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Marisa Ridao Redondo

INTRODUCCIÓN DIAGNÓSTICO
Las infecciones del tracto respiratorio superior son la Estudiamos la tos diferenciando la tos aguda de la crónica
principal causa de utilización de los servicios de salud en o persistente.
todos los países de nuestro entorno. La tos es el motivo
Es importante tranquilizar a las familias de los niños que
de consulta más frecuente en atención primaria pediátrica,
consultan por tos aguda. El diagnóstico más frecuente con
representando un 10-20% de la actividad. Este síntoma
el que saldrán de la consulta es el de una tos que acompaña
puede ser mal tolerado por los niños, pero lo es especial-
a una infección del tracto respiratorio superior y que va re-
mente por sus familias.
cidivando con el mismo ritmo que los procesos que el niño
La persistencia de la tos, a pesar de que habitualmente presenta. Que los padres lo comprendan ahorrará al niño tra-
tenga escasa gravedad, genera mucha angustia en los pa- tamientos y exploraciones complementarias innecesarias.
dres y un alto consumo de recursos sanitarios (visitas, Una buena historia clínica y un examen físico adecuado nos
fármacos y exploraciones) en gran parte injustificados. Por harán sospechar un proceso de base en aquellos pacientes
este motivo, la tos se convierte en un problema de salud que presenten una alta frecuencia de recurrencias o bien
ante el cual los pediatras de atención primaria deberemos algún hallazgo en su exploración, pero siempre hay que
adoptar estrategias basadas en el sentido común y en la tener en cuenta la subjetividad y poca fiabilidad, así como
educación sanitaria. Debemos diferenciar cuidadosamen- la reproducibilidad de este síntoma (fig. 38-1).
te las toses recidivantes, que acompañan a los procesos En la consulta de atención primaria pediátrica, y ante un
infecciosos de los niños con intervalos asintomáticos, niño conocido, el interrogatorio sobre las características
de aquellos cuadros que definiremos como tos crónica o de la tos, la presencia de otros signos de enfermedad res-
persistente, que se caracteriza por una evolución superior piratoria y la exploración física básica (inspección, auscul-
a 4 semanas. Nuestro objetivo será diferenciar la tos persis- tación respiratoria, otoscopia y visualización de la faringe)
tente, específica o secundaria a una patología de base, de la nos orientarán sobre el diagnóstico. El tratamiento será
tos inespecífica o idiopática. Estudios recientes ponen de normalmente sintomático.
manifiesto que los tres diagnósticos que se consideraban
más frecuentes como causa de tos crónica en pediatría
(es decir la hiperreactividad bronquial, el síndrome de
TOS PERSISTENTE O CRÓNICA
goteo nasal posterior y el reflujo gastroesofágico) lo eran Definiremos la tos crónica en pediatría como aquella que
por extrapolación de los estudios efectuados en adultos. se prolonga más allá de 4 semanas o tiene una frecuencia
En los niños estas tres causas no suman más de un 10% superior a la esperada para la edad. Una buena historia
de los casos. La causa más frecuente en pediatría es la clínica y la exploración física nos orientarán para selec-
bronquitis bacteriana prolongada y en segundo lugar la cionar los exámenes complementarios que nos ayuden a
tos de resolución natural. clasificarla como secundaria a una enfermedad subyacente
o como primaria o idiopática.

ETIOPATOGENIA El diagnóstico de tos crónica se define a partir del tiempo

en que suele desaparecer la tos en una infección del tracto
La tos es un mecanismo defensivo del organismo que respiratorio no complicada. Una revisión sistemática de la
provoca la salida de aire a gran velocidad y presión, arras- literatura muestra que la tos se resuelve 1-3 semanas des-
trando las partículas depositadas en el árbol bronquial. pués de una infección de vías altas en la mayoría de los
Se produce mediante un reflejo localizado a nivel del IV niños, pero que un 10% de ellos continua tosiendo hasta
ventrículo y puede ser activado desde la laringe, la bi- 25 días después. Por este motivo, las guías pediátricas
furcación traqueal, los bronquios y la pleura. Son zonas definen la tos persistente en menores de 14 años como
reflectógenas secundarias la nasofaringe, el conducto au- aquella que dura más de 4 semanas. También hablaremos
ditivo y el mediastino. La tos se puede producir también de paciente con tos persistente o crónica en aquel cuyos
de forma voluntaria. Se presenta solo en el 25% de los cuadros de tos tienen una frecuencia superior a la esperada
recién nacidos, aunque al mes de vida ya pueden toser el para su edad. La prevalencia de tos crónica es alta, cifrán-
90% de los niños. dose en escolares de entre 7 y 10 años hasta en un 26,8%.
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domésticos, materiales laborales en el domicilio, etc.). Los

