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Caso clínico

PERIODONTITIS, ESTADIO I:
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
CON EVOLUCIÓN A 7 AÑOS.
EVA MUÑOZ, FEDERICO MORENO, FRANCISCO TORTOSA, ADRIÁN GUERRERO.

Eva Muñoz. Senior Clinical Teaching Fellow in

Periodontology, UCL Eastman Dental Institute,
Londres, Reino Unido.
RESUMEN
Introducción
Federico Moreno. Clinical Lecturer in
Periodontology, UCL Eastman Dental Institute, Tras la publicación de la nueva clasificación en 2018, diferentes sociedades científicas se
Londres, Reino Unido. han comprometido con su difusión e implementación. El objetivo de este artículo es el de
sumarse a ese propósito ilustrando los pasos para llegar al diagnóstico y tratamiento de
Francisco Tortosa. Máster en Cirugía
Implantológica, Prótesis y Periimplantología un caso de periodontitis estadio I con evolución a largo plazo.
por la Universidad Alfonso X el Sabio. Práctica
privada en periodoncia en Marbella, España. Presentación del caso
Una mujer de 21 años acudió a la consulta dental preocupada por la presencia de
Adrián Guerrero. Máster en Periodoncia, UCL
inflamación y sangrado gingival. Tras el diagnóstico, se llevó a cabo un tratamiento
Eastman Dental Institute, Londres, Reino Unido.
Práctica privada en Periodoncia en Marbella, periodontal no quirúrgico y, tras la revaluación, se indicaron visitas de mantenimiento
España. frecuentes durante 7 años que lograron frenar la progresión de la enfermedad y mantener
la salud periodontal.

Discusión
Como se ha ilustrado en este caso clínico, el diagnóstico precoz de casos de periodontitis
inicial supone un reto para los clínicos debido a las dificultades inherentes al sondaje
periodontal para detectar pérdida de inserción clínica temprana, así como a las
limitaciones de la exploración radiográfica para identificar pérdida ósea inicial. Sin
Correspondencia a: embargo, el diagnóstico de periodontitis estadio I en pacientes jóvenes representa una
Eva Muñoz oportunidad para revelar casos de alta susceptibilidad y ofrece la posibilidad de instaurar
eva.aguilera.15@ucl.ac.uk tratamientos tempranos que sean menos complejos y más eficaces.

11 Eva Muñoz Federico Moreno Francisco Tortosa Adrían Guerrero

Periodoncia Clínica
02 2020 / 16 ‘Enfoque clínico de la clasificación de las
enfermedades periodontales y periimplantarias’

INTRODUCCIÓN
LA PERIODONTITIS ES UNA ENFERMEDAD CRÓNICA inflamatoria multifactorial
iniciada por una disbiosis bacteriana. Se caracteriza por la destrucción progresiva de los
tejidos de soporte del diente y conduce, en última instancia, a la pérdida dental (Tonetti y
cols. 2018). Está considerada la sexta enfermedad crónica no transmisible más frecuente
de la humanidad (Kassebaum y cols. 2014), afecta a la calidad de vida de los pacientes que
la padecen y representa un coste elevado para cualquier sistema sanitario (Tonetti y Van
Dyke 2013).
Una nueva clasificación de enfermedades y condiciones periodontales y
periimplantarias fue desarrollada en 2017 en un workshop conjunto entre la Academia
Americana de Periodoncia y la Federación Europea de Periodoncia (Caton, Armitage,
Berglundh y cols. 2018). Sus principales objetivos fueron tanto la obtención de un
consenso de clasificación que incorporase los nuevos hallazgos en la fisiopatología de estas
enfermedades, como la divulgación global de su aplicación por parte de las comunidades
científicas y los profesionales clínicos. Está basada en un sistema multidimensional que
propone clasificar la enfermedad de acuerdo con el estadio (I-IV) (teniendo en cuenta
la severidad, extensión, complejidad y anticipo de tratamiento) y el grado (A, B, C)
(reflejando la tasa de progresión y los factores de riesgo) (Tonetti y cols. 2018).
La periodontitis estadio I constituye la fase incipiente de la periodontitis, a caballo
entre la gingivitis y la periodontitis moderada/avanzada (estadios II-IV). Con respecto
a la severidad, se debe observar una pérdida de inserción clínica (PIC) interproximal
preliminar en más de dos dientes no adyacentes o bucal/lingual, con una profundidad de
sondaje de > 3 mm en más de dos dientes. Esta PIC se correspondería con una pérdida
de hasta un máximo del 15 % del soporte óseo radicular. En cuanto a la complejidad,
los signos de inflamación gingival se deben acompañar de profundidades de bolsa al
sondaje de hasta 4 mm con un patrón de pérdida ósea mayoritariamente horizontal. La
extensión puede ser localizada, generalizada o de patrón incisivo-molar dependiendo del
número de dientes afectados: < 30 %, ≥ 30 %, o si solo involucra a incisivos y molares,
respectivamente. Y el grado de progresión se podría determinar mediante métodos
directos (evidencia de pérdida ósea en radiografías o pérdida clínica de inserción) o método
indirecto (proporción entre pérdida ósea y edad del paciente) y variaría entre lento (grado
A), moderado (grado B) o rápido (grado C). Asimismo, los factores de riesgo (consumo de
tabaco y diabetes) se consideran modificadores del grado de progresión.
Esta nueva clasificación pretende solventar carencias de la previa clasificación de 1999
(Armitage 1999), pero puede ser a priori más difícil de implementar en la clínica diaria.
El objetivo de este artículo es mostrar un caso clínico donde se detallan los pasos seguidos
para obtener un diagnóstico y tratamiento periodontal de estadio I, el cual permanece
estable tras 7 años postratamiento.

