CEC 12 Resincronizacion Cardiaca

Cuadernos de
Estimulación Cardiaca
Resincronización Cardiaca
Volumen 4. Número 12. Diciembre 2011

www.estimulacioncardiaca.es
Acceso remoto para ayudarle
en el cuidado y seguimiento
de sus pacientes
CareLink®. Your Life
Cuadernos de
Edita: Consejo Editorial:
Medtronic Ibérica, S.A. Antonio Asso Abadía
Javier Balaguer Recena
Editor Jefe:
Jesús Rodríguez García Joaquín Delclós Urgell
Juan Leal del Ojo
Editores Asociados:
José Roda Nicolás
Ignacio Fernández Lozano
Tomás Roldán Pascual
Antonio Hernández Madrid
Gustavo Senador Orderiz
Coordinador: Jorge Silvestre García
Félix Ballesteros Fominaya
Cuadernos de Estimulación Cardiaca:

Es una publicación de Medtronic Ibérica dirigida a profesionales de la medicina. Su propósito es divulgar
entre la comunidad médica aspectos relevantes y soluciones terapéuticas de vanguardia en el campo de la
estimulación cardiaca, la electrofisiología y las arritmias. Queda prohibida la reproducción total o parcial de
los artículos y/o opiniones reflejadas en el presente documento sin la expresa autorización de los autores
así como del comité editorial de la publicación. Tanto el editor como el consejo y comité editorial no se hacen
responsables de la veracidad de las opiniones ni de los resultados publicados en la revista
Comité Editorial:
Javier Alzueta Rodríguez Francisco García-Cosio Mir José Luis Merino Llorens Francisco Ridocci Soriano
Hosp. Clínico Universitario Hosp. U. de Getafe Hosp. U. La Paz Hosp. General Universitario
Málaga Getafe Madrid Madrid Valencia
Pablo Ancillo García Javier Balaguer Recena Ricardo Morales Pérez J.E. Rodríguez Hernández
Hosp. General de Segovia Hosp. U Guadalajara Hosp. Clínico Universitario Hosp. Clínico Universitario
Segovia Guadalajara Madrid Madrid
Rafael Barba Pichardo Manuel Gómez Recio Concepción Moro Serrano Jerónimo Rubio Sanz
Hosp. Juan Ramón Jiménez Hosp. Hospitalario de Torrecardenas Hosp. U. Ramón y Cajal Hosp. Clínico Universitario
Huelva Almeria Madrid Valladolid
Juan Luis Bardají Mayor Federico Gutiérrez Larraya José Lluis Mont Girbau Juan J. Rufilanchas Sánchez
Hosp. Virgen de la Luz Hosp. U. La Paz Hosp. U. Clínico y Provincial Clínica Ruber
Cuenca Madrid Barcelona Madrid
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Raul Coma Samartín Claudio Ledesma García Julián Pérez de Villacastín

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Madrid Salamanca Madrid
Juan José Esteve Alderete Roberto Martín Asenjo Agustín Pastor Fuentes
Hosp. Ntra Sra. del Prado Hosp. U. 12 de Octubre Hosp. U. de Getafe
Talavera de la Reina. Toledo Madrid Getafe, Madrid
Ramón García Calabozo José Martínez Ferrer Aurelio Quesada Dorador

C. Hospitalario de León Hosp. de Txagorritxu Hosp. General Universitario
Leon Vitoria Valencia
Publicación avalada por la Sección de Estimulación Cardiaca de la SEC

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Cuadernos de
Sumario
Volumen 4. Número 12. Diciembre 2011
Editorial
Antonio Hernández Madrid 1
Fisiopatología de la resincronización cardiaca

José Luis Moya Mur, Sem Briongos Figuero 5
Indicaciones y selección del paciente. Evolución de las guías clínicas

José J. Jiménez Nacher 11
Resincronización cardiaca en pacientes con fibrilación auricular permanente

Elena Pérez Pereira, Sara Moreno Reviriego, Victor Castro Urda,
Jorge Toquero Ramos, Ignacio Fernández Lozano 17
Resincronización, con o sin desfibrilador

Ana González Mansilla, Juan F. Delgado 25
Anatomía del sistema venoso coronario. Técnicas de canalización del seno coronario
Jesús Rodríguez García, Lara Colino Gomez, Raul. Coma Samartín, Roberto Martín Asenjo 33
El implante de dispositivos de resincronización

Ignacio García Bolao, Naiara Calvo Galiano, Martín García López,
María T. Barrio López, Alberto Esteban Fernández 43
Resincronización ventricular sin seno coronario

Rafael Barba Pichardo, Ana Manovel Sánchez, Pablo Moriña Vázquez,
José Venegas Gamero. Juan M. Fernández Gómez. Manuel Herrera Carranza 55
Depósito legal: M-6605-2008

Impreso en España por: Gráficas San Enrique-Madrid
Cuadernos de
Sumario cont.
Optimización tras el implante de los dispositivos de Resincronización Cardiaca

Roberto Matía Francés, Antonio Hernández Madrid, Loreto Castilla,
Paula Navas, Concepción Moro Serrano 61
Seguimiento y programación de pacientes con dispositivos de Terapia de

Resincronización Cardiaca
Oscar Cano Pérez, María José Sancho-Tello de Carranza, Joaquín Osca Asensi,
Ana Andrés Lahuerta, Pau Alonso Fernández, Rebeca Jiménez Carreño,
Ydelise Rodríguez de Muñoz, José Olagüe de Ros 71
Coste efectividad de la Resincronización Cardiaca

Aurelio Quesada Dorador 87
Editorial
Editorial
Antonio Hernández-Madrid
Hospital Ramón y Cajal. Universidad Alcalá. Madrid
La resincronización cardiaca ya es una terapia lograr una activación ventricular más sincrónica con
definitivamente consolidada en el manejo de los pa- una reducción de la anchura del QRS y por lo tanto
cientes con insuficiencia cardiaca y alteraciones en una reducción de la asincronía intraventricular. Ini-
la conducción intraventricular. A pesar de esto, aún cialmente, los sistemas de estimulación se implan-
está en plena fase de investigación y desarrollo en taban por toracotomía con un sistema de cables
todas las vertientes de la misma, desde la selec- epicárdicos. Esta técnica tenía una importante mor-
ción del paciente, las técnicas y herramientas de bimortalidad asociada. Posteriormente se consideró
implante, la optimización de la programación y el que el seno coronario podía proporcionar un acceso
seguimiento del paciente. Todo esto hace que las transvenoso para la estimulación del ventrículo iz-
publicaciones sobre el desarrollo de esta terapia y quierdo, a través de una de sus ramas venosas. Las
sus resultados continúen acaparando espacio en aplicaciones clínicas de la técnica de estimulación
todas las revistas, congresos y monográficos como conocida como multisitio se iniciaron en 1994 por
el presente número de Cuadernos de Estimulación. Cazeau 9. Pronto se diseñaron una serie de ensayos
controlados aleatorios para evaluar los beneficios de
Sin embargo, la historia de la resincronización la adición de la terapia de resincronización cardia-
cardiaca no tiene pocos años. La idea de la terapia ca al tratamiento farmacológico 10-13. Los resultados
de resincronización cardiaca, probablemente surgió de la estimulación multisitio en las miocardiopatías
de una serie de estudios en animales realizados a (MUSTIC), el estudio InSync de evaluación (MIRA-
finales de 1980 y principios de 1990 1,2. A comien- CLE), la terapia de estimulación para la Insuficiencia
zos de los 90 se propuso la estimulación DDD con Cardiaca Congestiva (PATH-CHF), y otros como el
un intervalo AV corto como terapia para la mio- CD Ventak CHF / Contak, confirmaron inicialmente el
cardiopatía dilatada severa. Sin embargo, estudios beneficio de la terapia de resincronización cardiaca.
controlados no demostraron un efecto beneficioso
sustancial 3,4 y esta técnica se abandonó muy pron- Posteriormente, los estudios COMPANION y CARE
to. Se observó en otros estudios que había una alta HF comprobaron definitivamente el valor de la te-
prevalencia de bloqueo de rama izquierda o retraso rapia de resincronización cardiaca para reducir la
de la conducción intraventricular en los pacientes mortalidad. CARE- HF y COMPANION 14,15 fueron en-
con insuficiencia cardiaca crónica y que esto produ- sayos diseñados para examinar los efectos combi-
cía una marcada asincronía interventricular como nados de la terapia de resincronización cardiaca en
resultado 5-8 lo que se acompañaba de un retraso los end-points primarios de morbilidad y mortalidad.
prolongado entre el inicio de la contracción del ven- COMPANION demostró una reducción del 20 % en
trículo izquierdo y del ventrículo derecho, así como el end-point primario combinado mortalidad por
una disminución de la duración de la diástole del cualquier causa y hospitalización. La rama CRT-D
ventrículo izquierdo y una relajación isovolumétrica obtuvo un descenso del 36 % en la mortalidad total.
prolongada con un período de llenado del ventrículo Los resultados de la resincronización cardiaca en el
izquierdo reducido. Los efectos hemodinámicos del Estudio de Insuficiencia Cardiaca (CARE-HF) 15 confir-
bloqueo de rama izquierda en la insuficiencia car- maron que los beneficios de la terapia de resincro-
diaca crónica incluyen reducción de la fracción de nización cardiaca se sumaban a los obtenidos por
eyección ventricular izquierda, disminución del gas- la terapia farmacológica standard, en pacientes con
to cardíaco, reducción de la presión arterial media disfunción sistólica y evidencia de asincronía cardia-
y reducción de la dP/dt. ca. CARE-HF fue el primer estudio en demostrar el
beneficio de la terapia de resincronización cardiaca
Ante ello, diversos autores establecieron la hipóte-
con respecto a la supervivencia, y el primero en
sis de que,realizando simultáneamente la estimula-
mostrar los beneficios y la mejora continua por un
ción del ventrículo izquierdo y del derecho, se podría
período de más de 2 años. Al final del estudio (media
Correspondencia: de seguimiento de 24 meses), la variable principal,
Antonio Hernández Madrid mortalidad por cualquier causa u hospitalización no
Hospital Ramón y Cajal, planificada de un evento cardiovascular, se habían
Unidad de Arritmias producido en un número significativamente menor
Carretera Colmenar Viejo, km 9,100 de pacientes en el grupo de CRT en comparación
28034 Madrid
antoniomadri@gmail.com
con el grupo de tratamiento médico (34 % reduc-
1
Cuadernos de Estimulación Cardiaca
ción del riesgo). El resultado no se vio afectado por otras variables clínicas. Los métodos diagnósticos
la edad, sexo, clase funcional, presión arterial, frac- y de seguimiento clínico actuales del paciente con
ción de eyección, volumen sistólico final, el tipo de insuficiencia cardiaca son limitados pero aún están
terapia con medicamentos, o cualquier otra carac- en desarrollo y en el futuro dispondremos de nuevos
terística sometida a subanálisis. medios de poder anticiparnos a los eventos críticos
de los pacientes con insuficiencia cardiaca, lo que
El implante de dispositivos de resincronización nos permitirá instaurar un tratamiento más precoz.
cardiaca difiere sensiblemente del implante de los
dispositivos convencionales de estimulación car- Un tema muy importante es la optimización del
diaca y desfibrilación, tanto por la complejidad del dispositivo, cuyo fin es individualizar el tratamiento
procedimiento como por la necesidad de recursos del paciente con resincronización cardiaca. Convie-
materiales específicos. La resincronización cardia- ne tener en cuenta que entre las variables que in-
ca continúa planteando múltiples desafíos en la se- fluyen directamente en que un paciente sea respon-
lección del sitio óptimo de estimulación ventricular dedor o no, está la adecuada programación de los
izquierda, tanto para su identificación previa como parámetros del resincronizador así como el uso de
para situar el cable en dicha zona. El implante conti- los diagnósticos integrados de insuficiencia cardia-
núa siendo laborioso, aunque con la experiencia en ca. Los algoritmos de optimización automática pue-
la técnica y la utilización selectiva de las múltiples den tener un papel y la ecocardiografía se considera
herramientas que las empresas ponen a nuestra imprescindible para evaluar correctamente a los pa-
disposición hoy es posible el implante adecuado en cientes no respondedores. Actualmente, no existe
una alta proporción de pacientes. Pese a que tras evidencia que permita recomendar la optimización
superar la curva de aprendizaje del implantador, el ecocardiográfica de los intervalos de estimulación
abordaje endocavitario proporciona un porcentaje en todos los pacientes, ya que además de no ha-
de éxito del implante muy elevado, todavía no alcan- berse demostrado su eficacia en estudios randomi-
za al 100 % de los casos, y menos aún si se con- zados, consume importantes recursos de tiempo y
templa un implante óptimo en cara lateral. personal especializado. Una programación empírica
del intervalo AV y de un intervalo VV que consiga el
Actualmente, el abordaje de elección es el endo-
QRS más estrecho parece adecuada en términos
cavitario. El implante se realiza mediante la coloca-
de coste-eficacia. La programación ecocardiográfi-
ción percutánea del cable ventricular izquierdo a
ca de los intervalos de estimulación, especialmente
través del sistema venoso coronario y la vía epicár-
el AV, si puede ser útil para incrementar el grado
dica, mediante mini-toracotomía o toracoscopia se
de respuesta a la terapia en casos individuales. La
reserva casi exclusivamente para casos en los que
optimización frecuente mediante algoritmos incor-
el abordaje endocavitario ha fracasado o bien cuan-
porados en los dispositivos es prometedora, en par-
do el paciente ha de someterse a un procedimiento
ticular aquella que valora parámetros funcionales.
quirúrgico concomitante. La estimulación epicárdi-
ca o endocárdica directas del ventrículo izquierdo, Pronto tendremos disponibles todos los datos del
esta última vía transeptal, han sido probadas con I Registro de Resincronización llevado a cabo en Es-
seguridad y eficacia, y son alternativas aceptadas. paña, de forma independiente a los Registros de
También la estimulación del haz de His, podría ser Marcapasos y Desfibrilador que también tienen en
un modo más fisiológico de acceder a la terapia de cuenta por separado esta terapia. En el I Registro
resincronización cardiaca. Algunas de estas for- de Resincronización Cardiaca se incluyen ademas
mas diferentes de resincronización cardiaca, han de los datos estrictamente demográficos, otros da-
sido probadas con eficacia para obtener respuesta tos acerca de la selección del paciente, la técnica
adecuada, en pacientes no respondedores. Otros de implante, la optimización y el seguimiento.
autores han explorado la posibilidad de múltiples si-
Con respecto a la selección del paciente cabe des-
tios de estimulación (dobles o triples en ventrículo
tacar que en España, cerca del 20 % de las indica-
izquierdo) con buenos resultados, por lo que esta
ciones actuales, un año después de la publicación
opción podría ser tenida en cuenta en pacientes no
de las últimas Guías de Resincronización Cardiaca,
respondedores a la terapia convencional.
se realiza en pacientes en Clase funcional II, otro
Las nuevas tecnologías proporcionan un acceso 20 % se realiza en pacientes en fibrilación auricular
inmediato a la información y esto ocurre también y que la indicación clásica en clase funcional III con
en los dispositivos de resincronización cardiaca. bloqueo de rama izquierda en ritmo sinusal sigue
Nos proporcionan información sobre la terapia ad- siendo la mayoritaria. Casi todos los centros reco-
ministrada, la actividad del paciente, el estado de nocen un insuficiente conocimiento de las indicacio-
los cables y del dispositivo, el porcentaje de esti- nes de esta terapia por parte de muchos médicos,
mulación biventricular, los episodios de arritmia y pese a que se realiza una amplia difusión de las
2
Editorial
mismas, que incluye el presente monográfico, sin pacientes adecuadamente seleccionados, compara-
embargo esta difusión no parece llegar a todos los da con la terapia farmacológica óptima.
posibles médicos referidores de pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
En cuanto al implante, la duración promedio del 1. Magovern GJ Jr, Christlieb IY, Kao RL, et al. Recovery of the
procedimiento en España es ligeramente superior failing canine heart with biventricular support in a previously
a los 120 minutos, obteniendose una localización fatal experimental model. J Thorac Cardiovasc Surg. 1987;
óptima del cable en la mayoría de los casos, aunque 94(5):656-63.
con un porcentaje de implantes subóptimos, supe- 2. Burkhoff D, Oikawa RY, Sagawa K. Influence of pacing site
rior al 10 % de los implantes. Las complicaciones on canine left ventricular contraction. Am J Physiol. 1986
referidas en general son bajas, siendo la estimula- ;251(2 Pt 2):H428-35.
ción frénica, el desplazamiento del cable y las disec- 3. Linde C, Gadler F, Edner M, Nordlander R, Rosenqvist M,
ciones del seno coronario las más frecuentemente Ryden L. Results of atrioventricular synchronous pacing with
optimized delay in patients with severe congestive heart failu-
recogidas. La mayoría de los centros utilizan un care. Am J Cardiol 1995; 75: 919-923.
téter guía con soporte de un catéter adicional para
4. Brecker SJ, Xiao HB; Spanow S, Gibson DG. Effects of dual-
localizar el ostium del seno coronario y la mayoría
chamber pacing with short atrioventricular delay in dilated
de centros no utilizan subselectores para telescopa- cardiomyopathy. Lancet 1992; 340: 1309-1312.
je del seno coronario salvo cuando no se localizan
5. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, et al. The epidemiology of
venas o no se obtiene estabilidad . La mayoría de los heart failure. J Am Coll Cardiol 1993;22:A6-13.
centros realizan la optimización de los parámetros
6. Shocken DD, Arrieta MI, Leaverton PE, et al. Prevalence and
del dispositivo postimplante valorando la anchura mortality rate of congestive heart failure in the United States.
del complejo QRS obtenida y posiblemente en con- J Am Coll Cardiol 1992;20:301-6.
junción con los umbrales más bajos posibles. 7. McMurray JJV, Petrie MC, Murdoch DR, et al. Clinical epide-
miology of heart failure: public and private health burden. Eur
La monitorización remota en España, tiene un por-
Heart J 1998;19:9-16.
centaje de utilización muy bajo, aunque muchos cen-
tros reconocen su gran valor potencial para el mane- 8. Rodríguez-Artalejo F, Guallar-Castillón P, Banegas Banegas
JR, et al. Trends in hospitalization and mortality for heart
jo del paciente. La monitorización remota tendrá cada failure in Spain, 1980-1993. Eur Heart J 1997;18:1771-9.
vez un papel mayor en el manejo de estos pacientes
9. Cazeau S, et al. Four chamber in dilated cardiomyopathy.
que se evaluarán rutinariamente en unidades espe- PACE 1994; 17: 1974-1979.
cializadas de control. Constituye un sistema fiable y
10. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, et al. The Pacing Therapies
seguro, que permite anticipar la toma de decisiones for Congestive Heart Failure (PATH-CHF) study: rationale, de-
terapéuticas, que disminuye la mortalidad global y sign, and endpoints of a prospective randomized multicenter
que permite identificar pacientes en riesgo de ingreso study. Am J Cardiol. 1999;83(5B):130D-135D.
hospitalario o muerte y probablemente se convierta 11. Saxon LA, Boehmer JP, Hummel J, et al. Biventricular pacing
en el estándar de cuidado de estos pacientes en un in patients with congestive heart failure: two prospective ran-
futuro cercano. La identificación de grupos de riesgo domized trials. The VIGOR CHF and VENTAK CHF Investiga-
en los que sea posible modificar su curso clínico con tors. Am J Cardiol. 1999;83(5B):120D-123D.
una intervención precoz y un manejo personalizado de 12. Gras D, Mabo P, Tang T, Luttikuis O, et al. Multisite pacing as
las alertas hará el sistema más eficiente. a supplemental treatment of congestive heart failure: prelimi-
nary results of the Medtronic Inc. InSync Study. Pacing Clin
El beneficio económico de la terapia de resincro- Electrophysiol. 1998;21(11 Pt 2):2249-55.
nización cardiaca está sobradamente demostrado. 13. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al Multisite Stimulation
Nuestro grupo realizó un estudio 16 para determinar in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects
la eficiencia de dicha terapia comparada con la tera- of multisite biventricular pacing in patients with heart failu-
re and intraventricular conduction delay. N Engl J Med.
pia farmacológica mediante una evaluación económi-
2001;344(12):873-80.
ca adaptada a nuestro entorno sanitario, mediante
14. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al; Comparison of
la adaptación al ámbito spañol de un modelo previa-
Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure
mente existente. Las fuentes de efectividad utilizadas (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization the-
fueron revisiones sistemáticas de la literatura publi- rapy with or without an implantable defibrillator in advanced
cadas. Los costes de las distintas intervenciones se chronic heart failure. N Engl J Med. 2004;350:2140-2150.
determinaron de acuerdo con diversas fuentes de 15. Cleland JGF, Daubert J-C, Erdmann E, et al; the Cardiac Resyn-
datos españolas. Se utilizó la perspectiva del sistema chronization Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The
sanitario; como horizonte temporal, el resto de vida effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality
in heart failure. N Engl J Med. 2005; 352(15):1539-49.
de los pacientes, y como variables de resultado, años
de vida y años de vida ajustados por calidad. La te- 16. Callejo D, Guerra M, Hernández-Madrid A, Blasco JA. Evalua-
rapia de resincronización cardiaca demostró ser una ción económica de la terapia de resincronización cardiaca.
Rev Esp Cardiol.2010; 63 :1235-43 .
opción de tratamiento coste-efectiva para el grupo de
3

José Luis Moya Mur, Sem Briongos Figuero
Instituto de Enfermedades Cardiovasculares, Hospital Ramón y Cajal, Madrid
INTRODUCCIÓN FISIOLOGÍA DE LA ACTIVACIÓN ELÉCTRICA

La patogénesis de la insuficiencia cardiaca es NORMAL
compleja. La agresión isquémica del ventrículo iz- La activación miocárdica generada por el sistema
quierdo (VI), la sobrecarga de volumen-presión específico de conducción produce una contracción
producida por distintas valvulopatías, así como ventricular coordinada y sincrónica. El potencial
otros agentes pueden generar una depresión en de acción de las células marcapasos del nodo si-
la función miocárdica. La activación del sistema nusal alcanza el nodo auriculoventricular (NAV) en
neurohormonal intenta compensar esta situación, un tiempo de 80 - 100 ms. En el NAV se produce
fundamentalmente con hipertrofia de los miocitos. un retardo de 80 ms en la conducción del impulso
Pero con el paso del tiempo, este sistema compen- eléctrico hacia los ventrículos, lo que permite que la
satorio, falla dando lugar a la dilatación y fibrosis sístole auricular contribuya de manera adecuada al
miocitaria, que conlleva disfunción diastólica, dilata- llenado ventricular. La conducción del impulso eléc-
ción ventricular y caída de la fracción de eyección trico a través del haz de His, sus ramas y el tejido
(FE) 1. Como consecuencia de estos procesos más de Purkinje produce la activación completa del VI en
de un tercio de pacientes con insuficiencia cardiaca unos 60 - 80 ms y en consecuencia una sístole efec-
sistólica presentan una duración del QRS superior tiva. Por otro lado la activación ventricular normal
a 120 milisegundos (ms), lo que se asocia a un se produce desde el subendocardio hacia el epicar-
incremento sustancial en la morbilidad, mortalidad dio de una manera centrífuga y tangencial 8.
y muerte súbita 2,3. Además de un marcador pro-
Pues bien, las alteraciones que la insuficiencia
nóstico, la anchura del QRS es un marcador de
cardiaca produce en la estructura ventricular inter-
asincronía ventricular izquierda 4.
fieren con la activación eléctrica normal a través del
La terapia de resincronización cardiaca (TRC) se sistema específico de conducción generando una
aplicó clínicamente por primera vez hace más de asincronía eléctrica a varios niveles, lo que se tra-
15 años 5 para restablecer la contracción sincró- duce en tres tipos distintos de asincronía mecánica.
nica del VI con la intención de mejorar la eficiencia
ventricular y secundariamente la clase funcional. ASINCRONIA AURICULOVENTRICULAR
Desde entonces la evolución ha sido tal, que actual-
El proceso de remodelado secundario a la activa-
mente supone una herramienta fundamental en el
ción neurohormonal que se produce en pacientes
tratamiento de la insuficiencia cardiaca avanzada.
con insuficiencia cardiaca no solo afecta a los ventrí-
En base a los criterios de inclusión de los distintos
culos. La hipertrofia, fibrosis y dilatación progresiva
ensayos clínicos, la TRC se ha venido utilizando en
biventricular genera disfunción sistólica y diastólica
la última década para mejorar el pronóstico de pa-
aumentando las presiones de llenado ventriculares,
cientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional
que se transmiten retrógradamente a las aurículas.
III, o IV ambulatoria, de la NYHA con FE ≤ 35 % y
Esta sobrecarga de presión auricular se traduce en
QRS ≥ 120 ms, en ritmo sinusal 6. Recientemente se
una dilatación de las mismas y en consecuencia un
han ampliado sus indicaciones y está aprobado su
retardo en la transmisión del impulso desde unas
uso para disminuir la morbilidad de pacientes en
aurículas disfuncionantes a los ventrículos. Aproxi-
fibrilación auricular, mala clase funcional, FE ≤ 35 %
madamente un tercio de los pacientes con insufi-
y QRS ≥ 130 ms, así como para pacientes con sín-
ciencia cardiaca moderada o severa presentan un
tomas moderados (clase funcional II de la NYHA),
trastorno en la conducción auriculoventricular (AV) 9.
ritmo sinusal, FE ≤ 35 % y QRS ≥ 150 ms 7.
La sístole auricular se produce tras la fase de llena-
El objetivo de este artículo es resumir en qué con- do ventricular pasivo, lo quel en condiciones norma-
siste la asincronía cardiaca, que consecuencias tie- les, favorece el llenado ventricular, evita el aumento
ne en la mecánica cardiaca y como la TRC corrige de presión en aurícula izquierda, y que se produzca
las consecuencias que la contracción ventricular edema en la circulación pulmonar 10.
asincrónica tiene en el funcionamiento cardíaco.
Además, en condiciones fisiológicas, la contrac-
ción auricular pone fin al llenado diastólico y contri-
buye al cierre adecuado de las válvulas auriculoven-
5
Figura 1. Paciente con disfunción ventricular severa, bloqueo de rama izquierda en clase funcional III de la NYHA. Antes de la terapia de
resincronización (izquierda) tiene un PR largo con fusión de las ondas E y A del llenado mitral y un tiempo de llenado diastólico muy dismi-
nuido. Tras la terapia de resincronización (derecha), aumenta claramente el tiempo de llenado separándose las ondas E y A del llenado mitral
triculares. El retardo en la conducción AV genera un ASINCRONÍA INTRAVENTRICULAR

adelantamiento relativo de la contracción auricular El trastorno de la conducción intraventricular más
con respecto a la ventricular y acortamiento glo- frecuente de los pacientes con insuficiencia cardia-
bal de la diástole. Esta sístole auricular adelantada, ca es el bloqueo de rama izquierda (BRI) que al-
no se produce en la fase telediastólica sino en la canza hasta el 47 % según las distintas series 20. El
fase de llenado pasivo. Debido a esto, al no exis- retardo en la activación eléctrica del VI secundaria
tir una sístole auricular efectiva en telediástole, las al BRI se traduce en una alteración de la activación
presiones telediastólicas permanecen muy elevadas mecánica. En consecuencia el VI en lugar de acti-
llegando a invertirse el gradiente de presión auricu- varse a través del sistema específico de conducción
loventricular lo cual puede generar una insuficiencia lo hace a través del tejido miocárdico que tiene una
mitral telediastólica, que empeora el funcionamien- velocidad de conducción más lenta 21. La activación
to cardíaco 11,12. precoz del ventrículo derecho (VD) en pacientes con
BRI da lugar a que la primera región del VI en con-
Al resincronizar y optimizar la conducción AV au-
traerse sea el septo interventricular. La contracción
mentamos el tiempo de llenado mitral y logramos
precoz de la cara septal del VI en la fase de con-
una contracción atrial mas efectiva. Todo esto con-
tracción isovolumétrica produce un estiramiento de
lleva una mejor función diastólica que producirá una
la pared lateral que todavía no está activada, retar-
disminución de la presión auricular y del volumen
dando el aumento de la presión intracavitaria y el
telediastólico del VI 13.Figura 1
cierre de la válvula mitral. La posterior activación
Distintos ensayos clínicos han demostrado que el y contracción de la pared lateral en sístole tardía o
intervalo AV que más mejora la dP/dt máx de for- incluso postsistólica genera un estiramiento de la
ma aguda del VI, debe ser lo suficientemente pro- región anteroseptal y todo ello conlleva que la máxi-
longado como para permitir la fusión con el estímu- ma presión intraventricular se alcance en diástole 22.
lo intrínseco proveniente de la rama derecha 14,15. Esto da lugar a una contracción inefectiva que se
De hecho el parámetro más estudiado como indi- traduce en una reducción de la FE y del gasto car-
cador de asincronía AV fue la presencia de un tiem- díaco. Figura 2
po de llenado ventricular menor del 40 % del ciclo
Al implantar un resincronizador y posicionar un ca-
cardíaco 16. Inicialmente la optimización adecuada
ble - electrodo en la pared lateral del VI se eliminan
del intervalo AV tras la TRC fue capaz de mejo-
los estiramientos del inicio y final de la sístole de
rar parámetros hemodinámicos, la clase funcional
las paredes lateral y anteroseptal, respectivamen-
de la NYHA y la FE en pequeños ensayos clínicos
te, haciendo que la contracción intraventricular sea
unicéntricos 17-19.
coordinada y efectiva. Los efectos de la resincroni-
6
Figura 2.- Estudio de la asincronía intraventricular mediante el análisis de la deformación miocárdica con técnica de Speckle Traking, en el
mismo paciente de la Figura 1. Antes de la terapia de resincronización (arriba) la cara septal se contrae en sístole (rojo), mientras que la lateral
se expande (azul). Las curvas de ambos segmentos muestran un comportamiento opuesto. . Tras la terapia de resincronización (abajo), ambos
segmentos muestran un comportamiento similar.
zación ventricular sobre el trabajo mecánico del VI remodelado inverso 27 en pacientes con miocardio-
son instantáneos, con incrementos apreciables de patía dilatada.
la dP/dt máx, descenso en las presiones intracavi-
tarias e incremento del gasto cardíaco que incluso Se han estudiado distintos parámetros indicati-
ocurren durante el latido posterior al inicio de la vos de asincronía intraventricular. El retraso que
estimulación en el VI 23. A corto y medio plazo esto se produce en la apertura de la válvula aórtica de-
se traduce en mejoras en los parámetros de calidad bido a la contracción inefectiva y retardada del VI
de vida, clase funcional y capacidad de ejercicio 24, se cuantifica con la medición del tiempo entre el
así como aumento en la FE, disminución en los volú- comienzo del QRS y el comienzo de la eyección aór-
menes telesistólico y telediastólico del VI 13,25,26 y un tica. Un valor superior a 140 ms se postuló como
indicativo de asincronía intraventricular. En modo M
7
ecocardiográfico un retraso entre el pico de despla- En un intento de validar los distintos métodos de
zamiento posterior del septo y el pico de desplaza- evaluar la asincronía cardiaca se publicó el estudio
miento anterior de la pared inferolateral superior PROSPECT con resultados decepcionantes. Este es-
a 130 ms es indicativo de asincronía y predice re- tudio prospectivo pretendía determinar que factores
modelado inverso tras la TRC 28,29. En un intento de eran predictores de respuesta a la TRC en una serie
encontrar parámetros más precisos de asincronía de pacientes candidatos a implante de resincroni-
intraventricular se publicaron diversos trabajos uti- zador. Ningún parámetro ecocardiográfico, de los
lizando Doppler tisular (DTI). En un principio todos antes mencionados, ni en modo M, ni por doppler
ellos demostraron en estudios unicéntricos que la pulsado o tisular (DTI), demostró ser capaz de dis-
diferencia en el tiempo de velocidad pico entre 230, tinguir a los pacientes respondedores a la TRC, con
428 y hasta 1.231 segmentos miocárdicos era pre- potencia suficiente como para afectar a la toma de
dictor de remodelado inverso y de mejora de la FE decisiones39.
postresincronización.
INSUFICIENCIA MITRAL
ASINCRONÍA INTERVENTRICULAR
Los pacientes con insuficiencia cardiaca avanza-
Los trastornos de conducción también pueden da, deterioro de la FE y QRS ancho pueden presen-
causar asincronía interventricular. La contracción tar insuficiencia mitral por múltiples causas. La dila-
adelantada del ventrículo derecho debido al retardo tación del anillo mitral en pacientes con VI dilatado,
en la conducción de la rama izquierda en pacientes la retracción de los velos desde zonas miocárdicas
con BRI afecta a la interdependencia ventricular. Esta aquinéticas tras un infarto, así como la rotura de
descoordinación interventricular puede producir una cuerdas entre otras causas pueden causar falta de
inversión del septo hacia el VI en telediástole ventri- coaptación y regurgitación mitral. Los tres tipos de
cular izquierda, lo que supone una dificultad al llenado asincronía en estos pacientes contribuyen al dete-
aumentando más la presión telediastólica del VI. Ade- rioro de la función mitral.
más, la contracción tardía de la pared lateral del VI
Como ya se ha explicado la asincronía auriculo-
implica un desplazamiento del septo hacia el VD du-
ventricular produce el adelantamiento de la sístole
rante la fase de llenado pasivo del VD, dificultándolo32.
auricular y la inversión telediastólica del gradiente
Al estimular ambos ventrículos con la TRC se evita de presión auriculoventricular dando lugar a una in-
el efecto deletéreo del movimiento septal tanto so- suficiencia mitral en la fase tardía de la diástole 11,12.
bre el VD como el VI, y mejora la dinámica cardiaca. El acortamiento del intervalo AV y la estimulación
El retraso que se produce en la activación del VI en secuencial que genera el resincronizador es capaz
pacientes con trastorno de la conducción e insufi- de revertir este componente diastólico de regurgi-
ciencia cardiaca puede ser compensado mediante la tación 40. Figura 3.
estimulación secuencial VI - VD del resincronizador.
La asincronía intraventricular producida por el
El método más empleado para evaluar la asincro- ensanchamiento del QRS produce una descoordina-
nía interventricular es la diferencia de tiempo entre ción en la contracción de las paredes anteroseptal
el comienzo de la eyección aórtica y el comienzo de y lateral y un retraso en la contracción del músculo
la eyección pulmonar. Un retraso superior a 40 ms papilar posteromedial. Esto origina un retraso del
se utilizó como indicador de ello 16. La cuantificación cierre valvular contribuyendo al agravamiento de
de la asincronía interventricular por parámetros de la insuficiencia mitral 41. Por último la elevación de
DTI se ha intentado valorar mediante la medición las presiones telediastólicas en VI producidas por la
de la diferencia de tiempo entre el valor pico sis- asincronía interventricular da lugar a mayor dilata-
tólico de distintos segmentos de los dos ventrícu- ción ventricular y del anillo mitral y en consecuencia
los. Varios de estos parámetros han fracasado a la empeoramiento de la regurgitación mitral. La TRC
hora de demostrar respuesta a la TRC y remode- al corregir estos efectos de la asincronía sobre el
lado inverso 29,33. Por otro lado la optimización del funcionamiento mitral es capaz de mejorar la insu-
intervalo VV ha conseguido mejorar el dP/dt máx, ficiencia mitral atribuible a la distorsión del aparato
la capacidad de ejercicio y la FE medida por ecocar- valvular con resultados mantenidos tanto a corto
diografía en pequeños estudios 34,35. No obstante la como a medio plazo 26,27.
estimulación secuencial VV con respecto a la esti-
mulación simultánea biventricular no ha sido capaz CONCLUSIONES
de demostrar mejoras en objetivos funcionales 36,37
La asincronía cardiaca secundaria a las altera-
salvo en pacientes no respondedores a la TRC en
ciones en la conducción eléctrica que se producen
que la optimización del intervalo VV aumenta la tasa
en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada,
de respuesta a la resincronización 38.
8
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izquierda en clase funcional III de la NYHA e insuficiencia mitral
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holosistólica con un componente telediastólico (flechas). Schroder R. First- or second-degree atrioventricular block
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que actúa la TRC para restablecer la normal sincro-
12. Skinner N Jr, Mitchell j, Wallace A, Sarnoff S. Hemosdy-
nía cardiaca. Sin embargo tras la corrección de la namic effects of altering the timing of atrial sístole. Am J
asincronía cardiaca existe un grupo importante de Physio 1963; 205:499-503.
pacientes que no experimentan mejoría clínica. Esto 13. Yu C-M, Chau E, Sanderson J, Fan K, Tang MO, Fung WH,
nos indica que debemos continuar en la búsqueda et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse
de parámetros que definan mejor en que consiste remodeling and improved synchronicity by simultaneously de-
la asincronía de pacientes con insuficiencia cardiaca laying regional contraction after biventricular pacing therapy
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10
Indicaciones. Evolución de las guías clínicas
Indicaciones y selección del paciente. Evolución

de las guías clínicas
José J. Jiménez Nacher
Servicio de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
INTRODUCCIÓN A.- Pacientes con IC en clase III/IV de la NYHA

