Recibido: 9 de marzo de 2018 | Revisado: 19 de marzo de 2018 | Aceptado: 19 de marzo de 2018 DOI: 10.

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jcpe.12935

2 0 17 TRABAJO MUNDIAL

Un nuevo esquema de clasificación para enfermedades y afecciones periodontales y

periimplantarias: introducción y cambios clave de la clasificación de 1999

Jack G. Caton 1 | Gary Armitage 2 | Tord Berglundh 3 | Iain LC Chapple 4 |

Søren Jepsen 5 | Kenneth S. Kornman 6 | Brian L. Mealey 7 | Panos N. Papapanou 8 |

Mariano Sanz 9 | Maurizio S. Tonetti 10

1 Periodoncia, Eastman Institute for Oral Health, University of Rochester, Rochester, NY, EE. UU.

2 Facultad de Odontología, Universidad de California San Francisco, San Francisco, CA, EE. UU.

3 Departamento de Periodoncia, Instituto de Odontología, Academia Sahlgrenska, Universidad de Gotemburgo, Gotemburgo, Suecia

4 Grupo de Investigación Periodontal, Instituto de Ciencias Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas y Dentales, Universidad de Birmingham, Birmingham, Reino Unido

5 Departamento de Periodoncia, Odontología operativa y preventiva, Universidad de Bonn, Bonn, Alemania

6 Universidad de Michigan, Facultad de Odontología, Ann Arbor, MI, EE. UU.

7 Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas, San Antonio, TX, EE. UU.

8 Universidad de Columbia, Facultad de Medicina Dental, Nueva York, NY, EE. UU.

9 Facultad de Odontologia, Universidad Complutense Madrid, Madrid, España

10 Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Hong Kong, Hong Kong, RAE de China

Correspondencia
Jack Caton, profesor y presidente, Departamento de Resumen
Periodoncia, Eastman Institute for Oral Health, Universidad de Es necesario un esquema de clasificación de enfermedades y afecciones periodontales y periimplantarias para
Rochester, 625 Elmwood Avenue, Rochester, NY 14620
Correo electrónico: jack_caton@urmc.rochester.edu que los médicos diagnostiquen y traten adecuadamente a los pacientes, así como para que los científicos

investiguen la etiología, patogénesis, historia natural y tratamiento de las enfermedades y afecciones. Este

Recursos de fondos
documento resume las actas del WorldWorkshop sobre la clasificación de enfermedades y afecciones
El taller fue planificado y dirigido conjuntamente por la periodontales y periimplantarias. El taller fue copatrocinado por la Academia Estadounidense de Periodoncia
Academia Estadounidense de Periodoncia y la
(AAP) y la Federación Europea de Periodoncia (EFP) e incluyó participantes expertos de todo el mundo. La
Federación de Periodoncia con apoyo financiero de la planificación de la conferencia, que se celebró en Chicago del 9 al 11 de noviembre de 2017, comenzó a
Academia Americana
de la Fundación de Periodoncia, Colgate, Johnson & principios de 2015.
Johnson Consumer Inc., Geistlich Biomaterials,
SUNSTAR y Procter & Gamble Professional Oral Health.
Un comité organizador de la AAP y la EFP encargó 19 artículos de revisión y cuatro informes de consenso que

cubren áreas relevantes en periodoncia e implantología. Los autores fueron encargados de actualizar la clasificación
Las actas del taller fueron publicadas conjunta y
simultáneamente en el Revista de periodoncia y Revista de 1999 de enfermedades y afecciones periodontales. 1 y desarrollar un esquema similar para las enfermedades y
de Periodoncia Clínica.
afecciones periimplantarias. También se pidió a los revisores y grupos de trabajo que establecieran definiciones de

caso pertinentes y que proporcionaran criterios de diagnóstico para ayudar a los médicos en el uso

© 2018 Academia Americana de Periodoncia y Federación Europea de Periodoncia

J Clin Periodontol. 2018; 45: 45 (Supl 20); S1 – S8. wileyonlinelibrary.com/journal/jcpe | S 1

S2 | CATON eT Al.

de la nueva clasificación. Todos los hallazgos y recomendaciones del taller fueron acordados por

consenso.

