Medicina II - Endocrinología

Parcial Endocrinología
Docente

Cesia J. Luna Córdova

Foto ❑ Interna de medicina del Hospital Distrital
Jerusalén.
❑ Primer puesto por 3 años consecutivos.
❑ Miembro titular de SOCIEM-UPAO.
❑ Experiencia en la enseñanza de ciencias
básicas y clínicas
 Hormona:
Sistema de transmisión Despierta respuestas y regula
SISTEMA ENDOCRINO
de información junto al procesos fisiológicos
FISIOLOGÍA
sistema nervioso. Se autorregula
(retroalimentación)

❑ Hipotálamo
❑ Hípófisis
❑ Glándulas periféricas :
Tiroides
Suprarrenales
Gónadas
Diabetes
Fisiopatología: MECANSMO DE SECRECIÓN INSULINA

Acinos pancreáticos

Islotes de langerhans

Células Beta → insulina

Células Alfa → Glucagón

C. Delta → somatostatina
C. G → gastrina
C. Pp → polipéptido pancreático
Diabetes
Fisiopatología:
ACCIÓN DE LA INSULINA: ANABÓLICA

Almacena el “exceso de energía”

Carbohidratos Estimulan
Proteínas liberación de la
Lípidos insulina
Diabetes
Clasificación:

OTROS TIPOS DE
DM TIPO 1 DM TIPO 2 DM GESTACIONAL
DIABETES
• Aparece en infantes o • Aparece en adultos • Se autolimita
MODY (DM2 en el joven):
jóvenes. • La mayoría tienen • Edad del diagnóstico inferior a
• Inducida por los 25 años (por lo menos en dos
• La mayoría son esporádicos, componente hormonas del o tres miembros).
en algunos casos riesgo poligenético embarazo. • Marcadores de autoinmunidad
genético (HLA6p21). • Intervienen factores negativos.
• Es autoinmune (Anti-GAD) ambientales • Diabetes en, por lo menos, dos-
• No intervienen factores • No tres generaciones.
ambientales insulinodependiente • No necesario el tratamiento con
• Insulinodependiente • Se asocia a obesidad, insulina de forma inmediata o se
detectan concentraciones de
• Se asocia a otros trastornos sx metabólico, HTA
péptido C en plasma.
endocrinos y autoinmunes

DM TIPO LADA “DM 1

en el adulto”
Aparición en la edad adulta (después de 35 años y antes de los 50 años).
Presencia de autoanticuerpos específicos (Anti-GAD).
Historia personal o familiar de enfermedad autoinmune.
No insulinoterapia al debut, al menos por 6 meses.
IMC menor de 25 kg/m2.
Diabetes
Fisiopatología:

DM 1

PREDISPOSICIÓN Múltiples locus de

GENÉTICA predisposición genética (+30)
Genes HLA en el cromosoma
6p21

FACTORES
AMBIENTALES Infecciones víricas
Diabetes
Fisiopatología:

DM 2

PREDISPOSICIÓN FACTORES
GENÉTICA AMBIENTALES
Diabetes
Clínica:

Glucosa en sangre

1. Aumento de
osmolaridad POLIDIPSIA

2. Aumenta excreción de
POLIURIA
glucosa

• Dificultad para
cicatrización heridas 3. Resistencia a la insulina

• Visión borrosa
Cuerpo necesitará más
• Disfunción eréctil nutrientes POFAGIA

4. Glucosa ya no sirve como

POFAGIA
fuente de energía
En la fisiopatología de la diabetes mellitus 2, tenemos:
a. La resistencia a la insulina desciende a medida que un individuo avanza
desde tolerancia moral a la glucosa a la diabetes.
b. Falla de la célula alfa pancreática para compensar necesidad de niveles cada
vez más altos de insulina.
c. Disminución de los niveles de glucagón lo que produce aumento de
producción hepática de glucosa dando lugar a hiperglicemia en ayunas.
d. Insulinoresistencia a nivel hepático, muscular y tejido adiposo, así como
inflamación crónica y aumento de los ácidos grasos libres circundantes.
Diabetes
Diagnóstico:

SCREENING
▪ Si tiene resultados previos normales→ repetir
cada 3 años
▪ Se debe empezar el cribado en >= de 45 años.
▪ Si la persona tiene varios factores de riesgo
▪ Si a una persona se le ha detectado glucemia
anormal en ayuno o intolerancia a la glucosa
o tiene historia de hiperglucemia transitoria
→ medirle la glucemia de ayuno anualmente.

¿Cuándo se altera la Hb glicosilada?

Varón de 45 años, con antecedente de padre diabético, Varón de 58 años, obeso, asintomático, bebedor
estando asintomático le moderado, que presenta una primera glucemia basal
encuentran una glicemia basal de 115 mg/dl. 6 meses después de 153 mg/d con glucosuria negativa. En las semanas
glicemia en ayunas de siguientes ha tenido otras dos cifras de glucemias
128 mg/dl. ¿Qué prueba se debe solicitar para hacer el basales de 118 y 136 mg/dl. ¿Cuál de las siguientes es
diagnóstico de diabetes? la actitud más apropiada para confirmar el diagnóstico
a) Prueba de tolerancia a la glucosa de diabetes mellitus?:
b) Glicemia al azar 1. Practicar una curva de glucemia con 75 g de
c) Hemoglobina glicosilada A1C glucosa.
d) Segunda glicemia basal 2. Reúne ya criterios diagnósticos de diabetes
mellitus.
3. Solicitar una determinación de insulinemia basal o
Una vez establecido el diagnóstico de péptido C.
diabetes mellitus tipo 2 y logrado un 4. Solicitar una determinación de hemoglobina
control bueno o aceptable, dentro de las glicosilada.
actividades periódicas de seguimiento,
¿cuándo hay que solicitar una
hemoglobina A1c?:
1. Cada 3 meses.
2. Cada 6 meses.
3. Cada 9 meses.
4. Cada 12 meses.
Complicaciones crónicas microvasculares
Oftalmológicas: Retinopatía diabética y cataratas

