Gineco 9no

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 73 No.
3 • Julio - Septiembre 2022 • (283-316)
Artículo de revisión https://doi.org/10.18597/rcog.3877
Consenso Colombiano de Tratamiento del Espectro de

Acretismo Placentario (EAP)
Colombian Consensus on the Treatment of Placenta
Accreta Spectrum (PAS)
Grupo Desarrollador del Consenso, Comité Medicina Materna y Perinatal de la Federación
Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG)*
Recibido: 31 de mayo de 2022 / Aceptado: 14 de septiembre de 2022
RESUMEN Result ados: el consenso for muló cinco

Introducción: el espectro de acretismo placentario recomendaciones integrando las respuestas de los
(EAP) es una condición asociada a sangrado masivo panelistas.
posparto y mortalidad materna. Las guías de manejo Recomendación 1. Las instituciones de atención
publicadas en países de altos ingresos recomiendan primaria deben realizar búsqueda activa de EAP
la participación de grupos interdisciplinarios en en pacientes con factores de riesgo: placenta previa
hospitales con recursos suficientes para realizar e historia de miomectomía o cesárea en embarazo
procedimientos complejos. Sin embargo, algunas de previo. En caso de haber signos sugestivos de EAP
las recomendaciones de estas guías resultan difíciles por ecografía, las pacientes deben ser remitidas de
de aplicar en países de bajos y medianos ingresos. manera inmediata, sin tener una edad gestacional
Objetivos: este consenso busca formular mínima, a hospitales reconocidos como centros
recomendaciones generales para el tratamiento del de referencia. Las modalidades virtuales de
EAP en Colombia. comunicación y atención en salud pueden facilitar
Materiales y métodos: en el consenso participaron la interacción entre las instituciones de atención
23 panelistas, quienes respondieron 31 preguntas primaria y los centros de referencia para EAP. Se
sobre el tratamiento de EAP. Los panelistas fueron debe evaluar el beneficio y riesgo de las modalidades
seleccionados con base en la participación en dos de telemedicina.
encuestas realizadas para determinar la capacidad Recomendación 2. Es necesario que se definan
resolutiva de hospitales en el país y la región. hospitales de referencia para EAP en cada región
Se utilizó la metodología Delphi modificada, de Colombia, asegurando el cubrimiento de la
incorporando dos rondas sucesivas de discusión. totalidad del territorio nacional. Es aconsejable
Para emitir las recomendaciones el grupo tomó en concentrar el flujo de pacientes afectadas por esta
cuenta la opinión de los participantes, que lograron condición en unos pocos hospitales, donde haya
un consenso mayor al 80 %, así como las barreras y equipos de cirujanos con entrenamiento específico
los facilitadores para su implementación. en EAP, disponibilidad de recursos especializados y
un esfuerzo institucional por mejorar la calidad de
atención, en busca de tener mejores resultados en la
* Correspondencia: Albaro José Nieto-Calvache. Correo electrónico: albaro.
nieto@fvl.org.co. salud de las gestantes con esta condición. Para lograr
* Lista completa al final del documento.
ese objetivo los participantes recomiendan que los
Rev Colomb Obstet Ginecol ISSN 2463-0225 (On line) 2022;73:283-316

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entes reguladores de la prestación de servicios de 34 y 36 6/7. El tratamiento quirúrgico debe incluir

salud a nivel nacional, regional o local vigilen el intervenciones secuenciales que pueden variar
proceso de remisión de estas pacientes, facilitando según las características de la lesión, la situación
rutas administrativas en caso de que no exista clínica de la paciente y los recursos disponibles. Las
contrato previo entre el asegurador y el hospital o opciones quirúrgicas (histerectomía total y subtotal,
la clínica seleccionada (IPS). manejo quirúrgico conservador en un paso y
Recomendación 3. En los centros de referencia para manejo expectante) deben incluirse en un protocolo
pacientes con EAP se invita a la creación de equipos conocido por todo el equipo interdisciplinario.
que incorporen un grupo fijo de especialistas En escenarios sin diagnóstico anteparto, es decir,
(obstetras, urólogos, cirujanos generales, radiólogos ante un hallazgo intraoperatorio de EAP (evidencia
intervencionistas) encargados de atender todos los de abultamiento violáceo o neovascularización de
casos de EAP. Es recomendable que esos grupos la cara anterior del útero), y con participación de
interdisciplinarios utilicen el modelo de “paquete personal no entrenado, se plantean tres situaciones:
de intervención” como guía para la preparación de Primera opción: en ausencia de indicación de
los centros de referencia para EAP. Este modelo nacimiento inmediato o sangrado vaginal, se
consta de las siguientes actividades: preparación recomienda diferir la cesárea (cerrar la laparotomía
de los servicios, prevención e identificación de antes de incidir el útero) hasta asegurar la
la enfermedad, respuesta ante la presentación disponibilidad de los recursos recomendados para
de la enfermedad, aprendizaje luego de cada llevar a cabo una cirugía segura.
evento. La telemedicina facilita el tratamiento de Segunda opción: ante indicación de nacimiento
EAP y debe ser tenida en cuenta por los grupos inmediato (por ejemplo, estado fetal no
interdisciplinarios que atienden esta enfermedad. tranquilizador), pero sin sangrado vaginal o
Recomendación 4. Los residentes de Obstetricia indicación de manejo inmediato de EAP, se
deben recibir instrucción en maniobras útiles sugiere realizar manejo en dos tiempos: se realiza
para la prevención y el tratamiento del sangrado la cesárea evitando incidir la placenta, seguida de
intraoperatorio masivo por placenta previa y EAP, histerorrafia y cierre de abdomen, hasta asegurar la
tales como: la compresión manual de la aorta, el disponibilidad de los recursos recomendados para
torniquete uterino, el empaquetamiento pélvico, llevar a cabo una cirugía segura.
el bypass retrovesical y la maniobra de Ward. Los Tercera opción: en presencia de sangrado vaginal que
conceptos básicos de diagnóstico y tratamiento hace imposible diferir el manejo definitivo de EAP,
de EAP deben incluirse en los programas de es necesario extraer el feto por el fondo del útero,
especialización en Ginecología y Obstetricia en realizar la histerorrafia y reevaluar. En ocasiones, el
Colombia. En los centros de referencia del EAP nacimiento del feto disminuye el flujo placentario y
se deben ofrecer programas de entrenamiento el sangrado vaginal se reduce o desaparece, lo que
a los profesionales interesados en mejorar sus hace posible diferir el manejo definitivo de EAP.
competencias en EAP de manera presencial y Si el sangrado significativo persiste, es necesario
virtual. Además, deben ofrecer soporte asistencial continuar con la histerectomía haciendo uso de
remoto (telemedicina) permanente a los demás los recursos disponibles: compresión manual de
hospitales en su región, en relación con pacientes la aorta, llamado inmediato a los cirujanos con
con esa enfermedad. mejor entrenamiento disponible, soporte de
Recomendación 5. La finalización de la gestación en grupos expertos de otros hospitales a través de
pacientes con sospecha de EAP y placenta previa, telemedicina.