Este artículo introductorio presenta una descripción general de la nueva clasificación de enfermedades y afecciones

periodontales y periimplantarias, junto con un esquema condensado para cada una de las cuatro secciones del grupo de

trabajo, pero se dirige a los lectores a los informes de consenso pertinentes y a los artículos de revisión para una

discusión exhaustiva. de la justificación, los criterios y la interpretación de la clasificación propuesta. Se destacan y

discuten los cambios a la clasificación de 1999. Aunque la intención del taller era basar la clasificación en la evidencia

científica más sólida disponible, la evidencia de nivel más bajo y la opinión de expertos se utilizaron inevitablemente

cuando no se disponía de suficientes datos de investigación.

El alcance de este taller fue alinear y actualizar el esquema de clasificación a la comprensión actual de las

enfermedades y afecciones periodontales y periimplantarias. Esta descripción general introductoria presenta las tablas

esquemáticas para la nueva clasificación de enfermedades y afecciones periodontales y periimplantarias y destaca

brevemente los cambios realizados en la clasificación de 1999. 1 No puede presentar la gran cantidad de información

incluida en las revisiones, los documentos de definición de casos y los informes de consenso que han guiado el

desarrollo de la nueva clasificación, y es necesaria una referencia a los documentos de consenso y de definición de

casos para proporcionar una comprensión profunda de su uso. tanto para la gestión de casos como para la investigación

científica. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente que el lector utilice esta descripción general como una

introducción a estos temas. El acceso a esta publicación en línea permitirá al lector utilizar los enlaces de esta

descripción general y las tablas para ver los artículos originales (Tabla 1).

KE YWO RDS

clasificación, gingivitis, mucositis periimplantaria, periimplantitis, enfermedades periodontales, periodontitis

TABLA 1 .
CATON eT Al. | S3

SALUD PERIODONTAL, GINGIVITIS Y CONDICIONES amplio espectro de enfermedades y afecciones gingivales no inducidas por placa según la
GINGIVALES 2‒6 etiología primaria (Tabla 2). 4

El taller abordó los problemas no resueltos con la clasificación anterior al identificar la

diferencia entre la presencia de inflamación gingival en uno o más sitios y la definición UNA NUEVA CLASIFICACIÓN DE
de un caso de gingivitis. Se acordó que el sangrado al sondaje debe ser el parámetro PERIODONTITIS
principal para establecer los umbrales de la gingivitis. 2,5 El taller también caracterizó la

salud periodontal y la inflamación gingival en un periodonto reducido después de El taller de 1989 reconoció que la periodontitis tenía varias presentaciones clínicas

completar con éxito el tratamiento de un paciente con periodontitis. Se acordaron distintas, diferentes edades de inicio y tasas de progresión. 7,8 Con base en estas

definiciones específicas con respecto a los casos de salud gingival o inflamación variables, el taller categorizó la periodontitis como prepúberes, juveniles (localizadas y

después de completar el tratamiento de la periodontitis según el sangrado al sondaje y generalizadas), adultas y rápidamente progresivas. El Taller Europeo de 1993

determinó que la clasificación debería simplificarse y propuso agrupar la periodontitis

la profundidad del surco / bolsa residual. Esta distinción se hizo para enfatizar la
en dos categorías principales: periodontitis del adulto y de inicio temprano. 9 Los
necesidad de un mantenimiento y vigilancia más completos del paciente con
participantes del taller de 1996 determinaron que no había evidencia nueva suficiente
periodontitis tratado con éxito. Se aceptó que un paciente con gingivitis puede volver a
para cambiar la clasificación. 10 Se realizaron cambios importantes en la clasificación de
un estado de salud, pero un paciente con periodontitis sigue siendo un paciente con
periodontitis de 1999, 11‒13
periodontitis de por vida, incluso después de una terapia exitosa, y requiere cuidados de

apoyo de por vida para prevenir la recurrencia de la enfermedad. 6 El taller también

reorganizó el que ha estado en uso durante los últimos 19 años. La periodontitis se reclasificó como

crónica, agresiva (localizada y generalizada), necrosante y como manifestación de

enfermedad sistémica.

TABLA 2
S4 | CATON eT Al.

