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Rev Hosp Jua Mex 2018; 85(2): 70-77 Artículo original

Cirugía general

Administración de analgésico de tipo

opioide en el manejo de abdomen agudo
Erick Javier Palacios-Cañizares,* Fernando David González-León,*
Sergio Hernández-Aguilar,** Ricardo Sanabria-Trujillo,*** Wilfredo Valenzuela-Téllez,****
Víctor Manuel Pinto-Angulo,***** Mario Enrique Rendón-Macías******

RESUMEN

Introducción: Los cuadros de abdomen agudo (AA) son una de las principales razones por las que se acude a los servicios
de urgencias, siendo necesario un diagnóstico rápido y preciso de la etiología para dar tratamiento específico. El hacina-
miento y la saturación de los sistemas de salud influyen en una pronta atención, por lo que una analgesia adecuada que
no modifique los signos y síntomas es crucial para mejorar la calidad de atención. Objetivos: Determinar que el uso de
analgésicos de tipo opioide no enmascara el cuadro clínico de AA, mejorando así la focalización y disminución del dolor
sin alterar el diagnóstico y tratamiento. Material y métodos: Se realizó un ensayo clínico, aleatorizado, prospectivo y doble
ciego en un hospital de segundo nivel utilizando tramadol como variable independiente entre dos grupos (experimental
versus placebo). El análisis estadístico se efectuó mediante prueba t para grupos independientes y test de Levene para la
igualdad de varianzas. Resultados: Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo control (place-
bo) y el grupo experimental (tramadol), principalmente la focalización y disminución del dolor en el grupo experimental.
Conclusiones: El tramadol es uno de los analgésicos de tipo opioide de más fácil acceso por su precio y disponibilidad,
demostrando que no modifica los datos clínicos en los cuadros de AA. Sin embargo, se requiere de estudios multicéntricos
y de mayor amplitud para obtener un grado de validez más alta.

Palabras clave: Opioide, tramadol, analgesia, abdomen agudo.

ABSTRACT

Introduction: One of the main reasons for patients to visit emergency services is acute abdomen (AA) and to give a specific
treatment it is necessary to have a fast and precise diagnosis of the etiology. Because of the overpopulation and saturation on
health systems, it is crucial to improve the quality of care, a suitable analgesia that does not modify the signs and symptoms
could make an important impact on early attention. Objectives: To define the benefits of using opioid-type analgesics
that does not cover the clinical symptoms of AA, to improve the localization and to decrease the pain without altering its
diagnosis and treatment. Material and methods: A randomized, prospective, double blind clinical trial was conducted in
a second level hospital. Using tramadol as independent variable between two groups (experimental versus placebo). The
statistical analysis was developed using a t test for independent groups and the Levene test for equality of variances. Results:
Statistically significant differences were detected between the control group (placebo) and the experimental group (tramadol),
observing mainly the localization and decrease of pain on the experimental group. Conclusions: Tramadol is one of the
most used opioid analgesics, due to its price and accessibility, demonstrating that it does not modify the clinical information
in AA patients. However, we need multicenter studies that use a larger population to obtain a higher statistical significance.

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Key words: Opioid, tramadol, analgesia, acute abdomen.

* Departamento de Cirugía General, Facultad Mexicana de Medicina, ***** Departamento de Cirugía General, Hospital Juárez de México,
Universidad La Salle. Nuevo Sanatorio Durango, Ciudad de México, México. Secretaría de Salud. Ciudad de México, México.
** Profesor titular, Cirugía General, Facultad Mexicana de Medicina, ****** Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, Unidad de
Universidad La Salle. Nuevo Sanatorio Durango, Ciudad de México, México. Investigación en Epidemiología Clínica UMAE Hospital de Pediatría
*** Profesor adjunto, Cirugía General, Facultad Mexicana de Medicina, CMN Siglo XXI, IMSS.
Universidad La Salle. Nuevo Sanatorio Durango, Ciudad de México, México.
**** Servicio de Urgencias del Hospital Nuevo Sanatorio Durango, Ciudad de
México, México. Recibido: 11/01/2018. Aceptado para publicación: 30/03/2018.

