Referencia de Comunidad a Unidad Médica de Primer Nivel 1/ FOLIO

2/  ADULTO  PEDIÁTRICO
I
3/ FECHA DE REFERENCIA ___________________________ 4/ HORA DE REFERENCIA________________ 5/ EDAD 6/ GÉNERO

7/ NOMBRE DE LA O EL PACIENTE____________________________________________________________
AÑOS MESES M F
8/ FECHA DE NACIMIENTO DE LA O EL PACIENTE ______________________________________________

9/ DOMICILIO DE LA O EL PACIENTE _________________________________________________________________________________________ 11/ URG.

10/ NÚMERO DE TELÉFONO DE LA O EL PACIENTE ___________________________________________12/ MOTIVO DE ENVÍO _______________________

________________________________________________________________________________________________________________________
13/ UNIDAD MÉDICA A LA QUE SE REFIERE________________________________________________________________________________________________
14/ PERSONAL DE SALUD QUE REFIERE: _________________________________________________________________________________________

15/ MICRORREGIÓN Y/O AGEBS: _________________________________________________________________________________________________________

208C0101100000L-026-19

Referencia de Comunidad a Unidad Médica de Primer Nivel 16/ FOLIO

17 /
18/ JURISDICCIÓN: 19/COORDINACIÓN MUNICIPAL: 20/UNIDAD MÉDICA A LA QUE SE REFIERE A LA O EL
PACIETNE:

21/ MICROREGIÓN Y/O AGEBS: 22/ NOMBRE DEL PERSONAL DE SALUD QUE REFIERRE:

23/ FECHA DE REFERENCIA: 24/HORA DE REFERENCIA: 25/ EDAD: 26/ GÉNERO:

AÑOS MESES M F
27/ NOMBRE DE LA O EL PACIENTE:
28/ URG.
29/ FECHA DE NACIMIENTO DE LA O EL PACIENTE:

30/DOMICILIO DE LA O EL PACIENTE: 31/NÚMERO DE TELÉFONO DE LA O EL PACIENTE:

32/ MOTIVO DE ENVÍO:

__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

208C0101100000L-026-19
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO:
Referencia de Comunidad a Unidad Médica de Primer Nivel
Objetivo: Documentar la referencia de pacientes de la comunidad a la unidad médica de primer nivel, mediante el
registro de los datos clínicos del mismo que sirvan de antecedente para seguimiento de la contra referencia.
Distribución y Destinatario: El formato se genera en original, la parte superior (talón) es para el personal de salud de
campo y la parte inferior para la o el paciente.
No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN
PARTE SUPERIOR DEL FORMATO (TALÓN)
1 FOLIO: Anotar el número consecutivo que corresponda al formato que se elabora.
espacio según corresponda, si la o el paciente es
2 ADULTO/PEDIÁTRICO: mayor de 15 años, se indicará como adulto, si es menor de 15 años, se
indicará como pediátrico.
Anotar el día, mes y año en que se refiere a la o el paciente de su
3 FECHA DE REFERENCIA:
comunidad a la unidad médica de primer nivel.
Indicar la hora y minutos en que se refiere a la o el paciente a la unidad
4 HORA DE REFERENCIA:
médica de primer nivel, con base en el horario oficial de 24 horas.
Señalar el número de años y meses de la o el paciente; de meses, cuando
5 EDAD: la o el paciente sea menor de un año o, de días, cuando la o el paciente sea
menor de un mes.
6 GÉNERO: F (mujer).
NOMBRE DE LA O EL
7 Escribir el nombre completo de la o el paciente que se refiere.
PACIENTE:
FECHA DE NACIMIENTO DE
8 Escribir la fecha completa de nacimiento de la o el paciente, día/mes/año.
LA O EL PACIENTE:
DOMICILIO DE LA O EL Indicar el nombre de la calle, número exterior e interior, población, ciudad,
9
PACIENTE: código postal.
NÚMERO DE TELÉFONO Anotar número telefónico celular y/o de casa de la o el paciente incluyendo
10
DEL PACIENTE: lada.
Anotar en el espacio (SI), para indicar que la o el paciente requiere atención
11 URG: médica de urgencia, o (NO), para indicar que no requiere atención médica
de urgencia.
Describir las causas por las que se envía a la o el paciente al centro de
12 MOTIVO DE ENVÍO:
salud o, en su caso, los principales síntomas que presenta.
UNIDAD MÉDICA A LA QUE Anotar el nombre oficial de la unidad médica de primer nivel (centro de
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SE REFIERE: salud) a la que se refiere a la o el paciente.
NOMBRE DEL PERSONAL Escribir el nombre completo del Técnico en Atención Primaria a la Salud
14
DE SALUD QUE REFIERE: (TAPS) que refiere a la o el paciente.
Anotar el nombre de la microrregión y/o área geográfica de adscripción del
MICRORREGIÓN Y/O
15 Técnico en Atención Primaria a la Salud (TAPS) y a la que pertenece la o el
AGEBS:
paciente que se refiere.
PARTE INFERIOR DEL FORMATO
16 FOLIO: Anotar el número consecutivo que corresponda al formato que se elabora.
la o el paciente es
17 ADULTO/PEDIÁTRICO: mayor de 15 años, se indicará como adulto, si es menor de 15 años, se
indicará como pediátrico.
Escribir el nombre y número oficial de la jurisdicción sanitaria a la que
18 JURISDICCIÓN
pertenece la o el paciente que se refiere.
COORDINACIÓN Anotar el nombre completo de la coordinación municipal a la que pertenece
19
MUNICIPAL: el domicilio de la o el paciente.
UNIDAD MÉDICA A LA QUE
Indicar el nombre oficial de la unidad médica de primer nivel (centro de
20 SE REFIERE A LA O EL
salud) al que se refiere a la o el paciente.
PACIENTE:
Anotar el nombre de la microrregión y/o área geográfica a la que pertenece
MICRORREGIÓN Y/O
21 el paciente y que es adscripción del Técnico en Atención Primaria a la
AGEBS:
Salud (TAPS).
NOMBRE DEL PERSONAL Asentar el nombre completo del Técnico en Atención Primaria a la Salud
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DE SALUD QUE REFIERE: (TAPS) que realiza la referencia.
23 FECHA DE REFERENCIA: Anotar el día, mes y año en que se refiere a la o el paciente a la unidad
médica de primer nivel.
24 HORA DE REFERENCIA: Indicar la hora y minutos en que se refiere a la o el paciente a la unidad
médica de primer nivel.
25 EDAD Señalar el número de años y meses de vida de la o el paciente, de meses
AÑOS/MESES: cuando sea menor de un año o, de días, cuando sea menor de un mes.
26 GÉNERO: (mujer).
27 NOMBRE DE LA O EL Escribir el nombre completo de la o el paciente.
PACIENTE:
28 URG: Anotar en el espacio (SI), para indicar que la o el paciente requiere atención
médica de urgencia, o (NO), para indicar que no requiere atención médica de
urgencia.
29 FECHA DE NACIMIENTO DE Escribir la fecha completa de nacimiento de la o el paciente, día/mes/año.
LA O EL PACIENTE:
30 DOMICILIO DE LA O EL Indicar el nombre de la calle, número, población, código postal y ciudad.
PACIENTE:
31 NÚMERO DE TELÉFONO DE Anotar número telefónico celular o de casa de la o el paciente incluyendo
LA O EL PACIENTE: lada.
32 MOTIVO DEL ENVÍO: Describir las causas por las que se envía a la o el paciente al centro de salud
o, en su caso, detallar la sintomatología que presenta la o el paciente y, si es
el caso mencionar los antecedentes y tratamientos que se le hayan dado.