autismo.
    - Gracias a esta historia clínica hemos aprendido los cambios que se
    HISTORIA CLINICA

    dan en una persona con el síndrome, y hemos podido aprender a


    identificarlos, damos las gracias a nuestro asesor por instruirnos y
    enseñarnos a poder elaborar una historia clínica.
    VIII. RECOMENDACIONES
    -Recomendamos que el paciente retome sus terapias de lenguaje y
    psicomotriz, (Bri)
    - a la vez sus citas con su psicóloga, para que de esta manera pueda
    mejorar sus habilidades y reforzar su habla(Keyla)
    -, de igual forma pueda aprender a controlar sus impulsos y emociones.
    (Andrea)
    - La madre debe dejar que el menor empiece a ser más independiente y a
    desarrollar su autonomía. (grace)
    HISTORIA CLINICA

    IX. ANEXOS
    HISTORIA CLINICA
    HISTORIA CLINICA
    HISTORIA CLINICA
    HISTORIA CLINICA
    HISTORIA CLINICA
    HISTORIA CLINICA
    HISTORIA CLINICA
    HISTORIA CLINICA

    X. BIBLIOGRAFIA
    CIE-10-código F84.0. (2016) Autismo en la niñez. Icdcode.info. https://icdcode.info/espanol/cie-
    10/codigo-f84.0.html

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