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INTRODUCCIÓN da parecer cruel, se aplaza el suministro de morfina

hasta que se tenga la certeza de que la intervención
El término de abdomen agudo se define como un quirúrgica es necesaria». Otra premisa era: «…si se
síndrome clínico, el cual se caracteriza por la presencia suministra morfina, es posible que el paciente muera
de un dolor abdominal de evolución corta (24-48 horas) feliz creyendo que va por la vía de la recuperación y
y que sugiere la posibilidad de requerir tratamiento qui- en algunos casos el médico puede compartir por mo-
rúrgico de urgencia. Los signos y síntomas acompañantes mentos la falsa esperanza».8
de este cuadro representan datos de peritonitis aguda, En los últimos años se ha puesto en duda este dogma
como la rigidez abdominal, la hiperestesia con o sin debido a que en aquellos tiempos no existían métodos
rebote y el aumento de la resistencia involuntaria de la de diagnóstico sofisticados y también al hecho de que
pared abdominal.1-4 antiguamente se ocupaban muy comúnmente altas dosis
En ciertas situaciones el dolor abdominal puede ser de morfina (hasta 30 mg intramusculares), con lo cual
síntoma de un proceso de enfermedad grave, potencial- efectivamente podían verse alteraciones en la exploración
mente mortal.4 Existen múltiples causas de abdomen de los pacientes. Además, debido a que este factor se ha
agudo (quirúrgicas o no quirúrgicas, intraabdominales o observado en múltiples países, los médicos continúan con
extrabdominales), siendo necesario establecer la etiología una alta renuencia al uso de analgésicos en el manejo del
lo más rápido y preciso posible debido a la alta suscepti- abdomen agudo por el temor de errar el diagnóstico de
bilidad de resolución quirúrgica.4-6 la patología precipitante de este síndrome.8-10
Las vísceras abdominales están inervadas con fibras Recientemente, múltiples estudios han demostrado
aferentes nociceptivas dentro del mesenterio en las su- que el uso de analgesia durante la evaluación inicial de
perficies peritoneales y dentro de la mucosa y la capa pacientes con dolor abdominal agudo reduce en forma
muscular de los órganos huecos. Éstas responden tanto a significativa el dolor sin afectar la precisión diagnóstica;
estímulos mecánicos y químicos, produciendo un dolor en este sentido, se han propuesto esquemas con anal-
de tipo sordo, cólico e insidioso. El estímulo mecánico gésicos opiáceos y antiinflamatorios no esteroideos que
principal se extiende, mientras que una variedad de es- podrían ser beneficiosos para pacientes con esta condición
tímulos químicos, incluyendo la sustancia P, serotonina, clínica.11-13
prostaglandinas, e iones, son percibidas como nocivas por El dolor abdominal es la razón más común por la que
quimiorreceptores viscerales.1,4,7 se acude al servicio de urgencias, representando ocho
Es necesario dividir la fisiopatología del dolor abdomi- (7%) de los 119 millones de visitas en 2006 en Estados
nal en dos tipos: visceral y parietal. El primero suele ser Unidos.6 El uso de analgésico en este servicio se ha visto
vago y poco localizado, con ubicación hacia la línea media cuestionado, ya que en múltiples estudios existen indicios
(epigastrio, mesogastrio o hipogastrio), dependiendo del de que el uso de analgésicos, específicamente de tipo
nivel embriológico del cual deriva la estructura afectada opioide, no enmascara signos de irritación peritoneal, lo
(intestino primitivo anterior, medio o posterior). El dolor cual, por consiguiente, no ocasiona eventos adversos en
parietal o somático se corresponde con las raíces nerviosas su atención médica.14-19
segmentarias que inervan el peritoneo parietal proceden- Uno de los fines de la pronta administración de anal-
tes de la médula espinal, que al ser estimulada da como gésicos en pacientes que presentan abdomen agudo está
resultado una sensación focal e intensa.1,2,4,6 enfocado en dos puntos importantes en la atención de
Las fibras aferentes peritoneales parietales son fibras A los pacientes: 1) el hacinamiento y saturación que puede
delta con una velocidad de conducción rápida, lo que se existir en los sistemas de salud, específicamente en los

