Guiarpmrcog 2015

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Guía de Práctica Clínica Ruptura prematura de membranas
Article in Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología · December 2015
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8 authors, including:
Pío Iván Gómez Sánchez Jairo Amaya

Fòs Feminista National University of Colombia
283 PUBLICATIONS 549 CITATIONS 55 PUBLICATIONS 223 CITATIONS
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Ingrid Arevalo-Rodriguez Leonardo Arévalo-Mora

Hospital Universitario Ramón y Cajal Centro de Expertos para Atención Integral. CEPAIN IPS
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Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 66 No. 4 • Octubre-Diciembre 2015 • (263-286)
Artículo de revisión
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA

PREVENCIÓN, DETECCIÓN TEMPRANA Y
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO: SECCIÓN
3. INFECCIONES EN EL EMBARAZO: RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)
Clinical practice guideline for the prevention, early
detection and treatment of pregnancy, delivery and
post-partum complications: section 3. Infections in
pregnancy: premature rupture of membranes (PROM)
Grupo Desarrollador de la Guía - Universidad Nacional de Colombia - Alianza CINETS*
Recibido: mayo 27/15 – Aceptado: octubre 6/15
RESUMEN ción de recomendaciones. El nivel de evidencia y la

Objetivo: realizar recomendaciones para la aten- fuerza de las recomendaciones fueron expresadas
ción del embarazo con ruptura prematura de mem- por medio del sistema del Scottish Intercollegiate
branas como parte integral de la Guía de Práctica Guidelines Network (SIGN).
Clínica (GPC) para la prevención, detección tem- Resultados: se presentan las recomendaciones para
prana y tratamiento de las complicaciones del em- la atención de los embarazos con ruptura prematura
barazo en Colombia. de membranas. Estas incluyen cambios en la con-
Materiales y métodos: el grupo desarrolla- ducta del personal de salud y las instituciones para
dor de la Guía (GDG) elaboró esta GPC durante aumentar la probabilidad de obtener un resultado
2011-2012, acorde con la Guía Metodológica para materno fetal exitoso en las gestaciones con esta
la elaboración de Guías de Atención Integral en complicación.
el Sistema General de Seguridad Social en Salud Conclusiones: se presenta una versión resumida
Colombiano, basándose en la evidencia científica de las recomendaciones y evidencia de esta sección,
disponible y sumando la participación activa de que se espera sea adoptada por los profesionales de
grupos de pacientes, sociedades científicas y grupos salud encargados de la atención del embarazo en
de interés. En particular, la evidencia de esta sección el país para disminuir la morbilidad y mortalidad
fue adaptada de la GPC “Preterm prelabour rupture asociada a la gestación.
of membranes” (Royal College of Obstetricians and Palabras clave: guía de práctica clínica, práctica
Gynaecologists-2006) y actualizada por medio de clínica basada en la evidencia, embarazo, rotura
procedimientos sistemáticos, tanto para la búsqueda prematura de membranas fetales, Colombia.
y valoración de la evidencia como para la genera-
Rev Colomb Obstet Ginecol 2015;64:263-286

264 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 66 No. 4 • 2015
ABSTRACT INTRODUCCIÓN
Objective: To make recommendations for care Entre las infecciones en el embarazo, la ruptura
in pregnancies with Premature Rupture of Mem prematura de membranas (RPM) ocupa un lugar
branes, as an integral part of the Clinical Practice relevante. Esta patología complica aproximada-
Guidelines (CPG) for the prevention, early de- mente entre el 8 y el 10 % de todos los embarazos,
tection and treatment of pregnancy-associated generando una alta tasa de morbilidad materna y
complications in Colombia. perinatal (1). En la mayoría de los casos, la RPM
Materials and methods: The developer group ocurre en embarazos a término; cuando sucede
worked on these CPG during 2011-2012 following antes de las 37 semanas de gestación se denomina
the Methodological Guidelines for the development ruptura prematura de membranas pretérmino, que
of Comprehensive Care Guidelines under the complica aproximadamente entre 1 a 3 % de todos
Colombian General Social Security System. los embarazos únicos y entre 7 y 20 % de los em-
The work was based on the scientific evidence barazos gemelares. La RPM es la causa directa de
available, and was conducted with the active aproximadamente 40 % de todos los partos pretér-
participation of patient groups, scientific societies mino en el mundo, lo cual genera complicaciones
and stakeholders. In particular, the evidence for this y secuelas graves en el neonato (2). El periodo de
section was adapted from the CPG on “Preterm latencia, el cual es definido como el intervalo de
prelabour rupture of membranes” (Royal College tiempo comprendido entre la ruptura de las mem-
of Obstetricians and Gynaecologists-2006) and branas y el parto, determina el tipo de complica-
updated using systematic procedures both for the ciones que se pueden presentar en esta patología,
search and assessment of the evidence as well as dependiendo de la edad gestacional en que ocurre
for developing the recommendations. The level of la ruptura y del manejo instaurado en la gestante
evidence and the power of the recommendations (3). Entre las complicaciones maternas se destaca
were expressed using the Scottish Intercollegiate un mayor riesgo de corioamnionitis, el cual predis-
Guidelines Network system (SIGN). pone a infecciones secundarias y a complicaciones
Results: Recommendations for care of pregnancies asociadas a la hospitalización, como el tiempo de
with Premature Rupture of Membranes are estancia y la inmovilización, entre otras. En la ma-
presented. They include behavioural changes for the yoría de los casos, el diagnóstico correcto de la RPM
healthcare institutions and staff in order to increase está basado en una historia clínica bien elaborada,
the odds of achieving a successful outcome for the sumada a los hallazgos concordantes del examen
mother and the neonate in pregnancies with this físico (2). Aunque es una patología muy frecuente
complication. en los servicios obstétricos, el manejo médico aún
Conclusions: A summarized version of the rec- se basa en un balance entre el riesgo de infección
ommendations and the evidence for this section is amniótica o fetal y las complicaciones asociadas a
presented. These recommendations are expected la prematurez. Por tanto, existen controversias res-
to be adopted by the healthcare professionals in pecto a su diagnóstico y al abordaje terapéutico, lo
charge pregnancy care, in order to reduce preg- cual genera a su vez disparidades en los beneficios
nancy-related morbidity and mortality in this a los pacientes respecto al incremento en la tasa
country. de corioamnionitis, sepsis neonatal e ingreso a la
Key words: Clinical practice guideline, evidence- unidad de cuidados intensivos, entre otros (2-4).
based clinical practice, pregnancy, Premature La disponibilidad de una GPC para la pre-
Rupture of Foetal Membranes, Colombia. vención, detección temprana y tratamiento de
las alteraciones del embarazo, parto y puerperio
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN, DETECCIÓN TEMPRANA Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO... 265
busca estandarizar el cuidado de la mujer gestante contenida en las “Guías de práctica clínica para la
en Colombia, enfatizando la necesidad de la pre- prevención, detección temprana y tratamiento de
vención, la detección temprana y el tratamiento las complicaciones del embarazo, parto o puerperio:
oportuno de las alteraciones que afectan la ges- introducción y metodología” (6, 7).
tación en todos los niveles de atención, con el fin
de reducir la morbimortalidad materna asociada 1. ¿Cuál es la definición de la ruptura
y promoviendo la optimización de la salud y la prematura de membranas (RPM)?
calidad de la atención médica en todos los niveles La ruptura prematura de membranas (RPM) se
de atención obstétrica. define como la pérdida de continuidad de las mem-
En el presente artículo se presenta una versión branas corioamnióticas que sobreviene con salida
abreviada de la información contenida en la GPC de de líquido amniótico de más de una hora, previo al
Embarazo y Parto referente a la sección de ruptura inicio del trabajo de parto. La ruptura de las mem-
prematura de membranas (RPM), mostrando la branas amnióticas ocurre en 10 % de las gestaciones
evidencia relacionada para cada tópico y presentando y es responsable del 25 al 30 % de los nacimientos
las recomendaciones elaboradas por el GDG duran- pretérmino (8, 9).
te el proceso de desarrollo de esta GPC. El grupo La gestante con RPM requiere de un adecuado
desarrollador de la Guía (GDG) elaboró esta GPC manejo y para ello es necesario tener en cuenta el
durante 2011-2012, acorde con la Guía Metodológica periodo de latencia, entendido como el intervalo
para la elaboración de Guías de Atención Integral entre la ruptura de las membranas y el inicio del
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud trabajo de parto. En la presente guía se denomina
Colombiano, basándose en la evidencia científica RPM prolongada a aquella con un periodo de la-
disponible y sumando la participación activa de tencia mayor a 24 horas (10).
grupos de pacientes, sociedades científicas y grupos El GDG recomienda que la ruptura de membra-
de interés. En particular, la evidencia de esta sección nas se subdivida en dos categorías:
fue adaptada de la GPC “Preterm prelabour rupture
of membranes” (Royal College of Obstetricians and a. Ruptura prematura de membranas a
Gynaecologists-2006) (5) y actualizada por medio de término: después de la semana 37 de gestación.
procedimientos sistemáticos, tanto para la búsqueda
y valoración de la evidencia como para la generación b. Ruptura prematura de membranas pre-
de recomendaciones. El nivel de evidencia y la fuerza término: previo a la semana 37 de gestación. Esta
de las recomendaciones fueron expresadas por medio se divide en tres categorías (11):
del sistema del Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN). La versión completa de esta GPC 1. RPM previable: corresponde a la ruptura
(incluida la búsqueda sistemática de información prematura de membranas pretérmino en ges-
científica y la presentación detallada de la evidencia taciones menores a 24 0/7 semanas.
científica), así como la versión para pacientes y sus 2. RPM lejos del término: corresponde a la
anexos, están disponibles para la consulta de los ruptura prematura de membranas pretérmino
interesados por diferentes medios (físicos y electró- en gestaciones entre 24 0/7 y 32 6/7 semanas.
nicos) (6, 7). 3. RPM cerca del término: corresponde a la
ruptura prematura de membranas pretérmino
RECOMENDACIONES en gestaciones de 33 0/7 a 36 6/7 semanas (12).