niños que presentan una tos persistente con expectoración
purulenta siempre deben ser investigados para descartar
bronquiectasias, fibrosis quística, inmunodeficiencias y
otras etiologías primarias (tabla 38-1).
La tos psicógena puede representar entre el 1 y el 9% de las
toses en escolares y adolescentes, en función de que revi-
semos casos en atención primaria o en consultas especiali-
zadas. Se caracteriza por ser seca, diurna y desaparecer con
el sueño. Es muy aparatosa y generadora de angustia en
el entorno familiar y escolar. Suelen ser pacientes siempre
hipertratados farmacológicamente (fig. 38-2).
En cuanto a los antecedentes familiares, es básico pre-
FIGURA 38-1. Tos normal: hasta 3 semanas postinfección del tracto res- guntar por enfermedades respiratorias, en especial asma,
piratorio. Tos persistente: diaria más de 4 semanas en menores de 14 años.
Tos persistente idiopática o inespecífica: no se encuentra patología de ba- y atopia. Tendremos registrados en la historia de nuestro
se. Tos persistente secundaria o específica: hay patología de base. (Modificado paciente antecedentes perinatales, patologías previas, uso
de Chang AB. Causes, assessment and measurement of cough in children. En: Chung de fármacos y factores ambientales como tabaquismo
KF, Widdicombe JG, Boushey HA. Cough: causes, mechanisms and therapy. London: activo o pasivo, convivencia con animales domésticos y
Blackwell Science; 2003. p. 57-73.)
humedad. En cuanto a las inmunizaciones, la sistematiza-
ción de la vacuna dTpa, con baja carga antigénica de toxina
Se desconoce si los estímulos primarios para la tos crónica pertúsica (indicada para adolescentes y adultos como dosis
son idénticos a los de la tos aguda; probablemente el he-
cho de que en la mayoría de los niños la tos se resuelva y
en algunos persista es tanto por factores microbiológicos
como por factores propios del huésped (cuadro 38-1). CUADRO 38-1 Orientación diagnóstica
de la tos crónica según la edad
Nuestro primer objetivo es descartar la presencia de signos
que nos orienten a un problema subyacente. En ese caso Lactante
pondremos en marcha las investigaciones necesarias para el Hiperreactividad bronquial (asma del lactante).
diagnóstico de la patología de base. La primera pregunta an-
te una tos persistente es, pues: ¿hay algún signo de patología Infecciones: virales recurrentes (guardería), síndromes pertusoi-
de base? Hemos de dirigir nuestras preguntas al síntoma des (B. pertussis, especies de Chlamydia, M. pneumoniae, Legione-
tos. Suele manifestarse precozmente la asociada a malfor- lla pneumophila, Coxiella burnetti).
maciones congénitas, como la fístula traqueoesofágica, los Cuerpo extraño.
anillos vasculares o la traqueomalacia. Si es seca, metálica
o con estridor, nos está indicando una localización en la Reflujo gastroesofágico.
vía alta. Un inicio brusco ha de hacer pensar en un cuerpo Fibrosis quística.
extraño. La tos paroxística nos debe hacer pensar en causas
de tos pertusoide. Si la tos es al tumbarse y/o al levantarse, Malformaciones congénitas: fístula traqueoesofágica o laríngea,
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sugiere exceso de secreciones y goteo nasal posterior. La tumores mediastínicos congénitos, cardiopatías, arteria innomi-
tos seca nocturna o de madrugada es sugestiva de asma o nada aberrante, estenosis subglótica, etc.
hiperreactividad bronquial, y hay que interrogar sobre si Preescolar
aumenta con el ejercicio, al subir escaleras o incluso al reír. Bronquitis bacteriana prolongada.
Puede asociarse con los cambios estacionales y mejorar al
salir de casa (tabaco, chimeneas, cocinas de gas, animales Hiperreactividad bronquial.
Reactiva a goteo nasal posterior: rinitis crónica (alérgica o no), si-
nusitis, adenoiditis crónica, respiración bucal, apneas nocturnas.
TABLA 38-1 Orientación diagnóstica Irritantes ambientales: humo de tabaco, animales domésticos,
según las características de la tos polución, chimeneas, estufas.

Tipo de tos Posible diagnóstico Otras: cuerpo extraño, infecciones, reflujo gastroesofágico, fibro-
sis quística, incoordinación deglutoria, inmunodeficiencias, etc.
Seca Hiperreactividad bronquial
Productiva Infecciones pulmonares Escolar y adolescente
Bronquiectasias Asma/hiperreactividad bronquial.
Fibrosis quística
Síndrome de goteo nasal posterior: sinusitis, rinitis crónica,
Metálica Traqueítis irritantes ambientales (tabaco).
Perruna Crup Bronquiectasias, tumores, reflujo gastroesofágico.
Paroxística Pertussis/pertusoide
Cuerpo extraño
Tos psicógena.