Las recomendaciones de las guías clínicas (GC) Eficacia basada en la evidencia de TRC
deberían reflejar la medicina basada en la evidencia.
Los efectos clínicos de TRC a largo plazo han sido
Tradicionalmente, estas recomendaciones se apo-
evaluados en un gran número de EC multicéntricos,
yaban en los resultados obtenidos en los pacientes
utilizando CRT-marcapasos (CRT-P) o CRT-desfibrila-
que figuraban en los protocolos de inclusión de los
dor automático implantable (CRT-D)5,6,7. Se han pu-
ensayos clínicos (EC). Actualmente, debido a que
blicado metanálisis, el más reciente publicado en el
las características de los pacientes verdaderamen-
British Medical Journal8, donde se concluye que la
te incluidos en los EC difieren sustancialmente de
opción más eficaz en pacientes con IC, y FEVI muy
las expresadas en los criterios de inclusión, las GC
disminuida sería la CRT-D. Los criterios de inclusión
restringen su aplicación al perfil clínico real de la
más habituales en la mayoría de EC fueron: clase
población incluida en los EC, representando de este
funcional de la NYHA III/IV a pesar de tratamiento
modo una interpretación más fidedigna de la eviden-
farmacológico óptimo, FEVI ≤ 35 %, ritmo sinusal,
cia proporcionada por los resultados de un EC.
dilatación del ventrículo izquierdo, pero con variabili-
Ejemplo de lo anteriormente mencionado es el en- dad en la duración del QRS ≥ 120 - 130 ms.
sayo MADIT-CRT1. Aunque el protocolo permitía la
inclusión de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) Disminución de la morbilidad
en clase funcional I y II, sólo el 15 % de enfermos Los beneficios funcionales y la mejora de la calidad
incluidos en este EC estaban en clase I. Además, de vida mostrados por la TRC se han objetivado en
cuando se analizaron dichos pacientes no se de- todos los EC. Los dos estudios que incluyeron ma-
mostró ningún beneficio, por lo que parece razo- yor número de pacientes, el CARE-HF5 y el COMPA-
nable no incluir como recomendación de terapia de NION6 objetivaron una reducción importante de la
resincronización cardiaca (TRC) a los enfermos en morbilidad; el COMPANION objetivó una disminución
clase funcional I de la NYHA. de la tasa de hospitalización por IC del 76 % y el
CARE-HF del 52 % así como una reducción del 39 %
En general, parece haber acuerdo entre las prin-
de hospitalizaciones no programadas por eventos
cipales guías clínicas, a la sazón, las publicadas
cardiovasculares.
conjuntamente por la American Heart Association,
American College of Cardiology y Heart Rhythm Disminución de la mortalidad
Society en 20082 y la Europea de la Sociedad Eu-
En el COMPANION6, CRT-D se asociaba con una
ropea de Cardiología actualizada del 20103. Tanto
disminución significativa de la mortalidad global (re-
la primera guía como la publicada por el National
ducción del riesgo relativo del 36 %), mientras que
Institute for Clinical Excellence (NICE)4 británico no
CRT-P mostraba una reducción del 24 %, en el lími-
recogen los resultados de los últimos EC por lo que
te de la significación. En el CARE-HF 5, donde sólo
no contemplan la indicación de TRC en pacientes en
se evaluaba la CRT-P, ésta demostró una reducción
IC, mala fracción de eyección del ventrículo izquier-
del riesgo absoluto y relativo de muerte del 10 %
do (FEVI) y clase funcional I-II de la NYHA. Por tanto,
y 36 %, respectivamente, después de dos años y
este artículo se basará principalmente en las guías
medio de seguimiento, principalmente por una mar-
europeas del 2008 actualizadas en el 2010.
cada reducción de la mortalidad por IC.
Se recogen 4 escenarios posibles para la indica-
ción de TRC: Mejoría de la FEVI y del remodelado del ventrículo
izquierdo (VI)
a) Pacientes con IC en clase III/IV de la NYHA.
Todos los EC que evaluaron estos parámetros en
b) Pacientes con IC en clase I/II de la NYHA.
este tipo de población mostraron una disminución
c) Pacientes con IC y Fibrilación Auricular (FA)
significativa del diámetro telediastólico del VI así
permanente/persistente.
como un modesto incremento de la FEVI9,10. Estos
d) Pacientes con IC e indicación clase I de
efectos eran más marcados en pacientes con car-
marcapasos.
11
diopatía no isquémica que en los diagnosticados de B.- Pacientes con IC en clase I/II de la NYHA
cardiopatía isquémica. En definitiva, la TRC produce
Evidencia clínica en pacientes poco sintomáticos o
un efecto sustancial sostenido sobre el remodelado
asintomáticos
inverso del VI.
El papel jugado por la TRC en esta población ha
Disminución de la morbilidad pero no de la morta-
sido estudiado en tres ensayos clínicos: MIRACLE
lidad en pacientes en clase IV de la NYHA
ICD II , REVERSE y el EC pivotal MADIT-CRT. El prime-
El estudio COMPANION incluyó 216 pacientes en ro fue un estudio con pocos pacientes (186) con in-
clase IV de la NYHA11. Entre los criterios de inclu- dicación de DAI, en clase II de la NYHA, FEVI ≤ 35 %,
sión se exigía ausencia de hospitalización en el últi- QRS ≥ 130 ms y dilatación del VI. A pesar de que los
mo mes y una expectativa de vida superior a seis pacientes experimentaron un remodelado inverso,
meses, que en la práctica supone una clase IV “am- su capacidad funcional no mejoró.
bulatoria”. La mortalidad global a los 2 años fue del
El ensayo pivotal MADIT-CRT1 incluyó a 1820 pa-
55 % con CRT-D y del 45 % con CRT-P que compa-
cientes en clase funcional I (15 %) de etiología isqué-
rada con el 62 % del grupo con tratamiento mé-
mica o clase funcional II (85 %) de cualquier etiología
dico óptimo, no fue estadísticamente significativa.
y ritmo sinusal con FEVI ≤ 30 % y QRS ≥ 130 ms. El
Sin embargo, sí se objetivó una mejoría funcional y
objetivo principal fue la combinación de mortalidad
sintomática significativa lo que apoya el uso de TRC
global más el desarrollo de efectos adversos relacio-
para mejorar la morbilidad, aunque no la mortali-
nados con IC. La CRT-D redujo este objetivo princi-
dad, en esta población.
pal (riesgo relativo) en un 34 %, si bien fue a costa
Mejores resultados en el Bloqueo completo de de la disminución del 41 % de efectos adversos re-
rama izquierda (BCRI) que en el Bloqueo completo lacionados con la IC, ya que la mortalidad anual del
de rama derecha (BCRD) 3 % fue similar en ambos grupos.
Aunque la mayoría de EC sólo especificaban en El estudio REVERSE13 reclutó a 610 enfermos con
sus criterios de inclusión la duración del QRS, un similares características al MADIT-CRT, salvo que la
pequeño número de pacientes con BCRD fue inclui- FEVI era un poco mayor ( ≤ 40 %) y se exigía una
do en estos estudios mostrando peores resultados menor duración del QRS ( ≥ 120 ms), pero por el
que los pacientes con BCRI, como se objetivó en el contrario, se incluía como requisito una dilatación
CARE-HF10. del VI ( ≥ 55 mm). Los pacientes fueron asignados
para implantación de CRT-P o CRT-D, aunque sólo
CRT-D en pacientes con indicación convencional de un 15 % recibió finalmente CRT-P. No se alcanzaron
DAI diferencias significativas en el objetivo combinado
Un EC (MIRACLE ICD 7) y un metanálisis8 justifican primario después de un año si bien se observó re-
la elección de CRT-D en pacientes en clase funcio- modelado inverso en los pacientes con TRC activa-
nal III/IV de la NYHA, FEVI ≤ 35 % y duración del do. La población europea del REVERSE14 compren-
QRS ≥ 120 ms con indicación convencional de DAI. día 262 enfermos que fueron seguidos durante un
año más. En estos enfermos sí que se alcanzó el
Resumen y puntos clave endpoint primario.
1. CRT-D/CRT-P son recomendables para dismi-
En el análisis por subgrupos, previamente caracte-
nuir la morbilidad y la mortalidad en pacientes
rizados antes de comenzar el EC para evitar sesgos,
con IC en clase funcional III/IV de la NYHA,
tanto en el MADIT-CRT como en el REVERSE, los pa-
FEVI ≤ 35 %, QRS ≥ 120 ms, en ritmo sinusal y
cientes con BCRI y con una duración del QRS ≥ 150 ms
con tratamiento médico óptimo. Nivel de evi-
experimentaron los mayores beneficios, por lo que
dencia: Clase I, nivel A.
parece prudente señalar este grupo de pacientes
2. La clase funcional IV de la NYHA debe ser
como la población diana a tratar con TRC.
“ambulatoria”.
3. La dilatación del VI no se exige ya como Efectos de la TRC sobre el remodelado del VI en
requisito. clase funcional I/II de la NYHA
4. Se exige una expectativa de vida superior a Los estudios ecocardiográficos obtenidos en el
1 año en los pacientes a los que se vaya a im- MADIT-CRT mostraron una mejoría significativa del
plantar CRT-D. tamaño y la función del VI así como una reducción
5. Los resultados son mejores en pacientes con de la severidad de la insuficiencia mitral y del tama-
BCRI. ño de la aurícula izquierda. Así mismo, esta mejoría
6. El nivel de evidencia es similar para CRT-P y fue más evidente en la población con QRS ≥ 150 ms,
CRT-D. presencia de BCRI, etiología no isquémica y mujeres.
12
Los pacientes en clase funcional I de la NYHA no y FEVI ≤ 35 % cumple criterios de implantación de

mejoran con TRC DAI para prevención primaria. En este contexto, un
QRS ancho favorecería la implantación de un CRT-D.
Tanto MADIT-CRT1 como REVERSE13,14 incluye-
ron un pequeño número de pacientes (15 y 18 %, Otro de los problemas derivados de la presen-
respectivamente) en clase funcional I de la NYHA cia de FA permanente con TRC es que se necesita
con historia de IC previa. El 15 % del MADIT-CRT no un porcentaje casi total de estimulación ventricu-
mostró diferencias ni en mortalidad ni en tasa de IC. lar para rentabilizar el beneficio clínico y mejorar
Lo mismo sucedió con los pacientes del REVERSE, el pronóstico de pacientes con FA permanente17.
por lo que no parece recomendable la TRC en esta Esto requiere frecuentemente la realización previa
población. de ablación del nodo AV ya que el control farmacoló-
gico de la frecuencia cardiaca no siempre es óptimo
CRT-P versus CRT-D ni basalmente ni durante el esfuerzo. Por captura
Existen argumentos en favor de la implantación ventricular frecuente se entiende el que más de un
de CRT-D en este grupo de pacientes a tenor de lo 95 % de los latidos sean de estimulación por parte
observado en los estudios mencionados. Además, del marcapasos18.
una edad y comorbilidad significativamente menores
Datos obtenidos de registros de esta población
junto a una expectativa de vida mayor favorecerían el
así como de pequeños estudios observacionales19 y
uso de CRT-D. Por el contrario, dado que no se ha
de un metanálisis publicado , demuestran que a la
demostrado una mayor supervivencia1,11, el beneficio
mayoría de pacientes se les realiza una ablación del
clínico parece atribuible sobre todo al efecto sobre el
nodo AV. Un estudio observacional prospectivo , con
remodelado inverso producido por CRT-P. Además,
un número significativo de pacientes, mostró que la
el aumento de la FEVI por encima del umbral del
combinación TRC y ablación del nodo AV proporcio-
35 % producido por TRC en algunos pacientes con-
naba mejoras en la función del VI y en la capacidad
traindicaría la implantación de un DAI. Por último,
de esfuerzo similares a los obtenidos en pacientes
existe una mayor tasa de complicaciones asociada a
en ritmo sinusal así como beneficios en la supervi-
la implantación de CRT-D con respecto a CRT-P.
vencia que tendrán que ser confirmados en EC ran-
Resumen y puntos clave domizados posteriores.
1. TRC (preferiblemente CRT-D) se recomienda Resumen y puntos clave
para reducir la morbilidad o prevenir la pro-
1. CRT-P/CRT-D se debe considerar para redu-
gresión de la enfermedad en pacientes con IC
cir la morbilidad en pacientes con IC en cla-
en clase funcional II de la NYHA, FEVI ≤ 35 %,
se funcional III/IV de la NYHA, FEVI ≤ 35 %,
QRS ≥ 150 ms, ritmo sinusal y en tratamiento
QRS ≥ 130 ms asociada a dependencia del
médico óptimo. Nivel de evidencia: Clase I, ni-
marcapasos conseguida por ablación del nodo
vel A.
AV. Nivel de evidencia: Clase IIa, nivel B.
2. No se objetiva mejoría de la supervivencia tanto
2. CRT-P/CRT-D debe considerarse para redu-
en MADIT-CRT como REVERSE.
cir la morbilidad en pacientes con IC en cla-
3. La mejoría clínica es más evidente en mujeres, se funcional III/IV de la NYHA, FEVI ≤ 35 %,
con BCRI y/o duración del QRS ≥ 150 ms. QRS ≥ 130 ms y frecuencia ventricular lenta
4. No se objetiva mejoría ni en la morbilidad ni en la con estimulación frecuente por parte del mar-
mortalidad en pacientes en clase I de la NYHA. capasos. Nivel de evidencia: Clase IIa, nivel C.
C.- Pacientes con IC y FA permanente/ 3. La ablación del nodo AV suele ser necesaria
persistente para conseguir una dependencia de la estimu-
lación del marcapasos superior al 95 %.
Evidencias clínicas
4. Los beneficios son mayores en pacientes con
A pesar de que la inmensa mayoría de EC con TRC BCRI, aunque la evidencia científica es insu-
exigían la presencia de ritmo sinusal como criterio ficiente para probar una disminución de la
de inclusión, según el último registro de la Sociedad mortalidad.
Europea de Cardiología15 el 20 % de los pacientes D.- Pacientes con IC e indicación clase I de
con TRC tienen FA permanente. marcapasos convencional.
Los pacientes con FA e IC suelen estar en peor Evidencias clínicas
clase funcional, tener mayor edad, más comorbili-
dades y peor pronóstico que los que están en ritmo Existen varios estudios observacionales retros-
sinusal15,16. Además, la presencia de IC sintomática pectivos y algún pequeño estudio prospectivo que
13
demuestran un beneficio clínico de TRC en pacien- Las GC deben servir como una cordada que guía
tes con estimulación del ventrículo derecho (VD) de los pasos de una persona sobre un terreno rocoso;
larga duración, FEVI disminuida y clase funcional III no son reglas indiscutibles para aplicar a todos los
de la NYHA, independientemente de la duración del pacientes. Resumen la evidencia clínica relevante
QRS3. publicada hasta el momento actual, por lo que nos
ayudan a tomar decisiones en nuestra práctica clí-
Los efectos deletéreos de la estimulación crónica
nica diaria, sopesando los riesgos y beneficios de
del VD en los síntomas y la función del VI en pacien-
cualquier procedimiento y/o intervención en cada
tes con IC de origen isquémico y FEVI preservada
paciente con su propia biografía.
son bien conocidos, por lo que CRT-P/CRT-D debe-
ría ser un objetivo en esta población22-23. En el caso de las GC en TRC quedan una serie de
lagunas todavía por resolver, tanto en los criterios
El inicio de la terapéutica con ß-bloqueantes indi-
de selección de pacientes como en los relacionados
cada en pacientes en IC sintomática puede dismi-
con la técnica del implante. Con respecto a los pri-
nuir de forma significativa la frecuencia cardiaca y
meros, persiste el debate sobre la duración del QRS
aumentar la dependencia del marcapasos o forzar
para identificar a los pacientes “respondedores” ya
la indicación de éste. CRT-P/CRT-D sería una buena
que se sabe que existe una pobre correlación entre
alternativa en este tipo de enfermos3.
duración del QRS y asincronía intraventricular ade-
Resumen y puntos clave mas de que un 30 % de enfermos con QRS ancho
que no responden a la TRC. Por otro lado, se sabe
1. CRT-D/CRT-P son recomendables para dismi-
que personas con QRS estrecho pueden tener asin-
nuir la morbilidad en pacientes con IC e indi-
cronía intraventricular. Es llamativo el hecho de que
cación concomitante de clase I de marcapa-
hasta casi un 20 % de pacientes en el European
sos, en clase funcional III/IV de la NYHA, con
Cardiac Resynchronization Therapy Survey (ECRTS)
FEVI ≤ 35 % y QRS ≥ 120 ms. Nivel de eviden-
tenían una duración del QRS menor de 130 ms. La
cia: Clase I, nivel B.
indicación de TRC en el bloqueo completo de rama
2. CRT-P/CRT-D debe considerarse para redu-
derecha (BCRD) persiste dentro de las GC a pesar
cir la morbilidad en pacientes con IC e indica-
de que sus resultados son peores. Otro asunto im-
ción concomitante clase I de marcapasos, en
portante, son los pacientes con IC y FEVI>35 % ya
clase funcional III/IV de la NYHA, FEVI ≤ 35 %
que no serían una indicación de TRC de acuerdo
y QRS < 120 ms. Nivel de evidencia: Clase IIa,
a las GC, pero hasta un 17 % de pacientes en el
nivel C.
ECRTS entraban dentro de este grupo.
3. CRT-P/CRT-D puede ser considerado para re-
ducir la morbilidad en pacientes con IC e indi- En cuanto a los temas relacionados con el implan-
cación concomitante clase I de marcapasos, te de TRC todavía no está resuelta la preferencia de
en clase funcional II de la NYHA, FEVI ≤ 35 % y CRT-D sobre CRT-P, ya que no se ha demostrado en
QRS < 120 ms. Nivel de evidencia: Clase IIb, ni- el momento actual superioridad de una sobre otra.
vel C. Así mismo, parece importante la experiencia del im-
4. La estimulación crónica desde el VD indu- plantador tanto para la disminución de eventos ad-
ce asincronía y debe evitarse en pacientes con versos como para la colocación del cable en el lugar
disfunción del VI. adecuado, si bien no existen estudios amplios al res-
pecto. Igualmente, una programación adecuada (VV,
5. CRT puede ser una opción para conseguir una
AV, etc…) puede influir sobre los resultados de TRC.
adecuada dosificación de los ß-bloqueantes en
Por último, estudios con análisis coste-beneficio de
pacientes con IC, FEVI disminuida y mala clase
la TRC, como el publicado recientemente24, ayuda-
funcional.
rán a mejorar y entender el impacto socioeconómico
REFLEXIONES SOBRE LAS GUÍAS CLÍNICAS Y de esta terapéutica en la IC, una enfermedad cróni-
TRC ca que constituye la pandemia del siglo XXI.
Las GC están basadas habitualmente en el análisis
BIBLIOGRAFÍA
de los resultados de los EC. Suponen, por tanto, la
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En algunos casos, las evidencias clínicas son opinio- 2. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen, KA et al. ACC/AHA/
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cias (nivel C). La población real (de mayor edad, con rhythm abnormalities: a report of the American College
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14
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spatients and in asymptomatic patients with left ventricular
dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll
Cardiol 2008; 52: 1834-1843.
15
Protecta TM
Escucha activamente
su corazón
Hasta el 20% de los pacientes con un DAI implantado reciben

choques inapropiados. 1,2
Dada la sensibilidad de la tecnología de Protecta , TM
se reducen drásticamente los choques inapropiados,

mejorando así la calidad de vida de los pacientes.
Menos choques. Más calidad de vida.

1. Poole, JE, et al. Prognostic Importance of Defi brillator Shocks in Patients with Heart Failure. N Engl J Med 2008;359:1009-17.
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Resincronización cardiaca en pacientes con FA permanente
Resincronización cardiaca en pacientes con

fibrilación auricular permanente
Elena Pérez Pereira, Sara Moreno Reviriego, Victor Castro Urda, Jorge Toquero Ramos e
Ignacio Fernández Lozano
Unidad de Electrofisiología y Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta de Hierro-
Majadahonda. Madrid
INTRODUCCIÓN cando heterogeneidad metabólica y cambios a nivel

molecular que afectan fundamentalmente al meta-
Los efectos hemodinámicos de la estimulación
bolismo del calcio, lo que se traduce en pérdida de
en diferentes puntos de las cámaras cardiacas se
la geometría del VI, favorece la aparición de insu-
conocen desde los años 70 1. Ya en 1983, dos au-
ficiencia mitral funcional y altera el llenado ventri-
tores españoles, De Teresa y Alzueta, estudiaron
cular, factores que repercuten negativamente en la
los beneficios hemodinámicos de la estimulación
función cardiaca.
biventricular en pacientes con bloqueo de rama iz-
quierda 2. Estos autores utilizaron cables tempora- Modificar ese retraso de conducción y mecánica
les epicárdicos tras intervenciones de cirugía car- cardiaca a través de estimulación ventricular des-
diaca y evaluaron el comportamiento de la función de varios puntos (estimulación biventricular) es el
miocárdica. Sin embargo, este trabajo pionero paso objetivo de la TRC, con la que se puede mejorar la
desapercibido para la mayoría de la comunidad cien- función sistólica, reducir la demanda metabólica del
tífica internacional. No fue hasta 1994 cuando se miocardio, mejorar la insuficiencia mitral e incluso
publicaron los primeros casos de aplicación clínica 3 en algunos pacientes, disminuir el tamaño del VI. Es-
que dieron lugar al nacimiento del concepto de re- tos efectos favorables se traducen en mejoría de la
sincronización cardiaca. capacidad funcional de los pacientes y en una mayor
supervivencia.
Se considera que la asincronía ventricular repre-
senta un proceso fisiopatológico que deprime la fun-
EVIDENCIA CIENTÍFICA
ción ventricular, produce remodelado del ventrículo
izquierdo (VI) e insuficiencia cardiaca (IC) crónica lo La evidencia científica existente avala fundamental-
que da lugar a un aumento de la morbimortalidad 4. mente la TRC en pacientes en ritmo sinusal (RS), ya
que en la mayor parte de los ensayos clínicos la FA
La mayor parte de ensayos clínicos que avalan el
era un criterio de exclusión. Por tanto, los pacientes
beneficio de la terapia de resincronización cardiaca
con fracción de eyección del VI (FEVI) ≤ 35 %, con
(TRC) no incluyeron pacientes en fibrilación auricular
QRS ≥ 120 ms, en grado funcional III-IV que mantie-
(FA), a pesar de que esta arritmia está presente en
nen RS, son candidatos a recibir TRC con la máxima
el 25-50 % de los pacientes con IC en grado funcio-
recomendación y nivel de evidencia científica en las
nal III-IV 5.
actuales guías de práctica clínica europeas y ameri-
El objetivo de este artículo es reunir lo que se canas 6 (figura 1).
sabe, la evidencia existente, lo que no se sabe, las
Sin embargo, algunos registros europeos indican
dudas, y las tendencias actuales en el tratamiento
que en la práctica clínica hasta un 23 % de enfer-
de pacientes con IC avanzada y fibrilación auricular
mos a los que se implanta un dispositivo de TRC
con la TRC como nexo.
tienen FA permanente 7. Lo cierto es que la preva-
lencia de FA en pacientes con IC aumenta con su
BASES DE LA RESINCRONIZACIÓN
gravedad, desde el 5 % en clase funcional I hasta
La presencia de un bloqueo de rama izquierda el 25-50 % en clase funcional III-IV 8 (figura 2). Estos
(BRI) altera la secuencia de activación del VI y por pacientes no solo tienen un perfil de mayor edad,
tanto su mecánica. Este fenómeno da lugar a la mayor comorbilidad y peor pronóstico que los que
redistribución del flujo sanguíneo miocárdico provo- tienen RS, sino que además el efecto de la TRC en
su evolución es más difícil de determinar puesto que
Correspondencia: un adecuado control de frecuencia cardiaca tam-
Elena Pérez-Pereira bién contribuye a cambios en su situación clínica. El
c/ Manuel de Falla 2,
28222-Majadahonda (España). desarrollo de FA en pacientes con cardiopatía tiene
Teléfono: 91 191 66 44 un impacto negativo bien conocido por empeorar el
eperezpereira@secardiologia.es
17
Figura 1. Recomendaciones de implante de dispositivos de resincronización cardiaca para pacientes en ritmo sinusal y pacientes en fibrilación
auricular permanente. Guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología 38.
Figura 2. La fibrilación auricular aumenta en pacientes con insuficiencia cardiaca siendo proporcional a la gravedad de los síntomas. La pre-
valencia oscila entre el 5% de los pacientes en el SOLVD prevención a los casi 50% del estudio Consensus realizado en pacientes en grado
funcional IV.
pronóstico al aumentar tanto la morbilidad como la en estudios de pequeño tamaño observacionales o

mortalidad (figura 3). de casos y controles, no en ensayos clínicos rando-
mizados. Considerando la prevalencia de FA en esta
La evidencia científica que apoya el beneficio de la población, llama la atención el bajo porcentaje de
TRC en pacientes con FA se basa mayoritariamente pacientes en FA incluidos en los estudios (alrededor
18
rectamente la evidencia publicada para los pacien-

100 tes en ritmo sinusal.
90 1. TRC en FA: Impacto clínico
A principios de siglo, surgieron los primeros estu-

80 dios observacionales dirigidos a pacientes con insu-
No ICC, No AA ficiencia cardiaca y fibrilación auricular. Así, el estu-
70 No ICC, Tto AA dio de Etienne 9, publicado en el año 1999, en una
pequeña serie de 28 pacientes (17 en ritmo sinusal
ICC, No AA
y 11 en fibrilación auricular) con insuficiencia cardia-
60 ICC, Tto AA ca en clase funcional NYHA III o IV, FEVI ≤ 35 % y blo-
queo completo de rama izquierda, observó que las
50 medidas hemodinámicas (presión arterial sistólica,
0 90 180 270 360 450 540 630 índice cardíaco y presión capilar pulmonar) mejora-
Tiempo (días) ban de forma similar en ritmo sinusal y fibrilación
auricular. Apuntaba además, que en los pacientes
en ritmo sinusal la mejoría había sido independiente
Figura 3. Impacto de la fibrilación auricular en pacientes con IC.
de la longitud del PR, observación que les sugería
La fibrilación auricular empeora el pronóstico, especialmente si el
paciente recibe fármacos antiarrítmicos. La línea roja representa que la aportación de la sincronía auriculoventricular
el riesgo de muerte cardiaca a 2 años de pacientes con Fibrilación era menor de lo esperable en estos pacientes. Un
auricular aislada, la línea negra indica el riesgo de esta población año más tarde, Leclerq 10, en un grupo de 37 pa-
recibiendo fármacos antiarrítmicos. En caso de IC el pronostico em- cientes (15 en FA y 22 en RS), mostraba que los
peora como refleja la linea cian, siendo mucho peor si los enfermos
beneficios en cuanto a clase funcional, consumo de
reciben fármacos antiarrítmicos (linea naranja). Los datos provienen
del estudio SPAF 39. O2 y FEVI a largo plazo (14 ± 9.4 meses), eran simi-
lares o superiores en los pacientes en FA.
del 2 %) 6. Esta escasa representación se justifica
El estudio MUSTIC (the MUltisite STImulation in
por varias razones. Por un lado, los pacientes con fi-
Cardiomyopathies) es el primer ensayo aleatoriza-
brilación auricular son habitualmente pacientes con
do controlado con diseño cruzado con el objetivo
mayor comorbilidad y, por tanto, con menor probabi-
de evaluar la eficacia clínica de la resincronización
lidad de ser incluidos en un estudio clínico. Por otro
ventricular en dos grupos distintos de pacientes:
lado, la fibrilación auricular, en ausencia de ablación
pacientes con ritmo sinusal estable sin indicación
del nodo auriculoventricular, dificulta la obtención de
de marcapasos 11 y pacientes con fibrilación auri-
un adecuado porcentaje de estimulación e introduce
cular que precisaban estimulación ventricular per-
un elemento de confusión razonable a la hora de
manente por deterioro espontáneo o inducido de
interpretar los resultados de dichos estudios.
la conducción auriculoventricular 12. En el subestudio
de fibrilación auricular (MUSTIC AF 12), se incluyeron
¿Por qué no extrapolar entonces la evidencia ob-
64 pacientes con FEVI ≤ 35 % y NYHA III que pre-
tenida en ritmo sinusal? En primer lugar, en el caso
sentaban FA permanente con estimulación ventricu-
de los pacientes en fibrilación auricular, y sobre todo
lar dependiente de marcapasos, bien por deterioro
si esta es permanente o persistente, se pierde una
de la conducción auriculoventricular o tras ablación
de las potenciales ventajas fisiopatológicas del re-
del nodo AV. Los pacientes fueron aleatorizados a
sincronizador: restaurar la sincronía auriculoventri-
estimulación ventricular derecha o biventricular con
cular. Por otro lado, debido a la presencia en ma-
cambio del modo de estimulación a los 3 meses.
yor o menor medida de frecuencias ventriculares
Cuando se evaluó a los pacientes que completaron
elevadas, no sólo es difícil asegurar un adecuado
el estudio, se observó un aumento de la distancia
porcentaje de estimulación biventricular (salvo abla-
caminada a los 6 minutos, del consumo de oxígeno
ción previa del nodo auriculoventricular) sino que,
y una reducción de la tasa de hospitalización a los
aún consiguiéndolo, será difícil asegurar que la se-
6 meses de seguimiento. En una publicación poste-
cuencia de contracción ventricular sea la apropiada
rior 13, se confirmó que dicho beneficio se mantenía
si consideramos la posibilidad de latidos de fusión
a los 9 y 12 meses en las dos cohortes del estu-
por captura parcial a través del sistema de conduc-
dio. El principal inconveniente de este estudio fue la
ción del paciente. Es decir, un adecuado porcentaje
alta tasa de pacientes que no lo completaron. Así,
de estimulación no garantiza una adecuada captura
de los 64 pacientes inicialmente reclutados, sólo
y/o secuencia de estimulación en estos pacientes.
45 llegaron a completar las dos fases del estudio
Ambas razones hacen que no podamos asumir di-
por diversas razones: mortalidad cardiovascular o
19
no, implante fallido, dislocación del cable-electrodo je de respondedores (59 % vs 70 %) y una mortali-
posterior y QRS estimulado < 180 ms tras la aleato- dad por insuficiencia cardiaca refractaria significati-
rización. El hecho de tener que realizar el análisis de vamente superior (13.5 % vs 4.1 %, p< 0,001).
los resultados por protocolo limitó las ventajas de
la aleatorización y redujo el tamaño muestral y su 2. TRC en FA: ¿ablación o no del NAV?
poder estadístico. Otro inconveniente añadido fue
la existencia de un periodo basal de estimulación Estudios observacionales sugieren que el benefi-
ventricular derecha (8-14 semanas) que, dados sus cio de la TRC aparece sólo al alcanzar un alto por-
conocidos efectos indeseables, especialmente en centaje de estimulación biventricular. Por ello se ha
una población con insuficiencia cardiaca y disfunción evaluado en diferentes estudios el papel de la abla-
sistólica, podría haber modificado las característi- ción del nodo auriculoventricular (NAV). Su objetivo
cas de la población inicialmente incluida. es mejorar el porcentaje de estimulación biventri-
cular así como evitar el deterioro relacionado con
Pese a sus dificultades metodológicas, los bene- la irregularidad de la respuesta ventricular. Aunque
ficios vislumbrados en este estudio, limitaron por habitualmente es un procedimiento sencillo y con
motivos éticos el desarrollo posterior de nuevos una elevada tasa de éxito, se trata de una técnica
ensayos aleatorizados al respecto. Sin embargo, cruenta y no exenta de inconvenientes. Así, se ha
numerosos estudios observacionales 14-20 han confir- comunicado un 5 % de recurrencias y, aunque las
mado los efectos beneficiosos de la TRC en pacien- complicaciones del procedimiento en sí mismo son
tes en FA, beneficios que a su vez, en la mayoría raras, puede ocasionar daño o dislocación de los
de los casos, han sido comparables a los de los cables-electrodos previamente implantados y, como
pacientes en ritmo sinusal: mejoría de la clase fun- consecuencia de esto o de una inadecuada progra-
cional, calidad de vida, la distancia caminada a los mación, muerte súbita por taquicardia ventricular
6 minutos, consumo de oxígeno y FEVI y, por el con- polimórfica. Por ello, puede ser recomendable la
trario, reducciones en cuanto a los diámetros te- realización de la ablación por abordaje aórtico retró-
lediastólico y telesistólico ventricular, regurgitación grado después de la resincronización, evitando así
mitral, hospitalización por insuficiencia cardiaca y dislocaciones de cables y la posibilidad de que el pa-
mortalidad. ciente quede con estimulación ventricular derecha
crónica en caso de dificultades para el implante.
Un metanálisis reciente de estudios de cohortes
prospectivos de TRC en FA, analizó de forma con- Gasparini et al 18-19 sugieren llevar a cabo ablación
junta los resultados de cinco de ellos 21. Concluyó del NAV de forma sistemática porque encontraron
que los pacientes en FA globalmente mejoraban de que el efecto de la estimulación biventricular fue
forma significativa con la TRC. Cuando se compara- mayor en los pacientes en que esta se producía el
ba dicha mejoría con la de los pacientes en ritmo 100 % del tiempo, incluso cuando lo compararon
sinusal, el incremento de la FEVI era discretamente con aquellos con ≥ 85 % de latidos estimulados. En
superior en la población con FA pero los resultados el subgrupo sometido a ablación, la tasa de respon-
funcionales eran ligeramente inferiores. dedores a la TRC fue tres veces mayor que en el
subgrupo no sometido a ablación.
En España, el estudio más relevante al respecto
es el del grupo SPARE (SPanish Atrial Fibrillation and Otros grupos, como el liderado por Ferreira 20
REsynchronization Study) 22. Se trata de un estudio también encontraron que los efectos beneficiosos
retrospectivo que analizó los resultados de la TRC de la resincronización en términos de morbimortali-
en pacientes con FA permanente e insuficiencia car- dad, se producían fundamentalmente en el subgru-
diaca (NYHA II o III y dependientes de estimulación po de pacientes sometidos a ablación del NAV, en
ventricular) en seis centros nacionales. De una po- el que no hallaron diferencias significativas con el
blación inicial de 470 pacientes, un 27 % (126) se subgrupo de pacientes en ritmo sinusal. Se trata
encontraban en FA permanente. Tras un seguimien- de un estudio retrospectivo en el que compararon
to de 12 meses, el porcentaje acumulativo de es- en 131 pacientes que habían recibido un marca-
timulación biventricular conseguido fue del 94 ± 8 % pasos biventricular, los resultados de los pacien-
a pesar de que sólo se había realizado ablación del tes en ritmo sinusal frente a los que estaban en
nodo auriculoventricular en un 15 % de los casos. fibrilación auricular permanente y, dentro de estos,
Cuando se compararon los resultados con respecto frente a los de los pacientes con FA permanente
a los pacientes en ritmo sinusal, no se encontraron sometidos a ablación del NAV. Aunque los tres gru-
diferencias significativas en cuanto a la magnitud de pos mejoraron funcionalmente con respecto a su
la mejoría funcional y ecocardiográfica. Sin embar- situación basal, la proporción de respondedores fue
go, en el subgrupo con FA, hubo una tendencia no menor entre los pacientes que no recibieron abla-
significativa estadísticamente a un menor porcenta- ción del NAV (79 % vs 85 % vs 52 %, p=0,008).
20
En el análisis comparativo de respondedores y a la respuesta ventricular intrínseca. Su ventaja es

no respondedores, entre éstos últimos había una la preservación de la estimulación biventricular y la
mayor proporción de pacientes sin ablación del regularidad que aporta, evitando los perjudiciales
NAV (14 % vs 39 %, p= 0,005). Llama la atención ciclos cortos aunque sus detractores apuntan un
que, a pesar de ello, no hubo diferencias significa- posible efecto perjudicial derivado del aumento de
tivas en cuanto a los porcentajes de estimulación la frecuencia cardiaca que podría conllevar. Otro al-
biventricular (95 ± 13 % vs 93 ± 16 %, p=0,012). goritmo menos interesante relacionado con el an-
terior, es el Ventricular sense response o Trigger
En un meta-análisis reciente 23 se comparó la evo- que estimula uno o ambos ventrículos ante latidos
lución de pacientes a los que se implantó un dispo- ventriculares prematuros. Aunque se han comu-
sitivo de TRC con ritmo sinusal de base frente a los nicado algunos resultados alentadores 28, 29, no se
que tenían FA y se analizó también la influencia de ha demostrado la efectividad de estos algoritmos
realizar o no ablación del nodo auriculoventricular combinados con fármacos frenadores del NAV en
(NAV). Se comprobó que muchos pacientes expe- la población de pacientes con fibrilación auricular
rimentaron mejoría clínica, aunque en menor gra- e insuficiencia cardiaca avanzada. Los detractores
do que los que tenían ritmo sinusal, y que realizar del Trigger argumentan que el impulso que lanza en
ablación del NAV se asociaba a mejores tasas de ventrículo izquierdo esta demasiado retrasado para
respuesta clínica y supervivencia. ser efectivo. En este caso el algoritmo no lograría
Basándose en algunos de estos estudios obser- su objetivo y solo serviría para “maquillar” artificial-
vacionales, tanto en las Guías de Estimulación y Re- mente los contadores de estimulación.
sincronización Cardiaca publicadas por la Sociedad
Europea de Cardiología en el año 2007 24 como en 4. TRC en FA: ¿posicionamiento del cable en AD?
su reciente actualización 25, se ha adoptado una pos-
Otra de las dudas a la hora de implantar un dispo-
tura favorable a la ablación del NAV.
sitivo de TRC en un paciente con FA es la convenien-
Actualmente, existen varios estudios en curso cia de implantar un cable en la aurícula derecha. En
dirigidos específicamente a probar la hipótesis de algún estudio se ha implantado un cable auricular
que la ablación del NAV aporta beneficios funcio- a pacientes con FA 30 de manera sistemática, sin
nales con respecto al control farmacológico de la embargo, no conocemos en qué grado el remode-
frecuencia en los pacientes con fibrilación auricu- lado inverso que produce la TRC consigue la recu-
lar subsidiarios de resincronización. Se ha publica- peración y/o contribuye al mantenimiento posterior
do el diseño de dos ensayos, el estudio AVERT-AF del RS. Además, alrededor del 20 % de pacientes
(Ablation Followed by Resynchronization Therapy in que se encuentran en RS en el momento del im-
Patients with CHF and AF) 26 y el AN-ART (Atrioven- plante desarrollan FA en su evolución. Aunque en
tricular Node Ablation in Cardiac Resynchronization algunos estudios el desarrollo de FA no se relaciona
Therapy) 27. También existe un estudio en España, el con peor pronóstico, otros estudios 31 han mostra-
estudio SPARE III que se encuentra en fase de reclu- do menor grado de mejoría basada en parámetros
tamiento de pacientes. Es un estudio prospectivo, ecocardiográficos, que a su vez se asocian a una
aleatorizado y multicéntrico que trata de responder evolución a largo plazo no tan favorable.
a la pregunta clínica del valor de ablacionar el nodo
Dados sus demostrados efectos beneficiosos so-
AV de manera sistemática inmediatamente tras el
bre la hemodinámica cardiaca y el remodelado in-
implante de un dispositivo de TRC. A la espera de
verso auricular y ventricular, se ha postulado que la
su publicación y a falta de ensayos aleatorizados diri-
TRC podría tener algún efecto beneficioso en cuanto
gidos a evaluar los beneficios de la ablación del NAV,
al mantenimiento del ritmo sinusal. Sin embargo,
es prudente recordar que también hay estudios ob-
también en este aspecto, la evidencia disponible es
servacionales que comunican excelentes resultados
bastante dispar, probablemente en relación con la
sin ablación del NAV.
heterogeneidad de los pacientes, carga arrítmica y
tiempo de seguimiento entre los distintos estudios.
3. Algoritmos de estimulación
Así se han manejado cifras de reversión a ritmo
Los dispositivos de resincronización actuales dis- sinusal del 7 % 15, 25 % 16, 50 % 32 y hasta 75 % 33.
ponen de algoritmos dirigidos a mantener un alto Aparte del probable beneficio sintomático y pronós-
porcentaje de estimulación ventricular en pacientes tico adicional que podría suponer, constituye un dato
con fibrilación auricular. Uno de ellos es el denomina- fundamental a la hora del implante pues, en función
do Ventricular rate regularization o Conducted atrial de su probabilidad, podría resultar útil el implante
fibrillation response, que realiza sobrestimulación de un cable auricular.
biventricular a una frecuencia ligeramente superior
21
poco han demostrado reducir la incidencia de fibri-