PRESENTACIÓN DEL CASO

El problema de la paciente
Una mujer de 21 años acudió a la consulta del periodoncista derivada por su odontólogo en
el año 2012 para evaluación y tratamiento periodontal especializado. La historia médica
reflejó un buen estado de salud general, sin alergias a medicamentos ni antecedentes
familiares o tabáquicos y con un estilo de vida saludable. Su principal motivo de consulta
fue la presencia de inflamación y sangrado gingival generalizado. En cuanto a la historia
dental, la paciente acudía frecuentemente a revisiones dentales con su dentista habitual.
Durante la adolescencia se le realizó tratamiento de ortodoncia, y como parte de este se
indicaron extracciones de los premolares 14, 24, 34 y 44.

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 Eva Muñoz y cols. Periodontitis, estadío I: diagnóstico y tratamiento. Presentación de un caso clínico con evolución a 7 años Caso clínico

Figura 1.
Fotografías intraorales iniciales.

Figura 2. Figura 3.
Periodontograma inicial. Fotografía del aspecto inicial de los incisivos
inferiores.

En la exploración clínica se observó inflamación gingival de moderada a severa, más

localizada en la zona anterior, y asociada a depósitos de placa y cálculo dental abundante
tanto supra como subgingivalmente. Durante el sondaje periodontal se hallaron bolsas
incipientes (≤ 4 mm) que sangraban al sondaje, y recesiones gingivales localizadas en los
dientes 31, 32, 41 y 43, posiblemente debido a la posición vestibulizada de esos dientes en
la arcada dentaria inferior y a la presencia de un biotipo fino (Figuras 1 y 2). Asimismo,
se observó un cierto agrandamiento gingival a nivel de las papilas interdentarias de los
incisivos inferiores (Figura 3). Adicionalmente, el porcentaje total de placa y de sangrado
al sondaje inicial fue del 95 % y 79 % respectivamente, sin hallazgo de movilidad dental o
presencia de furcas. Tampoco se percibieron otros factores oclusales o locales de interés,
más allá del hábito de respiración oral y una incompetencia labial.
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Periodoncia Clínica
02 2020 / 16 ‘Enfoque clínico de la clasificación de las
enfermedades periodontales y periimplantarias’

Figura 4.
Serie completa de radiografías intraorales iniciales.

La exploración radiológica reveló pérdida ósea localizada, afectando principalmente

al cuadrante superior izquierdo, a nivel de los molares 26 y 27 y limitada al tercio coronal
(15 % de la longitud radicular). También se apreciaron depósitos de cálculo subgingival
generalizados y menor densidad ósea a nivel de los incisivos inferiores (Figura 4).

