Respeto Voluntad Persona Mental

El respeto a la voluntad
de la persona con
trastorno mental y/o
adicción: documento de
voluntades anticipadas y
planificación de
decisiones anticipadas
Comitè de Bioètica de
Catalunya
Diciembre 2017
1
El respeto a la voluntad de la persona con
trastorno mental y/o adicción: documento de
voluntades anticipadas y planificación de
decisiones anticipadas
Documento redactado por el grupo ad hoc adscrito al Comité de Bioética de Cataluña en el que
han participado las siguientes personas:
 Hilari Andrés Mora. Enfermero especialista en salud mental. Coordinador del Programa
Plan de servicios individualizados del Parque Sanitario Sant Joan de Déu.
 Josep M. Busquets Font. Médico. Secretario del Comité de Bioética de Cataluña.
 Bernat Carreras Marcos. Psicólogo clínico especialista. Equipo de Atención Primaria
del Parque Sanitario Sant Joan de Déu. Vocal de la Sociedad Catalana de Especialistas
en Psicología Clínica.
 Montserrat Cuesta Serramià. Psicóloga. Salud Mental Sabadell.
 Pablo Hernando Robles (coordinador). Miembro del Comité de Bioética de Cataluña.
Corporación Sanitaria Parque Taulí.
 Sílvia Mondon Vehils. Médico-psiquiatra. Unidad de Adicciones. Servicio de Psiquiatría.
Hospital Clínico.
 Maria Àngels Porxas Roig. Universidad de Girona. Federación VEUS.
 Josep Ramos Montes. Psiquiatra. Comité de Bioética de Cataluña. Comité de Ética de
Servicios Sociales de Cataluña.
 Sergio Ramos Pozón. Profesor de Bioética (Universidad de Barcelona, Universidad de
Manresa y Universidad de Vic). Doctor en Filosofía.
 Begoña Román. Profesora de Filosofía (Universidad de Barcelona). Presidenta del
Comité de Ética de Servicios Sociales de Cataluña. Vocal del Comité de Bioética de
Cataluña.
 Miriam Santamaria Schaaf. Psicóloga clínica. Corporación Sanitaria Parque Taulí.
 Gemma Serrahima Mackay. Federación Salud Mental Cataluña.
 Àngel Urbina. Vicepresidente de la Federación Salud Mental Cataluña. Presidente de
la Asociación La Muralla (Tarragona).
 Tina Ureña. Colegio Oficial de Trabajo Social de Cataluña. Jefe de Área de
Rehabilitación Centro Psicoterapia Barcelona Servicios Salud Mental.
 Enric Vicens Pons. Médico psiquiatra. Miembro del Comité de Ética del Parque
Sanitario Sant Joan de Déu.
 Edgar Vinyals. Presidente Federación VEUS.
2
El respeto a la voluntad de la persona con trastorno mental y/o adicción
Resumen
Introducción
1. Documento de voluntades anticipadas (DVA) y planificación de
decisiones anticipadas (PDA)
2. Normativa legal
3. Foco de utilización
4. Valoración de la competencia
5. Alcance: ¿aceptación o rechazo de tratamientos?
6. Propuestas para avanzar en su implementación en nuestro entorno
7. Notas
Anexo 1. Diferencias entre el DVA y la PDA al final de vida o en la salud mental
3
Resumen
La participación del paciente se convierte en un factor clave en la calidad de la

atención a la salud con justificaciones tanto de principios (la enfermedad y su
tratamiento tienen que evitar «la expropiación de la persona» y empoderarla)
como de consecuencias (en los mismos resultados de salud).
Una estrategia para hacer real este deseo de participación son el documento de
voluntades anticipadas (DVA) y la planificación de decisiones anticipadas (PDA).
La utilización es todavía pobre, de aquí el desarrollo del Modelo catalán de
planificación de decisiones anticipadas (MCPDA).1 Desgraciadamente, esta
estrategia, que se reconoce en otros ámbitos de la atención a la salud
(especialmente al final de la vida, pero también al principio de la vida con los
planes del parto), ha tenido poco recorrido y reconocimiento en la salud mental
y las adicciones. Por ello, este documento reivindica utilizarlos en esta área y
aborda los problemas éticos que plantea aplicarlos:
 Diferenciación entre documento de voluntades anticipadas (DVA) y

planificación de decisiones anticipadas (PDA)
 Normativa legal
 Foco de utilización (final de vida...)
 Necesidad de una evaluación de la competencia
 El alcance: ¿aceptación o rechazo de tratamientos?
El DVA y la PDA se reconocen como estrategias complementarias. El primero

