01 Enfermería Quirúrgica Manual

NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la

experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la
farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de
confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios
aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores
humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente
implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en
la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones
ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores
que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el
prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de
que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en
la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de
particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también
deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
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ISBN Enfermería quirúrgica: 978-84-19338-23-5
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Manual CTO de Enfermería, 11.ª edición
Índice
01. Cirugía. Concepto y tipos............................................................ 1 06. Cuidados de enfermería
1.1. Tipos de cirugía................................................................................................ 1
en el preoperatorio.......................................................................... 21
6.1. Visita prequirúrgica. Valoración anestésica.............................. 21
6.2. Preparación para la cirugía.
02. Cirugía menor.............................................................................................. 3 Cuidados de enfermería........................................................................ 22
2.1. Ventajas e inconvenientes....................................................................... 4 6.3. Proyecto Infección Quirúrgica Zero (IQZ)................................... 24
2.2. Patologías más frecuentes...................................................................... 4
2.3. Contraindicaciones....................................................................................... 4
07. Cuidados de enfermería
2.4. Cuidados de enfermería............................................................................ 4
2.5. Complicaciones más frecuentes......................................................... 4
en el intraoperatorio...................................................................... 28
7.1. Monitorización del paciente................................................................ 28
7. 2. Colocación del paciente......................................................................... 29
03. Cirugía mayor ambulatoria....................................................... 6 7. 3. Higiene, rasurado y preparación de la piel................................ 30
3.1. Tipos de unidades.......................................................................................... 6 7. 4. Profilaxis antimicrobiana........................................................................ 31
3.2. Ventajas e inconvenientes....................................................................... 6 7. 5. Higiene de manos prequirúrgica...................................................... 31
3.3. Tipos de cirugía ambulatoria.................................................................. 6 7. 6. Equipo quirúrgico: funciones de la enfermera
3.4. Selección del paciente............................................................................... 6 circulante y de la enfermera instrumentista........................... 31
3.5. Contraindicaciones....................................................................................... 6 7. 7. Tipos de cirugía............................................................................................. 32
3.6. Cuidados de enfermería............................................................................ 7 7. 8. Instrumental quirúrgico. Suturas...................................................... 32
3.7. Cuidados de enfermería al alta hospitalaria.
Seguimiento domiciliario.......................................................................... 8
08. Tipos de anestesia
y manejo de fármacos................................................................. 36
04. Drenajes quirúrgicos en CMA y cirugía 8.1. Tipos de anestesia...................................................................................... 36
menor. Cuidados de la herida quirúrgica.......... 10 8.2. Manejo de los fármacos
4.1. Objetivos............................................................................................................ 10 más utilizados en anestesia................................................................ 37
4.2. Clasificación de los drenajes quirúrgicos.................................. 10 8.3. Efectos secundarios más frecuentes
por la anestesia............................................................................................ 37
4.3. Complicaciones............................................................................................ 12
8.4. Recomendaciones para el etiquetado
4.4. Cuidados de enfermería......................................................................... 12
de los medicamentos inyectables
4.5. Cura de los drenajes ................................................................................ 12
que se administran en Anestesia.
4.6. Retirada del drenaje.................................................................................. 12 Sistema Español de Notificación
4.7. Heridas................................................................................................................ 12 en Seguridad en Anestesia (SENSAR)........................................... 37
4.8. Cuidados de la herida quirúrgica..................................................... 15
09. Cuidados posquirúrgicos y unidades

05. Cuidados del paciente quirúrgico: de vigilancia posquirúrgica................................................... 40
el quirófano................................................................................................. 17
9.1. Cuidados posquirúrgicos....................................................................... 40
5.1. Características generales del quirófano..................................... 17 9.2. Unidades de vigilancia posquirúrgica........................................... 40
5.2. Equipamiento: material básico.......................................................... 17
5.3. División del área quirúrgica................................................................. 18
5.4. Recomendaciones para una técnica estéril............................ 18
VI
Índice. QR
10. Técnicas de vigilancia y control...................................... 42 12. Medidas de aislamiento............................................................ 52

10.1. Valoración de la sedación..................................................................... 42 12.1. Infección nosocomial............................................................................... 52
10.2. Valoración del sistema respiratorio................................................ 42 12.2. Principios generales del aislamiento............................................ 52
10.3. Valoración del estado hemodinámico.......................................... 43 12.3. Prevención de la infección
10.4. Principales complicaciones postanestésicas......................... 43 en la asistencia sanitaria....................................................................... 54
11. Higiene. Antisépticos y desinfectantes................ 47 Bibliografía.............................................................................................................. 60

11.1. Conceptos........................................................................................................ 47
11.2. Antisépticos..................................................................................................... 47
11.3. Desinfectantes ............................................................................................. 49
11.4. Clasificación de material........................................................................ 49
VII
Cirugía.
01
Concepto y tipos
Orientación EI R
- Cirugía opcional: el paciente desea ser intervenido para mejo-
rar su estética. Por ejemplo: rinoplastia, implantación de próte-
sis mamarias, etc.
Este tema nos servirá de base para todo el estudio de la asignatura.
No han entrado muchas preguntas directas, pero sí indirectamente es • Según su objetivo:
fundamental que conozcamos estos conceptos y los tengamos claros. - Cirugía curativa: su objetivo es la curación. Por ejemplo: extir-
Es un tema corto y sencillo por lo que su estudio no será complicado. pación de un tumor.
Presta especial atención a la clasificación de Altemeier.
- Cirugía diagnóstica: permite realizar un diagnóstico. Por ejem-
plo: laparotomía para la visualización de las trompas de Falopio
Cirugía es la parte de la medicina cuyo término es utilizado tradicional- en casos de infertilidad.
mente para describir los procedimientos que implican realizar incisiones o - Cirugía reparadora/reconstructiva: permite reparar tejidos
suturar tejidos para tratar enfermedades, lesiones o deformidades. dañados. Por ejemplo: injertos en quemaduras.
- Cirugía paliativa: se trata de mejorar la calidad de vida del
1.1. Tipos de cirugía

paciente. Por ejemplo: realización de colostomía en tumoración
abdominal con metástasis.
- Cirugía estética: cuyo fin es la corrección de órganos y/o
Los procedimientos quirúrgicos se pueden clasificar según los siguientes tejidos que se han deteriorado. Tiene relación con la cirugía
criterios: reconstructiva.
• Según la extensión:
- Cirugía menor: procedimientos quirúrgicos sencillos y general- Según el grado de contaminación de la cirugía. Clasificación de Altemeier
mente de corta duración, realizados sobre tejidos superficiales (Tabla 1.1):
y/o estructuras fácilmente accesibles, bajo anestesia local, que • Cirugía limpia: la herida quirúrgica no se encuentra infectada. Estas
tienen bajo riesgo y tras los que no son esperables complica- heridas cierran por primera intención.
ciones posquirúrgicas significativas. Puede llevarse a cabo de • Cirugía limpia-contaminada: Es la cirugía en la que se penetra en
manera ambulatoria. cavidades con flora saprófita pero sin que haya infección en la zona
- Cirugía mayor: más compleja, se desarrolla con anestesia a operar.
raquídea o general. Presenta mayor riesgo para la integridad • Cirugía contaminada: inflamación aguda sin pus, derramamiento de
física del paciente y se realiza en el hospital. contenido de víscera hueca, heridas abiertas y recientes. Herida trau-
• Según el tipo de cirugía: mática reciente de menos de 4 horas.
- Urgencia inmediata: la intervención no se puede retrasar por- • Cirugía sucia: presencia de pus, víscera perforada y herida traumática
que está en peligro la vida del paciente. Por ejemplo: aneurisma de más de 4 horas de evolución. Aquí ya no se considera profilaxis,
de aorta, hemorragia abundante, etc. puesto que se da por infectada, y por ello se habla de tratamiento
- Cirugía urgente: la intervención ha de realizarse en un plazo no empírico antimicrobiano.
superior a 12-24 horas. Por ejemplo: apendicectomía.
- Cirugía programada: el paciente necesita la intervención, pero
su vida no corre peligro. Por ejemplo: colecistectomía, fístula
Preguntas EI R
arteriovenosa, etc.
- Cirugía electiva: la intervención es precisa, pero si el paciente
decide no intervenirse, no le provoca un problema serio de
salud. Por ejemplo: extirpación de un lipoma, extracción de ➔ EIR 18-19, 113
cordales, etc.
1
Riesgo
Tipo de cirugía Definición Ejemplo Profilaxis antimicrobiana
de infección
Limpia • No penetra en las vías respiratorias, • Acceso vascular 1-5% No. Excepto > 65 años,
gastrointestinales, ni genitourinarias • Tiroidectomía inmunodeprimidos
• Atraumática, no inflamación probable • Biopsia mamaria o cirugías de implantes
• Sin ruptura de la técnica aséptica (EIR 18-19, 113)
(no contaminación)
Limpia- • Se penetra en el tracto respiratorio, • Gastrostomía 5-15% Sí

contaminada digestivo o genitourinario de forma • Colecistectomía
controlada
• Mínima transgresión de la técnica
estéril (escasa contaminación)
Contaminada • Cirugías con vertido importante • Colecistitis aguda 15-40% Sí

de contenido intestinal
• Incisiones en el sistema
gastrointestinal con bilis infectada
o en el sistema genitourinario con
orina infectada
• Incisión en tejido inflamado sin
secreción purulenta
• Heridas traumáticas
de < 4 horas de evolución
Sucia o infectada • Herida traumática de > 4 horas de • Peritonitis > 40% No.
evolución, o con tejido desvitalizado Tratamiento empírico
o cuerpos extraños
• Perforación de víscera hueca
• Infección aguda con pus detectada
durante la intervención
Tabla 1.1. Clasificación de las heridas quirúrgicas según su grado de limpieza
Conceptos Clave
✔ TIPOS DE CIRUGÍA ✔ CLASIFICACIÓN DE ALTEMEIER:
- Según la extensión: - LIMPIA: No vía respiratoria, gastrointestinal ni urinaria.
• Cirugía menor - LIMPIA CONTAMINADA.
• Cirugía mayor - CONTAMINADA:
- Según el tipo de cirugía: • Heridas traumáticas < 4 horas.
• Urgencia inmediata • Tejido inflamado sin secreción purulenta.
• Cirugía urgente • Cirugías con vertido contenido intestinal, bilis, orina infectada.
• Cirugía programada - SUCIA: Herida traumática > 4 horas, infección aguda: pus.
• Cirugía electiva
• Cirugía opcional
- Según su objetivo:
• Cirugía curativa
• Cirugía diagnóstica
• Cirugía reparadora/reconstructiva
• Cirugía paliativa
• Cirugía estética
2
Cirugía menor
02
Orientación EI R
Armarios y cajones: que permitan tener todo el material que pudiéramos
precisar de manera accesible y localizada
Mesa auxiliar: para colocar el instrumental y material empleados durante el

De este tema no han entrado preguntas directas, pero es imprescindible procedimiento quirúrgico. Se coloca cerca de la mesa principal y del campo
que conozcas en qué consiste la cirugía menor, sus ventajas, sus quirúrgico
contraindicaciones, los cuidados de enfermería y cuál es el material más Equipo de resucitación: aunque el riesgo vital es mínimo en cirugía menor, es
básico que se utiliza para este tipo de intervenciones. imprescindible disponer de un carro con equipo de resucitación cardiopulmonar
Contenedores: para material biocontaminado y un sistema de eliminación en

conformidad con la legislación sanitaria vigente
Se trata de un conjunto de técnicas o intervenciones quirúrgicas que se
realizan sobre la superficie corporal y que de forma sencilla pueden solu- Sistema de esterilización: el centro donde se realice cirugía menor debe
disponer de autoclave para esterilizar el material quirúrgico o establecer un
cionar toda una serie de lesiones traumáticas, en la mayoría de los casos de circuito externo para que se esterilice el material
naturaleza benigna, y alteraciones del tejido subcutáneo que de no resol-
Como instrumental básico para la realización de cirugía menor
verse a tiempo pueden causar problemas de salud más graves, provocando será necesario:
serios problemas a veces sin resolución. Precisa comúnmente la aplicación
Bisturí Tijeras: Se debe disponer de tijeras
de anestesia local. de Mayo (de corte) y de tijeras de
Metzenbaum (de disección)
La realización de esta técnica debe hacerse por parte de los equipos de
Atención Primaria. En los centros de salud debe existir una sala utilizada
para tal fin donde debe disponerse de (Tabla 2.1):
La sala: Es muy recomendable disponer de lavabo con grifo y jabón con aplicador
automático para las manos
Lámpara: debe proporcionar una iluminación adecuada. Puede ser portátil con
ruedas o estar colocada en la pared o techo de la sala. Es recomendable contar
con otra lámpara auxiliar con lupa
Pinzas de disección: se debe disponer Porta-agujas: los porta-agujas o

de unas pinzas con dientes para “portas” están diseñados para sostener
manejar la piel, y de una pinzas sin las agujas curvas con seguridad y sin
dientes para la sujeción profunda y dañarlas. La aguja se suele tomar entre
retirada de puntos el tercio medio y el posterior de ésta
Camilla
Camilla: debe localizarse en el centro de la sala para poder acceder desde
cualquier punto. Es recomendable que sea articulada y regulable en altura, para
permitir trabajar con comodidad
Pinzas de Hemostasia: se debe disponer de 2 o 3 pinzas de Mosquito curvas sin

dientes. Se emplearán para hacer tracción de los tejidos y para hacer hemostasia
Tabla 2.1. Equipamiento en sala de Atención Primaria Tabla 2.1. Equipamiento en sala de Atención Primaria (continúa)
3
Material fungible: paños fenestrados de un solo uso, gasas y apósitos estériles, Se derivarán al hospital:
antisépticos, agujas, jeringas, anestésicos locales, rotulador, formol para la
derivación a anatomía patológica, curetas, punch, bisturí eléctrico, material de • Antecedentes o dudas de alergia a anestésicos locales.
criocirugía o separadores quirúrgicos • Alteraciones de la coagulación.
Cureta: instrumento que consta de Punch para biopsia: instrumento que
• Vasculopatía periférica grave.
mango y un extremo en forma de consta de mango y un extremo de • Fallo orgánico grave.
cucharilla o aro cortante que permite corte cilíndrico que permite obtener
• Coronariopatía.
realizar un raspado de una lesión en la biopsias de tejido
superficie cutánea
2.4. Cuidados de enfermería
8
Los cuidados de enfermería en cirugía menor son los que se enuncian
seguidamente:
• Si durante la cirugía se va a utilizar bisturí eléctrico, hay que asegu-
rarse de que el paciente no lleve puesto ningún objeto metálico, no
utilizar alcohol y preguntar si lleva marcapasos.
• Se informará al paciente acerca de las recomendaciones y cuidados
de la herida.
• Los vendajes se mantendrán secos y se retirarán en las primeras
24-48 horas.
Electrobisturí: aparato eléctrico que consta de una unidad central que aplica
corriente eléctrica a través de un terminal estéril, con capacidad para coagular y • Se evitarán el baño y la ducha durante las primeras 24 horas.
cortar; precisa de una toma de tierra para cerrar el circuito eléctrico • Se evitará la humedad durante periodos prolongados.
Equipo de criocirugía: son dispositivos que aplican mediante pulverización o • Si no existe otra indicación, se cambiará el apósito de la herida cada
con torundas un criógeno, generalmente nitrógeno líquido, para tratar lesiones 2 días.
cutáneas
• Deberá acudir al centro de Atención Primaria en caso de presentar
Separadores quirúrgicos: permiten exponer el campo quirúrgico mediante la hemorragia que no cede con ligera compresión o si aparecen signos
separación o retracción de los bordes de la herida
de infección.
Tabla 2.1. Equipamiento en sala de Atención Primaria (continuación) • Se aconsejará al paciente evitar ejercicios bruscos y deportes bruscos
durante un mes tras la cirugía, así como la exposición al sol y se reco-
2.1. Ventajas e inconvenientes

mendará la utilización de cremas solares protectoras.
Las ventajas e inconvenientes de la cirugía menor se resumen la Tabla 2.2. 2.5. Complicaciones más frecuentes
Ventajas Inconvenientes Las complicaciones más frecuentes son:
• Rapidez • Complicaciones • Síncope vasovagal: en una cirugía los factores que pueden favore-
• Accesibilidad • Necesidad de entrenamiento cerlo son el estrés emocional, el dolor y las náuseas o vómitos.
• Adecuación a las necesidades • Resistencia al cambio
- Cuidados de enfermería:
• Familiaridad con el medio • Conflictos entre profesionales
• Integración de cuidados › Proteger al paciente frente a posibles caídas.
• Resultados clínicamente › Colocar al paciente en posición de Trendelenburg, si no
satisfactorios está contraindicada.
Tabla 2.2. Ventajas e inconvenientes de la cirugía menor › Colocar vía venosa con sueroterapia si se precisa.
• Hemorragia: la causa más frecuente es la hemostasia defectuosa o la
2.2. Patologías más frecuentes

administración de anticoagulantes o antiagregantes.
- Cuidados de enfermería: se indicará al paciente que lleve
a cabo la compresión de la herida durante unos minutos.
Las patologías en las que con mayor frecuencia se emplea la cirugía menor Deberá acudir al médico si la hemorragia no cede. Se colocará
son: reparación de laceraciones cutáneas, drenaje de abscesos, drenaje de un vendaje compresivo tras la cirugía, si no existe contrain-
hematomas subungueales, panadizos, biopsias cutáneas, desbridamiento dicación.
de heridas, suturas, etc. • Complicaciones de anestésicos: toxicidad local (celulitis, ulcera-
ción, abscesos y/o necrosis celular) y/o generalizada. En ocasiones
2.3. Contraindicaciones
se utiliza la asociación de anestésico local junto con adrenalina (vaso-
constrictor). Las ventajas, inconvenientes y contraindicaciones de
este procedimiento son:
Se derivarán al servicio de Dermatología: - Ventajas:
• Pacientes en los que se sospecha o que presentan lesiones dermato- › Disminuye la velocidad de absorción local del anestésico
lógicas malignas. disminuyendo, a su vez, su toxicidad.
• Antecedentes de cicatrización queloide o hipertrófica. › Prolonga la duración del efecto debido a la disminución del
• Riesgo de lesión de zonas nobles. flujo sanguíneo local.
4
02. Cirugía menor. QR
› Disminuye la hemorragia intraoperatoria en el campo › Hipertensión arterial y/o patología cardiovascular severa.
quirúrgico. › Feocromocitoma.
- Inconvenientes: › Embarazo.
› Riesgo de necrosis.
› Retraso de la cicatrización.
›
›
Disminución del pH, lo que provoca más dolor.
Riesgo de arritmias, hipertensión…
Preguntas EI R
- Contraindicaciones:
› Zonas acras: dedos, pene, nariz, orejas y piel desvitalizada. ➔ No hay preguntas EIR representativas
› Enfermedad vascular periférica.
Conceptos Clave
✔ Cirugía menor: conjunto de técnicas o intervenciones quirúrgicas que • Alteraciones de la coagulación.
se realizan sobre la superficie corporal y que de forma sencilla pueden • Vasculopatía periférica grave.
solucionar toda una serie de lesiones precisa comúnmente la aplica- • Fallo orgánico grave.
ción de anestesia local. • Coronariopatía.
✔ Contraindicaciones ✔ Complicaciones
- Se derivarán al servicio de Dermatología: - Se derivarán al servicio de Dermatología:
• Pacientes en los que se sospeche o presenten lesiones derma- • Síncope vasovagal.
tológicas malignas. • Hemorragia.
- Antecedentes de cicatrización queloide o hipertrófica.
- Riesgo de lesión de zonas nobles. ✔ Complicaciones de anestésicos: toxicidad local (celulitis, ulceración,
- Se derivarán al hospital: abscesos y/o necrosis celular) y/o generalizada.
• Antecedentes o dudas de alergia a anestésicos locales.
5
Cirugía mayor
03
ambulatoria
Orientación EI R
• Económicas:
- Incrementa la actividad productiva.
- Aumenta la eficiencia del sistema con iguales resultados y
No han entrado preguntas directas en el EIR, pero es importante
menor coste unitario.
conocer en qué consiste la cirugía mayor ambulatoria, sus criterios,
contraindicaciones y los cuidados de enfermería. - Facilita el acortamiento de las listas de espera.
- Favorece la disminución de los días de baja laboral.
• Sociales:
3.1. Tipos de unidades

- El paciente acude el mismo día de la intervención y, tras ésta,
regresa a su domicilio.
- Mayor comodidad y bienestar del paciente por interferir míni-
La cirugía mayor ambulatoria (CMA) incluye aquellos procedimientos mamente con su vida.
quirúrgicos, terapéuticos o diagnósticos, realizados con anestesia general,
locorregional o local, con o sin sedación, que requieren cuidados posto- Los principales inconvenientes de la CMA son los siguientes:
peratorios de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario. • Incumplimiento de las instrucciones médicas previas a la cirugía,
como ayuno, reposo o toma de medicación.
Los tipos de unidades de CMA son los siguientes: • Percepción de desatención por parte del paciente una vez que es
• Unidad integrada: los pacientes ambulantes y hospitalizados compar- dado de alta del hospital.
ten la misma área quirúrgica. • Obligatoriedad de acompañamiento familiar durante las siguientes 24
• Unidad autónoma: área independiente, pero con respaldo hospitalario horas tras la intervención.
inmediato.
3.3. Tipos de cirugía ambulatoria

• Unidad satélite: depende administrativamente del hospital, pero no
arquitectónicamente.
• Unidad independiente: independiente del hospital tanto administra-
tiva como arquitectónicamente. Los tipos de cirugía ambulatoria se exponen en la Tabla 3.1.
3.2. Ventajas e inconvenientes 3.4. Selección del paciente

Las principales ventajas de la CMA son las siguientes: Los criterios de inclusión de pacientes en CMA son clínicos, quirúrgicos
• Asistenciales: y socioculturales (Tabla 3.2)
- Puede utilizarse cualquier tipo de anestesia.
3.5. Contraindicaciones
- Permite la atención personalizada.
- Favorece la satisfacción del paciente.
- Ausencia de complicaciones como la infección nosocomial.
- Disminuye la ansiedad. Las contraindicaciones en CMA son las siguientes:
- Facilita la organización de la asistencia por niveles de cuidados. • Antecedentes personales o familiares directos de hipertermia
- Permite potenciar la asistencia primaria. maligna.
Tipo Lugar Anestesia Recuperación Ejemplos
Cirugía menor ambulatoria Consulta o quirófano adaptado Local El paciente no precisa quedarse en sala de recuperación, Extirpación de verrugas
se va a su domicilio
Cirugía mayor ambulatoria Quirófano Cualquier tipo En la URPA, el paciente se va al domicilio el mismo día Amigdalectomía
Cirugía ambulatoria Quirófano Cualquier tipo En la URPA, el paciente se va al domicilio al día siguiente Ligadura y extirpación de varices
de recuperación tardía
Cirugía de corta estancia Quirófano Cualquier tipo Hospitalización entre 24-72 horas Rinoplastia
Tabla 3.1. Tipos de cirugía ambulatoria
6
03. Cirugía mayor ambulatoria. QR
• Pacientes ASA I y II
• Pacientes ASA III estables y sin episodios de descompensación en los últimos 3 meses en algunos procedimientos y técnicas anestésicas
Criterios clínicos poco agresivas
• Pacientes con índice de masa corporal (IMC) entre 30-40 deberán ser valorados individualmente. Los pacientes con IMC por encima de 40 tienen
contraindicados los procedimientos de CMA, salvo excepciones puntuales
• Duración de la intervención inferior a 90 minutos con anestesia general

• Intervenciones con preparación prequirúrgica no compleja
• Inexistencia de foco séptico activo
• No interferencia sobre órganos vitales ni apertura de cavidades, excepto en cirugía laparoscópica, hernias o pequeñas eventraciones
Criterios quirúrgicos • No previsión de pérdidas hemáticas ≥ 500 ml, para evitar la necesidad de transfusiones
• Procedimientos que no requieran empleo de drenajes con débitos elevados
• Cirugías con cuidados postoperatorios sencillos
• Cirugías con mínimo riesgo de complicaciones
• Ausencia de dolor postoperatorio intenso. Dolor fácilmente controlable con analgésicos orales
• Cooperación y comprensión del paciente respecto a órdenes y recomendaciones posquirúrgicas

• Disposición de teléfono y acompañamiento por un adulto responsable durante las primeras 24 horas del postoperatorio
Criterios socioculturales
• Mantenimiento de su domicilio en condiciones adecuadas. Ausencia de barreras arquitectónicas (falta de ascensor) en determinadas cirugías
• Disponibilidad de transporte y distancia del domicilio al hospital no mayor a 1 hora
Tabla 3.2. Criterios de inclusión de pacientes en CMA
• Enfermedades neuromusculares, por el riesgo de asociación con el • Sangrado: cobra especial relevancia en la cirugía ambulatoria vascu-
síndrome de hipertermia maligna y/o dificultad respiratoria postope- lar, como por ejemplo en la safenectomía o en la fístula arteriovenosa.
ratoria que puede requerir ventilación mecánica en el postoperatorio.
• Coagulopatías. Criterios clínicos de alta de esta área
• Pacientes con patología psiquiátrica que les impida colaborar. de recuperación postoperatoria inmediata
• Consumo habitual de cocaína, estupefacientes y otras drogas.
Alcoholismo. Para que el paciente pueda ser trasladado a la unidad de adaptación al
• Obesidad mórbida. medio son necesarias las siguientes condiciones:
• Malformaciones de la vía aérea y/o antecedentes de dificultad en la • Signos vitales estables en los últimos 30 minutos.
intubación previas. • Ausencia de náuseas y vómitos en los últimos 15 minutos.
• No haberle sido administrados opiáceos en los últimos 15 minutos.

• Saturación de oxígeno superior al 95% con aire ambiente durante 30
minutos.
• Permanecer despierto, consciente y orientado.
Complicaciones • Recuperación de la fuerza muscular y de la movilidad de los miembros
inferiores en el caso de anestesia regional. En la anestesia regional
Durante el postoperatorio inmediato, las complicaciones más frecuentes son: de los miembros superiores no es necesaria la recuperación total del
• Náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO): la etiología es multi- bloqueo motor.
factorial. Pacientes con riesgo muy elevado de sufrir NVPO son: • Herida quirúrgica sin sangrado.
- Mujeres. • Escala de Aldrete con puntuación mayor o igual a 9.
- Historia previa de NVPO y/o de cinetosis. • Dolor controlado con puntuación menor a 4 en la escala analógica visual.
- No fumadores. • No tener sonda vesical.
- Uso de opioides durante la cirugía.
La estrategia de control de las NVPO es la siguiente: Recuperación en la unidad de adaptación al medio
- Disminuir el riesgo basalmente:
› Premedicación con bajas dosis de benzodiacepinas para Es el periodo de tiempo comprendido entre el alta de la URPA y el alta de la
disminuir la ansiedad. unidad al domicilio. Se trata de una zona, contigua a la anterior y atendida
› Restringir el uso de opioides, asociar AINE. por el mismo personal sanitario, que se encuentra habilitada con varios
› Anestesiar con propofol (inducción y mantenimiento, evi- sillones reclinables. Cuando el paciente se traslada a esta zona, el familiar
tar óxido nitroso). responsable lo acompaña en todo momento. En esta fase, el paciente debe
› Emplear la menor dosis de relajantes posible para evitar la comenzar la tolerancia oral. Si no existe contraindicación, ha de comenzar
necesidad de antagonizar con neostigmina. a deambular o a mover los miembros en caso de bloqueos. Si no ha reali-
› Considerar hidratación adecuada. zado diuresis espontánea, se le invitará a ir al aseo. Se entregará al paciente
• Dolor; el tratamiento del dolor postoperatorio en CMA ha de ser el informe médico de alta y se explicarán, tanto a él como a su acompa-
multimodal: ñante, las indicaciones, pautas y recomendaciones que se deben seguir.
- Analgesia antes, durante y después de la cirugía.
- Infiltración de las heridas quirúrgicas. Criterios de alta al domicilio
- AINE/opioides parenterales en el postoperatorio inmediato. Uti-
lización de otros fármacos complementarios, como corticoides El anestesiólogo es quien valora y firma el alta. Los criterios de alta al
o sedantes orales, mórficos o AINE… domicilio son:
7
• Orientación temporoespacial. Capacidad de respuesta a indicaciones. en contacto con la enfermera si tiene alguna duda o algún problema en su
• Deambulación. domicilio y es ésta quien valora la gravedad, indicándole al paciente lo que
• Ausencia de náuseas y/o vómitos. debe hacer. Por otra parte, la enfermera se pondrá en contacto con todos
• Diuresis espontánea. los pacientes intervenidos el día anterior para valorar su evolución. Se les
• Estabilidad de constantes vitales. preguntará acerca de:
• Dolor controlado con analgésicos comunes. • Comprensión y cumplimiento de las indicaciones médicas.
• Acompañamiento familiar. • Tolerancia digestiva. Presencia de náuseas, vómitos o dolor abdominal.
• Entrega de informes médicos y recomendaciones. • Escala de valoración del dolor. Toma de medicamentos.
• Evolución de la herida quirúrgica.
3.7. Cuidados de enfermería al alta

• Coloración de piel y mucosas.
• Temperatura corporal.
hospitalaria. Seguimiento domiciliario • Diuresis.