Diagnóstico
En el año 2012, este caso se diagnosticó como una periodontitis crónica inicial
generalizada (siguiendo los pasos de la nueva clasificación indicados en la introducción y
mostrados en el árbol de decisiones), este caso puede reclasificarse como una periodontitis
estadio I generalizada, grado B, el cual no tendría en cuenta la PIC bucal de los incisivos
inferiores para establecer el diagnóstico, al tratarse de un problema mucogingival y no
encontrarse profundidades de sondaje de > 3 mm (Tonetti y cols. 2018). Adicionalmente,
en el diagnóstico original se identificó una recesión gingival localizada, clase II de Miller
en el 41, y otras recesiones gingivales clase I de Miller en los dientes 31, 32 y 43. En este
momento, de acuerdo con la nueva clasificación, todas las recesiones se considerarán
RT1 (Miller 1985; Cairo y cols. 2011; Cortellini y Bissada 2018). El grado B se aplicó en
este caso a pesar de que se trata de una paciente de corta edad. En ausencia de evidencia
directa para evaluar la tasa de progresión del caso, lo hicimos mediante evidencia
indirecta calculando la proporción entre el porcentaje de pérdida ósea en el peor sitio y la
edad de la paciente, resultando en una cifra de 0.71. Asimismo, existían grandes depósitos
de biofilm con niveles muy bajos de pérdida ósea. Por lo tanto, estos dos elementos de
evidencia indirecta clasificaron a la paciente como un grado B.
A continuación se muestran los pasos seguidos para establecer el diagnóstico
periodontal de acuerdo al árbol clínico de toma de decisiones (Sanz y Tonetti 2019):

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 Eva Muñoz y cols. Periodontitis, estadío I: diagnóstico y tratamiento. Presentación de un caso clínico con evolución a 7 años Caso clínico

PASO N.º 1

Calidad Pérdida
Radiografías diagnóstica ósea
Paciente nuevo Sí y boca Sí
disponibles marginal
completa detectable

No No No

Sí

Evaluar
PIC/CAL inter- Sí
proximal

No Sí
Sospechar
periodontitis

Recesión
vestibular
Sí
o lingual
+ PS/PPD
> 3 mm Gingivitis
localizada

No

BoP 10-30%

Salud <10% Medir ≥10% Gingivitis

periodontal SAS/BoP

BoP > 30%

Gingivitis
generalizada

Proceder a
paso 2

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Periodoncia Clínica
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enfermedades periodontales y periimplantarias’

PASO N.º 2

Lesión
endoperiodontal

Fractura
radicular
vertical
Sospecha de Solo factores Sí
periodontitis locales
Caries o
restauración

No
Tercer molar
incluido

Pérdida
Evaluar gingivitis PIC/CAL Sospecha de
No periodontitis
y monitorizar > 1 diente

Paso 1: Paso 1:
Medir SAS/ Sondaje Medir SAS/
BoP periodontal y BoP
radiografías

PS/PPD Caso de
SAS/BoP No Sí
periodontitis
4 mm o más

No SAS/BoP +
SAS/BoP Evaluación
periodontal
y ósea
Paciente con periodonto Inflamación gingival
en paciente
reducido pero sano con periodontitis

Estadios
y grados

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 Eva Muñoz y cols. Periodontitis, estadío I: diagnóstico y tratamiento. Presentación de un caso clínico con evolución a 7 años Caso clínico

PASO N.º 3A

Caso de
periodontitis
Sondaje
periodontal
Antecedentes
periodontales
Radiografías de (PDP/PTL)
boca completa
< 30 %
Caso de
periodontitis
Evaluación Extensión
periodontal y (% dientes)
ósea
30 % Caso de
o más periodontitis
Gravedad y complejidad

Pérdida de PIC/CAL,
Gravedad de la
destrucción pérdida ósea, pérdidas dentarias
periodontales

Profundidad de sondaje, defectos

intraóseos, afectación de furca,
Complejidad hipermovilidad dentaria, trauma
del tratamiento oclusal secundario, colapso de
mordida, abanicamiento, < 10
parejas de dientes en oclusión