Desde el taller de 1999, ha surgido nueva información sustancial a partir de estudios de basándose en la enfermedad sistémica primaria y agruparse como “Enfermedades o afecciones

población, investigaciones científicas básicas y la evidencia de estudios prospectivos que sistémicas que afectan los tejidos de soporte periodontal”. Sin embargo, existen enfermedades

evalúan los factores de riesgo ambientales y sistémicos. El análisis de esta evidencia ha sistémicas comunes, como la diabetes mellitus descontrolada, con efectos variables que
llevado al taller de 2017 a desarrollar un nuevo marco de clasificación para la periodontitis. 14 modifican el curso de la periodontitis. Estos parecen ser parte de la naturaleza multifactorial de

enfermedades complejas como la periodontitis y se incluyen en la nueva clasificación clínica de

En los últimos 30 años, la clasificación de la periodontitis se ha modificado la periodontitis como descriptor en el proceso de estadificación y graduación. 20 Aunque los

repetidamente en un intento de alinearla con la evidencia científica emergente. El taller modificadores comunes de la periodontitis pueden alterar sustancialmente la aparición de la

acordó que, de acuerdo con los conocimientos actuales sobre fisiopatología, se pueden enfermedad, la gravedad y la respuesta al tratamiento, la evidencia actual no respalda una

fisiopatología única en pacientes con diabetes y periodontitis. 22

identificar tres formas de periodontitis:

periodontitis necrotizante, 15 periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica, dieciséis y

las formas de la enfermedad previamente reconocidas como “crónica” o “agresiva”, ahora

agrupadas en una sola categoría, “periodontitis”. 14,17‒20 Al revisar la clasificación, el taller

acordó un marco de clasificación para la periodontitis caracterizado además en base a un

sistema de clasificación y estadificación multidimensional que podría adaptarse con el tiempo CAMBIOS EN LA CLASIFICACIÓN DE DESARROLLO
a medida que surgen nuevas pruebas. 20
PERIODONTAL
Y DEFORMIDADES Y CONDICIONES ADQUIRIDAS 21,
23‒25
La estadificación depende en gran medida de la gravedad de la enfermedad en la

presentación, así como de la complejidad del manejo de la enfermedad, mientras que la

clasificación proporciona información complementaria sobre las características biológicas de la

Condiciones mucogingivales
enfermedad, incluido un análisis basado en el historial de la tasa de progresión de la enfermedad,

la evaluación de la el riesgo de una mayor progresión, los malos resultados previstos del Las nuevas definiciones de casos relacionadas con el tratamiento de la recesión gingival
tratamiento y la evaluación del riesgo de que la enfermedad o su tratamiento puedan afectar se basan en la pérdida interproximal de la inserción clínica y también incorporan la
negativamente la salud general del paciente. 14,20 La estadificación comprende cuatro categorías evaluación de la raíz expuesta y la unión cemento-esmalte. 23 El informe de consenso
(estadios 1 a 4) y se determina después de considerar varias variables que incluyen la pérdida de presenta una nueva clasificación de recesión gingival que combina parámetros clínicos
inserción clínica, la cantidad y el porcentaje de pérdida ósea, la profundidad de sondaje, la que incluyen el
presencia y extensión de los defectos óseos angulares y la afectación de la furca, la movilidad del fenotipo gingival así como las características de la superficie radicular expuesta. 21 En el
diente, y pérdida de dientes debido a periodontitis. La clasificación incluye tres niveles (grado A: informe de consenso el término biotipo periodontal fue reemplazado por fenotipo periodontal Tabla

riesgo bajo, grado B: riesgo moderado, grado C: riesgo alto de progresión) y abarca, además de 4). 21

los aspectos relacionados con la progresión de la periodontitis, el estado general de salud y otras

exposiciones como el tabaquismo o el nivel de control metabólico en diabetes. Por lo tanto, la

Traumatismo oclusal y fuerzas oclusales traumáticas
graduación le permite al médico incorporar factores individuales del paciente en el diagnóstico,

que son cruciales para el manejo integral de casos (Tabla 3). Para obtener una descripción Fuerza oclusal traumática, reemplazando el término fuerza oclusal excesiva, es la fuerza que
completa del nuevo esquema de clasificación de la periodontitis, 14 y el documento de definición de supera la capacidad adaptativa del periodonto y / o de los dientes. Las fuerzas oclusales
casos sobre periodontitis. 20 traumáticas pueden provocar un traumatismo oclusal (la lesión) y un desgaste o fractura excesivos

de los dientes. 21 Hay una falta de evidencia de estudios en humanos que impliquen el trauma

oclusal en la progresión de la pérdida de inserción en la periodontitis (Tabla 4). 24

