Cáncer próstata

Participación en clase:

 ¿De que me sirve saber anatomía?: La próstata no se atrofia, sufre hiperplasia. Si tu

conoces bien la anatomía de la próstata, con el cuadro clínico y la exploración, puedes
saber donde está el cáncer.
 Histología de próstata: central, periférica, transicional y la periuretral. Lo más importante
es que la ase glandular está en la periférica. Anatómicamente tiene forma de nuez, la
porción posterior es lo que tocamos al hacer el tacto, la porción anterior es más tejido
conjuntivo. Fisiología: el crecimiento de la glándula es dependiente de hormonas,
hablando de estrógenos y andrógenos suprarrenales (que tienen que ser convertidos por
mju células epiteliales de las glándulas tubuloacinares con la enzima 5-alfa-reductasa para
que se convierta en dihidrotestosterona, que es 20 veces más potente que la
testosterona; la continua estimulación hormonal permite la hiperplasia. La porción central
es menos susceptible a cambios neoplásicos.
 BAT: Bloqueo androgénico total- castración bioquímica o quirúrgica más un
antiandrogénico, nos va a ser el tratamiento para enfermedad localmente avanzada o
enfermedad metastásica.
 Es uno de los cánceres más frecuentes en hombres, pero no es el que más los mata, ese es
el de pulmón.
 Tiene crecimiento lento.
 El APE: no puedes confiar solo en él, ojo. Lo pacientes dicen que con esto pueden evitar el
tacto. “el que no mete el dedo mete la pata”. Desde 1980 se empiezan los estudios con el
APE.

Clase

 Epidemiología
o 2° causa de muerte por cáncer en el hombre después del broncogénico
o 1 de cada 6 hombres van a sufrir cáncer de próstata (estadística conservadora)
o En los pacientes jóvenes, la probabilidad de sufrir CaPro son muy bajas, aumenta la
probabilidad entre los 40-60 años. El tema es que los hombres no llegan a vivir lo
suficiente para sufrir cáncer de próstata, si llegaran todos a vivir 100 años, todos
tendrían cáncer de próstata.
o Las probabilidades de que muera por CaPro es de 2.6%.
 Etiología
o Inflamación y desinflamación constante
o Genética + hormonal + ambiental + inflamatorios + infecciones
o Proceso de hiperplasia: clona anormal, tiene que ver con muchos factores externos.
 Factores de riesgo
o 70% de los hombres mayores de 80 años tienen evidencia histológica de cáncer de
próstata. Análisis en autopsia.
o Más frecuente en afroamericano, peor pronostico y la sobrevida es menor etapa por
etapa.
 o Latinos están a la mitad entre afroamericanos y caucásicos.
o Evolución muy lenta, la mayoría se dan cuenta por otra cosa. De repente están
sentados y les da un dolor de espalda y ya no se pueden parar por la metástasis ósea,
o están parados, giran y se fracturan un hueso. La evolución es tan lenta y casi
asintomática que no se dan cuenta hasta que ya está muy avanzada.
o Herencia familiar de cáncer de próstata:
 Cuando es pura/alteración genética: se presenta en etapas más avanzadas.
(Teoría: Ligada al X, multiplicación de pares de bases de glutamina)
 Si tienen un familiar de primer grado tienen dos veces más probabilidades de
tener cáncer de próstata.
o Asiáticos que viven en américa tienen más probabilidades de tener cáncer de próstata
que los que viven en Asia.
o Dieta: factor de riesgo es comer carnes rojas, alcohol.
o Actividad física/sedentarismo
o Vasectomía: no se ha demostrado concretamente. 20 años post vasectomía dicen que
aumenta, pero el doc dice que no.
 Presentación del cáncer de próstata
o El 70% de las veces que se presenta un cáncer de próstata es en la zona periférica (la
uretra se afecta pocas veces, por lo que no tiene sintomatología urinaria), por lo que
lo síntomas se presentan en etapas más avanzadas.
o Zona transicional: hay sintomatología de obstrucción urinaria: nicturia, polaquiuria,
pujo, tenesmo. Hemospermia.
 “Llega un hombre de 70 años y te dice que ha tenido nicturia polaquiuria,
pujo, tenesmo, dolor lumbar. APE: en 800, TR: un poco indurado, irregular.
¿Qué dirías? Cáncer de próstata de la zona transicional y tiene metástasis. Se
lo mando porque requiere RTUP y manejo hormonal.
 Zonas de la próstata:
o Fibromuscular: rodea la uretra
o Periférica: la que más volumen ocupa de la próstata, 75% de la glándula y es donde se
asienta la mayor parte de los ca
o Central: pasan los conductos eyaculadores
o Transicional: uretra
 o Cambia la anatomía de acuerdo con el nivel de la próstata:
 Nivel bajo: más zona periférica
 Más arriba: menos zona periférica.
 Siempre que haces TR hay que tocar las vesículas seminales, porque cuando se ven
involucradas, ya no puedo operarlo.
 Cuadro clínico: Con la clínica sabes donde
o Depende del estadio:
 Si ya invadió estructuras locales, ahí va a depender de qué órgano
 Hemospermia – zona central, hay que definir que tan avanzado está
 Hematuria
 Impotencia – ya salió de la próstata (localmente avanzado)
 orina con residuos necróticos
 Enfermedad avanzada:
 Dolor óseo muy fuerte, paciente engarrotado que está inmóvil porque
le duele. Puede ser esqueleto axial o apendicular.
 Gánglios supraclaviculares, inguinales
 Disnea
 Tumor suprapúbico palpable
 Metástasis en bala de cañón: pulmón - disnea