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FIGURA 38-2. Algoritmo modificado del propuesto por el Consensus of the American College of Chest Physicians en 1998. GE, gastroesofágico.

de refuerzo), permitiría disminuir la transmisión de tos ● Phadiatop UniCap®: contiene componentes de

ferina desde adultos hacia lactantes. alérgenos, tanto inhalados como alimentarios, de
En la exploración física valoraremos la presencia de signos modo que nos dice si el niño está o no sensibili-
que indiquen atopia. Buscaremos el goteo nasal posterior, zado a alguno de esos alérgenos. Su especificidad
es decir, el drenaje de mucosidad en la pared posterior de es del 82% y su sensibilidad del 98%. Existen
la faringe, que puede acompañarse de otitis serosa, hiper- actualmente tres tipos de Phadiatop, en función
trofia amigdalar y/o adenoidea o sinusitis paranasal. Recor- del perfil de alérgenos que contiene: el infant (que
demos que el goteo nasal posterior es la segunda causa de recomendaríamos por debajo de los 5 años), el
tos crónica en escolares después del asma (cuadro 38-2). neumoalérgenos (para escolares y adolescentes) y
el fx5 (con alérgenos alimentarios). Un Phadiatop
El estridor inspiratorio es sugerente de cuerpos extraños negativo indica muy baja probabilidad de sensibi-
o masas localizadas en la vía respiratoria alta. Más ex- lización alérgica.
traño será encontrar cianosis, acropaquia, tórax en barril ● Estudio inmunológico (si hay datos sugestivos).
u otros síntomas de enfermedad respiratoria crónica, o ● Test de diagnóstico rápido en consulta:
enfermedades sistémicas. ● ImmunoCap Rapid®: se basa en la determinación de

Con toda esta información podemos, en general, orientar IgE específicas. Se puede realizar en sangre capilar. Va-
la causa de la tos y, si es necesario, confirmar el diagnóstico lora de forma cualitativa, por colorimetría, diferentes
siguiendo el protocolo que se presenta a continuación. alérgenos individualmente. El resultado se obtiene en
20 min. Existen dos tipos de ImmunoCap Rapid®:
– Perfil sibilancias/rinitis niños: incluye 10 alérge-
SECUENCIA DIAGNÓSTICA (cuadro 38-3) nos (huevo, leche de vaca, epitelios de gato y pe-
PRIMERA FASE rro, pólenes —abedul, olivo, artemisia, parietaria,
hierba timotea— y ácaros).
Se puede realizar habitualmente desde nuestras consultas.
– Perfil asma/rinitis adultos: incluye los mismos
● Analítica: alérgenos que el anterior, excluidos los alimen-
● Hemograma con VSG (puede orientar a un proceso tarios, y añade la alternaria y la cucaracha. Es de
infeccioso, inflamatorio crónico). elección en escolares (más de 5 años) y adoles-
● Dosificación de IgE. centes.

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CUADRO 38-2 Historia clínica y exploración CUADRO 38-3 Propuesta de protocolo

física de un niño con tos persistente de estudio de la tos crónica en atención
en la consulta de atención primaria primaria pediátrica
Historia clínica Primera fase
Características de la tos: pregunte sobre el debut, el tono, si es Para realizar desde nuestras consultas.
emetizante, productiva o con hemoptisis; si tiene predominio ● Analítica
nocturno, si se acompaña de sibilancias, de dificultad respiratoria ● Hemograma con VSG.
o de dolor; si aumenta con el ejercicio o con la ingesta. Repase ● Phadiatop® o ImmunoCap Rapid®, IgE.
siempre la existencia de un antecedente de atragantamiento. ● Test de diagnóstico rápido para infecciones de vías res-
piratorias.
Buscar antecedentes personales o familiares de atopia.
● Dosificación de inmunoglobulinas (si hay datos suges-
Descartar una enfermedad de base (cardiopatía, fibrosis quística, tivos).
bronquiectasias, inmunodeficiencias, neurológicas). ● Estudio de funcionalismo pulmonar
● Espirometría en niños mayores de 6 años. Test de bronco-
Interrogar sobre cuál es el estado vacunal del niño y la ingesta
dilatación.
de fármacos (inhibidores de la angiotensina) o drogas ilegales.
● Prueba de ejercicio.
Examen físico ● Estudio de variabilidad del FEM.
Inspección: peso y talla correctos. Mida la frecuencia respiratoria; ● Radiología
compruebe la presencia de tiraje, aleteo nasal, cianosis, estridor, ● Tórax en los lactantes y en todos los cuadros atípicos.
estornudos, rinorrea, dedos en palillo de tambor. ● Si no se encuentra un diagnóstico etiológico, todo niño
debe tener una placa normal.
Auscultación cardíaca y respiratoria.
● Senos paranasales y cavum (si hay datos sugestivos).
Palpación abdominal. ● PPD.