Factores relacionados con la prótesis y los dientes

ENFERMEDADES SISTÉMICAS ASOCIADAS CON PÉRDIDA
DE TEJIDOS DE SOPORTE PERIODONTAL 16, 21 La sección sobre factores relacionados con las prótesis se amplió en la nueva clasificación. El

termino ancho biológico fue reemplazado por tejidos adheridos supracrestales. 21 Se agregaron los

procedimientos clínicos involucrados en la fabricación de restauraciones indirectas debido a

nuevos datos que indican que estos procedimientos pueden causar recesión y pérdida de unión
La nueva clasificación de enfermedades y afecciones periodontales también incluye
clínica (Tabla 4). 25
enfermedades y afecciones sistémicas que afectan los tejidos de soporte periodontal. dieciséis Se

reconoce que existen trastornos sistémicos raros, como el síndrome de Papillon Lefèvre, que

generalmente resultan en la presentación temprana de periodontitis grave. Estas afecciones

se agrupan como "Periodontitis como manifestación de una enfermedad sistémica", y la

clasificación debe basarse en la enfermedad sistémica primaria. dieciséis UNA NUEVA CLASIFICACIÓN PARA PERI - ENFERMEDADES
26
Y CONDICIONES DE IMPLANTES

Otras afecciones sistémicas, como las enfermedades neoplásicas, pueden afectar el aparato

periodontal independientemente de la periodontitis inducida por la biopelícula de placa dental. 21 y Una nueva clasificación para la salud periimplantaria, 27 mucositis periimplantaria 28 y

estos hallazgos clínicos también deben clasificarse periimplantitis 29 fue desarrollado por el taller
CATON eT Al. | S5

TABLA 3

(Cuadro 5). Se hizo un esfuerzo por revisar todos los aspectos de la salud periimplantaria, las puede existir alrededor de implantes con soporte óseo normal o reducido. No es posible definir

enfermedades y los aspectos relevantes de las condiciones y deformidades del sitio del implante para un rango de profundidades de sondaje compatible con la salud del periimplante. 26,30

lograr un consenso para esta clasificación que pudiera aceptarse en todo el mundo. Las definiciones de

casos se desarrollaron para que las utilicen los médicos en el manejo de casos individuales y también

para estudios de población. 26,30

Mucositis periimplantaria

La mucositis periimplantaria se caracteriza por sangrado al sondaje y signos visuales de

inflamación. 28 Si bien hay pruebas sólidas de que la mucositis periimplantaria es causada

Salud periimplantaria
por la placa, existen pruebas muy limitadas de mucositis periimplantaria no inducida por

La salud del periimplante se definió clínica e histológicamente. 27 placa. La mucositis periimplantaria se puede revertir con medidas destinadas a eliminar

Clínicamente, la salud del periimplante se caracteriza por la ausencia de signos visuales de la placa.

inflamación y sangrado al sondaje. Salud periimplantaria

S6 | CATON eT Al.

TABLA 4

Periimplantitis Deficiencias en el lugar del implante de tejido duro y blando

La periimplantitis se definió como una afección patológica asociada a la placa que ocurre en el La curación normal después de la pérdida de un diente conduce a una disminución de las dimensiones

tejido alrededor de los implantes dentales, caracterizada por inflamación en la mucosa del proceso / reborde alveolar que resulta en deficiencias de los tejidos duros y blandos. Pueden ocurrir

periimplantaria y pérdida progresiva posterior del hueso de soporte. 29 Se supone que la deficiencias de crestas más grandes en sitios asociados con pérdida severa de soporte periodontal,

mucositis periimplantaria precede a la periimplantitis. La periimplantitis se asocia con un trauma de extracción, infecciones endodónticas, fracturas radiculares, placas óseas bucales delgadas,

control deficiente de la placa y con pacientes con antecedentes de periodontitis grave. El inicio mala posición de los dientes, lesiones y neumatización de los senos maxilares. Otros factores que

de la periimplantitis puede ocurrir temprano después de la colocación del implante, como lo afectan la cresta pueden estar asociados con medicamentos y enfermedades sistémicas que reducen la

indican los datos radiográficos. La periimplantitis, en ausencia de tratamiento, parece cantidad de hueso formado naturalmente, la agenesia del diente y la presión de las prótesis. 31

progresar en un patrón no lineal y acelerado. 29

CATON eT Al. | S7

TABLA 5 7. Caton J. Diagnóstico periodontal y ayudas para el diagnóstico. En: Taller Mundial de
Periodoncia Clínica. Chicago: Academia Estadounidense de Periodoncia; 1989: I1 – I22.