o Tumores T4 ya infiltran otra estructura además de la próstata, por ejemplo, recto.

Tumor T3 están localmente avanzados. Podemos operar hasta T2.
 Diagnóstico:
o Una gran parte los diagnosticas por la enfermedad metastásica, tienes que aprender a
sospechar de CaPro: Gánglios supraclaviculares (biopsia). Hay que hacer exploración
física completa.
o TR y revisión testicular
 “Me topo un paciente con metástasis supraclavicular, pulmonares o hepáticas:
no lo puedo dejar ir sin TR y revisión testicular”
o Orden de cómo hacerlo:
 TR: Requiere el paciente saber que lo que vas a hacer le va a agregar un valor.
Si le explicas bien que requieres y que buscas, el paciente se va a dejar
hacerlo. Tienes que buscar si la próstata es nodular, dura o asimétrica. Debes
 de tocar los dos nódulos de la próstata, o si tiene un tercero, las vesículas
seminales o si tiene calcificaciones que se sienten como granitos. Posición
mahometana (paciente de rodillas sobre la camilla y la frente pegada a ella) o
el paciente en decúbito lateral (pero nos tenemos que sentar con el paciente
para alcanzar bien la próstata y hacer un giro con el brazo). En términos
generales, cada trabés de dedo significan 10 gr de próstata. Toco simetría y
consistencia, y debo siempre de tocar las vesículas seminales. Empujo con un
dedo el periné y con otro entro, hacemos un tipo pinzamiento de la próstata.
Tenemos que hacer el tacto bimanual, a veces con anestesia porque duele
mucho: una mano en el recto que eleva la próstata y otra en el abdomen por
encima del pubis es, de hecho, la primera maniobra que se hace antes de una
prostectomía, para ver si está libre.
 APE:
 Cuando el ca es temprano, la sensibilidad es baja, pero la especificidad
si alcanza el 90%, porque casi siempre se eleva en CaPro.
 Las cifras normales: <4 ng/dL
o Los cánceres de peor pronóstico, los anaplásicos, casi nunca
elevan el antígeno prostático: si le haces tacto y sale raro, lo
estudias. 2.5
 >4 - <10: requiere biopsia transrectal
 >10: generalmente es cáncer
 >20: generalmente es metástasis.
 Ultrasonido transrectal: Si tienes sospechas en el tacto rectal, o no tienes ni
idea de lo que sentiste, mándale un USG. El transductor tiene una canaleta y
se toman las biopsias. Con esto podemos saber que tan avanzado está dentro
de la próstata, pero es pésimo para ver los gánglios.
 El 80% de lesiones hipoecoicas no son cáncer; y el 50% de lesiones que
no se palpan >1cm, no se ven en el USG.
 Cuando ves sombras en el USG hay que tener cuidado.
 Biopsia transrectal: cilindros, de 12 (mínimo) a 18. Son aleatorizados, o sea
que le agarran de varios lugares. Se tiene que preparar el intestino y darle
profilaxis, porque puedes generar una infección (testículo, próstata, vías
urinarias). Si ve un tumor, va a hacer biopsias del tumor y un mapeo a lo
demás de la próstata. Se llama pistola automática o true-cut. (Antígeno
prostatico y TR sospechoso = biopsia)
 Caso clínico ejemplo: Llega un paciente de 60 con APE de 10, le das tx,
lo citas 3 semanas después y el nuevo APE es de 11. Le haces TR y no
tocas nada. Lo mandas USG con biopsia. Reportan: hiperplasia y
algunas atipias, pero no se demuestra cáncer. ¿Qué haces? Le
investigas todo para ver por qué se está elevando. Si no encuentras
nada. 3 meses APE + USG + TR, x4 (o sea, el primer año), si no pasó
nada, ahora cada 4 meses (3 veces el segundo año), luego cada 6
meses (2 veces el 3er año) y luego 1 vez al año. Si ya tiene problemas,
le haces RTUP.