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traduce en una fuerte sensación de dolor similar a la de
la piel y el músculo. Debido a esta inervación suele pre-
servicios de urgencias de los hospitales; 2) la calidad de
atención que tienen los pacientes con respecto a la ins-
sentarse de manera unilateral con lateralización del dolor.7 titución médica, medida por la referencia que hacen los
Prevalece la idea de que el uso de analgésicos pacientes con respecto al manejo del dolor en cada una
puede enmascarar los signos y síntomas que se mani- de sus patologías.15,20
fiestan en un cuadro de abdomen agudo y que pudiera Se ha observado en diversos metaanálisis que su
retrasar el diagnóstico de su patología de base. La idea aplicación por parte de los médicos en el servicio de
original de esta premisa fue popularizada por Cope en urgencias es útil en términos de comodidad del paciente
1926, publicada en Diagnóstico precoz del abdomen con respecto a la disminución del dolor y que no alteran
agudo. En ésta se aseveraba que: «a pesar de que pue- el diagnóstico de estos pacientes. En la mayoría de estos

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casos el analgésico que se usa es la morfina; sin embar- agudo que cumplieran los criterios antes mencionados,
go, existen otros medicamentos como la meperidina y el el tamaño mínimo de muestra fue de 40 pacientes por
tramadol.21-25 grupo, más cinco pacientes como rango límite por posi-
Por décadas se ha asumido que el uso de analgésicos bles pérdidas.
enmascara los signos y síntomas abdominales agudos, lo Este estudio fue aprobado por el comité de investiga-
cual puede ocasionar un retraso en el diagnóstico y au- ción y ética de nuestro hospital al ser un estudio experi-
mentar la mortalidad al no lograr un diagnóstico adecuado mental doble ciego aleatorizado, el cual fue realizado en
a tiempo y por consiguiente, una resolución quirúrgica pacientes con previa firma de la carta de consentimiento
oportuna.8-10 informado, a quienes se proporcionó previamente in-
formación sobre los riesgos y beneficios de participar en
MATERIAL Y MÉTODOS dicho estudio.
Para el análisis estadístico del presente trabajo se
Se realizó un ensayo clínico, aleatorizado, prospecti- usó el programa SPSS en su versión 24.0. La estadísti-
vo y doble ciego en pacientes que ingresaron al servicio ca descriptiva se calculó utilizando valores de media y
de urgencias-hospitalización presentando un cuadro de desviación estándar de la muestra. Se empleó una tabla
abdomen agudo en un hospital de segundo nivel con cruzada de relación de datos basada en χ2 para calcular
población mexicana entre junio y noviembre de 2016. las variantes aleatorias en el análisis de varianza en ambos
Los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes grupos, además de una prueba t para calcular las variables
participantes para la realización de dicho trabajo se basan independientes de ambos grupos. Se consideró un nivel
en el estudio de Thomas et al., 2003:26 de significancia estadística de p < 0.05.
Inclusión: adultos entre 18-65 años de edad de cual-
quier sexo que presentaran un cuadro de abdomen agudo RESULTADOS
menor de 72 horas de evolución, que contaran con un
diagnóstico presuntivo y con una conducta terapéutica Se incluyeron 90 pacientes en total, invitados a par-
ya establecida para dicha patología, quienes aceptaron ticipar y que cumplían con los criterios para ingresar al
participar bajo consentimiento informado por escrito. estudio, aplicando el proceso de asignación aleatorizado
Exclusión: mujeres embarazadas, dolor severo (con- antes referido. El total de pacientes tenía una media de
siderado según la escala análoga del dolor [EVA] igual a edad de 39.04 años (45 hombres, media de edad = 42.02
10), presión sistólica mayor de 90 mmHg, uso previo de y 45 mujeres, media de edad = 36.06), peso medio de
analgésicos en 24 horas previas a su ingreso al servicio 77.73 kg, estatura media de 1.67 m y un IMC promedio
de urgencias-hospitalización, presencia de patología qui- de 27.76 kg/m2 (Cuadros 1 a 4).
rúrgica que requiera resolución quirúrgica de urgencia y Para propósito de este estudio se separó a los pacientes
pacientes alérgicos al tramadol. en dos grupos, el grupo experimental (tramadol) y el grupo
La asignación fue realizada por un investigador ajeno control (placebo) (Cuadros 1 a 4).
al procedimiento reportado en el presente estudio. Dicha Los datos no se expusieron como una curva normal
distribución se elaboró con un programa computarizado de muestra, por esta razón se utilizó una prueba t inde-
(Epidat 4) en bloques al azar. La secuencia fue anotada pendiente para poder apreciar mejor las diferencias de
en sobres opacos separados, los cuales contenían el grupo las condiciones por grupo.
asignado a cada paciente (experimental/control), poste- La heterogeneidad de varianza se calculó mediante
rior a contar con su consentimiento para participar en el el test de Levene para igualdad de varianzas (p < 0.05),