8. Informe de consenso sobre diagnóstico y ayudas diagnósticas. En: Taller Mundial de

Periodoncia Clínica. Chicago: Academia Estadounidense de Periodoncia; 1989: I23 – I31.

9. Actas del 1er Taller Europeo de Periodoncia, 1993.

Londres: Quintaesencia; 1994.
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1996; 1: 1-36.
11. Lindhe J, Ranney R, Lamster I y col. Informe de consenso: periodontitis crónica. Ann
Periodontol. 1999; 4: 38.
12. Lang N, Bartold PM, Cullinan M, et al. Informe de consenso: periodontitis agresiva. Ann
Periodontol. 1999; 4: 53.
13. Lang N, Soskolne WA, Greenstein G, et al. Informe de consenso: enfermedades
periodontales necrotizantes. Ann Periodontol. 1999; 4: 78. Papapanou PN, Sanz M, et al.
14. Periodontitis: Informe de consenso del grupo de trabajo 2 del Taller mundial de 2017 sobre
la clasificación de enfermedades y afecciones periodontales y periimplantarias. J Clin
Periodontol. 2018; 45 ( Supl. 20): S162 – S170.

15. Herrera D, Retamal ‐ Valdés B, Alonso B, Feres M. Lesiones periodontales agudas

(abscesos periodontales y enfermedades periodontales necrotizantes) y lesiones
endoperiodontales. J Clin Periodontol. 2018; 45 ( Supl
20): S78 – S94.
CONCLUSIONES
dieciséis.Albandar JM, Susin C, Hughes FJ. Manifestaciones de enfermedades sistémicas y
afecciones que afectan el aparato de inserción periodontal: definiciones de casos y
Este resumen presenta una clasificación actualizada de enfermedades y afecciones consideraciones diagnósticas. J Clin Periodontol. 2018; 45 ( Supl. 20): S171 – S189.

periodontales y una nueva clasificación de enfermedades y afecciones periimplantarias.

17. Needleman I, García R, Gkranias N, et al. Media anual de inserción, nivel óseo y pérdida
La publicación representa el trabajo de la comunidad mundial de académicos y médicos
de dientes: una revisión sistemática. J Clin Periodontol.
en periodoncia y odontología de implantes. Este documento presenta un resumen
2018; 45 ( Supl 20): S112 – S129.
abreviado del resultado del taller de consenso, y se alienta al lector a revisar la 18. Bien DH, Patil AG, Loos BG. Clasificación y diagnóstico de periodontitis agresiva. J Clin

publicación completa para recibir información completa sobre la justificación, los criterios Periodontol. 2018; 45 ( Supl 20):
S95 – S111.
y la implementación de las nuevas clasificaciones.
19. Billings M, Holtfreter B, Papapanou PN, Mitnik GL, Kocher T, Dye BA. Distribución de
periodontitis dependiente de la edad en dos países: hallazgos de NHANES 2009 a 2014 y
SHIP ‐ TREND 2008 a
2012. J Clin Periodontol. 2018; 45 ( Suppl 20): S130 – S148.
AGRADECIMIENTOS Y DIVULGACIONES
20. Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Estadificación y gradación de la periodontitis:
marco y propuesta de una nueva clasificación y definición de caso. J Clin Periodontol. 2018; 45
Los autores presentaron una divulgación detallada de los posibles conflictos de interés relacionados
( Supl. 20): S149 – S161.
con los temas del taller, y estos se mantienen en el archivo. Se pueden encontrar divulgaciones 21. Jepsen S, Caton JG y col. Manifestaciones periodontales de enfermedades sistémicas y
adicionales en cada uno de los cuatro informes de consenso publicados en estos procedimientos. afecciones del desarrollo y adquiridas: informe de consenso del grupo de trabajo 3 del
Taller mundial de 2017 sobre la clasificación de enfermedades y afecciones periodontales
y periimplantarias. J Clin Periodontol. 2018; 45 ( Suplemento 20): S219 – S229.