• Sensación de evolución postoperatoria.
• Deambulación adecuada.
El seguimiento domiciliario es el conjunto de acciones protocolizadas
Preguntas EI R
que sirven para evaluar y controlar la evolución de los pacientes interveni-
dos en CMA. Es llevado a cabo por el personal de enfermería de la unidad.
Existe un teléfono móvil que funciona durante las 24 horas del día y que ➔ No hay preguntas EIR representativas
queda registrado en el informe médico de alta. El paciente puede ponerse
8
03. Cirugía mayor ambulatoria. QR
Conceptos Clave
✔ La cirugía mayor ambulatoria (CMA) incluye aquellos procedimien- • Mantenimiento de su domicilio en condiciones adecuadas. Au-
tos quirúrgicos terapéuticos o diagnósticos, realizados con anestesia sencia de barreras arquitectónicas (falta de ascensor) en deter-
general, locorregional o local, con o sin sedación, que requieren cuida- minadas cirugías.
dos postoperatorios de corta duración, por lo que no necesitan ingreso • Disponibilidad de transporte y distancia del domicilio al hospital
hospitalario. no mayor a 1 hora.
✔ Los criterios de inclusión de pacientes en CMA son: ✔ Las contraindicaciones en CMA son las siguientes:
- Criterios clínicos: - Antecedentes personales o familiares directos de hipertermia
• Pacientes ASA I y II. maligna.
• Pacientes ASA III estables y sin episodios de descompensación - Enfermedades neuromusculares, por el riesgo de asociación con
en los últimos 3 meses en algunos procedimientos y técnicas el síndrome de hipertermia maligna y/o dificultad respiratoria
anestésicas poco agresivas. postoperatoria que puede requerir ventilación mecánica en el
• Pacientes con índice de masa corporal (IMC) entre 30-40 debe- postoperatorio.
rán ser valorados individualmente. - Coagulopatías.
• Los pacientes con IMC por encima de 40 tienen contraindicados - Pacientes con patología psiquiátrica que les impida colaborar.
los procedimientos de CMA. - Consumo habitual de cocaína, estupefacientes y otras drogas.
- Criterios quirúrgicos: Alcoholismo.
• Duración de la intervención inferior a 90 minutos con anestesia - Obesidad mórbida.
general. - Malformaciones de la vía aérea y/o antecedentes de dificultad en
• Intervenciones con preparación prequirúrgica no compleja. la intubación previas.
• Inexistencia de foco séptico activo.
• No interferencia sobre órganos vitales ni apertura de cavidades, ✔ Durante el postoperatorio inmediato, las complicaciones más frecuen-
excepto en cirugía laparoscópica, hernias o pequeñas eventra- tes son:
ciones. - Náuseas y vómitos postoperatorios.
• No previsión de pérdidas hemáticas ≥ 500 ml, para evitar la ne- - Dolor.
cesidad de transfusiones. - Sangrado.
• Procedimientos que no requieran empleo de drenajes con dé-
bitos elevados. ✔ Los criterios de alta al domicilio son:
• Cirugías con cuidados postoperatorios sencillos. - Orientación temporoespacial. Capacidad de respuesta a indica-
• Cirugías con mínimo riesgo de complicaciones. ciones.
• Ausencia de dolor postoperatorio intenso. Dolor fácilmente - Deambulación.
controlable con analgésicos orales. - Ausencia de náuseas y/o vómitos.
- Criterios socioculturales: - Diuresis espontánea.
• Cooperación y comprensión del paciente respecto a órdenes y - Estabilidad de constantes vitales.
recomendaciones posquirúrgicas. - Dolor controlado con analgésicos comunes.
• Disposición de teléfono y acompañamiento por un adulto res- - Acompañamiento familiar.
ponsable durante las primeras 24 horas del postoperatorio. - Entrega de informes médicos y recomendaciones.
9
Drenajes quirúrgicos en CMA
04
y cirugía menor. Cuidados
de la herida quirúrgica
4.2. Clasificación de los drenajes

Orientación EI R quirúrgicos
Como habrás podido observar en las preguntas de desglose el apartado
estrella de este tema son los drenajes. Es muy importante que sepas
Los drenajes quirúrgicos se pueden clasificar atendiendo a diferentes
su clasificación, nombre y funciones principales de cada uno de ellos.
aspectos:
Del apartado de heridas debes fijarte especialmente en los tipos de
cicatrización. • Según el sistema de drenado:
- Drenajes cerrados: se conectan a un sistema hermético. Se
utilizan en grandes cirugías.
Se define drenaje como el sistema mecánico compuesto por un tubo, - Drenajes abiertos: se colocan para conectar una zona del orga-
catéter u otro elemento que ayuda a evacuar líquidos o gases acumu- nismo con el exterior. Son los más empleados en cirugía menor.
lados en determinados tejidos o cavidades del organismo al exterior • Según función (Tabla 4.1):
(Figura 4.1). - Drenaje profiláctico: como su propio nombre indica su objetivo
es evitar la acumulación de colecciones hemáticas, purulentas o
4.1. Objetivos
gaseosas y favorece la obliteración del espacio muerto.
- Drenaje terapéutico: su objetivo es evacuar las colecciones
hemáticas, purulentas o gaseosas que se pueden formar sin
• Prevenir o eliminar la acumulación de líquidos o la formación de tener relación con una intervención quirúrgica.
hematomas y seromas.
• Evacuar abscesos o áreas contaminadas. Tipo Indicaciones
• Disminuir el dolor. Profilácticos: evitan la acumulación • Prevención de serohematomas
• Favorecer la cicatrización de la herida. de material líquido y favorecen la • En heridas infectadas o contaminadas
obliteración del espacio muerto • En posoperatorio de cirugía
• Prevenir la infección. abdominal, etc.
• Mecanismo de alerta tras cirugía (control del sangrado).
Terapéuticos: facilitan la salida • Diálisis peritoneal
de líquidos ya acumulados • Abscesos, etc.
Tabla 4.1. Clasificación de los tipos de drenajes según el tipo

de aspiración
Drenaje colector de triple luz
Drenaje de Penrose
Drenaje con sistema cerrado de aspiración
Drenaje colector (Saratoga)
Drenaje en cigarrillo
Drenaje de Foley
Drenaje Silastic
Drenaje de Kher
Figura 4.1. Tipos de drenajes
10
04. Drenajes quirúrgicos en CMA y cirugía menor. Cuidados de la herida quirúrgica. QR
• Según el mecanismo de actuación Pasivos/simples Activos/aspiración

(Tabla 4.2). Por capilaridad Por gravedad Mixtos Aspirativos
• Penrose • Kher • Axion • Jackson- Pratt

Simples o pasivos • Filiforme o sedal • Dedo de guante • Shirley • Blake
• En tejadillo • Drenajes percutáneos • Robinson • Redón
Evacúan los fluidos por gravedad o capilaridad, • Con gasas • Setón • Abramson • Hemovac
• Cigarrillo • Pleur-Evac®
sin necesidad de aspiración. Se utilizan si la
cantidad de líquido a evacuar no es cuantiosa. Tabla 4.2. Clasificación de los diferentes tipos de drenajes según su finalidad
A. Drenado por capilaridad sanguíneo por lo que aparecen síntomas como dolor en hipocondrio
derecho, ictericia, náuseas, vómitos, heces pálidas, etc. Al retirar, pin-
• Filiforme o sedal: drenaje de hilos de nailon o algodón que se coloca zar la sonda, retirar puntos de sutura y llevar a cabo tracción continua
en pequeñas heridas. hasta su total extracción (EIR 20-21, 139; EIR 17-18, 110).
• En tejadillo o silastic: es un drenaje circular de silicona muy flexible, • Drenajes percutáneos: se utilizan para evacuar abscesos purulentos,
con orificios. Tiene una punta roma no traumática. van conectados a una bolsa de drenaje y es necesario lavar por turno sin
• Con gasas: drenaje compuesto por tiras de gasas estériles enrolladas aspirar con 10 ml de suero fisiológico para mantener su permeabilidad.
que se introducen en una pequeña cavidad o herida. • Setón: consiste en la canalización del trayecto fistuloso mediante
un Vase-loop® que se introduce por el orificio externo de la fístula
B. Drenaje por gravedad y se extrae por el interno. Ambos cabos se unen por fuera de la piel.
Permite evitar la incontinencia y sirve como drenaje para impedir la
• Penrose: drenaje de goma de látex blanda y de una sola luz. Se utiliza nueva formación de un absceso de pus y facilitar así la cicatrización
para drenar líquido del tejido celular subcutáneo. Puede fijarse a la de la herida externa.
piel con un punto o grapa (EIR 13-14, 101).
• Dedo de guante: se coloca en heridas que cierran por segunda inten- C. Drenajes mixtos
ción, para que pueda drenar el líquido (pus, seroma…).
• Kher: se utiliza en patología biliar para drenar la bilis. El tubo de Kher • En cigarrillo: tubo de látex con gasas en su interior, por lo que com-
es un tubo de goma o silicona con forma de T y cuyas ramas horizon- bina dos tipos de drenajes, y sirve para drenar pequeñas cantidades
tales de la T quedan situadas dentro del colédoco y en el conducto de exudado. Puede suturarse para asegurar su fijación.
hepático (Figura 4.2). La rama vertical se aboca al exterior a través
de la pared abdominal. Sirve para reducir la presión en las vías biliares Drenajes aspirativos o hipobáricos y de succión
tras la cirugía, al permitir que la bilis fluya a través del tubo hacia el (EIR 16-17, 135; EIR 15-16, 130)
duodeno, a la vez que parte de ella salga al exterior.
Se conectan a sistemas de presión negativa y se utilizan para drenar gran-
Conducto hepático común des cantidades de fluidos de forma rápida. Son más rígidos que los anterio-
Conducto
cístico res, con materiales como polivinilo o silicona.
Conducto colédoco
• Jackson-Pratt: tiene un extremo multiperforado, plano y muy flexible.
Conducto pancreático El material es de silicona. A esta parte se le une un tubo de plástico
transparente que se conecta a un recipiente con vacío. Esta parte es
más estrecha que la anterior. Su retirada es dolorosa debido al ensan-
chamiento de la parte perforada. Antes de retirar, debe eliminarse la
aspiración.
• Blake: es un drenaje acanalado con el mismo grosor en todo el sis-
tema. Generalmente consta de cuatro canales conectados por una
Cístico parte central sólida. El material es de silicona. Como ventaja, reduce
la presencia de coágulos y con ello se reduce el riesgo de obstrucción.
• Redón: se compone de una aguja guía para colocar el drenaje, un
Hepático Colédoco
tubo delgado de plástico que se fija a la piel con seda y un recipiente
de plástico transparente con aspiración que permite la valoración del
drenado (Figura 4.3).
• Hemovac: consta de un sistema de aspiración cerrado dotado de
Cuerpo de la presión negativa. Su drenaje de fuelle permite drenar de manera con-
vesícula biliar Kher
tinua sangre u otros líquidos. Puede tener uno o dos tubos cilíndricos
Figura 4.2. Drenaje Kher perforados generalmente de polivinilo o silicona.
• Drenaje de tórax (Pleur-Evac®): Consiste en un tubo que se inserta
El sistema de recolección es cerrado y estéril, y debe colocarse por en la cavidad interpleural a través de una pequeña incisión con el
debajo del nivel de paciente, donde se recoge el débito. Antes de su objetivo de restablecer la presión negativa de la misma, alterada por
retirada, se tiene que pinzar la sonda y comprobar que el paciente no la presencia de aire (neumotórax) o líquido (hemotórax, líquido puru-
presenta dolor cólico. En caso de obstrucción, la bilis vuelve al torrente lento, seroso o quilo) y facilitar la reexpansión pulmonar.
11
Redón material de la cura anterior con guantes limpios y se prepara el campo

estéril colocándose guantes estériles para la nueva cura.
• Limpiar la zona de inserción del catéter con suero fisiológico.
• Aplicar antiséptico.
• Vigilar el estado de la piel de la zona de inserción y circundante, así
como el propio drenaje.
cío
Hematoma
Va
En el tubo de tórax:
• No fijar con esparadrapo.
• Si fuera necesario cambiar el recipiente recolector, retirar guantes y
Vacío
colocar unos limpios y cambiarlo, recordando que debe mantenerse
siempre por debajo del nivel del paciente.
4.6. Retirada del drenaje

• Mismas recomendaciones de limpieza y empleo de guantes que en la
cura del drenaje.
• Proceder a la retirada tras la limpieza y desinfección, y si existe punto
de sutura, retirar con hoja de bisturí.
• Antes de proceder a su retirada, desconectar el sistema de aspira-
ción, si fuera preciso.
• Retirar con suavidad. Si existe dificultad, rotar el dispositivo a la vez
que se realiza tracción.
• Limpiar con suero fisiológico y aplicar antiséptico.
• Colocar apósito estéril.
En el tubo de tórax:
• Pedir al paciente que realice una inspiración o bien la maniobra de
Valsalva (espiración completa con la glotis cerrada).
• Colocar unas gasas con vaselina u otra sustancia impermeabilizante
si está prescrita.
Figura 4.3. Drenajes tipo Redón • Cubrir con apósito estéril.
4.3. Complicaciones 4.7. Heridas

Las complicaciones de los drenajes quirúrgicos son las siguientes: Mecanismo de producción
• Obstrucción del sistema.
• Pérdida del drenaje por arrancamiento. • Incisa: Producidas por objetos cortantes. Destrucción mínima de
• Hemorragia. tejido, con bordes limpios y regulares.
• Úlceras por presión secundarias al apoyo. • Contusas: Por impacto de un objeto, produce lesiones irregulares,
• Fístulas. perdiendo la regularidad de la piel.
• Hernias o eventraciones por el orificio de salida. • Inciso-contusa, escisa, penetrante o punzante: Son heridas conta-
minadas, bordes irregulares y de difícil cicatrización.

• Por avulsión o arrancamiento: Se produce un desgarro de la piel como
consecuencia de roces fuertes con objetos duros. Cuando se produce
en el cuero cabelludo recibe un nombre concreto: scalp (Figura 4.4).
Los cuidados de enfermería de los drenajes quirúrgicos son: • Por laceración o desgarramiento: Tienen mucha profundidad
• Comprobar el correcto funcionamiento del sistema de aspiración. pudiendo llegar a seccionar parte del tejido. Los bordes son irregu-
• Valorar las características del líquido drenado. lares. Se pueden ver afectados vasos, nervios y músculos. El trata-
• Evaluar el estado de la piel adyacente. miento debe ser precoz, en menos de 24 horas.
• Por abrasión, rozamiento o fricción: Se produce por rozamiento
4.5. Cura de los drenajes

con un material, por ello es necesario realizar una limpieza correcta
de este tipo de heridas.
• Por arma de fuego.
La manipulación de un drenaje requiere una técnica estéril y cura seca • Por aplastamiento: Por aplicación de una fuerza intensa contra los
como cualquier otra herida por incisión quirúrgica. Primero se retira el tejidos, la continuidad de la piel se mantiene.
12
heridas contaminadas, en las que se podrá realizar sutura primaria o no.

Si se efectúa la sutura necesitarán un control más estrecho, por la mayor
incidencia de complicaciones. Heridas atendidas después de 12 horas son
heridas infectadas, en las que no se realizará en general sutura primaria,
cerrando por segunda intención. Necesitarán tratamiento antibiótico.
La técnica de Friedrich consiste en el corte de todos los tejidos desvitaliza-

dos, mediante el bisturí hasta conseguir unos bordes limpios y vitalizados.
Es recomendable en todas las heridas contaminadas o infectadas y en la
mayoría de las contusas. Los límites del desbridamiento son el respeto de
estructuras nobles (vasos, nervios, tendones), el compromiso de la función
de una extremidad (articulaciones), y la estética (cara) (Figura 4.6).
Figura 4.4. Scalp
Según el tiempo y contaminación
• LIMPIAS: Cuando el tiempo de reparación es menor a 6 horas. Estas

heridas presentan los bordes limpios regulares y sin esfacelos, tejido
necrótico ni cuerpos extraños.
• SUCIAS: Cuando el tiempo de reparación es mayor de 6 horas. En
este caso sí presentan bordes irregulares, tejido necrótico y cuerpos Figura 4.6. Técnica Friedrich
extraños.
Interrogar mecanismo de producción
Código RAN Examinar estado tisular
Exploración
(rojo-amarillo-negro)
• Heridas con fondo rojo.

Heridas superficiales Heridas profundas con escasa Herida contaminada Mordeduras, aplastamientos
Se trata de heridas limpias y contaminación anfractuosa con cuerpos > 6 horas de evolución
Pequeñas erosiones
con tejido de granulación que > 6 horas evolución en la cara extraños con necrosis Grandes erosiones
se deben proteger y manipu-

lar poco.
Lavado con suero salino
• Heridas con fondo amarillo.
Son heridas que tienen esfa-
celos y placa semisólida. Se
Antiséptico povidona yodada o clorhexidina (en la cara)
tomará cultivo si procede. El
objetivo en estas heridas es
“limpiar” los tejidos.
Anestesia local
• Heridas con fondo negro.
Indican tejido necrótico y
deben ser desbridadas.
Sutura Cepillado con esponja quirúrgica
Tratamiento de las
heridas. Refresco de Eliminación de cuerpos extraños y tejidos desvitalizados
bordes o Friedrich Friedrich. Hemostasia
Los objetivos del tratamiento de

Cierre secundario
Cierre primario
las heridas son (Figura 4.5) para la o terciario
hemorragia, prevenir la infección,
preservar la función y recuperar la
Profilaxis antitetánica
forma. Heridas atendidas antes de
3-6 horas: son, en principio, heri-
das limpias, en las que se podrá Antibioterapia
realizar sutura primaria. Heridas
atendidas entre 3 y 12 horas: son Figura 4.5. Objetivos del tratamiento de las heridas
13
Tipos de suturas • Punto simple con el nudo invertido (enterrado): Se emplea para
aproximar los planos profundos, disminuyendo la tensión, y para obli-
• Sutura continua simple: Es una sucesión de puntos con un nudo terar espacios muertos, antes de suturar la piel; no es necesario en
inicial y otro final. Es muy rápida de ejecutar, pero es difícil ajustar heridas superficiales. El nudo se corta al ras, para disminuir la canti-
su tensión y no siempre proporciona una adecuada eversión de los dad de material extraño en el interior de la herida (Figura 4.10).
bordes. Se emplea poco en cirugía menor (Figura 4.7).
Figura 4.7. Sutura continua simple
• Sutura continua semienterrada (EIR 21-22, 7): Este tipo de sutura

permite realizar una sutura sin atravesar la piel, evitando las cicatri-
ces por “marcas de puntos” y proporcionando un resultado estético
óptimo. Se realiza pasando la sutura por la dermis en sentido hori-
zontal, a lo largo de toda la herida; en los extremos la sutura puede
salir fuera de la piel (sutura intradérmica extraíble), o anudarse en
el interior de la herida (sutura intradérmica no extraíble), Se emplea
en heridas donde va a ser preciso mantener mucho tiempo la sutura Figura 4.10. Punto simple con el nudo invertido
(más de 15 días) y no está indicada cuando exista tensión en la herida.
En cirugía menor su utilidad es limitada (Figura 4.8). • Punto de colchonero o en U (“de ida y vuelta”): Son puntos que se
inician desde un borde hasta el otro, similar a lo descrito en el punto
simple, y consecutivamente se realiza nueva maniobra de punto sim-
ple desde este borde hasta el inicial, de modo que los dos cabos del
hilo se anudan en el mismo borde de la herida. Existen 3 modalidades:
- Punto de colchonero vertical. Es una sutura útil en zonas de piel
laxa (dorso de la mano, codo), donde los bordes de la herida
tienen tendencia a invaginarse.
- Punto de colchonero horizontal. Este tipo de sutura también
proporciona una buena eversión de los bordes de la herida,
sobre todo en zonas donde la dermis es gruesa.
Figura 4.8. Sutura continua semienterrada - Punto de colchonero horizontal semienterrado. Se emplea para
suturar esquinas de heridas o bordes quirúrgicos de distinto
• Suturas discontinuas: Son aquellas en las que cada punto realizado espesor.
es independiente del siguiente. Son las más apropiadas en cirugía
menor, pues es más fácil distribuir la tensión, favorecen el drenaje de Eliminación de suturas
la herida y los puntos se retiran con más facilidad.
• Punto simple: Es la sutura de elección para suturar la piel en cirugía La eliminación de suturas irá en función de su estructura o material de las
menor y se emplea sola o en combinación con puntos enterrados, mismas y de la localización y el tipo de herida.
si la herida es más profunda. Este punto de sutura es sencillo en su
ejecución y debe abarcar la piel y una porción de dermis-tejido sub- A. Procedimiento
cutáneo (Figura 4.9).
• Realizar higiene de manos.
• Preparar campo estéril y colocarse guantes estériles.
• Realizar la técnica de limpieza y desinfección de la herida.
• Proceder en función de las suturas a retirar del siguiente modo:
- Puntos separados: sujetar el punto con unas pinzas, tirar de
él hacia afuera para que la porción del hilo que esté por debajo
quede visible. Cortar por debajo del nudo el cabo más cercano
a la piel. Extraer suavemente cada punto sujetando la piel al
mismo tiempo con la otra mano, para evitar la tracción y moles-
Figura 4.9. Punto simple tia al paciente.
14
- Sutura continua: movilizar ambos extremos de la sutura. Cortar

uno de los extremos y tirar del otro suavemente, sujetando la
piel con la otra mano al mismo tiempo hasta que salga todo el
hilo de sutura.
- Grapas: enganchar la grapa por el centro con el dispositivo qui-
tagrapas presionando hasta el fondo en un solo movimiento.
Una vez que la grapa se ha abierto totalmente, elevar el quita-
grapas hacia arriba manteniéndolo cerrado y sin dejar de sujetar
la piel con la mano no dominante.
- Puntos de aproximación adhesivos: aplicar en heridas con Figura 4.11. Primera intención
tendencia a la separación de los bordes.
• Segunda intención: Conocido también como cierre por granulación,
Efectos adversos es un método empleado cuando la extensión de la herida o sus bor-
des son muy amplios o existe alto riesgo de infección. Se caracte-
• Infección de la herida. riza por un cierre espontaneo, sin uso de métodos de acercamiento
• Dehiscencia de sutura. exógeno, por lo que las heridas tienen una fase de proliferación más
• Evisceración. prolongada. Cabe destacar que el tiempo de cicatrización es más pro-
longado (Figura 4.12).
Retirada de suturas en función de su localización
Cada sutura requiere de un tiempo de actuación.
En función de la localización anatómica, se recomienda su retirada en un

determinado intervalo de tiempo (Tabla 4.3).
Localización Intervalo de tiempo (días)
Cara 3-4
Cuero cabelludo 5-7

Figura 4.12. Segunda intención
Resto del cuerpo 7-10
Articulaciones 10-14
• Tercera intención: Corresponde a una combinación de los dos tipos
Retraso en el cierre 8-12 anteriores. También conocido como cierre primario diferido, es utili-
Tabla 4.3. Recomendación de retirada de puntos en función zado cuando en una primera instancia no puede realizarse un cierre
de su localización anatómica primario, por lo que se permite la granulación del tejido y posterior-
mente, cuando mejora la condición de la herida, se realiza un cie-
Observaciones rre primario. Al igual que el cierre por segunda intención, se emplea
cuando existen heridas traumáticas extensas o existe un alto riesgo
Valorar la necesidad de retirar los puntos de sutura o grapas de forma inicial de infección (Figura 4.13).
alterna en vez de todos/as a la vez.
4.8. Cuidados de la herida quirúrgica