con un reconocimiento normativo desde hace años y la segunda como plan de
acción del Departamento de Salud que no necesita ningún otro reconocimiento
legal.
La utilización en la salud mental y en las adicciones presenta diferencias que hay

que tener presentes. De igual forma, el prejuicio que cuestiona la competencia
de un paciente por la mera presencia de una enfermedad mental hay que
4
abandonarlo, lo que no obsta para la necesaria valoración cuidadosa de la

competencia. Una vez hecho lo anterior, la posibilidad de aceptar o rechazar un
tratamiento también es válida en la enfermedad mental, aunque no excluye tener
presente las excepciones.
Incluir la realidad de la enfermedad mental en el Modelo catalán de planificación

de decisiones anticipadas parece, pues, necesario y, de esta manera, reconocer
que es una estrategia de mejora de la calidad con sus correspondientes
indicadores y el consiguiente establecimiento de objetivos en los tres niveles de
la gestión asistencial: macro, meso y micro.
5
Introducción
Las personas que sufren algún trastorno mental y/o adicción, especialmente en
las situaciones más graves, o una condición de salud que pueda afectar
temporalmente o de manera continuada a su competencia de decidir, tienen que
tener las mismas oportunidades de participación activa en su proceso de salud
que cualquier otra. Los profesionales tienen que acompañar a la persona
—incluido su entorno familiar o grupo de próximos, siempre que el paciente así
lo quiera— en la toma de decisiones relacionadas con su salud.
La evolución de algunos trastornos mentales y/o adicciones es a menudo

discontinua, en forma de fases o episodios agudos, críticos, de gran
descompensación psicopatológica, seguidos por periodos de recuperación y
estabilidad del funcionamiento mental y conductual. En las fases de estabilidad
clínica, la persona recupera la mayoría de veces sus capacidades habituales y
puede disfrutar de plena autonomía en el funcionamiento personal y social. Por
el contrario, en las fases críticas, la competencia de la persona para tomar
decisiones razonables y genuinas puede estar gravemente afectada y
condicionar así su conducta. Es un objetivo fundamental del proceso terapéutico
ayudar a la persona a protegerse contra estas decisiones «no competentes». De
igual forma, hay que potenciar la competencia existente. Por ello es tan
importante planificar con el paciente la atención ante la alta probabilidad de
procesos agudos en el futuro, que podrán ser limitadores de su competencia
justamente en los momentos en que deberá tomar decisiones difíciles.
En los diferentes ámbitos de atención a las personas, y también en el entorno

sanitario, se enfatiza cada vez más, la centralidad de la persona atendida. Como
protagonista activa de la atención, la persona tiene que poder vivir de acuerdo
con sus convicciones y valores, cosa que incluye la manera como afronta las
situaciones de enfermedad e, incluso, la muerte. Por eso, toda persona tiene el
derecho de participar, en la medida de su competencia, en las decisiones
correspondientes a la atención de su salud. Se trata de un componente esencial
6
del nuevo paradigma de la atención centrada en la persona, basada en hechos

y valores, y que es una de las estrategias principales de las políticas para el
bienestar de los ciudadanos durante los próximos años.
Teniendo presente todo lo anterior, la relevancia de las voluntades anticipadas y

la planificación de decisiones anticipadas se hace evidente. Consecuencia de
esto último es el Modelo catalán de planificación de decisiones anticipadas
(MCPDA), que fue valorado muy positivamente en el seno del Comité de Bioética
de Cataluña (CBC). En último término, esta acción se alinea con «la atención
centrada en las personas».2
La justificación ética incluye los indicios de los posibles beneficios clínicos y

asistenciales como son el aumento de la autonomía, la alianza terapéutica y la
integración y coordinación del cuidado.3 Así, parece que mejoran la conciencia
de enfermedad y el cumplimiento terapéutico, la reducción de recidivas, las
conductas autoagresivas o heteroagresivas y los ingresos hospitalarios, y
también mejora, en general, la sintomatología del paciente.4 La revisión
Cochrane (2009)5 es más prudente y señala las pocas evidencias existentes, lo
que es coherente con su metodología de revisión. Zelle et al. (2015)6 concluyen
que la investigación muestra que los pacientes que han realizado el DVA
mejoran en sentimientos de empoderamiento y autonomía y reiteran la falta de
evidencia en variables más «duras» (ingresos, etc.).
El presente documento tiene dos objetivos:
Primero. Identificar los problemas éticos en la utilización de las directrices

anticipadas (voluntades anticipadas / instrucciones previas / decisiones
anticipadas) para personas con un trastorno mental y/o adicción y realizar una
reflexión razonada en cada una. Así, se llevó a cabo una revisión de la literatura7
existente en este ámbito y se identificaron los siguientes aspectos necesarios
que hay que enfatizar:
7
a) Documento de voluntades anticipadas (DVA) y planificación de decisiones

anticipadas (PDA)
b) Normativa legal
c) Foco de utilización (final de vida...)
d) Necesidad de una evaluación de la competencia
e) Alcance: ¿aceptación o rechazo de tratamientos?
Segundo. Hacer propuestas para avanzar en la implantación del DVA y la PDA

en nuestro entorno.
8
1. Documento de voluntades anticipadas (DVA) y planificación de

decisiones anticipadas (PDA)
Hay que diferenciar entre estos dos conceptos. En el glosario del documento
conceptual del MCPDA se define:
«Documento de voluntades anticipadas (DVA) o testamento vital