Microaneurismas

Microtrombos

Microinfartos

Exudados algodonosos

Neovasculariación

Hemorragia vítrea
 ➢ En condiciones de hiperglicemia,
Tema disminuye la contractilidad de la célula
Neforpatía: mesangial, debido a la glicosilación.
➢ Vasoconstricción (dependiente de
angiotensina-II) de la arteriola eferente,
resultando en hipertensión capilar
intraglomerular, la que no sólo explica la
hiperfiltración que se ve frecuentemente
en los primeros años de diabetes

Los cambios patológicos típicos:

• Aumento del grosor de la membrana basal
glomerular y una acumulación de matriz
extracelular, que condiciona la expansión
mesangial
• Lesión nodular de Kimmelstiel-Wilson.
ESTADIO I Hiperfiltración >150mg/dl • En los pacientes diabéticos se debería realizar un
ESTADIO II Proliferación mesangial cribado anual para descartar

ESTADIO III Microalbuminuria (30-300 mg/dl). Nódulo

de Kimmelstiel Wilson.
ESTADIO IV Proteinuria, albuminuria. FG (10-
130mg/dl). Esclerosis focal y segmentaria
ESTADIO V Enfermedad renal crónica (FG<10ml/min)
Tema
Neuropatía – cuadro clínico:

• Inicialmente afeccion fibras

pequeñas : dolor, hyperalgesia y
alodinia en MMII. Piel seca,fisuras y
callos.
• Sigue la pérdida de sensibilidad
térmica y percepción del dolor.
• Síntomas de fibras largas:
entumecimiento y pérdida de
sensibilidad del pie.

EXAMENES DIAGNÓSTICOS
✓ clínica sugerente
TAMIZAJE:
✓ Monofilamanete de nailon
▪ DM1 > 5a de Dx.
✓ Electromiografía (para diferenciar la de
▪ DM2 desde el Dx.
la radiculopatía)
▪ Si el examen es NORMAL control cada año.
Mujer de 52 años, con diagnóstico de diabetes Es una manifestación de neuropatía
mellitus 2 desde hace 15 años en terapia con diabética autonómica:
metformina. Tiene examen de relación
albúmina/creatinina de 160g/mg. Al examen a. Polirradiculopatías
presión arterial de 170/97 mmHg. ¿cuál sería el b. Pérdida sensorial distal
fármaco de elección a indicar? c. Anhidrosis de piel
a. Amlodipino d. parestesias
b. Ácido acetilsalicílico
c. Atorvastatina
d. Enalapril
Paciente varón de 54 años, con diagnóstico de nefropatía
diabética, debemos tener en cuenta lo siguiente para su
tratamiento:
Seleccione una:
a. El uso de AGLP-1 e iSGLT-2 pueden disminuir la progresión de
la nefropatía diabética y reducir eventos cardiovasculares.
b. Los calcioantagonistas dihidropiridinicos reducen la presión
intraglomerular por lo que son tratamiento de primera línea
junto con los IECA y ARA II.
c. El control de la presión arterial debe ser poco estricto,
mateniendo valores de presión arterial sistólica por debajo de
100 mmHg.
d. La restricción proteica a 0.8gr/kg de peso debe realizarse
desde estadios iniciales de la enfermedad.
Complicaciones macrovasculares
Fisiopatología:

65% de los diabéticos muere con alguna forma de enfermedad cardíaca o cerebrovascular;
la frecuencia de muerte cardiovascular es 2 a 4 veces mayor que en no diabéticos

❑ Arteriopatía periférica
❑ Enfermedad arterial
coronaria/Cardiopatía
isquémica
❑ ACV
Complicaciones macrovasculares
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA:
Diagnóstico:
➢ Enfermedad arterial obstructiva periférica en miembros
• índice tobillo-brazo
superiores e inferiores (EAP),
➢ Estenosis carotídea y • Prueba de esfuerzo
➢ Enfermedad aneurismática de la aorta y de las arterias • Ultrasonido Doppler
periféricas. • Angiotomografía y
angioresonancia

La manifestación
más frecuente:
claudicación
intermitente.

El tratamiento:
Los factores de riesgo:
Supresión del hábito tabáquico.
Niveles elevados de PCR,
Control glucémico
fibrinógeno, homocisteína,
Control de presión arterial (130/80).
apolipoproteína B, lipoproteína a y
Normalización de la dislipidemia.
viscosidad del plasma.
Manejo con terapia antiagregante.
Tema
Pie diabético:

Neuropatía Enfermedad arterial

periférica periférica

úlceras Infecciones Amputación

la hiperglucemia puede alterar la cicatrización de

las heridas por sus efectos sobre la migración y la
función de los leucocitos.
Cuando no se dispone de sensibilidad
protectora, las infecciones pueden prolongarse
durante semanas y al final invaden el
hueso, con la consiguiente osteomielitis. La
alteración de la mecánica del pie también
puede provocar fracturas repetidas (en general
no detectadas), que destruyen la
arquitectura normal del pie y ocasionan la clásica
deformidad de Charcot del pie.
Complicaciones macrovasculares
ÚLCERA NEUROPÁTICA VASCULAR
Pie diabético:
PIE Grueso Delgado
TEMPERATURA Tibio Frío
PIEL Seco Fine, frágil, seca
LUGAR 1°dedo y antepie Dedos, talón, borde lateral
ALREDEDOR Callo Linea roja
CALLOS Gruesos en áreas de presión Esfacelos
ASPECTO Húmedo Seco
COLOR Rosado-rojo Marrón-negro
GANGRENA “secundaria” “primaria”
SÍNTOMAS Adormecimiento, hormigueo, Dolor reposo, dolor en la noche,
“pie frío” calma con la extremidad hacia
abajo
Complicaciones macrovasculares
Pie diabético:
CLASIFICACIÓN DE WAGNER
PROCEDIMIENTOS
AMBULATORIOS
Complicaciones agudas
Factores de riesgo:

MÁS FRECUENTES
✓ Tratamiento inadecuado con insulina,
glibenclamida
✓ Falta de cumplimiento en el tratamiento HORMONAS
✓ Diabetes de nueva aparición CONTRAREGULADORAS
✓ Infecciones
✓ IMA

MENOS FRECUENTES
✓ ACV
✓ Embolia pulmonar aguda
✓ Pancreatitis aguda
✓ Trombosis mesentérica
✓ Intoxicación alcohólica
✓ Quemaduras graves
✓ FÁRMACOS: clozapina, olanzapina, litio,
simpaticomiméticos, corticoesteroides,
diuréticos tiazídicos.
Complicaciones agudas
FISIOPATOLOGÍA DE CAD:

2
4
RUTA
CATABÓLICA

1. Aumento de glucagón.
3 2. Catabolismo de proteínas y Ac.
Grasos
3. Incremento de
gluconeogénesis y
glucogenólisis.
4. cetogénesis
Complicaciones agudas
FISIOPATOLOGÍA DE EHH:

Insulina Hormonas
deficiente contrarreguladoras

Proteólisis
Disminuye utilización
de glucosa Aumenta Aumenta Lipólisis
gluconeogénesis glucogenólisis

HIPERGLICEMIA

1. Glucosuria (diuresis osmótica)

2. Pérdida de agua y electrolitos

HIPEROSMOLARIDAD
Complicaciones agudas
CLASIFICACIÓN :
DIAGNÓSTICO:

EXAMEN FÍSICO EXAMENES AUXILIARES:

▪ Poliuria, polidipsia ▪ Glucosa sérica
▪ Nauseas, anorexia ▪ Uroanálisis y cetonas
▪ Obnubilación en orina
▪ Dolor abdominal alto ▪ AGA y Electrolitos
▪ Ileo paralíico séricos
▪ Sequedad de piel y ▪ BUN y creatinina
mucosas ▪ Osmolaridad
▪ Menor presión venosa plasmática
yugular ▪ Electrocardiograma
▪ Taquicardia ▪ Cultivos de sangre u
▪ Hipotensión orina
ortostática ▪ Lipasa
▪ Respiración Kussmaul ▪ Radiografía de tórax
(rápidas y profundas)

Hiato aniónico >10 >12 >12 Variable,

generalment
e <12
Complicaciones agudas
TRATAMIENTO:

1. HIDRATACIÓN 2. POTASIO (K) 3. INSULINA

Deshidratación severa: K → No insulina, Insulina regular 0,1UI/kg/bolo

NaCl 0,9%→ 1L/h administrar 40meq K → luego en infusión

K normal → puedes
Deshidratación leve- administrar insulina, con Cuando glicemia baja <200:
moderada: 20meq de K 0.05 UI/kg/h
(verificar primero el sodio)
En dextrosa 5% + NaCl 0,45%
• Hipernatremia o K → Administrar
eunatremia → NaCl 0,45% insulina, sin K.
pasar 250 a 500 ml/1 hora
• Hiponatremia → NaCl
0,9% pasar 250 a 500
ml/1hora
Complicaciones agudas
HIPOGLICEMIA:

Hipoglicemia en Diabético: <70mg/dl CUADRO CLÍNICO:

Hipoglicemia en no diabético: <60mg/dl

FACTORES DE RIESGO:
• Sobredosificación
• Pacientes que reciben
Triada de
sulfonilureas o insulina.
• Medicación sin haber ingeridp Whipple
alimento Responde a
• Consumo etanol administración de
• Ejercicio agotador en 24 h previas. dextrosa
• Uso de pentamidina, quinina, B
bloqueantes no selectivos.
• Pacientes hepatópatas, TRATAMIENTO:
nefrópatas Dextrosa 33% → 4 a 5 ampollas
(minibolo), luego dextrosa en
infusión al 10%
Respecto al manejo con fluidos en la cetoacidosis diabética, señale la respuesta
verdadera:
a. En las primeras 1 a 3 horas debe administrarse solución salina al 0,9%.
b. En las primeras 1 a 3 horas puede administrarse dextrosa al 2,5%.
c. La administración con solución salina hipertónica debe usarse luego de la
tercera hora.
d. Debe realizarse hidratación enérgica con polietilenglicol.
Diabetes
Tratamiento farmacológico:

Pctes con disglucemia (glucemia en ayuno anormal cambios de estilo de vida estructurados:
y/o intolerancia a la glucosa) pérdida moderada de peso y actividad
física regular.
Pctes con DM

1. Estable y HbA1c< 7%: vigilar por 3-4 meses con cambios

en estilo de vida.
2. Inestable o HbA1c de 7 a 8% → METFORMINA.
3. HbA1c >8 a 9% → añadir segundo fármaco
4. HbA1c >9 a 10% → 2 drogas + insulina basal (10UI/día o
0,1-0,2 UI/kg/día.
5. HbA1c >10% → insulinoterapia.