22. Sanz M, Ceriello A, Buysschaert M, et al. Evidencia científica sobre los vínculos entre las
REFERENCIAS
enfermedades periodontales y la diabetes: informe de consenso y directrices del taller
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periodontales. Ann Periodontol. 1999; 4: 1–6. Lang NP, Bartold PM. Salud periodontal. J Clin Diabetes y la Federación Europea de Periodoncia. J Clin Periodontol. 2018; 45: 138-149.
2. Periodontol. Cortellini P, Bissada NF. Condiciones mucogingivales en la dentición natural: revisión
2018; 45 ( Supl 20): S230 – S236. 23. narrativa, definiciones de casos y consideraciones diagnósticas. J Clin Periodontol. 2018; 45
3. Murakami S, Mealey BL, Mariotti A, Chapple ILC. Afecciones gingivales inducidas por ( Supl 20): S199 – S206.
placa dental. J Clin Periodontol. 2018; 45 ( Supl
20): S17 – S27. 24. Fan J, Caton JG. Traumatismo oclusal y fuerzas oclusales excesivas: revisión narrativa,
4. Holmstrup P, Plemons J, Meyle J. Enfermedades gingivales no inducidas por placa. J Clin definiciones de casos y consideraciones diagnósticas. J Clin Periodontol. 2018; 45 ( Suplemento
Periodontol. 2018; 45 ( Supl. 20): S28 – S43. 20): S207 – S218.
5. Trombelli L, Farina R, Silva CO, Tatakis DN. Gingivitis inducida por placa: definición de 25. Ercoli C, Caton JG. Prótesis dentales y factores relacionados con los dientes. J Clin Periodontol. 2018;

caso y consideraciones diagnósticas. J Clin Periodontol. 45 ( Suplemento 20): S207 – S218.

2018; 45 ( Supl. 20): S44 – S66. 26. Berglundh T, ArmitageG y col. Enfermedades y afecciones periimplantarias: Informe de
6. Chapple ILC, Mealey BL y col. Salud periodontal y enfermedades y afecciones gingivales consenso del grupo de trabajo 4 del Taller mundial de 2017 sobre la clasificación de
en un periodonto intacto y reducido: informe de consenso del grupo de trabajo 1 del Taller enfermedades y afecciones periodontales y periimplantarias. J Clin Periodontol. 2018; 45 ( Suppl
mundial de 2017 sobre la clasificación de enfermedades y afecciones periodontales y 20): S286 – S291. Araujo MG, Lindhe J. Peri ‐ implant health. J Clin Periodontol.
periimplantarias. J Clin Periodontol. 2018; 45 ( Supl. 20): S68 – S77. 27.
2018; 45 ( Supl. 20): S36 – S36.
S8 | CATON eT Al.

28. Heitz ‐ Mayfield LJA, Salvi GE. Mucositis periimplantaria. J Clin Periodontol. 2018; 45 ( Supl
20): S237 – S245. Cómo citar este artículo: Caton J, Armitage G, Berglundh T y col. Un nuevo
29. Schwarz F, Derks J, Monje A, Wang H ‐ L. Periimplantitis. J Clin Periodontol. 2018; 45 ( Suppl
esquema de clasificación para enfermedades y afecciones periodontales y
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periimplantarias: introducción y cambios clave de la clasificación de 1999. J Clin
30. Renvert S, Persson GR, Pirih FQ, Camargo PM. Salud periimplantaria, mucositis
periimplantaria y periimplantitis: definiciones de casos y consideraciones diagnósticas. J Periodontol.
Clin Periodontol. 2018; 45 ( Supl 2018; 45 (Supl. 20): S1 – S8. https://doi.org/10.1111/jcpe.12935
20): S278 – S285.
31. Hämmerle CHF, TarnowD. La etiología de las deficiencias de los tejidos duros y blandos en los

implantes dentales: una revisión narrativa. J Clin Periodontol.

2018; 45 ( Suppl 20): S267 – S277.