Dermatología María García Pérez, Lorena Luque García, Ana Montiel Rey

TEMA 13 Y 14: DERMATOSIS AMPOLLOSAS AUTOINMUNES

PÉNFIGOS

Definición
Son un grupo de enfermedades adquiridas, crónicas, que tienen en común:
a) Lesión clínica e histológica característica: las ampollas
b) Su patogenia se basa en la acción de los autoanticuerpos dirigidos contra
determinados antígenos localizados en:
a. La superficie celular de los queratinocitos, que darán lugar a la formación
de ampollas intraepidérmicas.
b. En la unión dermoepidérmica, en cuyo caso las ampollas serán
subepidérmicas.

Dermatosis ampollosas autoinmunes: clasificación

• Con ampollas intraepidérmicas:
o Grupo de los pénfigos:
1. Pénfigo vulgar
2. Pénfigo vegetante
3. Pénfigo foliáceo
4. Pénfigo eritematoso
5. Pénfigo herpetiforme
6. Pénfigo iatrogénico
7. Pénfigo paraneoplásico
o Dermatosis IgA intercelular (pénfigo IgA).
• Con ampollas subepidérmicas.
o Grupo de los penfigoides
§ Penfigoide ampollar
§ Penfigoide cicatrizal
§ Penfigoide gestacional
o Grupo de dermatosis ampollosas IgA.
§ Enfermedad ampollar crónica de la infancia
§ Dermatosis IgA lineal
§ Dermatitis herpetiforme
o Epidermólisis ampollosa adquirida.

Patogenia
• Las ampollas intraepidérmicas se forman por acantolisis debido a la producción de
auto anticuerpos contra las proteínas de los desmosomas que unen los
queratinocitos entre sí.
• La acantolisis es la separación de los queratinocitos con desaparición de los
puentes intercelulares, lo que da lugar a una pérdida de coherencia entre estas
células con la consiguiente formación primero de hendiduras y luego de ampollas,
siempre intraepidérmicas.
• En el interior de las ampollas pueden observarse células acantolíticas, que no son más
que queratinocitos que han perdido las uniones intercelulares y aparecen como células
redondeadas y globulosas en lugar de poligonales.

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• Los Ag clásicos del pénfigo son las desmogleinas 1 y 3 que pertenecen a la familia de las caderinas.
• Además hay otros antígenos menores
o Ej.: receptores epiteliales de acetil- colina
• El mecanismo final por la que se forma la hendidura intraepitelial no está claro.
• Por IFD se observan depósitos de IgG y/o complemento en la superficie de los queratinocitos dando imagen
en “panal de abeja¨.
• La IFI revela estos anticuerpos en el suero de los pacientes y su título se relaciona
con la actividad de la enfermedad
• Además contribuyen factores genéticos y ambientales.
Autoantígenos del pénfigo
• El antígeno diana en el PV (pénfigo vulgar) es un complejo molecular formado por una
proteína de 85 kDa, identificada como placoglobina, que forma parte de la placa de anclaje de los
tonofilamentos en los desmosomas, unida a una glucoproteína de 130 kDa, que corresponde a la desmogleína 3,
molécula de adhesión perteneciente a la familia de las cadherinas y que se halla presente en la zona central de
los desmosomas. Su expresión es mayor en los queratinocitos de las mucosas que en los de la piel.
• En el PF ( pénfigo foliáceo), la proteína de 85 kDa idéntica a la del PV está unida a una glucoproteína de 160 kDa
que corresponde a la desmogleína 1 , la cual se expresa más en los queratinocitos de la piel que en los de las
mucosas.
• La síntesis de desmogleínas recombinantes ha permitido el desarrollo de una técnica de ELISA para la
identificación de los anticuerpos antidesmogleínas en sangre periférica.

Clasificación:
à Según la altura donde se forma la hendidura:
a) Pénfigos profundos (hendidura suprabasal): pénfigo vulgar (PV) y su variante el pénfigo vegetante.
b) Pénfigos superficiales (hendidura en capa granulosa o inmediatamente por debajo): pénfigo foliáceo (PF)
con su formas esporádica, endémica y eritematosa.
à Otros tipos son:
o Pénfigo herpetiforme
o Pénfigo yatrogénico que puede ser superficial o profundo.
o Pénfigo paraneoplásico y pénfigo IgA que tienen características peculiares
Etiopatogenia ( no en diapos, sí en libro)
El hecho patológico fundamental en el pénfigo es la acantólisis, la cual resulta de la acción cooperativa de
anticuerpos dirigidos contra diferentes autoantígenos de los queratinocitos. Entre los autoantígenos, los
denominados antígenos clásicos del pénfigo, las desmogleínas 1 y 3, pertenecientes a la familia de las cadherinas,
son las mejor caracterizadas y, además, están consideradas las más importantes. Sin embargo, hay otros antígenos
adicionales, como los receptores epiteliales de la acetilcolina, que también contribuyen.
A pesar de ello, el mecanismo final por el cual se forma la hendidura intraepitelial no está claro.
Se acepta que la unión de los autoanticuerpos a estas dianas genera una plétora de efectos biológicos debido, por un
lado, a su interferencia directa con su función de adhesión intercelular y, por otro lado, a acciones más complejas
que afectan a las vías intracelulares que modifican la actividad de las proteasas o el metabolismo del calcio,
conduciendo a la pérdida de adhesión entre las células epiteliales.
Por otro lado, hay que considerar la contribución de factores genéticos y ambientales. La participación de los
primeros se pone de manifiesto con su alta asociación con el HLA-DR4 en el PV y HLA-DR1 en el fogo selvagem. En
este último tipo de pénfigo, endémico en el centro y el sur de Brasil, hay datos epidemiológicos que apoyan a un
agente ambiental como responsable de iniciar la enfermedad.
Por otra parte, determinados fármacos, como la penicilamina y el captopril, pueden precipitar una enferme- dad
semejante al PV y el PF, y ciertas neoplasias pueden inducir un tipo «especial» de pénfigo.

PÉNFIGO VULGAR
Generalidades
o Es el más frecuente (85% del total) y el más grave.
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o Más común en judíos y mediterráneos.

o Suele iniciarse entre los 50 y 60 años y afecta por igual a ambos sexos.
o Existe alta asociación con el HLA-DR4.
o El Ag diana es la desmogleina 3 (glucoproteína de 130 kDa) que se encuentra en la zona
central de los desmosomas, la cual forma un complejo con la placoglobina (85 kDa) de la
placa de anclaje de los tonofilamentos .
Clínica:
• Comienza de 3 formas: Ampollas en cavidad oral
o Con ampollas en cavidad oral que se rompen y dejan erosiones y se extiende al
cabo de un tiempo a la piel (60% casos).
o Con ampollas asiladas en una zona del tegumento, más frecuentemente en cuero
cabelludo que curan y recidivan.
o Con erupción ampollosa generalizada.
Ampollas en cuero cabelludo
• La forma de inicio más habitual es en forma de lesiones ampollares limitadas a la
mucosa oral que, por su fragilidad, no llegan a verse nunca intactas, observándose en su
lugar erosiones dolorosas con poca tendencia a la curación, fácilmente sangrantes y con
tendencia a la extensión periférica. En otras ocasiones se inicia con ampollas flácidas
limitadas a un área determinada de la piel.
• El período de estado se presenta a los 4-12 meses del comienzo de la enfermedad y, a
veces, como forma de inicio de ella, y se caracteriza por la aparición progresiva de
ampollas sin síntomas subjetivos sobre una piel en apariencia sana o con ligero eritema, y
distribuidas por cualquier punto del tegumento, pero con cierta predilección por el cuero
cabelludo, las áreas de presión, las axilas, las ingles y las mucosas.
o Son ampollas flácidas y de contenido claro, que en pocas horas o días se enturbia,
y muy frágiles, lo que condiciona que en las áreas de roce se rompan con gran
facilidad dejando al descubierto erosiones húmedas fácilmente sangrantes Erupción ampollosa generalizada
que no muestran ninguna tendencia a la curación (fig. 19-3).