lación auricular 36.
Nosotros analizamos la evolución de 202 pa-
cientes sometidos a TRC en nuestro centro desde
1999 37. De ellos, 52 presentaban FA de más de un
año de evolución en el momento del implante. La evo-
lución de este grupo de pacientes se comparó con
un grupo control de 52 pacientes de similar edad,
sexo y etiología. Ambos grupos no tuvieron diferen-
cias significativas en edad (68,3 vs 66,4 años),
Figura 4. Evolución del ritmo de los pacientes en función del im- sexo (15,1 % vs 14,6 % mujeres) y tipo de cardio-
plante o no de un cable en aurícula derecha. El resultado tiene un patía (47,1 % vs 47,8 % no isquémica). Se implan-
sesgo de origen, ya que se implantó un cable en los pacientes con to un cable auricular en 26 pacientes (50 %) con
diámetros auriculares inferiores a 50 mm y que salían en ritmo si- FA, bien por tener una AI con diámetro < 50 mm
nusal después de una cardioversión.
o bien por recuperar temporalmente el ritmo si-
nusal tras una cardioversión eléctrica. Se restauró
Con el objetivo de aclarar esta cuestión, se han el ritmo sinusal a largo plazo en 14 (54 %) de los
publicado este año los resultados de un estudio pacientes con un cable auricular y en 2 pacientes
retrospectivo longitudinal multicéntrico 35. El segui- en los que no se implantó el cable (7,7 %) (figura
miento de la evolución de 330 pacientes portadores 4). Durante el seguimiento posterior, 18 pacientes
de un dispositivo de TRC con fibrilación auricular e requirieron una ablación del nodo AV por un porcen-
insuficiencia cardiaca mostró una tasa de reversión taje de estimulación inferior al 95 %. El grupo de
del 10,3 % en una mediana de tiempo de 4 meses pacientes en FA presentaba un mayor tamaño de la
(2-9 meses). Resultaron factores predictores inde- aurícula izquierda (53 ± 4 vs 46 ± 5 mm: p<0,05), no
pendientes de reversión a ritmo sinusal, la anchu- existiendo diferencias en la clase funcional (NYHA
ra del QRS tras TRC (punto de corte 170 ms), el 3.1 ± 0,4 vs 3.0 ± 0,3), FEVI (25 ± 7 vs 26 ± 7 %),
menor tamaño auricular (50 mm de diámetro AP) diámetro diastólico del ventrículo izquier-
y ventricular (65 y 53 de diámetro telediastólico y do (68 ± 6 vs 64 ± 9 mm) ni anchura del QRS
telesistólico) y, curiosamente, la ablación del NAV, (176 ± 33 vs 167 ± 41 ms). Tras un seguimiento de
presente en el 76 % de esta población. Estos da- 3,9±1,6 años no existieron diferencias en el por-
tos presentan dos ventajas. Por un lado, pueden centaje de respondedores, según criterios SCAR,
ser determinados basalmente permitiendo así de- entre ambos grupos (63 % vs 69 %); aunque existió
cidir de forma previa al implante la colocación o no tendencia a una mayor mortalidad en el grupo de
de un cable auricular. Por otro lado, su efecto es pacientes con FA (18 % vs 10 % p=0,06) (figura 5).
acumulativo. Así, la presencia de cuatro predictores A la vista de estos resultados nosotros nos plan-
incrementaba la probabilidad en un 5,7 (OR 5,7, IC teamos siempre el implante de un cable en aurícula
95 % 2,29-14-02, p=0,000), y la de tres en 3,5 derecha, especialmente si la aurícula izquierda no
(HR 3,5, IC 95 % 1,52-.13, p=0,003) mientras que esta muy dilatada y si el enfermo recupera el ritmo
la de dos no la incrementaba. sinusal tras una cardioversión, aunque lo haga de
manera transitoria.
Si bien la evidencia al respecto no es concordante,
en la mayoría de los casos parece existir un efecto
CONCLUSIONES
favorable. Por lo tanto, aunque son necesarios estu-
dios prospectivos, podría ser un incentivo más a la La asincronía ventricular representa un proceso
hora de plantearnos la resincronización del paciente fisiopatológico que deprime la función ventricular,
en fibrilación auricular y debe ser tenido en cuenta produce remodelado del ventrículo izquierdo (VI) e
en la planificación del implante. insuficiencia cardiaca crónica (IC) y, por tanto, au-
menta la morbimortalidad.
También con el objetivo de reducir la carga arrít-
mica, se han desarrollado algoritmos basados en la La TRC tiene un efecto positivo en la función y
estimulación de la aurícula derecha a frecuencias estructura cardiacas que se traduce en disminu-
ligeramente superiores a la frecuencia cardiaca ción de los síntomas, aumento de la capacidad de
intrínseca. Aunque estos algoritmos han sido pro- ejercicio y reducción de la morbimortalidad de los
bados en pacientes sin disfunción ventricular con pacientes. Aproximadamente uno de cada cuatro
buenos resultados 35, en el caso de los pacientes pacientes a los que se implanta un dispositivo de
con resincronización cardiaca, aunque no parecen TRC tienen FA.
interferir con el funcionamiento del dispositivo, tam-
22
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Figura 5. Evolución clínica de nuestra serie de pacientes. El porcen-
taje de respondedores fue ligeramente inferior en los pacientes en 11 Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. Effects of multisite
fibrilación auricular, también la supervivencia, aunque ninguno de biventricular pacing in patients with heart failure and intraven-
las diferencias alcanzó significación estadística 37. tricular conduction delay. N Engl J Med 2001; 344: 873-80.
12 Leclercq C, Walker S, Linde C, et al. Comparative effects
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funcional III-IV, con QRS ≥ 120 ms y FA permanente 13 Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. Long-term benefits of bi-
(Indicación IIa). ventricular pacing in congestive heart failure: Results from
the MUltisite STimulation in Cardiomyopathy (MUSTIC) Study.
Los efectos beneficiosos de la TRC aparecen con J Am Coll Cardiol 2002; 40: 111– 8.
alta tasa de estimulación biventricular (≥ 85 %). La 14 Molhoek SG, Bax JJ, Bleeker GB, et al. Comparison of res-
ablación del nodo AV es una estrategia útil en los ponse to cardiac resynchronization therapy in patients with
casos en que no es posible alcanzar este porcenta- sinus rhythm versus chronic atrial fibrillation. Am J Cardiol
je a pesar de tratamiento farmacológico. Está por 2004;94:1506–9.
aclarar si la ablación del nodo AV debe indicarse a 15 Kies P, Leclercq C, Bleeker GB, et al. Cardiac resynchroni-
todos los pacientes independientemente de su por- sa- tion therapy in chronic atrial fibrillation: impact on left
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La decisión de implantar un cable en la aurícula 16 Delnoy PP, Ottervanger JP, Luttikhuis HO, et al. Compari-
derecha debe individualizarse en función de paráme- son of usefulness of cardiac resynchronization therapy in pa-
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24
Resincronización, con o sin desfibrilador

Ana González Mansilla, Juan F. Delgado
U. de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante. S. de Cardiología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
INTRODUCCIÓN riesgo de MS de un 2 a un 6 % anual y a medida

que empeora la clase funcional (clase III-IV), el ries-
La insuficiencia cardiaca (IC) es una de las enfer- go aumenta hasta un 5-15 % anual. La asociación
medades con mayor impacto sociosanitario en los entre MS arrítmica e insuficiencia cardiaca proba-
países desarrollados. blemente se deba a la confluencia de diversos facto-
A pesar de un aumento de las tasas de supervi- res, entre los que se encuentran una predisposición
vencia mediado por los avances en las terapias far- genética a la inestabilidad eléctrica, un remodelado
macológicas, como los inhibidores de la enzima con- ventricular favorecedor y factores ambientales que
vertidora de angiotensina (IECAS), los ß-bloqueantes precipitan el evento (fig. 1) Sin embargo, la muerte
y la espironolactona, el pronóstico no ha mejorado por fallo de bomba en clase funcional IV aumenta en
significativamente, siendo la mortalidad a los cinco un grado mucho mayor que la MS, de forma que en
años del diagnóstico de IC de alrededor del 50 %. estos pacientes la causa más importante de mor-
talidad es la progresión de la insuficiencia cardiaca.
Unidos a la terapia farmacológica, los dispositivos En los pacientes en lista de espera para trasplante
electrónicos implantables han supuesto una gran cardiaco, el riesgo de MS se sitúa entre el 10 y el
aportación al tratamiento de los pacientes con IC 20 % al año 2, 3.
crónica.
Los pacientes con IC pueden sufrir arritmias ven-
DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE triculares malignas y no es infrecuente que la MS
sea su forma de presentación. Además, a medida
Las causas de mortalidad más frecuentes en la
que la clase funcional se deteriora, la proporción
IC son la muerte súbita (MS) y el fallo progresivo de
de pacientes que fallecen por MS se reduce. Pare-
bomba 1. La MS supone un 20-50 % de todas las
ce lógico que la interrupción de una arritmia ven-
muertes y su incidencia aumenta con la gravedad
tricular tenga menor impacto en la supervivencia
de la enfermedad. En un seguimiento a 38 años de
si los pacientes fallecen mayoritariamente por fallo
la población de Framingham, la IC aumentaba cinco
de bomba. Por todo ello, se ha realizado una serie
veces el riesgo de MS. Los pacientes con síntomas
de estudios aleatorizados y prospectivos para de-
leves o moderados (clase I-II de la NYHA) tienen un
mostrar si la terapia con desfibriladores automáti-
cos implantables (DAI) mejora de forma significati-
Correspondencia: va la supervivencia. Estos estudios confirman que
Dr. Juan F. Delgado
Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante.
los DAI son la terapia disponible más eficiente para
Servicio de Cardiología la prevención de la MS en estos pacientes 4-7. Por
Hospital Universitario 12 de Octubre tanto, el implante de un desfibrilador, añadido a la
Avenida de Córdoba sn, 28045 Madrid optimización del tratamiento farmacológico de la IC,
jdelgado.hdoc@salud.madrid.org
se ha convertido en un tratamiento estándar para
Riesgo
de muerte súbita
Predisposición Remodelado
Factores
genética ventricular e
ambientales:
Insuficiencia
fármacos,
cardiaca
desajustes iónicos,
isquemia ...etc
Figura 1. Factores predisponentes a muerte súbita en pacientes con insuficiencia cardiaca
25
la prevención primaria y secundaria de la MS en de los siguientes factores de riesgo:

pacientes con disfunción ventricular izquierda, y así
• clase funcional de la NYHA > II
lo recomiendan las guías de la Sociedad Europea de
Cardiología 8. • fibrilación auricular, QRS > 120 ms
• edad > 70 años
Los criterios de inclusión derivados de los ensayos
• aclaramiento de creatinina < 50 mg/ml.
clínicos más importantes han sentado las indicacio-
nes para la implantación de los DAI en pacientes Aquellos pacientes en los que no estaban presen-
con IC de origen isquémico. Así, se debe considerar tes ninguno de estos factores de riesgo no presen-
indicada, en los pacientes con disfunción ventricular taron diferencias en la mortalidad en comparación
izquierda, con fracción de eyección del ventrículo iz- con el subgrupo de pacientes aleatorizados a trata-
quierdo (FEVI) menor de un 30 % y presencia de una miento médico”.
escara tras infarto de miocardio, la implantación de
Aunque el DAI reduce el riesgo de arritmias ame-
DAI en prevención primaria 5, 9, 10. Los criterios para
nazantes para la vida, este dispositivo no tiene efec-
la prevención primaria con DAI en la miocardiopa-
tos en la modificación de la estructura y función
tía no isquémica son mucho más controvertidos
del ventrículo y por tanto, siguen sin tener efecto
devido a que la estratificación del riesgo es más
sobre la miocardiopatía subyacente. Por el contra-
complicada, ya que muchos de los factores predic-
rio, la estimulación biventricular o terapia de resin-
tores de riesgo de arritmias en pacientes con in-
cronización cardiaca (TRC),que fue introducida en
farto agudo de miocardio previo, no sirven para los
los años 90, se ha convertido desde entonces en
pacientes con miocardiopatías de otras etiologías.
una terapia estándar para el tratamiento de pa-
Sin embargo, en los últimos estudios publicados pa-
cientes con IC que ya reciben tratamiento médico
rece que ambos tipos de pacientes (isquémicos y
óptimo 8, 14.
no isquémicos) podrían beneficiarse del tratamiento
con desfibriladores 11. Los estudios SCC-HeFT y DE-
TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA
FINITE en pacientes con clase funcional NYHA II-III y
FEVI ≤ 35 % demostraron un beneficio en la super- La estimulación biventricular, o TRC, fue propues-
vivencia si se implantaba un DAI como prevención ta como un tratamiento coadyuvante al farmacológi-
primaria. Si además estos pacientes tienen un QRS co para pacientes con IC avanzada en los que existía
ancho (> 120 ms) y su clase funcional no mejora a una contracción asíncrona debido a un retraso en
pesar de un tratamiento médico óptimo, tendrían la conducción intraventricular. Desde entonces esta
indicación de terapia combinada terapia de resin- terapia se indica en pacientes con IC sintomática
cronización-desfibrilador automático implantable (clase II-IV de la NYHA), con disfunción sistólica se-
(TRC-DAI) 4, 7. vera (definida como una FEVI < 35 %) y un retraso
en la conducción intraventricular (QRS > 120 ms), a
Sin embargo, existen situaciones que podrían limi-
pesar de tratamiento médico óptimo 14.
tar el uso de DAI de forma aislada, particularmente
la edad avanzada de los pacientes, las comorbilida- Los beneficios de la TRC fueron analizados por
des asociadas que puedan reducir el beneficio en la el estudio CARE-HF 15. Éste fue el primer estudio
supervivencia 12, 13 y una clase funcional muy dete- en demostrar una mejoría en la supervivencia de
riorada (clase funcional IV de la NYHA) resistente a los pacientes tratados con TRC. Se aleatorizaron
tratamiento farmacológico. Es, en este último caso 813 pacientes con IC, en clase funcional II-IV de
cuando se plantea la combinación de los desfibrila- la NYHA con una FEVI ≤ 35 % y QRS ancho, a TRC
dores con los dispositivos de TRC. Además, los pa- y tratamiento médico o únicamente a tratamiento
cientes con FEVI deprimida presentan una conside- médico. Se encontraron beneficios significativos a
rable heterogenicidad en su riesgo arrímico. Entre los 29 meses de seguimiento: una reducción en
pacientes con grado similar de disfunción sistólica la mortalidad por cualquier causa u hospitalización
de VI, son múltiples los factores que podrían inte- por evento cardiovascular mayor (39 vs 55 %, HR
ractuar modulando la probabilidad de aparición de 0,63, 95 % CI 0,51- 0,77). Además se demostró
arritmias ventriculares malignas. En un subestudio una reducción en la mortalidad (20 vs 30 %, HR
del MADIT II se analizaron a los pacientes que fue- 0,64, 95 % CI 0,48- 0,85), que era mayor a lo lar-
ron tratados con tratamiento médico convencional go del tiempo, debido principalmente a una reduc-
comparándolos con aquellos que recibieron un DAI. ción en las muertes por empeoramiento de la IC
El beneficio del DAI fue más que notable (un 60 % (8.1 vs 13.9 %), pero con una reducción adicional
de reducción de mortalidad en comparación con el en la MS (7,1 vs 9.4 %). A pesar de estos benefi-
tratamiento médico convencional) en aquellos que cios, un porcentaje de pacientes en el grupo de TRC
presentaban, además de una FEVI deprimida, 1 o 2 falleció por MS, por lo que se hizo evidente que la
26
Tabla I
Principales estudios de TRC
Estudio Tratamiento Pacientes
REVERSE, 2008 TRC vs ”placebo” Pacientes en clase funcional I o II de la NYHA con
n=419/191 un QRS ≥ 120 ms y FEVI ≤ 40%
seguimiento: 12 meses
CARE-HF, 2005 TRC vs no TRC Pacientes en clase III y IV de la NYHA con
n=409/404 disfunción sistólica severa y asincronía cardiaca.
COMPANION, 2004 TRC- Pacientes con IC avanzada (NYHAIII o IV) con
n=617/308 DAI vs DAI vs tratamiento FEVI ≤ 35% y QRS>120 ms
seguimiento: 16 meses médico óptimizado
MUSTIC-SR, 2001 TRC vs TRC ”off ” Pacientes en clase funcional III de la NYHA en
n=58/58 ritmo sinusal, con disfunción sistólica severa y
seguimiento: 3 meses QRS ≥ 150 ms
MIRACLE, 2002 TRC vs TRC ”off ” Pacientes con IC moderada y severamente
n=228/225 sintomáticos con FEVI ≤ 35 % y un QRS ≥ 130 ms
(59 vs 37 %, RR 1,6, IC 95 % 1,3 - 1,9), en la cali-

40,00 dad de vida y un aumento en la distancia recorrida en
el test de los seis minutos. Además se describieron
MS como % de mortalidad total
menores tasas de hospitalización por IC (RR 0,63,

30,00 95 % CI 0,43 - 0,93) y una reducción la mortalidad
por todas las causas (RR 0,78, 95 % CI 0,67 - 0,91),
principalmente debido a una menor mortalidad por IC
20,00
progresiva (RR 0,64, 95 % CI 0,49 - 0,84). Y es aquí,
de nuevo, donde se introduce la idea de la necesidad
de una terapia combinada con los desfibriladores.
10,00
Son muchos los estudios prospectivos y aleato-
rizados que han demostrado que la TRC mejora
los síntomas, los parámetros hemodinámicos y el
0,00 remodelado ventricular y prolonga la supervivencia
TRC TRC-DAI del paciente con IC 15,17,27. Se cree que la mejoría
en el pronóstico está directamente relacionada
Figura 2. Comparación del porcentaje de mortalidad atribuible con el remodelado ventricular inverso y que inclu-
a la muerte súbita en el estudio COMPANION y en el estudio so dicho remodelado podría prevenir las arritmias
CARE-HF. Barra negra: Estudio COMPANION. Barra blanca:
Estudio CARE-HF. ventriculares 28-30.
DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE

función DAI podría haber reducido aún más la mor- Y TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
talidad. De ahí que se propusiera la combinación de
la TRC con un DAI (Figura 2). Como hemos expuesto anteriormente, la necesi-
dad de combinar ambas terapias surge de la tasa
Los beneficios de la TRC fueron confirmados en residual de MS en pacientes a los que se trata con
un metanálisis que incluyó 14 ensayos controla- TRC y de que la mayoría de los candidatos a TRC
dos y aleatorizados y que incluía estudios como el cumplen también criterios para implante de DAI.
CARE - HF15,16, COMPANION17,18, MIRACLE19,20,
21,22 De otro lado, a pesar de que el implante de un DAI
MIRACLE ICD , MUSTIC - SR , MUSTIC - AF24,
23
de forma aislada disminuye la mortalidad en la IC,
PATH - CHF y el HOBIPACE26. (Tabla I). Los datos
25
éste no es capaz de mejorar los síntomas. Retrasar
publicados demostraban una mejora en la clase
la progresión de la disfunción cardiaca para preve-
funcional de al menos un estadio de la clase NYHA
27
nir las arritmias malignas podría ser una mejor es- po DAI-TRC, mientras que en el grupo de pacientes
trategia de tratamiento, ya que una vez que este tratados sólo con TRC la disminución de la morta-
tipo de arritmias se producen, el pronóstico de los lidad precisó 8 meses de tratamiento. Un retraso
pacientes empeora notablemente. Además las des- similar en pacientes con sólo TRC se observó en el
cargas repetidas suponen un estrés importante con estudio CARE-HF 15. Estos datos indican que el DAI
un aumento en la mortalidad. Estas observaciones previene la MS inmediatamente tras su implante,
han llevado al desarrollo de dispositivos implanta- mientras que el beneficio de la TRC en la MS requie-
bles que combinan la TRC con el tratamiento eléctri- re del remodelado ventricular inverso 17. Aunque en
co de las taquiarritmias 31. Sin embargo, aunque un ambos grupos de tratamiento con dispositivos se
gran número de receptores de DAI presentan una redujo la mortalidad por cualquier causa compara-
dilatación ventricular y unas marcadas alteraciones dos con el grupo de sólo tratamiento médico, sólo el
de la conducción, la mayoría de los estudios publica- grupo de TRC-DAI se asoció con una reducción sig-
dos de TRC excluyeron pacientes con indicaciones nificativa de la mortalidad por todas las causas. Sin
estándar de DAI. embargo, este estudio no fue diseñado con la poten-
cia suficiente como para demostrar diferencias en
Debido a que los mecanismos de acción de los los resultados clínicos entre estos dos dispositivos.
dispositivos de TRC y los desfibriladores son muy di- Además, a los seis meses de seguimiento, los dos
ferentes, es razonable plantear la hipótesis de que brazos de TRC mostraron una mejoría significativa
pueden tener un efecto aditivo sobre la disminución en la clase funcional de la NYHA, distancia recorrida
de la mortalidad. Sin embargo, esto no es del todo en el test de los seis minutos y de tensión arterial
cierto, ya que la reducción del 20 % de mortalidad de en comparación con los pacientes que sólo recibían
la TRC se puede superponer a la reducción de mor- tratamiento médico. Las tasas hospitalización por
talidad del 23 % que se conseguiría con un DAI32. todas las causas, causa cardiaca o IC se redujeron
La única forma de demostrar que los dispositivos de forma significativa en los pacientes portadores
combinados TRC-DAI conseguirían mejorar el pro- de un dispositivo de TRC frente a los pacientes que
nóstico frente a la monoterapia de TRC o DAI sería sólo recibían tratamiento médico 35.
realizar estudios que comparen directamente estas
El MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator
tres opciones. Sin embargo, las consideraciones
Implantation Trial: Cardiac Resynchronization Thera-
éticas impiden realizar este tipo de ensayos y es por
py) 33 fue diseñado para demostrar la hipótesis de
ello que la mayoría de los autores infieren sus con-
que la TRC podría reducir el riesgo de muerte o de
clusiones de los resultados de los estudios previos.
episodios de IC en pacientes asintomáticos o con
El estudio MADIT CRT (Multicenter Automatic De- síntomas leves de IC (clase I o II de la NYHA), que
fibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchro- además tuvieran indicación de DAI y criterios de
nization Therapy) 33 y el estudio REVERSE (REsyn- asincronía. Se aleatorizaron 1.820 pacientes con
chronization reVErses Remodeling in Systolic left FEVI ≤ 30 %, QRS ≥ 130 ms y clase funcional I de la
vEntricular dysfunction) 34 compararon las terapias NYHA (15 %) o II (85 %), a tratamiento con TRC-DAI
de DAI con la terapia combinada TRC-DAI. De otro o DAI. El estudió incluyó pacientes isquémicos y no
lado, el estudio COMPANION 35 comparó la terapia isquémicos en un porcentaje similar (55 vs 45 %).
de TRC con la terapia combinada de TRC-DAI. Tras un seguimiento medio de 29 meses se demos-
tró que en el grupo de pacientes con TRC-DAI se
El estudio COMPANION (Comparison of Medical
redujo la mortalidad por cualquier causa y el núme-
Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure) 35,
ro de eventos relacionados con IC, comparados con
fue uno de los primeros estudios diseñados para
el grupo de pacientes con sólo DAI (17 vs 25 %).
evaluar tres estrategias de tratamiento (médico, DAI
Estos beneficios se debieron a una disminución del
y DAI-TRC). Se aleatorizaron 1.520 pacientes con
41 % en los episodios de IC.
una duración del QRS ≥ 120 ms, una FEVI ≤ 35 % y
una hospitalización por IC el año previo a la inclu- Un subanálisis del MADIT-CRT encontró que los
sión. A excepción de los pacientes en clase funcio- pacientes con bloqueo completo de rama izquierda
nal IV (15 %), todos los pacientes cumplían criterios (BCRI) que recibieron un TRC-DAI mostraban una
para implante de DAI por prevención primaria. Los reducción en la progresión de la IC y en el riesgo de
resultados del estudio mostraron una reducción del arritmias ventriculares en contra de los pacientes
20 % de la mortalidad total y las hospitalizaciones que no presentaban BCRI, quienes no se beneficia-
en ambas ramas de tratamiento con dispositivos, ron de la terapia de resincronización combinada con
además de una reducción del 40 % en la mortalidad un DAI 36.
total en el grupo DAI-TRC. Esta disminución en la
Los datos derivados del estudio REVERSE y del
mortalidad se apreció de forma inmediata en el gru-
MADIT-CRT no apoyan el uso de TRC en pacientes
28
asintomáticos (clase I de la NYHA), ya que en este de otras intervenciones generalmente aceptadas. El

subgrupo de pacientes la terapia combinada con re- estudio COMPANION, constituye una prueba directa
sincronizador y DAI no mejora la mortalidad, aunque que la TRC sin capacidad de DAI puede ser una so-
sí podría reducir la hospitalización por insuficiencia lución rentable al tratamiento médico en pacientes
cardiaca 33. Una de las razones podría ser que el adecuadamente seleccionados. Sin embargo, ¿la
número de pacientes reclutados con estas caracte- mejoría en los resultados que se produce añadien-
rísticas fue muy pequeño. Además, en pacientes en do la función DAI a los dispositivos de TRC, podría
clase I no es posible medir la mejoría sintomática y ser suficiente como para justificar su mayor coste?.
el periodo de seguimiento para demostrar un bene- Los datos derivados de distintos estudios muestran
ficio en la mortalidad y morbilidad es probablemente que la terapia combinada TRC-DAI supondría sólo
mayor que en los pacientes sintomáticos. A la vista una pequeña mejoría en los resultados al compa-
de las complicaciones asociadas a los dispositivos rarla con la TRC, pero con un coste mucho mayor.
y al coste de los mismos, sería necesario realizar Por tanto, añadir la capacidad de desfibrilación a los
más estudios en pacientes en clase I de la NYHA dispositivos de TRC sólo mejoraría ligeramente los
para establecer su riesgo-beneficio y coste-eficacia. resultados y sería necesario debatir si esta mejoría
sería suficiente como para justificar un coste adicio-
A pesar de los datos anteriormente expuestos, la nal tan importante 32.
elección del dispositivo en pacientes con indicación
de TRC (TRC o terapia combinada TRC-DAI) es to- El reto en los próximos años será identificar a po-
davía debatida. Algunos autores ponen en duda el blaciones de pacientes en los cuales la terapia con
beneficio del DAI en el control de la MS en determi- TRC-DAI sea eficaz y rentable.
nadas circunstancias, sobre todo cuando se analiza
En conclusión, los datos recogidos en el REVERSE,
a los pacientes de forma integral teniendo en cuen-
MADIT-CRT Y RAFT, muestran una evidencia sólida
ta la supervivencia, las complicaciones relacionadas
en la reducción de eventos de IC y de remodelado
con los dispositivos y la calidad de vida; por tanto,
ventricular en pacientes moderadamente sintomá-
es necesario diferenciar entre eficacia y eficiencia
ticos en tratamiento con TRC, especialmente en
terapéutica. Hay que tener en cuenta que los desfi-
aquellos con QRS mayor de 150 ms. Tras estos
briladores prolongan la supervivencia en una pobla-
resultados del MADIT-CRT y el estudio REVERSE, la
ción sólo si ésta tiene una incidencia de taquiarrit-
mayoría de los expertos recomiendan:
mias ventriculares lo suficientemente elevada, a la
vez que una incidencia lo suficientemente baja de - En pacientes con ritmo sinusal, con FEVI ≤ 30 % y
muerte por otras causas 38. Además, diversos au- un QRS ≥ 150 ms y moderadamente sintomáticos
tores apuntan a la TRC como tratamiento único, ya (clase funcional II de la NYHA) a pesar de trata-
que existen distintos estudios que demuestran que miento médico óptimo, se recomienda un trata-
en los pacientes que responden a la TRC se produ- miento combinado de TRC con DAI.
ce una disminución de episodios arrítmicos, menor
- En pacientes con ritmo sinusal, con FEVI ≤ 30 %
inducibilidad de arritmias ventriculares y MS 12,15,39.
y un QRS ≥ 150 ms, sin síntomas de IC pero con
Este hecho, junto con la eventual mejora de la FEVI
bloqueo de rama izquierda (BRI) podría recomen-
tras el implante de un dispositivo de TRC, podría
darse el tratamiento combinado de TRC con DAI36.
limitar la necesidad de combinarlo con DAI 15, 28-30, 39.
- La TRC no estaría indicada en pacientes asin-
En la era actual hay que tener en cuenta que los
tomáticos (clase I de la NYHA), ya que en este
dispositivos de TRC y los desfibriladores son un tra-
subgrupo de pacientes la terapia combinada con
tamiento caro, por lo que su rentabilidad es motivo
resincronizador y DAI no mejora la mortalidad,
de preocupación ya que los costes de la atención
aunque sí podría reducir la hospitalización por in-
sanitaria están aumentando rápidamente. De los
suficiencia cardiaca 33.
ensayos clínicos aleatorizados realizados hasta el
momento podemos extraer medidas imparciales En conclusión, la TRC combinada con desfibrilador
de los resultados económicos de las nuevas tera- se recomienda de forma preferente en pacientes
pias. A pesar de que la TRC es costosa, puede ser en clase funcional II de la NYHA 14. En los pacien-
aceptable si los resultados son eficaces, conside- tes con IC y clase funcional III y IV de la NYHA, la
rando que una terapia es eficaz si ésta aumenta TRC en asociación con un DAI se recomienda si el
la esperanza de vida o mejora la calidad de vida, o paciente tiene una expectativa razonable de supervi-
ambas cosas. Las evidencias derivadas de diversos vencia o si existe indicación de DAI como prevención
ensayos clínicos muestran que la TRC mejora signi- secundaria 14.
ficativamente la calidad de vida de los pacientes 40 y
tendría una relación coste-eficacia dentro del rango CONCLUSIONES
29
La IC es una de las enfermedades con mayor im- 2002;55:219-226

pacto en los países desarrollados. Sus causas de 2. Nagele H, Rodiger W. Sudden death and tailored medical
muerte más frecuentes son la MS y el fallo de bom- therapy in elective candidates for heart transplantation. J
Heart Lung Transplant. 1999;18:869-876
ba progresivo. Para combatir eficazmente el pro-
blema, el inexcusable tratamiento médico óptimo 3. Sandner S, Wieselthaler G, Zuckermann A, Wolner E,
Grimm M. Survival benefit of the implantable cardioverter/
se debe complementar, en los casos indicados, con
defibrillator in patients listed for cardiac transplantation. J
dispositivos eléctricos que permiten mejorar la efi- Heart Lung Transplant. 2001;20:252
ciencia miocárdica (TRC) y/o controlar y tratar las
4. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boi-
arritmias responsables de muerte súbita (DAI). neau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G,
McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES,
La evidencia acumulada demuestra que la TRC
Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH. Amiodarone or an implanta-
mejora el pronóstico en comparación con el trata- ble cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N
miento médico aislado en pacientes con IC. Además, Engl J Med. 2005;352:225-237
estos dispositivos parecen ser más rentables en 5. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Can-
comparación con el tratamiento médico enpacientes nom DS, Daubert JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML.
con insuficiencia cardiaca, FEVI deprimida y un QRS Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with
ancho. Diversos estudios demuestran que en los myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J
Med. 2002;346:877-883
pacientes que responden a la TRC se produce una
disminución de episodios arrítmicos, inducibilidad de 6. Bansch D, Antz M, Boczor S, Volkmer M, Tebbenjohanns
J, Seidl K, Block M, Gietzen F, Berger J, Kuck KH. Primary
arritmias ventriculares y MS12, 15, 39. Este hecho, jun-
prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated car-
to con la eventual mejora de la fracción de eyección diomyopathy: The cardiomyopathy trial (cat). Circulation.
del ventrículo izquierdo, podría limitar la necesidad 2002;105:1453-1458
de combinarlo con DAI. Pero por el momento, dado 7. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, Quigg R, Estes NA, Anderson
que no es posible predecir esta respuesta y que el KP, Calkins H, Hoch D, Goldberger J, Shalaby A, Sanders
beneficio en la mortalidad no es inmediato, parece WE, Schaechter A, Levine JH. Prophylactic defibrillator im-
apropiado ofrecer a los pacientes con disfunción plantation in patients with nonischemic dilated cardiomyo-
ventricular izquierda grave, indicación de DAI y crite- pathy. N Engl J Med. 2004;350:2151-2158
rios de TRC, la terapia combinada con un DAI-TRC, y 8. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Po-
así lo recogen las actuales guías de práctica clínica nikowski P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen
DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M,
(guías 2008 de la ACC/AHA/HFA)39 Priori SG, Swedberg K, Vahanian A, Camm J, De Caterina
En pacientes asintomáticos (clase I de la NYHA), R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, He-
llemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S,
el uso de TRC no se recomienda en la actualidad, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL. Esc guidelines for the
ya que en este subgrupo de pacientes la terapia diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
combinada con resincronizador y DAI no mejora la 2008: The task force for the diagnosis and treatment of
mortalidad 39. acute and chronic heart failure 2008 of the european so-
ciety of cardiology. Developed in collaboration with the heart
Son muchas las cuestiones actualmente pendien- failure association of the esc (hfa) and endorsed by the eu-
tes de resolver de una forma apropiada y conclu- ropean society of intensive care medicine (esicm). Eur Heart
yente. Existen claras diferencias entre los distintos J. 2008;29:2388-2442
dispositivos en sus capacidades, fiabilidad y coste. 9. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystows-
Para mostrar con claridad si uno de estos disposi- ky EN, Hafley G. A randomized study of the prevention of
sudden death in patients with coronary artery disease. Mul-
tivos tiene unos resultados clínicos mucho mejores ticenter unsustained tachycardia trial investigators. N Engl J
en esta población, es necesario realizar ensayos Med. 1999;341:1882-1890
prospectivos controlados y aleatorizados que com- 10. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL,
paren los dispositivos de resincronización y aque- Klein H, Levine JH, Saksena S, Waldo AL, Wilber D, Brown
llos asociados a desfibriladores. Sin embargo, las MW, Heo M. Improved survival with an implanted defibrillator
consideraciones éticas probablemente impiden la in patients with coronary disease at high risk for ventricular
realización de estos estudios. Por tanto, la decisión arrhythmia. Multicenter automatic defibrillator implantation
trial investigators. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940
de tratamiento y selección del dispositivo se reali-
za finalmente por el médico tratante, teniendo en 11. Theuns DA, Smith T, Hunink MG, Bardy GH, Jordaens L.
Effectiveness of prophylactic implantation of cardioverter-de-
cuenta que las guías de práctica clínica actuales
fibrillators without cardiac resynchronization therapy in pa-
favorecen de forma general la implantación de un tients with ischaemic or non-ischaemic heart disease: A sys-
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32
Anatomía del sistema venoso coronario
Anatomía del sistema venoso coronario. Técnicas

de canalización del seno coronario
J.Rodríguez García, L. Colino Gomez, R. Coma Samartín, R.Martín Asenjo
Unidad de Estimulacion Cardiaca. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
INTRODUCCIÓN sonido, etc) y terapéuticas ( angioplastia, stent) que