DATITOS:
o Inicio debutó con evento CV: insulina de inicio
o Alto riesgo CV: agonistas SGLT-2, incretinas Glp-1
o Obesidad mórbida, DM infantil: liraglutide.
o Para pctes con esteatosis hepática → Tioglitazon
o fármacos que no tienen contraindicaciones renales:
INSULINA E INHIBIDORES DPP-4.
Diabetes
CLASIFICACIÓN DE LOS
FÁRMACOS:

CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS

Sensibilizantes de Biguanidas
insulina Tiazolidinedionas

Secretagogos Sulfonilurea
Glinidas
Incretinas GLP-1
Inhibidores DPP-4

Otros agentes Inhibidores SGLT-2

Inhibidores Alfa-glucosidasa
Amilinomimeticos
SENSIBILIZANTES DE INSULINA
BIGUANIDAS

FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN BENEFICIOS ADICIONALES RAM

REPRESENTANTE
• Insulinosensibilidazor: • Pérdida de peso • Más frecuente → intolerancia
aumenta la captación discreta y mantenida digestiva (dispepsia, diarrea).
de glucosa en músculo (∼2-4 kg). • Anemia megaloblástica:
esquelético y tejido • Efectos antioxidantes y interfire con absorción de B12.
adiposo, mejorando la antiinflamatorios • Acidosis láctica: el efecto más
fijación de insulina en • Efecto antitrombótico: grave (pero infrecuente, solo
Metformina → el
sus receptores disminuye agregación en caso de ERC, shock o sepsis)
más preferido
• Disminuye la plaquetaria y algunos • Se debe monitorizar la función
para iniciar tto en
gluconeogénesis factores de coagulación renal : ajustar la dosis con una
DM2.
hepática. TFG < 45 ml/min y
• Disminuye la contraindicada cuando la TFG
absorción intestinal. es < 30ml/min.
• Muy raro que produzca
hipoglicemia.
SENSIBILIZANTES DE INSULINA
TIAZOLIDINEDIONAS

FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN BENEFICIOS ADICIONALES RAM

REPRESENTANTE
• Mejoran captación de Se utiliza en tto de hígado • Aumento de peso, retención
glucosa mediada por graso no alcoholico: hídrica, edema, precipitación o
insulina Porque determina una deterioro de ICC.
Rosiglitazona y • Reduce producción redistribución de la grasa • Aumenta riesgo de cáncer
pioglitazona hepática de glucosa. visceral a la subcutánea. vesical.
• Reduce la lipólisis • En mujeres menopáusicas
aumenta el riesgo de fracturas
• (osteoporosis).
SECRETAGOGOS DE INSULINA
SULFONILUREAS:

FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN RAM

REPRESENTANTE
• Ligarse a los canales de • Riesgo de hipoglicemia
potasio sensibles a ATP de la • Aumento de peso
membrana de las células β (en • Contraindicado en gestantes y
un lugar denominado receptor en ERC.
glipicida, gliburida de sulfonilureas) →
(glibenclamida) y despolarización de la
glimepirida membrana → liberación de
y las más antiguas: insulina a partir de los
clorpropamida, gránulos secretores
tolbutamida preformados.
• Son eficaces, siempre que se
utilicen precozmente cuando
aún existe función de la célula
beta
SECRETAGOGOS DE INSULINA
GLINIDAS:
➢ Más conocidos: repaglinida y nateglinida.
➢ Mecanismo: también a los canales de potasio sensibles al ATP en la memb de la célula β
➢ Riesgo hipoglicemia
INCRETINAS (agonistas GLP-1)
FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN BENEFICIO RAM
REPRESENTANTE
• Estimulan la secreción • Modesto adelgazamiento • Intolerancia digestiva
de insulina mediante la en muchos pacientes (se (náuseas, vómitos,
unión a los receptores puede usar en obesos sin flatulencia)
de GLP-1 en las células DM) • Riesgo de
β. • Disminución del riesgo CV pancreatitis aguda
• Suprimen la producción • Tienen menos riesgo de • Contraindicado en
exenatida y
hepática de glucosa hipoglucemia que las TFG < 30 ml/min
liraglutida
(mediante la reducción sulfonilureas y las glinidas
de la secreción de
glucagón)
• Retrasan el vaciamiento
gástrico y suprimen el
apetito
SECRETAGOGOS DE INSULINA
INHIBIDORES DPP-4

FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN BENEFICIO RAM

REPRESENTANTE
Bloquean la acción de la • linagliptina tiene • Erupciones cutáneas,
enzima DPP-4 lo que impide secreción urticaria
la degradación de la GLP-1 • biliar → no requiere • Riesgo de
endógena, prolongando sus ajuste de dosis en ERC. pancreatitis aguda.
Sitagliptina,
efectos. • No suelen producir
saxagliptina y
hipoglicemia
linagliptina
• No modifican el peso y
produce menos efectos
secundarios a nivel
digestivo.
OTROS AGENTES ANTIDIABÉTICOS
INHIBIDORES SGLT-2

FÁRMACO MECANISMO DE BENEFICIOS RAM

REPRESENTANT ACCIÓN
E
Inhiben la SGLT2 en el • Efectos protectores • Infecciones genitales
túbulo renal proximal, CV micóticas (candidiasis).
y su inhibición impide • Reducción de la • Infecciones de las vías
la reabsorción de la presión arterial. urinarias
Canagliflocina, glucosa filtrada y • Hiperpotasemia,
dapagliflocina, provoca glucosuria → deshidratación.
empaglifozina diuresis osmótica leve • En pacientes con
con una pérdida de isquemia crítica → más
peso modesta riesgo de amputación
• Contraindicado em TFG <
45 ml/min
INSULINAS
❑ DM tipo 1 INSULINAS RÁPIDAS
❑ Complicaciones agudas
❑ HbA1 >9% → insulina basal
❑ HbA1>10% → insulina basal y a demanda

INSULINAS ULTRARRÁPIDAS
INSULINA INTERMEDIA NPH

INSULINA ACCIÓN PROLONGADA (BASAL)