El profesional de enfermería instruirá al paciente respecto al cuidado y a la
vigilancia de la herida quirúrgica. La primera cura, si no han surgido proble-
mas, puede realizarse a las 36-48 horas. Si no existen signos de infección,
se limpiará con suero fisiológico y se aplicará antiséptico. La cura posterior
podrá retrasarse hasta la retirada de puntos (normalmente 7-10 días).
Figura 4.13. Tercera intención
Tipos de cicatrización
Factores que condicionan la cicatrización
• Primera intención: Corresponde a la aproximación de los bordes
de la herida mediante mecanismos exógenos, tales como suturas o • Presencia de infección: Es la principal complicación de la herida a par-
adhesivos. Es característico de heridas quirúrgicas, donde los bordes tir de las 72 horas.
son netos y limpios. Su objetivo es disminuir el área de apertura de los • Estado general y nutrición del paciente.
bordes con el fin de facilitar la epitelización. Por lo general tienen un • Respiración diafragmática profunda periódica: Favorece la cicatriza-
tiempo de cicatrización menos prolongado, obteniendo un resultado ción de la herida quirúrgica, aumenta la capacidad pulmonar y mejora
estéticamente aceptable (Figura 4.11). la oxigenación.
15
• El estado de la piel que rodea a la herida. - Queloide: Sobrepasa los límites de la piel sana. La cicatriz es
• La aproximación de los bordes de la herida: la posición del paciente y sobreelevada, eritematosa, dolorosa, lisa y produce picor. Es
su movilización es importante para conseguir una correcta cicatriza- menos elástica y más dura que la cicatriz hipertrófica. Suele ser
ción, así como la correcta colocación de los apósitos. frecuente en pacientes de raza negra.
Tipos de cicatrización
Preguntas EI R
• Cicatrización eutrófica: Es una cicatrización normal.
• Cicatrización patológica: Se produce un aumento de tejido fibroso y ➔ EIR 21-22, 7
colágeno incontrolable. Podemos encontrar dos tipos: ➔ EIR 20-21, 139
➔ EIR 17-18, 110
- Hipertrófica: Se respetan los límites de la herida, pero la cicatri-
➔ EIR 16-17, 135
zación se encuentra elevada.
➔ EIR 15-16, 130
➔ EIR 13-14, 101
Conceptos Clave
✔ Los drenajes quirúrgicos se pueden clasificar atendiendo a diferentes - Tercera intención: Corresponde a una combinación de los dos ti-
aspectos: pos anteriores. También conocido como cierre primario diferido, es
- Según el sistema de drenado: utilizado cuando en una primera instancia no puede realizarse un
• Drenajes cerrados: se conectan a un sistema hermético. Se uti- cierre primario
lizan en grandes cirugías.
• Drenajes abiertos: se colocan para conectar una zona del orga- ✔ Factores que condicionan la cicatrización
nismo con el exterior. Son los más empleados en cirugía menor. - Presencia de infección.
- Según su función: - Estado general y nutrición del paciente.
• Drenaje profiláctico: evitan la acumulación de colecciones he- - Respiración diafragmática profunda periódica.
máticas, purulentas o gaseosas. - El estado de la piel que rodea a la herida.
• Drenaje terapéutico: evacuan las colecciones hemáticas, puru- - La aproximación de los bordes de la herida.
lentas o gaseosas.
- Según el mecanismo de actuación: ✔ Tipos de cicatrización
• Drenajes pasivos: actúan por capilaridad o gravedad y sirven - Cicatrización eutrófica.
para evacuar pequeñas cantidades. No llevan aspiración (por - Cicatrización patológica.
ejemplo, con gasas, Penrose, de cigarrillo, de tejadillo, dedo de • Hipertrófica.
guante, tubo de Kher, Cistocath). • Queloide.
• Drenajes activos: drenajes cerrados que actúan mediante un
sistema de aspiración y sirven para grandes evacuaciones (por ✔ Heridas
ejemplo, drenajes de baja presión, como el drenaje de Jackson - Por mecanismo de producción
Pratt o Redon y drenajes de alta presión, como el tubo de tórax). • Incisa.
• Contusas.
✔ Las complicaciones de los drenajes quirúrgicos son las siguientes: • Inciso-contusa.
- Obstrucción del sistema. • Por avulsión o arrancamiento.
- Pérdida del drenaje por arrancamiento. • Por laceración o desgarramiento.
- Hemorragia. • Por abrasión, rozamiento o fricción.
- Úlceras por presión secundarias al apoyo. • Por arma de fuego.
- Fístulas. • Por aplastamiento.
- Hernias o eventraciones por el orificio de salida.
✔ Tipos de suturas
✔ Tipos de cicatrización - Sutura continua simple.
- Primera intención: Corresponde a la aproximación de los bordes - Sutura continua semienterrada.
de la herida mediante mecanismos exógenos, tales como suturas - Suturas discontinuas.
u adhesivos. - Punto simple.
- Segunda intención: Conocido también como cierre por granula- - Punto simple con el nudo invertido.
ción, es un método empleado cuando la extensión de la herida o - Punto de colchonero.
sus bordes son muy amplios o existe alto riesgo de infección.
16
Cuidados del
05
paciente quirúrgico:
el quirófano
Orientación EI R
El equipamiento del quirófano está formado por:
• Mesa quirúrgica.
• Mesa de instrumental (de cigüeña o de mayo). Se debe vestir con
No se trata de un tema muy preguntado, de hecho, solamente tenemos
una pregunta en estas últimas convocatorias. Este tema nos ayudará a un paño, que cubra toda la bandeja y caiga a lo largo de su pata. La
adentrarnos un poco en todo lo referente al quirófano. Presta especial enfermera instrumentista coloca el material con respecto al orden en
atención al equipamiento, material básico y dentro de éste al bisturí que trabajará el cirujano y los tiempos de la cirugía. Por lo general en la
eléctrico pues es a lo que más importancia ha dado el Ministerio.
parte inferior del lado izquierdo se ordenan los recipientes y gasas, en
el medio irá todo lo referente a la disección y reparación y del lado dere-
5.1. Características generales

cho se ubicarán las pinzas de anillos, pinza de campo y la palangana. En
la parte superior se coloca lo que tenga que ver con cortes, hemostasia,
del quirófano tracción y sutura. La realización de una técnica estéril correcta durante
un procedimiento quirúrgico, es un principio fundamental que garantiza
la seguridad del paciente en su paso por quirófano, reduciendo así el
En la Tabla 5.1 se muestran las principales características de un quirófano. riesgo de adquirir una infección de herida quirúrgica.).
• Monitor.
Superficie 40 m2 • Respirador: cuenta con un sistema de seguridad (Pin Index) y sistema
Temperatura 22-26 °C NIST para evitar que los cilindros sean conectados accidentalmente a
un lugar equivocado.
Humedad 45-55%
• Lámpara quirúrgica o cialítica: como mínimo, el quirófano con-
Presión Positiva tará con dos (principal y satélite), que proporcionarán entre 10.000-
100.000 lux de luz fría.
Dos tomas de:
• Oxígeno • Negatoscopio.
Gases medicinales • Óxido nitroso • Bisturí eléctrico.
• Aire medicinal
• Sistema vacío
Bisturí eléctrico
• General: bombillas fluorescentes blancas
Iluminación
• Campo quirúrgico: bombillas halógenas
El bisturí eléctrico permite el corte y la coagulación de manera simultá-
Tabla 5.1. Principales características de un quirófano nea. Libera calor y, en función de la cantidad de calor que se libera, provo-
cará un daño u otro, de menor a mayor temperatura: coagulación, corte y
En función del tipo de climatización, los quirófanos se clasifican en: carbonización. Existen dos tipos de coagulación: monopolar y bipolar (útil
• Quirófanos de cirugía normal (Grupo I): 15 renovaciones de aire/hora. en estructuras más pequeñas porque no permite que se recalienten). Las
• Quirófanos de cirugía especial (Grupo II): 20 renovaciones de aire/ partes de un bisturí eléctrico son (Figura 5.1):
hora. Se emplean en intervenciones tipo trasplantes, cirugía cardíaca, • Unidad central o generador.
cirugía vascular con implantes, neurocirugía, etc. • Lápiz o electrodo positivo.
• Placa neutra con cable y toma de tierra.
La toma de aire debe ser del 100% exterior. Las etapas de filtrado son las
siguientes:
1. Prefiltración (desde el aire del exterior al climatizador): eficacia del 25%.
2. Filtración de alta eficacia: eficacia del 90%.
3. Filtración absoluta o HEPA: eficacia de hasta el 99% para partículas
de 0,3 µm.
5.2. Equipamiento: material básico

El material presente en el quirófano ha de ser preferiblemente de acero
inoxidable, que es bastante resistente a la corrosión. Figura 5.1. Bisturí eléctrico
17
A. Cuidados de enfermería Zona Ropa Ejemplo
Área restringida Estéril Gorro, Quirófanos y pasillos

El electrodo neutro debe colocarse en una zona muscular y bien vasculari- o blanca calzas, bata, intermedios donde
zada, desprovista de vello y lo más próxima a la incisión. Si no existe con- mascarilla se encuentran los lavabos
traindicación, se situará la placa por el siguiente orden: en glúteos, muslos
Área semirrestringida Limpia Gorro, calzas, Pasillos de quirófano
o zona gemelar. Si no es posible su colocación en estas zonas, se elegirá o zona gris bata y almacenes
abdomen, costado, zona lumbar o porción proximal del brazo.
Área no restringida Sucia Ropa de calle Admisión de pacientes,
o negra salas de espera, vestuarios
Recuerda Tabla 5.2. Áreas de un quirófano
➔ El orden de elección de colocación de la placa del bisturí es: glúteos,

muslos, zona gemelar.
5.4. Recomendaciones para
una técnica estéril
B. Precauciones
Las precauciones que se han de tener en cuenta en el uso del bisturí eléc- The Association of perioperative Registered Nurses (AORN) ha publicado
trico son las siguientes: diferentes documentos destinados a establecer las recomendaciones
• La placa del bisturí no se debe colocar cerca de las manos, escroto o sobre una técnica estéril correcta, entre los que se encuentran «Back to
prominencias óseas (EIR 17-18, 104). Basic: Sterile Technique», «AORN Recommended Practices for Sterile Tech-
• El paciente no debe estar apoyado sobre ninguna superficie metálica. nique» y «Guideline for sterile technique».
• El equipo puede interferir en portadores de marcapasos. En este tipo
de pacientes está recomendado el bisturí bipolar. Bata y guantes
• Retirar al paciente los elementos metálicos (anillos, prótesis…).
• Utilizar la mínima potencia posible. Los miembros del equipo quirúrgico usarán bata y guantes para evitar el
• No limpiar la piel con alcohol por riesgo de quemaduras. contacto de su uniforme y piel con la piel del paciente. Para ello deberán:
• Realizar un lavado de manos quirúrgico.
5.3. División del área quirúrgica

• Colocarse la bata y guantes alejado de la mesa de instrumental,
teniendo precaución de no mojar la mesa al coger la bata.
• Realizar un buen secado de manos sin friccionar antes de ponerse
En la Tabla 5.2 se reflejan las áreas en las que se divide el área quirúrgica; la bata.
y en la Figura 5.2, un ejemplo de organización de la misma. • Tocar solo el interior de la bata antes de ponérsela, evitando contami-
nar la parte delantera.
• Evitar tocar el envoltorio de los guantes o los mismos guantes hasta
Cuarto
Sala 4 de servicio Sala 3
después de colocarse la bata.
Despensa
• Mantener las manos cubiertas por las mangas de la bata antes de

Lavabo para
cepillado
ponerse los guantes para evitar su contaminación.
Despensa • Se considera estéril la parte delantera de la bata desde el pecho hasta
Despensa
la altura del campo estéril. Los brazos desde dos dedos por encima de
los codos hasta la muñeca.
• No se consideran estéril hombros, axilas, cuello y espalda. Los
Sala 5
miembros del equipo no deben meter sus manos debajo de las
Sala 2 axilas.
• Al colocar los guantes a un miembro del equipo quirúrgico se reco-
Cuarto
de servicio Lavabo mienda utilizar técnica de enguantado cerrado. En el caso en que no
Cuarto
Lavabo sea posible se utilizará abierta.
de servicio
• Los miembros del equipo quirúrgico utilizarán doble guante para evi-
tar la exposición de la mano en caso de perforación.
Sala 6
• Recordar revisar la integridad de los guantes durante la cirugía. Si es
Sala 1
necesario cambiarlos utilizar el método de enguantado asistido.
Oficina
• Cambiar en caso de: contaminación real o sospecha, los guantes se
Almacén desajusten por la absorción de fluidos o grasa, cuando haya defecto
de anestesia Sala Despensa
visible o sospecha, cada 90-150 minutos de cirugía.
de anestesia
Sala
de espera Vestidor 1 Vestidor 2
Sala Escafandras o cascos quirúrgicos
de recuperación
La «Guideline for Sterile Technique» recoge las indicaciones para el uso de

Figura 5.2. Modelo de pasillo único del área quirúrgica escafandra en aquellos casos en los que se prevea la salpicadura de sangre,
18
05. Cuidados del paciente quirúrgico: el quirófano. QR
otros fluidos corporales u otras sustancias potencialmente infecciosas y • Abrirán el material estéril envuelto, primero por la parte más alejada
que produzcan contaminación facial. En el caso de usarla: de la envoltura, después por los laterales y finalmente por la parte
• Poner el casco no estéril antes de realizar el lavado de manos qui- más cercana al material. Los bordes de la envoltura se considerarán
rúrgico. contaminados y se tendrá en cuenta para que el contenido no los roce
• Colocar la capucha estéril con visera a la misma vez que se colocan antes de echarlo al campo estéril.
bata y guantes. • Abrirán los contenedores rígidos en una superficie limpia, plana y
seca. Previamente verificarán que se encuentran intactos los cierres
Sábanas estériles externos, filtros y marcadores del proceso de esterilización.
Las sábanas estériles se utilizan para la creación del campo quirúrgico esté- Medicamentos y soluciones
ril, evitando el paso de microorganismo de zonas no estériles a estériles y
reduciendo el riesgo de infección de herida quirúrgica. A la hora de usarlas Con respecto a los medicamentos y otras soluciones existen una serie de
debemos tener en cuenta: recomendaciones:
• Utilizarlas no solo sobre el paciente, sino también en todo aquel mate- • La incorporación de medicamentos y otras soluciones al campo esté-
rial o mobiliario que vaya a entrar en contacto con el campo quirúr- ril puede suponer un riesgo de contaminación, por lo que debemos
gico, así como en la canalización de accesos venosos centrales. tener especial cuidado tratando que no se originen derrames que
• Tocarlas y manejarlas lo menos posible. Controlar en todo momento puedan romper la esterilidad.
que no entran en contacto con zonas no estériles. • Inspeccionar los medicamentos y soluciones inmediatamente antes
• Evitar inclinarse sobre un área no estéril a la hora de colocar una de transferirlos al campo estéril, desechando aquellos que estén
sábana estéril para no contaminar la parte delantera de la bata. caducados.
• Colocar las sábanas estériles desde el centro del campo quirúrgico • Verter el contenido lentamente en un recipiente sostenido por un
hacia la zona periférica. miembro del equipo quirúrgico o colocado en el borde de la mesa
• Los artículos que caigan por debajo de la parte superior del campo de instrumentación. En el caso de medicamentos asegurar su iden-
quirúrgico no se considerarán estériles. tificación.
• Los bordes del recipiente desde el que se vierte la solución se consi-
Campos quirúrgicos adhesivos de plástico deran contaminados y no debe volver a ser tapado. El recipiente y el
líquido restante deben ser desechados.
La utilización de campos quirúrgicos adhesivos sobre la zona a intervenir, • No quitar los tapones de los viales de medicamentos a no ser que
es una práctica extendida, que permite a los cirujanos realizar las incisio- estén diseñados específicamente para ser retirados y vertidos por el
nes quirúrgicas tras su corte, dejando la zona de alrededor de la misma fabricante.
cubierta. Sin embargo, una revisión sistemática de Cochrane en el año • Desechar cualquier solución intravenosa o de irrigación no utilizada o
2015, pone de manifiesto que no existe evidencia de que ayuden a reducir abierta al final de cada intervención.
la infección de herida quirúrgica y que en algunos casos aumentó el riesgo.
Por tanto, no se recomienda su utilización para prevenir las infecciones de Cobertura de campos estériles
herida quirúrgica.
La Guideline for Sterile Technique establece que los campos estériles pueden
Apertura de material estéril ser cubiertos siempre y cuando al retirar las sábanas que los cubren, las
partes que caen por debajo del campo estéril no lo rocen. Para ello se debe:
A la hora de abrir, dispensar y transferir material estéril al campo quirúrgico, • Utilizar dos sábanas estériles para cubrir la mesa estéril o la zona que
los miembros del equipo deben garantizar que no exista contaminación ni se desee cubrir.
del campo estéril ni del artículo abierto. Deberán: • Colocar la primera sábana sobre la mesa o área a cubrir de forma
• Inspeccionar los elementos que van a ser introducidos en el campo horizontal justo en el punto medio. Hacer la misma operación con la
estéril, comprobando su esterilidad, embalaje e integridad del segunda sábana.
paquete. Manipulaciones incorrectas pueden hacer que el embalaje • Técnica Estéril.
esté deteriorado y se vea afectada su esterilidad.
• No utilizar artículos caducados. Pérdida de la técnica estéril
• Comprobar que los indicadores químicos de esterilización han cam-
biado de color. Durante el desarrollo de una intervención quirúrgica todos los miembros
del equipo velarán porque la técnica estéril se lleva a cabo y se mantenga
Los miembros del equipo que no se encuentren estériles: durante la misma. En caso de:
• No deberán inclinarse ni pasar por encima del campo estéril para • Encontrar restos de material orgánico como sangre, tejido, cabello o
entregar un artículo. hueso en un material, todo el instrumental se considerará contami-
• Deberán colocar los artículos en el campo estéril de forma segura o nado y, por tanto, deberá ser retirado. Eliminando cualquier elemento
entregarlo en mano a cualquier miembro del equipo. que haya entrado en contacto con él y cambiando los guantes del
• Entregarán los objetos pesados o cortantes directamente a un miem- profesional que lo tocó.
bro del equipo quirúrgico estéril o se asegurarán de abrirlo en una • Ante un material estéril cerrado o envuelto de forma que no haya
zona limpia y seca, ya que este tipo de objetos pueden penetrar la podido penetrar el vapor para su esterilización, retirar y considerar
barrera estéril. contaminado.
19
Forma de moverse dentro y fuera Los miembros del equipo no estériles:

de un campo estéril • No caminarán entre los miembros del equipo quirúrgico estériles.
• Se acercarán al campo estéril siempre de frente.
Los contaminantes en el aire y la contaminación ambiental son directa- • Mantendrán al menos una distancia de treinta centímetros entre
mente proporcionales al número de personas presentes en un quirófano y ellos, el campo estéril y los miembros del equipo quirúrgico estéril.
sus movimientos. • Reducirán al mínimo el número de personas y las conversaciones
dentro del quirófano.
Los miembros de un equipo quirúrgico estériles deben:
• Permanecer cerca del campo estéril y solo entrar en contacto con
Preguntas EI R
zonas y material estéril.
• Mantener las manos y brazos por encima del nivel de la cintura en
todo momento.
• No cambiar de nivel de posición o sentarse. Hacerlo solo en las inter- ➔ EIR 17-18, 104
venciones quirúrgicas que se lleven a cabo sentados.
Conceptos Clave
✔ Material básico quirófano ✔ Bisturí eléctrico
- El material presente en el quirófano ha de ser preferiblemente de - El orden de elección de colocación de la placa del bisturí es: glúteos,
acero inoxidable muslos, zona gemelar
• Mesa quirúrgica - La placa del bisturí no se debe colocar cerca de las manos, escroto
• Mesa de instrumental o prominencias óseas
• Monitor - El paciente no debe estar apoyado sobre ninguna superficie metálica
• Respirador - El equipo puede interferir en portadores de marcapasos. En este
• Lámpara quirúrgica tipo de pacientes está recomendado el bisturí bipolar
• Negatoscopio. - Retirar al paciente los elementos metálicos
- Utilizar la mínima potencia posible
- No limpiar la piel con alcohol por riesgo de quemaduras.
20
Cuidados
06
de enfermería
en el preoperatorio
Orientación EI R
• ASA II: paciente con una enfermedad sistémica leve (diabetes leve,
hipertensión arterial controlada, obesidad, tabaquismo) (EIR 21-22,
205; EIR 18-19, 99; EIR 15-16, 108).
Nos encontramos ante uno de los temas más preguntados y por lo
tanto más importantes de la asignatura. Dedicaremos gran parte del • ASA III: persona con enfermedad sistémica grave que limita su acti-
tiempo de estudio a conocer conceptos importantes. Este tema requiere vidad (SCACEST, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC],
de memorización, pues tenemos que conocer test que ya han sido infarto de miocardio previo, obesidad mórbida) (EIR 17-18, 103).
preguntados en otras ocasiones, en especial presta mayor atención
a la determinación del riesgo anestésico según la ASA, pues es una • ASA IV: paciente con enfermedad incapacitante que representa una
clasificación que le gusta mucho preguntar al Ministerio de Sanidad en amenaza constante para la vida (insuficiencia cardíaca congestiva,
el EIR. Deberás tener claros también los cuidados de enfermería en la insuficiencia renal, angina inestable).
preparación para la cirugía.
• ASA V: paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 horas
(rotura de aneurisma).
La etapa prequirúrgica abarca desde que el paciente y/o familia acepta • ASA VI: paciente en muerte cerebral cuyos órganos se van a recuperar.
someterse a la cirugía hasta que el paciente entra en el quirófano.
En operaciones urgentes, se añade la letra U después de la clasificación.
6.1. Visita prequirúrgica. Recuerda

Valoración anestésica
➔ La clasificación de la ASA determina el riesgo anestésico en seis
tipos (I-VI), de menor a mayor riesgo.
El anestesiólogo realiza examen físico, una exploración y una valoración
completa del paciente, documentando los antecedentes personales, las
alergias conocidas, el tratamiento habitual, el plan de anestesia, etc. (EIR Valoración de la vía aérea
16-17, 127). En la analítica se solicita: hemograma, coagulación, bioquímica
y ocasionalmente prueba de embarazo. Otras pruebas estándar son: elec- Se exponen a continuación las principales pruebas, técnicas y test para la
trocardiograma (ECG), radiografía de tórax, pruebas de función pulmonar… valoración de la vía aérea (EIR 18-19, 111).
Determinación del riesgo anestésico según la ASA A. Clasificación de Mallampati (proporción lengua-faringe)
La American Society of Anesthesiologists (ASA) define el estado físico de la El test de Mallampati es una exploración sencilla. Al paciente sentado, con
siguiente forma: la cabeza en posición neutra, se le pide que abra la boca y saque la lengua
• ASA I: paciente con una salud normal. tanto como pueda (Figura 6.1):
Figura 6.1. Clasificación de Mallampati
21
• Clase I: se visualizan paladar blando, úvula, pilares anteriores y pos-

teriores.
• Clase II: se visualizan paladar blando, úvula y pilares anteriores.
• Clase III: se visualizan paladar blando y base de la úvula.
• Clase IV: solo se visualiza el paladar duro.
B. Clasificación de Cormack y Lehane
La clasificación de Cormack y Lehane determina la visibilidad de las

estructuras anatómicas según la laringoscopia. Se distinguen cuatro gra-
dos (Figura 6.2):
Figura 6.3. Test de la mordida
F. Otras técnicas
Figura 6.2. Grados de visualización glótica de Cormack y Lehane Existen otras técnicas que el anestesiólogo puede realizar para valorar la
vía aérea, como por ejemplo la subluxación mandibular y la flexoexten-
• Grado I: visibilidad completa del anillo glótico. Intubación muy fácil. sión cervical.
• Grado II: visibilidad de la mitad del anillo glótico. Intubación con cierto
grado de dificultad. Consentimiento informado
• Grado III: visibilidad solo de la epiglotis. Intubación muy difícil pero
posible. La forma de expresar el consentimiento en el caso de intervenciones qui-
• Grado IV: solo se ve el paladar duro. Intubación solo posible con téc- rúrgicas o de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos es por
nicas especiales. escrito. El anestesiólogo informará al paciente acerca de la técnica anesté-
sica, los riesgos, complicaciones y resolución de dudas.
C. Distancia tiromentoniana o de Patil
Para conocer la distancia tiromentoniana (DTM), con la cabeza en hipe- 6.2. Preparación para la cirugía.
rextensión máxima y la boca cerrada, se mide desde la punta del mentón
Cuidados de enfermería
hasta el cartílago tiroides. Cuando es menor de 6 cm, se considera criterio
de vía aérea difícil.
Los cuidados preoperatorios consisten en la preparación quirúrgica
D. Extensión atlanto-occipital estandarizada y en la aplicación de los protocolos específicos respecto a la
especialidad y al tipo de cirugía que se vaya a realizar. Por ejemplo, la vía
La extensión atlanto-occipital equivale al ángulo formado por el plano de clínica de recuperación intensificada en cirugía abdominal (RICA) indica que
la superficie de oclusión dentaria superior con la cabeza erguida y dirigida no hay que realizar preparación mecánica del colon, excepto en aquellos
hacia delante. Es el ángulo de extensión de la articulación atlanto-occipital. casos de cirugía rectal en los que existan posibilidad de estoma de protec-
El ángulo normal es de 35°. Una extensión menor de 30° puede dificultar la ción (EIR 18-19, 114).
posición de “olfateo” para la intubación.
Actualmente la metodología empleada para diagnosticarla desnutrición
E. Test de la mordida del labio superior también centrándonos en este protocolo está basada en los criterios GLIM
(Global Leadership Initiative on Malnutrition) (EIR 21-22, 36) donde se debe
El test de la mordida se emplea para valorar la libertad del movimiento cumplir al menos un criterio fenotípico (pérdida de peso, IMC, reducción
mandibular y la arquitectura de los dientes. Se pide al paciente que muerda masa muscular) y un criterio etiológico (reducción de la ingesta nutricional/
con su dentadura inferior el labio superior (Figura 6.3). absorción de nutrientes, estado inflamatorio).
22
06. Cuidados de enfermería en el preoperatorio. QR
CUIDADOS PERIOPERATORIOS EN CIRUGÍA ABDOMINAL (NO URGENTE)
PREOPERATORIO
1 3
Haz al paciente 2 Administra 200-400 ml

partícipe del proceso. de bebida hidratada
Dale la información Realiza un cribado nutricional y actúa sobre con > 50 g de glucosa
escrita y oral los resultados con suficiente antelación hasta 2 horas antes
de la operación
Individualiza
4 la fluidoterapia
5 para pacientes
Si es imprescindible con cirugía
la sedación da solo Para cirugía colorrectal, elige abordaje colorrectal
benzodiacepinas de laparoscópico combinado con programa en programa
acción corta de recuperación intensificada (RICA) RICA
Cuando sea
posible, usa
algoritmo
terapéutico
dirigido por
objetivos 8 9
hemodinámicos
En cirugía colorrectal de pacientes No hay evidencia suficiente
con bajo riesgo quirúrgico, busca en el TPA, pero si lo usas,
balance de fluidos cercano a cero mejor en perfusión
10 11
Estimula una ingesta Anima a la movilización

precoz a partir de precoz en las primeras
las 4 horas postcirugía 24 horas postcirugía
Figura 6.4. Cuidados perioperatorios en cirugía abdominal (no urgente)
En 2016, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publicó la • Información al paciente: se debe proporcionar información oral y
Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Perioperatorios en Cirugía Mayor escrita al paciente, describiendo lo que va a suceder durante todo el
Abdominal, que incluía, entre otras, las siguientes recomendaciones ingreso hospitalario, resolviendo dudas y haciéndole partícipe del pro-
preoperatorias (Figura 6.4). ceso quirúrgico. Se recomienda que la información que se transmite
23
al paciente que va a ser intervenido de cirugía mayor abdominal se Dentro de las infecciones nosocomiales, se define la infección del lugar qui-
consensue antes por un equipo multidisciplinar. rúrgico como aquella relacionada con el procedimiento quirúrgico que se
• Cribado nutricional: se recomienda iniciar un tratamiento nutricional produce en la incisión quirúrgica, o en su vecindad, durante los primeros 30
en el periodo preoperatorio en todos aquellos pacientes identificados o 90 días del postoperatorio quirúrgico según los tipos de intervención. El
en riesgo de desnutrición con el cribado nutricional. objetivo principal de este proyecto es reducir globalmente, en los hospita-
• Bebidas carbohidratadas: en pacientes no diabéticos que van a les donde se aplique el protocolo IQZ, un 15% la tasa de infección del lugar
ser intervenidos de cirugía mayor abdominal electiva, se recomienda quirúrgico durante el primer año de aplicación del protocolo. Los objetivos
la administración de 200-400 ml de una bebida carbohidratada que específicos son:
contenga al menos 50 g de glucosa, hasta 2 horas antes de la inter- • Conocer, tras la implantación del protocolo, la adherencia al paquete
vención quirúrgica. Por otra parte, se debe tener en cuenta que la general de medidas preventivas y a cada una de ellas en particular.
administración, hasta 2 horas antes de la cirugía, de líquidos claros • Identificar y documentar los casos de ILQ para analizar los posibles
carbohidratados es segura, no se asocia con efectos perjudiciales errores e identificar oportunidades de mejora.
para los pacientes como vómitos o neumonitis por aspiración. • Mejorar la cultura de seguridad de los profesionales sanitarios en las
• Una dieta de líquidos claros consiste en el consumo de este tipo áreas quirúrgicas.
de líquidos, como agua, consomé y gelatina natural, que se digieren
fácilmente y no dejan residuos no digeridos en el tracto intestinal. Medidas STOP-ISQ del Proyecto Infección
Consideramos líquidos claros (EIR 20-21, 88): Quirúrgica Zero (EIR 21-22, 115)
- Agua común.
- Zumos de fruta sin pulpa, como el jugo de uva, el jugo de man- El Proyecto IQZ propone la aplicación de 5 medidas preventivas de efi-
zana filtrado y el jugo de arándano. cacia reconocida. Atendiendo a su importancia, complejidad de aplica-
- Caldos (caldo o consomé). ción y experiencia previa en los hospitales españoles, serán obligatorias
- Refrescos claros, como la gaseosa de jengibre y Sprite Gelatina. para todos los hospitales participantes las 3 primeras y opcionales las
- Paletas de helado que no contengan pedazos de fruta, pulpa de 2 últimas:
fruta o yogurt. 1. Adecuación de la profilaxis antibiótica: Obligatoria.
- Té o café sin crema ni leche agregadas. 2. Pincelado con clorhexidina alcohólica al 2%: Obligatoria.
- Bebidas para deportistas incoloras. 3. Eliminación correcta del vello: Obligatoria.
No consideramos líquidos claros: Zumos de néctar o pulpa, leche o yogur. 4. Mantenimiento de la Normotermia: Opcional.
• Premedicación anestésica: no se recomienda el uso de premedica- 5. Mantenimiento de la Normoglucemia: Opcional.
ción sedante y/o ansiolítica de acción intermedia o larga en pacientes
intervenidos de cirugía mayor abdominal. En aquellos casos en los Respecto al protocolo de eliminación del vello debemos tener en cuenta
que se estime necesario administrar premedicación ansiolítica, se lo siguiente:
recomiendan las benzodiacepinas de acción corta (EIR 17-18, 106). 1. No eliminar el vello si no es necesario.
2. Eliminar el vello con cortadora eléctrica de pelo. Disponer de 1 corta-
En dicha Guía, también se incluyen como medidas postoperatorias, las dora/planta. NO RASURAR.
siguientes: 3. Intervalo desde la eliminación del vello hasta la intervención < 12-16
• Reinicio precoz de la alimentación oral: en pacientes que han sido horas.
intervenidos de cirugía colorrectal, cirugía del intestino delgado o 4. Zona de eliminación del vello delimitada por protocolos y centrada en
cirugía abdominal ginecológica, se recomienda iniciar la ingesta oral la zona de incisión.
de líquidos y sólidos lo antes posible, según la tolerancia del paciente, 5. Verificar en planta que NO hay excoriaciones o dermatitis en zona de
preferiblemente dentro de las primeras 24 horas después de la inter- incisión. Tratar antes si procede.
vención quirúrgica, pudiendo ser reiniciada a partir de las 4 horas des- 6. Protocolizar estrictamente las excepciones (NCG, depilaciones en
pués de la cirugía. domicilio, otros métodos de depilación).
• Movilización precoz: con el levantamiento de la cama el mismo día
de la cirugía y el inicio de la deambulación dentro de las primeras 24 Para el corte del vello, éste se debe hacer mediante el uso de una máquina
horas postoperatorias. cortadora de vello o por medio de un agente depilatorio, que no gene-
ran abrasiones a la piel (Grado de recomendación A I). Sin embargo, se
6.3. Proyecto Infección Quirúrgica