se efectúan en el sistema arterial.
Durante la pasada década, la terapia de resin-
cronización cardiaca (TRC) se ha acreditado como Los procedimientos de electrofisiologia, las técni-
un tratamiento efectivo en pacientes seleccionados cas de ablación y la terapia de resincronización justi-
con insuficiencia cardiaca avanzada, en los cuales fican el actual y creciente interes del cardiólogo por
produce mejoría de la fracción de eyección, remo- el conocimiento de la anatomía del sistema venoso
delado favorable de los diámetros ventriculares, re- coronario 2,3.
ducción de los síntomas e incremento de la capaci-
Clásicamente se distinguen tres sistemas veno-
dad de ejercicio y de la supervivencia 1.
sos coronarios, el sistema mayor que corresponde
La TRC se basa en la estimulación sincrónica de a las venas mayores que drenan en el seno corona-
ambos ventrículos, que en la mayor parte de los rio (SC), el relativo a las venas de la pared anterior
pacientes se obtiene por estimulación endocardica del ventriculo derecho que drenan directamente en
del ventrículo derecho (VD) y estimulación epicár- la auricula derecha y el sistema de las pequeñas
dica del ventrículo izquierdo (VI) por medio de un venas intramurales y subendocardicas que desem-
cable situado, a través del ostium del seno corona- bocan directamente en cualquiera de las cámaras
rio (OSC), en el interior de una vena coronaria que cardiacas a través de pequeños orificios (sistema
discurra sobre el epicardio del VI. de las venas de Tebesio). Figura 1.
Desde el punto de vista embriologico, el sistema
ANATOMÍA DEL SISTEMA VENOSO
venoso coronario procede de la diferenciación del
CORONARIO
seno venoso que a partir de la cuarta semana pre-
El conocimiento del sistema venoso coronario ha- senta dos cuernos o astas, inicialmente simetricos.
bía despertado escaso interés entre los clínicos, en El asta derecha en su desarrollo dara origen a parte
comparación con el suscitado por la anatomía de de la auricula derecha y de la vena cava mientras
las arterias coronarias, ya dado el mayor desarrollo que el asta izquierda involuciona y disminuye su ta-
de las técnicas diagnosticas (coronariografías, ulta- maño para originar asi el SC
A B
Figura 1 . A: Sistema venoso coronario mayor. A: Vista de la cara anterior B: Vista de la cara posterior. AI = Auricula Izquierda. AD : Auricula
derecha. VCS : Vena cava suprior. VD : Ventriculo derecho.
33
El sistema venoso coronario mayor esta compues- una valvula de Tebesio, que en 26 era de morfolo-
to por venas que discurren por los surcos epicardi- gia semilunar, en 18 estaba constituida por ban-
cos y que drenan en el SC, el cual desemboca por das fibrosas y en 9 tenia aspecto de un diafragma
medio del ostium coronario en la zona posterome- fenestrado. Independientemente de su morfologia,
dial de la aurícula derecha. solo en el 11,3 % de los casos, la valvula de Tebesio
reducia en mas del 70 % el area ostial 7.
El SC drena la sangre procedente del lado izquier-
do del corazón. Su longitud y diametro varian am- No se ha demostrado una clara relación entre el
pliamente. Su longitud oscila entre los 2,7 y mas de grado de oclusión del OSC que provoca la válvula de
5 cm y su diametro entre los 6,8 y 9 mm. Su forma Tebesio y el fracaso en la canulación del SC, que
suele ser cilindrica, mas o menos oval o aplanada quizás está mas relacionado con la distorsión en la
(relación 5 : 4 entre sus diámetros superoinferior y posición del ostium y con la dirección del curso del
anteroposterior) y su tamaño, según algunos auto- seno coronario, que con la morfologia de la válvula
res, guarda relación con el peso del corazón y está de Tebesio 8. Figura 2.
dilatado en los pacientes con insuficiencia cardiaca
Una vez en el interior del SC y en su porción inicial,
congestiva severa.
existe tambien otra válvula, denominada válvula de
El trayecto del SC es superficial y discurre por el Vieussens, presente en el 80 – 90 % de los casos,
surco auriculoventricular rodeando la aurícula iz- que puede constituir un nuevo obstáculo para la
quierda a escasa distancia de la zona de inserción progresión de los cables o cateteres. Dicha valvula
del anillo mitral. marca el inicio del seno coronario y el final de la
gran vena cardiaca o vena cardiaca magna.
El ostium u orificio del seno coronario (OSC) tiene
también una morfologia oval y presenta en su inicio En aquellos casos en que no existe valvula de
una estructura valvular incompleta, la válvula de Te- Vieussens, el final del seno coronario lo marca la
besio, que en un alto porcentaje de pacientes puede desembocadura de la vena oblicua de la aurícula
presentar a su nivel, bandas fibrosas o diafragmas izquierda, denominada vena de Marshall (rema-
con perforaciones que pueden impedir o dificultar la nente de la vena cava superior izquierda) o bien la
penetración de los cateteres y consiguientemente la desembocadura de la vena posterior del ventrículo
canalización del SC. Tambien hay casos de ausencia izquierdo.
o atresia del OSC 4, hipoplasia, presencia de diver-
La gran vena cardiaca es la de mayor longitud y
ticulos que se asocian en ocasiones a sindrome de
drena las zonas irrigadas por la arteria coronaria
Wolff-Parkinson- White 5, o división longitudinal 6.
izquierda. Se inicia en el apex o en el tercio inferior
Por medio de la visión directa a través de un ca- del surco auriculoventricular anterior por el que dis-
teter-endoscopio iluminado de fibra optica, Anh es- curre paralelamente a la arteria coronaria descen-
tudio en 100 pacientes la anatomia del OSC. En 98 dente anterior, razones por lo que a dicho nivel se
consiguió visualizar el ostium y en 53 de ellos existia denomina vena interventricular anterior. Al alcanzar
60º
45º
Figura 2. Diferentes ángulos de salida del seno coronario a la aurícula derecha. Cuanto menor el ángulo mas fácil es la cateterización del seno
coronario.
34
el tronco de la arteria pulmonar y la orejuela izquier- Las venas marginal derecha, pequeñas venas de
da, se dirige hacia la izquierda por el surco auriculo- localización anterior y otras venas auriculares dere-
ventricular, y a este nivel ya se denomina gran vena chas e izquierdas carecen de interes para la TRC.
cardiaca, recibiendo a nivel del borde izquierdo a la
vena obtusa marginal y ya en la cara posterior a las LOCALIZACIÓN DEL OSTIUM Y CANALIZACIÓN
venas posteriores izquierdas. DEL SENO CORONARIO
La vena cardiaca media, también denominada in- La colocación del cable destinado a la estimulación
terventricular posterior drena las paredes diafrag- ventricular izquierda es la etapa del procedimiento
maticas de ambos ventriculos y parte del septo inde implante de un resincronizador que más dificul-
terventricular. Comienza en el vertice del corazón y tades presenta (alrededor de un 11 % de fracasos)
discurre por el surco interventricular posterior, en y la primera de estas dificultades estriba en la loca-
la superficie diafragmática del corazón, desembo- lización y canulación del OSC. Es un procedimiento
cando en la porción proximal del seno coronario, que consume tiempo y que con frecuencia conlleva
muy cerca del ostium o directamente en la auricula una prolongada fluoroscopia, especialmente en las
derecha. En su segmento superior tiene un diame- fases iniciales de aprendizaje de la técnica.
tro de 3 – 4 mm.
En individuos normales, el OSC tiene una mor-
La vena posterior drena las porciones laterales y fología oval con un diámetro variable entre 0,5 y
posteriores del VI y discurre por la superficie dia- 1,6 cm. Se localiza en la región posteromedial de
fragmatica del mismo, ubicada un poco a la izquier- la aurícula derecha (AD) presentando en su inicio
da y puede desembocar bien en la gran vena car- la válvula de Tebesio, de morfología muy variable.
diaca, en la vena cardiaca media e incluso puede El seno coronario se prolonga desde el OSC a lo
hacerlo en el seno coronario. largo del surco auriculoventricular hasta la válvula
de Vieusens y a este nivel se inicia la gran vena
El número de venas posteriores del VI es variable
cardiaca, a la que drenan la vena oblicua auricular
entre una y tres. Gilard y colbs 9.relatan la presencia
izquierda o vena de Marshall, de pequeño tamaño y
de una vena posterior en el 51 % de los casos y de
mas tarde, las venas posteriores y la vena marginal
tres venas en el 3 %. Las numerosas variaciones en
izquierda. La vena cardiaca media drena en el seno
número, longitud y calibre de las venas posteriores
coronario poco antes de su llegada a la aurícula
tienen gran importancia cuando se pretende implan-
derecha 11,12,13.
tar un cable destinado a la estimulación del VI izquier-
do, pues en el caso de tratarse de una vena única su En visión anteroposterior (AP), el OSC se proyecta
calibre suele ser de 2 - 3 mm mientras que si existen sobre el borde izquierdo de la columna vertebral a
dos o tres venas su calibre se reduce. Se considera nivel del diafragma, aunque en los pacientes con
que el diámetro mínimo de estos vasos para obtener cardiomegalia e insuficiencia cardiaca, la dilatación
su canalización debe ser de 1,3 mm, ya que el dia- de las cámaras cardiacas distorsiona su posición,
metro de los cables suele ser de 1,1 mm10. al igual que la cirugía valvular previa, lo que supone
una dificultad añadida para su localización.
Además, el tamaño de la gran vena cardiaca y
de la vena cardiaca media se correlacionan negati- En visión oblicua anterior derecha (OAD), es fre-
vamente con el número de venas posteriores y su cuente identificar una zona mas clara, radiotrans-
ausencia reduce las posibilidades de estimular el VI. parente, constituida por un acumulo de grasa del
surco AV, de localización supradiafragmatica, situa-
La vena marginal izquierda u obtusa marginal
da ligeramente anterior e inferior al OSC 14,15, lo que
discurre sobre el borde izquierdo del corazón. Su
puede orientar la canulación del mismo. Figura 3.
diámetro es variable estando aumentado en los pa-
cientes con insuficiencia cardiaca y desemboca en Como es frecuente que a los pacientes candida-
la gran vena cardiaca. tos a la resincronización se les haya realizado ante-
riormente una arteriografia coronaria puede ser de
La vena cardiaca derecha pequeña o vena cardia-
gran utilidad disponer de las imágenes tardias de la
ca parva es de escaso calibre, se origina en la par-
misma, pues el seno coronario resulta opacificado
te superior y areas adyacentes al borde agudo del
por el contraste, haciendo visible su trayecto y la
corazón y tras un trayecto por el surco AV derecho
localización del ostium 16. Figura 4.
desemboca en el seno coronario o en ocasiones en
la vena cardiaca media. En algunos casos, existen TÉCNICAS DE CANALIZACIÓN
varias pequeñas venas que drenan directamente en
La canalización del SC se realiza en la mayor parte
la porción anterior de la aurícula derecha.
de los pacientes, por vía subclavia izquierda, ya el
trayecto venoso izquierdo hasta la AD favorece la
35
OSC
OAD 40º
Figura 3 .- Proyección OAD. Se objetiva una zona de mayor clari-

dad, de localización supradiafrgamatica que se situa inmediatamente
anterior al OSC, que se ha contrastado por medio de una venografia
de retorno.
Figura 5. Diversos modelos de vainas introductoras para canaliza-

ción del seno coronario, de curva fija y deflectable.
El implante por vía subclavia derecha suele ser

mas difícil por la angulación entre la subclavia y la
vena cava superior, que reduce la maniobrabilidad
de la vaina introductora.
Es recomendable antes de iniciar las maniobras
de canalización del SC, situar el cable de destinado
a la estimulación del VD, pues durante el procedi-
miento de canalización puede contundirse o lesio-
narse la rama derecha del haz de His, lo que en
pacientes que habitualmente presentan bloqueo de
rama izquierda da lugar a asistolia por bloqueo AV y
necesidad inmediata de estimulación.
Figura 4. Venograma coronario obtenido en la fase tardia o de retor- Para conseguir acceder al SC, se dispone en la
no venoso de una coronariografia realizada previamente a un proce- actualidad de diferentes modelos de vainas intro-
dimiento de resincronización. Proyección oblicua anterior izquierda. ductoras dotadas de curvas mas o menos amplias,
Las flechas marcan el seno coronario opacificado por el contraste.
seleccionables en función del paciente y de la mor-
fologia y tamaño de la AD. Figura 5.
maniobrabilidad de los catéteres dirigiendolos hacia
la posición habitual del OSC. Aunque se ha descrito la canalización del SC de
forma directa, es decir con el propio cable desti-
En los momentos iniciales del procedimiento se nado a la estimulación del VI, utilizando estiletes
emplea la visión fluoroscópica en proyección AP y o guías preformadas 17, lo más habitual, es el em-
más tarde la oblicua anterior izquierda (OAI) entre pleo de estos sistemas de introducción y catéteres
30 y 45º, ya que esta proyección permite compro- telescopados con curvas preformadas 18 con el fin
bar fácilmente el trayecto hacia la columna del SC y de facilitar dicha canulación.
su giro alrededor del anillo mitral.
36
* *
1 2
* *
3 4
Figura 6. Visión fluoroscópica AP de la canulación del OSC. La flecha señala el extremo distal de la vaina introductora. * Cable de fijación
activa en ápex de VD. 1. Vaina en tercio medio de AD y cable de registro progresado a su través. 2. cable de registro ya situado en el seno
coronario. 3. Venografia no oclusiva de confirmación. 4. Cable de estimulación sobre V.I.
Con las referencias anatómicas citadas, el proce- vez en el interior del seno coronario se utiliza para
dimiento de canalización del SC, se basa en avan- realizar una venografia en tres proyecciones y pos-
zar la vaina hasta superar la válvula tricúspide, para teriormente basados en la información así obtenida,
posteriormente retirarla gradualmente mientras se seleccionan la vena en la que dejan una guía que
le rota en sentido antihorario. Una vez en posición, sirve como referencia para situar por vía subclavia
se avanza la vaina ligeramente y se realiza una peel cable de VI 20.
queña inyección de contraste para confirmar su lo-
Kautzner 21 describió una técnica para facilitar la
calización, tras lo cual se avanza un cateter guia
canalización del seno coronario, basada en el re-
al interior del seno coronario hasta una zona que
gistro de los electrogramas del seno coronario, a
permita alojar el cateter-balon a través del cual se
través de un cable tetrapolar de diagnostico electro-
realizará la venografia retrograda ya que es preciso
fisiológico con curva Josephson, insertado a través
identificar la morfologia, trayecto y numero de los
una vaina introductora (Attain® LDS 6216 Medtro-
vasos venosos que desembocan en el SC, con el fin
nic Inc). En esta técnica, una vez obtenidos elec-
de dirigir posteriormente el cable de VI hacia la vena
trogramas bipolares típicos del OSC, se procede a
seleccionada.
avanzar el cateter de registro y tras confirmar ra-
Algunos autores utilizan un catéter de Amplatz diológicamente su posición en el interior del SC, se
para obtener la canulación del seno y posteriormen- desliza sobre el mismo la vaina introductora. Tras la
te deslizan sobre el mismo la vaina introductora, retirada del electrocateter se inyecta una pequeña
tras cortar el extremo distal del Amplatz 19. cantidad de contraste para confirmar definitivamen-
te su adecuada situación. Figura 6.
Otros autores canalizan el seno coronario avan-
zando un catéter por vía femoral derecha que una
37
VCS
NAV
FO
1
2 3 V.Tricúspide
OSC
VCI
V.Tebesio
1 2 3
Figura 7 - Interior de la aurícula derecha. La flecha blanca discontinua representa el vector medio de despolarización auricular. 1: Registro
unipolar desde una posición posterior con respecto al OSC. 2: Desde una posición próxima al OSC. 3: Desde una posición anterior. Explica-
ción en el texto.
Abreviaturas: VCS: Vena cava superior; VCI: Vena cava inferior; OSC: Ostium seno coronario; FO: Fosa oval. N AV: Nodo auriculoventricular.
En nuestro centro utilizamos una técnica similar, nario, más se reduce la amplitud de la señal auri-
empleando también una vaina introductora de curva cular y más amplio es el electrograma ventricular.
mediana, que se avanza hasta el tercio medio de la
La modificación progresiva de estas señales con-
AD y a su través se progresa un catéter deflactable
firma la localización del catéter, que cuando se en-
Marinr® Medtronic tetrapolar 4 F, que una vez su-
cuentra sobre el epicardio del VI, permite obtener
pera el final de la vaina se maneja, con la ayuda de
electrogramas de gran amplitud y morfología seme-
fluoroscopia en OAI, mientras de forma simultanea
jante a la correspondiente a las derivaciones pre-
se registran los electrogramas unipolares obtenidos
cordiales izquierdas del ECG de superficie. Figura 8.
a través de sus dos polos dístales, que se han co-
nectado a las derivaciones V1 y V2 de un polígrafo Este procedimiento guiado por los electrogramas,
de electrocardiografía. tambien puede emplearse en pacientes en fibrila-
ción auricular, aunque en este caso los electrogra-
Las características del electrograma unipolar de
mas auriculares pierden su valor y es la presencia
dichas derivaciones (en particular, la correspondien-
de señales ventriculares positivas la que indica la
te al polo distal) nos sirven de guía, junto a la posi-
posición en las porciones iniciales del SC. Figura 9.
ción radiológica para localizar el OSC.
Oliva de Souza empleando este mismo método,
La señal eléctrica en el OSC, dada su situación,
guiado por el registro del electrograma auricular
en el surco auriculoventricular, muestra los electro-
unipolar 22 comprobó en 130 pacientes que los elec-
gramas auricular y ventricular, de similar amplitud,
trogramas auriculares cuando el cable estaba si-
con relación 1 : 1 – 1 : 2, entre la señal auricular y la
tuado en el OSC eran isodifasicos en 126 de ellos
ventricular.
(96,9 %).
El electrograma auricular en posiciones posterio-
De Martino 23 en un estudio randomizado comparó
res al OSC, suele ser negativo, a su nivel equifasico o
el tiempo empleado en la cateterización del SC, me-
difasico y en posiciones anteriores positivo. Figura 7.
diante dos técnicas, la basada en el uso de vainas
Cuando el cable se progresa en el interior del SC, introductoras de curva preformada y la guiada por
la señal ventricular se hace claramente positiva y registro de los electrogramas. Sus resultados de-
cuando mas se avanza en el sistema venoso coro- mostraron reducciones significativas del tiempo de
38
1 2 3 4 5 6
Proximal
Distal
Figura 8. Registro continuo de electrogramas monopolares obtenidos a través de cable, durante la canalización del OSC. Los complejos 1,2
y 3 que muestran electrogramas isodifásicos corresponden al OSC, el complejo 4 es un extrasístole auricular producido durante el avance del
cable y los complejos 5 y 6 corresponden al inicio del trayecto en el SC.
V1
Distal
Figura 9. Registro de electrogramas unipolares en paciente con fibrilación auricular. Electrogramas auriculares de amplitud y morfología
variable y electrogramas ventriculares positivos y reducción de la amplitud de los electrogramas auriculares lo que sugiere localización en SC
canalización del SC, así como del tiempo de escopia El venograma aporta información muy valiosa ya
y de la cantidad de contraste empleada, cuando se que las variaciones del sistema venoso de un pa-
empleaba la técnica guiada por los electrogramas. ciente a otro pueden ser importantes, tanto en lo
referente al numero de vasos, como a su trayecto,
En casos de especial dificultad, se ha utilizado para
angulación y calibre. Conocer estos aspectos per-
obtener la canulación del SC, la ayuda de la ecocar-
mite en cada caso, seleccionar el vaso adecuado y
diografia transesofagica 24 cuyo inconveniente reside
así como el cable electrodo que mejor se adapte al
en precisar anestesia general aunque por otro lado,
diámetro del mismo.
reduce el tiempo de exposición a la radiación.
Las variaciones mas frecuentemente observadas
ANGIOGRAMA VENOSO CORONARIO en el venograma son las correspondientes a las ve-
nas posteriores, cuyo numero y calibre es muy va-
La realización de una venografia coronaria retro-
riable (a mayor numero, menor calibre). En algunos
grada una vez obtenida la canulación del ostium y
pacientes no existen venas posteriores ni laterales
avanzada la vaina introductora en el seno coronario
aunque esta circunstancia desfavorable se da en
permite conocer con precisión la anatomía venosa
menos del 5 % de los casos.
de cada caso en particular,
39
biometría del sistema venoso coronario y de sus tributarias.

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11 Loukas M, Bilinsky S, Bilinsky E, El-Sedfy A, Anderson RH.
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12 Singh JP, Houser S, Heist K, Ruskin JN. The coronary ve-
Se ha apuntado la idea que el uso del balón puede nous anatomy. A segmental approach to aid cardiac resyn-
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facilitar la disección venosa, en comparación con
la venografia de retorno 25 y también si se compara 13 Gilard M, Mansourati J, Etienne Y, Larlet JM, Troung B,
Boschat J, Blanc JJ. Angiographic anatomy of tne coronary
con la venografia retrograda no oclusiva. Figura 10.
sinus and its tributaries. PACE 1998; 21 (Pt II) 2280-2284.
Martino 26 randomizó 83 pacientes a venografia di- 14 Gonzalez-Vasserot M, Gnoatto M, Merino JL, Peinado R,
recta o venografia oclusiva y comprobó que en este Abello M, Sobrino JA et al. The inferior radiolucent area
ultimo grupo se produjeron 4 disecciones frente a within the cardiac silhouette: validation as a landmark
for coronary sinus catheterization. PACE 2008; 31 (pt2)
ninguna en el grupo de venografia directa (p= 0,04),
163- 166.
siendo similar la calidad de ambas venografias y me-
15 Moulton KP.The Annular Fat Stripe as a fluoroscopic guide to
nor el consumo de tiempo para la venografia (p <
anatomic sites during diagnostic and interventional electro-
0,0001) y la dosis de contraste en la directa (p = physiology studies. PACE 2003; 26: 2151-2156.
0,003) aunque no hubo diferencias en el tiempo
16 Delarche N, Bader H, Laserre R, Derval N, Bebeugny S, De-
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to superselection with the balloon catheter. Europace 2010,
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41
LIA
Alerta de integridad del cable
Menos descargas, mejor monitorización, señal
de aviso anticipada
SITUACIONES EN LAS QUE EL LIA

LE PUEDE AYUDAR
- Interferencias eléctricas externas
- Deterioro de los cables al paso del tiempo
- Sobredetección
- Fallos de conexión
LIA Siempre alerta con la detección

Implante de dispositivos de resincronización

Ignacio García Bolao, Naiara Calvo Galiano, Martín García López, María Teresa Barrio López,
Alberto Esteban Fernández
Unidad de Arritmias. Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiaca. Clínica Universidad de Navarra
INTRODUCCIÓN Los requerimientos materiales recomendados

incluyen 3:
cardiaca difiere sensiblemente del implante de dis- • Condiciones adecuadas de espacio físico y
positivos convencionales de estimulación cardiaca y asepsia.
desfibrilación, tanto por la complejidad del procedi- • Programador del dispositivo a implantar.
miento como por la necesidad de recursos materia-
• Disponibilidad de oxígeno, vacío, aspiración.
les específicos.
• Material completo para resucitación cardiopul-
A pesar de que a lo largo de la última década las monar avanzada incluyendo desfibrilador exter-
técnicas de implante percutáneo del electrodo ven- no, marcapasos externo, material para pericar-
tricular izquierdo han evolucionado profundamente, diocentesis y para el acceso y mantenimiento de
continúa siendo un procedimiento exigente, que vías intravenosas.
consume tiempo y recursos y que está sujeto a po-
• Monitorización electrocardiográfica continua,
tenciales complicaciones. Además, pese a que tras
preferiblemente de 12 derivaciones para iden-
superar la curva de aprendizaje del implantador, el
tificar los diferentes patrones de estimulación
abordaje endocavitario proporciona un porcentaje
derecho/izquierdo.
de éxito del implante muy elevado, no se alcanza el
100 %, y menos aún si se contempla un implante • Disponibilidad de pulsioximetría y monitorización
óptimo en cara lateral 1,2. no invasiva de la presión arterial.
• Analizador de umbrales y señales intracavitarias.
Hoy en día, el abordaje de elección es el endo-
venoso. El implante se realiza mediante la coloca- • Es recomendable disponer de polígrafo para el
ción percutánea de la sonda ventricular izquierda registro de señales intracavitarias y electroca-
a través del sistema venoso coronario. La vía epi- téteres deflectables para facilitar el acceso al
cárdica, mediante mini-toracotomía o toracoscopia seno coronario en casos complejos.
se reserva casi exclusivamente para casos en los • Equipo de radioscopia capaz de proporcionar
que el abordaje endovenoso fracasa o bien cuando una calidad suficiente que permita visualizar con
el paciente ha de someterse a un procedimiento nitidez guías de 0,014 “ y tiempos de uso supe-
quirúrgico concomitante. riores a 30 minutos. Idealmente, deberá dispo-
ner de capacidad de grabación y almacenamien-
En la presente revisión, se pretende describir la to de imágenes (angiografía del seno coronario)
técnica general del implante y las principales herra- de doble pantalla. También permitirá obtener
mientas que ayudan a conseguir procedimientos, no proyecciones oblicuas.
solo con éxito, sino además rápidos y óptimos desde
el punto de vista de la localización del cable izquierdo. • Condiciones estándar de protección radiológica
Los requerimientos humanos recomendados in-
REQUERIMIENTOS HUMANOS Y TÉCNICOS cluyen la disponibilidad de:
PARA EL IMPLANTE DE RESINCRONIZADORES
• Dos facultativos (operador principal y ayudante)
La implantación de dispositivos de resincroniza- • Un ATS/DUE con entrenamiento específico.
ción cardiaca debe llevarse a cabo en laboratorios
• Un auxiliar de clínica
de electrofisiología, quirófanos o salas de hemodiná-
mica que cumplan una serie de requisitos técnicos PREPARACIÓN DEL PACIENTE
específicos que, en ocasiones, difieren de los nece-
Es importante tener en cuenta una serie de consi-
sarios para implantar marcapasos o desfibriladores
deraciones previas que pueden no ser tan cruciales
convencionales. La diferencia primordial en este
en implantes de dispositivos convencionales (tabla I).
sentido reside en la necesidad de mayores presta-
ciones del equipo de radioscopia y en el empleo de La situación habitual del paciente (insuficiencia
herramientas específicas (polígrafo) para facilitar la cardiaca avanzada con severa depresión de la fun-
cateterización del seno coronario. ción contráctil ventricular izquierda) así como las
43
desfibrilación. Debe reservarse el lado derecho sólo

Tabla I para casos muy específicos, como la presencia de
Consideraciones previas al implante. fístulas arteriovenosas para hemodiálisis en el lado
izquierdo, malformaciones anatómicas o la prefe-
Dependientes del paciente rencia del implantador, pero siempre sopesando las
• Estado hemodinámico dificultades técnicas añadidas.
• Función renal Finalmente, y como también se ha comentado
anteriormente, es conveniente disponer de medios
• Coagulación
adicionales para cateterizar el seno coronario, como
Dependientes del equipamiento son electrocatéteres de electrofisiología y polígrafo
• Equipo de radioescopia para registrar los electrogramas intracavitarios típi-
cos del ostium de seno coronario.
• Condiciones de esterilidad
• Señales intracavitarias TÉCNICA GENERAL DEL IMPLANTE
Los implantes se llevan a cabo bajo anestesia lo-
características del procedimiento, que requiere un cal y ligera sedación consciente. El acceso vascu-
decúbito prolongado y utilización de contraste, ha- lar debe ser independiente para cada cable, según
cen muy recomendable programar el implante una preferencia del implantador. En este tipo de proce-
vez obtenida la mejor situación hemodinámica y re- dimientos potencialmente prolongados, la punción
nal posible del mismo. En general, se debe optimizar múltiple de la vena axilar o subclavia puede tener la
el estado hemodinámico del paciente y la analge- ventaja, sobre la disección de la vena cefálica, de
sia, para evitar episodios de congestión pulmonar su mayor rapidez, aunque está ligada a mayores
o bajo gasto durante el procedimiento. Tanto por el complicaciones 4.
deterioro de la función renal, como por las presio-
nes venosas elevadas y el casi universal empleo de Es recomendable implantar inicialmente los cables
antitrombóticos en esta población, hay que prestar endocavitarios derechos ya que puede ser necesa-
especial atención a las complicaciones hemorrági- ria la estimulación temporal durante la intervención.
cas y cuidar exquisitamente la técnica quirúrgica y Esta recomendación se fundamenta en que estos
la hemostasia. pacientes presentan habitualmente, alteraciones de
la conducción intraventricular y/o auriculoventricu-
Respecto a los aspectos relativos al equipamiento lar, que sepueden incrementar por daño durante
técnico, como hemos comentado, es imprescindi- las maniobras de cateterización del seno coronario.
ble disponer de un equipo de radioscopia con cali- Es conveniente utilizar cables de fijación activa tan-
dad suficiente para visualizar correctamente guías to para asegurar su estabilidad durante la ulterior
de 0.014”, y es recomendable poder trabajar con manipulación del sistema izquierdo como para se-
pantalla partida o doble pantalla para visualizar la leccionar, si se desea, el lugar de estimulación. En
venografía del seno coronario obtenida durante el nuestro centro, el cable ventricular derecho suele
procedimiento. También es muy útil disponer pre- implantarse en el ápex, aunque a criterio del opera-
viamente de la fase venosa de la coronariografía, dor, se puede implantar en sitios alternativos como
a la que muchos pacientes han sido sometidos con el septo o el tracto de salida de ventrículo derecho.
anterioridad, para planificar el implante. Tras la colocación de los cables derechos se proce-
derá a la determinación de los parámetros eléctri-
El paciente debe ser monitorizado idealmente me-
cos convencionales (amplitud de la onda intrínseca,
diante electrocardiograma de 12 derivaciones (o
umbral de estimulación, impedancias y slew rate).
al menos 3 derivaciones, preferentemente I, aVL
y V1), pulsioximetría (o capnografía) y presión ar-
CATETERIZACIÓN DEL SENO CORONARIO
terial no invasiva. En nuestro protocolo, incluimos
parches percutáneos para desfibrilación, incluso en El primer paso para la colocación del cable ventri-
los pacientes que van a recibir exclusivamente un cular izquierdo es la canulación del seno coronario
marcapasos - resincronizador. con un catéter guía. En general, el seno coronario
del corazón insuficiente suele adquirir una posición
El lugar de elección para la implantación es el lado
más vertical y posterior 5 lo que unido a la caracte-
izquierdo, ya que facilita considerablemente el ac-
rística dilatación auricular y a la frecuente distorsión
ceso al seno coronario. Esta recomendación es, si
de la válvula de Eustaquio y del receso sub-eusta-
cabe, más indiscutible en el caso de la implantación
quiano que crea una barrera física para la entrada
de desfibriladores, debido a las propiedades activas
al seno coronario, hacen que la imposibilidad de ca-
de sus carcasas, que forman parte del circuito de
44
teterizar el seno coronario sea la segunda causa en un sistema de lavado continuo con suero hepariniza-
frecuencia, de fracaso en el implante de dispositivos do para evitar la formación de trombos.
de resincronización cardiaca 6.
Para facilitar el acceso al seno coronario hoy en
La función del catéter guía es canular el seno co- día, también disponemos de catéteres deflectables
ronario y proporcionar la vía de entrada para intro- que permiten adquirir curvas variables para adap-
ducir el resto del material (cable, guías, etc). Exis- tarse a la particular anatomía de los pacientes,
ten diversos sistemas en el mercado, que disponen sistemas de electrodos over-the-wire que facilitan
de diferentes curvas para adaptarse a la anatomía modificar la curva de los catéteres guía, o simple-
específica de cada paciente 7,8. Incluso existen cur- mente múltiples configuraciones de catéteres guía
vas específicas para realizar esta maniobra desde en cuanto a curvas y longitudes que facilitan la canu-
el lado derecho del paciente. En general, esta parte lación y el acceso estable al cuerpo del seno coro-
del procedimiento se realiza con control radioscópi- nario (figura 1). Las curvas más útiles son las tipo
co en posición anteroposterior, la más cómoda para “multipropósito” o bien las más amplias tipo exten-
el implantador, aunque en ocasiones puede ser útil ded-hook. Si pese a emplear estos dos tipos genéri-
realizar una proyección oblicua izquierda para facili- cos de curvas no se localiza el ostium del seno co-
tar la orientación del catéter hacia el septo. ronario, lo más adecuado es cambiar de estrategia
antes que “agotar” el amplio portfolio de curvas del
Las maniobras típicas para conseguir el acceso
que suelen disponer los fabricantes.
a seno coronario parten de la clásica secuencia
cross-torque-back-forth: cross (atravesar la válvula La estrategia más rentable suele ser cateterizar
tricúspide), torque (aplicar rotación antihoraria), y el seno coronario con ayuda de un electrocatéter de
back (retirar lentamente hasta aurícula, mantenien- electrofisiología convencional o deflectable. Además
do la rotación antihoraria). Con estas tres primeras de una buena versatilidad de movimientos, estos
maniobras se dirige la punta del catéter guía hacia catéteres permiten la obtención del característico
una dirección posterior e inferior. En este punto, electrograma intracavitario de seno coronario, muy
puede resultar útil localizar el ostium inyectando una útil para localizar su ostium 9. De hecho, algunos
pequeña cantidad de contraste radiopaco (5-10 cc) implantadores con experiencia en electrofisiología
a través del catéter guía cuando éste se mantiene inician la cateterización del seno coronario con esta
en la posición anteriormente citada, con rotación estrategia (figura 2).
antihoraria.
ANGIOGRAFÍA DEL SENO CORONARIO
Una vez que se confirma la localización del ostium
del seno coronario, y dado que los catéteres guía La angiografía del seno coronario es indispensable
adolecen de suficiente flexibilidad, es conveniente para conocer la anatomía venosa de cada paciente,
avanzar a través del catéter guía cualquier elemen- dadas las grandes diferencias interindividuales exis-
to atraumático (guía de 0,035´´, electrocatéter de tentes 10. La angiografía suele realizarse a través de
electrofisiología...etc) hasta el tercio medio del seno un catéter tipo Berman con balón oclusor, que es
coronario. Esto constituiría la cuarta de las manio- insertado a través del propio catéter guía. Algunos
bras: forth (avanzar el catéter guía hacia el interior catéteres guía incorporan un balón oclusor que per-
del seno coronario). Cuando se ha colocado el caté- mite, tras su inflado, la realización de la angiografía
ter en su posición adecuada, se puede conectar a retrógrada. Ésta suele realizarse en proyección an-
teroposterior puesto que es la más cómoda para
Figura 1. Ejemplo de diversos catéteres-guía. A la izquierda, catéter guía con selector. A la derecha, catéter guía deflectable.
45
manipular posteriormente el cable. Es de particular