 o La detección del Ca aumenta hasta un 78% en etapas tempranas cuando combino APE
y TR.
o Con todo esto puedo alcanzar más del 90% de certeza en el diagnóstico de cáncer de
próstata.
o Hay que recordar que el APE se puede elevar por muchas situaciones. El tacto rectal, la
colocación de sonda Foley, una prostatitis van a elevar el antígeno prostático.
o “Llega un hombre de 60 años, que te dice <<doctor, me salió una bolita en el cuello,
tengo mucho dolor en la cadera. Tu lo tocas y dices “ay tiene una bola
supraclavicular”. Solo tienes eso, ¿qué haces? -> Pensamos en enfermedad
metastásica de algún cáncer, si pensamos que es de próstata y sabemos que el APE
sale >20 cuando hay metástasis, le tenemos que hacer tacto en ese momento porque
el tacto no lo va a elevar tanto. Pero, si creemos que es órgano confinado, es muy
difícil que me llegue con síntomas confinados, y llegan por médicos generales que les
mandaron un antígeno prostático de 10, ahí no le haces el tacto, le das
antiinflamatorios, y tx con antibiótico 15 días y después, le tomas antígeno prostático
y de ahí, vas a tomarte un ultrasonido transrectal, cuando llegue en 15 días, le hago TR
(EN ESE ORDEN). Si ves que el paciente no va a regresar porque es de un pueblito o no
pude estarse movilizando, le haces el tacto rectal en ese momento”
o La sensibilidad muy alta y la especificidad es más alta con el tacto rectal: no hay forma
de omitirlo. Es el que más datos te puede dar, pero tienes que entrenar tu dedo.
 Metástasis
o APE >20
o Síntomas óseos o Glisson elevado/tumor anaplásico: tienes que buscarlas.
o Labs >20 tienes que hacer un gammagrama óseo (te inyectan un radionúclido que
tiene afinidad por las metástasis óseas, y te meten a la gamacámara) o serie ósea
metastásica (Rx de todo el cuerpo)
o Metástasis ósea: enfermedad blástica: crece desde adentro, expande el hueso, y solo
queda la cortical. BH va a haber citopenia por afección de médula ósea.
o Hasta el 25% de px que en la serie ósea no tenia enfermedad, en el gammagrama sí
aparece.
 Cómo evoluciona: ¾ partes de los pacientes en el curso de 10 años van a formar una
extensión local de la enfermedad (10 años en los que se pudo manejar). Cuando al paciente se
le diagnóstica enfermedad metastásica, los siguientes tres años casi la mitad va a morir por el
cáncer: La meta del oncólogo es pasar los 3 años.
 La atención oportuna tiene que ser de los 50 años en adelante. Pacientes de 45 años si tienen
riesgo elevado. Hay que hacerles TR. Hasta el 85% muere por cáncer.
 Si el paciente te dice “quíteme la próstata” y no tiene cáncer, solo se la quitas si tiene
síntomas urinarios, sino, déjala en vigilancia. La prostatectomía normal, que hacen los
urólogos, es transvesical. No se ve, solo abres, mees la mano y no ves nada, todo lo haces por
el tacto. Pero en el cáncer de próstata no haces esta porque diseminas.
 Estado ganglionar:
o Tumores T2 (órgano confinado) o menos, con APE <20 y bien o moderadamente
diferenciados, nuestra probabilidad metastásica a los gánglios es de 10% o menos: no
requerimos estudiarlos por metástasis a distancia.
 o Me interesa saber el estado ganglionar cuando voy a dar un tratamiento local en el
cual o puedo obviar el tratamiento ganglionar. “Si tu tienes un paciente T1-T2 que
decides no operar (EPOC, HTA), puedes congelarlo. Ahí es cuando te basas en las
estadísticas y los resultados de la tomografía. Te congelo la próstata, te controlo con
APE y TAC. Si la TAC decía que había sospecha, no puedes congelar”.