debe tener en cuenta que las cremas depilatorias pueden causar quema-
duras químicas o hipersensibilidad. El corte del vello se debe realizar en
Zero (IQZ) el menor tiempo posible antes del procedimiento quirúrgico (2 horas) y
preferiblemente en un sitio fuera de la sala de cirugía, el hacerlo en la sala
puede aumentar el riesgo de contaminación. No se debe retirar el vello cor-
El Proyecto infección quirúrgica Zero (IQZ) es una iniciativa de la Sociedad tado con cintas adhesivas como esparadrapo, dado que puede ocasionar
Española de Medicina Preventiva, Salud e Higiene y está auspiciado por microabrasiones que facilitan la contaminación (EIR 20-21, 118).
el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España que es
importante tener en cuenta. El proyecto IQZ busca mejorar la calidad asis- Día anterior a la intervención quirúrgica
tencial y la seguridad de los pacientes quirúrgicos mediante la reducción
del número de infecciones quirúrgicas que se producen en los Hospitales El profesional de enfermería de planta desarrollará las siguientes activida-
de nuestro país. des el día anterior a la intervención quirúrgica:
24
• Comprobar que la historia clínica del paciente se encuentra disponi- correcto, la colocación de la pulsera de identificación, tomará las
ble y que se corresponde con la identidad del paciente y con el parte constantes vitales y canalizará una vía venosa (preferible de calibre
quirúrgico. 18 G) en la zona distal del miembro superior izquierdo, si no exis-
• Comprobar la realización y los resultados de las pruebas preopera- ten contraindicaciones, y administrará la medicación pautada o por
torios: analítica (hemograma, bioquímica y coagulación), ECG y radio- protocolo.
grafía de tórax. • Antequirófano: verificación del listado de seguridad quirúrgica
• Comprobar la reserva de hemoderivados en el banco de sangre, si (Check List); en 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó
existe solicitud. la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, que promueve el
• Informar al paciente sobre las normas de higiene preoperatorias. compromiso político para mejorar la seguridad de la atención sani-
• Comprobar si el paciente tiene pauta de medicación por parte del taria en todo el mundo. Hasta ahora, ha trabajado en dos retos mun-
anestesiólogo (ansiolítico, antibiótico, protector gástrico, antiemético, diales: “Una atención limpia es una atención segura” (para disminuir
etc.) (EIR 13-14, 44). las infecciones relacionadas con la atención sanitaria) y “La cirugía
• Comprobar si el paciente ha firmado el consentimiento informado segura salva vidas”. La OMS propuso la verificación del listado de
(anestesia y cirugía). seguridad quirúrgica o Check List (Figura 6.5), que consta de tres
• Indicar ayunas de 6-8 horas (EIR 12-13, 92). apartados (EIR 19-20, 179):
• Invitar al paciente a resolver dudas y temores para así disminuir su 1. Antes de la inducción anestésica: siete comprobaciones.
ansiedad. 2. Antes de la incisión quirúrgica: siete comprobaciones.
• Avisar al paciente de que se debe retirar joyas y adornos (EIR 3. Antes de que el paciente abandone el quirófano: cinco compro-
09-10, 49). baciones.
• Informar a la familia sobre dónde deben esperar el día de la cirugía
Recuerda
para recibir la información.
Día de la cirugía ➔ El listado de verificación quirúrgica incluye un conjunto de contro-

les de seguridad, simples, medibles y efectivos, que podrían realizarse
El día de la cirugía:
en cualquier quirófano. Sirve como herramienta para mejorar la segu-
• Unidad de hospitalización: el profesional de enfermería se encar- ridad en las intervenciones.
gará de comprobar que la higiene corporal se ha realizado de modo
Antes de la inducción Antes de la incisión Antes de que el paciente

de la anestesia cutánea salga del quirófano
Entrada Pausa quirúrgica Salida
El paciente ha confirmado: Confirmar que todos los miembros El enfermero confirma verbalmente
• Su identidad del equipo se hayan presentado con el equipo:
• El sitio quirúrgico por su nombre y función El nombre del procedimiento realizado
• El procedimiento Que los recuentos de instrumentos, gasas
• Su consentimiento Cirujano, anestesista y enfermero y agujas son correctos (o no proceden)
confirman verbalmente: El etiquetado de las muestras (que figure
Demarcación del sitio/No procede • La identidad del paciente el nombre del paciente)
• El sitio quirúrgico Si hay problemas que resolver relacionados
Se ha completado el control de la seguridad • El procedimiento con el instrumental y los equipos
de la anestesia
Previsión de eventos críticos: El cirujano, el anestesista y el enfermero
Pulsioxímetro colocado y en funcionamiento El cirujano revisa: los pasos críticos revisan los principales aspectos de la
o imprevistos, la duración de la operación recuperación y el tratamiento del paciente
¿Tiene el paciente alergias conocidas? y la pérdida de sangre prevista
No El equipo de anestesia revisa: si el paciente
Sí presenta algún problema específico
El equipo de enfermería revisa: si se ha
¿Tiene el paciente vía aérea difícil/riesgo confirmado la esterilidad (con resultados
de aspiración? de los indicadores) y si existen dudas
No o problemas relacionados con el instrumental
Sí, y hay instrumental y equipos/ayuda disponible y los equipos
¿Se ha administrado profilaxis antibiótica

¿Tiene el paciente riesgo de hemorragia en los últimos 60 minutos?
> 500 ml (7 ml/kg en niños)? Sí
No No procede
Sí, y se ha previsto la disponibilidad de acceso
intravenoso y líquidos adecuados ¿Pueden visualizarse las imágenes
diagnósticas esenciales?
Sí
No procede
Figura 6.5. Listado de verificación de la seguridad de la cirugía (OMS, 1.ª edición)
25
Diagnósticos de enfermería - Realice la preparación intraoperatoria de la piel con un agente

antiséptico a base de alcohol, a menos que esté contraindicado
• Ansiedad. • Categoría IB: recomendación fuerte; práctica aceptada.
• Riesgo de alteración en el mantenimiento de la salud. - Administrar agentes antimicrobianos preoperatorios solo cuando
esté indicado en base a las guías de práctica clínica publicadas
Prevención de la infección de herida quirúrgica y con suficiente tiempo para que se haya establecido una con-
centración bactericida de los agentes tanto en suero como en
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) elaboran una guía en tejidos en el momento de realizar la incisión.
2017 con el objetivo de actualizar las recomendaciones sobre prevención - No aplicar agentes antimicrobianos (por ejemplo ungüentos,
de las infecciones de la herida quirúrgica que publicó en 1999. soluciones o polvos) a la incisión quirúrgica para la prevención
de IHQ.
En ella aparecen una serie de recomendaciones agrupadas en dos catego- - Aconseje a los pacientes ducharse o bañarse (cuerpo completo)
rías en función de la evidencia científica: con jabón (antimicrobiano o no antimicrobiano) o con un agente
• Categoría IA: recomendación fuerte; evidencia de alta calidad. antiséptico al menos la noche anterior al día de la operación.
- Administrar los agentes antimicrobianos profilácticos parentera- - No evite la transfusión de los productos sanguíneos necesarios
les adecuados antes de la incisión cutánea en todos los procedi- a los pacientes quirúrgicos como un medio para prevenir la IHQ.
mientos de cesárea (no esperar al clampaje del cordón).
- En procedimientos limpios y limpios-contaminados, no adminis-
trar dosis adicionales de agente antimicrobiano profiláctico des-
pués del cierre de la incisión quirúrgica en el quirófano, incluso
Preguntas EI R
en presencia de un drenaje.
➔ EIR 21-22, 36; EIR 21-22, 115; EIR 21-22, 205
- La última recomendación se aplica incluso en caso de artroplas-
➔ EIR 20-21, 88; EIR 20-21, 118
tias protésicas en tratamiento con corticoesteroides sistémicos
o inmunosupresores. ➔ EIR 19-20, 179
- Implementar control glucémico perioperatorio con el objetivo de ➔ EIR 18-19, 99; EIR 18-19, 111; EIR 18-19, 114
niveles de glucosa en la sangre inferiores a 200 mg/dL en todos ➔ EIR 17-18, 103; EIR 17-18, 106
los pacientes (con y sin diabetes). ➔ EIR 16-17, 127
- Mantener la normotermia perioperatoria. ➔ EIR 15-16, 108
- Para pacientes con función pulmonar normal y sometidos a ➔ EIR 13-14, 44
anestesia general con intubación endotraqueal, administrar FIO2 ➔ EIR 12-13, 92
durante la cirugía y después de la extubación en el postopera- ➔ EIR 09-10, 49
torio inmediato.
26
Conceptos Clave
✔ La etapa prequirúrgica abarca desde que el paciente y/o familia › Distancia tiromentoniana (DTM), con la cabeza en hipe-
acepta someterse a la cirugía hasta que el paciente entra en el rextensión máxima y la boca cerrada, se mide desde la pun-
quirófano. ta del mentón hasta el cartílago tiroides.
› La extensión atlanto-occipital equivale al ángulo formado
✔ Visita prequirúrgica. Valoración anestésica por el plano de la superficie de oclusión dentaria superior
- El anestesiólogo realiza examen físico, una exploración y una valo- con la cabeza erguida y dirigida hacia delante.
ración completa del paciente, documentando los antecedentes per- › El test de la mordida se emplea para valorar la libertad
sonales, las alergias conocidas, el tratamiento habitual, el plan de del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes.
anestesia, etc.). En la analítica se solicita: hemograma, coagulación,
bioquímica y ocasionalmente prueba de embarazo. Otras pruebas ✔ Preparación para la cirugía. Cuidados de enfermería
estándar son: electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax, prue- - Los cuidados preoperatorios consisten en la preparación quirúrgica
bas de función pulmonar… estandarizada y en la aplicación de los protocolos específicos res-
• Determinación del riesgo anestésico según la ASA: La clasifica- pecto a la especialidad y al tipo de cirugía que se vaya a realizar.
ción de la ASA determina el riesgo anestésico en seis tipos (I-VI), • Información al paciente
de menor a mayor riesgo. • Cribado nutricional
• Valoración de la vía aérea: • Bebidas carbohidratadas
› El test de Mallampati es una exploración sencilla. Al pa- • Premedicación anestésica
ciente sentado, con la cabeza en posición neutra, se le pide • Reinicio precoz de la alimentación oral:
que abra la boca y saque la lengua tanto como pueda. Exis- • Movilización precoz
ten cuatro clases. • El listado de verificación quirúrgica incluye un conjunto de con-
› La clasificación de Cormack y Lehane determina la visibi- troles de seguridad, simples, medibles y efectivos, que podrían
lidad de las estructuras anatómicas según la laringoscopia. realizarse en cualquier quirófano. Sirve como herramienta para
Se distinguen cuatro grados. mejorar la seguridad en las intervenciones.
27
Cuidados de enfermería
07
en el intraoperatorio
Monitorización respiratoria
Orientación EI R
En la monitorización respiratoria del paciente hay que considerar los
Estamos frente a otro de los temas más importantes de la asignatura.
siguientes puntos:
Los puntos en los que nos tendremos que centrar más son:
las distintas posiciones que puede adoptar el paciente en el quirófano, • Presión arterial de oxígeno (PAO2).
todo lo referente a la higiene, rasurado y preparación de la piel, ya • Saturación arterial de oxígeno (SaO2).
que son cuidados de enfermería que han sido preguntados en varias • Monitorización de la mecánica respiratoria; mediante:
ocasiones. No dejaremos de lado las funciones de la enfermera en el - Presión en la vía aérea: la presión alveolar debe estar por debajo
quirófano, las funciones de la enfermera circulante y de la enfermera
de 30 cmH2O.
instrumentista.
- Volumen tidal o volumen corriente (VT).
- Volumen minuto (VM = VT x FR).
La etapa intraoperatoria es aquélla en la que el paciente es sometido a - Frecuencia respiratoria (FR).
una intervención quirúrgica. Abarca desde la entrada al quirófano hasta el - FiO2.
ingreso en una unidad de vigilancia postquirúrgica. • Monitorización de gases inspirados y espirados:
- Capnografía (Figura 7.1): mide y representa el CO2 al final de la
7.1. Monitorización del paciente

espiración (EtCO2). La medición se realiza de manera no invasiva
mediante una conexión al respirador y en tiempo real. Se consi-
deran valores normales aquellos que oscilan entre 35-45 mmHg.
Monitorización cardiovascular Los resultados pueden ser los siguientes:
› EtCO2 = 0: el paciente no respira, posición inadecuada o
En la monitorización cardiovascular del paciente, hay que considerar los desconexión del tubo endotraqueal (TET), funcionamiento
siguientes puntos: anormal del respirador.
• Electrocardiograma: si el monitor es de dos canales, se monitoriza- › EtCO2 con valores elevados: supone la disminución de
rán preferentemente las derivaciones DII y V5. la ventilación alveolar, hipoventilación o una producción
• Presión arterial: cada 5 minutos. excesiva de CO2 (sepsis, hipertermia).
• Presión venosa central; viene determinada por: › EtCO2 con valores disminuidos: supone la producción dis-
- Volumen de sangre. minuida de CO2 (hipotermia), disminución en su transporte
- Volemia. (bajo gasto cardíaco), hiperventilación, funcionamiento
- Estado de la bomba muscular cardíaca. anormal del respirador.
- Tono muscular.
Los valores normales son:
- Aurícula derecha: 0-5 cmH2O.
- Vena cava: 6-12 cmH2O.
• Presión arterial pulmonar (PAP): requiere la colocación de un
catéter de Swan-Ganz, que permite medir las presiones, determi-
nar el gasto cardíaco y las resistencias vasculares. Los valores nor-
males son:
- PAP sistólica: 15-30 mmHg.
- PAP diastólica: 5-15 mmHg.
La parte distal del catéter, situado en una arteriola pulmonar, dispone
de un globo que, una vez inflado, permite medir la presión capilar
pulmonar (PCP) o presión de enclavamiento, que es igual que la pre-
sión de las venas pulmonares y de la aurícula izquierda. Los valores
normales oscilan entre 3-7 mmHg.
• Saturación venosa mixta (SvmO2): medida de la relación entre el
suministro y el consumo de oxígeno al organismo. Sus valores norma-
les son del 60-80%. Figura 7.1. Monitorización de la capnografía
28
07. Cuidados de enfermería en el intraoperatorio. QR
Monitorización neurológica - Nervio cubital-músculo aductor corto del pulgar.

- Nervio facial-músculos de la cara.
En la monitorización neurológica del paciente hay que considerar los - Nervio tibial anterior-músculos extensores de los pies.
siguientes puntos: - Nervio mediano.
• Presión intracraneal (PIC) (5-15 mmHg). - Nervio perineo común.
• Doppler transcraneal. Para la correcta interpretación de las respuestas del músculo es
• Electroencefalograma. imprescindible estimular solo el nervio explorado, evitando la estimu-
• Potencial evocado sensorial (PES) o potencial evocado motor lación directa del propio músculo. Para tal fin es necesario aplicar
(PEM): valoran la integridad de las vías sensitivas y motoras. una corriente eléctrica de forma rectangular y monofásica, es decir,
• Saturación venosa del golfo de la yugular (SjO2): mide la relación constante durante el estímulo, y de entre 0,1 a 0,3 ms, que es un
entre el flujo sanguíneo cerebral y las demandas metabólicas. tiempo inferior al período refractario de la unión neuromuscular. El
• Índice biespectral (en inglés, Bispectral Index [BIS]): vigila la profun- electrodo negativo se debe colocar sobre la parte más superficial del
didad anestésica (Tabla 7.1) (EIR 18-19, 167). nervio estimulado y el positivo a lo largo del nervio. Si la distancia
entre ambos electrodos es menor o igual a 3 cm, esta polaridad deja
97-98 Despierto, consciente, activo de ser tan importante.
90 Sin ansiedad La estimulación nerviosa debe contar con un serie de características:
80 Cierra los ojos

- Producir una onda monofásica y rectangular; no superior de 0,2
a 0,3 ms.
< 70 No se forma memoria explícita
- Corriente constante 60 a 70 mA, no más de 80 mA.
< 65 No se forma memoria implícita - Alarma de indicador de corriente
60 Se anulan los potenciales evocados
40-60 Se considera estadio ideal de sedación importante

Monitorización de la temperatura
0 Supresión del EEG
La finalidad de la monitorización de la temperatura es evitar la hipotermia.
Tabla 7.1. BIS: profundidad anestésica
Monitorización del bloqueo neuromuscular 7.2. Colocación del paciente

La monitorización del bloqueo neuromuscular (TOF) consiste en la esti- Las principales complicaciones de la colocación inadecuada del paciente y
mulación y monitorización del nervio cubital (EIR 20-21, 116). las medidas preventivas son:
• Lesión ocular (úlcera corneal): protección de ojos mediante sellado
El TOF (siglas del inglés train of four, tren de cuatro) se basa en la aplicación y lubricante ocular.
de cuatro estímulos y se observa la presencia o no de respuesta al estímulo • Lesión tisular (roces, úlceras por presión): no colocar sobre superfi-
en el músculo aductor del pulgar (de 0 a 4 respuestas). cies húmedas. Evitar las arrugas.
• Si el paciente se encuentra muy relajado, la cuarta respuesta es muy
débil, lo que implica que no va a tener fuerza para respirar sin ayuda. Es necesario tener especial cuidado con:
• Si, por el contrario, la diferencia entre la primera y la cuarta respuesta • Caídas: movilización adecuada.
no existe (100%), el paciente no está relajado. • Pacientes delgados: especial precaución por mayores prominencias
Las complicaciones pueden surgir, y la parálisis residual es un evento óseas.
destacado. Por esta razón, la monitorización del bloqueo neuromus- • Pacientes malnutridos.
cular puede ser un factor determinante en la mejora del cuidado de • Hipotermia.
los pacientes, disminuyendo tanto la morbilidad como la mortalidad. • Hipotensión.
Este método se basa en la observación de que el aumento en la fre- • Dolor.
cuencia de estimulación produce fatiga muscular o debilitamiento. La • Lesiones nerviosas.
frecuencia del TOF es lo suficientemente lenta para distinguir las con-
tracciones de forma individualizada y lo suficientemente rápida para Recomendaciones prácticas para la posición del
observar debilitamiento. paciente quirúrgico (AORN)
En la práctica habitual muchos anestesistas trabajan con evaluación
táctil y visual del grado del bloqueo neuromuscular por medio de la La posición del paciente durante la intervención quirúrgica puede influir
estimulación de los nervios periféricos. Si bien se trata de un procedi- en la respiración/ventilación del mismo. Es posible que ocasione estanca-
miento sencillo, pues las respuestas se aprecian a simple vista y solo miento venoso. Según la Association of Perioperative Registered Nurses
hay que contarlas, a este método le falta precisión, ya que la interpre- (AORN), en intervenciones prolongadas hay que proteger los talones del
tación de las respuestas es subjetiva. Podemos contar y sentir debi- paciente, llevar a cabo prevención del pie equino y realizar vendaje com-
litamiento, pero existe cierta incapacidad en calcular con seguridad presivo ascendente, si procede.
la diferencia de la fuerza de contracción entre respuestas sucesivas.
Para la estimulación nerviosa cualquier nervio-músculo es apropiado, Con ello queremos evitar las lesiones esqueléticas, embolismo, lesiones
sin embargo, la localización de la cirugía limita su uso a sitios consa- nerviosas y vasculares, lesiones por desgarro y úlceras por decúbito, com-
grados: promiso en la ventilación y caída de la mesa de operaciones.
29
Posiciones quirúrgicas estar cortas y sin esmalte. El día de la cirugía, el paciente se duchará
con un jabón antiséptico incluyendo el cuero cabelludo (si no es posible el
En la Tabla 7.2 figuran las principales posiciones quirúrgicas, y las cirugías mismo día, se hará la noche anterior).
indicadas y los cuidados de enfermería para cada una de ellas. • Rasurado: no eliminar el vello de forma rutinaria. En caso necesario,
utilizar maquinillas con cabezal (EIR 12-13, 89) en el momento más
7.3. Higiene, rasurado y preparación

cercano a la intervención. Se mantendrá la piel tensa y se rasurará en
la dirección del crecimiento del pelo.
de la piel • Limpieza de la piel: debe realizarse la limpieza de la piel de manera

estéril con una solución de antiséptico (povidona yodada al 10% o
clorhexidina al 2-5%) inmediatamente antes de la incisión, en círculos
El día anterior a la cirugía y el día de la cirugía se realizarán lavados oro- concéntricos desde el centro a la periferia.
faríngeos con clorhexidina al 0,1% al menos durante 30 s. Las uñas deben
Posición Cirugía Cuidados
Posición de decúbito supino o decúbito dorsal (EIR 16-17, 130) • Abdominal • Situar el brazo con vía venosa en un apoyabrazos y en un ángulo por debajo de 90°
• Cara para prevenir daños nerviosos
• Cuello • Colocar en el brazo contrario el manguito de la presión arterial, bien en otro
• Tórax sujetabrazos o a lo largo del cuerpo
• Hombro • Mantener apoyada la zona lumbar, para evitar las contracturas
• Vascular • Proteger los talones y prevenir el pie equino
Posición de decúbito prono o decúbito ventral (EIR 16-17, 124) • Columna • Se monitoriza e intuba en la cama de hospitalización y después, un mínimo de cinco
• Recto personas sitúa al paciente en decúbito prono en la mesa quirúrgica. El anestesiólogo
se encargará de la cabeza y será quien indique cuándo se puede movilizar al paciente
• Proteger el reposacabezas y colocar ésta de lado
• Colocar una almohada a la altura del pecho, otra a la altura de las crestas ilíacas
• Situar los brazos en dos soportes
• Proteger las rodillas y evitar el apoyo de los dedos de los pies mediante una
almohadilla
Posición de decúbito lateral (SIMS) • Torácica • Proteger el pabellón auricular y el ojo

• Renal • Proteger las extremidades superiores con almohadas
• Ortopédica • Flexionar y colocar sobre una almohada el miembro inferior sobre el lado en el que
el paciente se encuentre apoyado. El superior se mantendrá en extensión
Posición de Trendelenburg • Parte inferior • Mantener rodillas ligeramente flexionadas para evitar
de abdomen la presión sobre nervios y vasos
• Órganos • Sujeción con bandas
pélvicos
Posición de anti-Trendelenburg o Morestin • Tiroides • Sujeción del paciente

• Vesícula • Proteger zonas occipital y lumbar, y rodillas
• Vías biliares
Posición de Kraske o “de navaja” (EIR 12-13, 90) • Proctológica • Codos flexionados y sobre dos soportes
• Coccígea • Colocar almohadillado en crestas ilíacas y pies
Posición de litotomía o ginecológica • Perianal • Evitar compresión nerviosa periférica (nervio ciático)
• Rectal (EIR 17-18, 117; EIR 15-16, 123)
• Vaginal
• Urológica
Tabla 7.2. Principales posiciones quirúrgicas
30
7.4. Profilaxis antimicrobiana 7.6. Equipo quirúrgico: funciones

de la enfermera circulante
La profilaxis antimicrobiana prequirúrgica consiste en administrar agen-
tes antimicrobianos a pacientes con riesgo de padecer infección debido al y de la enfermera instrumentista
grado de contaminación del procedimiento quirúrgico o a la utilización de
implantes. Esta profilaxis está indicada siempre que se trate de una ciru- El equipo quirúrgico está formado por anestesiólogo, cirujano, ayudante
gía limpia-contaminada o contaminada. En cirugía limpia no está indicada, del cirujano, enfermera circulante, enfermera instrumentista y auxiliar de
salvo en pacientes mayores de 65 años, inmunocomprometidos o someti- enfermería.
dos a implantes. En cirugía sucia no está indicada, la terapia es empírica.
Debe administrarse como dosis por vía intravenosa 30-60 minutos antes de Las funciones de la enfermera circulante son las siguientes:
la incisión (EIR 18-19, 112). 1. Comprobar, antes de la llegada del paciente, el correcto funciona-
miento de monitor, respirador, laringoscopios, aspiradores, lámpa-
7.5. Higiene de manos prequirúrgica

ras quirúrgicas y bisturí eléctrico. Además, debe preparar el material
necesario para la cirugía y la anestesia.
2. Recibir al paciente y realizar, junto con el anestesiólogo y el cirujano,
El personal sanitario debe llevar las uñas cortas, sin esmalte y no artificia- el Check List. Ha de comprobar si se han llevado a cabo los protoco-
les. La piel ha de estar íntegra, sin cortes o heridas. Se retirarán las joyas. La los y la premedicación administrada en planta, y rellenar el formula-
higiene de manos prequirúrgica se puede efectuar con jabón antiséptico rio y firmar el documento al finalizar la cirugía.
o con formulaciones alcohólicas. 3. Ayudar al paciente a pasarse a la mesa quirúrgica, preservando su
intimidad.
En caso de que las manos estén visiblemente sucias, previo al lavado qui- 4. Llevar a cabo la monitorización del paciente.
rúrgico es necesario realizar higiene de manos (EIR 19-20, 59). 5. Colaborar con el anestesiólogo durante el proceso anestésico (preoxi-
genación) y durante toda la intervención.
La duración tiene un tiempo aproximado de 2-5 minutos. Los profesionales 6. Colaborar en la colocación del paciente según la posición a adoptar.
tienen que frotar manos y antebrazos hasta los codos. Ya no se recomienda 7. Realizar la higiene y el lavado antiséptico de la piel.
utilizar cepillo estéril para las uñas porque puede lesionar la piel e incre- 8. Colaborar con el equipo de cirujanos.
mentar la colonización bacteriana, y existe evidencia que demuestra que el 9. Proveer a la enfermera instrumentista del material estéril necesario
lavado sin cepillado puede ser tan o más eficaz que el lavado con cepillado durante la cirugía.
tradicional. 10. Cursar las peticiones de anatomía patológica o microbiología, si las
hubiere.
Después de la higiene, mantener las manos alejadas del cuerpo (codos 11. Cumplimentar el parte quirúrgico.
flexionados), dejando escurrir el agua desde las yemas de los dedos hacia 12. Colaborar en el traslado desde la mesa quirúrgica hasta la cama del
los codos. Si se han lavado las manos con jabón antiséptico, secarlas con paciente.
una compresa estéril (Figura 7.2). 13. Acompañar al paciente hasta la unidad de reanimación postanesté-
sica (URPA) (oxígeno, mascarilla, Ambú, pulsioxímetro, etc.).
Duración: 3 minutos 14. Informar a la enfermera de la URPA sobre el procedimiento llevado a
cabo e incidencias.
15. Controlar y anotar el número de estupefacientes utilizados.
1 2 3
Las funciones de la enfermera instrumentista son las siguientes:
1. Colaborar junto con la enfermera circulante en la preparación de lo
necesario para la cirugía.
2. Colaborar en el traslado del paciente de la cama hasta la mesa quirúr-
4 5 6 gica y realizar el lavado quirúrgico según protocolo.
3. Preparar la mesa del instrumental, comprobando previamente los
controles de esterilidad. Se cubrirá con una sábana estéril, que
abarcará la zona superior y las patas todo lo que se pueda. Se con-
Aplique cantidad suficiente de solución sidera estéril solo la parte superior de la mesa. Las manos deben
7 alcohólica, repitiendo los pasos 1 al 7,
protegerse siempre y no deben bajarse de ese nivel (Figura 7.3)
hasta completar 3 minutos
(EIR 10-11, 30).
4. Realizar el contaje de gasas, compresas, torundas iniciales, así como
el instrumental; y comprobará que el contaje total es correcto antes
del cierre de cavidades y piel junto con la enfermera circulante.
8 9
5. En caso de que faltara algún material en el contaje, se realizará como
AHORA,
primera opción una verificación del sitio quirúrgico (EIR 19-20, 58).
Colocarse los SUS MANOS
SON SEGURAS 6. Realizar la limpieza de la herida con suero fisiológico, la desinfección
Dejar secar al aire guantes estériles
con antiséptico y la colocación de apósitos, drenajes, etc.
Figura 7.2. Higiene de manos prequirúrgica con solución alcohólica 7. Depositar los objetos cortantes en los contenedores correspondientes.
31
9 Limitar al máximo 8 Colocado el campo estéril, el paciente 6 Si hay dudas sobre 4 Campos estériles, batas,
los movimientos es el centro del mismo. Todo lo demás la esterilidad de un guantes y fundas de mesa,
durante la cirugía cubierto con paños y el personal estéril artículo, lo conside- son barreras entre
(riesgo de contaminación constituyen la periferia del campo raremos contaminado superficies estériles
por corrientes de aire) estéril. NO se colocan elementos y lo desecharemos y no estériles
No estériles en este campo
7 Se debe hablar lo menos 5 Los bordes de campos

posible durante la cirugía estériles, envoltorios
(las mascarillas no son o paquetes NO se consideran
100% eficaces) estériles
10 El personal estéril debe

permanecer en el área
inmediata al campo
quirúrgico
11 Las batas se consideran

estériles solo en su 3 Determinadas localizaciones
parte anterior, desde corporales NO pueden ser
las axilas a la cintura descontaminadas adecuadamente
con antisépticos y antibióticos.
La técnica aséptica colabora
en evitar la transmisión
12 La humedad transporta de microorganismos potencialmente
bacterias desde las patógenos desde zonas donde no
superficies no estériles a provocan enfermedades (flora
las estériles (contaminación residente, piel, apto. digestivo, etc.)
por permeación) a otras en que sí podrían hacerlo
13 Los miembros no
estériles nunca deben 2 Solo se considera estéril
apoyarse sobre la 1 Superficie estéril solo el artículo procesado
superficie estéril en contacto con superficie de acuerdo con métodos
para entregar estéril. Superficie de probada eficacia
materiales sobre no estéril solo en contacto y resultados mensurables
el campo 15 El campo se debe con superficie no estéril
elaborar lo más cerca
posible del inicio de
la cirugía. Debe ser
14 El personal no controlado durante 16 Las mesas se consideran
estéril nunca debe todo el proceso estériles solo en
pasar entre dos su parte superior
superficies estériles
Figura 7.3. Principios de asepsia quirúrgica
7.7. Tipos de cirugía 7.8. Instrumental quirúrgico. Suturas