Periodontitis Periodontitis Periodontitis Periodontitis

estadio I estadio II estadio III estadio IV

Proceder
a asignar
grado

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Periodoncia Clínica
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PASO N.º 3B

Caso de
periodontitis

< 30 % Localizada
Evaluación
periodontal y Extensión
ósea (% dientes)

> 30 % Generalizada
Gravedad y complejidad

Nivel de
Furca de Tercio
pérdida ósea
clase II o III coronal
< 5 mm y PIC/CAL
No

Sí

Profundidad
> 5 mm
de sondaje*
Periodontitis
de estadio III
o IV
3-5 mm

Pérdida
dentaria
por razones Sí
periodon-
tales

No

Periodontitis
de estadio I o II

Proceder
a asignar
grado

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 Eva Muñoz y cols. Periodontitis, estadío I: diagnóstico y tratamiento. Presentación de un caso clínico con evolución a 7 años Caso clínico

PASO N.º 3C

Caso de
periodontitis

< 30 % Localizada
Evaluación
periodontal Extensión
y ósea (% dientes)

˃ 30 % Generalizada
Gravedad y complejidad

PO/BL tercio
coronal PIC/CAL Nivel de Pérdida
Furca de < 5 mm dentaria
clase II o III pérdida ósea y >4
PIC/CAL periodontal
No

1-4
PO/BL tercio medio PIC/CAL
5 mm o más

Sí

Profundidad 10 o más
> 5 mm parejas en No
de sondaje
oclusión

3-5 mm Sí Periodontitis
de estadio IV

Pérdida Colapso
dentaria Periodontitis mordida,
por razones Sí de estadio migraciones, Sí

periodon- III o IV abanica-

tales miento

No No

Nivel
Periodontitis de pérdida
de estadio I o II ósea/PIC/CAL
Defecto de Sí
cresta grave

No
PO/BL < 15 % PO/BL 15-33 %
PIC/CAL 1-2 mm PIC/CAL 3-4 mm
Periodontitis
de estadio III

Periodontitis Periodontitis Proceder

de estadio I de estadio II a asignar
grado

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Periodoncia Clínica
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PASO N.º 4A

Caso de
periodontitis

Periodontitis
de grado A
< 0,25

Registros Aplicar
previos Pérdida Periodontitis
No 0,25-1,0
de grado B modificadores
disponibles ósea/edad de grado

Sí > 1,0
Periodontitis
de grado C

Calcular
progresión
(5 años)

Tabaquismo Diabetes
Proceder No diabetes
a 4b

No fumador < 10/día 10 o más/día Sí Sí

HbA1c < 7,0 HbA1c 7,0 o
más

Sin cambio en Cambio a B Cambio a C

grado

Objetivo del tratamiento

El objetivo del tratamiento periodontal inicial no quirúrgico fue controlar la infección
y detener la progresión de la enfermedad mediante la reducción de la profundidad de
las bolsas y el sangrado al sondaje, eliminando factores locales como el cálculo dental e
instaurando medidas de higiene compatibles con la salud periodontal a largo plazo para
así mantener los dientes funcionales y libres de patología por el mayor número de años
posible. El segundo objetivo iba dirigido al manejo de la recesión gingival en los incisivos
inferiores en función de la respuesta al tratamiento inicial.

Factores modificadores
Los principales factores que se observaron con posible influencia en el tratamiento de este
caso fueron, a nivel local, la escasez de encía insertada (en vestibular del 41), el biotipo
fino, la posición vestibulizada de los dientes en la arcada, así como el control de placa
inadecuado y la abundancia de cálculo dental. La incompetencia labial y el hábito de
respiración oral también podrían tener un papel como factores modificadores (Kaur y cols.
2018). A nivel sistémico, aunque no se notaron antecedentes familiares de periodontitis,
implícitamente se anticipa la influencia de cierto componente genético al detectarse signos
de periodontitis a una edad temprana.

20
 Eva Muñoz y cols. Periodontitis, estadío I: diagnóstico y tratamiento. Presentación de un caso clínico con evolución a 7 años Caso clínico

Plan de tratamiento y descripción de la técnica

El tratamiento periodontal consistió en una fase inicial de tratamiento periodontal no
quirúrgico con varias sesiones de motivación e instrucción de higiene oral, seguidas
de dos sesiones de 2 horas de duración en las que se realizó instrumentación radicular
combinando ultrasonidos y curetas. Adicionalmente, se recomendó el uso adyuvante de
enjuagues con clorhexidina al 0,12 % durante 20 días.