utilidad disponer de un sistema de grabación para
almacenar la imagen, y más aún, disponer de la
posibilidad de trabajar a pantalla partida, en tiempo
real y con la imagen angiográfica como guía para
acceder a la rama venosa objetivo.
Antes de hinchar el balón para realizar la angio-
grafía dentro del seno coronario, es conveniente
realizar dos maniobras: en primer lugar asegurarse
de que el último movimiento que se ha realizado con
el catéter-balón ha sido de retirada; en segundo lu-
gar, inyectar una mínima cantidad de medio de con-
traste. Ambas maniobras, nos permiten comprobar
que la punta del catéter balón no se encuentra im-
pactada en la pared de la vena, y que, por tanto, no
va a resultar dañada por el hinchado del balón y la
realización de la venografía.
La inyección manual de unos 50 cc de medio de
Figura 2. Cateterización del seno coronario con ayuda de un electro- contraste en el tercio medio del seno coronario sue-
catéter deflectable. le ser suficiente para obtener una buena definición
498657
Vena de Marshall
Gran vena cardíaca
Rr. Laterales
V. cardíaca media
498657
Figura 3. Ejemplo de una angiografía de seno coronario en proyección anteroposterior con catéter balón. En la porción inferior, localización
final del cable en zona lateral media, imágenes en proyecciones anteroposterior, oblícua derecha y oblícua izquierda.
46
de las principales ramas venosas. La presión sobre Aparte de la caracterización de la anatomía veno-
la jeringa de contraste debe realizarse de manera sa coronaria, la obtención de una buena angiografía
progresiva, hasta conseguir una aceptable opacifi- permite identificar válvulas (frecuentes a lo largo de
cación de las ramas venosas (figura 3). La presión todo el sistema venoso coronario) estenosis (que
final ejercida sobre la jeringa de 50 cc, con frecuen- pueden dificultar el avance del cable) y áreas de ana-
cia es percibida por el operador como muy consi- tomía venosa desestructurada, típicamente asocia-
derable. En ocasiones, el catéter balón retrocede das a zonas de necrosis miocárdica.
por la presión ejercida o no ocluye totalmente el
cuerpo del seno coronario, lo que no permite obte- En función de la experiencia del implantador, la
ner una buena opacificación de las ramas. En ese realización de la clásica venografía oclusiva retró-
caso, es conveniente recolocar el catéter balón en grada puede sustituirse por una venografía directa
una posición más distal del seno coronario. En otras selectiva con catéter selector (figura 4 y 5). Para
ocasiones, el propio balón ocluye una de las ramas ello, en lugar de introducir el catéter balón tipo Ber-
durante la inyección de contraste, lo que debe sos- man, se introduce un catéter selector a través del
pecharse si se observan “muñones” o amplias zo- catéter guía, sobrepasándolo, que se avanza a tra-
nas de miocardio sin drenaje venoso visible. Esto se vés de una guía de 0.035” hasta el tercio distal del
corrige realizando nueva angiografía por encima o seno coronario. A continuación, se dirige la punta
por debajo de la posible desembocadura de la rama del catéter selector hacia el aspecto ventricular del
venosa. seno coronario mientras se retira a lo largo de todo
Figura 4. Ejemplos de catéteres internos o selectores, para la cateterización selectiva de la rama.
Figura 5. Cateterización y angiografía selectiva de la rama objetivo (lateral), mediante un catéter interno o selector.
47
su tercio medio a la vez que se inyecta contraste. La zona de estimulación en la que se ha demos-
Con esta maniobra suelen visualizarse las ramas la- trado mayor beneficio hemodinámico en estudios
terales del seno coronario e incluso cateterizar se- agudos, es la región lateral (situada entre las dos y
lectivamente una de ellas para realizar el implante. las cuatro en el anillo mitral en proyección oblicua
anterior izquierda), por lo que se considera la región
La venografía directa con catéter selector ahorra
de interés en resincronización 11-13.
tiempo (no hay que introducir catéter balón y pre-
para el sistema para el siguiente paso del proce- Además de la discriminación entre las posiciones
dimiento, el implante del cable) y es muy segura posterior/media/anterior que se logra con la pro-
(en nuestra experiencia no hemos tenido complica- yección oblicua izquierda, es interesante conocer
ciones relacionadas con su práctica). En nuestro si el cable está situado en la zona basal (cercana
centro, se realiza de primera elección, y solamente al plano valvular mitral), media o apical (cercana a
cuando la visualización es muy pobre (aproximada- ápex). Para ello, la proyección radiológica que mejor
mente el 20 % de los casos), se recurre a la angio- discrimina estas localizaciones es la oblicua anterior
grafía oclusiva convencional con catéter balón. derecha.
Hay que recalcar que, en los ensayos multicéntri-
ANATOMÍA DEL SISTEMA VENOSO
cos, más de un 25 % de los implantes se realizan
CORONARIO
en regiones no idóneas (fundamentalmente anterio-
La anatomía venosa coronaria presenta una am- res) 14, lo que podría explicar, al menos en cierta
plia variabilidad interindividual 10. Como ya se ha medida, algunos casos de mala respuesta clínica
comentado previamente, el seno coronario des- a la terapia de resincronización. Nuestra recomen-
emboca en la porción posteroinferior de la aurícula dación es implantar la sonda en una posición final
derecha. Su trayecto discurre “rodeando” la válvula lateral, para lo cual es útil comprobar la proyección
mitral, desde su aspecto más posterior, siguiendo oblicua izquierda.
la zona lateral y acabando en la zona anterior, si se
mantiene la habitual nomenclatura anatómica de las IMPLANTE DEL CABLE VENTRICULAR
vías accesorias. IZQUIERDO
En proyección oblicua anterior izquierda, el tra- Básicamente existen tres familias de cables:
yecto del seno coronario tendría una apariencia cir- aquellos que se dirigen mediante guías coaxiales de
cular (rodeando el anillo mitral), con las posiciones 0,014“ (tecnología over-the-wire), los que se manio-
posteriores hacia las 6, las laterales hacia las 3 y bran mediante sistemas preformados, generalmen-
las anteriores hacia las 12, marcadas en un hipo- te con estiletes internos, y los cables mixtos, que
tético reloj . comparten ambas posibilidades. La experiencia del
implantador y las particularidades de la anatomía
A lo largo de todo su recorrido, el seno coronario
venosa de cada caso son los principales factores
recibe ramas venosas en un número variable (figura
a la hora de seleccionar el tipo de cable 15-17 pero,
3). Desde la posiciones más posteriores a las más
como norma general, los cables over-the-wire (o los
anteriores, nos encontraríamos con la desemboca-
mixtos) son más versátiles en cualquier tipo de ana-
dura de las siguientes ramas venosas:
tomía venosa, mientras que los cables preformados
1) Vena cardiaca media: la más posterior, que des- no son útiles en caso de angulaciones o venas muy
emboca cerca del ostium del seno coronario y tortuosas, problema éste difícil de solventar por el
discurre por el septo interventricular posterior. propio diseño del cable. Por otro lado, los sistemas
2) ramas posteriores over-the-wire, generalmente de menor diámetro
3) ramas posterolaterales o laterales (también de- que los preformados, pueden ser difíciles de alojar
nominadas marginales), en número variable y de manera estable en ramas de grueso calibre a
que en ocasiones son paralelas a las arterias no ser en la parte distal de la vena. Esta limitación
marginales. se ha solventado con nuevos sistemas de fijación
4) ramas anterolaterales, que recogen el drenaje pasiva que permiten alojar cables over-the-wire en
venoso de la zona anterolateral, en ocasiones venas de grueso calibre o con los cables mixtos
asociadas a las arterias diagonales. (over-the-wire + estilete), generalmente de mayor
5) Gran vena cardiaca, que en realidad es la última calibre y más adecuadao para ramas venosas más
porción (más anterior) del seno coronario, que gruesas (figura 6).
discurre por el septo interventricular anterior,
El acceso a la vena de interés se realiza con el pro-
en vecindad con la arteria descendente anterior
pio cable en caso de los cables preformados o bien
(figura 4).
con la guía de 0,014“ en caso de cables over-the-
48
Figura 6. Diferentes modelos de cables para resincronización. Imagen izquierda: cable con diseño over-the-wire. Imagen derecha: cable
preformado.
261390
Figura 7. Implantación del cable de resincronización en una región lateral a través de una vena posterior (imagen izquierda, proyección ante-
roposterior; imagen derecha, proyección oblícua anterior izquierda) a través de colaterales de la vena cardiaca media. Nótese la posición final
del cable, hacia las 3.
wire. Cuando la salida de la rama venosa objetivo es la guía en sentido inverso o incluso retirándola de
relativamente paralela al cuerpo del seno coronario, manera franca. El avance del cable (pull) sobre la
es bastante sencillo acceder a ella simplemente con guía que simultáneamente es retirada (back), facili-
la guía de 0.014”. Sin embargo, si la salida de la ta considerablemente el movimiento de avance del
rama lateral es perpendicular u oblicua al cuerpo cable. Cuando el cable ha progresado, se vuelve a
del seno coronario es muy útil y rápido obtener el introducir la guía de 0,014“ para, a continuación,
acceso directamente mediante el catéter selector. volver a realizar la citada maniobra. El empleo de
Esta maniobra la realizamos también cuando hemos guías que proporcionan diferente grado de sopor-
hecho la angiografía directamente con el catéter se- te permite adaptarnos a diferentes anatomías y
lector (ya que se supone que nos hemos alojado en situaciones.
la rama objetivo). Figuras 5 y 7.
Si hemos cateterizado la rama objetivo mediante
El avance de los cables over-the-wire a través del el catéter selector, algunos fabricantes ofrecen la
catéter guía y de la rama venosa se facilita mediante posibilidad de introducir directamente a través de
las clásicas maniobras “pull and back”: tras avanzar él un cable calibre 4F. En este caso, deberemos
la guía de 0,014“ hasta la porción más distal posi- realizar tanto la retirada del catéter guía como la
ble de la rama venosa, se avanza sobre ella el cable del catéter selector.
realizando simultáneamente una ligera tracción de
49
Durante las maniobras de avance del cable, puede se suele trabajar en posición anteroposterior por la
ser necesario recolocar el catéter guía más distal- mayor comodidad que ofrece al implantador, pero
mente en el interior del seno coronario para pro- cuando el cable se encuentra en su posición final
porcionar mayor soporte durante el procedimien- debe comprobarse la localización definitiva realizan-
to. Nuevamente, estas maniobras es aconsejable do proyecciones oblicuas.
realizarlas con algún elemento “guía” por delante,
Una vez implantado el cable ventricular izquierdo
bien sea el propio cable, bien un electrocatéter de
se procederá a medir el umbral de estimulación,la
electrofisiología o bien una guía de 0,035“. Inclu-
impedancia y la amplitud de la onda intrínseca. Se
so algunos fabricantes poseen catéteres guía que
consideran aceptables umbrales de estimulación in-
permiten acceder directamente a la rama objetivo
feriores a 2,5 voltios para una duración del impulso
(cateterización selectiva de la rama con el catéter
de 0,5 ms, aunque no es infrecuente obtener valo-
guía), lo que evidentemente proporciona un grado
res superiores. Desde nuestro punto de vista, una
máximo de apoyo para introducir el cable que en
buena localización del cable (v.gr. zona lateral) debe
algunos casos puede resultar muy útil 18.
primar antes que un buen umbral de estimulación.
Como hemos comentado, es recomendable im- Durante la medida de los parámetros eléctricos
plantar el cable en la región lateral del ventrículo debe comprobarse la ausencia de estimulación fré-
izquierdo ya que ésta parecer ser la posición que nica a máximo voltaje, recomendándose modificar
ofrece mayor beneficio hemodinámico y mayor gra- la localización del cable, si se produce a menos de
do de resincronización. Idealmente, no se debería 2,5 veces el umbral de estimulación. A pesar de
implantar el cable en la gran vena cardiaca dada su que algunos grupos propugnan la obtención de un
localización en el septo interventricular anterior, lo electrograma ventricular izquierdo muy tardío res-
que deja sin preexcitar eléctricamente toda la re- pecto al derecho como referencia de una óptima
gión lateral del ventrículo izquierdo. El implante del localización, el criterio más extendido a la hora de
cable en esa región lateral puede realizarse bien a implantar el cable es la btención de un aceptable
través de las venas posterolaterales, laterales o an- umbral de estimulación y de una posición anatomo-
terolaterales, o bien a través ramas colaterales, tí- radiológica lateral.
picamente accesibles desde la vena cardiaca media
(figura 7 y 8), en lo que habitualmente se denomina RETIRADA DEL CATÉTER GUÍA Y
acceso colateral posterior. FINALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Conviene recordar que la proyección radiológica Tras la obtención de una localización adecuada se
oblicua anterior izquierda proporciona la mejor infor- procede a la retirada del catéter guía. Ésta es una
mación acerca de la posición anterior o lateral del maniobra delicada, debido a la sutileza de los sis-
cable, mientras que la oblicua anterior derecha es temas de fijación que necesariamente han de em-
muy útil para comprobar su localización basal o api- plearse en el interior del sistema venoso coronario,
cal (figura 3). Durante el procedimiento del implante por lo que debe realizarse muy cuidadosamente y
Figura 8. Ejemplo de cateterización selectiva de la vena cardiaca media con catéter interno.
50
suele requerir la participación de dos operadores. gados o mal tolerados por el paciente es preferible
La mayoría de los fabricantes ofrecen sistemas de diferir el test de inducción.
retirada “peel-away”: pelar el electrodo con o sin cu-
chilla. Con cualquiera de estos sistemas, el éxito de EMPLEO DE CATÉTERES SELECTORES:
esta maniobra radica en dos aspectos. En primer PROCEDIMIENTOS ABREVIADOS
lugar, se debe mantener una cierta consistencia del
cable mediante el empleo de un estilete interno o A lo largo de este articulo se ha mencionado en
de una guía de finalización, introducida previamen- varias ocasiones el empleo de catéteres selecto-
te en la luz del cable; en segundo lugar, y lo que res, pero creemos que sus ventajas merecen un
más importante, es absolutamente imprescindible capítulo aparte (tabla II). Estos elementos, de los
mantener fijos el cable y la cuchilla ( la cuchilla, es que disponen algunos fabricantes, son catéteres
la que mantiene fijo el cable) en la misma posición, telescópicos con gran capacidad de rotación y cur-
durante toda la maniobra de pelado/acuchillado (los vas distales muy pequeñas (generalmente con va-
implantadores diestros lo fijamos habitualmente con rias angulaciones) que, introducidos a través del
la mano izquierda), sin intentar modificar los posi- catéter guía, permiten una serie de maniobras tre-
bles bucles que aparezcan durante el proceso de mendamente útiles para lograr implantes rápidos y
retirada y corte del catéter guía. sin complicaciones 18. Como ya hemos comentado,
pueden servir para realizar una angiografía “diná-
En nuestra experiencia, gran parte de los despla- mica”, retirándolos desde la parte distal lateral del
zamientos del cable que ocurren en esta fase se de- seno coronario mientras su extremo se orienta ha-
ben a la introducción o retirada del cable mientras cia el aspecto ventricular del seno coronario, a la
se retira el catéter guía, bien en un absurdo inten- vez que se inyecta contraste. Esto permite ahorrar
to de corregir los bucles inofensivos que aparecen el paso del catéter balón y prepara el implante para
naturalmente durante esta maniobra o bien por la el paso siguiente, que es el acceso a la rama lateral
tendencia natural a avanzar la cuchilla (y por tan- objetivo. Una vez que hemos cateterizado selectiva-
to el cable) para facilitar el corte del catéter guía. mente la rama lateral, se intercambia por una guía
Algunos operadores tienen mejores resultados en de 0.014” o bien se introduce directamente a su
esta parte del procedimiento si la realizan de forma través un cable 4F. La cateterización selectiva de la
ciega, es decir, sin control de radioscopia, lo que les rama objetivo con este tipo de catéteres selectores
permite centrarse exclusivamente en la acción de se realiza de manera prácticamente sistemática, en
mantener fijo el cable ventricular izquierdo mientras la experiencia de los autores. Figuras 4, 5 y 8).
se corta o retira el catéter guía.
Los catéteres selectores son también muy útiles
Si hemos introducido un cable 4F a través del para atravesar válvulas y estenosis, ya que con ayu-
catéter selector, lógicamente deberemos retirar da de una guía (generalmente una guía de extremo
pelando dos catéteres; en primer lugar el selector recta -no “J”- de 0.035” o bien una guía hidrofílica)
(interno) y finalmente, el catéter guía. y ayudándonos de su capacidad de rotación, pode-
mos “localizar” la ventana de la válvula y atravesarla,
Tras la retirada del catéter guía se procede a la
con ayuda de la guía, con el catéter guía con un
retirada del introductor pelable convencional y a la
enfoque telescópico y, por tanto, atraumático.
fijación de los protectores de los cables y su co-
nexión al generador. En caso de que el dispositivo
TÉCNICAS ADICIONALES
implantado sea un desfibrilador, puede realizarse en
ese momento la inducción de fibrilación ventricular La gran mayoría de los casos complejos puede so-
si se desea hacerlo, siguiendo el protocolo acostum- lucionarse con la combinación de catéteres selecto-
brado, aunque en el caso de procedimientos prolon- res y manejo telescópico del material. Sin embargo
en casos con dificultades añadidas, como estenosis
de las ramas, tortuosidades o angulaciones impor-
Tabla II
tantes que impiden el avance del material, pueden
Utilidad de los catéteres selectores ser útiles técnicas específicas (tabla III) como la an-
gioplastia con balón, la técnica de doble guía o el
1. Localización del ostium y cateterización del seno acceso colateral posterior 19,20.
coronario
La venoplastia puede ser útil como última alterna-
2. Realización de angiografía del seno coronario sin
tiva, en casos de estenosis de las ramas. Las vál-
catéter balón
vulas, en cambio, no deben ser tratadas con angio-
3. Selección de la rama objetivo. plastia, ya que implica un traumatismo innecesario
4. Avance a través de obstáculos anatómicos
51
región lateral a las que se accederá con ayuda de

Tabla III
una guía de 0.014” (figura 7 y 8).
Técnicas especiales
Durante los últimos años hemos asistido al desa-
Abordaje posterior rrollo de técnicas de rescate, no percutáneas, para
casos en los que fracasa el abordaje transvenoso.
Kocovic D et al. J Am Coll Cardiol
Tanto como el abordaje por toracoscopia como la
2002 (abst)
minitoracotomía constituyen procedimientos alter-
Doble guía nativos, pero en general menos disponibles, para
Chierchia et al. PACE 2005, Arbelo el implante del cable ventricular izquierdo. A pesar
Rev Esp Cardiol 2007 de que en la literatura no existen comparaciones
randomizadas entre ambos abordajes (percutáneo
Angioplastia versus epicárdico), descripciones preliminares han
Kowalski et al. PACE 2005 descrito similar comportamiento eléctrico y menor
índice de reintervenciones con el abordaje epicárdi-
Oclusión con balón co, aunque también se asocia a una menor efica-
Meade et al. PACE 2005 cia sintomática probablemente relacionada con un
mayor porcentaje de cables implantados en región
“Buddy wire” anterior y a una mayor estancia hospitalaria y mor-
Perzanowski et al. J Interv Cardiol talidad al año. En cualquier caso, el abordaje epicár-
2005 dico supone una alternativa razonable al implante
transvenoso fallido 21.
Guía retenida
De Cock et al. PACE 2004 BIBLIOGRAFÍA
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tor, tal y como se describe en el apartado anterior. therapy systems in the CARE-HF trial: procedural success
rate and safety. Europace 2007;9:516-22.
Finalmente, en algunos casos de venas con acce- 3. Díaz-Infante E, Hernández-Madrid A, Brugada-Terradellas J,
so muy oblicuo o trayecto tortuoso la técnica de la Fernández-Lozano I, García-Bolao I, Leal del Ojo J, Martínez-
doble guía (introducir dos guías en una rama para Ferrer J, Moro C, Moya JL, Ruiz-Granell R, Silva L, Sitges M,
rectificar su oblicuidad) puede ser de interés. Una Toquero J, Mont Ll. Consenso sobre la terapia de resincroni-
de las guías se emplea para rectificar la tortuosi- zación cardiaca. Rev Esp Cardiol 2005 (supl.);5:3B-11B.
dad, traccionando de ella, mientras que la otra guía 4. Ussen B, Dhillon PS, Anderson L, Beeton I, Hickman M, Ga-
se emplea para introducir el material (cable, etc). llagher MM. Safety and feasibility of cephalic venous access
for cardiac resynchronization device implantation. Pacing
De todas las técnicas complejas, el acceso colate- Clin Electrophysiol. 2011 Mar;34(3):365-9
ral posterior es, la más útil y aplicable. Consiste en 5. Alonso C, Leclercq C, d’Allonnes FR, Pavin D, Victor F, Mabo
acceder a la región lateral a través de colaterales P, Daubert JC. Six year experience of transvenous left ven-
de las ramas más posteriores, incluso a través de la tricular lead implantation for permanent biventricular pacing
in patients with advanced heart failure: technical aspects.
vena cardiaca media. Para conseguir el apoyo y es-
Heart 2001;86:405-10.
tabilidad necesarios, y dada su proximidad al ostium
6. Al-Khadra AS Use of preshaped sheath to plan and facilitate
del seno coronario, exige la cateterización selectiva
cannulation of the coronary sinus for the implantation of car-
de la rama posterior. Dicha cateterización selectiva diac resynchronization therapy devices: preshaped sheath
se suele conseguir retirando lentamente con cierta for implantation of biventricular devices. Pacing Clin Electro-
rotación antihoraria el catéter selector hasta cerca physiol. 2005;28:489-92.
del ostium del seno coronario, para posteriormente 7. De Martino G, Sanna T, Dello Russo A, et al. A randomized
realizar las maniobras estándar de cateterización comparison of alternative techniques to achieve coronary
selectiva, preferiblemente con todo el catéter guía, sinus cannulation during biventricular implantation procedu-
res. J Interv Card Electrophysiol. 2004;10:227-30.
para obtener un apoyo óptimo en el resto del im-
plante. Una vez cateterizada selectivamente la rama 8. Karaca M, Bilge O, Hakan Dinckal M, Ucerler H. The ana-
tomic barriers in the coronary sinus: implications for clinical
posterior se realiza una inyección de contraste para
procedures. J Interv Card Electrophysiol 2005;14:89-94.
visualizar la existencia de posibles colaterales a la
9. Kautzner J, Riedlbauchova L, Cihak R, Bitesnik J, Vancura
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52
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53
Resincronización ventricular con o sin seno coronario
Resincronización ventricular sin seno coronario

Rafael Barba Pichardo, Ana Manovel Sánchez, Pablo Moriña Vázquez, José Venegas
Gamero. Juan M. Fernández Gómez. Manuel Herrera Carranza
Unidad de Arritmias y Marcapasos. Unidad de Ecocardiografía. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva
INTRODUCCIÓN subcutáneamente hasta la ubicación del generador.

Los cables de aurícula y ventriculo derecho, suelen
La terapia de resincronización (TRC) es una re-
implantarse por vía endovenosa de forma clásica.
comendación Clase I A para disminuir la morbi-
mortalidad de pacientes con insuficiencia cardiaca Existe una experiencia no pequeña con la estimu-
clase funcional III-IV, QRS igual o mayor de 120 ms lación epicárdica izquierda, especialmente en niños 5
de duración, fracción de eyección (FE) ventricular Con el desarrollo tecnológico de los cables-electro-
izquierda igual o menor de 35 % y tratamiento mé- dos han mejorando los umbrales y la resistencia a
dico optimizado. Incluso, se recomienda para impe- la fatiga de los mismos, pero no obstante los pará-
dir la progresión de la enfermedad, en pacientes metros de estimulación y detección obtenidos, sue-
con duración del QRS igual o mayor de 150 ms en len ser en general subóptimos y no pocas veces se
clase funcional II, aun cuando la FE izquierda esté precisan reintervenciones por pérdida de captura.
solo ligeramente deteriorada 1,2. La TRC requiere la A pesar de ello, la respuesta clínica y ecocardiográ-
estimulación del ventrículo izquierdo por lo general fica, es bastante superponible a la obtenida por la
a través de una vena lateral del seno coronario. A TRC vía seno coronario 6,9 .
pesar del importante progreso en el desarrollo de
Las complicaciones de esta técnica están relacio-
la instrumentación al respecto, la estimulación vía
nadas con el uso de anestesia general , la minitora-
seno coronario constituye a veces un reto insupera-
cotomía y la pericardiotomía, que resultan en una es-
ble por diferentes motivos, como posiciones despla-
tancia hospitalaria mas larga, pero el procedimiento
zadas del ostium seno coronario, valvulaciones del
está totalmente establecido, es de probada eficacia
mismo, venas angulosas o de pequeño calibre, así
y en manos expertas no aumenta mortalidad.
como umbrales de estimulación muy elevados, cap-
tura frénica, etc.. que obligan al abandono del pro- No existe experiencia con esta técnica, cuando se
cedimiento 3,4 Otras veces, aun conseguida la TRC , emplea como alternativa al fracaso clínico de la TRC
no se obtienen los resultados esperados y el pacien- por seno coronario.
te no responde a la misma e incluso puede empeo-
rar. En estos casos, se plantea una situación clínica 2 Estimulación endocárdica ventricular izquierda
desesperada, dado que muchos de estos pacientes,
Se han descrito tres técnicas posibles para ac-
no son buenos candidatos al trasplante cardíaco,
ceder con el cable de estimulación al endocardio
única terapia a la que recurrir en estos casos.
ventricular izquierdo:
Cuando la TRC vía seno coronario fracasa, existen
a) A través de una punción transeptal auricular,
varias alternativas cuyo orden de aplicación es va-
riable dependiendo de las posibilidades del hospital b) Mediante el abordaje transapical del ventrículo
y de las habilidades del equipo implantador. A conti- izquierdo
nuación analizaremos cuales son esas alternativas. c) Mediante abordaje retrogrado transvalvular aór-
tico, previa punción arterial.
1 Estimulación epicárdica directa del ventrículo Entre las ventajas de la estimulación endocárdica
izquierdo ventricular izquierda se ha señalado que es mas fi-
siológica que la obtenida desde el epicardio, ya que
La estimulación directa del epicardio ventricular
la estimulación epicárdica tiene una velocidad de
izquierdo, requiere el ímplante de un cable-electrodo
conducción mas lenta y causa dispersión transmu-
en la cara lateral del mismo. Precisa por tanto una
ral de la repolarización, incremento del QT y predis-
minitoracotomía izquierda, y pericardiotomía con ex-
posición para arritmias ventriculares malignas 10,11.
posición directa del epicardio o lo que es mas habi-
tual una toracoscopia lateral izquierda. En cualquier Ademas, existen datos que demuestran que la
caso, la anestesia general y la concurrencia de un estimulación endocárdica, es superior a la epicár-
cirujano cardíaco conocedor de la técnica, son nece- dica 12-14 en términos de parámetros eléctricos,
sarias para su práctica.. Una vez fijado activamente ecocardiográficos y contráctiles , e incluso clínicos,
el electrodo al epicardio ha de tunelizarse el cable
55
pues ha sido empleada con buenos resultados cuan- lar vía vena femoral derecha, pasaba un guía de
do no hubo respuesta a la TRC vía seno coronario 15 hemodinámica hasta ventrículo izquierdo. Después
introducía un lazo “caza-catéteres” por la vena yu-
Otras ventajas, son el que evita el inconveniente gular interna derecha y capturaba dicha guía tiran-
de la captura frénica, proporciona mas sitios don- do de la misma hasta sacar su extremo proximal
de ubicar el electrodo y con ello la posibilidad de sobrante a nivel femoral por dicha vena yugular. A
seleccionar la mejor posición para la resincroniza- través de esta guía, pasaba un grueso introductor
ción, superando en este sentido al seno coronario, por donde introducía el cable. Posteriormente se
siempre limitado por la anatomía venosa del mis- han publicado otros modos de abordaje, empleado
mo. Ademas ,si se utilizan cables-electrodos con punciones septales desde vena femoral, que luego
sensores de contractilidad, ofrece la posibilidad de se ampliaban mediante balón de angioplastia o con
monitorizar algunos aspectos fundamentales de la corriente de radiofrecuencia para facilitar la coloca-
hemodinámica cardiaca. ción del cable desde la vena subclavia .mediante un
Entre los inconvenientes de la estimulación endo- introductor dirigible. También se han utilizado dispo-
cárdica ventricular izquierda está la necesidad de sitivos para punción directa de la fosa oval desde
anticoagulación obligada “de por vida”. Galder 16 en venas subclavias 23-28.
una revisión de 30 casos publicados, en los que el
Nuestro grupo, realiza la estimulación endocárdi-
cable- electrodo se había ubicado inadvertidamente
ca del ventrículo izquierdo mediante abordaje tran-
en el endocardio izquierdo, a través de un foramen
septal por vena femoral derecha. A través de la guía
oval permeable, y que no fueron anticoagulados, en-
pasada a cavidades izquierdas, se coloca un intro-
contró que una tercera parte de los mismo, había
ductor 8 - 9 F de 50 cm, por el avanzamos el cable
desarrollado algún evento embolígeno. Además, la
de estimulación habitualmente de 85 - 100 cm de
anticoagulación ha de iniciarse inmediatamente tras
longitud. El generador lo ubicamos en la misma re-
el acceso al ventrículo izquierdo, durante el mismo
gión femoral, según técnica de García Guerrero 29 .
tiempo quirúrgico, con lo que aumenta notablemen-
Empleamos unidades biventriculares o VVT dispara-
te el riesgo de hematoma en la zona quirúrgica lo
do por la espiga ventricular de un posible dispositi-
que complica el postoperatorio.
vo DDD/VVI , que el paciente tuviera previamente
Por otra parte, cuando se emplea el abordaje implantado por vía subclavia. Hemos obtenidos ex-
transeptal, existe el riesgo teórico de interactuar celentes resultados clínicos y ecocardiográficos, y
negativamente con la dinámica de la válvula mitral, solemos emplear este modo de TRC, especialmente
causando insuficiencia. También, el riesgo de en- en pacientes no respondedores al modo clásico de
docarditis de la válvula mitral es una preocupación resincronización
mayor, ya que el contacto de la válvula mitral con
un cable colonizado, puede provocar el desarrollo Consideraciones sobre la vía transarterial
de endocarditis de la misma, exponiendo al pacien- Existen tres casos publicados de estimulación
te a embolizaciones sistémicas de vegetaciones lo endocárdica transarterial retrógrada. En todos, el
que obligaría a la sustitución valvular y retirada del cable fue ubicado por error, en el endocardio ventri-
cable, con nefastas consecuencias en la situación cular izquierdo, al intentar un abordaje venoso clá-
clínica de estos pacientes. Sin embargo, estas com- sico 30-32. Dos sufrieron complicaciones graves, un
plicaciones no han sido descritas en los casos pu- infarto de miocardio mortal inmediato y el otro un
blicados con este tipo de abordaje 17-22 y en nuestra accidente embolígeno cerebral a los 4 meses del
experiencia, aunque corta, no hemos tenido proble- implante. En el tercer paciente, el error fue descu-
mas en este sentido. La necesidad de extracción del bierto al mes del implante y el electrodo fue retirado
cable es otra teórica complicación de consecuen- sin problemas. Se ha comunicado un implante expe-
cias imprevisibles. rimental en un cerdo 33 que fue sacrificado después
de 6 meses sin anticoagular. No se observaron
Consideraciones sobre la vía transeptal trombos, ni daño valvular aórtico, solo una mínima
Es la más utilizada para la estimulación endocárdi- insuficiencia aórtica no significativa.
ca ventricular izquierda. Consiste realizar una pun-
Este modo de acceder a la TRC no deja de ser una
ción a nivel de la fosa oval, en el septo auricular
técnica por explorar.
derecho e introducir a su través el cable - electrodo
que a través de la válvula mitral, se alojará en el Consideraciones sobre la vía transapical
endocardio del ventricular izquierdo. En 1998 Jais 17
Se ha comunicado 34 el caso de un paciente en que
publicó el primer caso de estimulación endocárdica
el cable de estimulación, fue situado en el endocar-
izquierda “deseada” vía transeptal. Para ello, des-
dio ventricular izquierdo por vía transapical, por mi-
pués de realizada la punción de septo interauricu-
56
Fig. 1. ECG en ritmo sinusal con bloqueo AV de primer grado y completo de rama izquierda. Se ha activado un marcapasos DDD de estimu-
lación hisiana, que hace desaparecer el citado bloqueo.
nitoracotomía y la técnica utilizada fue parecida a la La estimulación hisiana ha sido probada con efica-
empleada para el implante de una prótesis válvular cia, como técnica de resincronización demostrando
aórtica transapical. El paciente fue anticoagulado y mejoría en parámetros clínicos, eléctricos y eco-
la resincronización fue efectiva. Después de 6 me- cardiográficos 37-42. Nuestro grupo suele emplearla
ses de seguimiento, no aparecieron complicaciones. como primera opción ya que es la mas fisiológica,
Los autores comentan que con esta vía de implante, de todas las técnicas conocidas para obtener TRC.
al no atravesar el cable el plano valvular mitral, se Además supone un no despreciable ahorro económi-
eliminarían las posibles complicaciones derivadas de co, al utilizar generadores DDD/VVI convencionales.
este trayecto Este método para realizar TRC, re- Los principales inconvenientes de este método de
quiere estudios adecuados que lo sustenten. TRC, son que no todos los bloqueos con QRS ancho
se corrigen con la estimulación en His, la escasez
ESTIMULACIÓN HISIANA COMO TÉCNICA DE
de herramientas y cables-electrodos diseñados para
RESINCRONIZACIÓN
facilitar el implante, y el consumo alto de energía que
No pocos bloqueos de ramas Fig 1, e incluso de la mayoría de las veces requiere la captura hisiana.
los considerados como completos infrahisianos,
se corrigen con la estimulación del tronco de His. CONCLUSIONES
La teoría de disociación longitudinal del haz de His,
La TRC constituye una importante aportación al
explica este fenómeno 35,36. La estimulación del His
tratamiento de la insuficiencia cardiaca. La manera
al corregir los bloqueos de ramas y reinstaurar la
más común de obtenerla es a través de la estimula-
activación ventricular, vía sistema específico de con-
ción epicárdica de ventrículo izquierdo vía seno coro-
ducción, produce un patrón de contracción comple-
nario, lo que no siempre se consigue o se prefiere,
tamente fisiológico, corrigiendo la asincronía inter
en cuyo caso, la estimulación epicárdica o endocár-
e intraventricular izquierda (Fig 2), y a la vez, caso
dica directas del ventrículo izquierdo, esta última
de existir ritmo sinusal, una sincronía AV auténtica-
vía transeptal, han sido probadas con seguridad y
mente fisiológica.
eficacia, y son alternativas aceptadas. La estimula-
57
Fig 2. Ecocardiograma modo M de un corte paraesternal eje corto, que muestra en los dos primeros QRS un bloqueo de rama izquierda y un
movimiento paradójico del tabique interventricular. La activación de un marcapasos DDD de estimulación en His, normaliza el QRS y corrige
la asincronía en la contracción del tabique
ción del haz de His, es el modo más fisiológico de tion. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N
acceder a la TRC y constituye una técnica emergen- Engl J Med 2002;346:1845–53
te, que precisa de un mayor desarrollo tecnológico. 4. Gras D, Böcker D, Lunati M, et al. Implantation of cardiac
Algunas de estas técnicas no habituales de hacer resynchronization therapy systems in the CARE-HF trial:
procedural success rate and safety. Europace 2007;9:516
TRC, han sido probadas con eficacia para conseguir –22.
una adecuada respuesta en pacientes no responde-
5. Maren Tomaske, Bart Gerritse, Leo Kretzers, Rene Pretre,
dores a la TRC clásica.
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60
Optimización dispositivos TRC tras el implante
Optimización tras el implante de los dispositivos

de Resincronización Cardiaca
Roberto Matía Francés, Antonio Hernández Madrid, Loreto Castilla, Paula Navas,
Concepción Moro
Servicio de Cardiología. Unidad de Arritmias. Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá de Henares
INTRODUCCIÓN rada mediante Doppler tisular 1,2. Los trastornos en

La terapia de resincronización cardiaca (TRC) ha la conducción que presentan estos pacientes produ-
demostrado disminuir la morbilidad y la mortalidad cen alteraciones funcionales como consecuencia de
en pacientes con disfunción ventricular severa y tras- la asincronía que generan en la contracción entre
tornos de conducción intraventricular. Sin embargo, los diferentes segmentos de la cámara ventricu-
continúa habiendo un porcentaje de entre un 30- lar izquierda (asincronía intraventricular), entre el
40 % de pacientes no respondedores. Con objeto de ventrículo derecho e izquierdo (asincronía interven-
tratar de reducir este porcentaje, se han desarrolla- tricular) y en la normal secuencia de contracción
do diferentes métodos para optimizar los intervalos entre la aurícula y el ventrículo izquierdo (asincro-
de estimulación auriculoventricular e interventricular nía auriculoventricular). Se han utilizado diferentes
tras el implante. En este trabajo revisaremos las ba- métodos para valorar la asincronía fundamental-
ses fisiopatológicas de la optimización de los interva- mente ecocardiográficos, pero también mediante
los de estimulación y los métodos no invasivos actual- resonancia magnética nuclear y gamma-grafía con
mente disponibles y en desarrollo. Fig. 1. GATED SPECT. La asincronía intraventricular oca-
siona una contracción retrasada, en la mayoría de
FISIOPATOLOGÍA Y MECANISMO DE ACCIÓN los casos de la pared lateral del ventrículo izquier-
DE LA TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN do (VI), con un aumento menor y más tardío de la
CARDIACA presión intraventricular, prolongación del tiempo de
contracción isovolumétrica y retraso de la apertura
Alrededor del 15 al 30 % de los pacientes con aórtica. Esto conlleva un descenso en la eficiencia
insuficiencia cardiaca presentan bloqueo de la rama contráctil ventricular izquierda con reducción de
izquierda del haz de His. Este hallazgo eléctrico se la fracción de eyección (FEVI), el gasto cardiaco y
correlaciona con la morbimortalidad por insuficien- los parámetros de contractilidad cardiaca, como
cia cardiaca debido a que condiciona alteraciones en la dP/dt. La contracción asincrónica de los mús-
las funciones sistólica y diastólica ventricular. Hasta culos papilares puede contribuir a la aparición de
un 60 % de los pacientes con disfunción ventricular insuficiencia mitral funcional, habiéndose observado
severa y bloqueo de rama izquierda presentan datos reducciones agudas de la insuficiencia mitral con la
de asincronía mecánica ventricular izquierda valo- TRC 3. La prolongación de la sístole ventricular que
HEMODINAMICA INVASIVA
(dP/dt, Curvas de presión-volumen)
INVASIVO
MEDIOS DE OPTIMIZACION EN TRC
NO INVASIVOS
ECO ALGORITMOS ECG Otros

