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    Formulario Preocupacional

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    Ed Obito Loayza Aduviri
    Este documento es un formulario de examen pre-ocupacional que debe ser completado por centros médicos habilitados y entregado a varias entidades dentro de plazos específicos. El formulario recopila información personal, laboral, médica y ocupacional del trabajador para evaluar su aptitud y recomendar adaptaciones.

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    Este documento es un formulario de examen pre-ocupacional que debe ser completado por centros médicos habilitados y entregado a varias entidades dentro de plazos específicos. El formulario recopila información personal, laboral, médica y ocupacional del trabajador para evaluar su aptitud y recomendar adaptaciones.

    Descripción original:

    FORMULARIO PARA AFP BOLIVIA

    Título original

    FORMULARIO PREOCUPACIONAL

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    EXAMEN PRE - OCUPACIONAL

    Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados, con cargo al Empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5 en área urbana de registrado el
    dependiente ( Resolución SP - 037/97 ). El original corresponde al Ente Gestor de Salud, con las siguientes copias 1.- Gestora, 2.- Ministerio de Trabajo Empleo y Previsión Social (a
    través de sus Direcciones o canales correspondientes), 3.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 4.- Asegurado, 5.- Empleador.

    Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA


    Dirección Identificación
    Trabajador Asegurado

    CUEVAS MAMANI EFRAIN 48341319


    Matricula del Asegurado al Ente Gestor de Salud EGS.
    CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de DD MM AAAA
    9100599 M F Nacimiento 30 04 1987
    Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad
    BOLIVIANO
    Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros

    LA PAZ AROMA BELEN BELEN 64068668


    Avenida Calle Pasaje Número Edificio Bloque Departamento

    S/N S/N

    Fecha de inicio de
    Dependiente Independiente NIT/Asegurado independiente 321126022 relación laboral
    Ocupación DD MM AAAA
    Información Laboral

    OBRERO 06 11 2023
    Nombre o Razón Social del Empleador Teléfono Fax Otros

    MICROEMPRESA CAMPOS DE AROMA BELEN I 73507503


    Número patronal
    NIT GOB SUP
    999-01577
    Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros

    LA PAZ AROMA BELEN BELEN


    Avenida Calle Pasaje Número Edificio Bloque Departamento

    S/N S/N

    Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

    RECORD DE SERVICIOS
    Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
    1.
    2.
    3.

    Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

    Hábitos.(cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :


    Practica actualmente algún deporte:
    Enfermedades anteriores :
    Intervenciones quirurgicas:
    Accidentes:
    Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

    Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:


    Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
    FUM: N° de hijos vivos:
    Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):

    Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
    Frec. Resp.:
    Relación pondo - estatural:
    Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
    Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
    lordosis, estrabismo, etc.):

    FORM SP 006/97 ENTE GESTOR DE SALUD


    Examen físico segmentario:

    Exámenes radiológicos (comentario):

    Exámenes de laboratorio (comentario)

    Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:

    Diagnóstico:

    Comentario:

    Recomendaciones:

    Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

    DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:

    - Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social)

    - Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

    FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

    1.-
    2.-
    3.-
    4.-

    Responsable:

    Nombre Cargo Firma


    NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.

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