o Esto hace que una erupción inicialmente ampollar se convierta en

pocos días en una erupción erosiva (fig. 19-4).
o Otras veces, el contenido de la ampolla se deseca y forma costras
parduscas y escamosas grisáceas húmedas y malolientes bajo las
cuales no se observan signos de reepitelización.
• Predominan en zonas de presión y roce.
• La afectación de las mucosas, principalmente la oral, en este estadio es
constante y también se pueden alterar la genital, la conjuntival e incluso la
esofágica, faríngea y laríngea
• Son típicos los signos de Nikolsky (despegamiento de la epidermis, o parte
de ella, de las zonas de la piel aparentemente sanas al presionar
lateralmente sobre ellas con la yema del dedo) y Asboe Hansen ( si aprietas
la ampolla en un lado, el líquido se extiende por el otro lado)
• Lesiones mucosas se ven en el 90% de los casos, se afectan sobre todo la
mucosa oral, ocular y genital y a veces las del tubo digestivo y sistema
urinario.
• Suele haber afectación del estado general (cosa que no hay en el
penfigoide), astenia, caquexia progresiva y pérdida importante de agua,
electrolitos y proteínas.

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Histología:
Se encuentran ampollas intraepidérmicas bajas (“lápidas de cementerio”) y ampollas suprabasal por acantolisis. En
el interior de la ampolla hay células acantolíticas.

• El citodiagnóstico de Tzank demuestra células acantolíticas en frotis del liquido de las ampollas o del suelo
erosiones.
• A veces al inicio de la lesión aparece edema intercelular + exocitosis de eosinófilos (espongiosis
eosinofílica)
• Diagnóstico: Se basa en tres pilares:
- Clínica: ampollas fláccidas, frecuentes erosiones mucosas y alteración
estado general.
- Histología: ampolla intraepidérmica suprabasal por acantolisis.
- Inmunopatología (a más alto el título, peor está el paciente):
§ IFD + con patrón intercelular.

§ IFI + con patrón intercelular IFD en pénfigo vulgar

Tratamiento:
• Corticoides sistémicos: Base del tratamiento.
o Dosis inicial 1,5-2 mg/kg y día que se aumenta un 50% cada 4 días si no hay respuesta.
o Cuando desaparecen las ampollas, bajamos la dosis hasta dejarlo en mínima dosis eficaz (Que puede
ser 10-15 mg, incluso 5. Y se mantiene indefinidamente porque el pénfigo vulgar no cura nunca.)
• Inmunosupresores: azatioprina, micofenolato de mofetilo o ciclosporina. Sirven para ahorrar la dosis de
corticoides.
• Sales de oro: muy usadas hace años. (Ya no se usa, son nefrotóxicas)
• Gammaglobulinas IV a altas dosis (2 gr x kg y día, 5 días consecutivos). Pueden producir TVP, problemas
renales… y es muy caro.
• Rituximab: Anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano, anti CD20 (pan-B), utilizado en tratamiento
de los linfomas. Se usa en casos especiales. Un solo ciclo permite disminuir mucho la dosis de corticoide.
Pronóstico:
• Es la forma más grave de la enfermedad.
• Sin tratamiento cursa con hondas de agravamiento progresivo produciendo la muerte en la mayoría de los
casos a los 4-20 meses. Con tratamiento esteroideo la mortalidad es de un 10%.
• Principales causas de muerte: complicaciones infecciosas (sepsis) y secundarias al tratamiento.

PÉNFIGO VEGETANTE

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Variedad clínica de PV caracterizada por erosiones con tendencia a desarrollar excesivo tejido de granulación y
costras, apareciendo lesiones vegetantes. puede ocurrir desde el momento del inicio de la
enferme- dad, lo que constituye el verdadero pénfigo vegetante, o acontecer como una
posibilidad evolutiva del PV en de- terminadas localizaciones, como las áreas intertriginosas.

TIPOS
à Tipo Neuman:
• Las lesiones localizadas en axilas, ingles, pliegues retroauriculares y submamarios
desarrollan placas vegetantes que acaban dando lesiones papilomatosas y curan con
hiperpigmentación .
• En la analítica destaca eosinofilia.
• Forma rara difícil de tratar.
• Puede aparecer de inicio o evolucionar a partir de un PV.
à Tipo Hallopeau:
• Es excepcional.
• Las lesiones iniciales son pústulas que se localizan en pliegues, con frecuencia de las
uñas, dando lesiones vegetantes.
Histología:
Además de hendidura suprabasal, hay importante acantosis papilomatosis (prolongación de
papilas dérmicas) y abundantes eosinófilos.

Tratamiento
Tratamiento es similar al PV. Puede ser útil la asociación de sulfona o retinoides
(acitretino) a los corticoides.

PÉNFIGO FOLIÁCEO
• Pénfigo superficial menos frecuente y grave que el pénfigo vulgar.
• El Ag diana es la desmogleina 1 (proteína transmembrana de 160 kDa) que forma un
complejo con la placoglobina
• En él es difícil ver ampollas.
• La piel se rompe con facilidad dejando erosiones húmedas superficiales malolientes
que se cubren por escamo-costras húmedas. Nikolsky +. “Laminas de hojaldre”
• Comienza en zonas seborreicas (cuero cabelludo, centro de pecho y espalda) y puede
generalizarse dando lugar a una eritrodermia
• La exposición solar puede desencadenar brotes
• Es rara la afectación mucosa (en el PV es frecuente). Láminas de hojaldre

Formas clínicas:
• Esporádica que se ve en nuestro medio. La edad de aparición presenta límites
más amplios que en el PV, y en el inicio de la enfermedad suele localizarse en
las áreas seborreicas ( cuero cabelludo y región central del pecho y espalda).
Posteriormente, de una manera lenta y en brotes de agravación progresiva,
acaba generalizándose hasta constituir una verdadera eritrodermia exfoliativa
sin que apenas existan, como ocurre en el PV, amplios territorios indemnes. La
exposición al sol y al calor exacerban la actividad de la enfermedad.
o Debido a que la acantólisis es muy superficial, la tendencia a formar
ampollas intactas es menor que en el PV, y si llegan a formarse son muy

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frágiles, de manera que enseguida el techo se pega a la base, dando lugar a lesiones
escamocostrosas húmedas, blandas y untuosas, con aspecto de lámina de hojaldre, fácil de
desprender, dejando en su lugar una erosión muy superficial. Las lesiones producen a menudo
sensación de quemazón. El signo de Nikolsky es positivo. A diferencia del PV, solo de manera
excepcional afecta a las mucosas.
• Pénfigo foliáceo: histología
Endémica, propia de zonas fluviales de Brasil, Colombia y Túnez, que se cree trasmitida por la mosca de los
ríos (Simulium pruinosum). Afecta sobre todo a adolescentes y adultos jóvenes, y puede verse en miembros
de una misma familiar. Caacterísticas clínicas similares a la forma esporádica.

Histología:
Hiperqueratosis Despegamiento muy
superficial casi por
debajo capa cornea

Tratamiento:
Tratamiento: similar al del pénfigo vulgar. En las formas localizadas pueden ser
suficientes corticoides tópicos potentes. Puede ser eficaz la sulfona (200-300) mg/día)
Similar al del pénfigo vulgar. En las formas localizadas pueden ser suficientes corticoides tópicos potentes. Puede ser
eficaz la sulfona (200-300) mg/día)
Diagnóstico del pénfigo vulgar y foliáceo

PÉNFIGO ERITEMATOSO (SENEAR-USHER)

• Forma localizada de pénfigo foliáceo pon lesiones acantonadas en zonas
seborreicas del tronco y cara, recordando a la dermatitis seborreica o al
lupus eritematoso.
• ANA + a títulos bajos y en la IFD con depósitos de IgG intercelulares y a lo largo zona membrana basal.
• Algunos lo consideran una forma híbrida de pénfigo y Lupus eritematoso ( LE).

