PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Quemaduras

Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 4: Respuestas cardiovasculares/Pulmonares

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN

NANDA (NOC) MEDICIÓN DIANA
Etiqueta (Problema) (P): Dominio:II Salud 41501 Frecuencia 1. Grave Mantener a:
Fisiológica respiratoria 2. Sustancial
Patrón respiratorio ineficaz (00032) Clase: E Cardiopulmonar. 3. Moderado
41503 Profundidad de la 4. Leve
inspiración 5. Ninguno Aumentar a:
Factores relacionados: Incremento en 41504 Ruidos
la resistencia de la vía aérea. respiratorios
41507 Saturación de
Oxigeno
Características definitorias:
Alteración de los movimientos torácicos.

1
INTERVENCIÓN (NIC): Ayuda a la ventilación INTERVENCIÓN (NIC): Monitorización de la respiración
ACTIVIDADES Y RECOMENDACIONES ACTIVIDADES Y RECOMENDACIONES

 Mantener una vía aérea permeable.  Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
 Colocar al paciente de forma que alivie la disnea. respiraciones.
 Minimizar los esfuerzos respiratorios.  Monitorizar los patrones de respiración
 Mantener el oxígeno suplementario.  Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
 Monitorizar los signos vitales y la oxigenación: gasometría arterial,  Observar los factores que mejoren o empeoren la disnea.
SAO2, CO2.  Evaluar la eficacia del dispositivo de oxigeno suplementario.

2
INTERVENCIÓN (NIC): INTERVENCIÓN (NIC):
ACTIVIDADES Y RECOMENDACIONES ACTIVIDADES Y RECOMENDACIONES

 

3
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: QUEMADURAS
DOMINIO 4 : Actividad/Reposo CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/Pulmonares
RESULTADO (NOC) INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
DIAGNOSTICO DE MEDICIÓN
ENFERMERÍA NANDA DOMINIO: II Salud
Fisiológica Mantener a: Aumentar a:
ETIQUETA (PROBLEMA): CLASE: E Cardiopulmonar 1. Grave 3 4
Patrón respiratorio ineficaz 41501 frecuencia
2. Sustancial
(00032) Estado respiratorio (0415) respiratoria 3 4
3. Moderado
DEFINICIÓN: Definición: Grado en que
41503 Profundidad de la 4. Leve
Inspiración y/o espiración una persona alcanza la
inspiración 4 5
que no proporciona una función basal fisiológica 5. Ninguno
después de una cirugía
ventilación adecuada.
mayor. 41504 Ruidos respiratorios 3 5

FACTORES
41507 saturación de
RELACIONADOS:
oxigeno
Fática de los músculos
respiratorios
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS:
Disnea, patrón respiratorio
anormal.

4
 PLAN DE ENFERMERÍA: QUEMADURAS
INTERVENCIÓN NIC: Ayuda a la ventilación INTERVENCIÓN NIC: Monitorización de la respiración
CÓDIGO: 3390 CÓDIGO: 3350
DEFINICIÓN: Estimulación de un esquema respiratorio DEFINICIÓN: Recopilación y análisis de datos de un paciente
espontaneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio
dióxido de carbono en los pulmones. gaseoso adecuado.
CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo
CLASE: K Control respiratorio CLASE: K Control respiratorio
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:

1. Mantener una vía aérea permeable. 1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
2. Colocar al paciente de forma que alivie la disnea. respiraciones.
3. Minimizar los esfuerzos respiratorios. 2. Monitorizar los patrones de respiración
4. Mantener el oxígeno suplementario. 3. Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
5. Monitorizar los signos vitales y la oxigenación: gasometría 4. Observar los factores que mejoren o empeoren la disnea.
arterial, SAO2, CO2. 5. Evaluar la eficacia del dispositivo de oxigeno suplementario.