 TNM de Próstata:

Opero hasta T2. Si tengo duda si es T3

o T2 mejor no opero, porque si tiene
extensión va a sangrar, entonces doy
tratamiento sistémico o radioterapia

 Clasificación riesgo de los pacientes:

o Bajo: T1-T2, Gleason 2-6, APE <10
o Intermedio: T2b-T2c, Gleason 7, APE 10-20
o Alto: T3, Gleason 8-10, APE >10
o Muy alto: T3b o T4.
 Tratamiento:
o Prostatectomía radical: abrimos fascia endopélvica, quitamos la cápsula de la próstata,
quitamos rodete de vejiga, próstata, y respetamos esfínter superior, vesículas
seminales, rodete de uretra. Por eso necesito saber que está libre del recto, de vejiga y
 de la fascia + Linfadectomía pélvica bilateral + uretrocistoanastomosis (una reducción
vesical para anastomosar uretra con vejiga: tienes que preservar esfínter superior). 7
días internado, se reintegra en un mes a sus actividades normales.
o Si no operamos al paciente le damos radiaciones: externa/teleterapia (sale el cabezal,
técnica de caja un disparo anterior o uno lateral) o braquiterapia (Podemos hacer
implantes de semillas radioactivas, que es una RT contínua).
o Congelamiento prostático: -140°, a través del periné, hacemos una disección con
solución entre el periné y la próstata, colocamos las criosóndas, los termostatos, y
bajamos la temperatura a -140° (bloque de hielo). Se forman cristales, se expande, y
rompen membranas celulares, además de cambios osmóticos, congelamiento del flujo
sanguíneo, hipoxia, y apoptosis. En 7 días regresa a actividades normales.
o Castración quirúrgica + antiandrogénico: El testículo produce 80% de testosterona,
pero el otro 20% lo tienes que bloquear, por eso le das manipulación con
antiandrogénico. Solo le tienes que quitar el testículo.
o Escalas:
 Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG): Nos va a ayudar a decidir si
damos o no tratamiento oncológico.
 ECOG 0: Cáncer y ni él lo sabía
 ECOG 1: Limitación de la actividad, pero puede hacer el trabajo
ordinario. Actividades no extraordinarias
 ECOG 2: el paciente puede cuidarse a si mismo, 50% del tiempo lo
pasa en cama (tx oncológico, rara vez)
 ECOG 3: Postrado >50% del tiempo, no puede pararse, caminar, pero
puede ir al baño y a comer. (ya no)
 ECOG 4: El paciente ya se acabó. (ya no damos tx oncológico, damos
cuidados de sostén)
 ECOG 5: Muertito
 Escala de Karnofsky: Podemos dar tratamiento hasta, si acaso, 60. 0 está
muerto.

o Cómo lo trato:
 T1-T2: Tenemos que ver el estado general del paciente y la expectativa de vida
del paciente. Como se da generalmente en pacientes mayores, muchas veces
lo ves en condiciones no adecuadas. Si lo están, le haces prostatectomía
radical.
  T3: No operas, radioterapia + bloqueo androgénico.
 Operaste, lo hiciste todo bien, pero se eleva el APE en los controles:
Radioterapia.
 En enfermedad sistémica/T4: La radioterapia solo la reservas si tiene dolor
intenso en el sitio de metástasis. Le das RT y disminuyes el dolor. Puedes en
lugar de radiarlo, ponerle estroncio o samalio vía sistémica y queda radiado de
todo el cuerpo, pero es un buen control. Podemos ocupar ácido soledrónico,
bifosfonato, para las metástasis óseas.
 En el hombre haces un bloqueo hormonal muy marcado, responden muy bien
a él. Si no lo hacen, le das quimioterapia. Empiezas manipulación, luego
radiaciones, y si no responde, es quimioterapia.

Dudas de clase:

 Anaplásicos y sarcomas de próstata son muy difíciles de tratar. Se dan más en pacientes
jóvenes con predisposición genética.
 Cuando las vesículas seminales ya están involucradas ya no puedes operar, la razón es
porque no puedes asegurar que dejes los márgenes quirúrgicos negativos.
 Ketokonazol: puedes dárselo como tx pero ya es de última línea
 Puedes congelar un T3 pero el gran tema es que no sabes que onda con el estado
ganglionar. El doc prefiere radiarlo. El doctor lo que congelaría es un T1 que tiene
contraindicaciones para operarlo.
 Si tienes una recaída local en un T3 que radiaste, el doc dice que lo congelaría. Pero es
muy raro que sea recaída local, generalmente es sistémica. Si pasan varios añitos y de
repente hace recurrencia local, igual puedo hacer una exanteración si involucra otros
órganos en pelvis.