La nomenclatura para la calificación de las re-
comendaciones y la calidad de la evidencia está
2. ¿Cómo se realiza el diagnóstico clínico descartado, a menos que haya una fuerte sospecha
de ruptura prematura de membranas? de que la gestante está en trabajo de parto. El primer
paso para hacer el diagnóstico de RPM es realizar
una especuloscopia con el fin de evidenciar la salida
Se recomienda que el diagnóstico clínico
de líquido a través del orificio cervical o lagos de
de RPM sea realizado por medio de la
líquido amniótico en el fondo del saco posterior
historia clínica completa y el examen con
de la vagina.
espéculo estéril, en el cual se evidencie la B
salida de líquido a través del canal cervical
3. ¿Qué ayudas diagnósticas están
o la presencia de lagos en el fondo de saco
recomendadas para el diagnóstico de
posterior.
ruptura prematura de membranas?
Un estudio de evaluación de pruebas diagnósti- II

Si la sospecha clínica de RPM persiste a pesar
cas y una revisión sistemática reportaron que las
de las pruebas clínicas negativas, se reco-
pruebas de nitracina y de helecho para diagnóstico
mienda realizar las siguientes pruebas com-
de RPM obtuvieron una sensibilidad del 90 % y la
plementarias: cristalización, medición de pH, B
historia clínica del 90,3 %. El porcentaje de falsos
medición del índice de líquido amniótico por
positivos fue de 17 % para la nitracina, de 6 % para
ecografía, amnioinfusión o determinación de
la prueba de helecho y de 11,6 % para la historia
microglobulina 1 alfa placentaria.
clínica (13, 14).
Un estudio de cohortes reportó que el periodo de 2+
latencia entre la ruptura espontánea de membra- Un estudio de cohorte y una revisión sistemática II
nas y el parto en las pacientes que fueron someti- de tres estudios de cohorte reportaron la capa-
das a tacto vaginal fue más corto en comparación cidad de diferentes pruebas para detectar RPM,
con el periodo de latencia en las que se realizó así: la toalla absorbente AmnioSense™ obtuvo una
solamente especuloscopia (p = 0,0001) (15). 2+ sensibilidad de 98 % y una especificidad de 65 %;
El consenso de expertos de la GPC del American 4 el pH vaginal > 7,2: tuvo una sensibilidad = 87,5
College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG), y especificidad = 68,1 %. Para ILGFPB-1 > 25
consideró que la mayoría de los casos de RPM μg/l: sensibilidad = 81 % y especificidad=: 71 %.
pueden ser diagnosticados con base en la historia Por último, para AFP > 125 μg/l: sensibilidad =
clínica (anamnesis y examen físico) de la paciente. 100 % y especificidad = 100 % (16, 17).
Usualmente, la paciente refiere la salida de un Una revisión sistemática evaluó las características II
chorro grande de líquido claro por la vagina o una operativas de diferentes pruebas para diagnosticar
sensación de goteo permanente. El diagnóstico en RPM. Se encontró la mejor sensibilidad con la
muchos casos se confirma mediante la visualización amnioinfusión con azul de Evans, con la placental
con espéculo de la salida de líquido a través del canal alpha microglobulin-1 (PAMG-1) > 5 ng/mL en
cervical o lagos de líquido amniótico en el fondo de vagina y con AmnioSense™ pH > 5,2 (100 %). La
saco posterior de la vagina (4). mejor especificidad fue para la PAMG-1 (Amni-
Sure™) 5 ng/mL en vagina (100 %), seguida de la
El diagnóstico de RPM debe ser realizado me- cristalización (95,3 %), la combinación de historia
diante la combinación de la anamnesis con el exa- clínica + pH + cristalización (95,6 %) y de la
men físico (historia clínica). El tacto vaginal debe combinación de historia clínica + cristalización
evitarse hasta que el diagnóstico de RPM se haya + azul de Nilo (95,6 %) (14).
La evidencia es de baja calidad e indica pocos leucocitosis para la detección de corioamnionitis

avances en pruebas de diagnóstico para la RPM. clínica oscilaron entre 29 al 47 % y del 5 al 18 %,
Las nuevas técnicas que involucran marcadores pla- respectivamente (9, 17). La especificidad de la
centarios como la microglobulina-1 alfa placentaria proteína C reactiva osciló entre 38 a 55 % (18,
pueden ser herramientas útiles para el diagnóstico 19). El cultivo semanal de hisopados de la vagina
de casos no claros de RPM. no demostró beneficios. Se encontró que en ca-
sos de RPM, un cultivo positivo del tracto genital
4. ¿Cuáles son los criterios clínicos predice solamente el 53 % de cultivos positivos de
recomendados para el diagnóstico de líquido amniótico con una tasa de falsos positivos
corioamnionitis? del 25 % (18).
Un estudio de pruebas diagnósticas encontró II
que las tasas de verdaderos y falsos positivos para

Se recomienda que las mujeres sean vigi-
predecir corioamnionitis clínica de un perfil
ladas para detectar los signos de corioam-
biofísico anormal oscilaron entre 30 a 80 % y 2
nionitis clínica: fiebre (temperatura mayor B a 9 %, respectivamente (20-22). Otros estudios
de 37,8°C) y al menos uno de los siguientes
mostraron que el perfil biofísico o el Doppler de
criterios: taquicardia materna o fetal, do-
la circulación placentaria o fetal no tienen buena
lor uterino, líquido amniótico purulento o
capacidad para diferenciar los casos infectados
leucocitosis.
de los no infectados (23, 24). La taquicardia fetal
No se recomienda realizar el hisopado o predijo el 20-40 % de los casos de infección in-
cultivo de secreción vaginal alta cada se- B trauterina con una tasa de falsos positivos de cerca
mana como parte del manejo de la RPM. del 3 % (23, 25, 26). La cardiotocografía resultó
útil ya que una taquicardia fetal, si está presente,
No se recomienda el cuadro hemático y puede representar un signo tardío de infección y
la proteína C reactiva de rutina para el frecuentemente es usada en la definición clínica
seguimiento de las gestantes con RPM, de corioamnionitis.
B
ya que no han demostrado utilidad por Una revisión sistemática encontró que con un punto II
su baja sensibilidad para el diagnóstico de de corte de 20 mg/L, la sensibilidad de la PCR para
corioamnionitis. detectar corioamnionitis osciló entre 50 a 80 % y
la especificidad entre 55 y 98 %. Con un punto de
Se recomienda el uso de la cardiotocografía corte de PCR > 30 mg/L, la sensibilidad y especi-
ya que permite documentar taquicardia fe- ficidad fueron 47 y 90 % respectivamente (27).
tal o la disminución de la variabilidad fetal, B Un estudio de cohorte encontró que los niveles Ib
las cuales pueden ser usadas para el diag- elevados de PCR (≥ 5 mg/L) se asociaron signifi-
nóstico de corioamnionitis clínica. cativamente con infección neonatal precoz (OR =
14,7; IC 95 %: 1,9-112,2), con sensibilidad de 94 %
El perfil biofísico fetal puede ser usado
y especificidad de 48 %. La PCR se asoció con co-
siempre y cuando se tenga en cuenta que
B rioamnionitis clínica e histológica con un área bajo
tiene un valor limitado para predecir in-
la curva ROC de 0,61 (IC 95 %: 0,48-0,74) y 0,62
fección fetal.
(IC 95 %: 0,47-0,74), respectivamente. La PCR
obtuvo una sensibilidad de 71 % y una especifici-
Un estudio de pruebas diagnósticas encontró que II dad de 47 % en la predicción de corioamnionitis
la sensibilidad y la tasa de falsos positivos de la clínica; para corioamnionitis histológica obtuvo
una sensibilidad de 59 % y especificidad de 47 % Dos estudios de cohorte prospectiva encontraron 2+
(28). un 36 % de infección intrauterina, muchas de es-

Una revisión sistemática encontró que en la II tas fueron subclínicas, diagnosticadas por cultivo
detección de corioamnionitis confirmada histo- de líquido amniótico. La presencia de un cultivo
lógicamente, la PCR tuvo una sensibilidad, es- positivo de líquido amniótico acortó el tiempo de
pecificidad, falsos positivos y falsos negativos de latencia de 41 a 9 días (p < 0,0001). En pacientes
72,8, 76,4, 23,6 y 27,2 %, respectivamente (29). donde hubo un intervalo mayor entre la RPM y el
Una revisión sistemática concluyó que no es cla- II momento del parto, al igual que en los casos con
ro que la PCR sea una prueba adecuada para la infección amniótica, los niveles en líquido amnió-
detección de corioamnionitis (OR de diagnóstico tico de interleucina 18 fueron mayores o iguales a
[DOR] = 1,4 a 17,7). La mayoría de los estudios 1,0 ng/mL (p = 0,0028) (31, 32).
encontraron una sensibilidad entre 50-80 % con La amniocentesis no debe ser utilizada en el 1+
falsos positivos entre 10 y 30 %; el LR+ osciló manejo de la ruptura de membranas pretérmino
desde 1,3 hasta 23, y los LR- entre 0,12 hasta 0,91 en pacientes con menos de 32 semanas de gesta-
según el punto de corte seleccionado (entre 5 y ción ya que la morbilidad neonatal en este grupo
40 mg/l) (30). es alta, incluso en la presencia de una relación
Lecitina:Esfingomielina (L:S) elevada (33).