5
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: QUEMADURAS
DOMINIO 11: Seguridad/Protección CLASE 2: Lesión física
RESULTADO (NOC) INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
DIAGNOSTICO DE MEDICIÓN
ENFERMERÍA NANDA DOMINIO: 2 Salud
Fisiológica Mantener a: Aumentar a:
ETIQUETA (PROBLEMA):
CLASE: L Integridad tisular 110102 Sensibilidad 2 3
Deterioro de la integridad 1. Grave 3 4
Integridad tisular: piel y 110111 Perfusión tisular 2 4
cutánea (00046)
2. Sustancial
DEFINICIÓN: Alteración de membranas mucosas
110113 Integridad de la 3 4
la epidermis y /o de la dermis. (1101) 3. Moderado
piel 2 4
Definición: Indemnidad
FACTORES estructural y función 4. Leve
RELACIONADOS: fisiológica normal de la piel 110115 Lesiones cutáneas 2 3
Lesión por agente 5. Ninguno
y de las membranas mucosas.
(quemadura por fuego). 110116 Lesiones de la
mucosa

CARACTERISTICAS
110117 Tejido cicatricial
DEFINITORIAS:
Alteración de la integridad
cutánea de la piel.
 PLAN DE ENFERMERÍA: QUEMADURAS

INTERVENCIÓN NIC: Cuidados de las heridas

CÓDIGO: 3660
DEFINICIÓN: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo
CLASE: L Control de la piel/heridas

ACTIVIDADES:

1. Desplegar los apósitos y el esparadrapo.

2. Rasurar el vello que rodea la zona afectada.
3. Monitorizar las características de las heridas.
4. Medir el lecho de la herida.
5. Administrar cuidados y aplicar tópicos en la piel o lesión.
6. Reforzar el apósito y aplicar vendaje apropiado al tipo de herida.
7. Enseñar al paciente y a la familia los procedimientos de cuidado de la herida, signos y síntomas de infecciones.
8. Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.

7
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: QUEMADURAS
DOMINIO 4: Actividad/Reposo CLASE 4: Respuestas Cardiovasculares/Pulmonares
ESCALA DE
RESULTADO (NOC) INDICADORES PUNTUACIÓN DIANA
DIAGNOSTICO DE MEDICIÓN
ENFERMERÍA NANDA Mantener a:
DOMINIO: 2 Salud 1. Desviación grave del 3
ETIQUETA (PROBLEMA): 42209 Flujo de sangre a
fisiológica rango normal 3
través de los vasos
Riesgo de perfusión tisular CLASE: E Cardiopulmonar periféricos 2. Desviación Aumentar a:
periférica ineficaz (00228) 5
Perfusión tisular (0422) sustancial del rango
42210 Flujo de sangre a
Definición: Adecuación través de la normal 5
DEFINICIÓN: Vulnerable a
vascularización a nivel 3. Desviación moderada
una disminución de la del flujo sanguíneo a través celular
circulación sanguínea de los órganos del cuerpo del rango normal
periférica, que puede
para funcionar a nivel 4. Desviación leve del
comprometer la salud.
celular. rango normal
FACTORES
5. Sin desviación
RELACIONADOS: del rango normal
Procedimientos intra-
vasculares, sedentarismo, y
traumatismo

8
 PLAN DE ENFERMERÍA: QUEMADURAS
INTERVENCIÓN NIC: Cuidados circulatorios: Insuficiencia INTERVENCIÓN NIC: Cuidados circulatorios: Insuficiencia
venosa. arterial.
CÓDIGO: 4066 CÓDIGO: 4062
DEFINICIÓN: Mejora de la circulación venosa. DEFINICIÓN: Mejora de la circulación arterial.
CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo
CLASE: N Control de la perfusión tisular CLASE: N Control de la perfusión tisular
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:

1. Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica 1. Realizar cambios posturales cada 2 horas.
(comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, 2. Proporcionar calor.
3. Animar al paciente a realizar ejercicio según su tolerancia.
color y temperatura)
4. Enseñar al paciente los factores que afectan a la circulación
2. Aplicar terapia compresiva. (p.e. exposición a temperaturas frías y cruzar las piernas y
3. Elevar las piernas a 20°. los pies).