Inicio de acción en 1 a
2 horas y duración de
24 horas. No tienen
pico.
Paciente varón de 52 años con los siguientes valores de
glucosa de 6:00am en 230 mg/dl; glucosa de 2 horas
posterior al almuerzo ycena en 210 mg/dl y 196mg/dl
respectivamente. Usted desea iniciar tratamiento con una
dosis de insulina basal. Selecciones la insulina correcta
para dicha presentación:
a. Aspart
b. Regular
c. Lispro
d. detemir

Ha evaluado una mujer de 21 años y usted realiza el diagnóstico de

DM con deficiencia de insulina, de las sgts alternativas selecciones
la que esté contraindicada para su uso en este paciente.
a. Aspart
b. Rosiglitazona
c. Empaglifozina
d. Liraglutida
Una mujer de 55 años, diabética tipo 2 y obesa, en
tratamiento con metformina, con Hb A1c de 8%,
cuenta historia de infecciones urinarias de
repetición. ¿Cuál de las siguientes opciones
terapéuticas para asociar a la metformina considera
la MENOS
adecuada?
1. Inhibidores DPP4.
2. Análogos GLP1.
3. Insulina basal.
4. Inhibidores SGLT2.
 DISLIPIDEMIAS
DEFINICIÓN:
Alteración en el transporte y almacenamiento de los lípidos
(hidrófobos).

¿QUIÉNES LOS TRANSPORTAN?

Lipoproteínas: son proteínas que transportan a los
lípidos hidrofóbicos: TAG, colesterol, esteres de
colesterilo, fosfolípidos.

Quilomicrones: LDL
Trasladan los TAG y ésteres de colesterilo Transporta el colesterol desde el
exógenos desde el intestino, hacia los hígado a los tejidos periféricos.
tejidos periféricos, incluyendo el hígado.

HDL
VLDL Transporta al colesterol desde
Traslada los triglicéridos endógenos, los tejidos periféricos hacia el
desde el hígado a los tejidos periféricos. hígado. Antiaterogénica,
antitrombótica, antiapoptótica
DISLIPIDEMIAS
FISIOPATOLOGÍA
DISLIPIDEMIAS
ETIOLOGÍAS

DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS

(HEREDITARIAS) (ADQUIRIDAS)

▪ Hipercolesterolemia familiar. • Diabetes.

▪ Hiperlipidemia combinada familiar. • Obesidad /Síndrome metabólico
▪ Hipertrigliceridemia familiar. • Dieta con exceso CHO.
▪ Síndrome de quilomicronemia. • Hipotiroidismo.
▪ Disbetalipoproteinemia • Insuficiencia Renal /S. Nefrótico.
• Consumo de alcohol.
• Uso de estrógenos.
• Exceso de corticoides.
• (-) proteasa VIH.
• Ti ácidas
DISLIPIDEMIAS
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

• Dislipidemia.
• Hipertensión arterial.
• Diabetes.
• Obesidad / Síndrome metabólico
• Tabaquismo.
DISLIPIDEMIAS
TRATAMIENTO
METAS DE TRATAMIENTO:
TAG < 150mg/dL
HDL > 50 en mujer y > 40 en varon
Objetivos LDL depende del riesgo CV
< 130 → bajo riesgo
< 100 → riesgo moderado
< 70 → alto riesgo

ESTILOS DE VIDA SALUDABLE

• Un estilo de vida saludable reduce el riesgo de
ASCVD en todas las edades
• Dejar de fumar, adelgazar, ejercicios 5 días a la
semana.
• Reducir la ingesta de colesterol a menos de 200
mg/día.
• Reducir las grasas saturadas a menos del 7% de las
calorías totales.
• Aumentar la ingesta de fibra (10 g/día)
DISLIPIDEMIAS TRATAMIENTO
ESTATINAS FIBRATOS EZETIMIBE Inhibidores PCSK9

Disminuyen la síntesis Reduce los niveles de Actúa a nivel de las es una enzima que
endógena de colesterol lipoproteínas ricas en microvellosidades del interviene en la
mediante inhibición triglicéridos (VLDL): enterocitp inhibiendo la degradación de los
competitiva de la enzima incremento en la actividad captación de colesterol receptores de LDL en el
HMG-CoA reductasa. extrahepática de LPL. por inhibición reversible hepatocito. Su bloqueo
Reducir la síntesis de VLDL a de su proteína reduce dicha
MECANISMO
nivel hepático. Reduce los transportadora. NPC1L1 degradación con lo que
DE ACCIÓN niveles de colesterol y eleva se consigue que los
ligeramente los niveles de receptores estén en
colesterol-HDL continua actividad,
permitiendo captación y
retirada de LDL del
plasma.
-Mialgias, miopatías, -Molestias gastrointestinales: Dolor abdominal, catarros y cuadros
rabdiomiólisis (muy raro) dispepsia, náusea, diarrea, diarrea, flatulencia; pseudogripales, mialgias,
daño hepático, insuficiencia dolor abdominal fatiga. artralgias, cefaleas y,
RAMS -Con rosuvastatina: -Mialgia y miopatía( miositis y quizás lo más llamativo,
Hiperglicemia o DM de en algunos casos síntomas cognitivos
novo en pacientes rabdomiólisis) (problemas de memoria
con factores de riesgo y estados confusionales).
DISLIPIDEMIAS TRATAMIENTO
Es la liporpoteina que contiene más En cuanto a las consideraciones generales sobre el
tratamiento de las hiperlipemias, se puede afirmar lo
triglicéridos: siguiente:
a. VLDL Seleccione una:
a. La tabla SCORE no se emplea para el cálculo del
b. LDL riesgo cardiovascular.
c. Quilomicron b. La elevación del LDL no guarda relación directa con
la aterosclerosis.
d. Hdl c. La disminución de los niveles de LDL no se asocia
con una reducción del riesgo cardiovascular.
d. El principal objetivo del tratamiento de las
hiperlipemias es la reducción del LDL
OBESIDAD Y SINDROME METABÓLICO
DEFINICIÓN:

La obesidad es un síndrome crónico, complejo y recidivante EPIDEMIOLOGÍA:

caracterizado por la acumulación excesiva de grasa asociada a En el Perú (2017):
diversas patologías. • Adultos mayores: 33.1%
• Adultos: 69.9%
Se diagnostica por : • Jóvenes 42.4%
➢ IMC = peso (kg)/talla (m) 2 • Adolescentes: 23.9%
➢ Medida de la circunferencia de la cintura (indicador de • Escolares: 32.3%
la grasa visceral)
OBESIDAD Y SINDROME METABÓLICO
FISIOPATOLOGÍA:

1. REGULACIÓN DE LA INGESTA

La ingesta y el gasto energético se regulan en el

hipotálamo (neuronas en el núcleo arcuato)
señales hormonales periféricas procedentes de:
• Tejido adiposo (leptina, adiponectina).
• El estómago (grelina).
• El páncreas (insulina) Los adipocitos secretan:
• La flora intestinal (ácidos grasos de cadena corta) •Leptina:Cuando hay un exceso de su secreción la leptina no
cruza de manera efectiva la BHE, causando un bloqueo
leptinógeno y resistencia a la leptina a nivel central → no hay
estimulación de los centros de saciedad.
• Resistina y RBP4 causan resistencia a la insulina
• Citocinas proinflamatorias: IL6, TNFα → estado inflamatório
crónico
• Factores de crecimiento: TGFβ, FGF, EGF
• Aumento de estrógenos
• Angiotensinógeno e inh del plasminógeno II → HTA
• Adiponectina: normalmente aumenta la sensibilidad a la
insulina y oxidación de lípidos, pero está disminuida en pctes
obesos.
OBESIDAD Y SINDROME METABÓLICO
Tratamiento no farmacológico: Tratamiento Farmacológico:

Se considera en pacientes con IMC>30 o IMC

El objetivo inicial debe ser del 5% al 10% pérdida
>27 con comorbilidades.
de peso durante los primeros 6 meses →
Y en quienes el tratamiento no farmacológico
mejoramiento riesgos CV
no ha dado resultado.
Dieta hipocalórica (800-1.500 kcal/día). Con una
composición equilibrada de proteínas, grasas e
hidratos de carbono.
Ejercicio: 150min a la semana de actividad física de FENTERMINA/TOPIROMATO
intensidad moderada y 75 min de actividad física Orlistad
aerobia. Liraglutide
Terapia conductual Lorcaserina
Naltroxona/bupropion

Objetivo
❑ Glicemia < 130mg/dl
❑ Hba1c < 7%
❑ Bajar TG < 150mg/dl
❑ Aumentar HDL > 50 en mujeres
❑ Reducir LDL < 100mg/dL
OBESIDAD Y SINDROME METABÓLICO
Tratamiento Quirúrgico:

✓ Edad: 15-65 años.

✓ IMC: ≥ 40 kg/m2 o ≥ 35 kg/m2 con comorbilidades
mayores asociadas, susceptibles de mejorar tras la
pérdida ponderal.
✓ Que la obesidad mórbida esté establecida al menos
5 años. (No aceptar cirugía como primera terapia
inicial).
✓ Fracasos continuados a tratamientos conservadores
debidamente supervisados.
✓ Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa
de la obesidad mórbida.
✓ Estabilidad psicológica:
• Ausencia de abuso de alcohol o drogas.
• Ausencia de alteraciones psiquiátricas
mayores (esquizofrenia, psicosis), retraso mental,
trastornos del comportamiento alimentario
(bulimia nerviosa).
SINDROME METABÓLICO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

▪ Una pérdida ponderal del 7%-10% mejora la sensibilidad a la
insulina, modifica favorablemente los componentes del SM y
reduce el riesgo de progresar a DM 2.
▪ Dieta hipocalórica (1.200-1.600 kcal/día) baja en grasas
saturadas (< 8% de energía diaria) y colesterol (< 200 mg/día)
▪ Programa personalizado de ejercicio aeróbico.
▪ Abstención del hábito tabáquico y el consumo moderado de
bebidas alcohólicas, azúcares simples y sal

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Hipolipemiantes (estatinas, ezetimiba, fibratos).
• Hipotensores (ARA-II, IECA, diuréticos y antagonistas del calcio.
• Sensibilizantes a la insulina (metformina, pioglitazona). Para
reducir riesgo CV pueden usarse incretinas o inhibidores SGLT2.
• Los agentes que facilitan la pérdida de peso (orlistat, análogos
de GLP-1) pueden ser útiles. La cirugía bariátrica es una opción
válida si el IMC supera los 40 kg/m2
Fisiología Hormonas
Hipofisarias

TIENE 5 TIPOS PRINCIPALES DE

CÉLULAS:
Somatótropas (40-50%)
Lactótropas (15-25%)
Corticótropas (10-20%)
Gonadótropas (10%)
Tirótropas (5%)
Hipopituitarismo Causas hipofisarias
Masas y tumores
Cirugía hipofisaria
• Hipopituitarismo: déficit de Radioterapia craneal e hipofisaria
Hemocromatosis
+ de 1 hormonas que se Hipofisitis: linfocítica, granulomatosa,
producen en la hipófisis. plasmocítica y xantomatosa
Infarto hipofisario: Sd de Sheehan
• Panhipopituitarismo: déficit Apoplejía hipofisaria
Infección o absceso hipofisario
de todas las hormonas que Silla turca vacía
Disgenesia tallo hipofisario
se producen en la hipófisis. Enfermedades genéticas
Causas hipotalámicas
Causas primarias: daño, pérdida o Tumores benignos (craneofaringiomas), tumores
disfunción células hipofisarias. malignos (metástasis)
Causas secundarias: afectación Radioterapia
hipotálamo o tallo hipofisario Lesiones infiltrativas: sarcoidosis, histocitosis X
Infecciones: tuberculosis
Traumatismo cerebral
Craneofaringiomas, disgerminomas, Causas vasculares
congénitos, radiación Isquémico o hemorrágico
Tumores selares o secuelas de Aneurismas supraselares e infraselares
tratamiento de los mismo
Manifestaciones clínicas
Son variables, depende de edad de presentación, rapidez de
instauración del proceso y ejes afectados.
Derivadas efecto masa