La evidencia no apoya el uso de la PCR para el En un estudio de cohorte, la morbilidad neonatal 2++
diagnóstico de corioamnionitis en casos de RPM. y la sepsis neonatal fueron menores en el grupo
Con la ayuda de otras pruebas diagnósticas, su manejado con amniocentesis (OR = 2,94; IC
valor predictivo puede ser usado en el contexto 95 %: 1,68-5,15), así como el promedio de es-
de situaciones clínicas especiales. Si se desea usar tancia en UCI neonatal (30,6 días vs. 40,2; p =
una única muestra de PCR para el diagnóstico de 0,026) y los días de ventilación mecánica (3,31 vs.
corioamnionitis, lo apropiado sería utilizar puntos 5,86; p = 0,088). El promedio del peso al nacer
corte de al menos 30 mg/l. Para estimaciones seria- en estos recién nacidos fue mayor (1.802 gramos
das, niveles > 20 mg/l parecen ser predictores de vs. 1.641 gramos; p = 0,022). En el grupo de
infección. No hay evidencia de buena calidad que amniocentesis se obtuvieron mejores resultados
soporte que el uso frecuente del perfil biofísico y en otros desenlaces neonatales como retinopatía
del Doppler mejore el resultado del embarazo. de la prematurez (8,4 % vs. 15,6 %; p = 0,051),
síndrome de dificultad respiratoria del recién na-
5. ¿Está recomendado el uso de la cido (31,8 % vs. 56,9 %; p < 0,0001), sepsis (4,6 %
amniocentesis en gestantes con ruptura vs. 13,2 %; p = 0,0071) y morbilidad neonatal
prematura de membranas? compuesta (33,1 % vs. 59,9 %; p = 0,0001). Se
encontró un mayor porcentaje de cesáreas (31,3 %
vs. 46,6 %; p = 0,0073), sufrimiento fetal agudo
No se recomienda el uso rutinario de la
(7,5 % vs. 14,4 %; p = 0,058) y edad gestacional
amniocentesis en pacientes con RPM. La
al nacimiento (32 semanas vs. 31 semanas; p =
amniocentesis podría ser usada para confir-
B 0,011) en este grupo (34).
mar la sospecha de infección intraamniótica
subclínica o determinar madurez pulmonar
El consenso de expertos consideró que la am-
en fetos entre las semanas 32 a 34.
niocentesis tiene el potencial de detectar infeccio-
nes subclínicas antes de que aparezcan los signos
maternos de corioamnionitis y antes de que se
desencadene la sepsis fetal, permitiendo interven- > 800 ng/mL en el fluido vaginal se asociaron
ciones apropiadas, entre ellas, la administración de con la predicción de la infección intraamniótica
antibióticos en casos de infección y la inducción y funisitis (35).
del parto dependiendo de la edad gestacional, Dos revisiones sistemáticas encontraron resulta- II
el manejo expectante en pacientes con cultivo dos controversiales con respecto a la utilidad de
de líquido amniótico negativo y la realización de la PCR: tres de los estudios incluidos concluyeron
pruebas diagnósticas que indiquen infección. La que la PCR es una herramienta útil en el diagnós-
amniocentesis está indicada en casos de RPM entre tico de la corioamnionitis (DOR = 4,2 a 191,6).
32 a 34 semanas de gestación para documentar si En otros cinco estudios, la PCR no fue útil en el
hay madurez pulmonar. diagnóstico de la corioamnionitis (DOR = 1,4 a
17,7). Concluyeron que no se puede apoyar el uso
6. ¿Cuáles son los criterios recomendados de la PCR como un predictor de corioamnioni-
para el diagnóstico de infección tis o sepsis neonatal después de RPM, ya que se
intraamniótica en una muestra de líquido encontraron estimaciones de sensibilidad y espe-
amniótico? cificidad muy variables: entre 37 a 100 % y 55 a
100 %, respectivamente (36, 37).
Un estudio de casos y controles halló que el 80 % 2+
Para el diagnóstico de corioamnionitis
de las mujeres tuvieron cultivos negativos de
en una muestra de líquido amniótico, se
líquido amniótico, con un cultivo positivo de la
sugiere tener en cuenta la combinación
placenta. El estudio histopatológico de la placenta
de diferentes hallazgos anormales: cultivo
mostró una exactitud diagnóstica de solo el 58 %
positivo, presencia de más de 6 bacterias o
para infección intraamniótica (38).
leucocitos en la tinción de gram, recuento B
Un estudio de pruebas diagnósticas encontró que II
de leucocitos mayores de 30 mL en líquido
las pacientes con resultado positivo en la prueba
amniótico, glucosa menor de 15 mg/dL,
de PTD Check para MMP-8, tuvieron una ma-
niveles de interleucina-6 (mayor de 2,6
yor probabilidad de infección intraamniótica o
ng/mL) o presencia de metaloproteinasa-8
inflamación (77 %) comparado con aquellas que
(positiva = mayor de 10 ng/mL).
tenían mayor concentración de IL-6 (9 %; p <
No se recomienda el uso de proteína C reac- 0,001). También observó una mayor probabilidad
tiva en líquido amniótico para el diagnóstico A de infección comprobada del líquido amniótico
de corioamnionitis. (33 % vs. 3 %; p = 0,001) y mayor probabilidad
de presentar resultados adversos comparado con
Un estudio de cohorte encontró que la proporción 2+ aquellas que tenían un resultado negativo para la
de pacientes con infección intraamniótica fue de prueba PTD Check para MMP-8. Los resultados
37,9 % y la mediana de concentración de PCR en positivos con la prueba DPT Check para MMP-8
el fluido vaginal fue mayor en los pacientes con obtuvieron una sensibilidad de 90 %, especificidad
infección intraamniótica que en aquellos con lí- del 80 %, valor predictivo positivo del 77 % y un
quido amniótico estéril (901 ng/mL vs. 507 ng/ valor predictivo negativo del 92 % para la identifi-
mL; p < 0,001). La mediana de concentración de cación de la infección intraamniótica o inflamación,
PCR en el fluido vaginal fue mayor en los fetos y fue un predictor independiente de los intervalos
con funisitis que en aquellos sin esta (901 ng/mL del trabajo y el momento del parto (OR = 3,7; IC
vs. 487 ng/mL; p < 0,01). Después del ajuste para 95 %: 2,4-5,9) y de la morbilidad neonatal (OR =
la edad gestacional, las concentraciones de PCR 3,1; IC 95 %: 1,2-7,9) (39).
La evidencia encontrada es de baja calidad y no La Guía de Práctica Clínica No. 7, del Royal Colle- 4
permite recomendar la MMP-8, la interleucina 6 ge of Obstetricians and Gynecologists, recomienda
o la PCR para el diagnóstico de infección intraam- el uso de corticosteroides en las mujeres con RPM
niótica. El GDG y el grupo de expertos, recomendó entre las 24 y las 34 semanas de gestación (5).
el uso de pruebas en paralelo para el análisis de la Una revisión sistemática con metaanálisis encontró 2++
muestra de líquido amniótico a fin de establecer el que en los casos con corioamnionitis histológica,
diagnóstico de infección intraamniótica. los corticoides prenatales se asociaron con dismi-
nución de la mortalidad neonatal (OR = 0,45; IC
7. ¿En qué grupo de pacientes está 95 %: 0,30-0,68), síndrome de dificultad respi-
recomendada la utilización de corticoides ratoria (OR = 0,53; IC 95 %: 0,40-0,71), ductus
en RPM? arterioso-persistente (OR = 0,56; IC 95 %: 0,37-
0,85), hemorragia intraventricular (OR = 0,35;
IC 95 %: 0,18-0,66) y hemorragia intraventricular
Se recomienda un único ciclo de corticos-
grave (OR = 0,39; IC 95 %: 0,19-0,82). En los
teroides para las mujeres embarazadas entre
casos con corioamnionitis clínica los corticoides
las 24 y 34 semanas de gestación que están
prenatales se asociaron con reducción de hemorra-
en riesgo de parto pretérmino por ruptura
gia intraventricular severa (OR = 0,29; IC 95 %:
prematura de membranas. Los esquemas
A 0,10-0,89) y leucomalacia periventricular (OR =
recomendados de corticoides son: beta-
0,35; IC 95 %: 0,14-0,85). Hubo una tendencia a
metasona (12 mg) por vía intramuscular
la disminución de la mortalidad neonatal (OR =
con 24 horas de diferencia por dos dosis o
0,77; IC 95 %: 0,36-1,65) y la dificultad respiratoria
dexametasona (6 mg) por vía intramuscular
(OR = 0,73; IC 95 %: 0,48-1,12) (42).
cada 12 horas por cuatro dosis.