4. Administrar antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes.

5. Controlar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas.

9
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: QUEMADURAS
DOMINIO 12: Confort. CLASE 01: Confort físico.
RESULTADO (NOC) INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
DIAGNOSTICO DE MEDICIÓN
ENFERMERÍA NANDA DOMINIO: 5 Salud Mantener a: Aumentar a:
percibida. 210201 Dolor referido 2 4
ETIQUETA (PROBLEMA):
Dolor agudo (00132). CLASE: 4 210206 Expresiones 1. Grave 2 5
DEFINICIÓN: Experiencia Sintomatología. faciales del dolor. 2. Sustancial
3 5
sensitiva y emocional Nivel del dolor (2102) 210210 Frecuencia 3. Moderado
desagradable ocasionada por 4. Leve
DEFINICIÓN: respiratoria.
una lesión tisular, real o 5. Ninguno 3 5
Intensidad Del dolor 210211 Frecuencia
potencial, o descrita en tales
referido o manifestado. cardiaca.
términos; inicio súbito o lento
210212 Presión arterial.
de cualquier intensidad de 4 5

leve a grave con un final Mantener a: Aumentar a:

DOMINIO: 4
anticipado o predecible. 1. Nunca demostrado
Conocimiento y conducta 160501 Reconoce 2 5
FACTORES
RELACIONADOS: de salud factores causales 2. Raramente
demostrado
Agentes lesivos físicos CLASE: Q Conducta de 160503 Utiliza medidas 2 5
(quemaduras) salud. Preventivas 3. A veces demostrado
CARACTERISTICAS Control del dolor (1605) 160511 Refiere dolor
DEFINITORIAS: 4. Frecuentemente
DEFINICIÓN: Acciones Controlado demostrado
Auto informe de intensidad 3 5
del dolor usando escalas, personales para controlar
cambios en parámetros 5. Siempre demostrado
fisiológicos y expresión facial el dolor
del dolor.

10
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: QUEMADURAS
DOMINIO 11: Seguridad / Protección. CLASE 1: Infección.
RESULTADO (NOC) INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
DIAGNOSTICO DE MEDICIÓN
ENFERMERÍA NANDA Mantener a: Aumentar a:
190201 Reconoce los
ETIQUETA DOMINIO: 4 factores de riesgo 1. Nunca demostrado 1 4
(PROBLEMA): personales.
Conocimiento y conducta
Riesgo de infección (00004)
de salud.
DEFINICIÓN: 190202 Controla los 2. Raramente
factores de riesgo demostrado 2 3
Vulnerable a una invasión y CLASE: T Control del ambientales.
multiplicación de riesgo y seguridad.
organismos patógenos que Control del riesgo 190203 Controla los 3. A veces demostrado 2 3
(1902) factores de riesgo
pueden comprometer la
personales. 4. Frecuentemente
DEFINICION: Acciones
salud.
personales para comprender, 190204 Desarrolla demostrado 1 3
FACTORES evitar o eliminar las estrategias de control de
RELACIONADOS: amenazas para la salud que riesgos efectivas. 5. Siempre demostrado
Alteración de la integridad son modificables.
de la piel. 190206 Se compromete
con estrategias de 2 4
control de riesgos.

11
 PLAN DE ENFERMERÍA: QUEMADURAS
INTERVENCIÓN NIC: Manejo del dolor.
CÓDIGO:1400
DEFINICIÓN: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
CAMPO: 01 Fisiológico: Básico.
CLASE: E Fomento a la comodidad física.

ACTIVIDADES:

1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad,
intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
2. Observar signos no verbales de molestias especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
3. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
4. Explorar con el paciente los factores que alivien/empeoren el dolor.
5. Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios del dolor.
6. Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.
7. Proporcionar información acerca del dolor, como causas, el tiempo que durará y enseñar los principios del madejo del dolor.

12
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: QUEMADURAS
DOMINIO 11: Seguridad / Protección. CLASE 1: Infección.
RESULTADO (NOC) INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
DIAGNOSTICO DE MEDICIÓN
ENFERMERÍA NANDA Mantener a: Aumentar a:

ETIQUETA DOMINIO: 4 6. Nunca demostrado 2 3

(PROBLEMA): Conocimiento y conducta 190203 Controla los
Riesgo de infección (00004)
de salud. factores de riesgo
7. Raramente
DEFINICIÓN: personales.
demostrado 1 3
Vulnerable a una invasión y CLASE: T Control del 190204 Desarrolla
multiplicación de riesgo y seguridad. estrategias de control de
riesgos efectivas. 8. A veces demostrado
organismos patógenos que Control del riesgo
pueden comprometer la (1902) 190206 Se
compromete con 9. Frecuentemente 2 4
salud. DEFINICION: Acciones
estrategias de control de
personales para comprender, riesgos. demostrado
FACTORES evitar o eliminar las
RELACIONADOS:
amenazas para la salud que 10. Siempre demostrado
Alteración de la integridad
de la piel. son modificables.