TIPO DE ADENOMA TRASTORNO HORMONA PRODUCIDA

SOMATÓTROPO Acromegalia y gigantismo Hormona del crecimiento
Lactotropo Hipogonadismo prolactina
(prolactinoma) galactorrea
Corticótropo Enfermedad de cushing Hormona corticótropa

Gonadótropo Efecto de masa Hormona FSH, LH

hipopituitarismo
Tirótropo Hipertiroidismo Hormona tirótropa
HIPERPROLACTINEMIA
• La secreción de PRL es púlsatil y aumenta con el MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
sueño, el estrés, la estimulación de lapared En las mujeres
torácica y el embarazo. • Galactorrea
• Oligomenorrea o amenorrea
• La PRL suprime las gonadotropinas → puede
• Infertilidad
inhibiar ovulación
• Osteopenia
• VALORES NORMALES: Mujeres (15-20); Hombre
(10-15) En los hombres:
• Son los tumores hipofisarios más frecuentes y • hipogonadismo con disminución de
se diagnostican con más frecuencia en mujeres. LH Y FSH, niveles bajos de
testosterona
• Según su tamaño se clasifican en • Disminución de la lívido, impotencia,
microprolactinomas (menores de 1 cm) y infertilidad
macroprolactinomas (iguales o superiores a 1 • Ginecomastia
cm y más frec. En hombres).
• Los prolactinomas malignos son excepcionales.
Causas de hiperprolactinemia Causas de hiperprolactinemia
Causas fisiológicas Causas patológicas
Embarazo Enfermedades hipotalámicas
Lactancia Craneofaringioma, meningioma, linfoma
Estímulo del pezón Sarcoidosis, histocitosis X
Estrés físico o psicológico Sección del tallo
Ejercicio físico Irradiación
Causas farmacológicas Lesiones vasculares
Antipsicóticos o neurolépticos Traumatismo craneoencefálico
Antidepresivos Enfermedades hipofisarias
Antihipertensivos Prolactinoma
Antieméticos Tumores mixtos (GH/PRL)
Opiáceos Adenomas no funcionantes
Otros: estrógenos, marihuana Silla turca vacía
Patología endocrinológica
Sindrome Ovario poliquístico
Hipotiroidismo primario

TRATAMIENTO: Agonistas dopaminérgicos (Cabergolina) es de

elección por su mayor eficacia, normalización de niveles de PRL y
reducción del tamaño tumoral, como por su mejor tolerabilidad.
 Hipogonadismo
hipogonadrotópico:
Altera secreción Amenorrea,
HIPERPROLACTINEMIA pulsátil GnRH e inhibe oligomenorrea
LH y FSH Galactorrea
Disfunción eréctil
Infertilidad
Excluir causas Hiperprolactinemia
secundarias confirmada

RMN hipófisis

Normal Microadenoma < Macroadenoma

1cm > 1cm

Hiperprolactinemia
Campimetria
idiopática

Agonista
dopaminérgico
Cambiar otro AD
Cirugía
Respuesta No respuesta Radioterapia
Seguimiento
 • Los tumores productores de GH son 10-15%
Acromegalia • La PRL aumenta en un 40% de estos tumores.
• 75% macroadenoma con síntomas compresivos: cefalea,
alteraciones visulaes
• Hipopituitarismo compresivo
• Crecimiento acro y de tejidos blandos, depósito de
mucopolosacáridos
• Infancia: gigantismo

Articular Artropatía, dolor articular, sd tunel carpo

Afectan cara, manos, pies, engrosamiento de la
lengua, voz apagada.
Metabólico Resistencia insulina y diabetes (10-15%)
CV HTA (40%), cardiopatía con HVI, disfunción diastólica
y arritmias. Enf CV principal causa de muerte
Digestivo Pólipos,4 veces mayor riesgo cáncer colon
Tiroides Bocio difuso o nodular (50%)
Diagnóstico y tratamiento
Sospecha de acromegalia

**GH es pulsátil y aumenta

IGF-1 elevada para edad y sexo con el estrés, no tiene valor
diagnóstico

GH >1ng/ml enTTOG con 75gr **Evaluar resto eje

hipofisario

RMN hipófisis: adenoma **Evaluar campos visulaes

**Evaluar comorbilidades
Cirugía transesfenoidal No candidato a cirugía
Remisión Persistencia Tratamiento médico
Seguimiento Análoigois Pegvisomant
anual IGF-1 y GH somatostatina

RMN si Respuesta bioquímica incompleta: combinación

recurrencia

Radioterapia estereotáxica combinada

Signos y síntomas sugestivos de síndrome de Cushing
Más sugestivos de Sindrome de Cushing (mayor especificidad)
Plétora facial 90% 95% obesidad troncular (visceral), en
cara (cara de luna llena) y cuello (giba
Atrofia cutánea 85%
de búfalo)
Hematomas fáciles 65%
Debilidad muscular proximal 60%
Estrías rojizas 60%
Disminución velocidad de crecimiento niños 100%
Menos sugestivos de Sindrome de Cushing (menor especificidad)
Obesidad o ganancia de peso 95%
Disminución de la líbido 90%
Alteraciones menstruales 80%
Hipertensión 75%
Hirsutismo 75%
Depresión/labilidad emocional 70%
Intolerancia a la glucosa 60%
Fractura previa u osteoenia 50%
Nefrolitiasis 50%
 Sd de Cushing etiología determinada