PÉNFIGO HERPETIFORME
• Se considera una forma rara de inicio del PF y en menor medida
del PV.

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• Las lesiones recuerdan las de la dermatitis herpetiforme: vesículas y

pápulas agrupadas sobre placas eritematosas y urticariformes,
intensamente pruriginosas.

Histología:
• Espongiosis eosinofílica (rojo) con o sin células acantolíticas.
• Ampollas subcórneas o suprabasales y pústulas intraepidérmicas que contienen neutrófilos y/o eosinófilos.
• IFD típica del pénfigo.

PÉNFIGO MEDICAMENTOSO O YATROGÉNICO.

• Proceso acantolítico en relación con el uso de medicamentos.
• Puede adoptar la forma de PF o PV ( proporción 4:1) y lo desarrollan el 5% de
los pacientes que siguen un tratamiento con penicilamina u otros fármacos que
contienen sulfhidrilo en su molécula.
• Hay dos tipos:
a) Inducido por fármacos.
§ Aparece al tomar el medicamento y cede al retirarlo. Su
pronóstico es bueno pues no hay recidivas si se evita la causa.
§ El 80% de los medicamentos inductores tienen un grupo sulfhidrilo.
§ Los principales son d-penicilamina, penicilina, captopril,
tiopronina y piritinol. Pénfigo foliáceo por cefalosporinas
b) Desencadenado por fármacos
§ El paciente tiene pénfigo o predisposición a padecerlo y el medicamento actúa
provocando un brote o iniciando la enfermedad.
§ Su evolución es independiente del medicamento, el cual no suele tener grupos
sulfhidrilo.
§ Los implicados con más frecuencia son las sales de oro (que se han usado en el
tratamiento del pénfigo) y la fenilbutazona.
§ Es menos frecuente y su pronóstico es el del pénfigo no medicamentoso.

Histología:
• Puede similar a la del PF o con menos frecuencia PV, pero con mayor nº de
eosinófilos (dentro de la granulosa).
• La IFD muestra depósitos intercelulares de IgG y C3 en el 80% de los casos y la IFI es +
en 70% de los pacientes.
• Sus antígenos son las desmogleinas 1 y 3

Tratamiento: suspender medicamento y administrar corticoides a dosis bajas o medias

PÉNFIGO PARANEOPLÁSICO
(muy rara, dice que cree que no se va a preguntar)
• Es una entidad con características clínicas, microscópicas e inmunológicas distintas al
resto de los pénfigos.
• Dermatosis acantolítica peculiar (no muy fc) que se asocia con neoplasias de estirpe
linfoide: LLC, LNH, timoma, enf. de Castleman y macroglobulinemia de
Waldeenström.
• Representa una reacción cruzada entre antígenos epiteliales y tumorales.
• Los antígenos son:
o Desmoplaquina I (250 kDa),
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o Desmoplaquina II (210 kDa),

o Envoplaquina (210 kDa),
o Periplaquina (190 kDa),
o Antígeno mayor del penfigoide ampolloso “AgPA1” (230 kDa) y
o Una proteína de 170 kDa aun no identificada.
• Los anticuerpos circulantes son de la clase IgG
Clínica
• Erupción mucocutánea vesículo-ampollosa polimorfa que recuerda al EEM
(eritema e multiforme).
• La afectación de las mucosas oral y conjuntival es muy prominente.
• En ocasiones aparecen erosiones semejantes al LP (liquen plano) o al LECS
Histología
El cuadro AP incluye acantolisis suprabasal con ampollas intraepidérmicas, cambios liquenoides con vacuolización de
la basal y presencia de queratinocitos necróticos.

Inmunopatología
• IFD positiva para IgG y C3 (en panal de abeja) alrededor de los queratinocitos y a lo
largo ZMB (como en el PA)
• La IFI es positiva en epitelios estratificados (igual que en PV y PF) y simples tales como
vejiga de rata (lo diferencia de los casos de pénfigo con neoplasia incidental).
Diagnóstico
Para el diagnóstico se requieren tres criterios mayores IFD
o dos mayores y dos menores:

Tratamiento:
• Tratamiento del tumor asociado: si se logra eliminar puede ser curativo.
• Corticoides sistémicos e inmunodepresores como en el PV, con mala respuesta si no se puede eliminar la
neoplasia.

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DERMATOSIS IgA INTERCELULAR (PÉNFIGO IGA)

• Grupo de dermatosis raras, aún no bien caracterizadas, con depósitos intercelulares de IgA y
pústulas asociadas.
• Clínicamente se caracterica por brotes de lesiones vesiculopustulosas de configuración anular.
• Anatomía patológica: presencia de pústulas subcórneas o intraepidérmicasy , en ocasiones,
acantólisis.
• IFD: depósitos de IgA en la superficie con queratinocitos.
• IFI: pueden tener en suero anticuerpos IgA que reaccionan con las desmocolinas.
• Dos subgrupos:
o Tipo pustulosis subcórnea con auto- anticuerpos anti desmocolina I.
o Tipo dermatosis neutrofílica intraepidérmicacon auto-anticuerpos anti
desmogleina 3.

• Tratamiento: Sulfona (menos RAM que CCE)

CASO CLÍNICO REPASO

Niña de 6 años de edad que acudió al S. de Urgencias por padecer con una evolución de 48 horas, fiebre de hasta
38,5ºC y eritema que se inició en cara, y se extendió rápidamente al resto del tegumento.
Antecedentes personales y familiares sin interés dermatológico.

¿Qué pruebas complementarias realizaría en este caso?.

a) Cultivos bacterianos de sangre, faringe, nariz, ano, conjuntivas y ombligo…
b) Biopsia de la piel eritematosa.
c) Haría a y b
• En los cultivos se aisló S. aureus en la mucosa conjuntival, siendo el resto negativos.
• En el estudio histológico se observó la formación de una hendidura subcórnea.

Diagnóstico: síndrome estafilocócico de la piel escaldada

Comentarios
• Dermatosis aguda eritematosa y ampollosa debida a toxina exfoliativa producida por S. aureus
fagos grupo II (71, 55, 3A, 3C) localizados fuera de la piel.

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• La toxina exfoliativa (TE-A y TE-B) se excreta por vía renal. Produce una despegamiento de la epidermis a nivel de
la capa granulosa, por acantolisis.
• Los S. aureus se localizan fuera de la piel ( fosas basales, conjuntiva, oído medio u otras
zonas).
• Comienza con hipersensibilidad cutánea, malestar general y fiebre. Luego aparece
eritema de tono peculiar, en la cabeza que rápidamente se extiende a todo el
cuerpo.Posteriormente aparecen zonas de despegamiento epidérmico, sobre todo en
axilas, ingles, cuello y flexuras de codos.