por imágenes diagnósticas, sin evidencia de sangrado Si una paciente con factores de riesgo para EAP
vaginal activo, debe llevarse a cabo entre las semanas (por ejemplo, miomectomía o cesárea previa)
Consenso Colombiano de Tratamiento del Espectro de Acretismo Placentario (EAP) 285
presenta retención de placenta posterior al parto Recommendation 1. Primary care institutions must
vaginal, es recomendable confirmar la posibilidad undertake active search of PAS in patients with risk
de dicho diagnóstico (por ejemplo, realizando una factors: placenta praevia and history of myomectomy
ecografía) antes de intentar la extracción manual or previous cesarean section. In case of ultrasound
de la placenta. signs suggesting PAS, patients must be immediately
Conclusiones: esperamos que este primer consenso referred, without a minimum gestational age, to
colombiano de EAP sirva como base para discusiones hospitals recognized as referral centers. Online
adicionales y trabajos colaborativos que mejoren los communication and care modalities may facilitate
resultados clínicos de las mujeres afectadas por esta the interaction between primary care institutions
enfermedad. Evaluar la aplicabilidad y efectividad de and referral centers for PAS. The risks and benefits
las recomendaciones emitidas requerirá investigaciones of telemedicine modalities must be weighed.
adicionales. Recommendation 2. Referral hospitals for PAS need
Palabras clave: placenta acreta; conferencia de to be defined in each region of Colombia, ensuring
consenso; países en desarrollo; recursos en salud. coverage throughout the national territory. It is
advisable to concentrate the flow of patients affected
ABSTRACT by this condition in a few hospitals with surgical
Introduction: Placenta accreta spectrum (PAS) is a teams specifically trained in PAS, availability of
condition associated with massive postpartum bleeding specialized resources, and institutional efforts at
and maternal mortality. Management guidelines improving quality of care with the aim of achieving
published in high income countries recommend the better health outcomes in pregnant women with
participation of interdisciplinary teams in hospitals this condition. To achieve this goal, participants
with sufficient resources for performing complex recommend that healthcare regulatory agencies
procedures. However, some of the recommendations at a national and regional level should oversee the
contained in those guidelines are difficult to implement process of referral for these patients, expediting
in low and medium income countries. administrative pathways in those cases in which there
Objectives: The aim of this consensus is to draft is no prior agreement between the insurer and the
general recommendations for the treatment of PAS selected hospital or clinic.
in Colombia Recommendation 3. Referral centers for patients with
Materials and Methods: Twenty-three panelists PAS are urged to build teams consisting of a fixed
took part in the consensus with their answers to 31 group of specialists (obstetricians, urologists, general
questions related to the treatment of PAS. The panelists surgeons, interventional radiologists) entrusted with
were selected based on participation in two surveys the care of all PAS cases. It is advisable for these
designed to determine the resolution capabilities interdisciplinary teams to use the “intervention
of national and regional hospitals. The modified bundle” model as a guidance for building PAS
Delphi methodology was used, introducing two referral centers. This model comprises the following
successive discussion rounds. The opinions of the activities: service preparedness, disease prevention
participants, with a consensus of more than 80 %, and identification, response to the occurrence
as well as implementation barriers and facilitators, of the disease, and debriefing after every event.
were taken into consideration in order to issue the Telemedicine facilitates PAS treatment and should be
recommendations. taken into consideration by interdisciplinary teams
Results: The consensus drafted five recommendations, caring for this disease.
integrating the answers of the panelists. Recommendation 4. Obstetrics residents must be
instructed in the performance of maneuvers that are
useful for the prevention and treatment of massive
intraoperative bleeding due to placenta praevia and by uterine repair and reassessment of the situation.
PAS, including manual aortic compression, uterine Sometimes, fetal delivery diminishes placental
tourniquet, pelvic packing, retrovesical bypass, flow and vaginal bleeding is reduced or disappears,
and Ward maneuver. Specialization Obstetrics and enabling the possibility to postpone definitive
Gynecology programs in Colombia must include management of PAS. In case of persistent significant
the basic concepts of the diagnosis and treatment bleeding, hysterectomy should be performed, using
of PAS. Referral centers for PAS must offer online all available resources: manual aortic compression,
and in-person training programs for professionals immediate call to the surgeons with the best available
interested in improving their competencies in PAS. training, telemedicine support from expert teams in
Moreover, they must offer permanent remote support other hospitals.
(telemedicine) to other hospitals in their region for If a patient with risk factors for PAS (e.g., myomectomy
patients with this condition. or previous cesarean section) has a retained placenta
Recommendation 5. Patients suspected of having PAS and after vaginal delivery, it is advisable to confirm the
placenta praevia based on imaging, with no evidence possibility of such diagnosis (by means of ultrasound,
of active vaginal bleeding, must be delivered between for example) before proceeding to manual extraction
weeks 34 and 36 6/7. Surgical treatment must include of the placenta.
sequential interventions that may vary depending on Conclusions: It is our hope that this first Colombian
the characteristics of the lesion, the clinical condition consensus on PAS will serve as a basis for additional
of the patient and the availability of resources. The discussions and collaborations that can result in
surgical options (total and subtotal hysterectomy, one- improved clinical outcomes for women affected by
stage conservative surgical management and watchful this condition. Additional research will be required in
waiting) must be included in a protocol known by the order to evaluate the applicability and effectiveness of
entire interdisciplinary team. In situations in which these recommendations.
an antepartum diagnosis is lacking, that is to say, in Keywords: Placenta accreta; consensus conference;
the face of intraoperative finding of PAS (evidence developing countries; healthcare resources.
of purple bulging or neovascularization of the
anterior aspect of the uterus), and the participation INTRODUCCIÓN
of untrained personnel, three options are considered: El término acretismo placentario se emplea para
Option 1: In the absence of indication of immediate denominar la migración anormal del trofoblasto
delivery or of vaginal delivery, the recommendation extravelloso hacia el miometrio (1). Dada la amplia
is to postpone the cesarean section (close the variedad de presentaciones clínicas, se justifica la
laparotomy before incising the uterus) until the utilización del vocablo “espectro” en el término
recommended resources for safe surgery are secured. espectro de acretismo placentario (EAP) (2). Dicho
Option 2: If there is an indication for immediate espectro incluye a la placenta acreta (adherencia de la
delivery (e.g., non-reassuring fetal status) but there is placenta al miometrio sin que intervenga la decidua),
absence of vaginal bleeding or indication for immediate la placenta increta (migración del trofoblasto al
PAS management, a two-stage management is espesor del miometrio) y la placenta percreta
suggested: cesarean section avoiding placental (migración a través del miometrio, la serosa y las
incision, followed by uterine repair and abdominal estructuras circundantes) (3).
closure, until the availability of the recommended La incidencia de EAP ha aumentado conforme
resources for safe surgery is ascertained. se ha elevado la frecuencia de nacimientos por
Option 3: In the event of vaginal bleeding that operación cesárea (4), por lo que esta cirugía se
prevents definitive PAS management, the fetus must constituye en el principal factor de riesgo para EAP.
be delivered through the uterine fundus, followed Higgins, en Irlanda, para el periodo 1975-2010,
informa un caso en 142.000 mujeres multíparas sin considerado con frecuencia un reto, reportándose
antecedente de cesárea; además reporta que, durante incluso falsos negativos en hospitales expertos en
ese periodo de tiempo, en el que la incidencia de EAP (12). En escenarios de recursos limitados, la
cesárea pasó de 4,7 % en 1975, a 20,7 % en el año tasa de falsos negativos suele ser más alta, ya que el
2010, se observó un incremento en la tasa de EAP ultrasonido es un método operador dependiente (13).
