Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-1250992212 Página 1 de 2

Fecha de Expedición: jul 17 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: VIRGILIO DE JESUS MELENDEZ PALMA Identificación: CC 3699891 Teléfono: 3635166
IPS Afiliado: (2696) VIVA 1A SAN JOSE Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (7038) ENALAPRIL (AGOTADO TEMPORALMENTE) - 5 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 17 de 2023
Prescribe: CARLOS ARTURO REBOLLEDO GONZALEZ - CC 85474301 - RM: 119903 Fin Tratamiento: nov 23 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: ago 16 de 2023

Medicamento: (7056) FUROSEMIDA - 40 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 07 de 2023
Prescribe: CARLOS ARTURO REBOLLEDO GONZALEZ - CC 85474301 - RM: 119903 Fin Tratamiento: dic 14 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: ago 16 de 2023

Medicamento: (17051) PRAZOSINA CLORHIDRATO - 1 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 17 de 2023
Prescribe: CARLOS ARTURO REBOLLEDO GONZALEZ - CC 85474301 - RM: 119903 Fin Tratamiento: nov 23 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: ago 16 de 2023

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Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 956398
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010

Imprime: INTERNET Fecha Impresión: jul 17 de 2023
Tipo Convenio: 1 Evento:
P
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CR 21 # 44 - 05 BARRIO SAN JOSE
R
O
Datos de Contacto: 3208796762 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2023/08/15. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de R
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial.
(91)0666661250992212000(92)001000000003699891(93)20230815
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-1250992212 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: jul 17 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: VIRGILIO DE JESUS MELENDEZ PALMA Identificación: CC 3699891 Teléfono: 3635166
IPS Afiliado: (2696) VIVA 1A SAN JOSE Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (21273) NIFEDIPINO - 30 MG TABLETA DE LIBERACION PROLONGADA EN 24 HORAS

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 17 de 2023
Prescribe: CARLOS ARTURO REBOLLEDO GONZALEZ - CC 85474301 - RM: 119903 Fin Tratamiento: nov 23 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: ago 16 de 2023

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Imprime: INTERNET Fecha Impresión: jul 17 de 2023
Tipo Convenio: 1 Evento:
P
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CR 21 # 44 - 05 BARRIO SAN JOSE
R
O
Datos de Contacto: 3208796762 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2023/08/15. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de R
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial.
(91)0666661250992212000(92)001000000003699891(93)20230815
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-1250992212 Página 1 de 2
Fecha de Expedición: jul 17 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: VIRGILIO DE JESUS MELENDEZ PALMA Identificación: CC 3699891 Teléfono: 3635166
IPS Afiliado: (2696) VIVA 1A SAN JOSE Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (7038) ENALAPRIL (AGOTADO TEMPORALMENTE) - 5 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 17 de 2023
Prescribe: CARLOS ARTURO REBOLLEDO GONZALEZ - CC 85474301 - RM: 119903 Fin Tratamiento: nov 23 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: ago 16 de 2023

Medicamento: (7056) FUROSEMIDA - 40 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 07 de 2023
Prescribe: CARLOS ARTURO REBOLLEDO GONZALEZ - CC 85474301 - RM: 119903 Fin Tratamiento: dic 14 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: ago 16 de 2023

Medicamento: (17051) PRAZOSINA CLORHIDRATO - 1 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 17 de 2023
Prescribe: CARLOS ARTURO REBOLLEDO GONZALEZ - CC 85474301 - RM: 119903 Fin Tratamiento: nov 23 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: ago 16 de 2023

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Tratamiento

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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010

NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: jul 17 de 2023 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CR 21 # 44 - 05 BARRIO SAN JOSE F
Datos de Contacto: 3208796762 I
L
I
A
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sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial.
(91)0666661250992212000(92)001000000003699891(93)20230815
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-1250992212 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: jul 17 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: VIRGILIO DE JESUS MELENDEZ PALMA Identificación: CC 3699891 Teléfono: 3635166
IPS Afiliado: (2696) VIVA 1A SAN JOSE Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (21273) NIFEDIPINO - 30 MG TABLETA DE LIBERACION PROLONGADA EN 24 HORAS

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 17 de 2023
Prescribe: CARLOS ARTURO REBOLLEDO GONZALEZ - CC 85474301 - RM: 119903 Fin Tratamiento: nov 23 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: ago 16 de 2023

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código del tratamiento.

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NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: jul 17 de 2023 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CR 21 # 44 - 05 BARRIO SAN JOSE F
Datos de Contacto: 3208796762 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2023/08/15. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial.
(91)0666661250992212000(92)001000000003699891(93)20230815