• El signo de Nikolsky es +.
• No hay lesiones mucosas.
• Al cabo de 3-4 días se produce descamación y la piel cura en 10-14 días sin dejar cicatriz
• Diagnóstico diferencial:
o En fase iniciales:
§ Escarlatina.
§ Síndrome shock tóxico.
§ Exantemas virales
§ Enfermedad de Kawasaki.
§ Quemaduras solares
o En fases evolucionadas:
§ Necrolisis epidérmica tóxica
• Tratamiento:
- Ingreso hospitalario.
- Cloxacilina IV y luego oral durante 1 semana como mínimo.
- Rehidratar al paciente si es necesario.
- Aplicación de emolientes suaves en zonas secas.
- Investigar y tratar los portadores estafilocócicos sobre todo en los casos hospitalarios.
CASO CLÍNICO LIBRO
Paciente varón de 60 años de edad, dislipémico, en tratamiento con estatinas. Niega antecedentes familiares y
personales de interés. Desde hace 2 meses presenta las lesiones en el labio, la lengua y la mucosa oral que se ven en
la imagen (fig. eC19-lA), que se van extendiendo de forma progresiva, para las que sigue tratamiento con
antisépticos orales. Acude porque hace 5 días sufrió un brote de lesiones ampollares de contenido claro, que en 24
horas se rompieron y dejaron las lesiones que ven en la fotografía (fig. eC19-lB), distribuidas en la espalda y las
extremidades. Se practica una biopsia cuya histopatología se muestra en la figura eC19-2.

1. ¿Cómo describiría la imagen histológica?

a. Ampolla intraepidérmica formada por espongiosis
b. Ampolla intraepidérmica acantolítica
c. Ampolla subepidérmica secundaria a edema en la dermis
d. Ampolla por degeneración hidrópica de la membrana basal
e. Absceso intraepidérmico
Correcta: b. En la imagen observamos un espacio ópticamente vacío por encima de la capa
basal de la epidermis que corresponde a una ampolla intraepidérmica en cuyo interior flotan
células acantolíticas que no son más que queratinocitos separados unos de otros por
destrucción de los desmosomas, fenómeno conocido como acantólisis y que les confiere un
aspecto redondeado y globuloso en vez del clásico poligonal.
2. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Pénfigo foliáceo
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b. Pénfigo vulgar
c. Enfermedad de Hailey-Hailey
d. Pénfigo paraneoplásico
e. Penfigoide ampollar
Correcta: b. Todos los diagnósticos propuestos, excepto el penfigoide ampollar, tienen como denominador común,
además de las lesiones clínicas ampollares, el sustrato histopatológico representado por una ampolla
intraepidérmica acantolítica. Teniendo en cuenta la histopatología, puede descartarse, pues, el penfigoide ampollar,
cuya ampolla es siempre subepidérmica.
Por otra parte, la edad de inicio y la falta de antecedentes familiares descartan el diagnóstico de enfermedad de
Hailey- Hailey (pénfigo benigno crónico familiar), genodermatosis autosómica dominante cuyas manifestaciones
clínicas, generalmente en zonas de pliegues, suelen iniciarse en la segunda década de la vida. También es
improbable el diagnóstico de pénfigo paraneoplásico por falta de sintomatología clínica acompañante y alteraciones
histopatológicas liquenoides con vacuolización de la capa basal y presencia de queratinocitos necróticos, además de
la acantólisis.
Quedan como diagnósticos probables el de pénfigo vulgar o pénfigo foliáceo. En este sentido, la afectación de las
mucosas (excepcional en el pénfigo foliáceo) y la zona de clivaje de la ampolla inmediatamente por encima de la
capa basal, dirigen el diagnóstico a pénfigo vulgar, ya que en el pénfigo foliáceo la zona de clivaje ocurre en las capas
altas de la epidermis.
3. La inmunofluorescencia directa sobre piel perilesional nos mostrará:
a. Un depósito lineal de IgG sobre la unión dermoepidérmica
b. Depósitos granulares de IgA en las papilas dérmicas
c. Depósitos de IgG y C3 alrededor de los vasos dérmicos
d. Depósitos de inmunoglobulina y complemento en la dermis superficial
e. Depósitos de IgG alrededor de los queratinocitos
Correcta: e. El pénfigo vulgar es una enfermedad ampollar autoinmune en la que es fácil la demostración de
depósitos de IgG, y con menor frecuencia de IgM e IgA, alrededor de los queratinocitos epidérmicos. Estos hallazgos
son muy característicos de la enfermedad. Estos anticuerpos se detectan también en el suero de los pacientes
mediante IFI y van dirigidos contra estructuras antigénicas de los desmosomas.
4. ¿Qué tratamiento indicaría como primera elección?
a. Corticoides sistémicos
b. Sulfonas
c. PUVA terapia
d. Dieta libre de gluten
e. Colquicina
Correcta: a. El tratamiento del pénfigo vulgar se basa en la corticoterapia sistémica con prednisona, que debe
aplicarse a altas dosis (1-2 mg/kg/día). Una vez controlada la enfermedad, debe disminuirse la dosis de forma
progresiva hasta encontrar la dosis mínima que le mantiene libre de lesiones, que debe prolongarse durante muchos
años y en ocasiones de por vida. Con objeto de reducir los efectos indeseables de una corticoterapia muy
prolongada, se emplea actualmente en combinación con otros inmunosupresores, lo que permite reducir la dosis
necesaria de corticoides. En casos especialmente resistentes a la corticoterapia pueden emplearse rituximab o
inmunoglobulinas intravenosas.

AUTOEVALUACIÓN
1. En relación con el pénfigo vulgar, es FALSO que:
a. No suele afectar a las mucosas
b. La acantólisis es suprabasal
c. Las ampollas son flácidas y se rompen a los pocos días de su aparición
d. La IFD muestra depósitos de IgG en la epidermis con un patrón intercelular
e. El tratamiento de primera línea son los glucocorticoides a dosis altas
Correcta: a. En el pénfigo vulgar, la acantólisis suprabasal comporta que las ampollas sean flácidas y frágiles,
rompiéndose a los pocos días de su aparición. La afectación de mucosas es prácticamente constante y a menudo
precede a la aparición de las lesiones cutáneas. La IFD siempre muestra depósitos de IgG en la periferia de los
queratinocitos debido a que la enfermedad está causada por anticuerpos dirigidos contra estructuras de los

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desmosomas. Debe ser tratado con corticoides a dosis altas y en caso de falta de respuesta se deben combinar con
otros inmunosupresores o utilizar inmunoglobulinas intravenosas.
2. Respecto al pénfigo foliáceo, es VERDAD que:
a. Es de peor pronóstico que el pénfigo vulgar
b. Es la variedad del pénfigo donde el signo de Nikolsky es más evidente
c. Afecta siempre a las mucosas
d. El estado general se afecta precozmente
e. La IFD muestra depósitos de IgG a lo largo de la unión dermoepidérmica
Correcta: b. El signo de Nikolsky consiste en el desprendimiento de las capas superficiales de la epidermis al
presionar lateralmente la piel aparentemente sana con la yema de los dedos, traduciendo de esta manera la
existencia de una acantólisis subyacente. Se observa en todos los tipos de pénfigo, pero es siempre más evidente en
el pénfigo foliáceo, ya que en esta variedad la acantólisis es más superficial.
3. En relación con el pénfigo paraneoplásico, es VERDAD que:
a. Se asocia sobre todo a neoplasias digestivas
b. Microscópicamente se caracteriza por acantólisis su- prabasal y cambios liquenoides
c. La afectación de las mucosas es infrecuente
d. La inmunofluorescencia indirecta es siempre negativa
e. No existe
Correcta: b. El pénfigo paraneoplásico se asocia sobre todo a neoplasias de estirpe linfoide. Microscópicamente se
caracteriza por la presencia de acántólisis suprabasal y cambios liquenoides. Clínicamente, la afectación de las
mucosas es muy importante, recordando a un eritema multiforme major. El patrón de inmunoprecipitación es
característico.