Podemos identificar el tipo de cirugía que se va a realizar fijándonos en el El instrumental quirúrgico se puede clasificar de la siguiente forma:
sufijo del nombre de la intervención quirúrgica (Tabla 7.3). • Instrumental para la preparación del campo quirúrgico:
Del griego tomée, significa “división”, “sección” o “corte”, y se usa para señalar que se hace un corte en el órgano al que se alude. El ejemplo más accesible lo dan
-tomía
los nombres de las técnicas de abordaje a las grandes cavidades: craneotomía, toracotomía y laparotomía
Del griego stoma, significa “boca” o “abocar”; también se usa después del nombre del órgano que se aboca a otro o a la piel, como en gastrostomía, en la que se
-stoma aboca el estómago a la piel; la traqueostomía aboca la tráquea a la piel; la colostomía aboca el colon, y la ileostomía aboca el íleon. La cistostomía aboca la vejiga
a la piel
-ectomía Ektomée, significa “extirpar” o “resecar”; separar una porción de tejido o un órgano
-ostomia Consiste en una fístula quirúrgica que conecta una porción anatómica con el exterior. Por ejemplo, colostomía
-rrafia Es la reparación quirúrgica de una zona anatómica. Por ejemplo, colorrafia
-ragia Es la rotura de una estructura
-plastia Reparación quirúrgica. Por ejemplo, artroplastia
-rrexis Rotura de un órgano, vaso o tejido
-desis Unión o fijación
-pexia Fijación quirúrgica de un órgano o estructura desprendida
-copio Utensilio para mirar una víscera a través de una lente de aumento
Tabla 7.3. Sufijos según el tipo de cirugía que se va a realizar
32
- Pinzas de campo o pinzas de Backhaus: para fijar el campo - Monofilamentos: Presentan menor resistencia al pasar por
quirúrgico. el tejido, lo que les concede una característica de sutura ade-
- Separadores y retractores: se utilizan para retraer los tejidos cuada. Son menos propensas a la contaminación bacteriana, por
(por ejemplo separador de Adson, de Farabeuf, de Senn Miller, lo que serán de elección en presencia de tejidos potencialmente
valva de Doyen). contaminados, y en especial las de nylon o polipropileno, ya que
• Instrumental de corte: tienen una mínima reacción tisular.
- Bisturíes. Bisturí frío: la forma y tamaño de los bisturís quirúrgicos - Multifilamentos: Varios filamentos sometidos a cierto grado de
dependen del uso y del lugar anatómico. Pueden tener una hoja torsión, trenzado y recubrimiento que disminuye coeficiente de
fija o desechable. Las hojas o cuchillas intercambiables tienen una fricción, dándoles mayor fuerza de tensión y más flexibilidad.
ranura central para encajar en el mango y se distinguen numera- - Trenzados: Seda, lino, algodón, poliéster, poliamida, etc.
das por su forma según el tipo de corte que se desea hacer. Al - Recubiertos: Ácido poliglicólico, poliéster, seda, lino, etc.
momento de entregar el bisturí al cirujano, este ha de ser tomado
con el filo de la hoja hacia abajo, la cabeza del bisturí dirigida La United States Pharmacopeia (USP) ha definido el calibre del hilo de la
hacia la persona que lo está entregando y el mango dirigido hacia sutura (a mayor número de ceros, menor calibre) (EIR 16-17, 129).
la persona que lo recibe. Esto es importante para evitar cortes. • En función de su origen:
- Tijeras: la tijera de Mayo se emplea para cortar suturas y posee - Naturales: seda, catgut.
las puntas romas; la tijera de Metzenbaum se utiliza para la - Sintéticas: polímeros sintéticos. Más fáciles de manejar y más
disección y el corte de los tejidos. resistentes a la tensión.
- Pinzas: sirven para traccionar los tejidos, sostenerlos o movili-
zarlos durante la cirugía. Pueden ser lisas o dentadas (gran capa- Las suturas puedes clasificarse en (Tabla 7.5):
cidad para sostener tejidos duros y piel), finas (pinza de Adson). • Absorbibles: Desaparecen durante el periodo de cicatrización, dige-
Otras son las pinzas de Allis (sus ramas son ligeramente curvas), ridas por enzimas y absorbidas por tejidos corporales. Catgut, ácido
las pinzas de Duval (extremo distal triangular), pinzas de Bayo- poliglicólico, polidioxanona.
neta, etc. También hay pinzas para realizar hemostasia (pinza de • No absorbibles: Seda, nailon, polipropileno, poliéster. Están indica-
Kelly, pinza de Kocher). das en suturas cutáneas o para estructuras (tendones) que necesitan
• Instrumental de succión y aspiración: la limpieza de la sangre se mantener un grado de tensión constante.
puede hacer de forma manual con gasas, hemostetas, lentinas, o a
través de la aspiración (por ejemplo, con aspirador de Yankauer). Permanencia Tiempo de
Sutura Configuración Indicaciones
en tejido degradación
• Instrumental de sutura:
No Seda Multifilamento - Suturas
- Portaagujas: para sujetar las suturas (por ejemplo portaagujas
absorbible cutáneas,
de Castroviejo). ligaduras de
- Agujas: pueden ser rectas o curvas, triangulares o cilíndricas. vasos
Las agujas son uno de los componentes más importantes de las Nylon Monofilamento - Suturas cutáneas
precisas, sutura
suturas, ya que determinarán tanto la calidad como la como- tendinosa
didad con la que se realizará el proceso de sutura de la herida
Polipropileno Monofilamento - Suturas
o incisión quirúrgica. Los parámetros más importantes en una intradérmicas,
aguja quirúrgica de sutura son los siguientes (Tabla 7.4): sutura tendinosa
1. Penetración. Absorbible Poliglactina Multifilamento 56-70 días Suturas

subcutáneas,
2. Agudeza/geometría de la aguja.
ligaduras
3. Resistencia al doblado.
Ácido Multifilamento 60-90 días Suturas
4. Resistencia a la rotura (ductilidad). poliglicólico subcutáneas,
Tipos de agujas según la combinación de cuerpos y puntas ligaduras
Cuerpo Icono Punta Icono Polidioxanona Monofilamento 183-238 días Suturas de piel y
subcutáneas
Cuerpo Redonda (toper point)
redondo Tabla 7.5. Clasificación de las suturas
Cuerpo redondo con micropunta cortante
Cuerpo redondo con punta trócar
Preguntas EI R
Cuerpo redondo con punta roma
Cortante Cortante triangular invertida
Cortante triangular invertida con micropunta
➔ EIR 20-21, 90; EIR 20-21, 116
Lanceta Lanceta ➔ EIR 19-20, 58; EIR 19-20, 59
Lanceta con micropunta ➔ EIR 18-19, 112; EIR 18-19, 113; EIR 18-19, 167
➔ EIR 17-18, 117
Tabla 7.4. Tipos de agujas según la combinación de cuerpos y puntas
➔ EIR 16-17, 124; EIR 16-17, 129; EIR 16-17, 130
➔ EIR 15-16, 123
• Suturas: En términos de la configuración del hilo, éste puede tener
➔ EIR 12-13, 89; EIR 12-13, 90
diferente número de fibras y según esto puede clasificarse en monofi-
➔ EIR 10-11, 30
lamento, multifilamento, trenzado o recubierto (EIR 20-21, 90).
33
Conceptos Clave
✔ La etapa intraoperatoria es aquélla en la que el paciente es sometido a quirúrgico o a la utilización de implantes. Esta profilaxis está in-
una intervención quirúrgica. Abarca desde la entrada al quirófano hasta dicada siempre que se trate de una cirugía limpia-contaminada o
el ingreso en una unidad de vigilancia postquirúrgica. contaminada. En cirugía limpia no está indicada, salvo en pacientes
mayores de 65 años, inmunocomprometidos o sometidos a implan-
✔ Monitorización del paciente tes. En cirugía sucia no está indicada, la terapia es empírica. Debe
- En la monitorización cardiovascular: administrarse como dosis por vía intravenosa 30-60 min antes de
• Electrocardiograma. la incisión.
• Presión arterial
• Presión venosa central ✔ Higiene de manos prequirúrgica
• Presión arterial pulmonar (PAP): Los valores normales son: - El personal sanitario debe llevar las uñas cortas, sin esmalte y no
› PAP sistólica: 15-30 mmHg. artificiales. La piel ha de estar íntegra, sin cortes o heridas. Se reti-
› PAP diastólica: 5-15 mmHg. rarán las joyas.
• Saturación venosa mixta (SvmO2): Sus valores normales son - En caso de que las manos estén visiblemente sucias, previo al lava-
del 60-80%. do quirúrgico es necesario realizar higiene de manos.
- En la monitorización respiratoria: - La duración tiene un tiempo aproximado de 2-5 minutos. Los profe-
• Presión arterial de oxígeno (PAO2). sionales tienen que frotar manos y antebrazos hasta los codos. Ya
• Saturación arterial de oxígeno (SaO2). no se recomienda utilizar cepillo estéril para las uñas porque puede
• Monitorización de la mecánica respiratoria; mediante: lesionar la piel e incrementar la colonización bacteriana y existe
› Monitorización de gases inspirados y espirados: evidencia que demuestra que el lavado sin cepillado puede ser tan-
~ Capnografía: mide y representa el CO2 al final de la to o más eficaz que el lavado con cepillado tradicional.
espiración (EtCO2). La medición se realiza de manera - Después de la higiene, mantener las manos alejadas del cuerpo
no invasiva mediante una conexión al respirador y en (codos flexionados), dejando escurrir el agua desde las yemas de
tiempo real. Se consideran valores normales aquellos los dedos hacia los codos. Si se han lavado las manos con jabón
que oscilan entre 35-45 mmHg. antiséptico, secarlas con una compresa estéril.
- En la monitorización neurológica:
• Presión intracraneal (PIC) (5-15 mmHg). ✔ Funciones de enfermería en el quirófano
• Doppler transcraneal. - Las funciones de la enfermera circulante son las siguientes:
• Electroencefalograma. • Comprobar, antes de la llegada del paciente, el correcto funcio-
• Potencial evocado sensorial (PES) o potencial evocado mo- namiento de monitor, respirador, laringoscopios, aspiradores,
tor (PEM): valoran la integridad de las vías sensitivas y motoras. lámparas quirúrgicas y bisturí eléctrico. Además, debe preparar
• Saturación venosa del golfo de la yugular (SjO2): mide la el material necesario para la cirugía y la anestesia.
relación entre el flujo sanguíneo cerebral y las demandas me- • Recibir al paciente y realizar, junto con el anestesiólogo y el ci-
tabólicas. rujano, el Check List. Ha de comprobar si se han llevado a cabo
• Índice biespectral (en inglés, Bispectral Index [BIS]): vigila la los protocolos y la premedicación administrada en planta, y re-
profundidad anestésica. llenar el formulario y firmar el documento al finalizar la cirugía.
• Ayudar al paciente a pasarse a la mesa quirúrgica, preservando
✔ La monitorización del bloqueo neuromuscular (TOF) consiste en la su intimidad.
estimulación y monitorización del nervio cubital. • Llevar a cabo la monitorización del paciente.
• Colaborar con el anestesiólogo durante el proceso anestésico
✔ La finalidad de la monitorización de la temperatura es evitar la (preoxigenación) y durante toda la intervención.
hipotermia. • Colaborar en la colocación del paciente según la posición a
adoptar.
✔ Higiene, rasurado y preparación de la piel • Realizar la higiene y el lavado antiséptico de la piel.
- El día anterior a la cirugía y el día de la cirugía se realizarán • Colaborar con el equipo de cirujanos.
lavados orofaríngeos con clorhexidina al 0,1% al menos durante 30 • Proveer a la enfermera instrumentista del material estéril nece-
s. Las uñas deben estar cortas y sin esmalte. El día de la cirugía, el sario durante la cirugía.
paciente se duchará con un jabón antiséptico incluyendo el cuero • Cursar las peticiones de anatomía patológica o microbiología,
cabelludo. si las hubiere.
- La profilaxis antimicrobiana prequirúrgica consiste en admi- • Cumplimentar el parte quirúrgico.
nistrar agentes antimicrobianos a pacientes con riesgo de pade- • Colaborar en el traslado desde la mesa quirúrgica hasta la cama
cer infección debido al grado de contaminación del procedimiento del paciente.
34
• Acompañar al paciente hasta la unidad de reanimación post- - Colaborar en el traslado del paciente de la cama hasta la mesa qui-
anestésica (URPA) (oxígeno, mascarilla, Ambú, pulsioxímetro, rúrgica, y realizar el lavado quirúrgico según protocolo.
etc.). - Preparar la mesa del instrumental, comprobando previamente los
• Informar a la enfermera de la URPA sobre el procedimiento lle- controles de esterilidad.
vado a cabo e incidencias. - Realizar el contaje de gasas, compresas, torundas iniciales, así como
• Controlar y anotar el número de estupefacientes utilizados. el instrumental; y comprobará que el contaje total es correcto antes
del cierre de cavidades y piel junto con la enfermera circulante.
✔ Las funciones de la enfermera instrumentista son las siguientes: - Realizar la limpieza de la herida con suero fisiológico, la desinfec-
- Colaborar con la enfermera circulante en la preparación de lo ne- ción con antiséptico y la colocación de apósitos, drenajes, etc.
cesario para la cirugía. - Depositar los objetos cortantes en los contenedores correspondientes.
35
Tipos de anestesia
08
y manejo de fármacos
Orientación EI R
• Anestesia troncular: consiste en el bloqueo de un nervio periférico.
Se utiliza para suturar laceraciones y reconstrucciones de dedo.
• Anestesia plexual: consiste en el bloqueo de varios nervios. En este
De este tema lo más importante es que adquieras unos conceptos
tipo de anestesia se utiliza un neuroestimulador que ayuda a locali-
básicos sobre los distintos tipos de anestesia y dónde se administran
anatómicamente. Nos fijaremos también en los efectos secundarios zar el nervio para administrar el anestésico lo más cerca posible. Se
más frecuentes que puede producir la anestesia y leeremos con puede utilizar para anestesiar el plexo braquial en cirugías de brazo.
cuidado las recomendaciones para el etiquetado de los medicamentos • Anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier): se adminis-
inyectables que se administran en Anestesia según el Sistema Español
de Notificación en Seguridad en Anestesia (SENSAR). tra una inyección intravenosa de anestésico en la zona distal de un
miembro y se realiza un torniquete para que el anestésico quede
localizado en esa zona. Se puede utilizar para reducir luxaciones
8.1. Tipos de anestesia

de los miembros. La elección de los torniquetes guarda una impor-
tante relación con el diámetro y el largo del brazo. Deben ser un
40% mayores que el diámetro del brazo y tener un ancho de 5 a
Se exponen a continuación los principales tipos de anestesia. 6 cm. Cuanto más estrechos sean, menor será la superficie para
ejercer presión sobre los tejidos subyacentes, lo que causará mayor
Anestesia local incomodidad e intolerancia al torniquete. Para ser suficientemente
segura y eficaz, la técnica requiere siempre de dos torniquetes o de
Con la anestesia local se insensibiliza una parte reducida y específica del uno doble. (EIR 20-21, 89)
cuerpo durante un periodo de tiempo breve.
Anestesia general
Anestesia locorregional
Los fármacos empleados para inducir la anestesia general tienen como
Con la anestesia locorregional se anestesia una parte del cuerpo, un objetivo: inconsciencia, amnesia, analgesia, relajación muscular y control
miembro o el hemicuerpo inferior. Puede ser de varios tipos (Figura 8.1): hemodinámico. Las fases de la anestesia son inducción, mantenimiento y
despertar.
A. Inducción
En la inducción se lleva a cabo la preoxigenación del paciente y la adminis-

tración de medicación (Figura 8.2).
Figura 8.1. Meninges y espacios meníngeos
• Anestesia raquídea, intradural o intratecal: el anestésico se intro-

duce en el espacio intradural o subaracnoideo, en el que se encuentra
el líquido cefalorraquídeo (EIR 15-16, 119). Se puede aplicar en ciru-
gías de genitales, vías urinarias o parte inferior del cuerpo.
• Anestesia epidural o peridural: el anestésico se introduce en el
espacio epidural. Tarda más tiempo en hacer efecto que la anestesia
raquídea porque los fármacos tienen que atravesar mayor número de
membranas para llegar a las raíces nerviosas y a la médula. Tomare-
mos como referencia anatómica los puntos más altos de ambas cres-
tas ilíacas cuya línea imaginaria pasa habitualmente por la apófisis
espinosa de la L4 (línea de Tuffier) (EIR 18-19, 1). Los espacios más
habituales para realizar el bloqueo epidural son entre L2-L3 y L3-L4 Figura 8.2. Preoxigenación del paciente previa a la intubación o
(EIR 17-18, 102). Se utiliza para la dilatación y el parto. colocación de mascarilla laríngea
36
08. Tipos de anestesia y manejo de fármacos. QR
B. Intubación 8.2. Manejo de los fármacos

más utilizados en anestesia
Para llevar a cabo la intubación (Figura 8.3), es preciso extender la cabeza
y flexionar ligeramente el cuello. Se introduce el laringoscopio por el lado
derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. Una vez colo- Los tres pilares de la anestesia son analgesia, hipnosis y relajación muscular:
cada la pala, se desplazará hacia adelante y hacia arriba hasta la visuali- • Analgésicos opioides: se describen en la Tabla 8.1.
zación de la glotis y de las cuerdas vocales. No debe apoyarse sobre los • Hipnóticos intravenosos e inhalados: se describen en la Tabla 8.2.
dientes. Con la mano derecha, se introducirá el tubo hasta pasar las cuerdas • Relajantes musculares (RNM): siempre que un paciente vaya a ser
vocales. Una vez colocado el TET, se inflará el balón de neumotaponamiento relajado, ha de tenerse en cuenta que es necesario evitar el llamado
y se procederá a la ventilación del paciente. Se comprobará la correcta “síndrome del cautiverio” (paciente relajado pero despierto). Se des-
colocación del tubo mediante la auscultación y la curva de capnografía. criben en la Tabla 8.3.
8.3. Efectos secundarios más

La maniobra BURP, que mejora la visualización de la vía aérea durante la
laringoscopia, consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe
mediante presión sobre el cartílago tiroides en tres direcciones: atrás
frecuentes por la anestesia
(backward) hacia las vértebras cervicales, arriba (upward) y ligeramente a
la derecha (rightward) del paciente. • Vómitos: pueden ser provocados por la cirugía o por fármacos anestési-
cos como opioides. El objetivo principal será evitar la broncoaspiración.
Por su parte, la maniobra de Sellick consiste en la presión firme, continua • Sed: es correcto realizar un adecuado balance hídrico. Puede ser pro-
y hacia abajo sobre el cartílago cricoides, para producir una oclusión de vocada por anestésicos y atropínicos.
la luz esofágica contra el cuerpo vertebral y así impedir la aspiración de • Estreñimiento: producido por la inmovilización y reducción del peris-
contenido gástrico. Se utiliza en situaciones de urgencia para prevenir la taltismo tras la anestesia.
broncoaspiración. • Hipo: debido a la irritación del nervio frénico.
• Distensión abdominal: producida por la reducción del peristaltismo
Están contraindicadas estas maniobras si existen vómitos activos y/o trau- tras la anestesia, por el tipo de cirugía, fármacos como opioides y la
matismos de la médula cervical. inmovilización.
• La hipotermia no intencionada del paciente. Consideramos que
la hipotermia es moderada con una temperatura corporal de 32 ºC a
26 ºC (EIR 15-16, 120).
8.4. Recomendaciones para

el etiquetado de los medicamentos
inyectables que se administran
en Anestesia. Sistema Español
de Notificación en Seguridad
en Anestesia (SENSAR)
La elaboración las recomendaciones por el Sistema Español de Notificación
en Seguridad en Anestesia (SENSAR), en colaboración con el Instituto para
Figura 8.3. Material necesario para intubación el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España), tiene como objetivo
Fentanilo • Opioide más utilizado en quirófano

• Potencia superior a la morfina
• Se puede utilizar a dosis bajas como coadyuvante en algunas sedaciones
Morfina • Opioide natural
• Puede administrarse por vía intravenosa, subcutánea y epidural
Analgésicos Remifentanilo • Acción ultracorta, con potencia similar al fentanilo
opioides • Es necesario reforzar la analgesia con otro opioide y un antiinflamatorio
Meperidina • Opioide sintético de menor potencia que la morfina
• Rápida absorción por vía intramuscular (15 minutos)
Tramadol • Causa menor depresión respiratoria que la morfina
• Su administración por vía intravenosa ha de realizarse lentamente (30 minutos) puesto que la infusión rápida provoca
vómitos e inestabilidad hemodinámica
Antídoto de analgésicos Naloxona • Acción rápida

opioides (EIR 12-13, 41-FM) • Su duración es breve
Tabla 8.1. Analgésicos opioides
37
Propofol • Rápida anestesia sin analgesia

• Causa dolor durante la administración
• No debe administrarse a los pacientes con alergia al huevo
Etomidato • Rápida anestesia sin analgesia

• Provoca náuseas y vómitos
Ketamina • Potente agente hipnótico y analgésico (EIR 13-14, 45)

Hipnóticos
• Produce un estado de inconsciencia llamado “anestesia disociativa” caracterizado por el mantenimiento de los reflejos
intravenosos
(tos y corneal) y movimientos coordinados pero no conscientes
Pentotal sódico • Barbitúrico de acción ultracorta
Midazolam • Benzodiacepina utilizada para la sedación

• Su efecto aparece en 3-5 minutos y la recuperación total en menos de 2 horas
• Puede provocar dolor en la zona de inyección
• Antídoto de las benzodiacepinas: flumazenilo
Sevoflurano • El más utilizado

• Rápida inducción y recuperación
Desflurano • Se elimina rápidamente

Hipnóticos • Se administra mediante sistemas de vaporización especial
inhalados
Óxido nitroso • Primer agente inhalatorio utilizado
o gas de la risa (N2O) • Se emplea en el mantenimiento de la anestesia
• Efecto analgésico
• Causa náuseas y vómitos
Tabla 8.2. Hipnóticos intravenosos e inhalados
Succinilcolina • Duración de 2-6 minutos

RNM
(suxametonio) • La recuperación es espontánea y no puede ser revertida con antídoto
despolarizantes
• Facilita la rápida intubación endotraqueal
Rocuronio • Inicio de acción rápida