La evidencia identificada es de buena calidad, con-
Los beneficios neonatales del uso de corti-
sistente y apunta en la misma dirección a las recomen-
coides se observan aún en niños nacidos en B
daciones originales de la guía adaptada que indican
presencia de corioamnionitis.
el uso de corticosteroides en mujeres con RPM. El
Dos revisiones sistemáticas reportan que los cor-
uso de un ciclo único de corticosteroides prenatales
1++
ticosteroides prenatales disminuyeron el riesgo de
para acelerar la maduración de los pulmones del feto
síndrome de dificultad respiratoria (RR = 0,56; IC
en las mujeres con riesgo de parto prematuro por
95 %: 0,46–0,70), de hemorragia intraventricular
ruptura de membranas, debe considerarse de rutina
(RR = 0,47; IC 95 %: 0,31-0,70), de enterocolitis
para fetos prematuros desde la viabilidad fetal hasta
necrotizante (RR = 0,21; IC 95 %: 0,05-0,82) y
la semana 34 6/7, con pocas excepciones.
de muerte neonatal (RR = 0,68; IC 95 %: 0,43-
1,07). Los corticoides no aumentaron el riesgo de
8. ¿En qué casos se encuentra indicada la
infección materna (RR = 0,86; IC 95 %: 0,61-1,20)
dosis de corticoide de rescate en RPM?
o neonatal (RR = 1,05; IC 95 %: 0,66-1,68) y se En pacientes con ruptura de membranas, se
asociaron con una reducción global de la morta- recomienda una dosis única de rescate de
lidad neonatal (RR = 0,69; IC 95 %: 0,580,81), corticosteroides prenatales si la paciente re-
de la necesidad de admisión a cuidados intensivos cibió un ciclo completo de corticoides para A
(RR = 0,80; IC 95 %: 0,65-0,99) o infecciones maduración pulmonar desde hace más de
sistémicas en las primeras 48 horas de vida (RR una semana y la edad gestacional actual es
= 0,56; IC 95 %:0,38-0,85) (40, 41). menor a 34 semanas.
El consenso de expertos del Comité de Práctica 4 (RR = 0,84; IC 95 %: 0,75-0,94; NNT: 30). El tra-
Obstétrica del Colegio Americano de Obstetricia tamiento con dosis repetidas de corticosteroides se
y Ginecología recomienda un único ciclo de corti- asoció con una reducción del peso medio al nacer
costeroides para las mujeres embarazadas entre las (DM = -75,79 g; IC 95 %: -117,63 a -33,96). Sin
24 y 34 semanas de gestación que están en riesgo embargo, los resultados de peso al nacer ajustado
de parto prematuro dentro de los siguientes siete para la edad gestacional no difirieron entre los
días. En casos de RPM, recomendaron un ciclo grupos de tratamiento. En el seguimiento de los
único de corticoides antes de las 32 semanas de dos primeros años de los bebés, no hubo diferen-
la gestación para reducir los riesgos de síndrome cias estadísticamente significativas para los niños
de dificultad respiratoria, la mortalidad perinatal expuestos a dosis repetidas de corticosteroides
y otras morbilidades. El comité consideró que la prenatales, en comparación con los bebés no ex-
eficacia del uso de corticosteroides en las 32-33 puestos para los resultados primarios (mortalidad
semanas completas de gestación con RPM pre- total, supervivencia libre de cualquier discapaci-
término es incierta, basado en la evidencia dis- dad o gran invalidez, discapacidad, o el resultado
ponible a la fecha, pero que el tratamiento podría adverso grave) o en las evaluaciones secundarias
ser beneficioso, sobre todo si está documentada de los resultados de crecimiento (44).
inmadurez pulmonar. No existen datos respecto
a la eficacia de utilizar los corticosteroides antes Existe evidencia directa de que una dosis sim-
de la viabilidad, por lo que no los recomendó. ple de rescate con betametasona en mujeres que
El comité consideró un solo curso de rescate de persistan con riesgo de parto pretérmino siete
corticosteroides prenatales si el tratamiento previo días o más después de la dosis inicial se asocia
se dio con más de dos semanas de anterioridad, con una reducción de la dificultad respiratoria sin
la edad gestacional actual es menor de 32 6/7 se- incrementar aparentemente la enfermedad infec-
manas y las mujeres mantienen el riesgo de tener ciosa perinatal. El GDG y el consenso de expertos
parto en la siguiente semana, pero no recomendó recogieron estas consideraciones y recomendaron
cursos múltiples programados (4). el uso de una dosis de rescate de corticoides en las
Un estudio de cohorte reportó que la adminis- 2++ condiciones señaladas.
tración de corticoides de rescate se asoció con
una reducción en la frecuencia del síndrome de 9. ¿Cuál es el esquema antibiótico y el tiempo
dificultad respiratoria (OR = 0,44; IC 95 %: de duración recomendado para profilaxis de
0,2-0,9) y del promedio de días con ventilación infección intraamniótica en RPM?
mecánica (OR = 0,44; IC 95 %: 0,2-0,8) en com-
paración con un solo ciclo. Un análisis por regre-
Se sugiere que en pacientes con ruptura pre-
sión logística múltiple confirmó una asociación
matura de membranas pretérmino, se admi-
independiente entre una dosis única de rescate y
nistre desde el momento del diagnóstico uno
una reducción en la frecuencia del síndrome de
de los siguientes esquemas: eritromicina oral A
dificultad respiratoria (OR = 0,40; IC 95 %: 0,2-
sola por 10 días o ampicilina + eritromicina
0,9) (43).
en régimen parenteral y oral combinado por
Una revisión sistemática encontró que la aplica- 1++
7 días.
ción de dosis repetidas de corticosteroides pre-
natales redujo el riesgo de síndrome de dificultad
respiratoria (RR = 0,83; IC 95 %: 0,75-0,91; Una revisión sistemática encontró que el uso de 1++
NNT: 17) y resultados adversos infantiles serios antibióticos después de RPM se asoció con una
reducción significativa en términos de corioam- se retarda el inicio del trabajo de parto y permite
nionitis (RR = 0,66; IC 95 %: 0,46-0,96) y en el el tiempo para la acción de los corticosteroides.
número de bebés que nacieron dentro de las 48
horas después de la ruptura (RR = 0,71; IC 95 %: 10. ¿Cuál es el esquema antibiótico
0,58-0,87). Se encontró una reducción en infec- recomendado para tratamiento de
ción neonatal (RR = 0,67; IC 95 %: 0,52-0,85), corioamnionitis en el escenario de una RPM?
en uso de surfactante (RR = 0,83; IC 95 %:0,72-
0,96) y en oxigenoterapia (RR = 0,88; IC 95 %:
Una vez hecho el diagnóstico de corioam-
0,81-0,96). La combinación de amoxicilina-ácido
nionitis se recomienda iniciar el trata-
clavulínico se asoció con un riesgo mayor de en-
miento antibiótico inmediatamente con
terocolitis necrotizante (RR = 4,72; IC 95 %: √
clindamicina 600 mg IV cada 6 horas +
1,57-14,23) (45).
gentamicina 240 mg IV cada 24 horas y
Un ensayo clínico evalúo la efectividad de dos 1-
desembarazar.
esquemas antibióticos en casos de RPM: eritro-
micina 250 mg vía oral cada seis horas vs. clinda- Se recomienda la administración de genta-
micina 600 mg vía intravenosa cada ocho horas. micina en esquemas de dosis única diaria
La sepsis perinatal fue más frecuente en el grupo A
para el tratamiento de la corioamnionitis
que recibió clindamicina (60 %). La aparición de clínica.
síndrome de dificultad respiratoria fue similar en
ambos grupos (70 y 75 %) pero la aparición de Una revisión sistemática encontró que el trata- 1+
enterocolitis necrotizante fue más frecuente en el miento con antibióticos durante el parto para
grupo de clindamicina (25 y 5 %). Un 5 % de las infección intraamniótica se asoció con una reduc-
mujeres que recibieron eritromicina presentaron ción estadísticamente no significativa de la sepsis
corioamnionitis vs. 20 % en el grupo de clindami- neonatal (RR = 0,08; IC 95 %: 0,00-1,44) y de la
cina. La incidencia de endometritis fue similar en neumonía neonatal (RR = 0,15; IC 95 %: 0,01-
ambos grupos (46). 2,92) en comparación con el tratamiento dado
Una revisión sistemática encontró que el uso de 1++ inmediatamente después del parto. No hubo evi-
antibióticos redujo la morbilidad infecciosa mater- dencia para apoyar el uso de antibióticos de mayor
na (corioamnionitis o endometritis) (RR = 0,43; espectro que un régimen de ampicilina y gentami-
IC 95 %: 0,23-0,82; NNT: 25). No se observaron cina para el tratamiento de la infección intraam-
diferencias estadísticamente significativas para niótica. No hubo diferencias en los resultados de la
los resultados de morbilidad neonatal. Uno de los sepsis neonatal (RR = 2,16; IC 95 %: 0,20-23,21) o
estudios encontró una reducción en la duración muerte neonatal (RR = 0,72; IC 95 %: 0,12-4,16)
de la estancia neonatal (DM = -0,90; IC 95 %: entre un régimen con y sin actividad anaeróbica.