en mujeres con cesárea previa desde 1,06 x 1.000 Por otra parte, también se informan falsos positivos
para el periodo 1975-2002 a una tasa de 2,37 x de casos catalogados como EAP en las ecografías
1.000 mujeres con cesárea previa para el periodo prenatales, pero que durante la cirugía se reclasifican
2003-2010 (5). Por otra parte, en las gestantes con como dehiscencia uterina (1). La resonancia
placenta previa la incidencia de EAP es del 11,1 % magnética se utiliza como método complementario
(rango intercuartil [RIC]: 7,65-17,35) (6), siendo esto para detección y clasificación de EAP (11).
particularmente relevante para Colombia donde la En la actualidad, a pesar de que se han descrito
frecuencia de nacimientos por cesárea ha aumentado múltiples opciones de manejo médico-quirúrgico, no
de 24,9 % en 1998 a 45,7 % en 2013 (7), situación hay claridad sobre cuál es la mejor alternativa (14,15).
también descrita en otros países de América Latina, Al tratarse de un “espectro”, las presentaciones son
lo que incrementaría el riesgo de EAP en nuestra múltiples y es poco probable que un procedimiento
población. La tasa reportada de EAP tiene variaciones quirúrgico sea superior a los demás en todos
muy amplias alrededor del mundo, encontrando tasas los escenarios posibles, que van desde lesiones
tan bajas como de 1 por cada 2.000 embarazos, hasta que afectan la parte alta del segmento uterino y
tasas de 1 por cada 300 embarazos (8). que eventualmente pudiesen ser manejadas con
La importancia del EAP se fundamenta en la maniobras conservadoras (16), hasta presentaciones
elevada morbi-mortalidad materna asociada con de mayor complejidad como lesiones parametriales
sangrado masivo posparto, especialmente en los bajas que se asocian a gran dificultad quirúrgica y
casos inadvertidos. Fonseca et al. informan mayor sangrado masivo (17,18). Se debe tener en cuenta
frecuencia de hemorragia grave del lecho placentario que los casos más complejos son aquellos donde la
y lesiones de vejiga, parametrio o grandes vasos, migración trofoblástica anormal afecta la parte más
asociadas al manejo quirúrgico del sangrado (9). baja del útero (19) o donde resulta difícil encontrar
Además, describen una mortalidad materna del el plano quirúrgico de clivaje entre el útero y la vejiga
7 al 30 %, más alta en casos no diagnosticados (16). Una herramienta útil para elegir la estrategia de
antenatalmente, o placenta acreta inadvertida (9). Por manejo es la estadificación intraoperatoria (20,21),
ende, para prevenir la mortalidad materna es de suma la cual busca identificar el área uterina afectada para
importancia tener una alta probabilidad diagnóstica definir la estrategia de manejo más apropiada en
del EAP en el periodo prenatal. Se ha descrito que las cada caso. Hay opciones que permiten conservar la
pacientes con EAP llevadas a cirugía con diagnóstico fertilidad, como la cirugía conservadora en un solo
prenatal fiable tienen mejores resultados que aquellas paso (en inglés, one step conservative surgery - OSCS) (16)
en quienes se lleva a cabo durante el acto operatorio o el manejo expectante (dejar la placenta in situ) (14);
(10). y opciones radicales como la histerectomía subtotal
Entre los métodos diagnósticos, el ultrasonido o total (15).
bidimensional asociado o no con ecografía Doppler La guía de manejo emitida por la Federación
es la prueba más difundida alrededor del mundo, Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO)
y con la mayor cantidad de estudios para tamizaje recomienda que la cirugía la debe llevar a cabo
y diagnóstico de EAP, con reportes de tasas de un grupo interdisciplinario con alta experiencia,
detección hasta de un 95 % con especificidad del experticia y con disponibilidad de todos los
97 % (11). Sin embargo, el diagnóstico prenatal es recursos necesarios (14,15). En América Latina se
han realizado múltiples guías de manejo de EAP los diferentes niveles de atención, por lo que hace
(22-24), las cuales de manera general coinciden en un llamado a desarrollar un trabajo adicional entre
que la atención sea llevada a cabo por un equipo las aseguradoras, los prestadores de servicios, los
multidisciplinario. Respecto a la resolución del EAP, entes locales y regionales de salud, las entidades de
no hay consenso en nuestra región: mientras la guía vigilancia y control en salud, para facilitar el flujo de
mexicana propone como única opción la cesárea- pacientes con EAP hacia los hospitales de referencia
histerectomía entre las 34-36 semanas (22), la guía para esta patología, así como un trabajo multisectorial
ecuatoriana propone el mismo manejo a la semana en conjunto con el sector educativo en salud para
35-36 (23). Por otra parte, la guía brasilera considera fortalecer las capacidades de nuestros obstetras en
un abanico más amplio de posibilidades de manejo, el manejo de esta condición. FECOLSOG apoya la
incluyendo opciones de restauración de la anatomía elaboración del Consenso Colombiano de Tratamiento
uterina o histerectomía diferida, incluso hasta varios del Espectro de Acretismo Placentario (EAP), con el
días después de la cesárea (24). objetivo de definir lineamientos generales respecto al
Un problema identificado en las guías de manejo uso de las diferentes opciones de manejo disponibles
basadas en la evidencia es que no describen con y llamar la atención del Sistema General de Seguridad
detalle la implementación de sus recomendaciones Social en Salud (SGSSS) hacia las dificultades propias
en escenarios de recursos limitados (25,26), situación de la atención de una enfermedad infrecuente que
que afecta las guías obstétricas en general (25) y las requiere de un tratamiento complejo y de alto costo,
guías para el manejo de la EAP, en particular. Los así como señalar posibles rutas de trabajo dirigidas
países de bajos y medianos ingresos generalmente hacia la solución de esas dificultades, sin pretender
no cuentan con un número apropiado de hospitales desconocer el largo camino que es necesario recorrer
que manejen un alto volumen de pacientes con EAP para implementar las recomendaciones producto de
o con grupos interdisciplinarios con experiencia en la opinión de expertos.
el manejo de esta patología (27,28). Por otro lado,
el entrenamiento recomendado para los cirujanos MATERIALES Y MÉTODOS
a cargo del manejo de mujeres con EAP no es fácil Alcance. El presente consenso hace recomendaciones
de alcanzar (29), y es frecuente que la atención de para todos los niveles de atención en el SGSSS en
estas pacientes se lleve a cabo en instituciones con Colombia. Se describen, para el primer y segundo
disponibilidad limitada de recursos tecnológicos nivel de atención, las acciones de detección temprana,
o sin la participación de las especialidades básicas manejo inicial y remisión a un centro de referencia
mencionadas en las guías, identificándose múltiples del EAP para manejo. En el tercer nivel, además de
oportunidades de mejora (13). Respecto a los las descritas, se incluyen las acciones de tratamiento
hospitales colombianos, se reporta el uso de diversas definitivo.
estrategias de tratamiento (30), y son pocos los Población. Gestantes con factores de riesgo para
estudios que aporten información sobre sus EAP, en especial aquellas con antecedente de cesárea,
resultados clínicos (31). miomectomía y diagnóstico de placenta previa, o
La aplicación de guías internacionales para el mujeres con sospecha de la condición a través de
manejo de EAP (14,15) no es del todo factible en ultrasonido o resonancia magnética nuclear. Se
el contexto colombiano teniendo en cuenta las incluyen también mujeres en quienes se diagnostique
particularidades del sistema de salud y de los recursos la condición durante el parto por cesárea o en el
técnicos y humanos disponibles para los diferentes alumbramiento luego de un parto vaginal.