• Su acción se revierte con Sugammadex
Cisatracurio
RNM
no
Besilato de atracurio
despolarizantes
Antídoto de RNM • Rápida acción
no despolarizantes: • Debe administrarse con atropina para evitar bradicardia, salivación o aumento de las secreciones traqueobronquiales
neostigmina
Tabla 8.3. Relajantes musculares
prevenir errores de medicación causados por la falta de identificación de las recomendaciones de la National Patient Safety Agency, que se utilizan
las preparaciones y de las vías de administración, que podrían evitarse con también en otros países.
la adopción de medidas simples.
Etiquetado de las vías de administración
Etiquetado de las jeringas con medicamentos inyectables
Diversos organismos han recomendado que se identifiquen mediante eti-
Existen recomendaciones para el etiquetado de las jeringas cargadas con quetas las vías de administración de más riesgo (por ejemplo, epidural,
la medicación inyectable que se utiliza durante la anestesia. Las sociedades intratecal, intraarterial) en pacientes a quienes se administren medicamen-
profesionales de diversos países han ido adoptando un mismo código de tos por diferentes vías . No se dispone de un código de colores establecido
colores que identifica los grupos terapéuticos de los medicamentos utiliza- internacionalmente, indicativo de cada vía de administración, excepto para
dos habitualmente en la práctica de la anestesia, con el fin de disponer de las vías epidural e intratecal, en que se usa el color amarillo (EIR 19-20,
un sistema estándar internacional para el etiquetado de las jeringas. 165) y la intraarterial, en que se tiende a usar el rojo.
Etiquetado de envases con medicamentos inyectables Recomendaciones generales. Etiquetado de jeringas,

envases y vías
No se dispone de estándares específicos en anestesia sobre el etiquetado
de las bolsas, frascos, jeringas para bombas de infusión u otros envases o • Todas las jeringas y los frascos o bolsas que contienen medicación
dispositivos que contienen medicamentos. No obstante, las características deben estar etiquetados con etiquetas que identifiquen claramente el
de este etiquetado no tienen por qué diferir del utilizado en otros ámbitos, medicamento que contienen. Nunca se debe administrar el contenido
salvo la conveniencia de indicar la concentración. de una jeringa, bolsa, etc. que no esté correctamente etiquetada.
• La existencia de protocolos para el etiquetado de las jeringas y otros
La prevención de los errores por confusión entre las vías epidural e intrate- envases que contengan medicamentos no exime de la necesidad de
cal y la vía intravenosa adquiere una relevancia especial en el campo de la identificar correctamente el medicamento en su envase original y de
anestesia. Por ello, se propone usar un color amarillo para las etiquetas de leer atentamente las instrucciones de preparación y administración
los medicamentos destinados a las vías epidural e intratecal, considerando suministradas por el fabricante.
38
08. Tipos de anestesia y manejo de fármacos. QR
• La preparación y correspondiente etiquetado, y la administración de • Se debe organizar y estandarizar el almacenamiento de los medica-
los medicamentos se realizarán por la misma persona siempre que mentos en todos los quirófanos, tanto en los armarios y cajones, como
sea posible. en las bandejas u otros dispositivos que se utilicen para administrar
• Las jeringas y bolsas que se preparan deben etiquetarse inmediata- los medicamentos durante la anestesia, de forma que se facilite su
mente después de cargar o añadir el medicamento. Hasta que no se correcta identificación y se eviten errores.
haya preparado y etiquetado un medicamento, no se comenzará a • Los medicamentos destinados a la anestesia regional deben almace-
preparar y etiquetar el siguiente. narse en un área específica y diferenciada. Se limitarán los medica-
• El tiempo que transcurra entre la preparación y la administración mentos y las presentaciones disponibles. Siempre que sea posible, se
debe ser tan corto como sea posible. evitará almacenar y utilizar más de una única concentración para los
• Una vez preparados los medicamentos, éstos se deben colocar en la medicamentos alto riesgo , tales como morfina, fenilefrina y heparina.
misma posición sobre las bandejas o lugares convenidos, en todos • Se deben protocolizar y estandarizar las concentraciones de las
los quirófanos o dependencias distintas de quirófanos en las que diluciones de los medicamentos inyectables de alto riesgo que se
se realicen procedimientos anestésicos, siguiendo un orden prede- preparen en anestesia para administrar por perfusión. Estas concen-
finido y estándar para toda la institución. Los medicamentos desti- traciones deberían ser las mismas que se utilizan en otras dependen-
nados a diferentes vías de administración se colocarán en lugares cias donde pueda ser tratado el paciente pre o postoperatoriamente
diferenciados. (URPA, reanimación, cuidados críticos, etc.).
• No deben usarse medicamentos inyectables para varios pacientes. La • Si es posible, la administración de medicamentos será verificada por
medicación inyectable no utilizada en un paciente debe desecharse. una segunda persona que compruebe el medicamento y la concen-
• Toda medicación administrada debe ser anotada en la gráfica de tración. Es recomendable automatizar el procedimiento mediante un
anestesia, hoja de medicación u otros apartados de la historia clínica sistema de verificación automatizado (por ejemplo, código de barras).
del paciente. Los medicamentos destinados a la administración por vía epidural o
• Se deben etiquetar los extremos de los tubos o líneas de los sistemas intratecal siempre serán comprobados por una segunda persona.
utilizados para administrar los medicamentos por las vías epidural,
Preguntas EI R
intratecal e intraarterial.
• Siempre que sea factible, se deben utilizar sistemas de administración
o infusión no intercambiables, con conexiones no compatibles para
➔ EIR 20-21, 89
las diferentes vías de administración.
➔ EIR 19-20, 165
➔ EIR 18-19, 1
Recomendaciones complementarias
➔ EIR 17-18, 102
➔ EIR 15-16, 119; EIR 15-16, 120
• Etiquetar de forma clara y completa los medicamentos inyectables
➔ EIR 13-14, 45
utilizados en anestesia constituye una práctica de seguridad impor-
➔ EIR 12-13, 41-FM
tante para prevenir los errores de medicación, pero no es la única
Conceptos Clave
✔ Tipos de anestesia zona distal de un miembro y se realiza un torniquete para
- Anestesia local que el anestésico quede localizado en esa zona.
• Con la anestesia local se insensibiliza una parte reducida y - Anestesia general
específica del cuerpo durante un periodo de tiempo breve. • Los fármacos empleados para inducir la anestesia general tie-
- Anestesia locorregional nen como objetivo: inconsciencia, amnesia, analgesia, relaja-
• Con la anestesia locorregional se anestesia una parte del cuer- ción muscular y control hemodinámico. Las fases de la aneste-
po, un miembro o el hemicuerpo inferior. Puede ser de varios tipos: sia son inducción, mantenimiento y despertar
› Anestesia raquídea, intradural o intratecal: el anestésico
se introduce en el espacio intradural o subaracnoideo. ✔ Manejo de los fármacos más utilizados en anestesia
› Anestesia epidural o peridural: el anestésico se introdu- - Los tres pilares de la anestesia son analgesia, hipnosis y relajación
ce en el espacio epidural. muscular:
› Anestesia troncular: consiste en el bloqueo de un nervio • Analgésicos opioides
periférico. Se utiliza para suturar laceraciones y reconstruc- • Hipnóticos intravenosos e inhalados
ciones de dedo. • Relajantes musculares (RNM): siempre que un paciente vaya
› Anestesia plexual: consiste en el bloqueo de varios nervios. a ser relajado, ha de tenerse en cuenta que es necesario evi-
› Anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier): se tar el llamado “síndrome del cautiverio” (paciente relajado pero
administra una inyección intravenosa de anestésico en la despierto).
39
Cuidados posquirúrgicos
09
y unidades de vigilancia
posquirúrgica
Orientación EI R
• Edad, estado preoperatorio del paciente (ansiedad, hipertensión arte-
rial, glucemia), enfermedades importantes, alergias.
• Hallazgos intraoperatorios (tumor, hemorragia).
Lo más importante de este tema es que conozcamos el test de Aldrete,
• Técnica anestésica utilizada y fármacos administrados (anestesia
su puntuación, parámetros y para qué se utiliza. Debes saberte además
los cuidados postquirúrgicos de enfermería. general, analgesia, corticoides).
• Administración de volumen y hemoderivados.
• Diuresis durante la cirugía.
La etapa postquirúrgica abarca desde que termina la intervención quirúr- • Complicaciones derivadas de la cirugía o de la anestesia.
gica hasta la reincorporación del paciente a su vida habitual. • Localización de vías venosas o arteriales, catéteres, sondas y dre-
najes.
9.1. Cuidados posquirúrgicos Recuerda

Fases de la recuperación
➔ Postoperatorio, recuperación de las funciones vitales afectadas:
En el proceso de recuperación se pueden distinguir tres fases: • Postoperatorio inmediato/despertar quirúrgico: recuperación
1. Primera fase: recuperación de la ventilación espontánea (en el qui- inicial (URPA)
rófano). • Postoperatorio mediato/tardío: resolución y curación (meses)
2. Segunda fase: recuperación de la consciencia y de la estabilidad car-
diopulmonar (en la URPA).
9.2. Unidades de vigilancia

3. Tercera fase: recuperación de la capacidad psicomotora (en la uni-
dad de hospitalización).
posquirúrgica
Las fases primera y segunda serían el periodo denominado postoperatorio
inmediato. Comienzan al finalizar la intervención quirúrgica y se caracte-
rizan porque implican la recuperación anestésica y de la cirugía durante En la URPA ingresan los pacientes procedentes del servicio de cirugía
las primeras horas posteriores a la intervención. El paciente se traslada a mayor ambulatoria (CMA) y de quirófano en los que no se prevén compli-
la URPA, donde es prioritaria una valoración de la permeabilidad de la vía caciones graves. Los pacientes con antecedentes importantes (ASA III o
aérea y del estado respiratorio (EIR 16-17, 126). No existe una línea divi- IV), cirugías muy complejas de larga duración (neurocirugía, otorrinolarin-
soria clara entre la fase inicial y la segunda. La tercera fase corresponde al gología, politraumatizados, etc.) o que hayan presentado complicaciones
periodo de resolución y curación, que depende de la cirugía realizada y de durante la cirugía o en la anestesia, ingresarán en la unidad de reanima-
la situación previa de cada paciente. ción. La monitorización básica mínima incluye ECG continuo, pulsioximetría
y tensión arterial.
Objetivos de enfermería
Criterios de alta para el traslado del paciente
Los principales objetivos de enfermería en el postoperatorio inmediato son:
• Mantener la permeabilidad de la vía aérea. El anestesiólogo responsable del paciente es quien debe firmar el alta para
• Garantizar la seguridad del paciente. llevar a cabo su posterior traslado a la unidad de hospitalización o al propio
• Estabilizar las constantes vitales. domicilio. Entre los criterios que debe cumplir el paciente antes de ser dado
• Aliviar el dolor. de alta de la URPA se encuentran los siguientes:
• Valorar y tener capacidad de adelantarse a posibles complicaciones. • Se despierta fácilmente ante estímulos.
• Apoyar al paciente desde el punto de vista psicológico y emocional. • Mantiene la respiración espontánea y la saturación de oxígeno.
• Se encuentra hemodinámicamente estable.
Al llegar a la URPA, la enfermera circulante, junto con el anestesiólogo, • Moviliza los miembros inferiores y ha recuperado la sensibilidad de
comunicará a los profesionales de dicha unidad aquellos aspectos impor- los mismos si se le ha realizado una anestesia raquídea.
tantes que puedan influir en el cuidado del paciente. Entre los más desta- • No presenta dolor o éste está controlado.
cados se encuentran los siguientes: • No muestra complicaciones posquirúrgicas graves.
40
09. Cuidados posquirúrgicos y unidades de vigilancia posquirúrgica. QR
Durante el postoperatorio inmediato, se realizará la valoración del test de 2 Mueve las cuatro extremidades
Aldrete (EIR 19-20, 60) (Tabla 9.1). Esta escala consta de cinco paráme- Actividad 1 Mueve dos extremidades
tros, y cada uno de ellos responde a una escala tipo Likert de 0 a 2, con un
0 No mueve las extremidades
rango total que oscila entre 0 y 10. El punto de corte se sitúa en 9, donde
2 Respira y tose normalmente
una puntuación igual o mayor a ésta sugiere una adecuada recuperación
tras la anestesia (EIR 18-19, 100). Respiración 1 Disnea o respiración limitada
0 Apnea
Preguntas EI R 2 TA ± 20% nivel preanestésico
Circulación 1 TA ± 20-50% nivel preanestésico

➔ EIR 19-20, 60 0 TA ± 50% nivel preanestésico
➔ EIR 18-19, 100
2 SpO2 > 92% con aire ambiente
➔ EIR 17-18, 122
➔ EIR 16-17, 126 Saturación 1 Necesario O2 suplementario para mantener SpO2 > 90%
➔ EIR 14-15, 104 0 SpO2 < 92% con O2 suplementario
2 Completamente despierto
Consciencia 1 Despierta al llamarlo
0 No responde
Tabla 9.1. Test de Aldrete
Conceptos Clave
✔ La etapa postquirúrgica abarca desde que termina la intervención • Garantizar la seguridad del paciente.
quirúrgica hasta la reincorporación del paciente a su vida habitual. • Estabilizar las constantes vitales.
• Aliviar el dolor.
✔ Fases de la recuperación postquirúrgica • Valorar y tener capacidad de adelantarse a posibles complica-
- En el proceso de recuperación se pueden distinguir tres fases: ciones.
• Primera fase: recuperación de la ventilación espontánea (en • Apoyar al paciente desde el punto de vista psicológico y emo-
el quirófano). cional.
• Segunda fase: recuperación de la consciencia y de la estabili-
dad cardiopulmonar (en la URPA). ✔ Criterios de alta para el traslado del paciente
• Tercera fase: recuperación de la capacidad psicomotora (en la - Entre los criterios que debe cumplir el paciente antes de ser dado
unidad de hospitalización). de alta de la URPA se encuentran los siguientes:
Las fases primera y segunda serían el periodo denominado posto- • Se despierta fácilmente ante estímulos.
peratorio inmediato. • Mantiene la respiración espontánea y la saturación de oxígeno.
• Se encuentra hemodinámicamente estable.
✔ Objetivos de enfermería • Moviliza los miembros inferiores y ha recuperado la sensibilidad
- Los principales objetivos de enfermería en el postoperatorio in- de los mismos si se le ha realizado una anestesia raquídea.
mediato son: • No presenta dolor o éste está controlado.
• Mantener la permeabilidad de la vía aérea. • No muestra complicaciones posquirúrgicas graves.
41
Técnicas de vigilancia
10
y control
Orientación EI R
Inquieto, ansioso o agitado 1 punto Sedación inadecuada
Paciente Ojos abiertos, cooperador, 2 puntos Sedación adecuada

despierto orientado y tranquilo
Tema importante en con respecto a su memorización. Vamos a dedicar
el tiempo de estudio de este tema principalmente a las escalas de Responde solo a órdenes verbales 3 puntos
medición del nivel de sedación, debemos conocer sus nombres, para
qué se utilizan y sus puntuaciones. Es importante también todo lo Responde rápidamente 4 puntos
relacionado con el dolor agudo postoperatorio. a estímulos táctiles o auditivos
Paciente
Responde con lentitud a estímulos 5 puntos Sedación excesiva
dormido
táctiles o auditivos
10.1. Valoración de la sedación No responde a ningún estímulo 6 puntos
Tabla 10.2. Escala de Ramsay-Hunt

El profesional de enfermería ha de tener presente que la presión arterial
disminuye a medida que aumenta la profundidad de la sedación. La desa- Los tres primeros niveles indican el grado de sedación cuando el
turación constituye un fiel reflejo de la depresión respiratoria u obstrucción paciente se encuentra despierto y los tres últimos, si se encuentra
de la vía aérea secundaria a una sedación elevada. El paciente puede pre- dormido. Si la puntuación está en el nivel 1, indica que la sedación es
sentar taquicardia, signo que indica de manera indirecta que la sedación ha insuficiente; entre el nivel 2, 3 y 4, la sedación es adecuada; los niveles
sido superficial, o que el paciente tiene ansiedad o dolor. 5 y 6 indican una sedación excesiva.
• Escala de agitación-sedación de Richmond o escala RASS (siglas
Niveles de sedación de Richmond Agitation Sedation Scale, 1999) (Tabla 10.3).
• Escala de Glasgow modificada por Cook y Palma (Tabla 10.4).
En la Tabla 10.1 se describen los niveles de sedación según la American
Recuerda
Society of Anesthesiologists (ASA).
Escalas de medición del nivel de sedación ➔ La escala que más se utiliza para valorar el nivel de sedación es la
de Ramsay-Hunt.
Con las escalas se mide la capacidad de respuesta a preguntas sencillas,
al dolor o a estímulos (auditivos, táctiles, sonoros) (EIR 15-16, 109). Las
10.2. Valoración del sistema

principales son las siguientes:
• Escala de Ramsay-Hunt (Tabla 10.2) (EIR 12-13, 61); la más utilizada
para medir el grado de sedación, distingue los siguientes seis niveles:
respiratorio
- Nivel 1: paciente inquieto, ansioso o agitado.
- Nivel 2: paciente con los ojos abiertos, cooperador, orientado
y tranquilo. El profesional enfermero debe:
- Nivel 3: paciente adormilado que responde solo a órdenes verbales. • Verificar la mecánica respiratoria comprobando la presencia de dis-
- Nivel 4: paciente que responde rápidamente a estímulos tácti- nea, ortopnea, cianosis central o periférica, uso de la musculatura
les (percusión) o auditivos (ruidos fuertes). accesoria, frecuencia respiratoria, respiración paradójica (volet cos-
- Nivel 5: paciente adormecido que responde con lentitud a estí- tal), adaptación o desadaptación a la ventilación mecánica, etc.
mulos táctiles o auditivos. • Colocar el pulsioxímetro: los valores se consideran aceptables por
- Nivel 6: paciente que no responde a ningún estímulo. encima del 90%.
Analgesia Sedación mínima (ansiólisis) Sedación moderada (sedoanalgesia) Sedación profunda Anestesia
Falta o supresión • Responde a instrucciones • Responde a órdenes verbales • Responde a estímulos repetidos • No responde a estímulos
de toda sensación verbales solas o leve estimulación táctil o dolorosos dolorosos
dolorosa sin pérdida • Se mantienen funciones • Se mantienen funciones • Puede necesitar ayuda para mantener • Necesita soporte
de los restantes respiratoria y cardíaca respiratoria y cardíaca permeable la vía aérea y la ventilación ventilatorio
modos de sensibilidad espontánea puede no ser adecuada
Tabla 10.1. Niveles de sedación de la ASA
42
10. Técnicas de vigilancia y control. QR
Puntuación Denominación Descripción Exploración
+4 Combativo Combativo, violento, con peligro inmediato para el personal Observar al paciente
+3 Muy agitado Agresivo, intenta retirarse los tubos o catéteres
+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propósito; “lucha” con el ventilador
+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos
0 Alerta y calmado Llamar al paciente por su nombre y decirle

“abra los ojos y míreme”
-1 Somnoliento No está plenamente alerta, pero se mantiene (≥ 10 s) despierto (apertura de ojos y
seguimiento con la mirada) a la llamada
-2 Sedación leve Despierta brevemente (< 10 s) a la llamada con seguimiento con la mirada
-3 Sedación moderada Movimiento o apertura ocular a la llamada (pero sin seguimiento con la mirada)
-4 Sedación profunda Sin respuesta a la llamada, pero movimiento o apertura ocular al estímulo físico Estimular al paciente sacudiéndolo por
el hombro o frotando sobre la región
-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz ni al estímulo físico esternal
Tabla 10.3. Escala RASS
Espontáneamente 4 puntos Además, ha de llevar a cabo lo siguiente:

A la llamada verbal 3 puntos • Estimular al paciente para realizar respiraciones profundas y perió-
Apertura ojos
dicas.
Al estímulo doloroso 2 puntos
• Controlar el equilibrio hidroelectrolítico mediante la valoración de las
Ninguna 1 punto
entradas (volemia, hemoderivados…) y salidas (hemorragia, diuresis,
Obedece órdenes 5 puntos drenajes…).
Movimientos intencionados 4 puntos • Observar la coloración de piel y mucosas.
Respuesta durante
procedimientos Flexión no intencionada 3 puntos • Valorar grado de relajación, fuerza muscular y reflejos.
de enfermería • Administrar la analgesia pautada si el paciente presenta dolor.
Extensión no intencionada 2 puntos
• Vigilar el correcto funcionamiento de drenajes o catéteres.
Ninguna 1 punto
• Controlar el sangrado y el apósito de la herida quirúrgica.
Espontánea fuerte 4 puntos • Situar el cabecero de la cama en función de las necesidades: elevado
Espontánea débil 3 puntos 45° en caso de dificultad respiratoria, en Trendelenburg si existe hipo-
Tos tensión, decúbito lateral izquierdo en caso de náuseas o vómitos.
Solo durante maniobras de aspiración 2 puntos
• Comprobar, si se ha utilizado anestesia epidural o intradural (hiper-
Ausente 1 punto
bara/hipobara), nivel sensitivo y motor cada 15 minutos, hasta veri-
Espontánea no intubado 5 puntos ficarse la recuperación tanto motora como sensorial; y palpar el
Espontánea intubado 4 puntos abdomen para valorar la existencia de globo vesical.
Modo ventilación Intubado con soporte intermitente 3 puntos
Intubado con resistencia a ventilación
Ventilación mecánica sin esfuerzo inspiratorio

2 puntos
1 punto
10.4. Principales complicaciones
postanestésicas
Tabla 10.4. Escala de Glasgow modificada por Cook y Palma
• Garantizar el aporte de oxígeno con el sistema de administración Se exponen seguidamente las complicaciones postanestésicas más
pautado. habituales.
• Comprobar, si el paciente llegara intubado, la correcta ubicación del
TET, así como su permeabilidad. Complicaciones postanestésicas relacionadas
con el sistema respiratorio
10.3. Valoración del estado Tras la intervención y la anestesia, los pacientes presentan disminución del
hemodinámico volumen pulmonar debido, fundamentalmente, a los fármacos anestésicos y

al dolor. Las dificultades postoperatorias más frecuentes son las siguientes:
• Hipoventilación e hipoxemia.
El profesional enfermero debe controlar: • Obstrucción de la vía aérea.
• Frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco y presión arterial (invasiva/no inva- • Atelectasias.
siva) cada 15 minutos durante la primera hora, cada 30 minutos durante • Broncoespasmo: entre sus causas más habituales se encuentran la
la siguiente y cada hora durante la tercera, si el paciente se encuentra intubación y la aspiración de secreciones.
estable, hasta ser dado de alta a la unidad de hospitalización. • Laringoespasmo; las causas pueden ser: laringoscopia, intubación,
• Temperatura. extubación, secreciones en laringe (saliva, sangre, vómitos), cánula de
• Diuresis. Guedel, sonda nasogástrica, agentes irritantes.
43
• Hematoma sofocante: obstrucción de la vía aérea por compresión C. Arritmias

extrínseca y desplazamiento de estructuras vecinas y compromiso
vascular que puede dar lugar a un shock. Generalmente, las arritmias se presentan por desequilibrio hidroelectrolí-
• Broncoaspiración: puede ser recomendable realizar profilaxis tico (hipopotasemia), hipoxia o hipercapnia.
antiemética antes de la inducción (generalmente con ranitidina, meto-
clopramida u ondansetrón) y ayuno previo. Entre los cuidados de enfermería se incluye la monitorización del
• Neumotórax. paciente, que debe ser estrecha en pacientes con cardiopatías previas.
• Embolia pulmonar: la profilaxis puede iniciarse en el preoperatorio o
postoperatorio inmediato, normalmente mediante la administración Complicaciones postanestésicas relacionadas
de heparinas de bajo peso molecular. con el sistema renal
• Edema pulmonar.
Las complicaciones renales más frecuentes son la retención urinaria y la
Entre los cuidados de enfermería se incluyen los siguientes: oliguria. Entre sus causas destacan la edad, los antecedentes de retención
• Administrar oxigenoterapia. urinaria, la cantidad de líquidos administrados, el dolor (la estimulación sim-
• Administrar analgesia y controlar el dolor. pática debida al dolor puede provocar una disminución de la motilidad de
• Enseñar al paciente: la vejiga y de los uréteres), la administración de narcóticos, la pérdida de
- Técnicas que minimicen el dolor en la zona de la incisión. sangre, etc. El síntoma más importante de la insuficiencia renal aguda es la
- Técnicas de respiración profunda. oliguria (volumen < 400 ml/24 horas o < 0,5 ml/kg/hora).
- Funcionamiento del inspirómetro incentivado y fomentar su
uso. Dolor agudo postoperatorio
- Técnicas que le ayuden a movilizar las secreciones.
• Aspirar secreciones, si fuera preciso. El dolor es una de las complicaciones más frecuentes. Afecta al estado
• Extracción de analíticas. físico y emocional del paciente y produce cambios hemodinámicos, ventila-
• Preparar material necesario para intubar, si fuera preciso. torios, hormonales e inmunológicos (EIR 12-13, 94). El dolor intenso reduce
la función pulmonar y aumenta el consumo de oxígeno. También eleva la
Complicaciones postanestésicas relacionadas presión arterial, por su asociación con niveles elevados de catecolaminas,
con el sistema circulatorio lo que podría causar arritmias. Viene determinado por las características
del propio paciente (factores físicos/psíquicos, factores culturales/socia-
Las complicaciones postanestésicas más frecuentes que afectan al sis- les…), el tipo de cirugía (localización, duración, tipo de incisión), la técnica
tema circulatorio son la hipotensión, la hipertensión arterial y las arrit- anestésica o la recuperación postanestésica.
mias.
Entre los medios para la valoración del dolor, hay que destacar los méto-
A. Hipotensión arterial, shock dos subjetivos, fáciles de aplicar y muy buenos indicadores. Entre ellos se
pueden destacar la escala de intensidad del dolor descriptiva simple
Las causas más frecuentes de hipotensión arterial son la falta de volemia, (Figura 10.1), la escala numérica de intensidad del dolor (Figura 10.2),
la depleción de líquidos y las pérdidas hemáticas. Además, hay que tener en la escala visual analógica (EVA, Figura 10.3), la escala de las caras de
cuenta que los agentes anestésicos provocan hipotensión. Wong-Baker, la escala de CHEOPS (que evalúa el dolor postoperatorio
en niños de 1-7 años), la escala de Campbell (la recomendada para la
Entre los cuidados de enfermería se incluyen los siguientes: evaluación del dolor de los pacientes que no pueden comunicarse [EIR
• Vigilar las constantes vitales. 16-17, 122]; los ítems que valora son musculatura facial, tranquilidad, tono
• Estimular al paciente para que respire profundamente y mueva las muscular, respuesta verbal y confortabilidad).
piernas para así incrementar la tensión arterial.
• Colocar la cama en posición de Trendelenburg, si no existe contrain- Escala de intensidad del dolor descriptiva simple
dicación.
• Determinar la causa.
• Administrar volemia (suero, sangre y derivados) y vasoconstrictores Sin Dolor Dolor Dolor Dolor El peor
según indicación. dolor leve moderado intenso muy intenso dolor
posible
B. Hipertensión arterial Figura 10.1. Escala de intensidad del dolor descriptiva simple
La causa más frecuente de hipertensión arterial es el dolor o la sobrecarga

Escala numérica de intensidad del dolor (0-10)
de líquidos. También puede aparecer por hipoxemia, hipercapnia o fallo car-
díaco como consecuencia de infarto agudo de miocardio, accidente cere-
brovascular agudo, etc. 01 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
Sin Dolor El peor
Entre los cuidados de enfermería se incluyen los siguientes: dolor moderado dolor
posible
• Determinar la causa.
• Administrar la medicación pautada. Figura 10.2. Escala numérica de intensidad del dolor
44
10. Técnicas de vigilancia y control. QR
Escala visual analógica (EVA) • Vigilar la aparición de signos y síntomas meníngeos.

