Anamnesis

I. DATOS DE FILIACIÓN:

Apellidos y Nombres : ABC

Edad : 11 años, 11 meses.

Sexo : Masculino.

Fecha de Nacimiento : 24/10/2012

Lugar de Nacimiento : Lima

Grado de Instrucción : 6° de primaria.

Estado Civil : Soltero.

Ocupación : Estudiante.

Fecha de Evaluación : Octubre del 2019.

Evaluado por :

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Púber es traído por su señora madre para ser evaluado y determinar estado psicológico actual.

III. OBSERVACIÓN:

Evaluado en aparente buen estado de salud, vestido de acuerdo a la ocasión y estación, de

apariencia limpia y pulcra. Ante la evaluación se mostró colaborador por momentos lábil al
evocar situaciones de pérdida para él (Separación de los padres, pero verbaliza temor al padre)
y fallecimiento del tío materno.

IV.-INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

- Observación

- Entrevista

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- Anamnesis

- Batería completa de personalidad

- Test de autoestima.

V.- HISTORIA FAMILIAR:

Vive con su mamá y abuela materna. Sale de visita con su señor padre en días y fechas
acordadas. Su señora madre tiene 37 años y su señor padre 35 años. Muy mala relación en el
proceso de la separación hasta la actualidad.

VI.-HISTORIA EVOLUTIVA, NIÑEZ Y EDUCACIÓN

Embarazo llevado con complicaciones nació a las 27 semanas de gestación refiere la señora
madre me dio preclamsia todo se complica y nació por parto vaginal.”. Desde niño y hasta
ahora es sociable, comunicativo.

Ahora está muy violento, agresivo, contesta, se pelea con la abuela, no obedece. Es muy
escrupuloso, jamás puede limpiar lo que los perros ensucian, se encierra en el baño por horas.

VII.-TRABAJO

No ha trabajado hasta la actualidad.

VIII.-CAMBIOS DE RESIDENCIA

No realizó cambios de residencia, vive en su ciudad natal.

IX.-ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Actualmente dificultades de interrelación con la familia, está muy reactivo, “no se lleva bien en
casa, mi madre me llama por teléfono esta inmanejable…”

X.-VIDA SEXUAL

El evaluado a temprana edad ha tenido acceso a pornografía y refiere “tengo miedo miro, pero
luego me siento muy mal…”

XI.-HÁBITOS E INTERESES

En su tiempo libre está ahí rebuscando las cosas, buscando el celular, por más que lo escondo
él lo encuentra. En lo que se le pide no colabora en nada.

XII.-ACTITUD PARA CON LA ENFERMEDAD

El evaluado reconoce parcialmente que necesita ayuda, por momentos se altera, eleva la voz,
grita, pero refiere no darse cuenta de ese hecho.

XIII.-SUEÑOS:
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Duerme intranquilo, “mi colchón está con pichi del perro por eso me meto a la cama de mi
mama”,

XIV.- INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Púber evaluado, que impresiona con una Capacidad intelectual normal promedio. Déficit o
alteraciones de ocurrencia en la actividad adaptativa actual (eficacia de la persona para
satisfacer las exigencias planteadas para su edad y su grupo cultural social).

Es combativo, persuasivo y entusiasta; emprendedor y de gran iniciativa Por lo general

optimista alegre, aunque pasa fácilmente y con rapidez de unos sentimientos a otros
generalmente encontrados u opuestos de la alegría a la ira o viceversa.

Muchas veces esa actividad es febril, sin gran constancia ni profundidad en su trabajo empieza
algo y lo deja inconcluso.

Sus sentimientos son abundantes, fuertes, con inclinación innata a comunicar lo que piensa y
siente, ayudado por una facilidad de palabra. Su fogosidad es más notoria cuando se halla
encolerizado, cosa que le sucede con frecuencia.

Tiende a las grandes empresas, puesto que no puede resignarse con miras estrechas ni
términos medios En los momentos de peligro se exalta y llena de entusiasmo, lanzándose a la
acometida sin pararse a calcular las consecuencias. Tiene instinto de mando y dominación.

Su inteligencia es rápida y penetrante. Su parte exterior presenta: facciones varoniles, mirada

decidida, paso firme y movimientos enérgicos. De ideales elevados, sin pequeñeces ni
medianías. Con voluntad decidida y amplitud de miras muy grande. Vive el instante presente,
interesándose por resultados inmediatos

Presente el peligro de dispersión y derroche de su vitalidad: empieza muchas cosas sin

acabarlas y sin llevar bien ninguno de ellas. Puede tomar fácilmente decisiones arriesgadas,
por no prever las consecuencias. La superioridad en la acción le puede llevar fácilmente al
orgullo o al menos a la vanidad.

Se basta a sí mismo y quiere siempre imponer su voluntad: indulgente consigo mismo y

exigente con los demás. Puede llegar a ser tan irascible, desatándose en cólera que llega a
veces a la crueldad.

Necesita el reconocimiento de los demás. Ambicioso, quiere impresionar y ser propuesto como
ideal, ser tanto popular como admirado. Se esfuerza por llenar el vacío que cree que lo separa
de los demás. Trabaja bien en colaboración con los demás, pero no se aviene a representar
roles de liderazgo. Necesita una vida personal de comprensión y sin discordias. Es muy
egocéntrico y, por lo tanto, fácilmente se siente ofendido.