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estudio. Se entregó el sobre sellado asignado al personal
de enfermería, el cual administró el tramadol o placebo,
los datos se presentaron como medias y desviaciones
estándar.
según correspondiera.
Se procedió al llenado del formato con los datos per- DISCUSIÓN
sonales del paciente y del cuadro clínico, especificando
cuadrantes abdominales (inicial y a los 30 minutos) e En últimas fechas se han puesto en marcha múlti-
intensidad del dolor abdominal reportado en la escala de ples estudios a nivel mundial, tanto en adultos como en
EVA (0-10) (inicial, 15 y 30 minutos). pacientes pediátricos, con el fin de corroborar si es que
Se estimó el tamaño de la muestra de acuerdo con el realmente el uso de este tipo de medicamentos retrasa
número de pacientes promedio con cuadro de abdomen el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico pertinente para

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cada caso. El estigma continúa presente, incluso en un (Cuadro 6), esta información nos hace suponer que la dis-
gran sector de los especialistas de salud y sigue siendo un minución de la media se debe al efecto farmacodinámico
paradigma en el mundo médico. del tramadol en el grupo experimental.
En el cuadro 5 se demuestra un cambio significativo Tomando en cuenta los datos descritos en el cuadro
de cuadrantes, se observa un cambio mayor del grupo 7, se observa que en un inicio las medias tanto del grupo
experimental, en el que del total de pacientes (n = control como del experimental son iguales (M = 2.44)
45) 73.33% (n = 33) reportó un cambio. Esto no se y posterior a la aplicación del fármaco, la media de los
apreció en el grupo control, en el que del total (n = 45) cuadrantes del grupo experimental cambia. La media de
únicamente 13.33% (n = 6) de los pacientes registró los cuadrantes del grupo experimental en la evolución
dicho cambio. final presenta una M = 1.13, la cual es significativamente
Las medias del grupo experimental disminuyen con- menor, evidenciando la efectividad del fármaco para la
forme el medicamento inicia su acción (EVA ingreso M focalización del dolor en la exploración física, coincidien-
= 7.08, EVA 15 min M = 7.04, EVA 30 min M = 3.04) do con lo reportado en el cuadro 5.

Cuadro 1. Característica de los pacientes de acuerdo al grupo asignado.

Experimental (tramadol) Control (placebo)

Dato n = 45 (%) n = 45 (%)

Edad 18-20 5 11.1 4 8.8

21-30 9 20 9 20
31-40 7 15.5 12 26.6
41-50 12 26.6 11 24.4
51-60 8 17.7 7 15.5
61-65 4 8.8 2 4.4
Sexo Masculino 24 53.3 21 46.6
Femenino 21 46.6 24 53.3
Comorbilidades Diabetes 1 2.22 2 4.4
Hipertensión 5 11.1 1 2.2
Diabetes/hipertensión 1 2.2 1 2.2
Otras 4 8.8 2 4.4
Ninguna 34 75.5 39 86.6
Desnutrición 0 0 1 2.2
Normal 14 31.1 11 24.4
Sobrepeso 15 33.3 19 42.2
Obesidad leve 14 31.1 13 28.8
Obesidad moderada 1 2.2 1 2.2
Obesidad mórbida 1 2.2 0 0

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Uso crónico de Sí 7 15.5 4 8.8
analgésicos No 38 84.4 41 91.1
Diagnóstico Apendicitis aguda 17 37.7 19 42.2
Apendicitis aguda 11 24.4 12 26.6
complicada
Enfermedad litiásica vesicular 12 26.6 12 26.6
complicada
Diverticulitis 4 8.8 1 2.2
Quiste de ovario roto 1 2.2 0 0
Endometriosis 0 0 1 2.2

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El tramadol, análogo de la codeína, es de los primeros hibidor de la recaptura de norepinefrina y serotonina. A

medicamentos en su clase que produce un efecto anal- pesar de que este fármaco tiene una actividad 10 veces
gésico doble, esto debido a que actúa como un agonista menor que la codeína en los receptores μ, su acción en la
opioide y a nivel del sistema nervioso central como in- recaptura de estos dos neurotransmisores mejora la acción

Cuadro 2. Datos descriptivos de ambos grupos incluyendo edad, peso, estatura e índice de masa corporal.