CON AMPOLLA SUBEPIDÉRMICA

Penfigoides
GENERALIDADES
Son dermatosis caracterizadas por ampollas subepidérmicas y depósito de Penfigoide
ampolloso
anticuerpos en la unión dermoepidérmica.
Hay tres grupos:
• Tienen en común
• Grupo de los penfigoides: penfigoide ampolloso, penfigoide de la
gestación y penfigoide cicatricial. presentar ampollas
• Grupo de dermatosis ampollosas IgA: dermatitis subepidérmicas
herpetiforme y y
dermatitis IgA lineal (infantil y del adulto) depósitos de IgG y C3 Penfigoide
• Epidermolisis ampollosa adquirida. cicatricial

en la unión dermo-
epidérmica
Tienen en común presentar ampollas subepidérmicas y depósitos de IgG y C3
en la unión dermo-epidérmica

Penfigoide
PENFIGOIDES gestacional

Incluimos: ( todas subepidérmicas)

- Penfigoide ampollar
- Penfigoide cicatrizal
- Penfigoide gestacional

12
 Dermatología María García Pérez, Lorena Luque García, Ana Montiel Rey

PENFIGOIDE AMPOLLOSO (LEVER)

• Se caracteriza por ampollas tensas en piel y ausencia de compromiso mucoso, salvo en ocasiones leves
erosiones orales.
• El 80% de los casos se ven en mayores de 60 años.
• No tiene preferencia por raza ni sexo
• Su curso es autolimitado con una duración máxima de 5-6 años y
periodos espontáneos de remisión temporal.(IMP)
ANTÍGENOS
Antígenos en lámina lúcida de MB:
1. Ag mayor BP230 (BPAG1), proteína intracelular que conecta los
filamentos intermedios del citoesqueleto con las proteínas transmembrana
del hemidesmosoma .
2. Ag menor o BP180 (BPAG2) de la familia de los colágenos e interacciona con las proteínas de anclaje de la
membrana basal.
Etiopatogenia
• Probablemente, las ampollas se forman por la unión de los autoanticuerpos a los antígenos del penfigoide,
con la subsiguiente activación de la cascada del complemento.
• Los componentes del complemento desencadenan una cascada inflamatoria con la consiguiente atracción
de leucocitos, degranulación de mastocitos y liberación de mediadores inflamatorios, enzimas lisosomales y
proteasas que destruyen los antígenos de los hemidesmosomas con la consiguiente
separación dermoepidérmica.

Clínica:
• Se inicia como una erupción urticariforme y áreas de eritema ( al principio localizadas en
pocas áreas) con posterior aparición de ampollas o como un brote de ampollas localizadas
o generalizadas ( de forma más o menos rápida)
• En el periodo de estado hay ampollas tensas ( a diferencia del pénfigo) y resistentes sobre
piel normal o eritematosa, que tardan en romperse y dejan erosiones que reepitelizan con facilidad, sin cicatriz.
(no hay signo de lipoplion)
• Este carácter tenso y resistente de las ampollas hace que la erupción del penfigoide, principalmente ampollar,
siga siendo ampollar al cabo de unos días, contrariamente a lo que ocurre en el pénfigo, en el que una erupción
inicialmente ampollar se convierte en erosiva a las pocas horas o días de su aparición.
• Las lesiones tienden a ser más numerosas en abdomen, axilas, muslos, ingles y superficie
flexión extremidades ( no muestran tendencia a la simetría)
• No hay afectación importante del estado general. Nikolsky -
• La afectación mucosa es poco frecuente (10-30% casos), leve y generalmente limitada a mucosa
oral.
• En hemograma hay leucocitosis y eosinofilia (50% casos) y ↑ IgE.
Formas clínicas especiales

P. localizado en una zona, Penfigoide eritrodérmico Penfigoide vegetante P. infantil

sobre todo tercio distal
piernas (10-15%), Puede
13
generalizarse.
Dermatología María García Pérez, Lorena Luque García, Ana Montiel Rey

OTROS:
• P. dishidrosiforme.
• •Penfigoide vesiculoso.
• •P. nodular

Histología:
• Las ampollas son subepidérmicas formadas en la lámina lucida, siendo
su suelo la lámina densa.
• En el interior de la ampolla, hay numerosos eosinófilos y PMN
• En la dermis superficial hay un infiltrado inflamatorio predominio
perivascular con eosinófilos, PMN y algunos linfocitos e histiocitos
Inmunopatología
• La IFD en piel perilesional muestra depósitos lineales de IgG y C3 a lo largo de la
unión dermoepidérmica. (ya no hay imagen de panal de abeja, queda en línea
porque está en zona de unión dermo-epidérmica)
• La IFI demuestra Acs circulantes IgG contra Ag de la unión dermo-epidérmica
(pero no tienen valor pronóstico, como si pasa en otros casos).
• La IFD de piel incubada con ClNa 1M (separa epidermis de la dermis a nivel
lamina lúcida) se ve que la IF se localiza en el techo (lado epidérmico) de la ampolla (DD con epidermiolisis
ampollosa adquierida en la cual la IF está en el suelo solo).
Diagnóstico

Tratamiento:
• La base son los corticoides sistémicos a dosis iniciales más bajas que en el pénfigo (0,5-1 mg/kg/día),
decrecientes hasta la mínima eficaz (5 mg /día).
• Si es preciso puede añadirse azatioprina, ciclosporina o micofenolato mofetilo para ahorrar corticoides.
• Las formas localizadas pueden responder a corticoides tópicos potentes.
• Puede ser eficaz la combinación minociclina (100 mg/12 h) o tetraciclina (500 mg/6 horas) con nicotinamida (500
mg/8 horas)
• Ocasionalmente responde a sulfonas
Evolución y pronóstico
•Sin tratamiento sigue un curso crónico con remisiones y exacerbaciones periódicas, cesando espontáneamente al
cabo de 3-6 años y su mortalidad es muy baja.
•Con tratamiento la aparición de ampollas cesa a las pocas semanas en la mayoría de los casos.

PENFIGOIDE CICATRICIAL O DE LAS MUCOSAS.

14
Dermatología
• En la mayoría de los
María García Pérez, Lorena Luque García, Ana Montiel Rey

casos los Acs se dirigen

• Tipo de penfigoide de carácter crónico que contra el Ag menor de
afecta fundamentalmente a
mucosas (PA no afecta/ afecta poco a mucosas) y cuyas lesiones curan con
cicatriz ( no como el otro). PA o BP180, pero en un
• Afecta a personas ancianas con discreto porcentaje
predominio en ♀menor
(2:1)
• Con frecuencia se asocia con HLA-DQ7.
reconocen otros:
• En un 25-30% de los casos existen lesiones cutáneas.
Antígenos: BP230, la laminina 5 o
En la mayoría de los casos los Acs se dirigen la integrina
contra alfa-beta-4
el Ag menor de PA o BP180,
pero en un porcentaje menor reconocen otros: BP230, la laminina 5 o la integrina alfa-beta-4

Clínica:
• Se caracteriza por la importante alteración de las mucosas, que va acompañada, en un tercio de los casos, de
lesiones cutáneas localizadas en un área próxima a la mucosa afectada y solo excepcionalmente de lesiones
generalizadas.
• Las lesiones son pequeñas ampollas tensas que acaban por erosionarse localizadas en
mucosas.
• Tienen curso crónico y tendencia a recidivar en los mismos sitios, curando con cicatrices
que dan adherencias, sinequias y estenosis.
• Principales características:
o Cronicidad
o Fijeza: nuevos brotes en puntos ya curados)
o Tendencia de las lesiones a curar, entre los brotes, con cicatriz, lo que puede dar
lugar a adherencias, sinequias y estenosis.
• Si existen lesiones cutáneas éstas se localiza próximas la mucosa afectada y solo en raras
ocasiones son generalizadas.
• Las lesiones orales son las más frecuentes. Suelen comenzar como “gingivitis
descamativa”, dolorosa y luego aparecen erosiones en mucosa yugal u otras zonas.
• Las lesiones oculares pueden producir ceguera. Se acompañan de quemazón,
lagrimeo y fotofobia y dan sinequias que ocasionan simblefaron y anquiloblefaron e

inmovilidad del globo ocular.