Es capaz de lograr satisfacción física en la actividad sexual, (probablemente se masturba).

Alguna situación presente o alguna relación es insatisfactoria, pero se siente incapaz de
cambiarla para lograr la sensación de pertenencia a algo o a alguien que necesita. No quiere

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exponer su lado débil y, por lo tanto, continúa resistiendo ese estado de cosas sintiéndose
dependiente en sus vínculos. Esto no solo

lo deprime, sino que también se vuelve irritable e impaciente, produciéndose un gran

desasosiego y un apremio por escapar de esa situación, ya sea de hecho o, al menos,
mentalmente.

Su capacidad para concentrarse puede disminuir por los problemas en casa, la ansiedad y la
insatisfacción desasosegada, ya sea por las circunstancias o por las exigencias, problemas en
casa, le han producido tensión. Trata de escapar de ello negando su existencia, encubriendo su
insatisfacción bajo unas pretensiones orgullosas, pero ilusorias, de autosuficiencia e
independencia. Generalmente y muy menudo se encoleriza e incurre en pataletas, discute con
adultos, a menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus obligaciones, a
menudo molesta deliberadamente a otras personas, a menudo acusa a otros de sus errores o
mal comportamiento, es susceptible o fácilmente molestado por otros es colérico y resentido,
difícilmente reconoce sus errores. Presenta algunos rasgos obsesivos y compulsivos de
limpieza.

III.- Consignas y/o preguntas reflexivas:

3.1.- Identifique los signos y los síntomas que presenta el caso planteado.

Signos

● No sigue instrucciones
● No sigue pautas establecidas
● No finaliza lo que empezó
● Falta de organización de tareas y actividades
● Pérdida de objetos

Síntomas

● Distracción
● Hiperactividad
● Impulsividad
● Ansiedad
● Inquietud
● Habla excesiva
● Interrupción de la conversación

3.2.-Realizar el diagnóstico diferencial del caso planteado.

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)

Se denota en el paciente falta de atención que es persistente, impulsividad que

interfiere con su desarrollo, que se manifiesta conductualmente en el TDAH como
desviaciones en las tareas, falta de resistencia, dificultad para mantener la atención y
desorganización que no se debe a un desafío o falta de comprensión. La impulsividad
es algo que persiste lo cual crea un riesgo de dañar al paciente. Señalando que los

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 requisitos de que estos síntomas están presentes antes de los 12 años lo cual es un
indicador de que el paciente presenta este trastorno.

Los diagnósticos diferenciales son los siguientes:

● Trastorno negativista desafiante

● Trastorno explosivo intermitente
● Otros trastornos del neurodesarrollo

3.3.- Realice el diagnóstico psicológico presuntivo presentaría el caso planteado.

Diagnóstico Psicológico Presuntivo:

● Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)

● Trastorno Opositivo Desafiante (TOD)

3.4.- Justifique el diagnóstico (Basado en síntomas y signos).

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH):

● Falta de constancia en el trabajo.

● Tendencia a dejar tareas inconclusas.
● Comportamiento agresivo.
● Dificultad para obedecer.
● Tendencia a pelearse con la abuela.
● Rapidez en cambiar de un estado emocional a otro.
● Irritabilidad.
● Dificultad para reconocer los propios errores.

Trastorno Opositivo Desafiante (TOD):

● Discusiones frecuentes con adultos.

● Desafío activo hacia la autoridad.
● Resistencia a cumplir con obligaciones.
● Susceptibilidad ante críticas o instrucciones.
● Resentimiento hacia los demás.

RESPUESTA INDIVIDUAL

3.5 ¿Qué relación existe entre la salud y sus determinantes, en el caso planteado?

En este caso, la salud del niño se ve influenciada por una interacción compleja de
determinantes que abarcan su historia prenatal y neonatal, la dinámica familiar
marcada por la mala relación entre los padres y la separación. Estos factores se
entrelazan, impactando no solo en su salud emocional, evidenciada por síntomas de
ansiedad y también en su rendimiento académico y relaciones interpersonales. La falta
de apoyo social, la resistencia a cumplir con obligaciones y los comportamientos
impulsivos señalan la necesidad de un enfoque integral que aborde no solo los
síntomas psicológicos, sino también los aspectos sociales y ambientales que
contribuyen a la complejidad de su situación.

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 En cuanto al caso, vemos que desde los 11 años el púber presenta signos y síntomas
que están relacionado con el TDAH lo cual se viene desarrollando a partir de su etapa
prenatal y neonatal lo cual influye directamente en su desarrollo emocional,físico y
social,complicando las situaciones que normalmente debe pasar en su
crecimiento,interfiriendo en su buen desarrollo lo que perjudica su salud, ya que se
presenta irritable, baja tolerancia y lábil en sus estados de ánimo. Dando una
complicación en su salud que siempre es lo más importante de cuidar en un paciente, y
lo cuál determina si hay funcionalidad en diferentes contextos en el que se encuentre y
si esto perjudica al paciente, en este caso lo hay por eso se debe tomar acción para
que se recupere la salud y funcionalidad del paciente.

Referencias

Loo M, L. Hospital Domingo Olavegoya. 2019. Consultorios externos.

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