-1,34 a -0,46) (47). Se encontró una tendencia hacia la disminución
en la incidencia de endometritis posparto en las
La evidencia es de buena calidad, mantiene la mujeres que recibieron tratamiento con ampicilina,
dirección de la recomendación de la guía original gentamicina y clindamicina, en comparación con
del RCOG y muestra que en pacientes con RPM solo ampicilina y gentamicina, pero este resultado
pretérmino, se encuentran beneficios del uso de tampoco fue estadísticamente significativo (RR =
antibióticos sobre la morbilidad materna y neonatal, 0,54; IC 95 %: 0,19-1,49) (48).
Un ECC evaluó la efectividad de la gentamicina 1+ 11. ¿Qué medicamento están

5,1 mg/kg cada 24 horas + ampicilina 2 g cada 6 recomendados para la inducción del parto
horas vs. gentamicina 120 mg, luego 80 mg cada 8 en manejo no expectante de paciente con
horas + ampicilina 2 g cada 6 horas. La concen- RPM sin trabajo de parto?
tración pico de gentamicina fue significativamente
superior con la dosis única diaria de gentamicina
En pacientes con ruptura prematura de
(18,2 µg/mL vs. 7,1 µg/mL; p = 0,001). La dosis
membranas, se recomienda la inducción
única de gentamicina resultó en niveles séricos fe- A
del trabajo de parto con oxitocina o mi-
tales similares a los niveles neonatales óptimos. La
soprostol oral a bajas dosis vigilando con-
depuración de la gentamicina en fetos a término
tinuamente la hiperestimulación uterina y
fue similar a los valores publicados para neonatos.
el bienestar fetal.
No se observaron efectos adversos relacionados
con las dosis únicas altas. El estudio no tuvo poder No se recomienda el misoprostol vaginal
suficiente para encontrar diferencias en efectivi- para la inducción del trabajo de parto en
√
dad de los esquemas de tratamiento (49). pacientes con ruptura prematura de mem-
Un ECC comparó dos esquemas de antibióticos: 1++ branas.
gentamicina 5 mg/kg cada 24 horas + ampicilina
2 g cada 6 horas vs. gentamicina 2 mg/kg, luego Una revisión sistemática evaluó la efectividad del 1+
1,5 mg/kg cada 8 horas + ampicilina 2 g cada 6 misoprostol intravaginal comparado con un ca-
horas. Las características basales fueron similares téter transcervical en la inducción del parto. No
en ambos grupos, excepto una mayor duración de hubo diferencias significativas en el tiempo me-
la ruptura de membranas en el grupo expuesto a dio hasta el parto (1,08 ± 2,19 horas más corto
esquema de dosis múltiples (679 ± 514 vs. 469 ± para misoprostol; p = 0,2348); la tasa de cesárea
319 minutos; p = 0,03). El éxito del tratamiento (RR = 0,99; IC 95 %: 0,768-1,278) o la tasa de
fue similar en ambos grupos (94 % gentamicina corioamnionitis (RR = 1,13; IC 95 %: 0,61-2,08)
única diaria vs. 89 % cada 8 horas; p = 0,53). No entre mujeres que recibieron misoprostol compa-
hubo diferencias en la morbilidad materna o neo- rado con catéter transcervical. Las pacientes que
natal incluyendo hemorragia posparto, estancia recibieron misoprostol tuvieron mayor riesgo de
hospitalaria, fiebre o desenlaces neonatales como taquisistolia uterina comparado con las mujeres
sepsis, estancia en UCI, días de ventilación ni alte- que recibieron el catéter transcervical (RR =
raciones en el tamizaje auditivo neonatal (50). 2,84; IC 95 %: 1,39-5,81) (51).
Una revisión sistemática comparó la inducción con 1++
La evidencia demuestra de forma indirecta que el oxitocina o prostaglandinas vs. manejo expectante.
tratamiento antibiótico de la corioamnionitis clínica No hubo diferencias en la vía del nacimiento (RR
iniciado antes del parto redujo las complicaciones para cesárea = 0,94; IC 95 %: 0,82-1,08. RR para
maternas y neonatales. El cubrimiento con esque- parto vaginal = 0,98; IC 95 %: 0,84-1,16). Hubo
mas antibióticos para anaerobios parece disminuir un menor número de mujeres con corioamnionitis
el riesgo de endometritis posparto comparado con en el grupo de inducción comparado con el ma-
otros esquemas de amplio espectro. La evidencia nejo expectante (RR = 0,74; IC 95 %: 0,56-0,97)
apoya el uso de dosis únicas por día de gentamicina o con endometritis (RR = 0,30; IC 95 %: 0,12-
para el tratamiento de la infección materna y fetal. 0,74). No se encontraron diferencias en relación
con la infección neonatal (RR = 0,83; IC 95 %: Una revisión sistemática evaluó la seguridad del 1++
0,61-1,12), pero se encontró una frecuencia menor uso de misoprostol por vía vaginal en el tercer tri-
de niños enviados a unidades de cuidado intensivo mestre para maduración cervical e inducción del
en el grupo de inducción (RR = 0,72; IC 95 %: parto. Cuando se comparó el uso de misoprostol
0,57-0,92) (52). 1++ con placebo para las mujeres con RPM, hubo una
Una revisión sistemática evaluó la efectividad 1+ diferencia significativa en el parto vaginal que no
del misoprostol comparada con placebo, manejo se logró en las siguientes 24 horas (RR = 0,48;
expectante u oxitocina en la inducción del parto. IC 95 %: 0,31-0,73) y en la tasa de cesáreas (RR
El misoprostol, comparado con placebo o manejo = 0,58; IC 95 %: 0,36-0,91). Cuando se comparó
expectante, incrementó el parto vaginal ocurrido el misoprostol con prostaglandinas de aplicación
en menos de 12 horas (RR = 2,71; IC 95 %: 1,87- vaginal en mujeres con RPM, se encontró un
3,92). El misoprostol fue similar a la oxitocina en incremento significativo en la hiperestimulación
relación con el parto vaginal ocurrido antes de uterina sin cambios en la FCF (RR = 3,84; IC
24 horas (RR = 1,07; IC 95 %: 0,88-1,31) y antes 95 %: 1,93-7,65) y disminución en la necesidad
de 12 horas (RR = 0,98; IC 95 %: 0,71-1,35). El de refuerzo con oxitocina (RR = 0,37; IC 95 %:
misoprostol no se asoció con un incremento en 0,22-0,64) (55).
el riesgo de taquisistolia, hipertonía o síndrome
de hiperestimulación cuando se comparó con la La evidencia es consistente en los resultados de
oxitocina y tuvo un riesgo similar de desenlaces la efectividad del misoprostol como agente para la
adversos maternos y neonatales (53). 1+ maduración cervical y la inducción del parto en las
Una revisión sistemática evaluó la efectividad del 1++ mujeres en general. Para la inducción del parto en
misoprostol oral vs. no tratamiento u otras seis las pacientes con RPM, el GDG y el consenso de
opciones de manejo para la inducción del parto expertos consideró que el misoprostol es efectivo
(prostaglandina E2 vaginal, prostaglandina E2 para la maduración cervical y la inducción del parto.
intracervical, oxitocina sola, amniotomía sola, En las diferentes revisiones, los análisis del subgrupo
amniotomía más oxitocina y misoprostol vaginal). de mujeres con RPM muestran que el misoprostol
En el análisis del subgrupo de mujeres con RPM, es superior a la mayoría de métodos de inducción
el parto ocurrió dentro de las 24 horas con el uso excepto cuando se compara con la oxitocina. Fi-
de misoprostol oral (RR = 0,16; IC 95 %: 0,05- nalmente, la administración de misoprostol por vía
0,49), se observó una menor tasa de cesáreas en oral parece tener más seguridad que la vía vaginal
estos casos (RR = 0,61; IC 95 %: 0,41 - 0,93) y con dosis menores de 50 mcg.
menor necesidad de refuerzo con oxitocina (RR
= 0,35; IC 95 %: 0,28-0,44). La comparación 12. ¿En qué grupo de pacientes se
entre el misoprostol oral y el misoprostol vaginal encuentra recomendada la amnioinfusión?
fue realizada solo en un estudio a mujeres con
RPM. No se encontraron diferencias significativas
No se recomienda la amnioinfusión ruti-
en hiperestimulación uterina con cambios en la
naria en mujeres con ruptura prematura de B
frecuencia cardiaca fetal (RR = 1,27; IC 95 %:
membranas.