AUTOMATICOS
Señales Parámetros • Contorno pulso arterial

AV VV
intracardiacas funcionales • Gasto cardiaco por
espirometría
• Ritter • Asincronía • QuickOpt ® • SonR ®
• Iterativo • ITV, dp/dt • SmartDelay ® • Impedancia transtorácica
• Meluzin • Medtronic
Figura 1. Esquema de los diferentes métodos de optimización de los intervalos de estimulación en TRC.
61
se produce como consecuencia de los trastornos existen casos, principalmente en relación con la
en la conducción auriculoventricular e intraventricu- presencia de trastornos de la conducción intre e
lar afectan de manera negativa también a la función interauricular, que se benefician de la programación
diastólica, retrasando el llenado ventricular pasivo, de intervalos mayores 8,9, habiéndose observado
que se acerca al llenado secundario a la contrac- también casos en los que el mejor intervalo fué de
ción auricular. Con ello se acorta el tiempo de lle- tan solo 40 ó 60 ms 10. Figura 2.
nado diastólico, la contracción auricular pierde su
efecto de bomba final y se puede producir insufi- Para eventos auriculares estimulados debemos
ciencia mitral telediastólica. Por último la asincronía programar un intervalo AV mayor. Van Gelder y cols.
interventricular produce que el ventrículo derecho y encuentran un AV estimulado optimizado por me-
el septo se activen antes que la pared lateral del VI dios invasivos de 149 ± 19 ms, con una diferencia
con inversión del septo hacia el VI. Esto dificulta el media entre los mejores intervalos AV estimulados
llenado ventricular izquierdo y produce también un y detectados de 49 ± 17 ms. Proponen un método
descenso en el volumen de eyección del ventrículo práctico de optimización del AV detectado. Tras op-
derecho 4. Todas estas alteraciones funcionales con- timizar el AV estimulado emplean la morfología del
tribuyen a los síntomas y favorecen los procesos de QRS para la optimización del AV detectado, ajustan-
remodelado y dilatación ventricular que observamos do dicho intervalo hasta obtener la misma morfolo-
en estos pacientes. gía del QRS en el ECG de 12 derivaciones que con
el mejor AV estimulado 11.
La terapia de resincronización cardiaca (TRC) tra-
Para la optimización no invasiva del intervalo AV
ta de restablecer la secuencia de activación fisio-
tras el implante se han propuesto principalmente
lógica entre la aurícula y el VI, entre ambos ven-
métodos ecocardiográficos y algoritmos automáti-
trículos y dentro de la propia cámara ventricular
cos implementados en los dispositivos. El intervalo
izquierda en pacientes con insuficiencia cardiaca,
de estimulación AV ha sido programado mediante
disfunción sistólica severa y trastornos de conduc-
optimización ecocardiográfica en los grandes ensa-
ción intraventricular.
yos clínicos de TRC 12,13. La programación del inter-
valo AV evaluada por parámetros ecocardiográficos
PERSPECTIVA GENERAL SOBRE LA
presenta buena correlación con la obtenida median-
OPTIMIZACIÓN DE LOS INTERVALOS DE
te monitorización hemodinámica invasiva, habiéndo-
ESTIMULACIÓN
se descrito aumentos agudos de entre un 15 % y un
Disponemos de pocos datos que nos indique cual 40 % en parámetros de función sistólica ventricular
es la práctica clínica habitual en relación con la opti- izquierda14. Pequeños estudios randomizados han
mización tras el implante de dispositivos de TRC. Los mostrado efectos beneficiosos agudos de la optimi-
autores de una encuesta a 118 investigadores de 16 zación en términos de función cardiaca 15. También
países concluyen que la optimización de los intervalos se han observado efectos beneficiosos al evaluar
de estimulación no se realiza en una alta proporción parámetros funcionales a medio plazo como la prue-
de casos y que la optimización, fundamentalmente ba de 6 minutos 16 o la clase funcional 10 y también
por métodos ecocardiográficos, se realiza con ma- en relación con el curso clínico 17.
yor frecuencia en el paciente no respondedor5.
Sin embargo, actualmente no disponemos de evi-
dencias basadas en ensayos clínicos aleatorizados
1. Optimización del intervalo de estimulación
que apoyen la optimización sistemática del intervalo
auriculoventricular
AV en todos los casos. No conocemos cual es el
Una programación inadecuada del intervalo AV mejor momento ni el mejor método para realizarla.
puede limitar de manera importante los beneficios El estudio aleatorizado SMART-AV no demostró di-
de la TRC, ya que una correcta sincronía auriculo- ferencias significativas a los 6 meses del implante
ventricular mejora la función ventricular izquierda al entre la optimización del intervalo AV empleando un
aumentar la precarga, disminuye la presión auricu- método basado en la detección de señales intraca-
lar y evita la aparición de insuficiencia mitral diastó- vitarias, otro basado en Eco Doppler y la programa-
lica. Una programación inadecuada puede producir ción empírica de un intervalo AV de 120 ms. en tér-
un descenso de hasta un 10 - 15 % del gasto cardia- minos de remodelado ventricular izquierdo, calidad
co 6. Los estudios ecocardiográficos han mostrado de vida o capacidad funcional 7.
un amplio rango de intervalos AV óptimos que varían
Sabemos que el intervalo AV óptimo no permanece
entre los 40 y 200 ms. Si bien una programación
constante, sino que tiende a prolongarse con el tiem-
empírica de un intervalo AV para eventos auricula-
po a medida que se desarrolla el proceso de remo-
res detectados de alrededor de 120 ms puede ser
delado inverso tras la TRC18. Además el intervalo AV
apropiada para un alto porcentaje de pacientes 7,
62
Figura 2. Optimización ecocardiográfica del intervalo AV. Arriba. Señal Doppler de llenado mitral de un paciente portador de un sistema de
resincronización cardiaca sin recibir estimulación. Se observa un tiempo corto de llenado ventricular y la ausencia de flujo mitral procedente
de la contracción auricular (onda A). Abajo. Durante estimulación secuencial aurículoventricular con diferentes intervalos AV se aprecia la
prolongación del tiempo de llenado ventricular y la aparición de la onda A. Con un intervalo AV de 60 ms se obtuvo el mayor tiempo de
llenado diastólico y la mejor contribución auricular al llenado.
adecuado en reposo puede no ser igual al observado Varios estudios han mostrado la utilidad de la op-
durante el esfuerzo. En este sentido Mokrani y cols. timización ecocardiográfica del intervalo VV, demos-
encuentran que en hasta un 77 % de sus pacientes trando mejoría aguda de diversos parámetros de
el mejor intervalo AV, atendiendo al tiempo de llenado función sistólica y diastólica ventricular izquierda res-
diastólico ventricular izquierdo, es diferente al encon- pecto a la estimulación biventricular simultánea 21-24.
trado en reposo al realizar un ejercicio que alcanzaba Bordachar y cols. observaron que, tras evaluar
el 60 % de la frecuencia cardiaca máxima teórica19. múltiples parámetros ecocardiográficos de función
Por tanto la optimización del intervalo AV, si bien no cardiaca, la estimulación ventricular simultánea era
parece imprescindible en todos los pacientes, como la mejor en únicamente el 15 % de sus pacientes.
lo sugiere el beneficio que de la TRC obtienen los La preactivación ventricular izquierda era la mejor
pacientes con fibrilación auricular20 y la falta de es- programación en el 61 % de ellos, con un intervalo
tudios randomizados que apoyen la optimización, si VV óptimo de entre 12 y 40 ms. La preactivación
puede ser importante, en los pacientes en ritmo si- ventricular derecha fue la mejor programación en el
nusal en los que no se obtiene la respuesta esperada 24 % de los casos 21. Tamborero y cols. comproba-
al tratamiento. ron tras evaluar 50 pacientes, que la mejor dP/dt
invasiva se obtenía con la preactivación ventricular
2. Optimización del intervalo de estimulación izquierda (valor medio de 30 ms) 25.
interventricular
Se han encontrado también resultados positivos
Los dispositivos actuales tienen canales de esti- en la evaluación funcional a medio plazo tras op-
mulación ventricular derecha e izquierda indepen- timización ecocardiográfica mediante la integral
dientes, lo cual permiten programar el intervalo de tiempo-velocidad (ITV) del tracto de salida de ven-
estimulación entre ambos ventrículos (intervalo VV). trículo izquierdo (TSVI) 26 o el eco Doppler tisular 27.
La optimización del intervalo VV puede hacerse por El InSync III, estudio prospectivo y no randomizado,
parámetros ecocardiográficos, electrocardiográfi- mostró un incremento en el volumen sistólico y ca-
cos o mediante algoritmos automáticos desarrolla- pacidad funcional a los 6 meses del implante en los
dos por los distintos fabricantes. pacientes que recibieron estimulación biventricular
con intervalo VV programado mediante optimización
63
ecocardiográfica, en comparación con aquellos que parámetros para establecer la indicación 32 o mejo-
recibieron estimulación biventricular simultánea 26. rar la eficacia de la terapia, sí pueden ser de utili-
dad en el paciente no respondedor. La optimización
A pesar de todo ello, la utilidad clínica de la opti- ecocardiográfica es laboriosa y precisa de personal
mización del intervalo VV es controvertida, ya que especializado. Se optimiza primero el intervalo AV y
su utilidad clínica no ha podido ser demostrada en después el VV.
estudios randomizados. El estudio RHYTHM II alea-
torizó 121 pacientes a recibir estimulación biventri- 1. Programación del intervalo AV
cular simultánea o ajustada ecocardiográficamente.
No se encontraron diferencias a los 6 meses en Se trata de determinar cual es el intervalo que,
la clase funcional, la calidad de vida o la prueba de manteniendo la estimulación ventricular y en gene-
6 minutos entre ambos grupos 28. El ensayo multi- ral evitando complejos ventriculares de fusión, con-
céntrico DECREASE-HF evaluó 336 pacientes y no sigue alargar el tiempo de diástole y aprovechar al
encontró diferencias en función sistólica y remode- máximo la contribución de la aurícula izquierda al
lado ventricular a los 6 meses tras randomizar a llenado ventricular. Aunque no existe un método cla-
los pacientes a recibir estimulación ventricular iz- ramente de referencia, pueden emplearse métodos
quierda, biventricular simultánea o con un VV pro- basados en el estudio mediante Doppler pulsado del
gramado de acuerdo a un algoritmo que valoraba el flujo diastólico mitral, en parámetros ecocardiográ-
retraso de conducción intraventricular obtenido por ficos de función sistólica ventricular izquierda como
el dispositivo en el implante 29. El beneficio neto de la ITV del TSVI 19 o la dP/dt 10 o el índice de función
la optimización del intervalo VV una vez optimizado miocárdica (índice de Tei) que es un parámetro de
el AV es relativamente pequeño. Van Gelder y cols. función sistólica y diastólica 18,33.
encuentran que, tras optimizar el intervalo AV en su
serie de 55 pacientes, se produjo un incremento a. Optimización por el método iterativo o de
medio adicional de 66 mmHg/s (7 %) en la dP/dt aproximaciones sucesivas
tras la optimización del intervalo VV 24. Ello puede
Trata de maximizar el tiempo de diástole ventricu-
deberse en parte a la alta variabilidad inter e intra-
lar y la contribución auricular al llenado. Se busca el
observador de los métodos empleados actualmente
menor intervalo AV que no interrumpe la onda A en
para la optimización del intervalo VV 4,30.
el estudio Doppler del flujo mitral diastólico. Primero
Aunque los estudios randomizados no avalan la se programa un intervalo AV largo y posteriormente
optimización sistemática del intervalo VV, los resul- se reduce de 20 en 20 ms. hasta que se comienza
tados del ensayo RESPONSE-HF, apoyan la utilidad a truncar la onda A. Posteriormente se alarga de 10
de la optimización mediante un algoritmo basado en en 10 ms. hasta que, sin interrumpir la onda A, su fi-
la detección de señales intracavitarias desarrollado nal coincida con el cierre de la válvula mitral34. Fig. 2.
por ST Jude (QuickOpt®) en los paciente no respon-
dedores. En este estudio los pacientes considera- b. Optimización por el método de Ritter
dos no respondedores a los 3 meses del implante Pretende conseguir un intervalo AV en el que el
fueron aleatorizados a estimulación biventricular si- final de la onda A coincida con el cierre valvular mi-
multánea o secuencial optimizada. A los 9 meses de tral. Para ello el AV óptimo se calcula según la fór-
seguimiento la optimización del intervalo VV incre- mula: AV óptimo = AV largo - [QA corto - QA largo]
mentó un 18,9 % el porcentaje de respondedores 31. donde Q es el estímulo ventricular y A el final de la
onda A. Primero se programa un AV largo, pero
PROGRAMACIÓN BASADA EN EL inferior al intervalo AV intrínseco para evitar que
ECOCARDIOGRAMA se produzcan complejos de fusión ventricular, y se
mide el intervalo QA largo. Después se programa
La ecografía permite establecer la situación fun-
un AV corto que trunque la onda A y se mide el in-
cional cardiaca basal del paciente y los cambios
tervalo QA corto 35.
evolutivos tras la TRC. Son de particular interés los
cambios que se producen en los volúmenes ventri- c. Método de Meluzin
culares, la fracción de eyección y el grado de insu-
Meluzín y cols. proponen un método sencillo de
ficiencia mitral. También permite valorar el grado
optimización ecocardiográfica según el cual el inter-
de hipertensión pulmonar o de disfunción ventricu-
valo AV óptimo sería aquel en el que el final de la
lar derecha, que pueden influir en la respuesta a la
onda A del flujo de llenado mitral con Doppler pul-
TRC. Se han desarrollado múltiples parámetros de
sado coincide con el inicio del flujo de regurgitación
asincronía auriculoventricular, intra e interventricu-
mitral. Primero se programa un AV largo y se mide
lar. Aunque no se ha demostrado el beneficio de
el intervalo entre el final de la onda A del llenado
la evaluación ecocardiográfica sistemática de estos
64
mitral y el inicio de la señal de insuficiencia mitral son la velocidad del Doppler tisular (DTI), el tissue
sistólica. Para determinar el AV óptimo se resta ese tracking (TT), el strain y el strain rate. El DTI y TT,
intervalo al AV programado 36. desde plano apical, reflejan el desplazamiento longi-
tudinal. El TT mide la magnitud del desplazamiento
2. Programación del intervalo VV y el DTI su velocidad. Una diferencia en la velocidad
pico de DTI > 60 ms. entre los segmentos basales
La optimización del intervalo VV por métodos del septo y la pared lateral en el plano apical de
ecocardiográficos se puede realizar atendiendo a 4 cámaras y la presencia de activación ventricular
parámetros de asincronía mecánica o de función postsistólica indica asincronía intraventricular 38. Es-
cardiaca como la FEVI, el gasto cardiaco estimado tos parámetros no distinguen entre desplazamiento
por la ITV en el TSVI, la dP/dt o el índice de función pasivo y verdadera contracción de los segmentos
miocárdica (índice de Tei) 33. analizados. Para ello se emplean el strain y strain
a. Parámetros de asincronía rate. Son parámetros derivados del Doppler tisular
que analizan la contracción longitudinal. El strain re-
Las consecuencias de la asincronía intraventri- presenta el porcentaje de contracción respecto al
cular se pueden evaluar con métodos sencillos de basal y el strain rate la velocidad de dicha contrac-
ecocardiografía Doppler y modo M. Con modo M se ción. No muestran la contracción radial ni circunfe-
puede ver la contracción retrasada de un segmento rencial, para lo cual se emplea el speckle tracking
respecto a otro. Un retraso del segmento posterior radial 39. La optimización ecocardiográfica del inter-
respecto al septo en el plano paraesternal de eje valo VV se centra en la asincronía intraventricular.
largo mayor de 130 ms. es indicativo de asincronía Intenta determinar el intervalo VV que consigue que
intraventricular. Con el Doppler pulsado en el TSVI, los segmentos de miocardio estudiados presenten
se puede registrar el retraso en la eyección aórtica una actividad lo más simultánea posible en relación
con respecto al inicio del QRS en el electrocardio- con los parámetros descritos previamente, funda-
grama de superficie. Un retraso mayor de 140 ms. mentalmente TT, DTI, strain y strain rate 22. Fig 3.
es considerado un índice de asincronía intraventri-
cular. Un retraso en la eyección aórtica mayor de b. Parámetros de función cardiaca
40 ms. respecto de la pulmonar es indicativo de la
La ITV del flujo en el TSVI se relaciona con el volu-
presencia de asincronía interventricular 37. Métodos
men latido del VI y el gasto cardiaco. Para su deter-
más complejos de estudio del movimiento de dife-
minación se sitúa el volumen de muestra en el TSVI
rentes segmentos de la pared ventricular izquierda
y se mide el área bajo la curva del espectro Doppler
basal vi00vd vd20vi vi20vd vi40vd
Figura 3. Optimización ecocardiográfica del intervalo VV mediante parámetros de asincronía intraventricular. Se muestran las curvas de los
segmentos basales del septo (amarillo) y la pared lateral del ventrículo izquierdo (verde) en un plano apical de cuatro cámaras de diferentes
parámetros basados en el Doppler tisular. Arriba Doppler Tisular, en medio Tissue Tracking, abajo Strain rate. Una anticipación de la estimu-
lación ventricular izquierda de 20 ms muestra la contracción ventricular más sincrónica en relación a todos ellos (cuarta columna).
65
pulsado. Se programan de manera empírica diferen- dos en el ECG de superficie y tres en datos ecocar-
tes intervalos de estimulación VV en busca del que diográficos, observando que la consecución de los
consiga una ITV mayor. QRS más estrechos, medidos desde el inicio de la
deflexión más temprana, obtenía una respuesta he-
La dP/dt es un índice de cambio en la presión de VI modinámica adecuada por lo que proponen este mé-
durante el periodo de contracción isovolumétrica que todo como alternativa ya que fue el único método de
se relaciona con la contractilidad ventricular. Es posi- los estudiados que mejoró la respuesta hemodiná-
ble estimarlo a partir de la señal de Doppler continuo mica aguda respecto a la estimulación biventricular
del flujo de insuficiencia mitral. Se mide el intervalo simultánea 25. El mismo grupo aleatorizó posterior-
de tiempo entre las velocidades de 1 y 3 m/s en el mente a 146 pacientes a recibir optimización basa-
espectro Doppler. La dP/dt se calcula a partir de da en este método electrocardiográfico o mediante
la fórmula: dP/dt (mmHg/s) = 32 mmHg/ tiempo en eco Doppler Tisular. A los 6 meses se observó una
segundos. De nuevo, de manera empírica se bus- mayor proporción de respondedores, definida como
ca el intervalo que muestre una dP/dt mayor Fig 4. ausencia de muerte o trasplante cardiaco y reduc-
Este método de optimización es controvertido ya que ción del volumen telesistólico de VI > 10 %, entre los
hay datos que sugieren una baja reproducibilidad30. pacientes que recibieron optimización electrocardio-
gráfica (67,9 % vs 50 %, p = 0,023) 40.
PROGRAMACIÓN BASADA EN EL
ELECTROCARDIOGRAMA DE SUPERFICIE 2. Optimización del intervalo AV
1. Optimización del intervalo VV Jones y cols. proponen programar un intervalo
La optimización ecocardiográfica requiere tiempo AV que permita una estimulación ventricular 40 ms.
y personal especializado, por lo que se han desarro- después del final de la onda P en el ECG de super-
llado métodos sencillos de optimización basados en ficie para eventos auriculares detectados y 30 ms
el electrocardiograma de superficie. Tamborero y para eventos auriculares estimulados, con una bue-
cols. compararon la respuesta hemodinámica agu- na correlación con la optimización ecocardiográfica
da, medida como cambio de la dP/dt, obtenida por mediante eco Doppler 41.
diferentes métodos de programación VV; tres basa-
PROGRAMACIÓN MEDIANTE ALGORITMOS
AUTOMÁTICOS
Los algoritmos automáticos permiten una optimi-
zación frecuente de los intervalos de estimulación.
Los podemos dividir en aquellos que utilizan algorit-
mos basados en la detección de señales intracavita-
rias, como los desarrollados por St Jude y Boston
Scientific y el que tiene en desarrollo Medtronic o en
aquellos que emplean parámetros funcionales como
el basado en la sonografía del grupo Sorin.
1. Basados en la detección de señales

intracavitarias
El QuickOpt® es un método automático de opti-
mización de los intervalos AV y VV que emplea la
detección por el dispositivo de señales eléctricas
intracavitarias, desarrollado por St Jude Medical.
En 2010 se comunicaron los resultados del estu-
dio FREEDOM, el mayor realizado hasta la fecha en
materia de optimización tras TRC. Incluyó a 1.647
pacientes de 177 centros que fueron randomizados
a optimización frecuente de los intervalos AV y VV
a los 3, 6, 9 y 12 mediante QuickOpt® o a ser opti-
Figura 4. Registro de Doppler contínuo de la curva de insuficiencia mizados durante el primer mes tras el implante con
mitral antes (arriba) y después de la resincronización (abajo). La tasa
el método habitual de cada centro, que podía incluir
de aumento de presión en el ventrículo izquierdo se estima a partir
del intervalo temporal que se requiere para que la velocidad del jet de métodos ecocardiográficos. El objetivo primario fue
regurgitación mitral pase de 1 a 3 m/s La pendiente de ascenso de la un objetivo clínico compuesto que clasificaba la res-
curva aumenta tras la resincronización indicando mejoría de la dP/dt. puesta clínica a la terapia en mejoría, sin cambio o
66
empeoramiento. Tras 12 meses de seguimiento no izquierda 46 y utiliza estos datos para realizar una
hubo diferencias significativas en el objetivo primario optimización hemodinámica de los intervalos de es-
entre los dos grupos. Tampoco la hubo en la clase timulación mediante un algoritmo automático.
funcional o la evaluación mediante la prueba de 6
minutos 42. Datos recientes sugieren que el retardo El estudio CLEAR es un estudio prospectivo, multi-
mecánico interauricular es el principal determinante céntrico, randomizado con un periodo de seguimien-
del intervalo AV óptimo y que el retraso eléctrico to de un año en el que se reclutaron 156 pacien-
interauricular determinado por el dispositivo pue- tes en 51 centros en ocho países. Los resultados
de ser mayor que el retraso mecánico en hasta un del estudio, presentado en la reunión de la Heart
50 % de los casos 43. Rhythm Society en París 2010, mostraron que la
optimización regular mediante la tecnología SonR
Boston Scientific ha desarrollado el SmartDelay®, incrementó el porcentaje de pacientes respondedo-
un algoritmo de optimización automática del inter- res de 62 % al 86 % (p = 0,0013).
valo AV basado en la anchura del QRS y el intervalo
En fase de investigación se encuentran métodos
AV intrínseco. El estudio randomizado SMART-AV
de optimización basados en los cambios de impedan-
no demostró diferencias significativas en el volumen
cia transtorácica que se producen durante el ciclo
telesistólico ventricular izquierdo a los 6 meses en-
cardiaco. Estos cambios se relacionan con el gasto
tre los paciente aleatorizados a la programación
cardiaco y la programación de los intervalos AV y VV
automática del intervalo AV, los que recibieron una
basada en ellos ha mostrado buena relación con los
programación ajustada mediante el análisis del flujo
intervalos mejores determinados en la evaluación
de llenado mitral por eco Doppler pulsado y los del
ecocardiográfica 47 y hemodinámica invasiva 48,49.
grupo de programación empírica a 120 ms. Tam-
poco se observaron diferencias en el volumen te- También se han publicado buenos resultados con
lesistólico, la FEVI, la prueba de los 6 minutos, la otros métodos como los que utilizan el análisis no
puntuación en el test de calidad de vida o la clase invasivo del contorno de pulso arterial 50 o la estima-
funcional del NYHA 7. ción espirométrica del gasto cardiaco 51.
La compañía Medtronic está desarrollando un
OPTIMIZACIÓN DURANTE EL ESFUERZO
algoritmo de optimización del intervalo AV durante
estimulación únicamente ventricular izquierda. Un Uno de los principales objetivos de la TRC es me-
reciente trabajo demuestra que la estimulación ven- jorar la capacidad funcional de los pacientes. Sin
tricular izquierda puede ser comparable a la esti- embargo los métodos de optimización de los inter-
mulación biventricular en cuanto a cambios agudos valos de estimulación se realizan fundamentalmente
de los parámetros de función ventricular. En este en reposo. Las modificaciones en las condiciones
estudio, el intervalo de estimulación AV óptimo se hemodinámicas y en el tono adrenérgico que se pro-
relacionó con el intervalo de conducción AV intrín- ducen durante el ejercicio, así como la estimulación
seca y han observado que al programar durante auricular en respuesta al sensor en los pacientes
estimulación auricular un intervalo de estimulación con insuficiencia cronotrópica pueden modificar el
ventricular izquierda del 70 % del intervalo AV intrín- tiempo de conducción interauricular y con ello el in-
seco o 40 ms menor que el intervalo AV intrínseco, tervalo AV más adecuado. Se han observado cam-
el menor de ambos, se obtienen los mejores valores bios significativos en el intervalo óptimo de estimula-
de fracción de eyección y volumen telesistólico de ción AV con niveles de ejercicio moderado 19. Estos
VI 44. cambios durante el esfuerzo muestran un compor-
tamiento bastante heterogéneo. Se ha encontrado
2. Basados en parámetros de función cardiaca durante el esfuerzo una prolongación del AV óptimo
en un 26 - 40 % de los pacientes y un acortamiento
La tecnología SonR, desarrollada por Sorin Group,
en el 44 - 55 % de los casos 52. En la serie de Mokra-
se basa en la detección de las vibraciones genera-
ni y cols, el mejor intervalo AV durante ejercicio fue
das durante la fase de contracción isovolumétrica
diferente al encontrado en reposo en el 77 % de
del VI por un acelerómetro situado en la punta de un
los pacientes. Los autores señalan también que no
cable de marcapasos. Estas vibraciones son, en su
es conveniente programar algoritmos que acorten
componente audible, responsables del primer ruido
el intervalo AV durante el esfuerzo, ya que en un
cardíaco. La aceleración pico de estas vibraciones,
alto porcentaje de casos el intervalo AV óptimo fue
Peak Endocardial Aceleration (PEA), ha demostra-
mayor durante el ejercicio que en reposo 19. El mejor
do una buena correlación con parámetros de con-
intervalo VV puede también ser distinto al encontra-
tractilidad como la dP/dt 45. El sistema determina
do en reposo hasta en un 54-58 % de los casos 52.
además el momento del cierre aórtico y mitral así
Estos trabajos han mostrado el beneficio agudo de
como la duración de la sístole y diástole ventricular
67
la optimización de los intervalos de estimulación du- intervalos de estimulación en todos los pacientes
rante el esfuerzo, fundamentalmente demostrando tras TRC ya que no ha demostrado ser beneficio-
mejoría aguda de parámetros ecocardiográficos de sa en los estudios randomizados realizados y ade-
función sistólica y diastólica ventricular pero no co- mas, consume importantes recursos en forma de
nocemos su efecto a medio plazo. tiempo y personal especializado. Una programación
empírica del intervalo AV en torno a 120 ms. y del
SELECCIÓN DEL LUGAR DE ESTIMULACIÓN intervalo VV que consiga el QRS más estrecho en el
TRAS EL IMPLANTE ECG de superficie parece adecuada en términos de
coste-eficacia.
Actualmente disponemos de un electrodo tetrapo-
lar (Quartet® de St Jude Medical) que permite se- La optimización ecocardiográfica, particularmente
leccionar hasta 10 configuraciones de estimulación del intervalo AV, sí puede ser útil para incremen-
ventricular izquierda. Ello es útil para evitar la esti- tar la respuesta a la terapia en casos individuales.
mulación frénica y seleccionar las posiciones con Los intervalos óptimos de estimulación varían con
mejores umbrales de estimulación. Además, comu- el tiempo a medida que se desarrollan los procesos
nicaciones recientes sugieren que el punto de esti- de remodelado inverso ventricular y también con
mulación seleccionado influye en el comportamiento los cambios en las condiciones hemodinámicas y
hemodinámico agudo tras el implante y podría tener el tono simpático que se producen durante el ejer-
importancia en la respuesta a la terapia 53,54. Fig 5. cicio. Para tratar de incrementar el porcentaje de
La importancia del lugar de estimulación quedó pacientes respondedores lo ideal sería disponer de
puesta de manifiesto por un subanálisis del estudio algoritmos automáticos que permitieran una optimi-
MADIT-CRT que mostró un peor pronóstico al esti- zación frecuente en reposo y durante ejercicio, pero
mular desde posiciones apicales 55. aunque alguno de ellos ha mostrado resultados ini-
ciales prometedores son necesarios más estudios
CONCLUSIONES que demuestren su utilidad clínica.
No disponemos actualmente de evidencia para
recomendar la optimización ecocardiográfica de los
PA OAI
P4
P4
M3
M3
M2 M2
D1
D1
ITV= 11,3 cm ITV=17,8

ITV= 17,8cm
cm
Figura 5. Arriba. Proyección posterolateral y oblicua anterior izquierda tras el implante de un dispositivo de TRC con electrodo cuatripolar de
estimulación ventricular izquierda situado en una vena lateral. Abajo: ITV en el TSVI durante estimulación en configuración D1-M2 (izquierda)
y en electrodo M3-VD (derecha). La figura corresponden a una paciente que no había presentado respuesta a la terapia y que había ingresado
por insuficiencia cardiaca a los cuatro meses del implante. Estaba recibiendo estimulación desde el dipolo distal D1-M2, que era la configuración
con menor umbral. Se realizó un estudio ecocardiográfico que mostró los mejores parámetros de función ventricular al estimular desde M3. La
fracción de eyección paso de 23 a 36% y la ITV de 11,3 a 17,8 cm.
68
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70
Seguimiento y programación de pacientes con TRC
Seguimiento y programación de pacientes con

dispositivos de Terapia de Resincronización
Cardiaca
Oscar Cano Pérez, María José Sancho-Tello de Carranza, Joaquín Osca Asensi, Ana Andrés
Lahuerta, Pau Alonso Fernández, Rebeca Jiménez Carreño, Ydelise Rodríguez de Muñoz,
José Olagüe de Ros
Unidad de Arritmias. Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia
INTRODUCCIÓN test de los 6 minutos andando. Por otro lado esta-

La Terapia de Resincronización Cardiaca (TRC) rían los criterios ecocardiográficos con indicadores
constituye una opción terapéutica ampliamente ex- de mejoría de la función sistólica o de mejoría de
tendida en la actualidad y cuyas indicaciones se han los parámetros de remodelado inverso. El proble-
multiplicado tras la aparición de diferentes estudios ma es que en muchos casos la respuesta clínica
aleatorizados que han confirmado sus beneficios so- no lleva asociada una respuesta ecocardiográfica
bre la morbimortalidad en pacientes adecuadamen- o viceversa. Bleeker y colaboradores pusieron de
te seleccionados 1-7. Ello supone que el número de manifiesto esta circunstancia en un estudio que in-
pacientes portadores de un dispositivo de resincro- cluyó a 144 pacientes, de los cuales el 70 % mostró
nización es cada día mayor en nuestra práctica clíni- una respuesta clínica favorable a los 6 meses de
ca y en las consultas de seguimiento de dispositivos seguimiento, mientras que tan sólo un 56 % obtu-
de estimulación. El seguimiento de estos pacientes vo una respuesta ecocardiográfica (definida como
es complejo y consta de una doble vertiente: por una reducción del volumen telesistólico de >15 %) 8.
un lado el seguimiento clínico que no será objeto de Aunque la explicación exacta a estas discrepancias
discusión en este artículo; y por otro el seguimiento continua sin conocerse, se considera que podría ex-
específico en la consulta de estimulación cardiaca plicarse al menos en parte por el efecto placebo
(EC) dirigido a la programación del dispositivo. que supone el implante del dispositivo y que tendría
como consecuencia una mejoría clínica subjetiva no
Como es sabido, alrededor de un tercio de pacien- acompañada de una mejoría en la función sistólica
tes que reciben un dispositivo de TRC se consideran del ventrículo izquierdo (VI) y de una reducción de
no respondedores al no obtener ningún beneficio sus volúmenes.
clínico tras su implante. Entre los diversos factores
que pueden explicar esta falta de respuesta se en- También se ha identificado a un grupo de pacien-
cuentra una programación inadecuada del mismo. tes a los que se considera “hiperrespondedores”.
En el presente artículo pretendemos revisar los as- Este grupo se caracteriza por presentar una gran
pectos más relevantes y particulares referentes al mejoría de parámetros clínicos desde las primeras
control y programación de los dispositivos de TRC, semanas del implante del dispositivo sin que los pa-
así como la aportación de la monitorización remota rámetros más objetivos (fundamentalmente los eco-
(MR) al seguimiento de los mismos. cardiográficos) muestren cambios respecto a su
situación basal antes del implante.
¿CÓMO SE VALORA LA RESPUESTA A LA TRC?
Por último quedaría un tercer grupo de pacientes
Los criterios para definir a los pacientes respon- cuya respuesta a la TRC consiste en no experimen-
dedores a la TRC pueden clasificarse en dos cate- tar ningún cambio en su estado clínico ni en los
gorías. Por un lado estarían los criterios de res- parámetros ecocardiográficos. Existen dudas so-
puesta clínica que incluirían la mejoría en la clase bre si a estos pacientes se les debería considerar
funcional NYHA, en las escalas de calidad de vida como no respondedores ya que existe la posibilidad
o en la capacidad de ejercicio medida mediante el de que si no se hubiera implantado el dispositivo la
evolución natural de su enfermedad hubiese provo-
Correspondencia: cado un deterioro clínico progresivo. En este últi-
Óscar Cano mo supuesto, la TRC habría sido beneficiosa ya que
Servicio Cardiología Hospital Universitari i Politècnic La Fe
Av. Bulevar Sur s/n aunque no logre una mejoría subjetiva y objetiva del
46026 Valencia paciente estaría consiguiendo al menos enlentecer
Teléfono: 652 565 982 Fax: 96 197 33 14 la progresión de la enfermedad
E-mail: cano_osc@gva.es
71
SEGUIMIENTO CONVENCIONAL (PRESENCIAL) interrogación comprende el estado de la batería y

DE PACIENTES CON TRC los cables, una revisión de los datos de telemetría,
evaluación del ritmo subyacente y realización del
Las guías de seguimiento de pacientes con marca- test de detección y estimulación de todos los cables
pasos (MP) desfibriladores (DAI) y TRC recomiendan implantados. En el caso de que se trate de un dis-
una primera valoración de los pacientes con TRC en positivo de TRC-DAI añadiremos a lo anteriormente
las primeras 72 h tras el implante 9. Después, se mencionado, la interrogación de las posibles tera-
recomienda realizar una visita inicial entre la sema- pias antitaquicardia administradas por el dispositi-
na 2 - 12 y posteriormente cada 3 - 6 meses en el vo y el estado de las impedancias de descarga. La
caso de la TRC-DAI y cada 6 -12 meses en el caso Tabla I resume los principales parámetros a revisar
de la TRC-MP. Lógicamente, la frecuencia de dichos durante la interrogación de un dispositivo de TRC.
seguimientos puede variar atendiendo a factores
que dependen del propio paciente y de su enfer- PROGRAMACIÓN DE PARÁMETROS
medad (estabilidad del ritmo, descompensación de ESTÁNDAR
insuficiencia cardiaca (IC)) así como del dispositivo
(tiempo desde el implante). Lo primero que debemos tener en cuenta es que
existen grandes diferencias en el seguimiento de
El seguimiento presencial de pacientes con TRC
un dispositivo de TRC respecto al seguimiento de
incluye una interrogación convencional del sistema,
otros dispositivos de estimulación cardiaca conven-
similar a la realizada con cualquier dispositivo. Dicha
Tabla I
Parámetros principales a revisar durante el seguimiento presencial de pacientes con dispositivos
de TRC
Seguimiento presencial pacientes con TRC-MP (6-12meses)
• Voltaje e impedancia de la batería
• Frecuencia magnética
• Umbral de estimulación y detección de todos los cables (VD, VI y AD)
• Impedancia de todos los cables
• Historial de arritmias detectadas por el dispositivo (cambio de modo, episodios de frecuencia ventricular elevada, …)
• Porcentajes de estimulación de todas las cámaras
• Revisión de todos los parámetros programados
• Revisión de cualquier alerta de seguridad que indique el dispositivo
• Revisión de parámetros hemodinámicos o de los registros de cualquier otro parámetro programado (variabilidad
frecuencia cardiaca, nivel de actividad, …) cuando esté disponible
Seguimiento presencial pacientes con TRC-DAI (3-6 meses)
• Voltaje e impedancia de la batería
• Tiempo de carga del capacitador
• Umbral de estimulación y detección de todos los cables (VD, VI y AD)
• Impedancia de todos los cables
• Impedancia de choque del cable de desfibrilación
• Arritmias detectadas por el dispositivo
• Porcentajes de estimulación de todas las cámaras
• Terapias administradas para la finalización de TSV/TV/FV
• Revisión de los principales parámetros programados

• Revisión de cualquier alerta de seguridad que indique el dispositivo
• Revisión de parámetros hemodinámicos cuando estén disponibles
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cionales. De esta forma, el objetivo primario de la dispositivos de estimulación convencionales y que