Otoscopia (impactación de cerumen o alteraciones poscirugía Segunda fase

de la rama auricular del vago son raras causas descritas de tos Normalmente deberemos derivar al paciente al especialista
persistente). hospitalario:
● Cultivos, inmunofluorescencia y/o estudio de anticuerpos
Visualización de la faringe.
para Bordetella pertussis, Chlamydophila pneumoniae, Myco-
plasma pneumoniae, VRS y adenovirus.
● Test del sudor.
● Test de diagnóstico rápido para infecciones de vías ● Estudio de funcionalismo pulmonar. Test de metacolina,

respiratorias: son test normalmente cualitativos que prueba de esfuerzo.

nos darán un resultado positivo o negativo para ● Estudio alergológico: prick-test, pruebas de provocación,

adenovirus respiratorio, virus respiratorio sincitial estudios in vitro.

(VRS), y virus de la influenza A y B. ● Ph-metría de 24 h, para valorar la presencia o no de reflujo
● Estudio de funcionalismo pulmonar: gastroesofágico.
● Espirometría y prueba de broncodilatación. debe ● Estudios de imagen: TAC pulmonar, resonancia magnética,
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practicarse en todos los niños mayores de 6 años. gammagrafía pulmonar.

Es la prueba funcional respiratoria básica para el ● Fibrobroncoscopia.
diagnóstico de asma. Aunque su normalidad no la
descarta, si es repetidamente normal, en presencia
de tos hay que replantearse el diagnóstico de «tos
equivalente a asma». 15 min. Una caída del FEV1 ≥15% después de la
● Test de broncodilatación: será positivo si el FEV 1 carrera indica hiperreactividad bronquial.
aumenta un 9% sobre el basal, 15 min después de ● Estudio de la variabilidad del PEF (flujo espiratorio
administrar 400 mg de salbutamol inhalado con máximo): lo valoraremos con un mínimo de dos
MDI y cámara espaciadora. Si es positivo demos- mediciones diarias durante 3 días a la semana en
trará la presencia de broncoespasmo, incluso con 2 semanas. Una variabilidad superior al 20% es
auscultación normal. sugestiva de asma.
● Prueba de ejercicio: no precisa de grandes utillajes,
pero sí de tiempo y de medidas para el tratamiento PEF máximo − PEF mínimo
% variabilidad = × 100
de la crisis de asma que podemos inducir. Se ha de PEF máximo
hacer una espirometría en reposo (debe ser normal
y comprobarse que el paciente no haya tomado ● Radiología: debe realizarse una radiografía de tórax
fármacos inhalados en las 12 h previas). Después en todos los lactantes (cuanto más pequeños, más
de 6-8 min de ejercicio (carrera libre a esfuerzo frecuentes son las causas secundarias) y en todos
constante) y de obtener una frecuencia cardíaca del los casos de toses atípicas. Se recomienda que todo
80% de la calculada con la fórmula (220 − edad niño con tos persistente idiopática tenga una placa
en años), se obtienen espirometrías a los 5, 10 y normal. Si sospechamos la aspiración de un cuerpo