escenarios de manejo. La Federación Colombiana de Usuarios del consenso: médicos generales, residentes
Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG) recalca la de Obstetricia y Ginecología, especialistas en
importancia de las acciones de coordinación entre Ginecología y Obstetricia, especialistas en Medicina
materno fetal, especialistas en Cuidado crítico recomendaciones finales. Dentro del proceso, los
obstétrico. votos de todos los miembros del panel se ponderaron
Aspectos abordados por el consenso: se abordaron por igual (32,33) (ver Material suplementario 2).
cuatro dominios del tratamiento de EAP: 1) rutas Para la elaboración de las preguntas se llevó
de atención y roles de los diferentes niveles de a cabo una revisión y evaluación de las guías de
atención en el tratamiento del EAP, 2) organización práctica clínica, protocolos de manejo, revisiones
de los equipos interdisciplinarios en hospitales de sistemáticas de intervenciones, ensayos clínicos y
referencia para EAP, 3) entrenamiento de los equipos consensos que incluyeran en su alcance el manejo
interdisciplinarios en hospitales de referencia para de EAP, publicadas en las bases de datos PubMed,
EAP, y 4) opciones de tratamiento quirúrgico para EMBASE, CINAHL, Central y Google Scholar, y las
EAP. sociedades científicas internacionales (14,15,34-37)
Aspectos no abordados por el consenso: diagnóstico de de los últimos 5 años (octubre de 2016 a octubre
EAP (prenatal e histopatológico), consideraciones de 2021) en los idiomas inglés y español. Algunas
anestésicas, descripción de las técnicas quirúrgicas preguntas fueron de opción múltiple para una
de cada una de las opciones de manejo, terapia respuesta única, en otras los panelistas calificaron
endovascular para EAP, infección posterior al sus opiniones utilizando una escala de Likert de 5
tratamiento quirúrgico, compromiso de órganos puntos para indicar su nivel de acuerdo: totalmente
extragenitales por el EAP, manejo transfusional y de en desacuerdo (1) a totalmente de acuerdo (5). Para
hemocomponentes, manejo de la cicatriz de cesárea las preguntas concernientes a instituciones, centros
en el embarazo, manejo del recién nacido producto de referencia y equipos multidisciplinarios para el
de gestación complicada con EAP. manejo de EAP las opciones planteadas para cada
Procedimiento. El grupo desarrollador del consenso requisito/recurso fueron: No Necesario, Opcional
estuvo compuesto por dos líderes metodológicos o Requisito Indispensable. Además, los panelistas
(JAB y MBL) y dos líderes temáticos (AJNC y JESB) fueron alentados a proporcionar comentarios para
quienes participaron en el proceso de diseño y objetivo explicar sus respuestas, sugerir modificaciones a
del consenso; revisión de la literatura; selección cualquiera de los ítems o agregar comentarios de
y contacto del panel de expertos; formulación de texto de respuesta libre al final del cuestionario (ver
31 preguntas que evaluaron los cuatro dominios Material suplementario 1).
antes descritos. Las preguntas fueron aplicadas a los Los panelistas elegibles para participar fueron
expertos nacionales y se enfocaron en la adaptación contactados vía correo electrónico y vía telefónica.
de las recomendaciones de guías internacionales Se seleccionaron ginecólogos y obstetras (incluidos
sobre tratamiento de EAP en escenarios de bajos obstetras expertos en el manejo quirúrgico de EAP,
recursos como es el contexto colombiano (ver especialistas en medicina materno-fetal, especialistas
Material suplementario 1). La encuesta fue revisada en cuidado crítico obstétrico, gineco-oncólogos) que
por el Departamento de Educación de la FECOLSOG trabajan en instituciones colombianas consideradas
y aplicada por el método Delphi modificado que como de referencia para el manejo de patología
fue ejecutado en reuniones virtuales (en línea) hasta obstétrica compleja. Para su selección se utilizó la
alcanzar el umbral de consenso, definido como un base de datos de dos estudios previamente publicados
acuerdo en las respuestas mayor o igual al 80 %. que evaluaban la disponibilidad de hospitales con
Los investigadores principales realizaron el análisis capacidad resolutiva para EAP en diferentes regiones
cuantitativo de las respuestas de los panelistas en de Colombia (28,30), además, se tuvo en cuenta
la primera ronda; coordinación, moderación e la participación previa en artículos científicos de
interacción de las reuniones virtuales de la segunda EAP y la exposición permanente al tratamiento de
ronda; la elaboración del manuscrito con las esta condición. Otros requisitos para ser invitados
como panelistas al consenso fueron llevar a cabo de Preguntas relacionadas

manera regular más de tres cirugías por EAP por • ¿Cuál es el rol de las instituciones de atención
año, durante al menos 5 años, y ser integrante de primaria en el manejo de EAP?
un equipo multidisciplinario para manejo de EAP. • ¿Quién debe llevar a cabo el manejo
Los cuestionarios se completaron utilizando la quirúrgico de las pacientes con EAP en estas
herramienta en línea: hojas de cálculo de Google instituciones?
(www.docs.google.co). En cada ronda, los miembros • ¿Cuál es la conducta apropiada ante el hallazgo
del panel recibieron por correo electrónico un de signos ecográficos sugestivos de EAP?
enlace único al cuestionario. Los resultados se • ¿Cuál es la conducta apropiada ante una
presentaron de forma anónima, a nivel grupal. Todas paciente con cesárea anterior y placenta previa
las recomendaciones fueron producto de "opinión de durante su control prenatal, en relación con
expertos", cada recomendación fue ratificada por el la posibilidad de EAP?
grupo. Las recomendaciones se presentan de acuerdo • ¿Cuál es la relación recomendada de los
con los dominios evaluados como respuestas a las centros de referencia para EAP con los
preguntas por contestar y preguntas relacionadas; hospitales de menor complejidad?
además, se presenta la justificación que dieron • ¿El uso de modalidades v irtuales de
los expertos y las barreras o los facilitadores por comunicación puede favorecer la interacción
considerar. entre hospitales durante el manejo de EAP?
Aspectos éticos. No se requirió la aprobación del • ¿Cuál es la recomendación ante una paciente
comité de ética para este consenso, debido a que no con EAP y las barreras administrativas para
se realizó ninguna intervención a pacientes o sujetos acceder a hospitales de referencia para esa
de investigación humanos o animales, sin ningún enfermedad?
efecto sobre la dignidad humana o animal, y no se
tuvo repercusiones en el contexto medioambiental. Recomendación 1
Las instituciones de atención primaria deben realizar
RESULTADOS DEL CONSENSO búsqueda activa de EAP en pacientes con factores de
Fueron invitados 27 expertos nacionales procedentes riesgo: placenta previa e historia de miomectomía o
de 13 ciudades de Colombia. Veintiséis de ellos cesárea en embarazo previo. En caso de haber signos
(96,3 %) aceptaron participar en la primera ronda sugestivos de EAP por ecografía, las pacientes deben
donde se discutieron las 31 preguntas, alcanzando ser remitidas de manera inmediata, sin tener una
el umbral del consenso en 23 de ellas (74,2 %). edad gestacional mínima, a hospitales reconocidos
Diecisiete expertos (65,4 %) participaron en la como centros de referencia.
segunda ronda en la que hubo acuerdo en las 8 Las modalidades virtuales de comunicación y
preguntas restantes, por lo que no fue necesaria una atención en salud pueden facilitar la interacción entre
ronda adicional para discusión. Las características las instituciones de atención primaria y los centros
demográficas de los expertos participantes (Tabla de referencia para EAP. Se debe evaluar el beneficio
1, Material suplementario 2) y los enunciados y riesgo de las modalidades de telemedicina
que alcanzaron consenso en cada dimensión del Justificación. En un sistema de salud, los distintos
tratamiento de EAP se describen en el Material niveles de atención tienen roles diferentes, cada uno
suplementario 2 (ver Tablas 2,5,6,8). importante en la ruta de atención. Las instituciones
Pregunta 1: ¿Cuál es la ruta de atención encargadas de la atención obstétrica básica tienen
recomendada para una paciente con EAP en una función fundamental al identificar pacientes
Colombia? con factores de riesgo para EAP, realizar exámenes
de tamización o cribaje ultrasonográfico y hacer la
remisión oportuna a los centros de referencia (38), o Pregunta 2: ¿Cuáles son los roles de los
referir oportunamente a las pacientes de alto riesgo diferentes niveles de complejidad en el tratamiento
a un centro con capacidad diagnóstica en caso de no de pacientes afectadas por EAP?
contar con recursos para el diagnóstico oportuno.