RESULTADOS
LA REVALUACIÓN DEL CASO se llevó a cabo tras 6 semanas de la finalización del
tratamiento periodontal no quirúrgico inicial (Figuras 5 y 6). La exploración clínica
reveló una notable reducción de la inflamación gingival, las profundidades de sondaje,
y porcentajes de sangrado (7 %) y placa (10 %). No se observó ninguna localización con
profundidades de sondaje superiores a 3 mm. La paciente no reportó problemas de
sensibilidad ni estéticos tras la finalización del tratamiento. A partir de este momento la
paciente entró en una fase de mantenimiento periodontal con las dos primeras visitas cada
3 meses y, tras revaluación continua y estimación del riesgo de progresión de periodontitis
y recesión gingival, pasó a visitas de mantenimiento cada 6 meses (Lang y Tonetti 2003).

Figura 5. Figura 6.
Periodontograma a las 6 semanas de tratamiento. Fotografía intraoral frontal a las 6 semanas de
tratamiento.
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Periodoncia Clínica
02 2020 / 16 ‘Enfoque clínico de la clasificación de las
enfermedades periodontales y periimplantarias’

Figura 7.
Fotografías intraorales a los 7 años de seguimiento.

Figura 8.
OPG a los 7 años de seguimiento.

Figura 9.
Fotografía de los incisivos inferiores a los 7 años de seguimiento.

El estado de salud periodontal de la paciente se mantuvo estable a lo largo de 7 años

de mantenimiento periodontal, atribuible a colaboración de la paciente con las citas y a
su buen control de placa (Figuras 7 y 8). Asimismo, la recesión gingival en los incisivos
inferiores permaneció estable a lo largo de 7 años, sobre todo en el 41 y a pesar de la
escasez de una banda de tejido queratinizado (Figura 9).
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 Eva Muñoz y cols. Periodontitis, estadío I: diagnóstico y tratamiento. Presentación de un caso clínico con evolución a 7 años Caso clínico