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extraño debemos pedir una placa en inspiración y Si el paciente tiene una tos productiva de más de 4 sema-
espiración. La necesidad de radiografía de cavum y/o nas, debemos pensar en la bronquitis bacteriana (sobre
senos paranasales es más discutida, pues poco aporta todo en preescolares). Los agentes causales más frecuen-
a un diagnóstico clínico. El síndrome de goteo nasal tes son neumococo y Haemophilus influenzae, por lo que
posterior es la primera causa de tos recidivante en es- habitualmente se recomienda amoxicilina o amoxicilina-
colares. clavulánico. Hasta el 30% de los niños con bronquitis
● PPD. crónica bacteriana son asmáticos, que no mejorarán si
no se trata la infección. El tratamiento con antibiótico
SEGUNDA FASE adecuado debe resolver la tos. Si el paciente presenta más
de dos episodios anuales de tos productiva debe iniciarse
Normalmente será necesario derivar al paciente. un estudio para buscar patología de base.
● Estudio mediante cultivo, inmunofluorescencia y/o
estudio de anticuerpos para Bordetella pertussis, Chlamy- MEDIDAS GENERALES
dophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, VRS, ade- Se debe ofrecer hidratación oral abundante con líquidos
novirus, etc. Nos puede ayudar al enfoque posterior del tibios. Hay que mantener la vía nasal desobstruida me-
problema, pues un alto porcentaje de estos pacientes diante lavados nasales con suero fisiológico. Los lavados
presentarán hiperreactividad bronquial posterior. deben ser frecuentes, pero no enérgicos; si es posible, debe
● Test del sudor. mostrarse la técnica en la consulta, pues en ocasiones se
● Estudio de funcionalismo pulmonar: espirometría, test favorece el paso de mucosidad a través de la trompa de
de broncodilatación (si no disponemos del utillaje y la Eustaquio, lo que da lugar a otitis secundarias.
experiencia para efectuarlo), test de metacolina, prueba
de esfuerzo. Recomendaremos evitar las estufas que producen aire
● Estudio alergológico: prick-test, provocación conjunti- caliente y seco, para mantener cierto grado de humedad
val, estudios in vitro. ambiental. Debemos ser militantes en que los niños no
● pH-metría de 24 h: el reflujo gastroesofágico puede deben estar en ambientes contaminados, especialmente
representar la tercera causa de tos crónica en pediatría. por humo de tabaco. Múltiples trabajos muestran la mayor
● Estudios de imagen: TAC pulmonar, resonancia mag- frecuencia y precocidad de procesos respiratorios en hijos
nética, gammagrafía. de padres fumadores, sobre todo si lo es la madre durante
● Fibrobroncoscopia. el embarazo. Está demostrada una función pulmonar
anómala que se prolonga por lo menos hasta los 18 meses
Hay que recordar siempre la posibilidad de que nos encon- en los hijos de madres fumadoras. Estudios efectuados en
tremos ante una tos psicógena. pacientes asmáticos han constatado que el 63% de ellos
vivían en hogares con padres fumadores.
TRATAMIENTO DE LA TOS Después de un cuadro respiratorio agudo plantearemos a
Es interesante incluir dentro de los consejos de educación la familia la conveniencia de posponer unos días la asis-
sanitaria que ofrecemos a los padres un documento sobre tencia a la guardería, pues parece demostrada una mayor
el resfriado común, y en este el tratamiento de sus sínto- susceptibilidad a nuevas infecciones si la reincorporación
mas más comunes (incluida la tos). Hemos de insistir en es excesivamente inmediata. En algunas ocasiones, in-
que no se usen sistemáticamente fármacos para el trata- cluso, deberemos plantear a los padres (sobre todo en
miento de los cuadros de tos leve, haciendo hincapié en niños con hiperreactividad bronquial muy marcada o
la utilización de antitusivos cuando la tos sea seca (de vías con antecedentes de atopia muy claros) la búsqueda de
altas o de vías bajas), sin secreciones, y cree incomodidad soluciones alternativas a la guardería en los primeros años
en el niño. de vida. Si los cuadros son recidivantes y hay antecedentes
de peso de patología alergológica, es necesario revisar las
La revisión de estas medidas generales será necesaria, pues- normas de control ambiental para ácaros y la presencia de
to que frecuentemente vemos toses recidivantes que los animales domésticos en el domicilio.
padres valoran como toses persistentes.
En la tos crónica nuestro objetivo será llegar a un diag- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA LA
nóstico causal y, por lo tanto, proponer un tratamiento TOS AGUDA Y LA TOS CRÓNICA INESPECÍFICA
etiológico en función del diagnóstico. Si sospechamos de Los ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas más
una tos por hiperreactividad bronquial, será lícito ensa- recientes sobre el uso de fármacos antitusígenos reco-
yar un tratamiento con budesonida inhalada durante un miendan limitar al máximo su utilización en pediatría.
máximo de 4 semanas. Si no hay respuesta a esta prueba Se reportan beneficios muy limitados, con mejoras de
terapéutica, no se debe aumentar la dosis de corticoides y, los síntomas con placebo muy altas, de hasta un 85% y,
aunque el paciente mejore, no debe ser catalogado de as- sin embargo, se describen a menudo efectos secundarios
mático, puesto que no sabemos si la resolución de la tos se no siempre leves, sobre todo en lactantes (dado que son
debe al tratamiento o al tiempo transcurrido. Deberemos ampliamente utilizados y comprados sin receta). Existe
hacer una revaloración posterior y no tener a un paciente un vacío en el conocimiento científico sobre el tema; no
con corticoides inhalados y diagnóstico de asma si no existen en nuestros medios estudios bien diseñados, ni
hay nunca sibilancias ni demostración de alteración del sobre los hábitos de prescripción del pediatra de atención
funcionalismo pulmonar. primaria, ni sobre la utilidad de estos fármacos.