Preguntas relacionadas
El contacto entre los programas de tamizaje para
• ¿Cuál es el sitio idóneo para la atención de
EAP durante la atención obstétrica rutinaria y los
una mujer con EAP?
servicios especializados de diagnóstico y manejo tiene
• ¿Quién debe llevar a cabo el manejo quirúrgico
el potencial de reducir la mortalidad y morbilidad
de las pacientes con EAP?
asociadas a esta enfermedad (38).
• ¿Qué se debe hacer en caso de que el
El diagnóstico tardío de EAP (incluidos aquellos
asegurador en salud de la paciente afectada
casos de diagnóstico intraoperatorio inadvertido)
por EAP no tenga contrato previo con
y la ausencia de rutas claras de atención para esta
el centro idóneo para la atención de esta
enfermedad suele terminar en un contacto también
enfermedad?
tardío entre las pacientes y el hospital de referencia
• ¿A qué edad gestacional deben ser remitidas
para EAP (39), demora que se ha relacionado con
las pacientes con sospecha de EAP al hospital
resultados clínicos desfavorables (40).
de destino?
Consenso de expertos. Los participantes en el
consenso tuvieron un acuerdo que fluctuó entre el Recomendación 2
92 y el 100 % (ver Material suplementario). Es necesario que se definan hospitales de referencia
Barreras. El diagnóstico de EAP es complejo (amplia para EAP en las diferentes regiones de Colombia,
variabilidad de formas de presentación al tratarse de a fin de asegurar el cubrimiento de la totalidad del
un espectro de enfermedad) y el rendimiento de territorio nacional y favorecer el flujo de pacientes
los diferentes métodos diagnósticos (identificación afectadas por esta condición a unos pocos hospitales,
de factores de riesgo, ultrasonografía y resonancia donde haya concentración de casos, equipos de
magnética) no es el ideal, reportándose una tasa cirujanos con entrenamiento específico en EAP,
importante de falsos negativos y falsos positivos (41). existencia de recursos especializados y un esfuerzo
El modelo de prestación de salud colombiano limita institucional por mejorar la calidad de la atención,
el flujo de pacientes entre instituciones hospitalarias en busca de tener mejores resultados en la salud de
por las limitaciones en los contratos entre las las gestantes con esta condición.
empresas aseguradoras y los prestadores de servicios Para lograr ese objetivo los participantes
de salud, tanto en situaciones de emergencia como recomiendan que los entes reguladores de la
en situaciones de remisión usual. La prestación de prestación de servicios de salud a nivel nacional,
servicios de salud en modalidad de telemedicina exige regional o local vigilen el proceso de remisión de estas
considerar la normativa vigente en Colombia (42). pacientes, facilitando rutas administrativas en caso
Facilitadores. Teniendo en cuenta las barreras de que no exista contrato previo entre el asegurador
geográficas (30), económicas y administrativas y el hospital o la clínica (IPS).
(43) propias del sistema de salud colombiano, las Justificación. El sistema de salud colombiano
modalidades virtuales de comunicación y atención establece que las pacientes con determinadas
en salud (telemedicina, teleexperticia y teleayuda) patologías sean remitidas a un hospital con capacidad
(44) deben ser consideradas como una opción resolutiva, dentro de las opciones preestablecidas
de interacción entre las instituciones de atención por su asegurador (red de prestación de servicios
primaria y los centros de referencia para EAP. Es del asegurador) (45). Sin embargo, no existe un
necesario evaluar la efectividad de los medios de lineamiento específico para la EAP.
telemedicina en el manejo de EAP.
La baja frecuencia de EAP, la ausencia de Se suma la necesidad de acreditar competencias no

evidencia sobre la superioridad de uno u otro tipo técnicas como trabajo en equipo, comunicación y
de tratamiento y la gran cantidad de requisitos aplicación de políticas de seguridad (29).
necesarios para que un centro se considere como Pregunta 3: ¿Cómo deben organizarse los
centro de excelencia en EAP; explican en parte por equipos interdisciplinarios en hospitales de referencia
qué son pocos los hospitales en Colombia candidatos para EAP?
a ser reconocido bajo la definición internacional de
centro de excelencia.
• Al interior de un hospital de referencia para
Consenso de expertos. Los participantes en el consenso
EAP ¿quién debe realizar las cirugías para
tuvieron un acuerdo que fluctuó entre el 84 al 100 %
tratar esta enfermedad?
(ver Material suplementario).
• ¿Es válida la utilización del modelo de
Barreras. No existe una clara definición de los
“paquetes de intervención” en el manejo de
requisitos que un hospital debe cumplir para ser
EAP?
catalogado como centro de referencia para EAP en
• ¿La telemedicina es útil durante el tratamiento
Colombia.
quirúrgico de EAP?
Las condiciones descritas para que un hospital sea
reconocido como centro de excelencia para EAP son
muy exigentes y difíciles de cumplir en escenarios Recomendación 3
de recursos limitados (29,34,37). Algunos de los En los centros de referencia para pacientes con EAP
requisitos propuestos por guías internacionales se se invita a la creación de equipos que incorporen
relacionan con estrategias de manejo utilizadas un grupo fijo de especialistas (obstetras, urólogos,
rutinariamente en algunos hospitales (como el uso cirujanos generales, radiólogos intervencionistas)
de radiología intervencionista o cirujanos vasculares), encargado de atender todos los casos de EAP (ver
pero nunca en otros centros (por ejemplo, en Tabla 3, Material suplementario 2). Se recomienda
hospitales donde el control vascular se reserva para que esos grupos interdisciplinarios utilicen el
casos graves, aplicando balones aórticos por cirujanos modelo de “paquete de intervención” como guía
de trauma o compresión manual de la aorta). Lo para la preparación de los centros de referencia
anterior pone de manifiesto que los requisitos para la para EAP. Este modelo consta de las siguientes
atención protocolizada y segura de mujeres con EAP actividades: preparación de los servicios, prevención
pueden variar según la estrategia de manejo empleada e identificación de la enfermedad, respuesta ante la
en cada hospital. presentación de la enfermedad, aprendizaje luego de
Adicionalmente, el flujo de pacientes en la red cada evento. La telemedicina facilita el tratamiento
de prestadores de salud colombiano requiere la de EAP y debe ser tenida en cuenta por los grupos
definición de criterios clínicos, pero también soporte interdisciplinarios que atienden esta condición.