• Vigilar la aparición de cefalea.
• Incrementar la ingesta hídrica.
Sin El peor
dolor dolor posible
Otras complicaciones posquirúrgicas
Figura 10.3. Escala visual analógica
Otras complicaciones posquirúrgicas son la reacción anafiláctica y las náu-
Se recomienda la administración pautada de la analgesia en las primeras seas y vómitos postoperatorios.
72 horas tras la cirugía; es decir, prevenir el dolor y no solo tratarlo. Las
dosis se irán disminuyendo paulatinamente en función de la evolución del A. Reacción anafiláctica
paciente y de las características del dolor. Los fármacos más comúnmente
empleados para el tratamiento del dolor son los siguientes: Las reacciones más frecuentes corresponden a relajantes musculares, anti-
• Paracetamol: uno de los más utilizados en el postoperatorio inme- bióticos, látex e hipnóticos. Los síntomas se desarrollan rápidamente. Entre
diato, pues provoca pocos efectos secundarios, es bien tolerado y ellos se encuentran disnea, angioedema o estridor laríngeo, hipotensión,
permite disminuir las dosis de AINE y de opiáceos. taquicardia, alteración del nivel de consciencia, náuseas, vómitos, rinitis,
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): tienen acción analgésica, conjuntivitis, urticaria y prurito. El tratamiento de elección es la adrenalina.
antitérmica y antiinflamatoria. Pueden provocar trastornos de coa-
gulación, toxicidad gastrointestinal y efectos a nivel vascular y renal. Entre los cuidados de enfermería se incluyen los siguientes:
Actúan sobre el sistema nervioso periférico. Entre ellos se encuentran • Suspender las perfusiones intravenosas que se estén administrando.
el dexketoprofeno y el metamizol. • Pedir ayuda y avisar al médico.
• Analgésicos opiáceos: el tramadol combinado con AINE potencia su • Mantener la vía aérea permeable.
acción. Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas y vómi- • Administrar oxígeno.
tos, y también pueden provocar sedación y somnolencia (EIR 12-13, • Vigilar en todo momento las constantes vitales.
91). La morfina es el opiáceo de elección, aunque hay que tener en • Administrar la medicación pautada.
cuenta sus efectos secundarios (intensa sedación, náuseas, vómitos • Tener disponible el carro de parada.
y depresión respiratoria). Otros opiáceos de elección son la petidina
(meperidina) y el fentanilo. B. Náuseas y vómitos postoperatorios
Los cuidados de enfermería que precisa el dolor postoperatorio agudo son Su etiología es multifactorial: dolor, hipovolemia, hipotensión arterial, esti-
los siguientes: mulación vagal, hipoxemia, ciertos fármacos (óxido nitroso, opiáceos), des-
• Efectuar una valoración del dolor mediante escalas del dolor. hidratación, ansiedad o ayuno prolongado.
• Administrar los analgésicos prescritos en el momento en el que el
paciente muestre algún signo o síntoma, sin esperar que éste se Para valorar el riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios utilizamos la
acentúe. escala de Apfel (EIR 19-20, 61).
• Evaluar de nuevo el dolor tras la administración de analgésicos.
• Controlar los efectos secundarios. Entre los cuidados de enfermería se incluyen los siguientes:
• Dar recomendaciones antiálgicas: colocar una mano en el lugar de la • Valorar el estado de sedación y el mantenimiento de los reflejos nau-
incisión al toser o al reír, en las tiroidectomías elevar los codos y suje- seoso y tusígeno.
tar las manos detrás del cuello para liberar tensión (EIR 18-19, 166). • Valorar la saturación.
• Tener preparado un equipo de aspiración.
Complicaciones en anestesia epidural y raquídea • Colocar al paciente en posición de decúbito lateral izquierdo.
• Anotar el aspecto y las características del vómito.
Las complicaciones más frecuentes con el uso de anestesia epidural y • Vigilar signos de broncoaspiración: dificultad o ruidos respiratorios,
raquídea son (EIR 18-19, 232): taquipnea, taquicardia o alteración del nivel de consciencia.
• Bradicardia (atropina). • Consultar al anestesiólogo y administrar el antiemético pautado.
• Hipotensión (volumen/efedrina). • Suspender o retrasar la tolerancia a líquidos.
• Dolor de espalda.
Preguntas EI R
• Hematoma epidural.
Entre los cuidados de enfermería que precisan estas complicaciones figu-

ran los siguientes: ➔ EIR 19-20, 61
➔ EIR 18-19, 166; EIR 18-19, 232
• Monitorizar las constantes vitales.
➔ EIR 16-17, 122
• Mantener al paciente en decúbito supino.
➔ EIR 15-16, 109
• Valorar la movilidad/sensibilidad.
➔ EIR 12-13, 61; EIR 12-13, 91; EIR 12-13, 94
• Controlar la diuresis.
45
Conceptos Clave
✔ Valoración de la sedación ✔ Principales complicaciones postanestésicas
- Escalas de medición del nivel de sedación - Complicaciones postanestésicas relacionadas con el sistema
Con las escalas se mide la capacidad de respuesta a preguntas sen- respiratorio
cillas, al dolor o a estímulos (auditivos, táctiles, sonoros) Las princi- Hipoventilación e hipoxemia, obstrucción de la vía aérea, atelec-
pales son las siguientes: tasias, broncoespasmo, hematoma sofocante, broncoaspiración,
• Escala de Ramsay-Hunt la más utilizada para medir el grado neumotórax, embolia pulmonar, edema pulmonar.
de sedación, distingue los siguientes seis niveles: - Complicaciones postanestésicas relacionadas con el sistema
› Nivel 1: paciente inquieto, ansioso o agitado. circulatorio
› Nivel 2: paciente con los ojos abiertos, cooperador, orien- Hipotensión, hipertensión arterial y arritmias.
tado y tranquilo. - Complicaciones postanestésicas relacionadas con el sistema
› Nivel 3: paciente adormilado que responde solo a órdenes renal
verbales. Las complicaciones renales más frecuentes son la retención urina-
› Nivel 4: paciente que responde rápidamente a estímulos ria y la oliguria.
táctiles (percusión) o auditivos (ruidos fuertes). - Dolor agudo postoperatorio
› Nivel 5: paciente adormecido que responde con lentitud a El dolor es una de las complicaciones más frecuentes.
estímulos táctiles o auditivos. Entre los medios para la valoración del dolor, hay que destacar los
› Nivel 6: paciente que no responde a ningún estímulo. métodos subjetivos, fáciles de aplicar y muy buenos indicadores.
• Escala de agitación-sedación de Richmond o escala RASS Entre ellos se pueden destacar la escala de intensidad del dolor
(siglas de Richmond Agitation Sedation Scale, 1999) descriptiva simple, la escala numérica de intensidad del dolor , la
• Escala de Glasgow modificada por Cook y Palma. escala visual analógica (EVA), la escala de las caras de Wong-Baker,
- Valoración del sistema respiratorio la escala de CHEOPS y la escala de Campbell.
El profesional enfermero debe: verificar la mecánica respiratoria,
colocar el pulsioxímetro, garantizar el aporte de oxígeno con el sis-
tema de administración pautado, comprobar, si el paciente llegara
intubado, la correcta ubicación del TET, así como su permeabilidad.
- Valoración del estado hemodinámico
El profesional enfermero debe controlar: frecuencia cardíaca, ritmo
cardíaco y presión arterial , temperatura, diuresis, la recuperación
tanto motora como sensorial; y palpar el abdomen para valorar la
existencia de globo vesical.
46
Higiene. Antisépticos
11
y desinfectantes
Orientación EI R
intermedias entre la limpieza física y la esterilización. Los desinfectantes no
destruyen todos los microorganismos pero los reducen a niveles en los que
no dañan la salud ni la calidad de bienes perecederos. Se aplican sobre
Nos encontramos ante un tema que no ha sido muy preguntado,
pero en el que debemos destacar varios conceptos. Lo más preguntado objetos y materiales inanimados.
han sido los antisépticos, es un tema práctico en cuanto a que como
enfermeros conocemos muchos de ellos, así como el uso adecuado Esterilización: Tiene la finalidad de eliminar por completo o destruir todas
que debemos hacer de los mismos, por ello seguro que el estudio te las formas de vida microbiana. Existen procedimientos físicos y químicos
será más sencillo.
de esterilización que veremos más adelante.
11.1. Conceptos
Descontaminación: Elimina los organismos que producen enfermedades y
hace que el uso del equipo sea seguro
Higiene Hospitalaria: Es el conjunto de medidas dirigidas a establecer nor- Desinsectación: Destrucción de insectos.
mas sanitarias que disminuyan el riesgo de transmisión de enfermedades
11.2. Antisépticos
en el Hospital.
Objetivos de la Higiene Hospitalaria: Prevención en diferentes niveles

de actuación: Un antiséptico es una sustancia germicida que al ser de baja toxicidad
• Sobre el entorno quirúrgico. puede aplicarse sobre la piel y tejidos vivos. Se usan para disminuir la colo-
• Sobre el paciente. nización de microorganismos y así evitar la infección sobre todo en dos
• Sobre las técnicas terapéuticas y quirúrgicas. situaciones: heridas abiertas y procedimientos invasivos, como canaliza-
ción venosa, intervención quirúrgica o punción diagnóstica (Tabla 11.1).
En el Área Quirúrgica deben extremarse las medidas de asepsia.
Son menos tóxicos que los desinfectantes, que se diferencian de los anti-
Asepsia: Es la serie de procedimientos o actuaciones dirigidas a impedir sépticos por su utilización sobre objetos y superficies inanimadas.
la llegada de microorganismos patógenos a un medio aséptico, es decir, se
trata de prevenir la contaminación. Grupo químico Clase Producto
Alcoholes Etílico
Antisepsia: Conjunto de acciones emprendidas con el objetivo de eliminar
los microorganismos patógenos presentes en un medio. Biguanidas Clorhexidina
Halógenos Yodados • Soluciones de yodo

Asepsia Antisepsia • Povidona yodada
Tensioactivos • Aniónicos Jabones

• Técnicas quirúrgicas adecuadas • Limpieza, desinfección y • Catiónicos
• Técnicas de aislamiento esterilización del material
• Ventilación y extracción aire • Limpieza y desinfección de suelos Metales pesados • Sales de Plata • Nitrato de plata
y superficies • Mercuriales • Sulfadiazina argéntica
• Utilización adecuada de
• Limpieza y desinfección del campo • Mercurocromo
indumentaria
operatorio
• Desinsectación y desratización Peróxido de hidrógeno
• Lavado de manos Oxidantes
• Formación adecuada del personal (agua oxigenada)
• Quimioprofilaxis
Tabla 11.1. Antisépticos
Limpieza: El objetivo principal de la limpieza es la eliminación física de

materia orgánica y de la contaminación de los objetos. El agente básico es Clorhexidina
el detergente.
Pertenece al grupo químico de las biguanidas, que poseen actividad anti-
Desinfección: Es el proceso por el cual se eliminan la mayoría de microor- malárica. La clorhexidina es la más efectiva de las biguanidas con poder
ganismos patógenos, con excepción de las esporas. Comprende las medidas antiséptico.
47
Mecanismo de acción: se ha demostrado que su absorción por difusión Yodo. Povidona yodada
pasiva a través de las membranas es extraordinariamente rápida, tanto
en bacterias como en levaduras, consiguiéndose el efecto máximo en 20 Es un eficaz bactericida, pero con bastantes inconvenientes tales como
segundos. precipitación en presencia de proteínas, produce manchas en ropa y piel,
es irritante y alergénico y puede retrasar la formación de cicatriz en heridas,
Propiedades antimicrobianas: las soluciones de clorhexidina son bacterici- sobre todo si se aplica de forma continuada.
das y fungicidas a partir de una concentración que es difícil de determinar
por la dificultad que supone la neutralización del principio activo. Las bac- Los yodóforos (yodopovidona) (EIR 09-10, 74) se inactivan menos por
terias Gram positivas son más sensibles que las Gram negativas; algunas materia orgánica, además de solubilizarse mejor en agua y penetrar mejor
cepas de Proteus spp y Pseudomonas spp son menos susceptibles. No es en las células.
esporicida, aunque inhibe el crecimiento de las esporas, y su acción sobre
micobacterias es bacteriostática, si bien se muestran, en general, alta- La povidona yodada es lenta hay que dejar secar y su efecto dura 3 horas.
mente resistentes. No actúa sobre los virus sin cubierta, como Rotavirus y Se puede potenciar su acción al combinarlo con alcohol 70%.
Poliovirus, aunque sí inactiva los virus con cubiertas lipídicas, como VIH y
Herpesvirus (EIR 10-11, 25). Es activa frente a bacterias (Gram+ y Gram-), hongos, virus (VIH), protozoos
y esporas.
Aplicaciones: antisepsia de la piel en solución acuosa al 4% con base
detergente para el lavado corporal prequirúrgico del paciente y lavado de Contraindicaciones: Está contraindicado en embarazo, lactancia, neo-
manos quirúrgico. También, y en solución acuosa al 5%, para antisepsia del natos y en pacientes con alergia al yodo (EIR 14-15, 62).
campo quirúrgico. Por su afinidad con la piel tiene una acción remanente
de varias horas de duración. Sobre heridas se utiliza a la concentración 0,1 Sus efectos adversos comprenden: dermatitis por contacto, fotosensibi-
o 0,5% en solución acuosa. Además puede emplearse en Ginecología, en lidad, intoxicación por absorción percutánea, insuficiencia renal aguda e
quemaduras ( ya que puede mezclarse con antibióticos de acción sinér- hipotiroidismo.
gica) y en higiene del personal hospitalario. Aunque uno de sus usos es
la higiene bucal, no se suele emplear, excepto si va unida a edulcorantes Metales pesados: sales de plata y mercuriales
potentes, pues es muy amarga.
• Sales de plata: nitrato de plata y sulfadiazina argéntica.
Toxicidad y otros efectos adversos: No debe aplicarse sobre SNC, meninges - El nitrato de plata: utilizado tópicamente tiene una acción bac-
o en oído medio por su neurotoxicidad y ototoxicidad, que puede llegar tericida.
a producir sordera; tampoco debe emplearse en intervenciones oftálmi- - La sulfadiazina argéntica actúa sobre la pared celular y mem-
cas. Presenta sinergia con alcoholes y amonios cuaternarios y un inicio de brana citoplasmática. Tiene un amplio espectro de acción: es
acción muy rápido con un efecto residual duradero (EIR 15-16, 139). bactericida y fungicida. Es eficaz frente a una gran variedad de
bacterias grampositivas (S. aureus) y gramnegativas (P. aerugi-
El Proyecto infección quirúrgica Zero (IQZ) es una iniciativa de la Sociedad nosa, Enterobacterias), así como Candida spp. Su aplicación fun-
Española de Medicina Preventiva, Salud e Higiene y está auspiciado por el damental es en crema al 1% en la prevención y tratamiento de
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España. infecciones en quemaduras.
• Mercuriales: mercurocromo, mertiolato. Antisépticos de pequeñas
El proyecto IQZ busca mejorar la calidad asistencial y la seguridad de los heridas. Tienen una débil actividad bacteriostática y fungistática. Son
pacientes quirúrgicos mediante la reducción del número de infecciones inactivos frente a virus, micobacterias y esporas.
quirúrgicas que se producen en los Hospitales de nuestro país. Respecto al
protocolo de uso de clorhexidina alcohólica es importante tener en cuenta También se emplean otros metales como el cobre (sulfato de cobre) y el
(EIR 20-21, 92): zinc (sulfato de zinc).
1. Asegurar la higiene corporal previa del paciente con jabón. Hacerlo
como máximo 12 horas antes. Etanol
2. Definir previamente las intervenciones en las que no deba utilizarse
clorhexidina alcohólica. Son buenos solventes de otros productos potenciándolos en su actividad
3. Utilizar preferiblemente un aplicador específico de clorhexidina alco- (efecto sinérgico).
hólica. Elegir uno con capacidad suficiente de 3/10. 5/26 ml. Aplicar
haciendo fricción durante al menos 30 segundos en bandas horizon- La actividad depende de la concentración, pero su gráfica es una V inver-
tales o verticales. tida, por lo que el máximo de eficacia lo obtienen los de 60-80º (60-80%),
4. Si no puede disponerse de aplicador, aplicar clorhexidina alcohólica pues necesitan agua para actuar. Actúan desnaturalizando las proteínas en
con torunda estéril y pinza. Dosificar la clorhexidina alcohólica 2% presencia de agua.
hasta el percentil 75 del consumo teórico previsto.
5. Extender la zona de pincelado según el tipo de intervención. El empleo de los alcoholes es diferente atendiendo a si llevan adicionado o
6. Realizar inspección visual de derrames. Peligro de ignición. no otros productos:
7. Dejar secar durante al menos 2 minutos. • Sin adición de otros productos: para antisepsia de piel en inyec-
8. Aplicar un procedimiento de revisión del CASO NO CUMPLIMEN- ciones, preparación quirúrgica del paciente y lavado quirúrgico del
TADO. personal sanitario.
48
11. Higiene. Antisépticos y desinfectantes. QR
• Con adición de otros antisépticos/desinfectantes: para la anti- Aldehídos

sepsia de piel en urgencias, desinfección del campo quirúrgico del
paciente y de las manos del equipo quirúrgico. Formaldehído 40% y glutaraldehído 2%. Son muy reactivos, poseen un
amplio espectro y un alto poder desinfectante, rápido efecto y acción pro-
Es conveniente recordar que son líquidos estables pero inflamables, por longada de horas. Son bactericidas, viricidas y esporicidas.
lo que se mantendrán en recipientes cerrados y sin exposición al calor o
al sol. Pueden resultar irritantes y producir dermatitis por contacto.
No debería utilizarse para desinfectar material quirúrgico por su nula acti- Amonios cuaternarios
vidad esporicida.
El más usado es cloruro de benzalconio.
Peróxido de hidrógeno al 3%
Se engloban dentro de los tensioactivos catiónicos.
Aunque se ha utilizado ampliamente sobre heridas, su efecto no es muy
satisfactorio ya que la catalasa de los tejidos descompone rápidamente Su acción microbicida se atribuye a la entrada a través de la pared y mem-
y pierde su acción. Tiene actividad contra bacterias grampositivas (bac- brana celular e inactivación de enzimas, mediante rotura de esas barreras y
teriostático) y algunos virus (VIH); los microorganismos anaerobios son desnaturalización. Son fungicidas y viricidas, actuando sobre virus lipofílicos,
más sensibles. pero no sobre los hidrofílicos. No tienen acción tuberculicida ni esporicida.
Las concentraciones de uso son muy variables pudiendo emplearse Pueden producir irritación nasal y dermatitis de contacto, aunque son
como antiséptico, desinfectante o esterilizante. La concentración usual menos irritantes para las manos que otros productos.
como antiséptico es al 3%. A 1,5% se ha utilizado como colutorio en esto-
matitis aguda, pero su utilización prolongada puede producir hipertrofia Hipoclorito sódico
de papilas.
Su actividad bactericida y viricida es potente, pero se inactiva rápidamente
Puede producir irritación y no se debe usar en zonas cercanas a la conjun- en presencia de materia orgánica. Su acción se basa en la liberación de cloro.
tiva o con otros antisépticos oxidantes.
Al 5% es un buen desinfectante de material quirúrgico, biberones, envases
Recuerda
de alimentos, etc. Se debe emplear con cuidado, ya que en contacto directo
con la piel es muy irritante.
➔ Antes de aplicar el antiséptico es necesario lavar la zona a tratar
con agua y jabón y, seguidamente, hacer un aclarado con agua o solu- Ácido peracético
ción salina estériles y secado cuidadoso.
Destruye bacterias, hongos, virus y esporas. Necesita poco tiempo de expo-
➔ Tener en cuenta las incompatibilidades de los diferentes antisépti-
sición del material.
cos y no mezclar nunca los antisépticos ni emplear sucesivamente dos
antisépticos diferentes. Si se requiere aplicar varias veces antisépticos,
emplear antisépticos de la misma familia.
Peróxido de hidrógeno
Es biocida, se inactiva con materia orgánica y con la luz y el aire. No es tóxico.
11.3. Desinfectantes
11.4. Clasificación de material
Un desinfectante es una sustancia germicida capaz de destruir la mayoría
de los microorganismos patógenos (excepto esporas), pero que es tóxica El instrumental quirúrgico es el conjunto de herramientas utilizadas en los
y, por tanto, solo se aplica sobre objetos inanimados, superficies y procedimientos quirúrgicos por el médico cirujano. Son elementos costo-
ambiente; por ejemplo, compuestos de cloro, aldehídos (glutaraldehído y sos, sofisticados y muy delicados, por lo que su cuidado debe ser meti-
formaldehído). culoso y estandarizado. Por ello, deben ser sometidos a un proceso de
limpieza, desinfección y esterilización, en ese mismo orden.
Tipos de desinfección:
• Desinfección de alto nivel: Se destruyen todos los microorganismos Los criterios de elección de procesado del material de uso sanitario con
excepto algunas esporas bacterianas. desinfección, en sus diferentes niveles, o con esterilización, lo esquematizó
• Desinfección de nivel intermedio: Inactiva todas las formas bacte- Spaulding en 1968, y permanece en vigor la clasificación que realizó de
rianas vegetativas, incluido el Mycobacterium tuberculosis, la mayo- dispositivos, según el nivel de riesgo que dichos materiales tuviesen de
ría de los virus y hongos, pero no asegura la destrucción de esporas desarrollar infección. Las 3 categorías que describió son:
bacterianas. • Crítico: todo material contaminado por cualquier germen que tenga
• Desinfección de bajo nivel: Destruye la mayoría de las formas vege- un alto riesgo de desarrollar infección. Incluye todo material que entra
tativas bacterianas, algunos virus y hongos, no el Mycobacterium en contacto con cavidades estériles o sistema vascular. El material
tuberculosis, ni esporas bacterianas. crítico debe ser sometido a esterilización antes de su uso.
49
• Semicrítico: material que entra en contacto con mucosas o piel no de oxido que causarían la oxidación en los instrumentos intac-
intacta. Estos dispositivos deberían estar libres de microorganismos, tos en todos los ciclos de esterilización futuros, así como del
aunque pueden estar permitido un pequeño número de esporas bac- propio autoclave.
terianas, ya que las membranas mucosas (pulmonar, gastrointestinal,
etc.) tienen generalmente resistencia a la infección por esporas bac- A. Métodos de esterilización
terianas comunes. El material semicrítico debe ser sometido a desin-
fección de alto nivel antes de su uso. La elección de un método u otro de esterilización no es arbitraria, sino que
• No crítico: material que se utiliza sobre piel intacta. El material no crí- según el RD 1591/2009 el fabricante debe especificar en ficha técnica si
tico, a diferencia del material crítico y semicrítico, requiere desinfec- un determinado material es o no reprocesable, así como el método y las
ción de nivel medio o bajo. Aunque en sí mismo no supone un riesgo, condiciones para el correcto reprocesamiento del mismo.
pueden actuar como fómite en la transmisión, por contaminación a • Esterilización por calor húmedo-vapor de agua: este método uti-
través de manos o piel colonizada. liza el vapor de agua a presión que provoca la desnaturalización de los
microorganismos por coagulación de sus proteínas. La esterilización
Limpieza de material por vapor depende del tiempo, la temperatura y la distribución homo-
génea del vapor.
1. Pre-desinfección: Inmediatamente después de su uso se deben • Gas óxido de etileno: es un agente microbiano de amplio espectro
sumergir los instrumentos quirúrgicos en alcohol para eliminar los que actúa destruyendo bacterias, esporas y virus. El mecanismo de
residuos antes de limpiarlos, desinfectarlos y esterilizarlos. Esto se acción es por alquilación, modificando la estructura molecular de las
hace siempre que los instrumentos sean reutilizables. proteínas de los microorganismos. La ventaja de la esterilización por
2. Limpieza manual: Los instrumentos deben limpiarse con un cepillo gas es la baja temperatura que permite esterilizar materiales termo-
de cerdas suaves y un desinfectante anti bacterial, en su defecto, un sensibles, pero tiene el inconveniente que por su gran toxicidad, nece-
detergente con pH neutro 7.0 que sea compatible con los instrumen- sita ser aireado antes de su utilización.
tos, y agua caliente a máximo cuarenta grados de temperatura. Se • Peróxido de hidrógeno “Sterrad”: Utiliza una sinergia descubierta
debe tener mucho cuidado con las zonas de difícil acceso, con el fin entre el peróxido de hidrógeno y gas plasma a baja temperatura para
de eliminar completamente los restos de sangre y residuos. Hay que inactivar microorganismos de forma rápida, sin que queden produc-
prestar especial atención con las piezas desmontables, desarmando tos tóxicos en los artículos esterilizados. Esta tecnología es particu-
con cuidado y limpiando tanto las superficies internas como externas. larmente útil para la esterilización de instrumentos termolábiles y
3. Desinfección por ultra sonidos: Para garantizar la eliminación de sensibles a la humedad dado que la temperatura de esterilización no
microorganismos se debe limpiar, se debe realizar una desinfección excede los 50 °C, y el proceso ocurre en un ambiente de baja hume-
del instrumental quirúrgico. No se deben usar limpiadores ni almoha- dad. El tiempo total del proceso es menor a una hora. El sistema se
dillas abrasivas, tampoco disolventes ni cepillos metálicos. ha validado como un método capaz de asegurar esterilización con un
Después se sumergen las piezas en un baño de ultra sonidos con alto nivel.
solución desinfectante (detergente bactericida con pH neutro, 7.0) • Vapor a baja temperatura con formaldehído: es un agente químico
y agua caliente a cuarenta grados de temperatura, durante quince con alto poder microbicida. Actúa por alquilación de la pared celular
minutos. de los microorganismos. No es explosivo ni inflamable en concentra-
4. Aclarado y secado: El instrumental debe aclararse dos veces con ciones usadas como esterilizante.
agua purificada. Luego se procede a hacer un correcto secado para Se puede encontrar en forma líquida o gaseosa. Su actividad antimi-
evitar que se formen manchas en la superficie. Secar bien el instru- crobiana óptima es cuando la temperatura se eleva entre 30-70 ºC, a
mental para evitar las gotas de agua, ya que éstas pueden actuar un 70% de humedad y con una concentración adecuada de gas. No
como una barrera que protege a las bacterias. debe utilizarse en materiales plásticos ya que tiene dificultad para
5. Preparación previa a la esterilización: La esterilización se hace penetrar en ellos. Es inflamable y explosivo en altas concentraciones.
para asegurar la eliminación de cualquier forma de vida incluida en • Calor seco: La esterilidad se consigue por las altas temperaturas
las esporas del instrumental quirúrgico, con el objetivo de evitar las del aire.
infecciones. En estos equipos se prohíbe esterilizar: materiales plásticos, guantes
6. Esterilización: y artículos de goma, frascos con líquidos acuosos o inflamables, algo-
- Se realiza en autoclave de vapor en un ciclo estándar de esteri- dón, gasa, y textiles, así como instrumental rotatorio.
lizado a una temperatura de ciento treinta y cuatro grados cen- El tiempo de esterilización es de 1 hora a 170 °C o de 2 horas a
tígrados. 160 °C. ya que las bacterias son más resistentes al calor seco que
- No se pueden usar esterilizadores por calor seco, ya que esto al calor húmedo. Se utiliza la estufa de Poupinel, pero no es un
podría afectar el corte. método muy usado en la actualidad.
- No se debe retirar el material de autoclave antes de que se haya • Radiaciones Ionizantes: útiles para materiales no porosos, como
terminado correctamente el ciclo de secado. guantes.
- Tener en cuenta las instrucciones del funcionamiento del esteri- - Rayos gamma. Son radiaciones ionizantes que se usan en la
lizador, el peso de la carga y el tiempo de operación. industria de artículos médicos, odontológicos y farmacéuticos.
- Es de suma importancia inspeccionar y limpiar la unidad regu- Se caracterizan por una alta energía y gran penetración. Es un
larmente asegurándose de no pasar por el proceso de esterili- método costoso.
zación instrumentos corroídos, debido a que los instrumentos - Rayos beta. Se usan principalmente en la industria. Su poder de
oxidados pueden contaminar el circuito del agua con partículas penetración es menor que el de las radiaciones gamma.
50
11. Higiene. Antisépticos y desinfectantes. QR
- Rayos ultravioleta. Son radiaciones no ionizantes. No tienen • Controles químicos: Son sustancias químicas coloreadas con pro-
efecto esterilizante sobre algunos microorganismos. Son de baja piedades indicadoras que se sitúan en soportes de papel. No se con-
energía y escasa penetración. Su acción es superficial y se usan sideran verdaderos controles de esterilidad; al informar sobre los
para mantener una baja tasa de microorganismos en el quiró- parámetros del ciclo, hacen suponer la destrucción de toda forma de
fano y para mantener estéril el instrumental una vez que ha sido vida (debe confirmarse con controles biológicos).
ya esterilizado. • Controles biológicos: son los verdaderos controles de esterilidad
al informar sobre la eficacia letal de un determinado ciclo de esteri-
B. Almacenamiento estéril lización. Su frecuencia se determinará en función de la utilización del
autoclave. La especie de microorganismos que se utiliza para este-
Una vez esterilizados, los instrumentos deben almacenarse limpios y secos rilización por vapor es Bacillus stearothermophilus. La presentación
empacados en bolsas estériles cerradas, no sin antes verificar que la banda utilizada son ampollas que contienen el medio de cultivo incorporado,
de esterilizado ha cambiado de color, y verificar también que los instrumen- que se pone en contacto con estos microorganismos en el momento
tos no se hayan oxidado durante la esterilización. posterior al ciclo de esterilización. Si el cultivo del control biológico
resultase positivo, todo el material esterilizado en ese equipo desde
C. Comprobar la esterilización el último control biológico negativo será considerado como no estéril.
Este material deberá ser recuperado, si es posible y vuelto a esterilizar.
Controles de calidad • Controles posteriores al proceso de esterilización: Hay que des-
echar todos los paquetes que estén húmedos o rotos y el almacenaje
La obtención de la condición estéril en un lote o material, mediante un se realizará de manera que se evite al máximo su manipulación. Se
proceso de esterilización, requiere establecer unos controles de calidad colocará, una vez frío, en estanterías, cestas alámbricas ,en lugares
que validen y garanticen de manera continuada la eficacia del proceso. Se secos. La utilización del material se efectuará dentro del periodo de
clasifican en: validez de material estéril , para ello, el material esterilizado debe lle-
var la fecha de esterilización (en cualquiera de los bordes del envolto-
Controles previos al proceso de esterilización: Estos controles se basa- rio que quedan fuera del termo sellado.
rán en el establecimiento de normas y procedimientos para la preparación
del material. Su verificación se efectuará mediante la observación.
Preguntas EI R
Controles en el proceso de esterilización:
• Controles físicos: Los realiza el autoclave automáticamente. Con- ➔ EIR 20-21, 92
trolan el funcionamiento del esterilizador. Se incluyen dentro de este ➔ EIR 15-16, 139
grupo los termoelementos, controles de presión, controles de tiempo ➔ EIR 14-15, 62
y sistemas de registro gráficos. Son insuficientes por sí solos para vali- ➔ EIR 10-11, 25
dar el proceso.
➔ EIR 09-10, 74
Conceptos Clave
✔ Asepsia: Es la serie de procedimientos o actuaciones dirigidas a impe- ✔ Desinfectantes
dir la llegada de microorganismos patógenos a un medio aséptico, es - Aldehídos.
decir, se trata de prevenir la contaminación. - Amonios cuaternarios.
- Hipoclorito sódico.
✔ Antisepsia: Conjunto de acciones emprendidas con el objetivo de eli- - Ácido peracético.
minar los microorganismos patógenos presentes en un medio. - Peróxido de hidrógeno.
✔ Antiséptico: sustancia germicida que al ser de baja toxicidad puede ✔ Métodos de esterilización
aplicarse sobre la piel y tejidos vivos. Se usa para disminuir la coloniza- - Esterilización por calor húmedo-vapor de agua.
ción de microorganismos y así evitar la infección. - Gas óxido de etileno.
- Peróxido de hidrógeno “Sterrad”.
✔ Desinfectante: sustancia germicida capaz de destruir la mayoría de - Vapor a baja temperatura con formaldehído.
los microorganismos patógenos (excepto esporas), pero que es tóxica - Calor seco.
y, por tanto, solo se aplica sobre objetos inanimados, superficies - Radiaciones Ionizantes.
y ambiente.
51
Medidas
12
de aislamiento
Orientación EI R
• Transmisión por gotas.
• Transmisión por aire.
Tema que está de actualidad, por lo que seguramente ya conozcas

muchos de los conceptos que en él aparecen. Presta atención a la
Objetivo
definición de infección nosocomial y sus factores de riesgo. Es muy
importante siempre la higiene de manos, como profesionales debemos El aislamiento del paciente está indicado para proteger:
conocer perfectamente la técnica. También debemos saber el orden • Al resto de los pacientes.
para colocar y retirar adecuadamente un equipo de protección
• Al paciente de un posible contagio.
individual.
12.2. Principios generales