TRC no es el tratamiento de la bradicardia o de la repasaremos detalladamente a continuación:
taquicardia, sino que se trata de un dispositivo cuyo
objetivo es estimular de forma continua el corazón 1. Ajuste de la programación para asegurar
para reinstaurar la sincronía electromecánica perdi- el mayor porcentaje posible de estimulación
da por la presencia de un bloqueo de rama izquierda biventricular
en el contexto de una miocardiopatía. En segundo 2. Optimización de los intervalos auriculoventricu-
lugar, se trata de pacientes con IC, en su mayo- lar e interventricular (IAV e IVV)
ría avanzada, que con relativa frecuencia pueden
presentar inestabilizaciones clínicas. Además, son 3. Configuración de la estimulación del cable de VI
dispositivos mucho más sofisticados ya que incor- Como hemos comentado anteriormente el objeti-
poran un cable adicional en el ventrículo izquierdo vo de la TRC es conseguir una estimulación sincroni-
que da lugar a multitud de posibilidades de progra- zada de ambos ventrículos. Para ello, es necesario
mación. Por último, un porcentaje muy elevado de que más del 92 % de los latidos presenten captura
los pacientes que reciben un dispositivo de TRC lo biventricular completa evitando la conducción intrín-
hacen con un DAI y no con un MP, lo que significa seca 11. La Tabla II resume las principales recomen-
que tendremos que añadir a todo lo anterior las daciones de programación para asegurar el mayor
particularidades propias del seguimiento de un DAI. porcentaje posible de estimulación biventricular.
Entre los parámetros convencionales que merece
la pena mencionar de cara a la programación de Tras el implante y de forma empírica, el IAV de-
un dispositivo de TRC se encuentran la función de tectado suele programarse en un rango entre
respuesta en frecuencia y la frecuencia máxima de 80 - 120 ms mientras que el IAV estimulado suele
seguimiento. prolongarse en unos 30 - 50 ms más. Sería reco-
mendable realizar una optimización del IAV antes
Respuesta en frecuencia del alta siempre que sea posible, con el objetivo de
asegurar una captura biventricular completa. Una
La respuesta en frecuencia debería programarse
de las causas frecuentes de pérdida de la captu-
en todos aquellos pacientes que presenten incompe-
ra biventricular es la detección auricular cerca de
tencia cronotrópica. Un estudio ha demostrado que
la frecuencia máxima de seguimiento 12. Cuando la
en aquellos pacientes incapaces alcanzar el 70 %
frecuencia auricular excede la frecuencia máxima
de la frecuencia cardíaca máxima en un test de
de seguimiento pero el intervalo P-P sigue siendo
esfuerzo, la programación del dispositivo en modo
más largo que el periodo refractario auricular total
DDDR 70 - 140 lpm, mejoró el tiempo de ejercicio y
(PRAT), se producirá una respuesta tipo Wencke-
el consumo máximo de oxígeno comparado con los
bach con la correspondiente pérdida de la captura
pacientes programados en modo DDD 10.
biventricular. Si el intervalo P-P se acorta por debajo
Frecuencia máxima de seguimiento
Es recomendable aumentar la frecuencia máxima
Tabla II
de seguimiento por encima del valor convencional de Principales estrategias para evitar la conducción
120 lpm. Esto es importante para asegurar la cap- intrínseca y asegurar la captura biventricular
tura biventricular durante períodos de frecuencias
rápidas como puede ocurrir durante la realización Métodos para evitar la conducción intrínseca
de ejercicio físico. De este modo, se recomienda • Programación adecuada de la frecuencia máxima
programar la frecuencia máxima de seguimiento en
torno a 140 - 150 lpm. En cualquier caso se deberá • Programación adecuada del intervalo AV
tener en cuenta la edad y la actividad física de cada • Evitar la pérdida de captura unilateral
paciente a la hora de programar de forma adecua-
• Programación de un período refractario
da este parámetro.
auricular postventricular (PRAPV) corto
PARTICULARIDADES EN LA PROGRAMACIÓN • Evitar la prolongación del PRAPV tras
DE LOS DISPOSITIVOS DE TRC RESPECTO extrasístoles ventriculares
A LOS DISPOSITIVOS DE ESTIMULACIÓN • Mantenimiento de frecuencias altas de
CONVENCIONALES estimulación durante los cambios de modo
Desde el punto de vista de la programación de un • Control farmacológico de la respuesta
dispositivo de TRC existen tres aspectos fundamen- ventricular durante FA
tales que lo diferencian de la programación de los
• Ablación del nodo AV en casos necesarios
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del PRAT se producirá un bloqueo 2:1 dado que existen diversos factores que pueden hacer que se
uno de cada dos eventos auriculares caerá dentro pierda la captura biventricular:
del período refractario auricular postventricular
1. presencia de una conducción AV espontánea
(PRAPV). Para evitar en la medida de lo posible es-
más rápida que IAV programado;
tas situaciones, la frecuencia máxima de seguimien-
2. desarrollo de extrasistolia ventricular frecuente
to debe programarse de acuerdo con el nivel de
durante el ejercicio
actividad esperable de cada paciente.
3. desarrollo de arritmias auriculares.
En las visitas de seguimiento tras el implante, la
Es por ello que sería aconsejable realizar un test
captura biventricular debe ser evaluada de forma
de esfuerzo a los pacientes con TRC que realicen
regular mediante el análisis del electrocardiograma
ejercicio físico de forma regular 13. También se consi-
de superficie. Una forma de hacerlo es compararlo
dera necesario la realización de un test de esfuerzo
con patrones de estimulación obtenidos durante el
en aquellos pacientes con fibrilación auricular (FA)
implante y almacenados en el dispositivo. La pérdida
permanente a los que no se ha realizado ablación
de la captura biventricular es fácil de diagnosticar
del nodo AV para verificar la presencia de captura
si ocurre de forma continua. Sin embargo, si dicha
biventricular continua. En estos casos la presencia
pérdida de la captura biventricular sucede de for-
de captura biventricular en reposo no la asegura
ma intermitente puede llegar a ser muy difícil de
durante el ejercicio ya que la existencia de conduc-
diagnosticar, a menos que se utilicen exploraciones
ción AV intrínseca durante el ejercicio puede inhibir
complementarias como un test de esfuerzo o un
la captura biventricular si la frecuencia ventricular
Holter de 24 horas. Las figuras 1 y 2 nos muestran
espontánea supera la frecuencia del marcapasos
los diferentes patrones electrocardiográficos según
guiada por el sensor.
no haya estimulación, estimulación apical derecha,
estimulación izquierda o estimulación biventricular. En ocasiones, puede producirse deterioro hemo-
dinámico durante el ejercicio debido a una pérdida
Algunos pacientes con TRC pueden mantener cier-
de detección auricular, aún cuando se mantenga la
ta capacidad para la realización de ejercicio físico y
captura biventricular (si existe bloqueo AV). En estos
resulta también muy importante asegurar la captu-
casos bastará con ajustar la sensibilidad auricular.
ra biventricular durante el mismo. En este contexto,
Figura 1: A.- Electrocardiograma basal de 12 derivaciones que muestra fibrilación auricular y bloqueo completo de rama izquierda. B.- Elec-
trocardiograma del mismo paciente con estimulación apical derecha.
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Otro de los factores que puede condicionar la tiempo. En el caso de que el paciente sea portador
pérdida de la captura biventricular es la aparición de una FA permanente la captura biventricular de-
de arritmias auriculares. Se sabe que la FA ocurre berá constatarse tanto en reposo como en ejercicio
en hasta un 40 % de los pacientes con insuficiencia tal y como se ha comentado con anterioridad. Si no
cardiaca severa 14. Esta arritmia, además de produ- se ha realizado ablación del nodo AV y el paciente
cir el deterioro hemodinámico propio de la pérdida conserva conducción AV intrínseca, ésta se frenará
de la contracción auricular, puede interferir con el mediante la utilización de fármacos. Nuevamente el
funcionamiento del dispositivo 15. Una de sus con- control de la frecuencia ventricular en este contexto
secuencias más perjudiciales puede ser la pérdida puede ser adecuado en reposo pero insuficiente du-
de la captura biventricular debido al desarrollo de rante el ejercicio. En dicha situación resultará obli-
frecuencias ventriculares rápidas o bien puede indu- gada la realización de la ablación del nodo AV para
cir una estimulación biventricular demasiado rápida optimizar la TRC 16.
debido al seguimiento de la aurícula detectada. Para
Existen tres algoritmos básicos en los dispositivos
evitar estas situaciones se dispone del algoritmo de
de TRC cuya finalidad es la de asegurar el mayor
cambio de modo que permitirá evitar las frecuen-
porcentaje posible de estimulación biventricular:
cias ventriculares elevadas ante el desarrollo de epi-
sodios de FA paroxística. La mayoría de los disposi-
1. Respuesta a la FA conducida o algoritmo de
tivos de TRC más recientes disponen de algoritmos
regularización de la frecuencia
que permiten mantener una frecuencia ventricular
media diaria normal o mínimamente elevada duran- Este algoritmo trata de mantener la captura bi-
te los episodios de FA o de otras arritmias auricula- ventricular durante episodios de FA con respuestas
res para así asegurar en la medida de lo posible que ventriculares irregulares. Su objetivo es reducir la
el paciente esté resincronizado la mayor parte del variabilidad de los RR y conservar la administración
Figura 2: C.- Electrocardiograma del mismo paciente con estimulación aislada de ventrículo izquierdo. D.- Electrocardiograma del mismo
paciente con estimulación biventricular.
75
de la TRC a una frecuencia ligeramente superior a cado múltiples estudios al respecto que han aca-
la de la respuesta ventricular intrínseca. Para ello, bado aportando datos no del todo concluyentes
el algoritmo utiliza un cómputo de los RR previos. Si respecto a la utilidad del ajuste sucesivo de estos
persiste conducción AV intrínseca se puede realizar intervalos 19-28. Esta disparidad en los resultados
una programación agresiva de este algoritmo para puede que se explique porque existen múltiples mé-
asegurar la estimulación biventricular. todos diferentes para realizar dicho ajuste y no se
ha identificado cuál de ellos es el más adecuado.
2. Respuesta ventricular ante un evento detecta- Ni siquiera queda claro si es necesario reevaluar y
do o “trigger” biventricular ajustar periódicamente dichos intervalos.
El objetivo de este algoritmo es conseguir una sin- Los resultados procedentes de estudios unicén-
cronización mediante la estimulación de ambos ven- tricos muestran que la optimización del IAV mejo-
trículos inmediatamente tras un evento detectado ra parámetros hemodinámicos en pacientes con
por el cable del VD (ya sea una extrasístole o un lati- TRC. Hasta ahora sólo un único estudio aleatori-
do conducido). Este algoritmo favorecerá la captura zado y simple ciego ha analizado el efecto de la
biventricular tanto en pacientes que presenten múl- optimización del IAV sobre el estado clínico tras
tiples extrasístoles ventriculares como en pacientes 3 meses de la TRC 23. Dicho estudio mostró que
con FA. En estos últimos se utilizará junto con el el 75 % de los pacientes que estaban en el bra-
algoritmo de respuesta a la FA conducida. zo de optimización del IAV mejoraron en al menos
un punto su clase funcional NYHA frente a sólo el
3. Recuperación del seguimiento auricular o segui- 40 % de los pacientes aleatorizados a no optimizar
miento preferente el IAV (p < 0,03).
Este algoritmo está diseñado para evitar que la A continuación resumimos los principales méto-
onda P caiga de forma repetida dentro del PRA- dos ecocardiográficos de optimización del IAV más
PV del latido precedente como consecuencia de la ampliamente utilizados en la práctica clínica:
combinación de frecuencias relativamente rápidas
(ligeramente por debajo de la frecuencia máxima de 1. Método de Ritter
seguimiento), conducción AV intrínseca prolongada Se programa inicialmente el IAV a un valor lo más
y PRAPV demasiado largo (este último como con- corto y a otro lo más largo posible pero que no
secuencia generalmente de la presencia de extra- lleguen a truncar la onda A (habitualmente 50 y
sístoles ventriculares). Para evitar este problema 150 ms). A continuación se mide el intervalo entre
el dispositivo acorta automáticamente el siguiente el inicio del QRS y el final de la onda A (intervalo QA)
PRAPV tras varias ondas P dentro del PRAPV. en cada una de esas dos configuraciones de IAV y
se utiliza la siguiente fórmula para obtener el IAV
Además al igual que en los MP convencionales de-
óptimo 29:
beremos de ajustar la energía de salida de acuerdo
con los umbrales de estimulación obtenidos, para IAVopt = IAVcorto + [(IAVlargo + QAlargo) –
asegurar la captura. En ocasiones, durante el se- (IAVcorto + QAcorto)].
guimiento disminuye la diferencia entre el umbral
Esta fórmula puede simplificarse todavía más:
de estimulación frénica y de VI, de ahí el interés del
control de la captura de VI y ajuste automático de IAVopt = IAVlargo – (QAcorto – QAlargo).
la salida con margen estrecho, que permite asegu-
rar la captura, evitando la estimulación frénica 17. 2. Método de Meluzin
Además la monitorización de umbrales en cada una
Este método requiere una única medida del flu-
de las cámaras cardiacas y el ajuste automático de
jo mitral mediante Doppler continuo. Consiste en
la salida es fundamental para el ahorro de energía
sustraer del IAV programado (que muestre captura
(especialmente trascendente en este tipo de dispo-
biventricular completa) el intervalo entre el final de
sitivos) y para el seguimiento remoto 18.
la onda A y el inicio del componente sistólico de la
regurgitación mitral 30. Este método es muy sencillo
OPTIMIZACIÓN DE INTERVALOS
pero tiene la limitación de que requiere de la presen-
AURICULOVENTRICULAR E
cia de regurgitación mitral.
INTERVENTRICULAR
Los dispositivos de TRC actuales permiten la pro- 3. Método iterativo
gramación de los IAV y VV con el objetivo de maxi- Inicialmente se programa un IAV largo (el 75 % del
mizar tanto el llenado ventricular izquierdo como el IAV intrínseco) que se va reduciendo progresivamen-
volumen sistólico. Hasta el momento se han publi- te en decrementos de 20 ms hasta que se observa
76
una onda A truncada. Llegados a este punto se pue- óptimo como aquel con el que se obtenía la mayor
de incrementar nuevamente el IAV de 10 en 10 ms velocidad media global con Doppler Tisular 33. Sin
hasta conseguir el intervalo óptimo (que consiga un embargo, el impacto clínico de este método no ha
mayor tiempo de llenado diastólico). sido demostrado. El otro método ecocardiográfico
más ampliamente utilizado consiste en la medida
4. Medida de la integral velocidad-tiempo (ITV) de la ITV del tracto de salida del VI a diferentes IVV,
aórtica recomendándose la realización de varias medidas
con cada IVV debido a la gran variabilidad de las
La medida de la ITV aórtica puede utilizarse mediciones obtenidas con este método.
como una medida equivalente a la estimación del
volumen sistólico. Dicha medida se puede realizar La optimización del IAV puede realizarse durante
programando distintos IAV hasta obtener el mejor estimulación biventricular simultánea para seguida-
resultado. Un estudio demostró que los pacientes mente proceder con la optimización del IVV. Si lo
en los que se utilizó una optimización del IAV me- que se adelanta es la estimulación del VI no es ne-
diante este método obtenían mayor mejoría clínica cesario modificar el IAV. Sin embargo, si lo que se
en la clase funcional NYHA y en la calidad de vida activa primero es el ventrículo derecho, el IAV debe
que otro grupo de pacientes con una programa- ser reprogramado restándole al IAV óptimo obteni-
ción empírica del IAV 31. do durante estimulación biventricular simultánea el
retraso entre ambos ventrículos con el objetivo de
5. ITV del flujo mitral mantener el mismo retraso AV izquierdo. Los princi-
pales estudios publicados sobre optimización del IVV
Consiste en medir la ITV máxima de las ondas E y
han mostrado que son muy pocos los pacientes que
A mediante Doppler pulsado del flujo mitral eligiendo
obtienen IVV óptimos mediante preexcitación del VD
el mejor de los resultados.
y que la mayoría tienen intervalos IVV óptimos en un
Recientemente un estudio ha comparado diversos rango de ± 20 ms 34,35.
métodos de optimización ecocardiográfica del IAV
Dado que los métodos de optimización del IAV e
(ITV mitral, método Ritter, ITV aórtica y tiempo de
IVV anteriormente mencionados suelen consumir
llenado diastólico o intervalo EA) utilizando como pa-
mucho tiempo y recursos, los principales fabrican-
trón de referencia la medida invasiva del dP/dtmax
tes de dispositivos han diseñado algoritmos auto-
del VI. El resultado fue que el mejor de los cuatro
máticos para el cálculo del IAV y del IVV óptimos.
métodos era precisamente la medida de la ITV del
Básicamente, estos algoritmos utilizan los electro-
flujo mitral con una concordancia prácticamente
gramas obtenidos por el dispositivo para estable-
perfecta con la medida invasiva de la dP/dtmax del
cer sus recomendaciones. Así, la duración del elec-
VI. En segundo y tercer lugar estarían el tiempo de
trograma auricular se utiliza para estimar el cierre
llenado diastólico y la ITV aórtica, respectivamente,
de la válvula mitral y calcular así el IAV óptimo. Del
siendo el método de Ritter, el peor de todos ellos 32.
mismo modo, la relación entre los electrogramas
Las principales limitaciones de estos métodos eco-
obtenidos del VD y del VI se utiliza para estimar el
cardiográficos es que consumen mucho tiempo y
IVV óptimo. Ninguno de los estudios realizados has-
por lo tanto suelen ser infrautilizados en la práctica
ta el momento ha demostrado que la utilización sis-
clínica diaria.
temática de estos algoritmos suponga un beneficio
De forma similar también existen múltiples estu- clínico para los pacientes. Quedaría por establecer
dios unicéntricos que han demostrado la mejoría si tienen alguna utilidad en grupos seleccionados de
hemodinámica de pacientes a los que se les ajusta pacientes no respondedores a la TRC 36,37.
el IVV 19,21,22. Sin embargo, existen 3 estudios mul-
Algunos autores han propuesto algoritmos sobre
ticéntricos que han abordado esta problemática
cuándo se debe llevar a cabo la optimización de
(InSync III, RHYTHM II ICD and DECREASE-HF) y que
los IAV e IVV 29. En resumen, se debería hacer una
no han llegado a encontrar diferencias estadística-
optimización de ambos intervalos antes de que el
mente significativas a favor de la optimización de los
paciente sea dado de alta tras el implante. Poste-
IVV frente a la estimulación simultánea 24-26.
riormente, si durante el seguimiento a los 3 meses
De todos los métodos de optimización del IVV des- no se constata una mejoría en la clase funcional del
critos, son nuevamente los métodos ecocardiográ- paciente se debería repetir dicha optimización. En
ficos los más ampliamente utilizados debido a su caso contrario, sólo se repetiría si a los 6 meses la
disponibilidad y carácter no invasivo. Sogard et al reducción del volumen telesistólico del VI es ≤15 %.
describieron un método basado en el cálculo de la Por último si el paciente ha mostrado mejoría clínica
media de las velocidades de los 16 segmentos del y remodelado inverso a los 12 meses de seguimien-
VI obtenidas con Doppler Tisular, definiendo el IVV to se propone realizar una reevaluación cada 3 -6
77
Tabla III
Métodos optimización del intervalo AV
Ecocardiográficos No Ecocardiográficos
Optimización del llenado VI Optimización de la función
diastólico sistólica del VI
• método iterativo • dP/dtmax del VI • dP/dtmax del VI invasivo
• método Ritter • ITV del TSVI • cardiografía de impedancia
• ITV flujo mitral • Índice de rendimiento • cardiografía acústica
• método Meluzin miocárdico (Tei) • electrogramas intracardíacos
Tabla IV
Métodos optimización intervalos VV
Ecocardiográficos No Ecocardiográficos
Optimización de la Optimización de la asincronía mecánica del
función sistólica del VI VI
• ITV del TSVI • asincronía interventricular (diferencia entre • dP/dtmax del VI invasivo
intervalo preeyectivo aórtico y pulmonar) • ventriculografía con radionúclidos
• tiempo hasta el pico de velocidad sistólica • fotopletismografía digital
medido con TDI (diferencias entre 2 o 4
• electrocardiografía de superficie
segmentos opuestos, desviación estándar de
12 segmentos) • cardiografía de impedancia
• ecocardiografía mediante speckle- • cardiografía acústica
tracking (asincronía radial, longitudinal y • electrogramas intracardíacos
circunferencial)
• ecocardiografía 3D en tiempo real (índice
de asincronía sistólica)
meses y en caso de que empeoren los parámetros te la obtención de un “reposicionamiento eléctrico”

clínicos o ecocardiográficos se recomienda repetir que puede ayudar a evitar la estimulación frénica o
la optimización del IAV e IVV en ese momento. Los los umbrales de VI elevados en un paciente determi-
principales métodos de optimización de los interva- nado, resultando una gran ayuda 38,39.
los AV y VV se muestran en la Tabla III y tabla IV.
MONITORIZACIÓN REMOTA DE DISPOSITIVOS
PROGRAMACIÓN DE MÚLTIPLES DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA
CONFIGURACIONES DE ESTIMULACIÓN EN EL Como ya hemos comentado, el número de implan-
VENTRÍCULO IZQUIERDO tes de dispositivos de TRC crece anualmente 40, a
A diferencia de los dispositivos de estimulación pesar de una infrautilización de los mismos según
convencionales que únicamente permiten la estimu- las guías de actuación clínica 41,42, condicionando un
lación monopolar o bipolar, los dispositivos de TRC importante consumo de recursos y tiempo y elevada
permiten en la mayoría de los casos múltiples confi- carga asistencial en la consulta de seguimiento 43.
guraciones de estimulación en el VI. Dichas configu-
La aplicación de la telemedicina en el manejo de
raciones utilizan bien la punta o el anillo del cable de
pacientes ambulatorios con IC incluye el contacto
VI como cátodo y la punta o el anillo de VI, el anillo/
telefónico periódico, así como la transferencia elec-
coil de ventrículo derecho o la carcasa del generador
trónica de datos fisiológicos utilizando la tecnología
como ánodo. Existen en la actualidad algunos cables
de acceso remoto a través de dispositivos electróni-
de VI cuadripolares que permiten múltiples posibili-
cos. En dos metanálisis de estudios aleatorizados y
dades de estimulación adicionales. Aunque hasta el
cohortes observacionales se demuestra una reduc-
momento no hay evidencia que haya demostrado la
ción de la hospitalización y de la hospitalización por
superioridad de una configuración sobre otra, esta
deterioro de IC y de muerte que alcanza un 17 % en
variedad de vectores de estimulación en el VI permi-
los ensayos aleatorizados y un 47 % en los obser-
78
vacionales 44,45. También una revisión sistemática de bado en el caso del Home Monitoring® de Biotronik
la Cochrane 46 de 25 estudios que incluyeron 8.323 tanto por la FDA como por la Unión Europea para
pacientes demuestra una reducción de muerte, sustituirla. Las figuras 3 - 6 nos muestran diferentes
hospitalización por IC, aceptación de la tecnolo- seguimientos remotos de distintos fabricantes. No
gía por el paciente y reducción de costes entre el es posible por el momento la programación de pa-
35 y el 86 %, con la telemedicina. Sin embargo, rámetros de forma remota por cuestiones de segu-
recientemente dos grandes ensayos aleatorizados ridad, más que técnicas. Por otra parte, un registro
multicéntricos 47,48 contradicen estos resultados, sin recientemente publicado, realizado en 100 centros
encontrar diferencias significativas en las hospitali- en Italia, establece que la necesidad de programa-
zaciones por IC o muerte, entre los grupos segui- ción o cualquier otra acción en las visitas presen-
dos con telemedicina o seguimiento convencional, ciales, más allá de la primera visita postimplante,
probablemente por la baja sensibilidad predictiva realizadas a pacientes con TRC es únicamente del
de los parámetros medidos y baja adherencia a la 29,8 %. Así, en el 70,2 % restante el seguimiento
telemonitorización. remoto hubiera sido suficiente 53. Además la MR de
forma continua con los sistemas inalámbricos per-
Desde hace diez años contamos con sistemas mite la programación de alertas de funcionamiento,
de monitorización y seguimiento remoto de dispo- y clínicas (taquiarritmias auriculares, cambios en la
sitivos de EC, de los que actualmente disponen los impedancia de los cables, taquiarritmias ventricu-
DAI de todas las empresas y los MP de tres de lares, choques, parámetros de descompensación
ellas (Biotronik, Medtronic y St Jude) y cuyas ca- de IC, porcentaje de estimulación biventricular in-
racterísticas y prestaciones han sido descritas con aceptable …etc.) que serán transmitidas de forma
anterioridad 49-52 y no son objeto de la presente pu- inmediata en caso de producirse, alertando al pro-
blicación. En definitiva el seguimiento remoto en la fesional responsable mediante correo electrónico
actualidad proporciona la misma información que se o sms. Con estas características los sistemas de
obtiene en una interrogación con el programador monitorización y seguimiento remoto han demos-
durante una visita presencial, habiendo sido apro- trado ser fiables y seguros 54,55, bien aceptados por
Figura 3: Resumen (Quickview) del Home Monitoring® de Biotronik. Alerta de umbral no peligrosa, con margen de seguridad 2:1
79
Figura 4: Resumen de Merlin.net® de St Jude. Destaca la presencia de estimulación biventricular inaceptable, con detección de onda p muy
pequeña, sin medida de umbral auricular, que alertó sobre problemas en el cable auricular que hubo de ser reposicionado.
Figura 5: Resumen de Latitude® de Boston. Nos alerta de cambios en la amplitud de la detección de aurícula y de problemas en el cable de VI.
pacientes y profesionales 56, ademas de reducir las utilidad en los pacientes con dispositivos de TRC que
visitas presenciales 57 y así reducir costes y carga frecuentemente sufren descompensaciones.
asistencial 54,55 aumentando la seguridad del pacien-
te al permitir el diagnóstico precoz de eventos, con Distintos estudios han analizado el impacto de la
una respuesta terapéutica también más rápida 55,58. MR sobre la precocidad en la toma de decisiones,
Todo ello, adquiere todavía mayor trascendencia y el manejo de la FA, la mortalidad y la utilidad de dife-
80
Figura 6
Figura 6: Diagnósticos clínicos de CareLink® de Medtronic. Episodio de fibrilación auricular de larga duración que se acompaña de frecuen-
cia ventricular rápida y subsiguiente disminución de actividad. El incremento del índice Optivol es posterior. El porcentaje de estimulación
ventricular global es aceptable.
rentes parámetros diagnósticos almacenados en la minuir el porcentaje de estimulación biventricular,

predicción de eventos. además de producir deterioro hemodinámico por
la pérdida de contracción auricular y frecuencias
PRECOCIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES ventriculares rápidas. La MR permite una detección
temprana de la FA asintomática y la toma precoz
El estudio CONNECT (Clinical Evaluation of Remote de decisiones terapéuticas tanto farmacológicas
Notification to Reduce Time to Clinical Decision) 58 como eléctricas (cardioversión), pudiendo modificar
incluyó 1997 pacientes con DAI o TRC-DAI de 136 el curso clínico de los pacientes 59,60. Además de
centros seguidos durante 15 meses, aleatorizados esta manera también se podría reducir el número
a seguimiento convencional o MR con el sistema de accidentes vasculares cerebrales 61. El estudio
CareLink® de Medtronic. El objetivo primario fue de- IMPACT 62, iniciado en 2008 y del que aún no tene-
terminar si la MR inalámbrica con alertas clínicas mos los resultados, pretende demostrar el papel
automáticas, reducía el tiempo desde el evento clí- de la MR, frente a seguimiento convencional en pa-
nico a la toma de decisiones y el objetivo secunda- cientes con TRC-DAI, en cuanto al manejo de la an-
rio comparar la utilización de recursos sanitarios ticoagulación y su repercusión en el número de em-
entre ambos brazos. Los resultados mostraron una bolismos y hemorragias, en función de la duración
reducción significativa del tiempo hasta la toma de y número de episodios de FA registrados. También
decisiones de 22 días en el brazo convencional has- la monitorización continua de los episodios de FA
ta 4,6 días en el brazo de MR (p<0,001), con una y de respuesta ventricular rápida puede identificar
disminución de la duración de los ingresos hospita- pacientes con mayor riesgo de recibir choques 63.
larios de 4 a 3,3 días (p<0,002).
VALOR PREDICTIVO DE EVENTOS
MANEJO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR
El manejo clínico para prevenir descompensacio-
Ya hemos comentado previamente como la inci-
nes o ingresos en pacientes ambulatorios con IC si-
dencia de FA es elevada en pacientes con TRC, y
gue constituyendo un reto, ya que se considera que
puede poner en peligro la resincronización al dis-
entre 2000 y 2020 se producirá un incremento de
81
ingresos por IC del 52 % en hombres y del 17 % en fue del 20,7 %, alcanzando el 40,1 % al final de la
mujeres. misma. En los siguientes 18 meses (fases II y III) se
analizó de forma abierta el valor predictivo positivo
Además de los parámetros eléctricos habituales de una primera alerta Optivol® en la detección del
y comunes a cualquier dispositivo de EC (estado de empeoramiento de la IC con signos y/o síntomas de
la batería, umbrales de estimulación y detección, congestión pulmonar. La alerta se produjo en 233
impedancia de los electrodos de estimulación y de pacientes de los que 210 fueron analizados y sólo
descarga en el caso de los DAI) la MR de los dispo- 80 mostraron signos de empeoramiento de su IC
sitivos de TRC nos aporta datos del estado clínico (VPP 38,1 %). Los autores concluyen que el índice
del paciente como son el porcentaje de estimula- Optivol® tiene escasa sensibilidad y valor predictivo
ción biventricular, la frecuencia cardiaca media en en los primeros 6 meses tras el implante y que aun-
reposo, en ejercicio y en las 24 horas, el grado que posteriormente ambos mejoran se necesitan
de actividad, la presencia de arritmias auriculares otros estudios que definan su papel en el manejo
y ventriculares, las terapias administradas y datos clínico de los pacientes con IC.
del estado autonómico medido por la variabilidad
de la frecuencia cardiaca en algunos dispositivos Hemos visto como los diferentes parámetros ana-
(Medtronic, Boston y St Jude) y también del estado lizados de forma aislada poseen escasa sensibilidad
congestivo del paciente medido a través de la impe- y VPP para predecir descompensaciones o ingresos
dancia transtorácica. El sistema Latitude de Boston por IC. En los últimos años se han publicado los
permite además incorporar datos de peso corporal resultados de dos grandes estudios que incluyeron
y tensión arterial. Con la integración de todos es- amplio número de pacientes con TRC y que analizan
tos datos es posible predecir descompensaciones el valor clínico y predictivo de varios de éstos pará-
inminentes. metros analizados de forma combinada.
Diferentes estudios han analizado la fiabilidad y uti- El PARTNERS HF (Program to Acces and Review
lidad clínica de los distintos parámetros controlados Trending Information and Evaluate Correlation to
mediante la MR en los dispositivos de TRC y su valor Syntoms in Patients with Heart Failure) 69, anali-
pronóstico. zó de forma prospectiva el valor de un algoritmo
combinado de los diagnósticos almacenados en los
El análisis del índice de actividad ha demostrado
TRC-DAI de 694 pacientes de 100 hospitales ame-
ser fiable y aumentar claramente con la TRC 64, y
ricanos, seguidos durante 12 meses, con periodici-
combinado con un sensor de ventilación minuto
dad trimestral de forma convencional y con MR. La
alcanza un valor predictivo positivo (VPP) de even-
periodicidad de la revisión de la MR fue quincenal,
tos del 71 %, si el índice de actividad disminuye y
mensual o cada 90 días. El objetivo primario fue el
la ventilación minuto aumenta, y un valor predictivo
número de hospitalizaciones por IC con congestión
negativo del 98,2 % 65. También el análisis de la va-
pulmonar y el objetivo secundario la utilización de
riabilidad de la frecuencia cardiaca permite identi-
recursos sanitarios (visitas no programadas, visitas
ficar los pacientes con mayor riesgo de muerte u
urgentes, u hospitalizaciones con congestión pulmo-
hospitalización, con una sensibilidad del 70 % si ésta
nar). Las variables analizadas fueron la duración de
disminuye o se mantiene permanentemente baja 66.
FA , la frecuencia ventricular durante la FA, el índi-
La monitorización de la impedancia transtorácica ce Optivol® , la actividad del paciente, la frecuencia
medida entre el electrodo de ventrículo derecho y el nocturna, la variabilidad de la frecuencia cardiaca,
generador y su índice derivado Optivol® (Medtronic), el % de estimulación biventricular y los choques y
como signo de congestión pulmonar en pacientes terapias apropiadas. El algoritmo se consideró posi-
con TRC, se ha utilizado con una sensibilidad subóp- tivo si el paciente tenía dos criterios anormales du-
tima (60 %), debido a que se puede influenciar por rante un período de un mes (FA de larga duración,
factores extracardiacos, tipo patología pulmonar o frecuencia ventricular rápida durante la FA, nivel de
problemas de inflamación o infección de la bolsa 67. actividad bajo, frecuencia nocturna alta, variabilidad
Recientemente se han publicado los resultados del de frecuencia cardiaca baja, bajo porcentaje de es-
SENSE-HF (Sensitivity and positive predictive value of timulación biventricular, índice Optivol® superior a
implantable intrathoracic impedance monitoring as 60 ohmios, terapias apropiadas o un índice Optivol®
a predictor of heart failure hospitalizations) 68 que extremadamente elevado por encima de 100 oh-
ha analizado de forma prospectiva y ciega en los mios de forma aislada). La positividad del algoritmo
primeros 6 meses, el VPP y la sensibilidad del índi- identificó un grupo de pacientes con un riesgo 5,5
ce Optivol® para predecir hospitalización por IC en veces superior de ingreso por IC con congestión
501 pacientes de diferentes centros. Hubo 58 hos- pulmonar. El algoritmo también se mostró útil para
pitalizaciones y la sensibilidad en esta primera fase identificar los pacientes con bajo riesgo de hospita-
82
lización, que sólo fue del 0,7 % si era negativo. Se demostró una reducción de riesgo de muerte con
concluyó que la revisión mensual de los diagnósticos la MR del 50 % (p<0,0001) en el grupo global y aún
almacenados en los dispositivos permite identificar mayor para aquéllos que transmitían datos de peso
los pacientes con riesgo de hospitalización en el y tensión arterial 2,5 veces por semana (2.815
mes siguiente, sin poder sacar conclusiones sobre TRC - DAI). Las tasas de supervivencia fueron super-
el efecto que pueda tener sobre la modificación del ponibles a las de los ensayos clínicos.
curso clínico.
COSTES DE LA MONITORIZACIÓN REMOTA
Este mismo año se han publicado los resultados
del Home CARE 70 (Home Monitoring in Cardiac Por último, unos comentarios acerca de los costes
Resynchronization Therapy) que analiza también de de la MR. El análisis económico del manejo remoto
forma prospectiva el valor predictivo de eventos gra- de los dispositivos es dificultoso por varios factores:
ves (muerte u hospitalización cardiovascular) de un existen pocos datos acerca de la eficiencia, efica-
algoritmo combinado de siete variables recogidas cia y costes, por lo que hay que hacer asunciones.
en los diagnósticos del dispositivo de TRC y analiza- Por otra parte, los factores que influyen sobre los
das con periodicidad diaria mediante el sistema de costes son muchos y heterogéneos, así como tam-
Home Monitoring® de Biotronik hasta tres días an- bién los diferentes sistemas de MR y la constante
tes del evento. Es un estudio prospectivo, observa- evolución tecnológica impide hacer estimaciones de
cional realizado en 48 centros europeos y de Israel costes a largo plazo. Hay que tener en cuenta, que
en el que se incluyeron 377 pacientes con TRC-DAI el análisis económico del seguimiento remoto inclu-
seguidos durante un año y las variables analizadas ye los costes y las preferencias del paciente y de los
fueron siete: frecuencia cardiaca media en 24 ho- profesionales, mientras que el de la MR incluye el
ras, frecuencia cardiaca en reposo, actividad del análisis de coste/efectividad (resultados como hos-
paciente, frecuencia de extrasistolia ventricular, pitalizaciones, eventos cardiovasculares…), sobre
variabilidad de la frecuencia cardiaca, impedancia el que aún disponemos de pocos datos, existiendo
ventricular derecha e impedancia de choque. Todos varios estudios en marcha que incluyen el análisis
los pacientes habían sufrido un ingreso por IC en económico como uno de sus objetivos. En cualquier
los 12 meses previos a su inclusión en el estudio. caso el ahorro económico que puede suponer la MR
El algoritmo combinado de siete variables alcanzó depende de la perspectiva que se contemple (em-
una sensibilidad del 65,4 % con una especificidad presas, paciente, profesionales, sistemas de salud)
del 99,5 %, lo que supone una incidencia de falsos y del equilibrio entre los beneficios obtenidos con el
positivos por paciente y año del 1,83 %. Finalmente aumento en la seguridad y calidad de vida del pa-
el riesgo de eventos fue 7,15 veces mayor en los ciente y el incremento de tiempo y gasto económico
pacientes con positividad del algoritmo frente a los que supone el desarrollo tecnológico y el manejo de
que les resultó negativo. Los autores concluyeron las alertas. Un estudio observacional, multicéntri-
que con esta herramienta es posible mejorar la ca- co 72, realizado en el norte de Italia demuestra gran
lidad de vida y reducir la morbilidad y mortalidad de variabilidad en la programación de alertas, y una
los pacientes así como los costes, aunque se nece- infrautilización de las alertas clínicas en pacientes
sitan estudios futuros. con TRC, probablemente para evitar un excesivo flu-
jo de información, aconsejando una programación
MORTALIDAD individualizada de alertas en cada paciente para un
rendimiento óptimo.
El impacto de la MR sobre la mortalidad de los
pacientes con dispositivos de EC frente al segui- En conclusión, la MR de pacientes con TRC es
miento convencional ha sido analizado en el registro un sistema fiable y seguro, que permite anticipar la
Altitude 71. En él se compara la supervivencia entre toma de decisiones terapéuticas, que disminuye la
los pacientes con DAI o TRC-DAI seguidos de forma mortalidad global y que permite identificar pacientes
convencional con visitas presenciales, frente a los en riesgo de ingreso hospitalario o muerte y es muy
controlados mediante MR con el sistema Latitud® probable que se convierta en el estándar de cuidado
de Boston con cuatro transmisiones al mes. El re- de estos pacientes en un futuro cercano. La iden-
gistro incluyó 30.010 pacientes con TRC - DAI y MR tificación de grupos de riesgo en los que se pueda
y 55.969 pacientes con TRC - MP y TRC - DAI segui- modificar su curso clínico con una intervención pre-
dos de forma convencional y un total de 185.778 coz y un manejo personalizado de las alertas hará el
pacientes de los que 69.556 disponían de MR. La sistema más eficiente.
supervivencia al año y a los 5 años en el grupo de
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CRT - DAI fue del 88 y del 54 % respectivamente,
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2007;9:687-93.
86
Coste efectividad de la Resincronización cardíaca.
Coste efectividad de la Resincronización Cardíaca

Aurelio Quesada Dorador
Profesor de Cardiología. Director de la Cátedra de Arritmias Medtronic Facultad de Medicina. Universidad
Católica de Valencia. Valencia
INTRODUCCIÓN ha conseguido la TRC, tratando de forma diferen-