administrativo y económico que, en el caso de las Justificación. Se ha descrito que cuando un grupo
pacientes con EAP, no están definidos. médico se expone de manera repetitiva a EAP y aplica
Facilitadores. Adicional a una larga lista de políticas de calidad, los resultados mejoran (47) en
especialidades médicas y recursos tecnológicos relación con un menor volumen de sangrado, menor
(34,37), algunos autores proponen que el equipo número de transfusiones (46) y menor requerimiento
interdisciplinario debe dar cuenta de un entrenamiento de intervenciones endovasculares. Sin embargo,
específico en la atención de EAP, con condiciones la mayoría de los hospitales colombianos reporta
como la atención de un número significativo de casos atención de menos de seis mujeres afectadas por EAP
por año (2-3 casos por mes, con un acumulado de 100 por año (30), por lo que resulta difícil que los obstetras
casos y una experiencia superior a 5 años) (29,46). de manera individual se expongan ampliamente a la
enfermedad y se obtengan mejores resultados en Las modalidades de contratación actual del

salud para las gestantes con EAP. Las actividades personal médico podrían afectar la implementación
que esos equipos interdisciplinarios deben llevar a de esta recomendación.
cabo incluyen tareas múltiples, mucho más allá de Facilitadores. La telemedicina puede facilitar el
establecer el diagnóstico de EAP o llevar a cabo una diagnóstico (44), la planeación (49) y ejecución
cirugía compleja (Tabla 4). El modelo de paquete de quirúrgica (50), y el proceso de autoevaluación y
intervención ofrece ventajas sobre iniciativas previas aprendizaje luego de atender una paciente con EAP
enfocadas en la respuesta a la situación crítica, ya (51), por tanto, debe incluirse en la planeación del
que se incluyen actividades de preparación de las diagnóstico y tratamiento de EAP.
instituciones de salud, mucho antes de que se presente Modificar el régimen de contratación de los
la emergencia, así como actividades de monitoreo de equipos y fomentar la participación en actividades
los resultados clínicos ligados a aprendizaje dirigido a de investigación y colaboración con organizaciones
mejorar la respuesta a futuras situaciones (48). académicas y científicas son todas estrategias
El modelo de “paquete de intervención” para la de empoderamiento que motivan al equipo
atención de emergencias obstétricas (conocido por el interdisciplinario.
término anglosajón bundle) considera cuatro dominios: Pregunta 4: ¿Cómo puede facilitarse el
1) preparación de los servicios, 2) prevención e entrenamiento del equipo interdisciplinario en
identificación de la enfermedad, 3) respuesta ante la hospitales de referencia para EAP?
presentación de la enfermedad, 4) aprendizaje luego
de cada evento, y ha sido aplicado en las diferentes Preguntas relacionadas
emergencias obstétricas, siendo recomendado en la • ¿Es necesario incluir entrenamiento específico
actualidad por el American College of Obstetricians en manejo de EAP durante la formación de
and Gynecologists (ACOG) para el manejo de la ginecoobstetras?
hemorragia obstétrica (48). El efecto de su aplicación • ¿En qué lugar pueden entrenarse los
al manejo de EAP en términos de morbilidad asociada profesionales que busquen mejorar sus
a esta enfermedad o a la dinámica de trabajo de los competencias en el manejo de EAP?
grupos interdisciplinarios debe ser evaluado en futuros
estudios. Recomendación 4
Consenso de expertos. Los participantes en el consenso Los residentes de Obstetricia deben recibir
tuvieron un acuerdo que fluctuó entre el entre el 80 instrucción en maniobras útiles para la prevención
y el 96 % (ver Material suplementario). y el tratamiento del sangrado intraoperatorio
Barreras. Si bien los integrantes del equipo deben masivo por placenta previa y EAP, tales como: la
responder a las particularidades del protocolo compresión manual de la aorta, el torniquete uterino,
de manejo aplicado en cada hospital, y dependen el empaquetamiento pélvico, el bypass retrovesical
de los recursos disponibles a nivel local, hay y la maniobra de Ward. Los conceptos básicos de
especialidades que la mayoría de los panelistas diagnóstico y tratamiento de EAP deben incluirse
consideraron un “requisito indispensable” y otras que en los programas de especialización en Ginecología
los participantes del consenso consideran que podrían y Obstetricia en Colombia.
tener “disponibilidad opcional”. En los centros de referencia del EAP se
La intención de esos grupos interdisciplinarios deben ofrecer programas de entrenamiento a
es mejorar la calidad de la atención de las pacientes los profesionales interesados en mejorar sus
afectadas por esta enfermedad; no obstante, la competencias en EAP de manera presencial y virtual.
organización de esas múltiples actividades puede Además, deben ofrecer soporte asistencial remoto
resultar compleja. (telemedicina) permanente a los demás hospitales
en su región, en relación con pacientes con esa de EAP (59). Además, disponer de servicios de
enfermedad. telemedicina robustos y de centros de simulación
Justificación. Dado que con frecuencia el diagnóstico permitirá difundir el empleo de las técnicas para el
de EAP se hace intraparto o intraoperatorio, es posible control efectivo de la hemorragia en estas pacientes
que grupos quirúrgicos sin entrenamiento en esta (50) y evitar técnicas riesgosas.
condición se vean enfrentados a hacer el manejo inicial Pregunta 5: ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico
de estas pacientes. Por lo tanto, es indispensable que recomendado para pacientes con EAP?
todos los obstetras y los residentes de la especialidad
tengan entrenamiento en las alternativas de manejo
• ¿Cuál es la edad gestacional recomendada
inicial y, además, en los procedimientos que se deben
para finalizar el embarazo en pacientes con
evitar ante un hallazgo intraoperatorio de EAP.
EAP?
Entre los procedimientos por difundir debido
• ¿Cuál es el tipo de cirugía recomendada para
a su capacidad de reducir la hemorragia y por ser
tratar EAP?
relativamente de fácil aplicación están: la compresión
• ¿Cuál es la conducta recomendada frente al
manual de la aorta (52), el empaquetamiento pélvico
hallazgo intraoperatorio inesperado de EAP?
(53), el bypass retrovesical (54) y la maniobra de Ward
• ¿Cuál es la conducta recomendada frente al
(55). Se ha descrito que el factor más frecuentemente
hallazgo intraparto de EAP?
relacionado con muertes maternas por EAP es la
utilización de una técnica quirúrgica inadecuada
(56), por lo que los participantes de este consenso Recomendación 5
coinciden en la necesidad de entrenamiento específico La finalización de la gestación en pacientes con alta
para realizar una histerectomía total por EAP. probabilidad diagnóstica de EAP y placenta previa, sin
La oferta académica en Colombia y en América evidencia de sangrado vaginal activo, debe llevarse a
Latina para el manejo de EAP es reducida (57,58), cabo entre la semana 34 y 36 6/7.
sin embargo, la virtualidad y la globalización del El tratamiento quir úrgico debe incluir
conocimiento representan oportunidades para acercar intervenciones secuenciales que pueden variar
a grupos expertos a los programas de formación de según las características de la lesión, la situación
ginecoobstetras en Colombia. clínica de la paciente y los recursos disponibles. Las
Consenso de expertos. Los participantes en el opciones quirúrgicas (histerectomía total y subtotal,
consenso tuvieron un acuerdo que fluctuó entre el manejo quirúrgico conservador en un paso y manejo
entre el 96 y el 100 % (ver Material suplementario). expectante) deben incluirse en un protocolo conocido
Barreras. Diseñar un programa educativo sobre por todo el equipo interdisciplinario.