0,71-2,29) y realización de cesáreas (RR = 0,97;
IC 95 %: 0,49-1,91). Cuando se compararon las Una revisión sistemática comparó la amnioinfu- 1++
dosis de 50 mcg vs. 100 mcg vía oral en mujeres sión profiláctica con la amnioinfusión terapéutica.
con RPM no hubo diferencias significativas en No se encontraron diferencias en la necesidad de
ninguno de los desenlaces medidos (54). cesárea (RR = 1,29; IC 95 %: 0,60-2,74). Tampo-
co hubo diferencias en el pH arterial del cordón, 13. ¿Cuál debe ser el manejo recomendado
refuerzo con oxitocina, neumonía neonatal o ende la RPM acorde con la edad gestacional?
dometritis posparto. La amnioinfusión profilácti-
ca se asoció con incremento en la fiebre intraparto
No se recomienda la administración de to- A
(RR = 3,48; IC 95 %: 1,21-10,05) (56).
colíticos en mujeres con RPM en ninguna
Una revisión sistemática comparó la amnioinfu- 1++
edad gestacional.
sión como manejo para la sospecha de compresión
del cordón umbilical durante el trabajo de parto vs. Se recomienda considerar la inducción del
no amnioinfusión. La amnioinfusión transcervical parto desde la semana 34 de gestación.
se asoció con una disminución de la necesidad de Cuando se indique el manejo expectante,
cesárea (RR = 0,62; IC 95 %: 0,46-0,83), de des- las gestantes deben ser informadas de un B
aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (RR riesgo mayor de corioamnionitis y de la
= 0,53; IC 95 %: 0,38-0,74), de Apgar < 7 a los disminución del riesgo de problemas res-
cinco minutos (RR = 0,47; IC 95 %: 0,30-0,72), piratorios en el neonato.
de meconio bajo las cuerdas vocales (RR = 0,53;
IC 95 %: 0,31-0,92), de endometritis posparto En gestaciones entre 32 y 34 semanas, y a
(RR = 0,45; IC 95 %: 0,25-0,81) y de la estancia falta de disponibilidad de amniocentesis
hospitalaria materna superior a tres días (RR = para determinar la maduración pulmonar,
0,45; IC 95 %: 0,25-0,78). La amnioinfusión tran- se recomienda el manejo expectante acti- √
sabdominal mostró tendencias similares (57). vo con un ciclo completo de corticoides,
Una revisión sistemática encontró que la amnioin- 1++ el uso del esquema antibiótico definido y
fusión transcervical mejoró el pH de la arteria desembarazar electivamente.
umbilical al momento del parto (DM = 0,11; IC
95 %: 0,08-0,14) y redujo las desaceleraciones per- Para las gestaciones desde la semana 26
sistentes durante el trabajo de parto (RR = 0,52; hasta la 32, se recomienda realizar manejo
IC 95 %: 0,30-0,91). La amnioinfusión transab- expectante con maduración pulmonar, el
uso de esquema antibiótico definido y vigi- √
dominal se asoció con una reducción en la muerte
perinatal (RR = 0,30; IC 95 %: 0,14-0,66), en la lancia estricta hasta encontrar compromiso
sepsis neonatal (RR = 0,26; IC 95 %: 0,11-0,61), de la salud materna, signos de infección in-
en la hipoplasia pulmonar (RR = 0,22; IC 95 %: trauterina, compromiso del bienestar fetal
0,06-0,88) y en la sepsis puerperal (RR = 0,20; o confirmación de la madurez pulmonar.
IC 95 %: 0,05-0,84). Las mujeres en el grupo de
En mujeres con ruptura prematura de
amnioinfusión tuvieron un riesgo menor de ini-
membranas entre las semanas 24 a 26 de
ciar el parto dentro de los siete días de inicio de la
gestación, se sugiere el manejo individua-
RPM (RR = 0,18; IC 95 %: 0,05-0,70) (58). C
lizado de la gestación teniendo en cuenta
factores pronósticos como: la edad gestacio-
El GDG y el grupo de expertos en consenso, nal al momento de la ruptura, el tiempo de
consideró que se requiere mayor evidencia para re- latencia, el peso fetal estimado y la presen-
comendar la amnioinfusión rutinaria en la práctica cia de signos de infección materna o fetal.
clínica en gestantes con RPM.
Se sugiere el desarrollo de estadísticas lo- complicaciones presentaron mayor riesgo de

cales e institucionales para establecer el eventos adversos (53,7 % vs. 42,0 %; p = 0,001),
pronóstico de estas gestaciones según el mortalidad (1,6 % vs. 0,0 %; p = 0,001), morbi-
manejo establecido. El manejo expectante lidad respiratoria (32,8 % vs. 26,4 %; p = 0,006),
de las gestaciones entre las semanas 24 a 26 √ enterocolitis necrotizante (OR = 2,0; IC 95 %:
en presencia de RPM tiene estimaciones de 1,4-2,9), ictericia (OR = 1,5; IC 95 %: 1,2-1,8),
sobrevida entre 13 a 56 % y hasta un 50 % hipoglucemia (OR = 3,5; IC 95 %: 2,6-4,6),
de riesgo de morbilidad neonatal severa a hipotermia y policitemia (OR = 3,4; IC 95 %:
dos años. 1,8-6,5). El resultado adverso neonatal fue más
frecuente en los casos de periodo de latencia de
Las opciones de manejo de las pacientes siete días (OR = 1,7; IC 95 %: 1,1-2,8), oligohi-
con RPM entre las semanas 24 a 26, y el dramnios (OR = 2,8; IC 95 %: 1,5-5,3), feto de
√
pronóstico fetal, deben ser discutidas con sexo masculino (OR = 1,7; IC 95 %: 1,1-3,2), y
la gestante y su familia. nuliparidad (OR = 3,1; IC 95 %: 1,8-5,5). Los
pacientes con índice de líquido amniótico (ILA)
Un estudio de serie de casos con RPM entre las 3 menor a 5 cm presentaron una mayor frecuencia
semanas 14 y 24 + 6/7 semanas de gestación eva- de cesárea por pruebas fetales anormales (23 % vs.
luó, con un seguimiento de 2 años, el resultado en 2,8 %; p = 0,001). Los pacientes con ILA mayor
los niños con antecedente de RPM en el segundo a 5 tuvieron un aumento significativo en la fre-
trimestre de la gestación. La tasa de superviven- cuencia de corioamnionitis clínica (5 [19,2 %] vs.
cia fue de 45 %. La tasa de supervivencia de los 2 [3 %]; p < 0,001) (61, 62).
bebés dados de alta hospitalaria fue de 23 %. Se En un estudio de cohorte retrospectivo multicén- 2+
encontró corioamnionitis histológica en el 42 % trico en gestantes con RPM entre las semanas 34
de los niños que sobrevivieron en comparación a 36 de gestación, se evaluaron las complicacio-
con 92 % en los que murieron en el hospital. De nes maternas y neonatales en manejo expectante
los 12 niños sobrevivientes, el 50 % tuvo un re- comparado con manejo activo. La incidencia de
sultado neurológico y de desarrollo normal en el corioamnionitis clínica fue de 4,8 % en el manejo
seguimiento a los 2 años de edad (59). expectante y 0,9 % en el manejo activo (p = 0,07).
En un estudio de serie de casos con RPM antes de 3 La necesidad de oxígeno neonatal a las 24 horas
la semana 24, se evaluó la supervivencia neonatal fue mayor en el grupo de manejo activo que en el
sin morbilidades como desenlace. La mediana de grupo de manejo expectante (7,0 vs. 1,6 %; p =
edad gestacional al momento de la RPM fue de 0,05). La tasa de hipoglucemia o hipocalcemia fue
21,4 semanas de gestación (desviación estándar del 5,6 % en el grupo de manejo expectante vs. el
[DE] = 14,0-23,9). La edad gestacional media al 12,3 % en el grupo de manejo activo (p = 0,07).
momento del parto fue de 24,7 semanas (DE = No hubo muertes neonatales (63).
15,4-34,1); 47 pacientes presentaron muerte fetal Un estudio de cohorte en mujeres con RPM, eva- 2+
intrauterina o en el momento del parto. De 112 luó los resultados del manejo expectante con RPM
recién nacidos ingresados en cuidados intensivos, antes de la semana 34 (en ausencia de actividad
56 % sobrevivieron y 27 % no tuvieron morbilidad uterina, corioamnionitis y compromiso fetal). Se
neonatal mayor (60). administraron antibióticos profilácticos y betame-
Dos estudios de cohorte en gestantes con RPM 2+ tasona para embarazos menores a 32 semanas. Se
entre las 26 y 34 semanas de gestación repor- encontró que la mortalidad neonatal fue menor en
taron que los neonatos en el grupo de RPM sin los hijos de mujeres con RPM y edad gestacional
mayor a 28 semanas (46,6 % vs. 2 %; p < 0,05). Una revisión narrativa sugiere que el manejo ex- 4
La morbilidad neonatal, al igual que la estancia pectante es adecuado para las mujeres con edad
hospitalaria materna y neonatal, fueron mayores gestacional menor de 34 semanas y no menor de
en el grupo con partos antes de la semana 34 o la semana 24. Después de la semana 34 el manejo
menor, comparados con las mujeres con embara- expectante parece no brindar ningún beneficio;
zos antes de la semana 36 (5,2 ± 6,8 días vs. 2,6 por el contrario, puede incrementar el riesgo de
± 1,6 días; p < 0,006) (64). corioamnionitis e infección neonatal (68).
Un ECC comparó el uso de la indometacina vs. 1+ Una revisión sistemática encontró que el uso de 1++
placebo durante 48 horas en mujeres con RPM tocolíticos no se asoció con la mortalidad peri-
entre las semanas 24 y 32 de gestación. No hubo natal en mujeres con RPM (RR = 1,67; IC 95 %:
diferencias en la proporción de mujeres cuyo 0,85-3,29), pero se asoció con una latencia más
embarazo duró más de 48 horas (56 % vs. 44 %) o larga (DM = 73,12 horas; IC 95 %: 20,21-126,03),
en el periodo de latencia. No se encontraron di- un menor número de nacimientos dentro de las
ferencias en desenlaces como: corioamnionitis o 48 horas (RR = 0,55; IC 95 %: 0,32-0,95), un
endometritis, síndrome de dificultad respiratoria mayor número de niños con Apgar menor de 7 a
neonatal, hemorragia intraventricular, enterocoli- los 5 minutos (RR = 6,05; IC 95 %: 1,65-22,23)
tis, necrotizante, retinopatía de la prematuridad y con un incremento de la necesidad de ventila-
o muerte (65). ción neonatal (RR = 2,46; IC 95 %: 1,14-5,34).