• Pueden afectarse las mucosas de los genitales, ano, faringe, esófago y laringe. Pueden
producir estenosis.
• Si se afecta la mucosa genital pueden producirse ad- herencias entre el prepucio y el
glande, y entre los labios vulvares. Pueden afectarse también la vagina, el ano, la faringe,
el esófago y la laringe, donde pueden llegar a formarse importantes estenosis.
Penfigoide cicatricial: histología
• Prácticamente idéntica a la
del PA aunque en la dermis
hay menos eosinófilos y en
fases avanzadas existe
Histología: fibrosis.
• Prácticamente idéntica a la del PA aunque •en La IFD eshay
la dermis idéntica
menosaeosinófilos
la del y en
fases avanzadas existe fibrosis. penfigoide ampolloso.
• La IFD es idéntica a la del penfigoide ampolloso.
• la IFI es casi siempre (90%)
• la IFI es casi siempre (90%) negativa y cuando negativa
es + lo es ay título
cuando muyesbajo
+ loy suele
es
coincidir con existencia de afectación cutánea.a título muy bajo y suele
Diagnóstico: coincidir con existencia de Corte mucosa conjuntival

Se basa en criterios afectación cutánea.

• Clínicos:
- Importante afectación de mucosas.
15
Dermatología María García Pérez, Lorena Luque García, Ana Montiel Rey

- Curación con cicatriz.

• Histológicos
- Ampolla subepidérmica.
• Inmunopatológicos
- IFD + con patrón lineal en ZMB.
- IFI negativa.
Tratamiento:
• Corticoides sistémicos asociados a inmunodepresores (solos suelen ser poco eficaces).
• Sulfona oral que es eficaz en muchos casos, por lo que para muchos sería de primera elección.
• Cuidados de las mucosas afectadas con objeto de evitar las complicaciones (adherencias sinequias y
estenosis). La mucosa ocular es la más importante.
Evolución y pronóstico
• Su curso es progresivo y rara vez entra en remisión completa.
• Son frecuentes las complicaciones importantes: estenosis de orificios, ceguera, etc.
• Se desconoce por qué se afectan predominantemente las mucosas y porqué las lesiones dejan cicatrices.

PENFIGOIDE GESTACIONAL (HERPES GESTACIONAL)

• Dermatosis ampollosa, polimorfa, intensamente pruriginosa, autoinvolutiva, con
características clínicas y AP similares al PA que aparece únicamente en el embarazo y a veces
durante el puerperio o asociada a mola hidatídica o coriocarcinoma.
• Es rara (1/50.000 embarazos).
• Las pacientes muestran el haplotipo inmune HLA-8, HLA-DR3 y HLA-DR y en los padres es más
frecuente el HLA DR2.
• Se piensa que la falta de concordancia entre el HLA materno y el fetal ocasiona una respuesta
inmune con reacción cruzada con la piel de la madre.
• Existe participación hormonal.
• Los Acs se dirigen contra los Ags del PA si bien lo hacen con más frecuencia hacia el BP180 que el
BP 230.

Clínica:
• Puede aparecer en el primer embarazo o en los sucesivos, pero una vez ha tenido lugar es
probable que vuelva a presentarse en embarazos sucesivos generalmente de forma más intensa.
• Es propio del 2º trimestre.
• Un prurito intenso precede la aparición de las lesiones que se inician en la región periumbilical y
son placas eritemato-edematosas sobre las que se implantan ampollas tensas.
• En el periodo de estado las lesiones predominan en el tronco, sobre todo en el abdomen y
superficies de flexión de extremidades, pero pueden generalizarse.
• En ocasiones tienen configuración anular.
• La afectación mucosa es poco frecuente (<20%) y leve.

Diagnóstico:
• Se realiza por la clínica y se confirma por la histología y la inmunopatología.

16
Dermatología María García Pérez, Lorena Luque García, Ana Montiel Rey

• Debe diferenciarse del S. PPUPP o erupción polimorfa del embarazo (dermatosis del último trimestre. Fc en
mujeres con triponcio y es benigna y con histología inespecífica. Aparecen lesiones en el abdomne, encima de las
estrías y pican un montón).
Tratamiento y pronóstico
• Administración de prednisona oral a dosis de 20-40 mg/día.
• Los casos más leves en ocasiones se controlan con corticoides tópicos potentes y antihistamínicos orales.
• La enfermedad cede espontáneamente a las pocas semanas o meses del parto.
• Los anticonceptivos hormonales deben prohibirse mientras la enfermedad esté activa ya que pueden
exacerbarla.
• Existe riesgo de prematuridad y niños de bajo peso al nacer.
• En ocasiones los niños nacen con ampollas transitorias que no necesitan tratamiento.

EPIDERMOLISIS AMPOLLOSA ADQUIRIDA (EAA)

• Enfermedad ampollosa subepidérmica debida autoinmunidad contra el
colágeno tipo VII que forma parte de las fibrillas de anclaje (proteína de 290
kDa y a veces otra de 145 KDa, que corresponden a la cadena alfa), con
resultado final de una disminución de éstas y separación de la membrana basal
de la dermis por traumatismos mínimos.
• Es rara.
• Afecta a adultos de ambos sexos (40-60 años) sin historia familiar de
enfermedad ampollosa.
• Tiene una alta asociación con el HLA-DR2.

Clínica:
Tres formas: clásica (más frecuente), similar al PA y similar al PC
• Forma clásica:
o En zonas expuestas a traumatismos (dorso de manos, pies, codos y rodillas) aparecen
vesículas y ampollas, erosiones, cicatrices, quistes de millium e hiperpigmentación.
o Puede haber distrofia ungueal (y se puede perder) y alopecia cicatricial.
o Muchos pacientes tienen además ampollas y cicatrices en mucosas.

• Similar al PA: las ampollas surgen de forma espontánea y la clínica es similar a la del penfigoide ampolloso.
• Similar al PC: predomina el compromiso mucoso con lesiones en boca, conjuntivas, genitales, esófago, etc.

Asociaciones: LES, EII, tiroiditis autoinmune, AR, amiloidosis, diabetes, timoma y leucemia linfática crónica

17
is ampollosa
Dermatología adquirida: María García Pérez, Lorena Luque García, Ana Montiel Rey

clínica
ampollas

ínica es
nfigoide

domina
ucoso Forma clásica
oca,
ales,

une,
cemia

Histología:
• Ampollas subepidérmicas sin apenas infiltrado inflamatorio (forma clásica).
• La IFD es idéntica a las del PA, pero en la IFD con despegamiento con ClNa
1M la IF se localiza en el suelo de la ampolla (lado dérmico).
• La IFI solo es positiva en un 25% de los casos (no sirve de mucho)

Diagnóstico:
a) Clínicos:
- Ampollas en zonas de traumatismo.
- Cicatrices con millium.
b) Histológicos:
- Ampollas subepidérmica.
sis ampollosa adquirida:
c) Inmunopatológicos:
- IFD + con patrón lineal en ZMB y en suelo ampolla (con ClNa)
diagnóstico - IFI negativa.

a criterios • Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
diferencial:
as de
Porfiria cutánea tarda

llium.

dérmica.
s:
ineal en Penfigoide ampolloso

ampolla

Epidermolisis ampollosa distrófica

Tratamiento:
• La respuesta al tratamiento suele ser mala.
• Responde de forma irregular a corticoides, ciclosporina, azatioprina y Mtx. (Primero le doy ciclosporina y si no
va bien, pues CCE…)
• Algunos casos responden espectacularmente a ciclosporina.
• Deben evitarse los traumatismos y la exposición al sol.
• Debe evitarse la sobre-infección de las lesiones.
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 Dermatología María García Pérez, Lorena Luque García, Ana Montiel Rey