EAP en Colombia y en la región requiere un En escenarios sin diagnóstico anteparto, es decir,
gran esfuerzo. Entre las barreras por superar ante un hallazgo intraoperatorio de EAP (evidencia de
está la dificultad para concentrar pacientes en abultamiento violáceo o neovascularización de la cara
determinados hospitales donde una elevada frecuencia anterior del útero), y con participación de personal no
quirúrgica permita diseñar experiencias formativas. entrenado, se plantean tres situaciones (39):
Adicionalmente, la falta de estandarización del manejo Primera opción: en ausencia de indicación
en diferentes centros, que aplican distintas técnicas de nacimiento inmediato o sangrado vaginal, se
quirúrgicas, limita la generalización de determinado recomienda diferir la cesárea (cerrar la laparotomía
procedimiento quirúrgico. antes de incidir el útero) hasta asegurar la disponibilidad
Facilitadores. Se ha demostrado la utilidad de de los recursos recomendados para llevar a cabo una
plataformas informáticas de bajo costo para el cirugía segura.
desarrollo de actividades educativas alrededor
Segunda opción: ante indicación de nacimiento Las opciones quirúrgicas descritas para tratar
in med iato (por ejemplo, est ado fet a l no EAP son múltiples, cada una con características
tranquilizador), pero sin sangrado vaginal, o particulares (Tabla 7, Material suplementario 2) y
indicación de manejo inmediato de EAP, se sugiere sin evidencia de superioridad de una técnica sobre
realizar manejo en dos tiempos: se realiza la cesárea las demás (14,15).
evitando incidir la placenta, seguida de histerorrafia y Este Consenso propone el dominio de las
cierre de abdomen, pensando en el manejo definitivo diferentes técnicas disponibles por los grupos
hasta asegurar la disponibilidad de los recursos interdisciplinarios dedicados al manejo de EAP,
recomendados para llevar a cabo una cirugía segura. que elegirán la opción más apropiada según las
Tercera opción: en presencia de sangrado vaginal características clínicas de cada caso.
que hace imposible diferir el manejo definitivo de Entre las técnicas quirúrgicas disponibles están
EAP, es necesario extraer el feto por el fondo del el manejo expectante (dejar la placenta in situ)
útero (cesárea corporal), realizar la histerorrafia (60), la histerectomía total en un tiempo (61) o
y reevaluar. En ocasiones, el nacimiento del feto en dos tiempos (62), y subtotal (63), y las técnicas
disminuye el flujo placentario y el sangrado vaginal quirúrgicas conservadoras (49) siendo la más
se reduce o desaparece, lo que hace posible diferir el ampliamente descrita la cirugía conservadora en un
manejo definitivo de EAP. Si el sangrado significativo solo paso (OSCS) (16).
persiste, es necesario continuar con la histerectomía A continuación, haremos referencia a las diferentes
haciendo uso de los recursos disponibles: compresión opciones de manejo descritas y mencionaremos la
manual de la aorta, llamado inmediato a los cirujanos opinión que los panelistas de este consenso tuvieron
disponibles con mejor entrenamiento, soporte de de cada una de ellas.
grupos expertos de otros hospitales a través de La histerectomía total es el manejo más utilizado
telemedicina. para EAP (15,28), pero no el único y no necesariamente
Si una paciente con factores de riesgo para el ideal (Tabla 7, Material suplementario 2). Si bien
EAP (por ejemplo, miomectomía o cesárea previa) todos los obstetras están entrenados para realizar una
presenta retención de placenta posterior al parto histerectomía, la histerectomía obstétrica conlleva
vaginal, es recomendable evaluar la posibilidad de dificultades específicas, sin mencionar los retos
dicho diagnóstico (por ejemplo, realizando una únicos que el EAP adiciona al procedimiento (64).
ecografía) antes de intentar la extracción manual de Los participantes en este Consenso coinciden en
la placenta. que la histerectomía subtotal puede ser utilizada en
Justificación. Los participantes del Consenso casos seleccionados, en especial cuando no es posible
coinciden con otras guías de manejo (15,34,35) en la disección vesico-uterina por presencia de fibrosis
que la finalización de la gestación en pacientes con entre los dos órganos, siendo imposible controlar
sospecha de EAP, sin evidencia de sangrado vaginal los pedículos vasculares vesicouterinos (acretismo
activo y con una placenta de localización previa “tipo 4” según la clasificación topográfica (16)).
debería llevarse a cabo entre la semana 34 y 36 6/7. Este procedimiento requiere un manejo especial
Podría ser necesario suspender el embarazo a edades del segmento uterino y del cérvix, generalmente con
gestacionales más tempranas cuando exista historia de suturas compresivas adicionales.
sangrado vaginal o acortamiento cervical progresivo La cirugía conservadora en un paso (one step
patológico en el tercer trimestre. Es importante conservative surgery), que implica resección del
recordar que cada caso debe ser analizado de manera miometrio anormal y reconstrucción uterina, es útil
individual, ya que en pacientes con EAP sin placenta en casos seleccionados. Aunque es un procedimiento
previa puede ser válido finalizar el embarazo a edades practicado en pocos centros, la evidencia que soporta
gestacionales más avanzadas (37-38 semanas). sus beneficios es amplia e incluye la posibilidad de
conservar el útero en la mayoría de los casos (16), dificultad quirúrgica, el riesgo de sangrado masivo
seguridad para el feto (65), seguridad en futuros y de posibles lesiones de la vía urinaria (20). La
embarazos (66), reproductibilidad del procedimiento estadificación intraoperatoria permite responder tres
(49) y requerimiento de entrenamiento sencillo para preguntas: 1) ¿es posible separar la vejiga del útero?;
su aplicación (50). 2) ¿si la lesión es en la cara anterior del útero, existen
El manejo expectante de EAP (dejar la placenta dos centímetros de miometrio sano caudal al área
in situ por un periodo indefinido) (60) debe utilizarse de EAP y cefálico al cérvix?; 3) ¿más del 50 % de la
solo por grupos con experiencia en esa técnica, en circunferencia del útero tiene miometrio sano? Si
pacientes seleccionadas y cuando se dispone de una la respuesta a esas tres preguntas es afirmativa, la
capacidad de respuesta permanente (24 horas al día, paciente puede beneficiarse de cirugía conservadora
7 días a la semana). Este manejo ha sido utilizado en un paso, cuando la técnica se aplica por grupos
extensamente en Francia, con resultados llamativos entrenados. Si la respuesta a la primera pregunta es
(60). Si bien su aplicación en otras poblaciones ha negativa, la paciente se beneficia de histerectomía
sido motivo de preocupación (67), resulta atractiva la subtotal más suturas compresivas en el muñón uterino.
posibilidad de evitar disecciones pélvicas complejas y Si la respuesta a las preguntas 2 o 3 es negativa, la
reducir el riesgo de lesiones viscerales. Esta técnica paciente se beneficia de histerectomía total. Esta
implica hospitalizaciones posoperatorias prolongadas, propuesta requiere una validación formal.