Un ECC que comparó el uso de misoprostol con 1+ Para pacientes con RPM antes de la semana 34,
el manejo expectante en mujeres con RPM en hubo un incremento significativo en el riesgo de
la semana 37 o más, encontró que el grupo con corioamnionitis en las mujeres que recibieron
misoprostol tuvo un periodo de latencia más tocolisis (69).
corto (10-12 h vs. 20-24 h), menor frecuencia de Una serie retrospectiva de casos examinó los des- 3
cesáreas, menos casos de corioamnionitis (3 % vs. enlaces neonatales de la RPM entre las semanas 32
7,8 %) y de fiebre posparto (1 % vs. 1,8 %). Hubo y 36 de gestación, encontrando que la incidencia
un ligero aumento en las complicaciones mater- de síndrome de dificultad respiratoria y la estan-
nas en el grupo de manejo expectante, pero sin cia hospitalaria se redujeron en infantes nacidos
relación con la morbilidad materna a largo plazo. después de la semana 34 de gestación (70).
No hubo diferencias en morbilidad y mortalidad Una revisión sistemática de mujeres con RPM an- 1++
neonatal (66). tes de la semana 37 de gestación, evaluó el parto
Un estudio de cohorte en casos de RPM entre las 2+ temprano comparado con el manejo expectante
semanas 34 a 36, comparó el manejo activo con en los desenlaces maternos y neonatales. No se
oxitocina en mujeres con cuello maduro o manejo identificaron diferencias en el desenlace primario
con misoprostol en mujeres con cuello inmaduro de sepsis neonatal (RR = 0,98; IC 95 %: 0,74-
vs. manejo expectante. La incidencia de corioam- 1,29). El parto temprano incrementó la inciden-
nionitis clínica fue 4,8 % en el grupo de manejo cia de cesárea (RR = 1,51; IC 95 %: 1,08-2,10).
expectante y 0,9 % en el grupo de manejo activo No se encontraron diferencias en relación con
(p = 0,07). La necesidad de oxígeno neonatal en la mortalidad perinatal (RR = 0,98; IC 95 %:
24 horas fue mayor en el grupo de manejo activo 0,41-2,36), la muerte intrauterina (RR = 0,26;
que en el de manejo expectante (7 % vs. 1,6 %; p IC 95 %: 0,04-1,52), la muerte neonatal (RR =
= 0,05). La frecuencia de hipoglicemia o hipo- 1,59; IC 95 %: 0,61-4,16), la morbilidad neonatal
calcemia fue de 5,6 % en el manejo expectante y incluyendo hemorragia cerebro-ventricular (RR
12,3 % en el manejo activo (p = 0,07) (67). = 1,90; IC 95 %: 0,52-6,92), enterocolitis ne-
crotizante (RR = 0,58; IC 95 %: 0,08-4,08) o la 14. ¿Cuáles son las recomendaciones para
duración de la hospitalización neonatal (DM = la profilaxis de estreptococo del grupo B?
-0,33 días; IC 95 %: -1,06 a 0,40 días). En relación
con los desenlaces maternos, se encontró que el
Se recomienda administrar profilaxis an-
parto temprano incrementó la endometritis (RR D
tibiótica para EGB a todas las mujeres con
= 2,32; IC 95 %: 1,33-4,07), pero no tuvo efectos
RPM que hayan iniciado el trabajo de parto,
sobre la corioamnionitis (RR = 0,44; IC 95 %:
excepto a aquellas con cultivos negativos
0,17-1,14). También se encontró una reducción
para EGB en las 5 semanas previas.
significativa del parto temprano sobre la duración
de la estancia hospitalaria materna (DM = -1,13 Se recomienda realizar cultivos y adminis-
días; IC 95 %: -1,75 a -0,51 días) (71). trar profilaxis antibiótica para EGB a todas
D
las mujeres con RPM pretérmino que no
La evidencia, de moderada calidad, muestra que tengan resultados de tamización.
el manejo expectante por encima de la semana 34,
parece disminuir la aparición de complicaciones Se recomienda administrar penicilina G
neonatales. Durante el manejo expectante, las 5.000.000 IV dosis inicial, seguida de 2,5-
pacientes deben ser vigiladas para identificar com- 3.000.000 unidades IV cada 4 horas hasta
B
plicaciones como desprendimiento de la placenta, el parto, o ampicilina 2 g IV dosis inicial,
infección, el inicio del trabajo de parto o el dete- seguida por 1 g IV cada 4 horas hasta el
rioro del bienestar fetal. Un manejo expectante parto, en pacientes portadoras de EGB.
puede asociarse con un incremento en la tasa de
corioamnionitis clínica y puede ser más benéfico En casos de alergia documentada a la peni-
para los neonatos debido a que se disminuyen los cilina sin reacciones severas, se recomienda
C
riesgos de morbilidad asociados a la prematurez. La cefazolina 2 g IV dosis inicial, seguida de 1
edad gestacional específica cuando los beneficios g IV cada 8 horas hasta el parto.
superan los riesgos, tanto para la madre como para En pacientes con reacciones severas de aler-
el bebé, parece estar después de la semana 34 de gia a la penicilina o cefalosporinas (historial
gestación. Hasta la fecha, todos los ensayos clínicos de anafilaxis, angioedema, depresión respi-
han tenido debilidades metodológicas y poco poder ratoria o urticaria severa), se recomienda
para detectar medidas con mejoras significativas de clindamicina 600 mg IV cada 6 horas hasta C
la morbilidad materna e infantil. No hay suficiente el parto, previo estudio de sensibilidad; en
evidencia para soportar la terapia tocolítica en mu- caso de resistencia del EGB a la clindamici-
jeres con ruptura prematura de membranas, pues na, se recomienda vancomicina 1 g IV cada
hubo un incremento en la corioamnionitis materna 12 horas hasta el parto.
sin beneficios significativos para el bebé. Por estas
razones, el GDG, en conjunto con el consenso de Una serie de casos con 40 mujeres reportó que la 3
expertos, sugirió el manejo individualizado de cada profilaxis prenatal con penicilina oral no redujo
caso, en especial en las gestaciones menores a 26 la probabilidad de colonización por estreptococo
semanas. del grupo B al momento del parto y, por ende, no
estaría indicada en esta situación (72).
Un estudio prospectivo evaluó la presencia de 2-
bacteriuria en el embarazo; 46 pacientes (8 %)
presentaron bacteriuria, incluyendo 14 con in-
fección por estreptococo del grupo B. Dos em- incidencia de infección temprana por EGB (RR =
barazos tuvieron como desenlace la muerte fetal 0,17; IC 95 %: 0,04-0,74; NNT: 25). Se comparó
intrauterina y un neonato desarrolló sepsis por ampicilina vs. penicilina sin encontrar diferencias
estreptococo del grupo B. Las tres complica- significativas en los desenlaces neonatales o ma-
ciones se presentaron entre las 14 mujeres con ternos (77).
bacteriuria por estreptococo. El estudio reveló Una revisión sistemática encontró que en compa- 1-
que la bacteriuria por estreptococo del grupo B ración con el placebo, el lavado con clorhexidina
es más frecuente en el embarazo. En términos se asoció con una disminución de la colonización
de riesgo de infección perinatal, la realización de neonatal con EGB dentro de los primeros siete
la detección de bacteriuria por estreptococo del días (RR = 0,72; IC 95 %: 0,56-0,91; NNT: 4-20,
grupo B cerca del momento del parto puede ser asumiendo un 58 % de colonización en el grupo
más significativa que estudios realizados en otro control) (78).
momento de la gestación (73). En una serie de casos de mujeres a término con 3
Un estudio de cohorte encontró que si se admi- 2+ indicación de cesárea electiva y membranas intac-
nistra profilaxis con ampicilina durante menos de tas, se les administró cefazolina (1 g) IV en 5 in-
1 hora previo al parto, la transmisión vertical de la tervalos de tiempo (0,5, 1, 2, 4 y 6 h). Se tomaron
infección por estreptococo del grupo B es de 46 %. muestras sanguíneas, de sangre del cordón y de
Si se administra entre 1-2 horas la transmisión líquido amniótico al momento del parto. Se midió
vertical es de 29 %, entre 2-4 horas de 2,9 % y si la concentración del antibiótico por cromatografía
se administró por un periodo mayor a 4 horas es líquida. Los resultados mostraron que todas las
de 1,2 % (74). muestras maternas y de cordón, a excepción de
Un estudio de casos y controles concluyó que con 3 una, tuvieron niveles de cefazolina superiores a la
el fin de optimizar la eficacia de la profilaxis, la concentración inhibitoria mínima (CIM) = 90
primera dosis debería ser administrada al menos para EGB. En las muestras de líquido amniótico
dos horas previas al nacimiento (89 % vs. 71 %; IC todas las muestras, a excepción de dos, tuvieron
95 %: 70-96) (74, 75). similares concentraciones (79).