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En cualquier caso, si decidimos utilizar un tratamiento Antihistamínicos

para la tos, motivado en ocasiones por que hay una expec- Su uso estaría contraindicado en el tratamiento de la tos,
tativa por parte de los padres y una afectación de la calidad ya que espesan las secreciones y dificultan su eliminación.
de vida y sueño de padres y niños, deberemos consensuar En lactantes y preescolares los efectos secundarios son
con ellos el tiempo máximo de tratamiento y reevaluar la relativamente frecuentes: provocan trastornos del sueño,
situación si la tos persiste. de la conducta e incluso de la personalidad. No recomen-
daremos su asociación con mucolíticos ni expectorantes.
Antitusígenos Su única indicación seria en escolares y adolescentes que
Codeína asocian una rinosinusitis alérgica. Deben retirarse si no
Es el fármaco más eficaz, pero con marcados efectos mejoran en 2 semanas.
secundarios como mareo, vómitos, estreñimiento, No hay estudios sobre homeopatía, acupuntura y hierbas
somnolencia o depresión del centro respiratorio. No chinas en la tos. No hay ninguna evidencia sobre el uso
ha de ser utilizada en menores de 2 años, y aun por de humidificadores, vaporizadores, ionizadores y filtros,
debajo de los 7 años su empleo ha de ser excepcional. por lo que no están recomendados. En cuanto a remedios
La indicación más clara es el tratamiento de la tos que tradicionales, en la revisión Cochrane 2010 sobre el tema,
acompaña a la gripe. la miel de trigo fue mejor que «ningún tratamiento» para el
Dosis: 1-1,5 mg/kg/día repartidos en 4 dosis, con un alivio sintomático de la tos, la resolución de la tos molesta
máximo de 30 mg/día. Al igual que con la mayoría de y la mejoría de la calidad del sueño del niño. Sin embar-
antitusígenos, es útil una dosis que contemple doblar la go, no fue mejor que ningún tratamiento para mejorar
dosis nocturna. la calidad del sueño de los padres. No hubo diferencias
significativas entre la miel y el dextrometorfano, ni entre
el dextrometorfano y «ningún tratamiento» para todos los
Dextrometorfano/dimemorfano resultados. Recordemos que no debemos utilizarla por
Actúa a nivel central sobre el centro regulador de la tos. debajo del año por el riesgo de botulismo. Quizás en estos
Es uno de los fármacos de elección en la edad pediátrica casos sea útil la popular inhalación de cebolla.
por su baja frecuencia de efectos secundarios con las dosis
habituales. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Puig Congost M, Ridao Redondo M, Sanz Borrell L, Torregrosa Bertet MJ.
Drossera rotundifolia Asma infantil. Guies de pràctica clínica, n.° 13. Barcelona: Institut Català de
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mucolítico. & Sons Ltd.) [Disponible en: http://www.update-software.com.]

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398 M oti v os fr e c u e n t e s d e co n s u l ta p e d i á trica e n at e n ci ó n primaria

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Pérez Porcuna XM, García Gallego A, Fos Escrivá E, et al. Utilitat de l’immunoCap Urgelles Fajardo E, Barrio Gómez de Agüero MI, Martínez Carrasco MC, Antelo
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Caso clínico 1 c. Si presenta apneas nocturnas.