Los logros en la lucha contra las enfermedades ciada los estudios en otros países y los que han
cardiovasculares alcanzados en las últimas décadas estado basados en el modelo sanitario público espa-
han sido sin duda espectaculares, tanto en cardio- ñol. Previamente para facilitar la lectura al médico
patía isquémica como en arritmias y en insuficiencia poco familiarizado con estos temas, repasaremos
cardiaca. Tan importantes han sido que en algunos los principales tipos de análisis económicos, los ele-
países desarrollados, Francia por ejemplo, han con- mentos y parámetros que emplean y la secuencia
seguido rebajar el papel de las enfermedades car- de obtención de éstos.
diacas a un segundo puesto, abandonando el prime-
ro que tradicionalmente habían ocupado desde que ECONOMÍA DE LA SALUD Y MEDIDA DE LOS
el estado del bienestar se instaló en las sociedades BENEFICIOS DE UN TRATAMIENTO
occidentales 1,2. Hasta poco más de 30 años, los beneficios de una
intervención estaban medidos únicamente por el re-
Estos avances han estado basados en una revolu-
sultado esperado. Si se creía que los extrasístoles
ción diagnóstica y terapéutica sin precedentes, con-
ventriculares eran los causantes/precursores de la
seguida mediante la inversión de enormes sumas de
muerte súbita y un medicamento disminuía su nú-
dinero que inevitablemente han ido incrementando
mero o los hacía desaparecer, sin tener en cuenta
los precios de los nuevas pruebas y tratamientos lo
su precio, el medicamento era eficaz. Durante la dé-
que ha disparado los costes de los sistemas de sa-
cada de los 80, fueron desarrollándose dos de los
lud y ha elevado lo riesgos para la sostenibilidad del
conceptos básicos sobre los que gira actualmente
sistema. La evaluación económica se ha convertido
la mayor parte de nuestra actividad médica: los be-
en uno de los aspectos básicos para la definición del
neficios de un medicamento/intervención (e incluso
papel que ocupa un determinado tratamiento, espe-
una técnica diagnóstica), deben ser demostrados
cialmente en los sistemas públicos de salud en los
en términos de mejoría pronóstica relevante y esto
que el pagador debe decidir la distribución de unos
debe hacerse mediante un coste proporcionado y
recursos económicos finitos entre las diferentes op-
asumible por la sociedad.
ciones y estrategias de tratamiento cuyo coste se
incrementa progresivamente. Por tanto, la evaluación económica trata desde
una perspectiva social o comunitaria de ayudar en
La terapia farmacológica estándar de la insufi-
la elección entre varias alternativas, valorando las
ciencia cardiaca, especialmente el tratamiento con
repercusiones sobre la salud y el uso de los recur-
ß-bloqueantes e inhibidores de la enzima de conver-
sos sanitarios. Vemos que tiene dos facetas, por un
sión de la angiotensina, ha demostrado ser eficaz
lado intenta evitar que una determinado tratamiento
y costo-efectiva 3,4, pero el pronóstico sigue siendo
consuma una cantidad de recursos no justificada
pobre para muchos pacientes con insuficiencia car-
por los beneficios que aporta. Pero también, y mu-
díaca. La adición de la terapia de resincronización
chas veces este apartado es olvidado por gerentes
cardiaca (TRC) ha demostrado en múltiples ensayos
y responsables económicos sanitarios, sirve para
controlados aleatorios que mejora los síntomas, la
que un tratamiento aparentemente caro sea prefe-
capacidad de ejercicio, la función ventricular y la
rido respecto de otro ya que el gasto extra se justi-
calidad de vida, y reduce las complicaciones y la
fica por los beneficios obtenidos. Y es que el verda-
mortalidad, en pacientes con síntomas moderados
dero coste de la atención sanitaria no es dinero, ni
o graves de insuficiencia cardíaca.
los recursos que el dinero mide. Son los beneficios
No obstante, es un ejemplo típico de una terapia sanitarios –paliación de síntomas, recuperación fun-
eficaz pero con altos costes iniciales, por lo que su cional, mayor esperanza de vida– que podrían haber-
difusión en los sistemas de salud públicos debería se conseguido si ese dinero se hubiera utilizado en
estar condicionada a la demostración de que esos la mejor alternativa. La terapia de resincronización
beneficios clínicos se obtienen a un precio razonable es un claro ejemplo de este coste de oportunidad.
y asumible. El presente trabajo revisa los resultados Adelantándonos a lo que luego expondremos, el no
que desde el punto de vista del análisis económico administrarla va a suponer que el sistema sanitario
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y la sociedad van tener que destinar recursos eco- dera que su calidad de vida es peor que si estuviera
nómicos y costes sociales que en poco tiempo van a muerta.
superar lo que cuesta el sistema de TRC.
Una vez calculados costes y beneficios, podemos
¿Cómo se lleva a cabo en la práctica la evaluación calcular el coste efectividad o el coste utilidad como
económica? Básicamente el análisis va a comparar una relación entre el incremento del coste que re-
el coste de los recursos empleados y los resultados presenta el nuevo tratamiento (TRC) respecto del
o consecuencias sobre la salud. Los costes se medi- estándar o (en este caso el tratamiento médi-
rán en unidades monetarias, generalmente dólares co óptimo (TMO)) dividido por el beneficio añadido
o euros. En ellos, se han de tener en cuenta tanto (expresado en supervivencia (años de vida ganados
los costes directos de la terapia (en este caso el (AVG) o LYG, siglas en inglés- o el AVAC), lo que se
generador, los seguimientos, complicaciones, etc) expresaría 6:
como los indirectos (p. ej. ingresos que el paciente
Coste TRC – Coste TMO
deja de percibir por tener que realizar consultas por
---------------------------------------------------------------
descargas inapropiadas o por estimulación diafrag-
Beneficio TRC – Beneficio TMO
mática, o por una hospitalización) 5.
Este parámetro final se denomina ratio coste efec-
Mayor dificultad presenta la conceptualización y
tividad incremental (RCEI) (en inglés ICER) y es el
medición de los beneficios. Está puede expresarse
que nos dice los euros que nos hemos gastado por
como ahorro monetario, es decir el tratamiento A
cada año de vida o cada AVAC que hemos ganado
obtiene con unos costes más bajos unos resultados
con el nuevo tratamiento (TRC en este caso).
idénticos al tratamiento B. Se conoce como cos-
te - beneficio y se expresa en los $/€ que el nuevo Además de este valor para los datos del ensayo
tratamiento ahorra. Este tipo de análisis es simple clínico tal y como ha sido llevado a cabo, la forma
pero sólo sirve para resultados clínicos idénticos habitual en que se presentan los estudios de evalua-
perfectamente identificados. ción económica o son simulaciones a largo plazo.
No puede emplearse si, como es lo más frecuen- Puesto que la mayoría de los ensayos clínicos bus-
te, el objetivo del tratamiento es aumentar la super- can el objetivo primario en tiempo determinado, las
vivencia o reducir los síntomas o ambos. En este simulaciones permiten hacer una estimación del
caso suelen emplearse dos tipos de análisis, el de coste eficacia más allá del tiempo limitado en que se
coste-efectividad y el de coste utilidad. recogen los resultados de los ensayos clínicos. Se
han propuesto varios tipos de simulaciones, como
En el primero, los beneficios vienen referidos como
los modelos de Markov 7 o los de simulación de even-
unidades clínicas, mejoría porcentual de la fracción
tos discretos 8 que definen un modelo de evoluciones
de eyección, número de hospitalizaciones evitadas,
de los pacientes, alternativas o variables, sobre las
años de vida ganados o el número de vidas prolon-
que se realiza la repetición de las posibilidades en el
gadas por año.
tiempo, siendo la simulación más difundida la que se
Los análisis coste-utilidad (frecuentemente conoce como tipo Monte-Carlo que simula una co-
englobados también bajo el término coste efectivi- horte hipotética de las dos ramas de pacientes, en
dad en la literatura), se emplean cuando la inter- la que cada una sigue una evolución dentro de las
vención afecta tanto a la cantidad como a la calidad consecuencias posibles de la acción terapéutica. La
de vida 6. Este tipo de análisis mide los beneficios evolución de cada paciente está condicionada por
en unidades de utilidad o años de vida ajustados las probabilidades asociadas a cada acontecimiento
según su calidad (AVAC – QALY en inglés) y compa- (que se relacionan con la acción terapéutica), las
ra los costes y las consecuencias de las decisiones funciones de distribución de probabilidad de apari-
clínicas; Para comparar los programas se calcula ción de los acontecimientos integrados en el mo-
un coeficiente de medida del coste por unidad de delo, así como las posibles correlaciones entre los
utilidad (AVAC). Los costes se expresan en términos diferentes acontecimientos.
monetarios y las consecuencias en términos del va-
Los modelos de Markov 7 probablemente son los
lor que tienen para los pacientes (años con calidad
más empleados y son representaciones de la rea-
de vida, por Ej.) La utilidad se expresa como índice
lidad mediante un número finito de estados de sa-
que toma un rango de valores que va de 0 (paciente
lud, que deben ser exhaustivos y excluyentes: cada
fallecido) a 1 (paciente con una calidad de vida ópti-
individuo debe estar en uno y sólo uno de dichos
ma). Es importante notar que teóricamente el índice
estados. Por ejemplo, para la TRC estados posibles
podría ser incluso negativo, la persona aunque ve
que se han empleado en algunos estudios serían:
que el tratamiento está prolongado su vida, consi-
estable con tratamiento, hospitalizado por arritmia,
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hospitalizado por ICC, infección dispositivo, despla- taría entre 40.000 y 60.000; desfavorable entre
zamiento electrodo, reintervención, muerte por IC, 60.000 y 100.000, y absolutamente desfavorable
muerte súbita y muerte por otras causas. Teórica- por encima de 100.000 $ por AVG.
mente engloban todas las posibles situaciones en
que puede estar un paciente al que se implanta un Otros enfoques proponen umbrales fijos, tales
dispositivo de TRC. Los eventos que puedan suce- como $50.000/AVAC, una cifra derivada de la diá-
der a cada individuo, incluido en el modelo, se mode- lisis renal, que se toma como un estándar en Esta-
lizan como pasos o transiciones entre estados que dos Unidos para las decisiones asumidas en el con-
ocurren en intervalos fijos. Es decir se define una curso del Medicare 11. En el Reino Unido, el Instituto
vez que se implanta el dispositivo la probabilidad de Nacional de Excelencia Clínica sitúa el umbral de
cambiar de estado p.ej. cada mes hasta el tiempo costo-efectividad en 20.000 - 30.000 £/AVAC 12.
que queramos prolongar el modelo. La posibilidad Aunque con limitaciones, se considera que los
de que ocurran estos pasos entre estados está de- AVACs son la medida de producto sanitario más
finida por las probabilidades de transición entre es- útil para la toma de decisiones de asignación en
tados, que son obtenidas del ensayo clínico en cues- recursos 6
tión o de una revisión más amplia de la literatura. Al
final, las simulaciones ofrecerán los parámetros de La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha de-
evaluación (generalmente años de vida ganados, los fendido los valores de umbral internacional de tres
AVACs o el RCEI) para un horizonte más prolongado veces el producto interno bruto per cápita 13 (tabla I).
que el del ensayo (o para un número muy superior Con ese cálculo para nuestro PIB 14 y para 46 millo-
de transiciones) nes de españoles, el umbral de coste efectividad en
España se correspondería) con un valor umbral algo
Los análisis de sensibilidad se introducen para ob- menor de 75.000 € por AVAC.
servar como varían los resultados si alguna variable
En una encuesta entre economistas de la salud
(de la que no se tiene la certeza de que sea estable)
acerca de cuál es el valor umbral que debe usarse
cambia, en otras palabras nos informan de cómo
en un análisis de coste-efectividad, Newhouse infor-
de sensible es el análisis a cambios en alguno de los
mó de un valor promedio de 60.000 $ por AVG 15.
parámetros de los que depende. Como es lógico,
los parámetros mínimos que deben someterse a un Probablemente el valor propuesto por la OMS sea
análisis de sensibilidad son aquellos con mayor gra- el más equitativo y el que sería deseable adoptar en
do de incertidumbre (p.ej. los obtenidos a través de un futuro, aunque esto es también opinable. Hoy
la opinión de expertos, casos aislados, etc), los que por hoy, en la mayoría de los estudios publicados y
presentan mayor rango de variación y los que más foros se sigue manteniendo la escala propuesta a
influyan en los resultados finales (p.ej. vida media finales de los noventa, en la que consideran acep-
esperada de los dispositivos, mortalidad, etc) 9. tables relaciones de coste-efectividad menores de
PONIÉNDOLE PRECIO A LAS COSAS. ¿CUÁL Tabla I

ES EL VALOR UMBRAL DEL COSTE-UTILIDAD?
Los 10 primeros países por PIB en el mundo y España.
Realmente este es el punto crítico de todo el análi- Estimación para 2011 del Fondo Monetario Internacional
sis económico en tanto en cuanto no es un valor fijo,
indiscutible, ya que puede tener un rango amplísimo 1)EEUU 15.157.285
dado que realmente es el valor que un país o una 2) China 11.195.363
sociedad define como el dinero que puede gastarse
en salvar un año de vida de uno de sus miembros. 3) Japón 4.430.391
Factores políticos, económicos, éticos, religiosos y 4) India 4.392.580
culturales, entre otros, determinarán el punto de
5) Alemania 3.030.274
corte y la intensidad del entusiasmo por asumirlo
y ponerlo en práctica. En las reflexiones finales, ve- 6) Rusia 2.343.139
remos como para distintas enfermedades con pro- 7) Brasil 2.301.275
nóstico similar existe una inequidad en la aplicación
de este valor. 8) Reino Unido 2.254.065
Se han propuesto diferentes umbrales. De acuer- 9) Francia 2.210.062

do con uno de los primeros 10, un tratamiento puede 10) Italia 1.812.168
ser considerado muy atractivo si la relación coste-
13) España 1.391.185
eficacia oscila entre 0 y 20.000 $ por AVG, atrac-
tivo entre 20.000 y 40.000; la línea divisoria es- Cifras expresadas en millones de dólares
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50.000 dólares por AVG o por AVAC, mientras que Por otra parte, en diciembre del 2005 se publi-
valores superiores a 100.000 dólares son conside- caron los datos de coste efectividad derivados del
rados generalmente demasiado caros. Valores in- COMPANION 21,22, que tienen el valor de incluir en el
termedios entre 50.000 a 100.000 entran en una mismo estudio las tres opciones terapéuticas, trata-
“zona gris”, no totalmente definida 16. miento médico, resincronización aislada o combina-
da con DAI. Los datos en este análisis se ajustaron
ANÁLISIS ECONÓMICO DE LA TRC a un modelo de siete años, derivando las curvas de
supervivencia de los datos observados en el ensayo,
El CARE-HF, un estudio en el que participó nues-
ajustándolas para calcular los AVACs a los resul-
tro centro, es el ensayo de referencia para evaluar
tados de calidad de vida provenientes también del
tanto el beneficio clínico como el económico de la
propio ensayo. En este caso, el modelo nos ofrece
resincronización en las clases funcionales III y IV de
la perspectiva económica norteamericana ya que
la NYHA, FE menor o igual de 35 % y QRS mayor
todos los costes de implante, seguimiento y hospi-
de 120 ms (y asincronía ecocardiográfica para los
talizaciones se estimaron de acuerdo a los datos del
pacientes con QRS menores de 150 ms). El ensayo
Medicare. En los 2 años de seguimiento del ensayo
demostró una reducción significativa de la mortali-
los costes de hospitalización se redujeron el 29 %
dad (82 muertes frente a 120, Hazard ratio 0,64)
para el DAI-TRC y el 37 % para el MP-TRC. Exten-
en los pacientes a los que se les añadió la terapia
diendo el análisis coste-efectividad al periodo descri-
al tratamiento farmacológico óptimo comparado 17.
to, la relación incremental coste efectividad para el
El tiempo de seguimiento medio fue de 29,4 meses
MP-TRC fue de 19.600 dólares por AVAC y para el
en el estudio original y 36,4 meses en su fase de
DAI-TRC de 43.000 dólares por AVAC, ambas en
extensión.
relación al tratamiento farmacológico optimizado.
El análisis económico principal se realizó de forma
Por tanto, en ambos estudios parece que el tra-
prospectiva intraensayo, es decir fue llevado a cabo
tamiento con DAI-TRC sería aceptablemente coste
sobre los 29,4 meses del estudio sin emplear simu-
efectivo, especialmente si se compara con el tra-
laciones para extrapolar los hallazgos a un mayor
tamiento médico. Como limitación de esta visión,
horizonte temporal 18. La supervivencia media fue
puede argumentarse que dado que el análisis coste
2,07 años en el grupo de TRC y de 1,96 en el gru-
eficacia se hace con el mejor tratamiento posible la
po sólo con tratamiento farmacológico óptimo. Los
comparación no habría que hacerla con el tratamien-
AVACs fueron respectivamente de 1,42 y 1,19, ob-
to farmacológico óptimo, sino con el MP-TRC. Aun-
teniéndose un RCEI por AVAC de 25.996 $, que le
que probablemente en la actualidad ésta afirmación
otorgaría un coste-efectividad (o más exactamente
puede considerarse como cierta, hay que recordar
hablando un coste-utilidad) atractivo.
que el primer estudio en demostrar diferencias en
Del CARE-HF además han surgido otros análisis la mortalidad fue precisamente el COMPANION y de
económicos interesantes. Yao y cols 19 estudiaron el hecho en él la significación estadística del MP-TRC
coste eficacia del DAI-TRC y del MP-TRC respecto estuvo sólo en el límite.
del tratamiento medico en relación al coste incre-
Si se plantea esta comparación (TRC con DAI o
mental por año de vida ganada y por los AVAC, utili-
MP), según los datos del COMPANION, dado que el
zando datos del CARE-HF y del SCD-HeF 20. Utilizaron
desfibrilador obtuvo sólo una mejoría ligera respecto
un modelo de Markov con 10.000 simulaciones,
del MP-TRC (3,15 frente a 3,01 AVACs) pero costó
asumiendo una vida de la batería de 6 años para
más (82.200 y 59.900 dólares respectivamente),
el MP-TRC y de 7 años para el DAI-TRC, basado en
la relación incremental coste efectividad sube has-
los costes del sistema nacional de salud británico.
ta los 160.000 dólares por AVAC, convirtiéndose
Dado que el CARE-HF no incluyó pacientes con DAI,
en una opción cara 23. No obstante, el análisis de
el beneficio adicional de éste sobre la superviven-
sensibilidad del CARE-HF muestra que esta relación
cia se basó en los resultados del estudio SCD-HeFT.
depende del nivel de riesgo de la población consi-
Comparada con el tratamiento medico, la relación
derada, por lo que la selección de los pacientes,
incremental coste efectividad de la TRC con mar-
especialmente isquémicos y con fracciones de eyec-
capasos fue de 7.011 € por año de vida salvada, y
ción menores, así como una mejor estratificación
de 7.538 € por AVAC. Para el DAI-TRC comparado
del riesgo en los otros subgrupos, mejoraría sensi-
con el MP-TRC, la relación fue de 35.864 € por año
blemente ese coste eficacia
de vida salvada, y de 47.909 € por AVAC. En este
estudio, por tanto, el coste-eficacia del MP-TRC se Análisis del CARE-HF aplicados a varios sistemas
sitúa muy por debajo de los 50,000 dólares, por públicos de salud de países tan diferentes como
lo que puede considerarse muy atractivo, y ambas Suecia, Reino Unido o Grecia 24-26 han mostrado en
terapias fueron coste-efectivas. todos los casos resultados similares a los referi-
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dos, un RCEI atractivo para la resincronización con trocardiográficos (variabilidad de frecuencia, arrit-
marcapasos y aceptable aunque en el límite para el mias ventriculares silentes, alternancia de la onda
DAI-TRC. T y otros). Ensayos clínicos futuros, de suficiente vo-
lumen, aleatorizados y controlados, permitirán decir
También instituciones oficiales como el NICE (Na- si los parámetros que surjan de estas líneas de in-
tional Institute for Clinical Excellence) llegaron a vestigación y otras servirán realmente para seleccio-
parecidas conclusiones en un extenso estudio de nar mejor los pacientes de más riesgo y poder por
coste-efectividad que empleó los datos acumulados tanto hacer un uso más eficiente de los recursos.
de 5 ensayos sobre TRC (MIRACLE, CONTAK-CD,
MUSTIC-SR, CARE-HF y COMPANION). Los costes Para finalizar este apartado hace falta referirse a
y beneficios fueron derivados usando un modelo de un aspecto de enorme trascendencia para el futuro.
Markov, empleando la perspectiva del NHS británi- Todos los resultados que hemos visto hasta ahora
co. Es interesante que en este modelo los pacientes (excepto el pequeño subgrupo de pacientes en clase
fueron divididos por su edad al inicio del tratamien- II del ensayo CONTAK-CD incluidos en el análisis del
to, ajustando el número de pacientes en cada grupo NICE que hemos comentado) se refieren a pacien-
de edad por la proporción de los datos epidemioló- tes con clases funcionales III y IV de la NYHA. Sin
gicos de insuficiencia cardiaca en el Reino Unido. El embargo durante los últimos años hemos aprendido
RCEI por AVAC se mantenía atractivo para todos los gracias a los estudios REVERSE 30 y MADIT-CRT 31
grupos de edad en el caso del MP-TRC, incluso era que los beneficios clínicos de la resincronización se
aceptable a los 90 años (29.689 €). Este resulta- obtienen también en situaciones de sintomatología
do permanecía estable en el análisis de sensibilidad ligera y que por tanto la terapia debe contemplarse
con límites de coste - inefectividad tan remotos como también en, al menos, la clase funcional II/IV de la
duración de la batería menor de 2,5 años, riesgo de NYHA, donde es indicación clase I de las guías de
muerte por ICC previo de menos del 15 % o un cos- actuación más recientes 32. Como hemos dicho, el
te del generador mayor de 12.000 €. El DAI-TRC estudio REVERSE fue diseñado para validar si la TRC
ofrecía un RCEI promedio por AVAC de 33.345 €, en combinación con la terapia médica óptima es
situándose entre 30.000-35.000 € en el grupo de beneficiosa en pacientes con síntomas leves de in-
60-80 años. Para los de 90 años el RCEI por AVAC suficiencia cardiaca (NYHA I-II) o asintomáticos pero
estaba en torno a los 44.500 € 27. En los análisis con disfunción ventricular izquierda y QRS mayor de
de sensibilidad la franja del coste - inefectividad (si se 120 ms, con el fin de prevenir la progresión de la
situaba en 30.000 € por AVAC) era más fácil de enfermedad a largo plazo. En todos los pacientes
franquear puesto que esto ocurría con una duración se implantaba un dispositivo TRC (mayoritariamen-
de la batería de 3,5 años (salvo que la diferencia te con desfibrilador) y la aleatorización era a TRC
hasta los 5 años fuera sufragada por el fabricante), activada (TRC-ON) o no (TRC-OFF). El estudio tuvo
con una reducción de menos el 45 % del riesgo de una duración desigual en Estados Unidos, 1 año,
muerte por insuficiencia cardiaca, o si el precio del y en Europa, dos años. El primer año no se obtuvo
generador era superior a 20.000 €. el objetivo primario combinado de eficacia que se
había definido y que incluía entre otros el porcentaje
Por tanto la primera conclusión de todos estos
de pacientes que no cambiaban de clase funcional
estudios es que la TRC administrada tanto con mar-
lo que lo hacía extraordinariamente exigente, de he-
capasos como con DAI son coste efectivas y está
cho uno de los objetivos secundarios era el remo-
justificada utilizarla bajo las indicaciones actuales.
delado inverso del ventrículo izquierdo que ya era
La segunda conclusión, no obstante, es que aunque
manifiesto y significativo al año, y otro era el análi-
sea coste efectiva no quiere decir que sea barata.
sis convencional de las curvas de supervivencia de
Por eso, y dada la dependencia del nivel de riesgo,
muerte y hospitalizaciones, y éste sí que mostraba
la tercera conclusión es que es muy necesario in-
ya al año una diferencia beneficiosa para el brazo de
tensificar la investigación para identificar algún otro
la resincronización. De todas formas, la cohorte eu-
marcador que unido a la fracción de eyección y la
ropea a los dos años consiguió demostrar que sólo
clase funcional permitan detectar a aquellos pacien-
con 287 pacientes se obtenían a los dos años tanto
tes de más alto riesgo y en los que la adición del DAI
el objetivo primario como los secundarios.
no sea necesaria. Nosotros estamos involucrados
actualmente en dos líneas prometedoras, una el em- Es precisamente de esa cohorte europea de la
pleo del realce tardío con gadolinio en la resonancia que disponemos de un análisis económico de la TRC
magnética para detectar áreas de escara extensa y en este subgrupo con síntomas leves de insuficien-
riesgo arrítmico futuro 28 y otra, junto a la Universi- cia cardiaca 33. De un total de 287 participantes,
dad de Rochester 29 para el desarrollo de un modelo 262 fueron asignados aleatoriamente (2 : 1) al gru-
predictivo con parámetros fundamentalmente elec- po de TRC (TRC-ON) (n = 180), o al grupo control
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(TRC-OFF) (n = 82), y fueron seguidos durante 24 con un periodo de seguimiento similar después de la
meses. Aunque se permitía implantar tanto marca- colocación del mismo, detectando que para amor-
pasos como desfibriladores de TRC, la mayoría de tizar el dispositivo se precisaban solamente 15 me-
los pacientes recibieron un DAI-TRC. ses de seguimiento.
El estudio se basó en una simulación para evaluar El segundo estudio publicado se llevó por el gru-
los costes, los años de vida y AVACs asociados con po del hospital Ramón y Cajal con un número su-
TRC-ON-OFF durante un período de 10 años. Los perior de pacientes, 164, que comprendía todos
datos de los 262 pacientes en la cohorte europea los pacientes atendidos de forma consecutiva con
se utilizaron para modelar todas las causas de mor- insuficiencia cardiaca en clase funcional III-IV/IV,
talidad, el cambio en la clase NYHA y la utilización disfunción sistólica severa y alteraciones de la con-
de los recursos. La calidad de vida fue medida me- ducción desde Diciembre de 2000 hasta Septiem-
diante el cuestionario EQ-5D. Los costes se basa- bre de 2004. Fue también de coste beneficio pero
ron en los asignados por el NHS del Reino Unido. comparando los costes de los pacientes con resin-
En comparación con el grupo TRC-OFF, se ganaron cronizador, 64, en lugar de contra sí mismos como
0,94 años de vida o 0,8 AVACs en el grupo TRC-ON, en el anterior, respecto de un grupo similar de 100
a un coste adicional de 11.455 €, produciendo un pacientes en los que no se indicó el implante. De-
RCEI de 14.278 € AVAC ganado. Considerando un mostró que aunque estuviéramos (y seguimos) en el
umbral de 33.000 € para este valor, la probabilidad furgón de cola de los países de nuestro entorno en
de que la TRC sea coste efectiva es del 79,6 %, em- número de implantes, al menos en los resultados
pezando a serlo después de los primeros 4, 5 años. económicos España no era diferente. Se calcularon
Es muy interesante percatarse, que en el análisis de los gastos generados por cada paciente, observán-
sensibilidad se detectó que la resincronización sólo dose como en los estudios europeos y americanos
tendría que demostrar un impacto modesto en la que la mayor parte de estos se producían por los in-
mortalidad total (estimado como un hazard ratio a gresos hospitalarios (71 %). El número de ingresos
partir de 0,82) para ser coste-efectiva. por año en el grupo de TRC fue de 1,55 mientras
que en el segundo fue de 3,1 y el número de días in-
Por tanto, estos datos apuntan a que la TRC es
gresados por año fue de 23,12 versus 40,5, sien-
una intervención coste-efectiva también para los
do ambas diferencias significativas. Calculando los
pacientes con IC sintomática leve y en pacientes
costes generados por cada alternativa, también en
asintomáticos con disfunción ventricular izquierda
cerca de 15 meses se amortizaba el coste inicial de
con síntomas previos de IC. El impacto sobre la
los dispositivos con capacidad de resincronización 35.
historia natural de la enfermedad parece impor-
tante por lo que será interesante comprobar los El año pasado se publicaron dos interesantes
estudios reales de coste efectividad con la exten- estudios de coste utilidad, ambos basados en los
sión prevista a 5 años tanto del MADIT CRT como resultados del estudio CARE-HF, con distintas meto-
del REVERSE. dologías de modelación cada uno, pero empleando
los costes y el empleo de los recursos con la pers-
ANÁLISIS COSTE-UTILIDAD DE LA TRC EN pectiva del Sistema de Salud Nacional de España
ESPAÑA (Tabla II). Ambos encontraron que la TRC, tanto con
DAI-TRC como –y especialmente- con MP - TRC, es
Nos ha parecido interesante comentar de forma
coste - efectiva frente al tratamiento farmacológico
separada los datos, no muy numerosos, de los es-
óptimo aislado desde la perspectiva de nuestro sis-
tudios coste eficacia realizados en nuestro medio ya
tema sanitario.
que las peculiaridades del Sistema Nacional de Sa-
lud español podrían ser decisivas, para bien o para Muñoz y cols 8 compararon el empleo de dispo-
mal, en la eficiencia de la resincronización. sitivos TRC tipo marcapasos más tratamiento far-
macológico óptimo frente a este último aislado.
El primer estudio desde el punto de vista económi-
Los autores emplearon un modelo de simulación
co en España fue el de Martínez Ferrer y cols 34 en el
de eventos discretos con un horizonte temporal de
que como una primera aproximación realizaron un
5 años. La mortalidad disminuyó en un 26 % y el
análisis coste-beneficio (como dijimos anteriormen-
número de hospitalizaciones en un 22 %. La reduc-
te éste tipo mide coste monetario del tratamiento
ción de días de hospitalización fue de 23 a 14 días.
menos coste monetario de los resultados, expresa-
Los costes por paciente fueron de 11.751€ para
do por tanto en unidades monetarias p.ej euros).
el tratamiento farmacológico optimo y 18.259 € si
En dicho análisis, compararon en un grupo de 26
se añadía el MP - TRC. Con éste se conseguía un in-
pacientes los gastos generados durante los meses
cremento medio de 0,44 AVACs por paciente, obte-
previos a la implantación del dispositivo (MP-TRC)
92
Tabla II
Análisis coste-efectividad/utilidad en varios estudios para TRC y comparado con otras opciones
terapéuticas habituales en Cardiología
Intervencion Tipo pacientes Estudio ICER
Por QALY ganado por Año vida ganado
MP-TRC NYHA I/II REVERSE EU 21.500€ 18.431€
(Adaptación española)
MP-TRC NYHA III/IV CARE-HF 14.877€
(Adaptación española)
MP-TRC NYHA I/II REVERSE 14.278 € 12.172 €
MP-TRC NYHA III/IV CARE-HF 7.538 € 7.011 €
DAI-TRC NYHA III/IV CARE-HF 18.017 € 15.780 €
DAI-TRC NYHA III/IV COMPANION 43.000 $
DAI-TRC NYHA III/IV COMPANION 43.000 $
MP-TRC NYHA III/IV Calleja et al 28.612 €
DAI-TRC NYHA III/IV Calleja et al 53.547 €
Perindopril Angina estable EUROPA 9.700 £
Atorvastatin Prev. 2aria CI IDEAL 35.210 € 62.039 €
Stent primario C. Isquémica Kupersmith 31.361 $
Cirugia Revasc C. Isquémica Griffin et al 22.000 £
IECAs HTA Nordmann et al 100.000 a 700.000 €
niendo un ratio coste - efectividad incremental (RCEI) a diferencia de lo mostrado por el estudio de exten-
de 14.877 € por AVAC ganado. sión del CARE-HF, los pacientes permanecen en la
clase funcional que alcanzan a los 18 meses, cuan-
Calleja y cols 36 utilizaron un modelo de Markov do en realidad podemos prever que se produzca un
empleando costes y utilidades de fuentes españolas deterioro relativo en los pacientes no tratados con
encontraron que el tratamiento farmacológico, la TRC durante el seguimiento a más largo plazo.
resincronización y resincronización con desfibrilador
alcanzaron 2,11 , 2,8 y 3,19 AVACs, a un coste de Pero otra razón apuntada, y más preocupante,
11.722, 31.629 y 52.592 euros respectivamente. son las diferencias en las estimaciones de coste.
Cada AVAC obtenido con MP - TRC frente a medica- Los costes absolutos e incrementales son muy su-
ción requiere el uso de 28.612 euros de recursos periores a los de las estimaciones previas realizadas
adicionales. De modo análogo, la resincronización en Reino Unido, los países nórdicos y Estados Uni-
con desfibrilador cuesta 53.547 euros/ AVAC res- dos, pero el de la TRC-DAI fue valorado en 12.066
pecto a la resincronización sin desfibrilador. Aun- euros, y ello parece sumarse al coste del dispositivo
que los datos apoyan también el coste efectividad en sí (4.257 euros para la TRC y 20.294 euros
de la TRC, sorprende que cada AVAC es bastante para la TRC-DAI) y a la imputación de coste por hora
mas caro que en otros estudios. Este mismo pun- de tiempo de quirófano y otros costes de la asis-
to fue subrayado en un editorial de Cleland y cols tencia médica y de enfermería. El coste total de la
que acompañó al artículo en la Revista Española implantación puede haber sido superior a 20.000
de Cardiología 37 en el que señalaban varios puntos euros para la TRC y 40.000 euros para la TRC-DAI,
con influencia potencial, algunos metodológicos, ya lo cual es aproximadamente el doble de lo estimado
reconocidos por los propios autores, como el que en otros análisis. Mientras tanto, parece extraño
las «utilidades» empleadas procedieran de datos ob- que un organismo público oficial publique y acepte
servacionales obtenidos con una escala analógica GRDs para los implantes de TRC o de DAI asignán-
visual (diferentes de los cuestionarios de calidad de dole un valor inferior al precio del dispositivo, con lo
vida generalmente usados como el EQ - 5D), o que, que a un hospital que acepte tener su financiación
93
vinculada a los GRDs se le penalizaría por cada dis- precio de los dispositivos aumente. Para estudiar
positivo que implante. esta hipótesis hemos diseñado un ensayo multicén-
trico, aleatorizado, el estudio MORE-CARE en el que
Finalmente, un grupo de investigadores españo- alrededor de 1.700 pacientes con una indicación
les hemos realizado un análisis de coste-utilidad de estándar para un DAI-TRC serán asignados bien a
la resincronización cardiaca en clase funcional I-II un brazo de seguimiento convencional en consulta,
empleando los datos del estudio REVERSE antes co- o bien a una estrategia de monitorización remota
mentado 38 pero bajo los condicionantes del sistema con la red CareLink® 39.
sanitario público español. Para dicho análisis, se
comparó la TRC respecto del tratamiento conven- Estas posibilidades pueden conseguir que el coste
cional óptimo mediante un modelo de Markov ba- eficacia de los dispositivos mejore tanto vía un efec-
sado en los datos de dicho estudio, los datos de la to positivo sobre la calidad de vida (que mejoraría
literatura y la opinión de los expertos para asignar por tanto los AVACs) como por permitir directamen-
las consecuencias económicas de cada opción en te una reducción de los costes durante la evolución.
comparación con 10 años,
También es conveniente no olvidar que la rigurosi-
Los datos definitivos se encuentran pendientes dad en la evaluación real de costes afecta a todos las
de publicación, pero datos preliminares que fueron partes del proceso, y que si es pernicioso estimar
presentados en el último congreso de la SEC tam- costes a la baja, también lo es asignarle costes no
bién muestran que el uso de TRC (en este caso reales (como GRDs mal calculados que pueden llevar
como DAI-TRC) representa un uso eficiente de los a doble contabilidad, o costes derivados de complica-
recursos en pacientes con insuficiencia cardiaca en ciones por implantes efectuados por facultativos con
clase funcional NYHA I y II, con razones de coste- poca experiencia) a dispositivos que han conseguido
efectividad a los 10 años por debajo del umbral de demostrar unos resultados clínicos realmente es-
eficiencia aceptado. Así el grupo con TRC-ON pre- pectaculares. En ese sentido los cardiólogos tendre-
sentó unos costes totales superiores a TRC-OFF mos que hacer un esfuerzo extra para difundir entre
pero con una reducción de la necesidad de estancia los responsables del Sistema Nacional de Salud los
hospitalaria del 94 % en UCI y del 34 % en planta. beneficios alcanzados y su coste efectividad, exigien-
Los pacientes que sobreviven con TRC-ON están en do además que regule la capacidad de un centro
clases funcionales más leves durante más tiempo y para implantar. También es probable que los cardió-
por tanto alcanzan una mejora de 0,9 años de vida logos tengamos que aprender de cómo otras espe-
y 0,77 años de vida ajustados por calidad. Los RCEI cialidades, la Oncología p.ej., con logros clínicos y de
por AVAC ganado fueron de 39.800 € y 21.500 € eficiencia mucho menos reducidos, han conseguido
a los 5 y 10 años, respectivamente. que la aplicación de sus tratamientos encuentre mu-
chas menos barreras que las que la resincronización
COMENTARIOS FINALES Y CONCLUSIONES sigue encontrando40 y que nos sigue situando en los
últimos lugares de nuestro entorno41. Por emplear
De la revisión de los análisis económicos sobre re-
el concepto probablemente más ético de los análisis
sincronización que hemos presentado se desprende
económicos, el dinero que no se emplea en resincro-
claramente que la misma es coste efectiva. El em-
nización está obligándonos a un costo de oportuni-
pleo asociado de la misma con el desfibrilador se
dad ya que tenemos que gastar más en hospitaliza-
muestra asimismo coste efectivo en la mayoría de
ciones y recursos del sistema sanitario.
los análisis, aunque muy cerca del límite aceptado
habitualmente (aunque por debajo del recomendado
BIBLIOGRAFÍA
por la OMS). El carácter coste efectivo del DAI-TRC
1. Nicolas Danchina y Etienne Puymirata. 1980-2010: las tres
es muy dependiente en los análisis de sensibilidad décadas gloriosas de la cardiología. Un esfuerzo colectivo y
de que el nivel de riesgo de los pacientes que reci- exhaustivo recompensado por unos resultados clínicos ex-
ben la terapia sea suficientemente alto, por lo que traordinarios. Rev Esp Cardiol. 2011;64:959-61.
es indispensable avanzar en una mejor estratifica- 2. Chen J, Normand SL, Wang Y, Krumholz HM. National and
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medical_technology/ facts_figures/110302_statistics_for_
cardiac_rhythm_management_products_20052009.pdf
96
Reinventando
la Ablación de la FA
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Cardiac Cryoablation System
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más de 400.000 veces1 para mejorar la vida
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1. Implantes mundiales estimados, datos de Medtronic

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Cuadernos de

Volumen 4. Número 12. Diciembre 2011

Cuadernos de Estimulación Cardiaca:

Raul Coma Samartín Claudio Ledesma García Julián Pérez de Villacastín

Ramón García Calabozo José Martínez Ferrer Aurelio Quesada Dorador

Publicación avalada por la Sección de Estimulación Cardiaca de la SEC

Laborables de 8:30 h a 18:00 h

Fisiopatología de la resincronización cardiaca

Indicaciones y selección del paciente. Evolución de las guías clínicas

Resincronización cardiaca en pacientes con ﬁbrilación auricular permanente

Resincronización, con o sin desﬁbrilador

El implante de dispositivos de resincronización

Resincronización ventricular sin seno coronario

Depósito legal: M-6605-2008

Optimización tras el implante de los dispositivos de Resincronización Cardiaca

Seguimiento y programación de pacientes con dispositivos de Terapia de

Coste efectividad de la Resincronización Cardiaca

Fisiopatología de la resincronización cardiaca

INTRODUCCIÓN FISIOLOGÍA DE LA ACTIVACIÓN ELÉCTRICA

triculares. El retardo en la conducción AV genera un ASINCRONÍA INTRAVENTRICULAR

3. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, Lucci D, Marchionni

Indicaciones y selección del paciente. Evolución

INTRODUCCIÓN A.- Pacientes con IC en clase III/IV de la NYHA

Los pacientes en clase funcional I de la NYHA no y FEVI ≤ 35 % cumple criterios de implantación de

Hasta el 20% de los pacientes con un DAI implantado reciben

Dada la sensibilidad de la tecnología de Protecta , TM

se reducen drásticamente los choques inapropiados,

Menos choques. Más calidad de vida.

Resincronización cardiaca en pacientes con

INTRODUCCIÓN cando heterogeneidad metabólica y cambios a nivel

pronóstico al aumentar tanto la morbilidad como la en estudios de pequeño tamaño observacionales o

rectamente la evidencia publicada para los pacien-

90 1. TRC en FA: Impacto clínico

A principios de siglo, surgieron los primeros estu-

En el análisis comparativo de respondedores y a la respuesta ventricular intrínseca. Su ventaja es

poco han demostrado reducir la incidencia de ﬁbri-

6 Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/

Resincronización, con o sin desfibrilador

INTRODUCCIÓN riesgo de MS de un 2 a un 6 % anual y a medida

Figura 1. Factores predisponentes a muerte súbita en pacientes con insuficiencia cardiaca

la prevención primaria y secundaria de la MS en de los siguientes factores de riesgo:

(59 vs 37 %, RR 1,6, IC 95 % 1,3 - 1,9), en la cali-

menores tasas de hospitalización por IC (RR 0,63,

DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE

asintomáticos (clase I de la NYHA), ya que en este de otras intervenciones generalmente aceptadas. El

La IC es una de las enfermedades con mayor im- 2002;55:219-226

and cids studies. Antiarrhythmics vs implantable deﬁbrillator Circulation. 2004;110:2864-2868

sults from the comparison of medical therapy, pacing and

Anatomía del sistema venoso coronario. Técnicas

INTRODUCCIÓN sonido, etc) y terapéuticas ( angioplastia, stent) que

Figura 3 .- Proyección OAD. Se objetiva una zona de mayor clari-

Figura 5. Diversos modelos de vainas introductoras para canaliza-

El implante por vía subclavia derecha suele ser

biometría del sistema venoso coronario y de sus tributarias.

20 Ayman S Al-Khadra.Use of Preshaped Sheath to Plan and Fa-

SITUACIONES EN LAS QUE EL LIA

LIA Siempre alerta con la detección

El implante de dispositivos de resincronización

INTRODUCCIÓN Los requerimientos materiales recomendados