Datos Rango Mínimo Máximo Media DE

Edad 47.00 18.00 65.00 39.04 13.15

Peso 68.00 50.00 118.00 77.73 14.40
Estatura 0.41 1.45 1.86 1.67 0.089
IMC 24.03 16.12 40.15 27.7 4.49

n = 90.

Cuadro 3. Datos descriptivos del grupo control incluyendo rango, dato mínimo, dato máximo, media y desviación estándar (DE).

Placebo Rango Mínimo Máximo Media DE

EVA ingreso 4.00 5.00 9.00 6.91 1.08

EVA 15 min 7.00 2.00 9.00 6.62 1.45
EVA 30 min 5.00 4.00 9.00 6.80 1.19

n = 45.

Cuadro 4. Datos descriptivos del grupo experimental incluyendo rango, dato mínimo, dato máximo, media y desviación
estándar (DE).

Tramadol Rango Mínimo Máximo Media DE

EVA ingreso 4.00 5.00 9.00 7.08 1.20

EVA 15 min 4.00 5.00 9.00 7.04 1.08
EVA 30 min 6.00 1.00 7.00 3.04 1.44

n = 45.

Cuadro 5. Análisis de varianza de datos entre el grupo Cuadro 6. Prueba t de grupo de variables independientes de
experimental (tramadol) y el grupo control (placebo) ambos grupos (EVA).
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utilizando Chi cuadrada (χ²) para variantes aleatorias.
N Media DE
Cambio en cuadrantes
EVA Ingreso Placebo 45 6.91 1.08
No Sí Total Tramadol 45 7.08 1.20
EVA 15 min Placebo 45 6.62 1.45
Grupos Placebo 39 6 45 Tramadol 45 7.04 1.08
Tramadol 12 33 45 EVA 30 min Placebo 45 6.80 1.19
Total 51 39 90 Tramadol 45 3.04 1.44

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inhibitoria de las vías de transmisión del dolor en sistema En el primer registro de EVA la prueba de Levene de
nervioso central.27,28 igualdad de varianzas (p < 0.05) muestra una signifi-
En el cuadro 8 se observa cómo la EVA al ingreso no cancia (p = 0.412), en el segundo registro (15 min) se
muestra significancia estadística (p = 0.412); sin embargo, describe una significancia estadística (p = 0.065) y en
la EVA 15 minutos después de haber administrado el fár- Este documento
el último es elaborado
registro por Medigraphic
(30 min) la significancia es de p =
maco evidencia una significancia estadística importante (p 0.095. Al demostrar la relación entre la administración
= 0.065), de igual manera la EVA 30 minutos después de del fármaco y la disminución del dolor registrado en la
haber sido administrado el fármaco muestra una significan- escala de EVA, se vuelve más significativa conforme pasa
cia estadística dentro del grupo experimental (p = 0.095). el tiempo, alcanzando su mayor significancia estadística
Una explicación de lo anterior podrían ser las diferen- al cabo de 15 minutos.
cias en el metabolismo del fármaco de cada uno de los Puede notarse una ligera disminución de la significan-
pacientes, aun considerando esta variación, la significancia cia entre el registro de 15 a 30 minutos, la cual podría
estadística es comprobable dentro del grupo experimental. deberse a las diferencias en el metabolismo y umbral del
Es importante aclarar que la significancia estadística dolor de cada paciente; sin embargo, continúa con una
descrita en el cuadro 9, la cual hace referencia al cua- significancia importante por presentar una p = 0.095,
drante final del grupo experimental (p = 0.000), puede confirmando una reducción considerable del dolor, así
sufrir variaciones al analizar poblaciones más grandes que como de la focalización en los cuadrantes abdominales.
la muestra en el presente estudio. Los analgésicos de tipo opioide no producen una
En la figura 1 puede observarse el aumento en la alteración en la exploración clínica de los pacientes que
significancia estadística en relación con el tiempo de presentan cuadros de abdomen agudo. Esto es produci-
actividad del fármaco dentro del grupo experimental. do por el tipo de mecanismo que tienen los analgésicos
opioides a nivel del sistema nervioso central, sin alterar por
consiguiente los signos y síntomas que produce la irritación
Cuadro 7. Prueba t de grupo de variables independientes de
ambos grupos (cuadrantes). peritoneal, especialmente con analgésicos opioides como
la morfina y otros morfinomiméticos.21-23
Ha habido reportes desde la década pasada, como el de
N Media DE
Wolfe et al. (2000), en los que señalan que hasta 75% de los
Cuadrante Placebo 45 2.44 1.32
médicos de emergencia de Estados Unidos suele posponer la
inicial Tramadol 45 2.44 1.27
terapia analgésica en pacientes con dolor abdominal agudo
Cuadrante Placebo 45 2.08 0.99
hasta que el paciente es examinado por un cirujano. La me-
final Tramadol 45 1.13 0.34 dia del tiempo de espera para la analgesia en los pacientes
con dolor abdominal severo y moderado fue de 2.3 y 6.3