La paciente es una chica de 14 años de edad que consulta por d. Si le cuesta deglutir.
episodios de tos seca de semanas de duración en los últimos e. Si está bien adaptado a la escuela.
2 años. Los episodios son afebriles, de predominio diurno, y Respuesta correcta: c.
casi siempre calman con el sueño. Mejora en verano y no hay 2. ¿Qué examen complementario cree que es necesario para
relación clara con el ejercicio, pero su profesor nos pide que la apoyar el diagnóstico?
evaluemos, puesto que la tos le impide una actividad normal. a. Radiografía de tórax.
Es un gran componente de angustia familiar. Han consultado b. Test de diagnóstico rápido para adenovirus respiratorio.
en múltiples ocasiones al servicio de urgencias y a varios pedia- c. ImmunoCap Rapid.
tras. Actualmente recibe corticoides inhalados en dosis altas d. Radiografía de cavum.
asociados a un broncodilatador de larga duración. La tos es e. Ninguno.
ruda, «perruna», de características laringotraqueales. Mejora Respuesta correcta: e.
parcialmente si toma los antitusígenos habituales.
Antecedentes familiares: destaca una prima con alergia a huevo 3. ¿Cuál es su orientación diagnóstica?
y una tía con una rinoconjuntivitis alérgica. a. Colesteatoma.
Antecedentes personales: la paciente es fruto de un segundo b. Incoordinación deglutoria.
embarazo que cursó sin incidencias. Parto y período perinatal c. Reflujo gastroesofágico.
normales. La familia refiere únicamente cuatro o cinco episo- d. Goteo nasal posterior.
dios de laringitis febriles en la época preescolar. Vacunaciones e. Asma del lactante.
correctas. Vivienda de 14 años de antigüedad. No sufre taba- Respuesta correcta: d.
quismo pasivo, niega ser fumadora.
Comentario
Exploración física: peso: 61,25 kg; talla: 167,3 cm. Xerosis cutá-
Muy probablemente este niño es un atópico. Fijémonos en
nea. Auscultación cardiorrespiratoria normal. Orofaringe con-
los antecedentes familiares de asma materno y en los perso-
gestiva con moco claro en pared posterior. Rinoscopia: edema
nales de dermatitis atópica y rinitis. Muchos niños atópicos
moderado de mucosa, con aspecto pálido. Otoscopia: normal.
presentan rinitis alérgicas no diagnosticadas que favorecen
Exámenes complementarios: hemograma normal con eosi-
en los primeros años de vida otitis de repetición. De todas
nofilia periférica de 448 cel/mm3. IgE: 22 KU/l; Phadiatop:
maneras, en primer lugar, si presenta apneas nocturnas severas
negativo; Rx. tórax: normal; Rx. senos paranasales: edema de
hay que valorar las adenoides como causa de su tos persis-
mucosa.
tente por goteo nasal posterior. La respiración bucal y el es-
Se realizó espirometría y test de broncodilatación, que fueron
tudio del sueño nos darán el diagnóstico. No creemos que la
normales. También lo fueron la prueba de esfuerzo y la fibro-
radiografía de cavum nos aporte información suplementaria.
broncoscopia. Con estos datos y rehistoriando, se comprobó
El tratamiento del síndrome de goteo nasal posterior debería
la desaparición de la tos con el sueño. Se solicitó un estudio
solucionar la tos.
psiquiátrico, que mostró un trastorno de ansiedad generaliza-
En un segundo término, valoraríamos solicitar un estudio
da. La sintomatología remitió tras 4 semanas de tratamiento
alergológico para detectar si ya presenta alguna sensibilización
con técnicas de relajación, apoyo psicopedagógico y adaptación
que permita la puesta en marcha de alguna norma de control
curricular. Se retiraron todos los inhaladores.
ambiental. Su negatividad no excluye que no debamos efectuar
Comentario un seguimiento y un tratamiento farmacológico de la rinitis.
La tos psicógena es más frecuente en niños mayores y adoles-
centes. Puede representar hasta un 9% de las toses en esta franja Caso clínico 3
de edad. Suele tener un sonido peculiar, como un graznido y Niña de 9 años diagnosticada de asma alérgico desde los 6.
desaparece con el sueño. Este es un dato de la historia clínica Hasta la visita actual presenta un asma episódica frecuente en
fundamental. los meses de polinización de las gramíneas, que hasta el mo-
Genera mucha angustia en el entorno familiar y escolar, no en mento de la visita actual está bien controlado con budesonida
el niño. Ante la negatividad de los exámenes complementarios, inhalada e inmunoterapia específica. Consulta en agosto por
es un diagnóstico que hay que tener en cuenta para evitar tra- presentar una exacerbación en la que predomina la rinorrea,
tamientos innecesarios. obstrucción nasal y tos.
En la exploración física no presenta sibilancias, aunque se
Caso clínico 2 auscultan algunos roncus. La rinoscopia muestra una mucosa
Niño de 3 años que presenta una tos persistente de predominio edematosa, hiperémica y con abundante moco purulento nasal
nocturno, que inició a las pocas semanas del comienzo del y en cavum.
curso escolar. 1. ¿Cuál cree que es la causa más probable de la tos en esta
Antecedentes familiares: madre con asma bronquial extrínseco, paciente?
actualmente bien controlado. a. Una nueva sensibilización.
Antecedentes perinatales sin interés. Desde el primer año de b. Su hermano ha comenzado a fumar en casa.
vida ha presentado, aun no estando escolarizado, cinco epi- c. Una sinusitis.
sodios de otitis media aguda. Es un niño mal comedor y que d. Tos psicógena.
descansa mal, según refiere la familia. e. Un cuerpo extraño intranasal.
Exploración física: peso y talla en percentil 25 para su edad. Respuesta correcta: c.
Dermatitis atópica leve.
Respiración bucal, con facies adenoidea. Rinorrea mucopuru- 2. ¿Qué exámenes complementarios pondría en marcha?
lenta con otitis serosa que se comprueba mediante timpanome- a. Estudio de neumoalérgenos por prick-test.
tría. Auscultación cardíaca y respiratoria normal. b. Radiografía de tórax y senos paranasales.
c. Espirometría.
1. ¿Qué dato buscaría en primer lugar en la historia clínica? d. Espirometría y prueba de broncodilatación.
a. Si hay fumadores en el domicilio. e. De momento, ninguno.
b. Si convive con un gato. Respuesta correcta: e.