12.1. Infección nosocomial del aislamiento
La infección nosocomial es la que el paciente no presenta cuando ingresa
en el hospital y que aparece como consecuencia de la atención sanita- El equipo de protección individual (bata, guantes, mascarilla) es de un solo
ria. Como resultado, se prolonga la estancia hospitalaria, se incrementa el uso. En pacientes que se encuentren en aislamiento de contacto se des-
gasto sanitario, el sufrimiento del paciente y la morbimortalidad. echarán en un cubo reservado a tal efecto antes de abandonar la habita-
ción. El sudor no requiere este tipo de medidas (EIR 11-12, 61).
Se considera infección nosocomial aquélla que se produce desde 48-72 horas
tras el ingreso hasta 48-72 horas tras el alta. El material contaminado se manipulará con la técnica de la doble bolsa,
es decir, se colocará en una bolsa limpia e impermeable dentro del área
Factores de riesgo contaminada y se cerrará. Una vez fuera de la habitación, se pondrá en
una segunda bolsa bien cerrada y se rotulará como material contaminado.
• Edad (recién nacidos o ancianos).
• Estancia hospitalaria prolongada. Proximidad con pacientes coloniza- El material del equipo de protección individual (bata, guantes, mascarilla)
dos o infectados. se colocará en una mesa reservada a tal efecto en la puerta de entrada,
• Patologías crónicas: cirrosis hepática, diabetes, EPOC, IRC, etc. fuera de la habitación del paciente. Para que la mascarilla sea eficaz debe
• Pacientes VIH+. permanecer seca y cubrir bien la nariz y la boca. No ha de guardarse en el
• Tratamiento con citostáticos e inmunosupresores. bolsillo para su reutilización posterior.
• Realización de procedimientos invasivos (sondajes, vías venosas, ciru-
gías, etc.). Es necesario lavarse las manos antes y después de entrar en contacto con
• Traumatismos, quemaduras. el paciente, aun cuando se usen guantes para ello.
• Factores ambientales: alimentos, climatización, contacto con material
infectado, etc. La fricción con solución alcohólica es más eficaz en la eliminación de pató-
genos y requiere menos tiempo que el lavado con jabón antiséptico si las
Fuentes de infección manos no se encuentran visiblemente sucias (EIR 16-17, 212).
• Pacientes. La OMS lanzó una campaña llamada “Una atención limpia es una atención
• Personal sanitario. más segura” donde nombra los 5 componentes para la mejora de la higiene
• Personas con enfermedades agudas o en periodo de incubación. de manos: (EIR 16-17, 228) (Figura 12.1):
• Personas colonizadas o con enfermedades infecciosas crónicas. 1. Antes de tocar al paciente.
• Superficies, objetos, materiales, medicación, etc. 2. Antes de realizar una tarea limpia/aséptica.
3. Después del riesgo de exposición a líquidos corporales.
Vías de transmisión 4. Después de tocar al paciente.
5. Después del contacto con el entorno del paciente.
• Transmisión por contacto.
52
12. Medidas de aislamiento. QR
Figura 12.1. Campaña de la OMS “Una atención limpia es una atención más segura”
53
12.3. Prevención de la infección C. Mascarillas/gafas de protección ocular y bata

en la asistencia sanitaria
• Utilizar mascarilla, gafas de protección ocular y bata en aquellas téc-
nicas en las que se prevea salpicaduras de: sangre, fluidos corporales,
En el año 2007, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publi- secreciones o excreciones.
caron la Guía para las precauciones de aislamiento: prevención de la trans- • Usar mascarilla quirúrgica para la realización de una punción lumbar.
misión de agentes infecciosos en los centros sanitarios, que contiene los • Retirar la bata lo antes posible y realizar higiene de manos para evitar
datos y las evidencias científicas más recientes. la transmisión de microorganismos a otros pacientes y al medio.
La prevención de la infección comprende dos categorías: D. Material

• Precauciones estándar.
• Precauciones basadas en la transmisión. • No encapuchar las agujas una vez utilizadas ni separar la aguja de la
jeringa de forma manual.
Precauciones estándar • El material cortante/punzante (residuos clase III) debe eliminarse en
un envase rígido y específico, de color amarillo. No se debe llenar más
Son las más importantes, al constituir el primer nivel de medidas. El per- de 2/3 partes.
sonal sanitario debe aplicarlas siempre a todos los pacientes (Tabla 12.1).
Precauciones basadas en la transmisión
Vacunación VHB a profesionales
Higiene de las manos Se añadirán a las precauciones estándar aquéllas específicas basadas en
Uso de equipos de protección individual (EPI) la transmisión para pacientes que sean portadores de microorganismos, o
Limpieza y desinfección de superficies bien se tenga sospecha de ello (EIR 09-10, 78).
Adecuado reprocesamiento de equipos y dispositivos (limpieza, desinfección y
esterilización) A. Precauciones específicas
Mascarilla quirúrgica en punción lumbar
Prácticas inyección seguras Si es posible, se ubicará al paciente en una habitación individual. Si no se
Higiene respiratoria dispone de habitación individual:
Ubicación adecuada del paciente • Si la transmisión es por contacto o por gotas, los pacientes coloni-
Adecuado manejo de la lencería zados o infectados con el mismo microorganismo pueden compartir
habitación.
Tabla 12.1. Precauciones estándar universales para el control • Se evitará compartir habitación en pacientes con un mayor riesgo,
de la infección
como inmunodeprimidos, con heridas abiertas o estancias prolongadas.
• La distancia mínima entre los pacientes será de, al menos, 1 m.
A. Higiene de manos • La higiene de manos y el cambio de los equipos de protección indivi-
dual (bata, guantes, mascarilla, etc.) se realizarán entre la atención de
La higiene de manos es la medida más importante para evitar las infecciones. uno y otro paciente.
• Se informará al paciente y a su familia o visitantes de la necesidad del
Según las indicaciones de la OMS, debe realizarse en el punto de aten- cumplimiento de las medidas adoptadas.
ción del paciente, es decir, donde coinciden paciente, profesional y cui- • Se colocarán las instrucciones en la puerta de la habitación o en la
dado o tratamiento. Si el paciente está en aislamiento de contacto por cabecera del paciente.
Clostridium difficile (EIR 21-22, 101), las manos se lavarán con agua y • Se recomienda mantener cerrada la puerta de la habitación en las pre-
jabón porque el alcohol no destruye las esporas, y sí lo hace el arrastre cauciones basadas en la transmisión por contacto y gotas y cerrada
con el agua. Tanto el alcohol como la clorhexidina o los yodóforos tienen siempre en las precauciones basadas en la transmisión aérea.
poca capacidad esporicida. • Tanto el personal sanitario como el paciente o las visitas realizarán
higiene de manos; se llevará a cabo al entrar y salir de la habitación,
B. Guantes independientemente del uso de guantes.
• Se evitarán las salidas innecesarias del paciente.
• Utilizar siempre guantes cuando se entre en contacto con sangre, flui- • Cuando sea preciso que el paciente salga de la habitación (por ejem-
dos corporales, secreciones, excreciones, mucosas, piel no intacta o plo, para la realización de pruebas diagnósticas), se avisará al personal
fómites contaminantes. de traslado y al de la unidad de destino, para mantener las medidas
• Si es necesario realizar más de un procedimiento al mismo paciente, de precaución.
cambiarse los guantes después de entrar en contacto con material • Los residuos se eliminarán como clase II (residuos biosanitarios asimi-
que pueda estar contaminado. lables a los urbanos) en bolsas de 200 galgas. Las secreciones respira-
• Retirar los guantes lo antes posible evitando tocar material, dispositi- torias procedentes de pacientes con tuberculosis se eliminarán como
vos o superficies no contaminadas, y antes de entrar en contacto con clase III (residuos biosanitarios especiales) en envase rígido negro.
otro paciente. • El material contaminado que sea reutilizable se limpiará separado del
• Realizar higiene de manos inmediatamente después de retirar los resto. La vajilla o utensilios para comer no necesitan ninguna precau-
guantes. ción especial.
54
• El material de limpieza será de uso exclusivo de la habitación. Al alta 1. Bata:

del paciente, se realizará desinfección de la misma. - Ponerse la bata de forma que cubra completamente el cuerpo
desde el cuello a las rodillas y los brazos hasta las muñecas.
Transmisión por contacto - Cerrar por detrás anudando alrededor de la parte posterior del
cuello, la espalda y la cintura.
La transmisión de la infección puede producirse: 2. Mascarilla o respirador:
• Por contacto directo: mediante el contacto con piel, sangre o fluidos - Anudar las tiras o ajustar la banda elástica superior en la zona
corporales, a través de las manos. occipital (por detrás y en el centro de la cabeza), haciéndolas
• Por contacto indirecto: mediante contacto con objetos o superficies pasar por encima y detrás de la oreja.
contaminadas. - Anudar las tiras o ajustar la banda elástica inferior por detrás
• Por vehículo común: contaminación de alimentos, agua, equipos, etc. del cuello.
• Por vectores: picadura de mosquitos, pulgas, etc. - Ajustar la banda flexible de la mascarilla al puente de la nariz.
- Adaptar bien la mascarilla a la cara y por debajo de la barbilla.
A. Orden de colocación y retirada de los equipos de 3. Gafas/máscara antisalpicaduras: colocarlas procurando un ade-
protección individual cuado ajuste facial.
4. Guantes:
En los pacientes que requieran aislamiento de contacto, el orden de coloca- - Seleccionar la talla adecuada al tamaño de la mano.
ción del equipo de protección individual debe ser el siguiente (Figura 12.2): - Realizar higiene de manos y asegurar que estén completamente
secas antes de ponerse los guantes.
- Extender bien el guante por encima de la muñeca cubriendo
bien el puño de la bata de aislamiento.
- Realizar higiene de manos después de quitarse los guantes.
Recuerda
➔ Prácticas de trabajo seguras:
• Mantener las manos lejos de la cara.
• Trabajar siempre desde zonas corporales limpias y proseguir
con las contaminadas.
• Evitar/limitar el contacto de las manos con superficies.
• Sustituir las medidas de barrera cuando se manchen o contami-
nen de forma visible.
• Llevar a cabo una adecuada higiene de las manos.
En la retirada, el orden será el siguiente (Figura 12.3):

1. Desprenderse del EPI cerca de la puerta inmediatamente antes de
salir de la habitación del paciente o en la antesala de las habitaciones
de aislamiento.
2. Guantes:
- Quitarse primero un guante, sujetándolo una vez retirado con la
mano opuesta enguantada.
- Para retirar el otro guante, deslizar uno o dos dedos de la mano
desnuda bajo el guante de la mano opuesta y tirar hacia fuera,
dándole la vuelta al retirarlo.
- Eliminar al cubo de residuos los guantes usados.
- Los guantes se colocarán en el último lugar y se retirarán en el
primero.
3. Gafas/máscara antisalpicaduras:
- Retirarlas manipulando la zona “limpia” de la gafa o del protec-
tor facial (zona posterior de la patilla de la gafa o banda elástica
de sujeción de la máscara).
- Colocarlas en una bolsa para su posterior limpieza/desinfección.
Si son de un solo uso, arrojarlas al cubo de residuos.
4. Batas:
- Desatar las tiras traseras del cuello y cintura de la bata.
- Desprenderse de la bata, evitando tocar la parte delantera,
tirando desde el hombro hacia la mano dándole la vuelta, que-
Figura 12.2. Orden de colocación del equipo de protección individual dando hacia fuera el interior de la bata.
55
5. Mascarilla o respirador: decúbitos mayores, pediculosis, sarna, forunculosis estafilocócica en

- La parte frontal de la mascarilla o del respirador puede estar niños, síndrome de la piel escaldada estafilocócica, zóster diseminado
contaminada por lo que hay que evitar tocarla. o en inmunodeprimido, conjuntivitis viral/hemorrágica.
- Para retirarla, sujetar la parte inferior de la mascarilla, tirando
de las bandas elásticas o desatando las tiras con la otra mano, y Las medidas de precaución se retirarán según indicación del Servicio de
eliminarla al cubo de residuos. Medicina Preventiva cuando se hayan obtenido al menos dos o tres mues-
tras consecutivas negativas, conseguidas con un intervalo aproximado de
1 semana.
El hecho de que un paciente esté colonizado o infectado por un microor-

ganismo multirresistente no es un impedimento en relación al alta hospi-
talaria, ya sea a su domicilio o a otro centro hospitalario, debiendo quedar
registrado en el informe de alta este aspecto.
Transmisión por gotas
Las gotas de las secreciones respiratorias y orales contienen microorga-

nismos. Tienen un peso mayor de 5 µm, es decir, se mantienen suspendi-
das en el aire durante un periodo de tiempo corto, lo que indica que para
que se produzca el contagio, la persona susceptible de infectarse debe
permanecer a una corta distancia de la persona infectada. Además de las
precauciones estándar, se añadirán las que se explican a continuación en
aquellos pacientes con sospecha o infectados por microorganismos que se
transmiten por gotas > 5 µm, por medio de la tos, estornudos, habla, o en la
realización de determinados procedimientos, como la fisioterapia respira-
toria, la aspiración de secreciones, la realización de una fibrobroncoscopia,
etc. (por ejemplo, Neisseria meningitidis, Corynebacterium diphteriae, Bor-
detella pertussis o virus de la gripe).
A. Precauciones específicas basadas en la transmisión

por gotas
• El personal sanitario y los visitantes deben ponerse mascarilla quirúr-

gica, preferiblemente rígida.
• Si es necesario que el paciente salga de la habitación, deberá llevar
colocada una mascarilla quirúrgica (preferiblemente rígida).
• Es preciso el uso de guantes si se prevé el contacto con secreciones o
material contaminado y el lavado de manos inmediatamente después
de su retirada.
Figura 12.3. Orden de retirada del equipo de protección individual B. Instrucciones para el paciente
Higiene de manos: realizar higiene de manos inmediatamente después de • Dentro de la habitación no es imprescindible que lleve puesta
quitarse las medidas de barrera. mascarilla.
• Debe evitar las salidas innecesarias de la habitación. Cuando sea
B. Indicaciones de precaución por contacto preciso salir, se colocará una mascarilla quirúrgica (preferible-
mente rígida) tapando bien la nariz y boca. No necesita otro tipo
• Colonización o infección por microorganismos multirresistentes (Sta- de precauciones.
phylococcus aureus resistente a meticilina [SARM], enterobacterias • Al toser o estornudar, debe cubrir bien la boca y nariz con un pañuelo
productoras de betalactamasas de espectro extendido [BLEE], Acine- desechable y depositarlo en una bolsa de plástico para su posterior
tobacter baumannii multirresistente, etc.). eliminación. Seguidamente, realizará higiene de manos.
• Infección entérica por Clostridium difficile, Escherichia coli enterohe- • Llevará a cabo higiene de manos siempre que entre en contacto con
morrágico, Shigella, hepatitis A o rotavirus. secreciones o material contaminado con ellas.
• Virus respiratorio sincitial, virus parainfluenza y enterovirus en niños,
adenovirus. C. Instrucciones para las visitas
• Fiebre hemorrágica viral (Lassa o ébola).
• Infecciones cutáneas altamente contagiosas: difteria cutánea, VHS • Los familiares o acompañantes deben ponerse mascarilla quirúrgica
(neonatal o mucocutáneo), impétigo, abscesos abiertos o celulitis o (preferiblemente rígida) al entrar a la habitación.
56
• Han de realizar higiene de manos al entrar y salir de la habitación. • Si no se dispusiera de un sistema de ventilación adecuado, la ventana
• Deben utilizar guantes si entran en contacto con secreciones o mate- se mantendrá abierta y la puerta cerrada.
rial contaminado por ellas, y hacer higiene de manos inmediatamente • Es obligatorio el uso de mascarilla FFP2 o “pico de pato” antes de
después de quitarse los guantes. entrar en la habitación. Se retirará al salir de la misma y se procederá
inmediatamente después a realizar higiene de manos.
D. Indicaciones de precaución por gotas • Se evitarán salidas innecesarias del paciente, pero si fuera preciso
éste llevará colocada una mascarilla quirúrgica.
• Infección por Neisseria meningitidis (meningitis, sepsis). • Los guantes se utilizarán siempre que se entre en contacto con secre-
• Infección por Haemophilus influenzae tipo b (meningitis, sepsis, ciones o material contaminado con ellas, realizando higiene de manos
epiglotitis). inmediatamente después de retirarse los mismos.
• Difteria, neumonía por Mycoplasma pneumoniae, tos ferina. • Se llevará a cabo la recogida selectiva de secreciones y material
• Infecciones virales: adenovirus, rinovirus, influenza, SARS (si no existe desechable contaminado con ellas para eliminar como residuo de
habitación con presión negativa), parotiditis, rubéola, fiebres hemorrá- biorriesgo.
gicas virales (Lassa, ébola), parvovirus B19 en inmunocomprometidos. • Los pacientes con tuberculosis no deben compartir habitación.
• Meningitis aguda.
• Fiebre con exantema equimótico. B. Instrucciones para el paciente
• Tos paroxística o tos persistente en el contexto de casos de tos ferina.
• La duración del aislamiento depende de cada microorganismo o • No es necesario llevar mascarilla dentro de la habitación.
situación. • Evitar salidas innecesarias. Si precisa salir de la habitación, debe
colocarse una mascarilla quirúrgica (preferiblemente rígida),
Precauciones específicas basadas cubriendo bien la nariz y la boca, no siendo necesario adoptar otro
en la transmisión aérea tipo de precauciones.
• Al toser o estornudar, debe cubrir bien la boca y nariz con un pañuelo
A. Transmisión aérea desechable y depositarlo en una bolsa de plástico para su posterior
eliminación. Seguidamente, realizará higiene de manos.
Las partículas contaminadas se diseminan por el aire. Tienen un peso de • Llevará a cabo higiene de manos siempre que entre en contacto con
5 µm, o incluso menor, lo que indica que permanecen suspendidas en el secreciones o material contaminado con ellas.
aire durante un tiempo muy prolongado. Ejemplos: sarampión, varicela,
tuberculosis o herpes zóster diseminado. C. Instrucciones para las visitas
Además de las precauciones estándar, se añadirán en aquellos pacientes • Las visitas deben estar restringidas.
con sospecha o infectados por microorganismos que se transmiten por • Las personas que entren en la habitación han de utilizar protección
núcleos goticulares < 5 µm, mediante el aire y puedan dispersarse dentro respiratoria FFP2 o “pico de pato” antes de entrar en la misma y se la
de la habitación a larga distancia, las siguientes (tuberculosis, sarampión, retirarán después de salir. Durante el tiempo que permanezcan en la
varicela, etc.) (EIR 19-20,164). habitación, deben llevarla correctamente ajustada. Inmediatamente
• Se recomienda una habitación individual con un sistema de ventila- después de retirar la mascarilla, realizarán higiene de manos.
ción especial con presión negativa. Dicha presión ha de estar moni- • Ha de evitarse el contacto con secreciones y material contaminado
torizada y realizar 6-12 intercambios de aire por hora y salida del aire por ellas. Si existiera, se emplearán guantes y se procederá a la
directamente al exterior o filtrado a través de un filtro de alta eficacia higiene de manos inmediatamente después.
(HEPA) (Figura 12.4). • Se realizará higiene de manos antes de entrar y después de salir de
la habitación.
D. Indicaciones de precaución aérea
• Tuberculosis o sospecha.
• Sarampión o sospecha.
• Varicela, zóster diseminado o sospecha (requieren, además, aisla-
miento de contacto), especialmente en inmunocomprometidos.
En pacientes con tuberculosis las medidas de precaución se mantendrán

hasta que se compruebe que ha dejado de serlo. Es necesaria la obtención
de tres baciloscopias de esputo negativas.
Recuerda
Figura 12.4. Aislamiento aéreo ➔ En pacientes con aislamiento aéreo, el paciente no debe utilizar mas-
carillas con válvula, ya que filtran el aire inspirado pero no el espirado.
• La puerta y la ventana han de mantenerse cerradas.
57
Aislamiento inverso o protector
El aislamiento inverso o protector está indicado para proteger a los pacien-

tes severamente inmunodeprimidos (Figura 12.5). A las precauciones
estándar se suman los principios generales de este tipo de aislamiento,
que son:
• Deberán situarse en una habitación con presión positiva dotada de
filtro HEPA (99,7% y partículas ≥ 0,3 μm) y > 12 CAH (change air per
hour, renovaciones de aire por hora).
• Es necesario el uso de guantes, mascarilla y bata para la familia y
visitas.
• Se realizará higiene de manos antes y después de atender al paciente.
• Si el paciente además necesita otro tipo de aislamiento (de contacto,
por gotas y aéreo), se tomarán las mismas medidas que en el resto
de los pacientes.
• El paciente debe permanecer en su habitación. Cuando sea precisa su Figura 12.5. Aislamiento inverso
salida para la realización de pruebas, etc., se le colocará una mascari-
lla de alta eficacia FFP3.
•
•
La puerta de la habitación permanecerá cerrada.
El material de limpieza será de uso exclusivo de esa habitación.
Preguntas EI R
• La limpieza será húmeda.
➔ EIR 21-22, 101
• Este tipo de aislamiento está indicado en pacientes severamente
➔ EIR 19-20, 164
inmunodeprimidos y sometidos a trasplante de médula ósea.
➔ EIR 16-17, 212; EIR 16-17, 228
➔ EIR 11-12, 61
➔ EIR 09-10, 78
58
Conceptos Clave
✔ La infección nosocomial es la que el paciente no presenta cuando in- • Si la transmisión es por contacto o por gotas, los pacientes co-
gresa en el hospital y que aparece como consecuencia de la atención lonizados o infectados con el mismo microorganismo pueden
sanitaria. Como resultado, se prolonga la estancia hospitalaria, se incre- compartir habitación.
menta el gasto sanitario, el sufrimiento del paciente y la morbimortalidad. • Se evitará compartir habitación en pacientes con un mayor ries-
- Se considera infección nosocomial aquella que se produce desde go, como inmunodeprimidos, con heridas abiertas o estancias
48-72 horas tras el ingreso hasta 48-72 horas tras el alta. prolongadas.
• La distancia mínima entre los pacientes será de, al menos, 1 m.
✔ El aislamiento del paciente está indicado para proteger: • La higiene de manos y el cambio de los equipos de protección
- Al resto de los pacientes. individual (bata, guantes, mascarilla, etc.) se realizarán entre la
- Al paciente de un posible contagio. atención de uno y otro paciente.
En el año 2007, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) • Se informará al paciente y a su familia o visitantes de la necesi-
publicaron la Guía para las precauciones de aislamiento: prevención dad del cumplimiento de las medidas adoptadas.
de la transmisión de agentes infecciosos en los centros sanitarios, que • Se colocarán las instrucciones en la puerta de la habitación o en
contiene los datos y las evidencias científicas más recientes. la cabecera del paciente.
• Se recomienda mantener cerrada la puerta de la habitación en
✔ La prevención de la infección comprende dos categorías: las precauciones basadas en la transmisión por contacto y go-
- Precauciones estándar: Son las más importantes, al constituir el pri- tas y cerrada siempre en las precauciones basadas en la trans-
mer nivel de medidas. El personal sanitario debe aplicarlas siempre misión aérea.
a todos los pacientes. • Tanto el personal sanitario como el paciente o las visitas reali-
• Vacunación VHB a profesionales. zarán higiene de manos; se llevará a cabo al entrar y salir de la
• Higiene de las manos. habitación, independientemente del uso de guantes.
• Uso de equipos de protección individual (EPI). • Se evitarán las salidas innecesarias del paciente.
• Limpieza y desinfección de superficies. • Cuando sea preciso que el paciente salga de la habitación se
• Adecuado reprocesamiento de equipos y dispositivos (limpieza, avisará al personal de traslado y al de la unidad de destino, para
desinfección y esterilización). mantener las medidas de precaución.
• Mascarilla quirúrgica en punción lumbar. • Los residuos se eliminarán como clase II en bolsas de 200 gal-
• Prácticas inyección seguras. gas. Las secreciones respiratorias procedentes de pacientes
• Higiene respiratoria. con tuberculosis se eliminarán como clase III en envase rígido
• Ubicación adecuada del paciente. negro.
• Adecuado manejo de la lencería. • El material contaminado que sea reutilizable se limpiará sepa-
- Precauciones basadas en la transmisión: Se añadirán a las precau- rado del resto. La vajilla o utensilios para comer no necesitan
ciones estándar aquéllas específicas basadas en la transmisión ninguna precaución especial.
para pacientes que sean portadores de microorganismos, o bien se • El material de limpieza será de uso exclusivo de la habitación.
tenga sospecha de ello. Al alta del paciente, se realizará desinfección de la misma.
59
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Disponible en: https://portal.guiasalud.es/gpc/cuidados-perioperato-
es/
rios-cirugia-mayor-abdominal/
60

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ISBN Obra completa: 978-84-19338-00-6

09. Cuidados posquirúrgicos y unidades

10. Técnicas de vigilancia y control...................................... 42 12. Medidas de aislamiento............................................................ 52

11. Higiene. Antisépticos y desinfectantes................ 47 Bibliografía.............................................................................................................. 60

1.1. Tipos de cirugía

Limpia- • Se penetra en el tracto respiratorio, • Gastrostomía 5-15% Sí

Contaminada • Cirugías con vertido importante • Colecistitis aguda 15-40% Sí

Tabla 1.1. Clasificación de las heridas quirúrgicas según su grado de limpieza

Mesa auxiliar: para colocar el instrumental y material empleados durante el

Contenedores: para material biocontaminado y un sistema de eliminación en

Pinzas de disección: se debe disponer Porta-agujas: los porta-agujas o

Pinzas de Hemostasia: se debe disponer de 2 o 3 pinzas de Mosquito curvas sin

2.4. Cuidados de enfermería

2.1. Ventajas e inconvenientes

2.2. Patologías más frecuentes

3.1. Tipos de unidades

3.3. Tipos de cirugía ambulatoria

3.2. Ventajas e inconvenientes 3.4. Selección del paciente

Tipo Lugar Anestesia Recuperación Ejemplos

Tabla 3.1. Tipos de cirugía ambulatoria

• Duración de la intervención inferior a 90 minutos con anestesia general

• Cooperación y comprensión del paciente respecto a órdenes y recomendaciones posquirúrgicas

Tabla 3.2. Criterios de inclusión de pacientes en CMA

3.6. Cuidados de enfermería

3.7. Cuidados de enfermería al alta

hospitalaria. Seguimiento domiciliario • Diuresis.

4.2. Clasificación de los drenajes

Tabla 4.1. Clasificación de los tipos de drenajes según el tipo

Drenaje colector de triple luz

Figura 4.1. Tipos de drenajes

• Según el mecanismo de actuación Pasivos/simples Activos/aspiración

• Penrose • Kher • Axion • Jackson- Pratt

Redón material de la cura anterior con guantes limpios y se prepara el campo

4.6. Retirada del drenaje

4.3. Complicaciones 4.7. Heridas

4.4. Cuidados de enfermería

4.5. Cura de los drenajes

heridas contaminadas, en las que se podrá realizar sutura primaria o no.

La técnica de Friedrich consiste en el corte de todos los tejidos desvitaliza-

Figura 4.4. Scalp

Según el tiempo y contaminación

• LIMPIAS: Cuando el tiempo de reparación es menor a 6 horas. Estas

• Heridas con fondo rojo.

se deben proteger y manipu-

Los objetivos del tratamiento de

Figura 4.7. Sutura continua simple

• Sutura continua semienterrada (EIR 21-22, 7): Este tipo de sutura

- Sutura continua: movilizar ambos extremos de la sutura. Cortar

Cada sutura requiere de un tiempo de actuación.

En función de la localización anatómica, se recomienda su retirada en un

Localización Intervalo de tiempo (días)

Cuero cabelludo 5-7

4.8. Cuidados de la herida quirúrgica

5.1. Características generales

5.2. Equipamiento: material básico