Manejo de Comorbilidades

ACTH dependiente ACTH independiente

Enf Cushing ACTH ectópico

(cateterismo senos Imagen: tumor Imágenes adrenales
petrosos o tumor
>6mm)

Resección Resección no es Adrenelectomía uni o bilateral

Remisión
tumoral posible

Monitorizar
recurrencia Cirugía no exitosa, no cirugía, recurrencia
Tratar enf Remisión
metastásica si
es posible
 Tratamiento médico en la enfermedad de Cushing
Dosis Efectos Secundarios
Inhibidores de ACTH
Cabergolina 1-7mg/semanal oral Astenia, nauseas
Pasireotide 600-900mcg/12h SC GI, hiperglucemia
Inhibidores de la esteroidogénesis
Ketoconozal 400-160mg/dia oral Hepatotoxicidad
Disfunción sexual varón
Metirapona Oral Hirsutismo, HTA,
hipopotasemia
LC 1699 3000mg/día oral Hirsutismo
Mitotane 250-1500mg/d oral GI y neurológicos
Etomidato 0.03mg/kg/IV Sedación
Antagonistas del receptor de cortisol
Mifepristona 300-1200mg/d oral Insuficiencia adrenal
Engrosamiento
endometrial
Mujer de 56 años con diagnóstico de acromegalia por macroadenoma
secretor de hormona de crecimiento es cierto con respecto al tto:

a. Los análogos de somatostatina pueden usarse en el pre quirúgico para

lograr disminución del tamaño tumoral en macroadenomas con invasión
local.
b. La cirugía transesfenoidal es el tratamiento de priemra línea únicamente
en los microadenomas debido a que logra tasas de curación de hasta el
70%. Mientras que en los macroadenomas se prefiere el tratamiento
médico.
c. Previo a la cirugía se prefiere el manejo temporal con pegvisomant por
que logra una reducción importante en los valores de IGF-1
d. En macroadenomas invasivos se prefiere el manejo con radioterapia
previo a la cirugía para lograr una rápida reducción tumoral.
Fisiología Hormonas
Neurohipofisarias
OXITOCINA:
Se libera por exocitosis de la neurohipófisis y
terminaciones nerviosas, del núcleo
supraóptico y paraventricular.

FISIOLOGÍA:
En las células musculares de las glándulas
mamarias y del útero, la oxitocina se une a
receptores específicos lo que provoca un
aumento de Ca+ → induce la movilización
del Ca2+ en las células musculares lisas →
contracción del útero y miometrio durante el
parto y de contracción de las células
mioepiteliales mamarias ante el estímulo de Dos antagonistas de su receptor: atosiban y el OVTA (análogo
succión del pezón. de ornitina vasotocina). El atosiban se indica para retrasar el
parto pretérmino.
Fisiología Hormonas
Neurohipofisarias
Hormona antidiurética (ADH):
Principales estímulos:
• Osmolaridad plasmática (>290 mOsm/kg).
• Disminución de presión arterial (activa
barorreceptores)
La AVP llega a la membrana apical de las células
epiteliales renales activa al receptor V2 R asociado
con una proteína G → estimula a la adenilato
ciclasa → conversión de AMPc en la proteína
cinasa A y fosforilación de la acuaporina 2, la cual
permite el paso del agua de la luz tubular hacia el
interior de la célula.
DIABETES INSÍPIDA CENTRAL
es el cuadro que resulta de la alteración de la homeostasis del agua por
disminución de la secreción de AVP o resistencia a su acción

Incapacidad parcial/total para concentrar orina

Excreción urinaria aumentada (poliuria) → 40ml/kg/24h o

5ml/kg/h

Orina hipotónica <300mOsm/kg

Polidipsia compensatoria

CUADRO CLÍNICO
El cuadro suele ser de inicio brusco.
Poliuria, que se acompaña de nicturia.
Polidipsia adecuada al grado de poliuria, con
necesidad imperiosa de beber agua, de día y de
noche.
Discreta elevación plasmática del sodio y de la
Osmp .
DIABETES INSÍPIDA CENTRAL
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

¿ES UNA DIABETES INSÍPIDA? Diabetes insípida de origen

se somete al paciente a una restricción total de líquidos, central:
controlando su situación hemodinámica y el peso de enfermo (la Desmopresina: se administra en
pérdida no debe superar el 3%-5% inicial): gotas en una dosis inicial de 0,05-
• volumen de orina 0,2 mL, o en aerosol
• La Osmp 1pulverización , repartida en dos
• La Osmo o tres aplicaciones diarias que se
La máxima concentración urinaria se alcanza entre las 4 y las 10 h, y ajusta según la diuresis
entonces se interrumpe la restricción hídrica. En pacientes con
diabetes insípida no concentran la orina adecuadamente tras la
deshidratación.

¿ES CENTRAL O NEFROGÉNICA?

• Medir hormona antidiurética
• Test con desmopresina → diminuye volumen urinario y
aumenta osmolaridad urinaria.
 Resulta de la secreción no fisiológica
SIADH de ADH o AVP.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Hiponatremia
• Las manifestaciones clínicas son principalmente
neurológicas y reflejan el edema cerebral que ocurre en la
situación de hipoosmolalidad plasmática.
• disminución del nivel de consciencia, estupor, coma,
insuficiencia respiratoria, convulsiones y, finalmente,
herniación del tronco encefálico, parada respiratoria y
muerte

TRATAMIENTO: El suero salino hipertónico al 3%. La

velocidad de infusión no debe incrementar la natremia
más de 8-10 mEq/L las primeras 24 h y no más de 18
mEq/L las primeras 48 h.