Una revisión sistemática encontró que la prevalencia Ia Una serie de casos de mujeres con indicación para 3
de colonización por EGB varió de 6 a 29 %, con una cesárea electiva sin complicaciones del trabajo
media de 18 % en el periodo antenatal y 6 a 28 % al de parto recibieron vancomicina 1 g IV en cua-
momento del parto (media del 20 %). El valor pre- tro intervalos de tiempo diferentes. Se tomaron
dictivo positivo (VPP) de los cultivos para EGB fue muestras de sangre fetal y cordón para medir las
de 43 a 100 % (media de 69 %) y el valor predictivo concentraciones del antibiótico. Las concentra-
negativo (VPN) fue de 80 a 100 % (media de 94 %). ciones del antibiótico en sangre materna variaron
El VPP se correlacionó positivamente con la edad desde 2,6 a 19,8 mcg/mL, y en cordón entre 2,8
gestacional a la cual se tomaron las muestras. Los a 9,4 mcg/mL, siendo estas suficientes para la
resultados del grupo B muestran que el VPP dismi- prevención de EGB (80).
nuyó cuando el intervalo entre el cultivo antenatal y Una serie de casos evaluó el papel de la clindami- 3
el parto fue mayor a 6 semanas (76). cina para profilaxis de EGB o endocarditis entre
Una revisión sistemática mostró que la profilaxis 1+ 2005 y 2007. Se obtuvieron muestras maternas y
antibiótica intraparto no disminuyó la incidencia fetales sanguíneas para los análisis. Se analizaron
de mortalidad por cualquier causa ni la morta- las concentraciones de clindamicina por medio
lidad por infección por estreptococo del grupo de un modelo de efectos fijos no-lineal. Los datos
B. Se encontró una reducción significativa en la sugieren que las concentraciones de clindamicina
resultantes no son las adecuadas para la prevención cerebral en los dos años siguientes al nacimiento,
de EGB (81). de alrededor de un 30 %.
Un consenso de expertos indicó que el parto pre- 4
término es un importante factor de riesgo para DECLARACIÓN DE
las infecciones por EGB y, además, el estatus de CONFLICTOS DE INTERÉS
colonización es desconocido al momento de la ad- El trabajo científico de investigación, así como la
misión. Por ende, si el inicio del trabajo de parto elaboración de las recomendaciones incluidas en el
ocurre previo a la semana 37, se debe realizar ta- presente documento, fueron realizados de manera
mizaje para EGB e iniciar tratamiento profiláctico independiente por el Grupo Desarrollador de Guías
mientras se obtienen los resultados (82). (GDG) de la Universidad Nacional de Colombia.
Todos los miembros del GDG, así como las perso
El GDG, junto al grupo de expertos en consenso, nas que han participado tanto en la colaboración
mantuvo las recomendaciones de la guía original experta como en la revisión externa, realizaron
del RCOG para la prevención de la sepsis neonatal declaración de conflictos de interés previo a su
temprana asociada al EGB, basada en profilaxis an- participación.
tibiótica intraparto, en paciente con RPM y estado Este artículo hace parte de un grupo de 25
de colonización vaginal o rectal desconocido. GPC basadas en la evidencia que incorporan con-
sideraciones económicas y de implementabilidad
15. ¿Está recomendado el esquema de en el contexto del Sistema General de Seguridad
sulfato de magnesio para neuroprotección Social en Salud Colombiano (SGSSS), y que se de-
en parto pretérmino asociado a RPM? sarrollaron por iniciativa del Ministerio de Salud y
Protección Social y el Departamento de Ciencia,
Tecnología e Innovación – COLCIENCIAS, en
Se recomienda el uso de sulfato de magnesio
temas prioritarios y de alta prevalencia en el país,
como neuroprotección fetal en mujeres con
A mediante contrato otorgado a la Universidad Na-
alto riesgo de parto pretérmino menor a 32
cional de Colombia en el año 2010. Código ISBN
semanas de gestación.
978-958-8858-29-8.
Una revisión sistemática encontró que el uso an- 1++ La nomenclatura para la calificación de las
tenatal de sulfato de magnesio no tuvo un efecto recomendaciones y la calidad de la evidencia está
en la mortalidad perinatal (fetal, natal o posnatal) contenida en las “Guías de práctica clínica para la
(RR = 1,04; IC 95 %: 0,92-1,17). Se halló una prevención, detección temprana y tratamiento de
reducción en el riesgo de parálisis cerebral (RR las complicaciones del embarazo, parto o puerperio:
= 0,71; IC 95 %: 0,55-0,91) y específicamente en introducción y metodología”. Publicado en el año
el riesgo de parálisis cerebral severa (RR = 0,64; 2013, en esta revista, (84).
IC 95 %: 0,44-0,92) (83).
ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA
Evidencia de buena calidad permite recomen- Las recomendaciones de esta Guía deben actualizar-
dar el uso de sulfato de magnesio para la neuro- se en los próximos tres años a partir de su expedi-
protección fetal en mujeres con amenaza o riesgo ción o previamente en caso de disponer de nuevas
inminente de parto pretérmino, antes de las 32 evidencias que modifiquen de manera significativa
semanas de gestación. Dicha evidencia se sustenta las recomendaciones aquí anotadas.
en una reducción observada del riesgo de parálisis
FUENTES DE FINANCIACIÓN Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San

Ministerio de Salud y Protección Social de Co- José-Hospital Infantil de San José. Bogotá (Colombia).
lombia – Departamento de Ciencia, Tecnología e Pio Iván Gómez Sánchez MD, MSc, FACOG. Médico Cirujano; Es-
Innovación (COLCIENCIAS). pecialista en Obstetricia y Ginecología, y Epidemiología; Magíster en
Salud Sexual y Reproductiva. Feedback Editor del Grupo Cochrane
REPRESENTANTES DEL GRUPO de Infecciones de Transmisión Sexual; Director del Grupo de Inves-
DESARROLLADOR DE LA GUÍA tigación en Salud Sexual y Reproductiva de la Facultad de Medicina;
- UNIVERSIDAD NACIONAL DE Profesor Titular, Universidad Nacional de Colombia. Líder general
COLOMBIA - ALIANZA Cinets* de la GPC. Bogotá (Colombia).
Jairo Amaya Guío, MD. Médico cirujano; Especialista en Obstetricia
y Ginecología. Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y RECONOCIMIENTO
Ginecología, Universidad Nacional de Colombia y Profesor asistente, A INSTITUCIONES
Fundación Universitaria San Martín. Bogotá (Colombia). jaamayagu@ PARTICIPANTES
unal.edu.co Las siguientes instituciones participaron en los consensos de expertos
Jorge Andrés Rubio-Romero, MD, MSc, FACOG. Médico cirujano; o reuniones de socialización de la GPC para la prevención, detección
Especialista en Obstetricia y Ginecología. Profesor Asociado, De- temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto
partamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de o puerperio: Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Colombia. Bogotá (Colombia). (FECOLSOG), Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanima-
Leonardo Arévalo Mora, MD, MSc. Médico Cirujano; médico experto ción (SCARE), Asociación Colombiana de Facultades de Medicina
en VIH, Servicios de Salud Suramericana. Estudiante de Maestría en (ASCOFAME), Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería
Salud Sexual y Reproductiva. Bogotá (Colombia). (ACOFAEN), Asociación Colombiana de Empresas de Medicina
John Henry Osorio Castaño, Enfermero, MSc. Especialista en Geren- Integral (ACEMI), Academia Nacional de Medicina, Colegio Médico
cia de IPS; Magíster en Epidemiología. Bogotá (Colombia). Colombiano, Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, Ins-
Francisco Edna Estrada, MD. Médico Cirujano; Especialista en Obs- tituto Nacional de Salud, CAFAM IPS, Centro Médico Imbanaco,
tetricia y Ginecología. Vocal Zona Norte de la Junta Directiva de la Clínica de Occidente, Clínica de la Mujer, Clínica del Norte, Clínica
Federación Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecología. Materno Infantil Farallones, Clínica el Rosario, Clínica el Prado,
Bogotá (Colombia). Fundación Cardioinfantil, Fundación Valle de Lili, Fundación Santafé
Martha Patricia Ospino Guzmán, MD, MSc. Médica Cirujana; Espe- de Bogotá, Hospital Militar Central, Hospital de San José, Hospital
cialista en Epidemiología. Estudiante de Maestría en Salud Sexual y Simón Bolívar, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Uni-
Reproductiva. Integrante del grupo de investigación de Salud Sexual versidad de Antioquia, Universidad del Quindío, Universidad Libre,
y Reproductiva de la Universidad Nacional de Colombia. Bogotá Universidad Sur colombiana.
(Colombia).
Mónica Ballesteros Silva, MD, MSc, PhD(c). Médica Cirujana; Espe- REFERENCIAS
cialista en Epidemiología; Máster en Epidemiología Clínica; Máster 1. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture
en Salud Pública, PhD (c) en Pediatría, Obstetricia y Ginecología, of the membranes: neonatal consequences. Semin
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Ingrid Arévalo-Rodríguez, MSc, PhD(c). Epidemióloga Clínica, Uni- Breborowicz G, Gratacos E, Cabero Roura L, et
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Guía de Práctica Clínica Ruptura prematura de membranas

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