Pronóstico:
• La actividad de la enfermedad puede ser continua de curso muy prolongado o intermitente, en ocasiones con
remisiones espontáneas.
• Su pronóstico depende de cada caso y las complicaciones (cicatrices cutáneas y mucosas, distrofia ungueal,
alopecia cicatricial).
• Siempre dificulta la actividad cotidiana

DERMATOSIS AMPOLLOSAS IGA

sis ampollosas IgA
Grupo de dermatosis ampollosas subepidérmicas adquiridas con distinta etiopatogenia y manifestaciones clínicas, en
las que hay depósito de IgA en diferentes estructuras de la unión dermo-epidérmica.

is
Dermatitis her-
petiforme

nia y

hay

ras

Dermatitis IgA lineal infantil Dermatitis IgA lineal

del adulto

a) Dermatitis herpetiforme
• Dermatosis benigna, crónica recidivante, con lesiones polimorfas muy pruriginosas que se
asocia con una enteropatía glutensensible (90%), semejante si no idéntica a la celiaca.
• Fue descrita por Duhring y Brocq en 1884 y 1888.
Etiopatogenia:
• No esta clara, interviniendo probablemente varios factores.
• Hay una alta incidencia de HLA-B8, DR3 y DQw2, los mismos que en la celiaca.
• Es muy probable que el gluten desempeñe un papel importante ya que las lesiones
cutáneas y la enteropatía remiten con dieta sin gluten.
• La IgA que se deposita en la piel es IgA1, monomérica como polimérica, con cadenas J y
componentes secretores, indicando que su origen es sérico y de la mucosa.
Clínica:
• Puede iniciarse a cualquier edad, pero su máxima incidencia está entre la 2ª y 4ª décadas.
• Después de su aparición persiste indefinidamente con intensidad variable.
• Es importante destacar que los brotes eruptivos de lesiones van acompañados siempre de una importante
sintomatología subjetiva en forma de escozor, sensación de quemazón, y sobre todo, de prurito, lo que
condiciona que las lesiones aparezcan muchas veces modificadas por el rascamiento, lo cual dificulta su
diagnóstico.
• El inicio puede ser brusco o gradual estando las lesiones precedidas por prurito intenso (8-12 horas antes). Las
lesiones se exacerban con dieta rica en gluten o yodo

19
Dermatología María García Pérez, Lorena Luque García, Ana Montiel Rey

• La erupción es polimorfa: pápulas y placas eritematosas, lesiones urticariformes, grupos de vesículas, pequeñas
ampollas, lesiones de rascado y máculas hipo e hiperpigmentadas.

• Son muy típicas las placas eritemato edematosas anulares o policíclicas en

cuyos bordes asientan vesículas o ampollas
• La distribución muy característica: tendencia a la agrupación bilateral y
simétrica en codos, rodillas, r. sacra. nalgas, hombros y cuero cabelludo.
• Se acompañan de prurito, escozor y quemazón intensos.
• No hay lesiones mucosas o son muy leves.

Histología:

Es muy característica si se biopsia una lesión en los estadios más iniciales de su

desarrollo. En este caso, se observa un cúmulo de polimorfonucleares neutrófilos en un
área de edema localizado en las cúspides de las papilas dérmicas formando los
microabscesos unipapilares característicos de la enfermedad (fig. 20-8).
Posteriormente, por crecimiento y confluencia de estos microabscesos, se forma una
ampolla subepidérmica en cuyo interior flotan neutrófilos y eosinófilos.

Biopsia intestino delgado: atrofia vellosidades intestinales + infiltrado

linfoplasmocitario en lámina propia
• Las biopsias de piel sana y perilesional muestran depósitos granulares de IgA y
C3 en vértice papilas dérmicas.
• La IFI no detecta Acs anti MB en suero.
Dermatitis herpetiforme:
• La presencia, en suero, de Acs anti transglutaminasa tisular (que actúa como
diagnóstico
auto antígeno), puede detectarse por ELISA y se correlaciona con la intensidad
de la enfermedad intestinal.
• Además en muchos pacientes se detectan • SeAcsrealiza en base
antirreticulina, a
antinucleares y • Diagnósticos diferenciales
antiendomisio. criterios
a) Clínicos:
Diagnóstico: - Erupcion polimorfa
simétrica.
a) Clínicos: Dermatitis

- Erupción polimorfa simétrica. - Prurito muy intenso. atópica

- Prurito muy intenso. b) Histológicos:

b) Histológicos: - Micro-abscesos
- Micro-abscesos neutrófilos papilares. neutrófilos papilares.
c) Inmunopatológicos:
- IFD + con IgA en papilas dérmicas
c)Inmunopatológicos: Sarna
- IFI negativa. - IFD + con IgA en papilas
dérmicas
20
- IFI negativa.
*Otras dermatosis pruriginosas y ampollosas
Dermatología María García Pérez, Lorena Luque García, Ana Montiel Rey

Diagnósticos diferenciales: Dermatitis Atópica!! y Sarna (picor familiar!)

Tratamiento:
•Tratamiento de elección es la sulfona a dosis inicial de 100-200 mg/día que se disminuye según respuesta hasta la
mínima dosis eficaz.
Puede producir anemia hemolítica (más en pacientes con déficit de Glucosa-6P-deshidrogenasa) y
metahemoglobinemia.
•Dieta libre de gluten que mejora las lesiones cutáneas y la enteropatía en 12-24 meses.
•Evitar yoduros (no dar povidona yodada) y AINES (en especial indometacina), que agravan el cuadro.

b) Dermatitis IgA lineal

Enfermedad ampollosa adquirida crónica en la que se encuentran depósitos lineales de IgA en la unión dermo-
epidérmica.
Dos formas clínicas:
• Infantil (dermatitis ampollosa crónica benigna infantil).
• Del adulto
Anatomía patológica e inmunoatología
• Ampolla subepidérmica con infiltrados de neutrófilos y eosinófilos en la dermis
superficial.
• La IFD muestra depósitos lineales de IgA en la unión dermoepidérmica. En un
pequeño porcentaje de pacientes adultos y en la mayoría de los casos infantiles
se identifican mediante IFI anticuerpos circulantes IgA a niveles bajos, que
reconocen una proteína (LAD-1) que es el dominio extracelular de 120 kDa del
colágeno XVII.

Factores etiopatogénicos
• Existe una asociación importante con el haplotipo HLA-B8, HLA-CW7 y HLA-DR3.
• Para que se manifieste parecen ser necesarios factores desencadenantes: infecciones, medicamentos u otros.
• En un pequeño porcentaje de adultos y en la mayoría de los niños se detectan en suero anticuerpos IgA contra la
proteína LAD-1 (120 KDa) que es el dominio extracelular del colágeno XVII.
• No existe enteropatía por gluten asociada.
Forma infantil o enfermedad ampollar crónica de la infancia
• Afecta por igual a ambos sexos y se inicia antes de los 5 años.
• Se inicia de forma brusca y es más severa en el brote inicial que en las recurrencias.
• Las lesiones iniciales predominan en la cara, r. perioral y el perineo, pero luego pueden extenderse.
• Las lesiones son placas eritematoedematosas con frecuencia anulares y ampollas tensas sobre piel
sana o eritematosa que curan rápidamente dejando hiperpigmentación.
• Es frecuente la aparición de ampollas nuevas alrededor de otras dando imagen en roseta o collar de
perlas (foto).
• Remite espontáneamente al cabo de 2-4 años.
• Dermatitis IgA lineal del adulto
• Puede comenzar a cualquier edad tras la pubertad con máxima incidencia a partir de los 60 años.
• Existen casos inducidos por fármacos (vancomicina) o asociados con colitis ulcerosa.
• Su inicio puede ser abrupto o solapado

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Dermatología María García Pérez, Lorena Luque García, Ana Montiel Rey

Dermatitis IgA del adulto

•Las lesiones recuerdan las del PA, suelen ser más numerosas e intensas en el tronco y son más raras las rosetas.
•Es más frecuente la afectación mucosa, que en la forma infantil.
•Remite al cabo de unos años de evolución.
Histología:
•Las ampollas son subepidérmicas y existen infiltrados de neutrófilos y eosinófilos en la dermis superficial.
•La IFD muestra depósitos lineales de IgA en la unión dermoepidérmica.
•La IFI es + en 2/3 de los casos infantiles y en una proporción pequeña de adultos.
Tratamiento:
•Responde a sulfona pero en algunos casos es necesario añadir corticoides sistémicos a dosis bajas para conseguir
su control.
•Los casos más leves pueden controlarse con corticoides tópicos.