13
 PLAN DE ENFERMERÍA: QUEMADURAS
INTERVENCIÓN NIC: Proteccion contra las infecciones INTERVENCIÓN NIC: Control de infecciones

CÓDIGO: 6550 CÓDIGO: 6540

DEFINICIÓN: Prevencion y deteccion precoces de la infeccion en DEFINICIÓN: Minimizar el contagio y transmision de agentes
pacientes de riesgo. infecciosos.
CAMPO 4: Seguridad CAMPO 4: Seguridad
CLASE V: Control de riesgos CLASE V: Control de riesgos

ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:
1. Aplicar las precauciones de aislamiento y lavado de manos.
1. Observar los signos y síntomas de infección sistémica
2. Utilizar el uso de guantes estériles, según corresponda.
y localizada.
3. Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de
2. Vigilar el recuento de leucocitos.
material infeccioso.
3. Proporcionar cuidados a la piel en las zonas edematosas.
4. Rasurar y limpiar la zona como se indica en la preparación.
4. Utilizar antibióticos indicados.
5. Limpiar la piel con agente antibacteriano.
5. Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
6. Mantener un ambiente aséptico optimo durante la manipulación de
6. Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
vías centrales y un sistema cerrado mientras se realiza la
monitorización hemodinámica invasiva.
7. Asegurar una técnica de cuidados de heridas.

14
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: QUEMADURAS
DOMINIO 4: Actividad/Reposo CLASE 5: Autocuidado
RESULTADO (NOC) INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
DIAGNOSTICO DE MEDICIÓN DIANA
ENFERMERÍA NANDA DOMINIO: I Salud Mantener a:
Funcional 30001 Come 1. Gravemente 1
ETIQUETA (PROBLEMA):
Disposición para mejorar el CLASE: D Autocuidado 30002 Se viste comprometido 1
autocuidado (00182) Autocuidados: 2. Sustancialmente
30004 Se baña 1
DEFINICIÓN: Patrón de Actividades de la vida comprometido
diaria (0005) 30006 Higiene 3. Moderadamente 1
realización de actividad por
parte de la persona que ayuda Definición: Acciones 30007 Higiene bucal comprometido 1
a alcanzar los objetivos personales para realizar la 4. Levemente
30008 Ambulación 1
relacionados con la salud, que mayoría de las tareas básicas comprometido
pueden ser reforzados. y las actividades de cuidado 5. No comprometido Aumentar a:
personal independientemente
CARACTERISTICAS con o sin dispositivos de 2
DEFINITORIAS: ayuda. 2
Expresa deseos de mejorar el
autocuidado, el conocimiento 2

de autocuidado y su 2
independencia.
2

15
 PLAN DE ENFERMERÍA: QUEMADURAS
INTERVENCIÓN NIC: Ayuda con el autocuidado INTERVENCIÓN NIC: Mejora de la autoconfianza
CÓDIGO: 1800 CÓDIGO: 5395
DEFINICIÓN: Ayudar a la persona a realizar las actividades de la DEFINICIÓN: Fortalecer la confianza de una persona en su
vida diaria. capacidad de realizar una conducta saludable.
CAMPO: 1 Fisiológico: Básico CAMPO: 2 Conductual
CLASE: F Facilitación del autocuidado CLASE: R Ayuda para el afrontamiento

ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:

1. Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz 1. Explorar la percepción del individuo de su capacidad de
de asumir su autocuidado. desarrollar la conducta deseada y de los beneficios de
2. Ayudar al paciente a aceptar sus necesidades de dependencia. ejecutar la conducta deseada.
3. Animar al paciente a realizar las actividades normales de 2. Identificar los obstáculos al cambio de conducta.
la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad. 3. Proporcionar información sobre la conducta deseada.
4. Alentar a la independencia, pero interviniendo si el paciente no 4. Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y
puede realizar la acción dada. emprender la acción.
5. Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una
experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.

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 Hospital General ISSSTE Acapulco
Escuela Nacional de Enfermería ISSSTE
Curso Postecnico de Enfermería en Urgencias

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