Cuadro 8. Prueba t independiente muestra significancia estadística basándose en la prueba Levene (p < 0.05).

Prueba t para la igualdad

de medias

Prueba de Levene de igualdad 95% de intervalo de confianza

de varianzas de la diferencia

F
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Sig. t gl Inferior Superior

EVA Ingreso 0.68 0.412 -0.737 88 -0.657 0.301

-0.737 87.05 -0.657 0.301
EVA 15 min 3.48 0.065 -1.563 88 -0.959 0.114
-1.563 81.541 -0.959 0.115
EVA 30 min 2.85 0.095 13.418 88 3.199 4.311
13.418 85.085 3.199 4.312

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Cuadro 9. Prueba t independiente muestra significancia estadística basándose en la prueba Levene (p < 0.05).

Prueba t para la igualdad

de medias

Prueba de Levene de igualdad 95% de intervalo de confianza

de varianzas de la diferencia

F Sig. t gl Inferior Superior

Cuadrante inicial 0.062 0.803 0.000 88 -0.543 0.543

0.000 87.856 -0.543 0.543
Cuadrante final 44.407 0.000 6.084 88 0.643 1.267
6.084 54.338 0.640 1.270

0.45 go, por su depuración renal, una alteración de estos dos

0.412
0.40 sistemas requerirá de un ajuste en el medicamento.27,28
0.35 Las principales ventajas de este fármaco para la anal-
0.30 gesia en los cuadros de abdomen agudo son su costo
0.25 accesible y bajo riesgo de adicción (incluso en el uso
0.20 crónico), además sus efectos secundarios son raros, todo
0.15
lo anterior con respecto a otros medicamentos de su
0.095 misma clase. Esto, agregado a que se ha demostrado que
0.10
analgésicos de este tipo no modifican las características
0.05
0.065 clínicas predominantes para el diagnóstico de un cuadro
0.00 de abdomen agudo, logran así una adecuada analgesia y
EVA ingreso EVA 15 minutos EVA 30 minutos
por consiguiente, una mejor atención de los pacientes en
Figura 1. Significancia estadística analizada con prueba de Le- los servicios de urgencias.
vene de igualdad de varianzas (p<0.05), en relación al tiempo
de actividad del fármaco dentro del grupo experimental.
Agradecimientos

horas.29 Se ha observado que el personal de salud tiende a Agradecimiento a la Facultad Mexicana de Medicina
subestimar la intensidad del dolor que presentan los pacien- de la Universidad La Salle, a Laura Alejandra Corona
tes, por lo que prestar mayor atención a este rubro puede Guevara y a Emmanuel Solís Ayala por el apoyo aportado
mejorar los estándares de calidad en la atención médica, para la realización del presente estudio.
principalmente en los servicios de urgencias.
REFERENCIAS
CONCLUSIONES
1. Squires R, Carter SN, Postier RG. Acute Abdomen. En: Townsend
CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, Sabiston textbook of
www.medigraphic.org.mx
El estudio que nos ocupa pretende ser un precedente
para posteriores investigaciones que puedan abarcar un
surgery: the biological basis of modern surgical practic. 20th Edition.
Philadelphia USA. Elsevier, 2017: 1120-1138.
mayor número de pacientes, así como la implementación 2. Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo Mexicano de
en múltiples centros hospitalarios con el fin de dar más Cirugía General. Tratado de cirugía general, Manual Moderno, 2o
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