descarga vaginal fétida durante largos periodos de Los grupos interdisciplinarios de centros de
tiempo y la posibilidad de reingresos en condiciones referencia en EAP pueden realizar una selección de
emergentes por sangrado o infección. pacientes con indicación de intervenciones vasculares
La “histerectomía diferida” (realizar una cesárea (ligadura de arterias uterinas, ligadura u oclusión de
evitando incidir la placenta, seguida de histerorrafia arterias iliacas internas o iliacas comunes, oclusión
con placenta in situ con cordón clampeado y cierre aortica), o la colocación de catéteres ureterales, como
de abdomen, pensando en una histerectomía uno parte de un protocolo diseñado por el grupo tratante
o más días después) es útil en casos seleccionados (20,47). Estas intervenciones pueden ser útiles en el
(62), como cuando el manejo inicial es realizado por manejo quirúrgico de casos seleccionados de EAP
personal sin entrenamiento o cuando no se dispone teniendo en cuenta factores como la localización de la
de los recursos óptimos para realizar la histerectomía invasión anormal y la experiencia del grupo tratante
en el momento de la cesárea o cuando hay sospecha (68).
de EAP en un parto vaginal. Se ha escrito que se Existen múltiples tipos de incisiones de pared
asocia con mejores resultados clínicos al compararla abdominal útiles en la cirugía para EAP, el grupo
con la cesárea e histerectomía en el mismo tiempo tratante debe elegir la más apropiada con base en su
quirúrgico cuando el caso es atendido por grupos sin experiencia y en la naturaleza de la lesión.
mucha experiencia (62). Los dispositivos de recuperación celular
Los expertos sugieren como estrategia para intraoperatoria son útiles para disminuir el uso de
confirmar el diagnóstico de EAP durante la laparotomía glóbulos rojos del banco de sangre. Estos deben estar
y antes de incidir el útero o generar sangrado, la disponibles en los hospitales de referencia para EAP,
estatificación intraoperatoria (16). Esta se hace pero su uso no es indispensable en todos los casos.
por medio de la apertura de espacios avasculares Se requieren comparaciones cabeza a cabeza
subperitoneales para poder visualizar de manera de las diferentes técnicas, pero es difícil comparar
directa las paredes anteriores, laterales y posterior de la los resultados clínicos (mortalidad, frecuencia de
parte inferior del útero. Se facilita así la identificación transfusiones, complicaciones, etcétera) entre las
de los casos más severos con compromiso de los técnicas ya que estas son aplicadas por el equipo
parametrios o de la vejiga, lo que permite definir la de manejo según su experiencia, conjuntamente
con diferentes cointervenciones y de acuerdo con la José Enrique Sanín-Blair, MD. Unidad de Medicina
severidad de EAP. Materno Fetal, Clínica Universitaria Bolivariana / Clínica
Consenso de expertos. Los participantes en el consenso el Rosario, Medellín (Colombia).
tuvieron un acuerdo del 100 % en la realización de Haidi Marcela Buitrago-Leal, MD. Medicina Materno Fetal
“histerectomía diferida” en casos seleccionados (ver - Epidemiología. Departamento de Gineco Obstetricia,
Material suplementario). División de Medicina Materno Fetal, Clínica de la Mujer
Grupo Quirón Salud/Country/Colina. Bogotá (Colombia).
Barreras. La mayoría de los hospitales colombianos
Coordinadora Comité Salud Materno Perinatal – ASBOG,
con experiencia en el manejo de EAP se han
Bogotá (Colombia).
especializado en la aplicación de determinado tipo de Jesús Andrés Benavides-Serralde, MD. Unidad de Medicina
cirugía, con poca o ninguna experiencia en las demás. Materno Fetal Perinatal Care IPS. Servicio de Ginecología
Otra dificultad es la no disponibilidad en todos los y Obstetricia, Clínica San Rafael. Departamento de
hospitales de algunos de los elementos utilizados por Ginecología y Obstetricia, Fundación Universitaria
los grupos que reportan determinada técnica, por Autónoma de las Américas, Pereira (Colombia).
ejemplo, embolización supraselectiva de vasos pélvicos, Juliana Maya-Castro, MD. Facultad de Ciencias de la Salud,
recuperador celular intraoperatorio, dispositivos de Universidad ICESI, Cali (Colombia).
energía bipolar avanzada. Adda Piedad Rozo-Rangel, MD. Hospital San José,
Facilitadores. La conformación de grupos Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá
interdisciplinarios fijos en hospitales de referencia (Colombia).
para responder a las pacientes derivadas a estos luego Adriana Messa-Bryon, MD. Clínica de Espectro de
de una sospecha prenatal de EAP, y el entrenamiento Acretismo Placentario, Fundación Valle de Lili, Cali
de los residentes y obstetras en la respuesta apropiada (Colombia).
Alejandro Colonia-Toro, MD. Hospital General de Medellín,
ante un hallazgo intraoperatorio inesperado (diferir la
Medellín (Colombia).
cirugía siempre que sea posible) podrían mejorar los
Armando Rafael Gómez-Castro, MD. Clínica la Misericordia,
resultados clínicos de las mujeres afectadas por esta
Barranquilla (Colombia).
enfermedad. En la tabla 9 del material suplementario Arturo Cardona-Ospina, MD. Clínica del Prado, Grupo
se describen los requerimientos que los panelistas Quirón Salud, Medellín (Colombia).
consideran deben estar disponibles en todo hospital Carlos Eduardo Caicedo-Cáceres, MD. Subred integrada
con atención obstétrica para dar respuesta ante un de Servicios de Salud Centro Oriente E.S.E., Universidad
hallazgo intraoperatorio de EAP. Antonio Nariño, Bogotá (Colombia).
Elkin Fabian Dorado-Roncancio, MD. Hospital Federico
CONCLUSIONES Lleras Acosta, Ibagué (Colombia).
Esperamos que este primer consenso colombiano de Jaime Luis Silva-Herrera, MD. Hospital Universitario
EAP sirva como base para discusiones adicionales San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá
(Colombia).
y trabajos colaborativos que mejoren los resultados
Javier Andrés Carvajal-Valencia, MD. Clínica de Espectro
clínicos de las mujeres afectadas por esta enfermedad.
de Acretismo Placentario, Fundación Valle de Lili, Cali
Evaluar la aplicabilidad y efectividad de las
(Colombia).
recomendaciones emitidas requerirá investigaciones Jesús Arnulfo Velásquez-Penagos, M. D. Hospital
adicionales. Universitario San Vicente Fundación, Universidad de
Tiempo para actualización del consenso: Antioquia, Medellín (Colombia).
tres años. Jorge Ernesto Niño-Gonzáles, MD. Hospital Universitario
Grupo Desarrollador del Consenso Clínica San Rafael, Bogotá (Colombia).
Albaro José Nieto-Calvache, MD. Clínica de Espectro Juan Manuel Burgos-Luna, MD. Clínica de Espectro
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67. Shainker SA, Zuckerwise LC, Shamshirsaz AA. Conser- y en la planeación, escritura y revisión del manuscrito.
vative management of placenta accreta spectrum: is it
time? Am J Obstet Gynecol. 2022;226(6):871. https:// FINANCIACIÓN
doi.org/10.1016/j.ajog.2022.01.007 Los autores declaran ser la fuente de financiación del
68. Kingdom JC, Hobson SR, Murji A, Allen L, Windrim estudio.
RC, Lockhart E, et al. Minimizing surgical blood loss at
cesarean hysterectomy for placenta previa with evidence
Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 73 No.

3 • Julio - Septiembre 2022 • (283-316)

Artículo de revisión https://doi.org/10.18597/rcog.3877

Consenso Colombiano de Tratamiento del Espectro de

RESUMEN Result ados: el consenso for muló cinco

Rev Colomb Obstet Ginecol ISSN 2463-0225 (On line) 2022;73:283-316

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