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3. ¿Qué tratamiento propondría? sobreinfección o un incumplimiento o uso de forma incorrecta
a. Amoxicilina a 80 mg/kg/día durante 10 días. del tratamiento. Hay que descartar la presencia de desencade-
b. Doblar la dosis de budesonida y dejar salbutamol a nantes ya conocidos o nuevas sensibilizaciones. En los adoles-
demanda. centes hemos de preguntar si han comenzado a fumar.
c. Lavados nasales con suero fisiológico y dejar salbutamol Siempre hay que rehistoriar a los pacientes y revisar la técnica
a demanda. inhalatoria, antes de subir las dosis de fármacos inhalados.
d. Añadir montelukast a la budesonida, porque el asma no En este caso, la exploración física de la paciente es clara. Ante
está bien controlado. el diagnóstico de una rinosinusitis en un paciente asmático,
e. Como estamos en agosto, que vaya a la playa y haga previamente bien controlado (sobre todo si ya lleva semanas
baños de mar. de evolución) trataríamos con antibióticos orales en las dosis
Respuesta correcta: a. adecuadas. Posteriormente, deberíamos valorar si hace un
tratamiento adecuado de su rinitis. La tos por rinitis alérgica
Comentario
no sobreinfectada es la única indicación del tratamiento con
Las exacerbaciones de los niños asmáticos bien controlados
antihistamínicos en la tos persistente.
hasta ese momento siempre nos deben hacer pensar en una
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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Preguntas de autoevaluación hiperreactividad bronquial, procesos bronquiales y laringo-

traqueales, estando todos ellos relacionados con la cantidad
1. ¿Cuál es el concepto de tos crónica? de cigarrillos fumados por la madre —o por la persona que
a. Aquella que dura más de 2 semanas. permanezca con el niño— y el tiempo de exposición.
b. Cuando un niño de 3 años presenta cinco episodios de
tos de octubre a marzo. 3. ¿Cuál es la primera causa de tos productiva crónica en es-
c. Cuando el niño tose al tumbarse en la cama. colares?
d. Cuando el niño presenta una tos que dura más de a. El resfriado común.
4 semanas. b. La tos ferina.
e. Cuando presenta una tos de más de 4 semanas o con una c. El goteo nasal posterior.
frecuencia superior a la esperada para su edad. d. La bronquitis bacteriana prolongada.
Respuesta correcta: d. e. La aspiración de cuerpo extraño.
Respuesta razonada: el diagnóstico de tos crónica se define a Respuesta correcta: d.
partir del tiempo en que suele desaparecer la tos en una infec- Respuesta razonada: hasta el 30% de los niños con bronquitis
ción del tracto respiratorio no complicada. Una revisión sis- crónica bacteriana son asmáticos que no mejorarán si no se
temática de la literatura muestra que la tos se resuelve entre 1 y trata la infección. El tratamiento con el antibiótico adecuado
3 semanas después de una infección de vías altas en la mayoría debe resolver la tos. Los agentes causales más frecuentes
de los niños. Por este motivo, las guías pediátricas definen la son neumococos y Haemophilus, por lo que habitualmente
tos persistente en menores de 14 años como aquella que dura se recomienda amoxicilina o amoxicilina-clavulánico. Si el
más de 4 semanas. También hablaremos de paciente con tos paciente presenta más de dos episodios anuales de tos pro-
persistente o crónica en aquel cuyos cuadros de tos tienen una ductiva debe iniciarse un estudio buscando patología de base.
frecuencia superior a la esperada para su edad.
4. ¿En qué casos de tos cree necesario practicar una radiografía
2. Según los datos del grupo de trabajo sobre tabaquismo en de tórax como primera prueba de estudio?
la infancia de la AEP, ¿qué porcentaje de niños en España a. Lactante de 4 meses con tos persistente.
son fumadores pasivos en sus domicilios? b. Niño de 6 años, diagnosticado de tos ferina, con tos de
a. Del 3 al 5%. 3 semanas de evolución.
b. Del 7 al 12%. c. Niña de 7 años con asma persistente grave en visita de
c. Del 15 al 23%. seguimiento.
d. Del 25 al 37%. d. Niña de 3 años con tos nocturna y apneas.
e. Del 47 al 75%. e. Crisis del asma.
Respuesta correcta: e. Respuesta correcta: a.
Respuesta razonada: estudios efectuados en pacientes asmáticos Respuesta razonada: debe realizarse una radiografía de tórax en
han constatado que hasta el 63% de ellos vivían en hogares todos los lactantes (cuanto más pequeños, más frecuentes son
con padres fumadores. El tabaco es uno de los factores de las causas secundarias) y en todos los casos de toses atípicas.
riesgo principal de neumonías en lactantes, cronificación Se recomienda que todo niño con tos persistente idiopática
y agudización de problemas asmáticos, de incremento de tenga una placa normal.

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