DISCUSIÓN
ESTE CASO CLÍNICO ilustra el diagnóstico y tratamiento de una paciente de 21 años
que acudió a la consulta dental con una periodontitis inicial generalizada (estadio I,
grado A) y recesiones gingivales (RT1) afectando a los incisivos inferiores. Los resultados
mostrados reflejan como la salud periodontal se puede reinstaurar y mantener a largo
plazo tras la aplicación de un diagnóstico y tratamiento temprano. Estadios más
avanzados derivan, casi inevitablemente, en planes de tratamiento más complejos que
suponen un mayor compromiso para el paciente tanto en duración como en coste. Es más,
los resultados de un estudio retrospectivo a largo plazo mostraron un riesgo de pérdida
dental casi 4 veces mayor en periodontitis de estadio IV vs. periodontitis de estadio I
(Ravidà y cols. 2019).
Por tanto, el diagnóstico de la periodontitis estadio I representa una oportunidad
de detección precoz de la enfermedad a la vez que ofrece un tratamiento a priori
relativamente más sencillo y con una mejor proporción coste/beneficio (Tonetti y cols.
2018). Del mismo modo, la detección de PIC inicial interproximal en pacientes jóvenes
alude a una alta susceptibilidad al desarrollo y progresión de la enfermedad. Por estos
motivos el clínico debe prestar especial atención durante la exploración de estos pacientes,
siendo consciente de que el diagnóstico temprano no es sencillo de realizar debido a las
limitaciones que presenta el sondaje periodontal rutinario a la hora de detectar PIC
inicial, así como a la baja especificidad de una exploración radiográfica con el objetivo de
detectar pérdidas óseas incipientes (< 15 %).
Cabe destacar que los buenos resultados a largo plazo en este caso se han conseguido
con un diagnóstico de periodontitis crónica inicial generalizada a partir de la clasificación
internacional del año 1999 y en ausencia de herramientas claras (como el grado de la
nueva clasificación) que identifiquen el riesgo de progresión de la enfermedad. A pesar de
ello, al tratarse de un caso de periodontitis estadio I, grado B, el mantenimiento cada 6
meses y la buena higiene de la paciente han sido suficientes para mantener la estabilidad
del caso a lo largo de un periodo de seguimiento de 7 años. El antiguo modelo, por lo
tanto, presentaba las limitaciones de un sistema de clasificación basado solamente en
la severidad de la enfermedad sin incluir factores de complejidad o sin tener en cuenta
los factores de riesgo o resultados del tratamiento, por lo que no llegaba a capturar
dimensiones importantes individuales de la enfermedad. Estas diferencias individuales
pueden ser críticas, sobre todo en grados B y C, para la toma de decisiones a la hora
de determinar el programa de mantenimiento periodontal. Esta es una de las grandes
aportaciones de la nueva clasificación.
Es importante destacar también la estabilidad de la recesión gingival observada
en los incisivos inferiores únicamente con tratamiento periodontal conservador y sin
uso de cirugía plástica periodontal. A la presentación del caso, se encontró mínimo
tejido queratinizado y un biotipo gingival fino. Actualmente, el debate con respecto a la
modalidad de tratamiento a utilizar en casos con problemas mucogingivales sigue abierto.
La cantidad exacta de tejido queratinizado necesario para el mantenimiento de la salud
periodontal fue un tema muy debatido en la década de los ochenta. Mientras algunos
ensayos clínicos publicados entre finales de los setenta y los años ochenta concluyeron
que la anchura mínima de encía insertada para mantener la salud periodontal debía ser
de 2 mm o más (Lang y Löe 1972; Wilson 1983), otros estudios clásicos demostraron, de
manera longitudinal, que la ausencia de tejido queratinizado alrededor de los dientes era
compatible con la salud y la estabilidad periodontales en pacientes con buena higiene
(Dorfman y cols. 1982; Wennström y Lindhe 1983; Kennedy y cols. 1985; Kisch y cols.
1986) sin que existiera progresión de la recesión a largo plazo. Y esta es, exactamente,
la situación en la que nuestra paciente ha mantenido estables las recesiones gingivales
a lo largo de 7 años, con buena higiene y colaborando de manera formal con sus citas
de mantenimiento. En cualquier caso, la paciente fue informada de que el tratamiento
quirúrgico estaría indicado si se observase progresión de la recesión, sensibilidad dental,
o aparición de problemas estéticos. En dichas circunstancias, el injerto de encía libre para
aumentar la cantidad de tejido queratinizado y tratar de reducir las discrepancias en
los márgenes gingivales de los dientes del sector anterior inferior sería, posiblemente, la
opción de elección (John y cols. 2015).

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Periodoncia Clínica
02 2020 / 16 ‘Enfoque clínico de la clasificación de las
enfermedades periodontales y periimplantarias’

CONCLUSIÓN
EL CASO PRESENTADO es un perfecto ejemplo de la importancia del diagnóstico
precoz de la periodontitis estadio I, especialmente en pacientes más jóvenes, permitiendo
un manejo más sencillo del caso y realizando una terapia no quirúrgica que ayudó a la
paciente a conseguir y mantener su salud periodontal a largo plazo. Al mismo tiempo, los
dientes del sector anterior inferior muestran como el mantenimiento de un nivel de control
de placa excelente, incluso en la ausencia de una banda de encía “adecuada”, resulta en el
mantenimiento de la salud periodontal y la ausencia de progresión de la recesión gingival.

RELEVANCIA CLÍNICA
ENTENDER Y FAMILIARIZARSE con la nueva clasificación de enfermedades
periodontales y periimplantarias es esencial para poder diagnosticar y tratar
pacientes con estas enfermedades de manera eficaz. Detectar casos de periodontitis
estadio I representa un reto en la clínica diaria ya que estos pueden ser
confundidos con casos de gingivitis y no ser tratados adecuadamente. Además,
la detección precoz de casos de periodontitis leve por parte del dentista general
representa una gran oportunidad para tratar la periodontitis de manera más
conservadora y sencilla y así prevenir la progresión a estadios más severos que
puedan desembocar en la pérdida dental.

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