Caso clínico libro

Paciente de 70 años de edad, hipertenso y dislipémico. Desde hace 4 meses presenta un prurito generalizado que no
mejora con el uso de antihistamínicos. Acude porque hace 20 días sufre de forma espontánea un brote de lesiones
ampollares tensas, de contenido claro, resistentes, que persisten intactas durante varios días antes de romperse,
distribuidas por el tronco y las extremidades (fig. eC20-1). No se observan lesiones en las mucosas y el paciente
muestra buen estado general, sin focalidad alguna. Se practica una biopsia para estudio histopatológico (fig. eC20-2)
e inmunopatológico mediante IFD

1. ¿Cómo describiría los hallazgos histológicos e inmunopatológicos?

a. Ampolla subepidérmica con depósitos de inmunorreactantes en la unión dermoepidérmica
b. Ampolla subepidérmica con patrón de inmunofluorescencia intercelular
c. Ampolla subcórnea con depósitos de inmunorreactantes en la unión dermoepidérmica
d. Ampolla acantolítica con IFD positiva en la unión dermoepidérmica
e. Ampolla intradérmica con IFD negativa
Correcta: a. En la imagen histológica se observa un espacio ópticamente vacío que separa la epidermis de la dermis,
con- formando una ampolla subepidérmica; en el suelo de la misma puede observarse la conservación del
festoneado de las papilas dérmicas, lo que sugiere que la separación se ha producido en la lámina lúcida. La

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Dermatología María García Pérez, Lorena Luque García, Ana Montiel Rey

inmunopatología muestra una fluorescencia muy marcada a lo largo de la unión dermoepidérmica, correspondiente
al depósito de IgG y complemento.
2. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Pénfigo vulgar
b. Penfigoide ampollar
c. Dermatitis herpetiforme
d. Penfigoide cicatrizal
e. Penfigoide gestacional
Correcta: b. La clínica, con ampollas tensas y resistentes, sin afectación de las mucosas, con conservación del estado
general y los hallazgos histopatológicos e inmunopatológicos comentados con anterioridad son características típicas
del penfigoide ampollar. Tanto la histopatología como la inmunopatología pueden ser indistinguibles de las de un
penfigoide cicatrizal, pero en este caso la afectación de las mucosas sería intensa, mientras que la afectación
cutánea sería escasa o ausente. Al tratarse de un varón, no puede plantearse el diagnóstico de penfigoide
gestacional. Por otra parte, la histopatología descarta los diagnósticos de pénfigo vulgar (ampolla acantolítica
intraepidérmica) y la dermatitis herpetiforme con sus característicos microabscesos papilares en el exámen
histológico y los depósitos granulares de IgA en las papilas dérmicas.
3. ¿Cuál de los siguientes procedimientos es el más útil para diferenciar un penfigoide ampollar de una
epidermólisis bullosa adquirida (EBA)?
a. Examen de la mucosa oral a ojo desnudo
b. IFD sobre biopsia de piel perilesional
c. Iluminación de las lesiones con luz de Wood
d. Bioquímica de sangre y orina
e. IFI utilizando como sustrato piel separada artificialmen- te mediante su incubación con una solución de
ClNa 1 molar.
Correcta: e. La incubación de una muestra de piel en solución de ClNa 1 molar separa la unión dermoepidérmica en
la lámina lúcida, de manera que se forma una ampolla cuyo suelo está formado por la lámina densa y el techo por la
lámina lúcida. Los antígenos del penfigoide ampollar se localizan en los hemidesmosomas y la lámina lúcida, por lo
que la IFI mostrará depósitos de inmunorreactantes en el techo; por el contrario, el suero de los pacientes con EBA
contiene anticuerpos dirigidos contra el colágeno VII de la sublámina densa, por lo que la fluorescencia se visualizará
en el suelo.
4. ¿Qué tratamiento indicaría como primera elección?
a. Ciclofosfamida
b. Sulfonas
c. Corticoides sistémicos
d. Dieta libre de gluten
e. Rituximab
Correcta: c. El tratamiento del penfigoide ampollar es similar al del pénfigo vulgar, pero las dosis de prednisona
necesarias para el control de la enfermedad suelen ser más bajas, en torno a 0,5-1 mg/kg/día. Una vez controlada la
enfermedad, debe bajarse la dosis hasta encontrar otra más baja de mantenimiento, que deberá prolongarse
durante algún tiempo. Cuando no se consigue el control de la enfermedad en poco tiempo y con objeto de reducir
los efectos indeseables de una corticoterapia muy prolongada, se emplea actualmente en combinación con otros
inmunosupresores, lo que permite reducir la dosis necesaria de corticoides. Las sulfonas y la dieta libre de gluten
constituyen el tratamiento ideal de la dermatitis herpetiforme, pero no son efectivos en el penfigoide ampollar. Ni el
rituximab ni la ciclofosfamida son fármacos adecuados para el penfigoide ampollar.

AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdad en relación con el herpes gestacional?
a. Suele iniciarse en el primer trimestre de la gestación
b. No suele recurrir en sucesivos embarazos
c. No suele aparecer con lesiones ampollares
d. Suele iniciarse en la cara
e. Es característica la falta de prurito

23
Dermatología María García Pérez, Lorena Luque García, Ana Montiel Rey

Correcta: c. El herpes gestacional se inicia habitualmente durante el segundo trimestre del embarazo y suele recurrir
cada vez más precozmente en embarazos sucesivos. Inicialmente, la erupción consiste en pápulas urticariales, placas
o habones, y las ampollas no aparecen hasta varios días o semanas después de haberse iniciado el cuadro. Es
intensamente pruriginoso. En el 90% de los casos la erupción se inicia en el abdomen y característicamente en la
región periumbilical.
2. El penfigoide cicatrizal se caracteriza por:
a. Afectar siempre a las mucosas
b. No afectar nunca a la piel
c. Su carácter autolimitado
d. Tener su máxima incidencia en la infancia
e. Ampolla intraepidérmica como sustrato patológico
Correcta: a. El penfigoide cicatrizal es una enfermedad ampollar autoinmune, con ampolla subepidérmica, que se
caracteriza por la afectación constante de las mucosas, principalmente oral y ocular, en ocasiones acompañada de
lesiones cutáneas, por su gran cronicidad y por su tendencia a la formación de cicatrices. Su aparición en la infancia
es excepcional.
3. Es característico de la dermatitis herpetiforme:
a. Su asociación a enteropatía por gluten
b. La ausencia de purito
c. La distribución asimétrica de las lesiones
d. La afectación constante de las mucosas
e. Que su pico de máxima incidencia es durante la primera década de la vida
Correcta: a. En la mayoría de los pacientes con dermatitis herpetiforme existe un mayor o menor grado de
enteropatía al gluten que la mayor parte de las veces es clínicamente asintomática. Afecta fundamentalmente a
personas entre la tercera y la sexta décadas de la vida. Las lesiones son polimorfas e intensamente pruriginosas, y se
distribuyen de forma bilateral en la cara de extensión de las extremidades, la zona sacra y el cuero cabelludo. La
afectación de las mucosas es rara.

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