Documento dirigido a los profesionales de la salud en que una persona
mayor de edad o un menor emancipado, con capacidad legal suficiente y
de manera libre, establece sus voluntades anticipadas, que se tienen que
tener en cuenta cuando se encuentre en una situación en la que no pueda
expresar su voluntad.»
El desarrollo y concepto de planificación de decisiones anticipadas (PDA) es

posterior,8 y el MCPDA lo define como «un proceso deliberativo y estructurado
mediante el que una persona expresa sus valores, deseos y preferencias y, de
acuerdo con estos y en colaboración con su entorno afectivo y su equipo
asistencial de referencia, formula y planifica cómo querría que fuera la atención
que tiene que recibir ante una situación de complejidad clínica o enfermedad
grave que se prevé probable en un plazo de tiempo determinado y relativamente
corto, o en situación de final de vida, especialmente en aquellas circunstancias
en que no esté en condiciones de decidir. Esta planificación tiene que constar en
la historia clínica, pero también puede ser la base de un documento de
voluntades anticipadas (DVA) [...].»
Así pues, el DVA y la PDA pueden ser estrategias complementarias. En este

sentido se pronuncia un documento anterior del Comité de Bioética de Cataluña
(CBC) sobre las consideraciones en torno al MCPDA,9 y señala:
«El DVA puede ser hecho en plena salud, con o sin concurso del
profesional y a veces con mucha anticipación; por ejemplo, cuando
alguien tiene claro el rechazo a alguna actuación habitual. La PDA en
9
principio es fruto de una deliberación compartida sobre actuaciones más

o menos próximas en el curso de una patología ya en evolución. Sin
embargo, algunos deseos de ayuda o de limitación mostrados en el
transcurso de una PDA pueden aconsejar explicitarlos en un DVA para
más seguridad.»
Las reflexiones que hay a continuación integran ambas alternativas. Esto último
es importante, ya que mucha literatura, especialmente la de fuera de nuestro
entorno, solo se refiere al DVA, documento fuertemente influido por normativas
legales de amplia variación en el contexto español,10 europeo y de los Estados
Unidos.11
La PDA y el DVA son una estrategia para conseguir la verdadera centralidad de

la persona en el proceso de atención. Significan un cambio en la concepción de
las relaciones entre el paciente y los profesionales, un nuevo diálogo entre la
función de los profesionales, basada en el conocimiento y los valores éticos de
la profesión, y el papel de la persona como protagonista de su vida, que decide
en base a sus criterios, preferencias y valores. De esta relación tendría que surgir
una dinámica de acompañamiento de decisiones y unas actividades terapéuticas
que sean aceptables, que comprometan a todos los agentes y que se adecuen
mucho más a las necesidades de la persona.
Se trata, efectivamente, de un cambio de paradigma que, en el caso de la salud

mental, es todavía más necesario por la alta frecuencia —históricamente,
aunque también en la actualidad— de situaciones de excepción al principio
general del consentimiento informado. Los objetivos finales de la PDA y el DVA
solo podrán alcanzarse si se alinean con esta finalidad las políticas generales de
salud mental (nivel macro), las estrategias de las organizaciones (nivel meso) y
la gestión clínica (nivel micro), incluyendo en estos niveles el compromiso activo
con las personas con experiencia de problemas de salud mental, sus familias y
las organizaciones que los representan.
10
Por todo lo mencionado, entendemos que el actual Modelo catalán de

planificación de decisiones anticipadas (MCPDA)12 es perfectamente aplicable y
son válidas sus consideraciones en el ámbito de la salud mental y las adicciones.
Se debe tener muy presente que, si bien los adolescentes y las personas
incapacitadas jurídicamente no pueden hacer un DVA, siempre pueden
beneficiarse de una PDA. En el caso de los adolescentes, la PDA es
especialmente recomendable para promover la autonomía; por otra parte,
porque anticipar sus voluntades es una herramienta pedagógica muy adecuada
para conocer el efecto del trastorno o la enfermedad mental en su vida. Y, todo,
contribuye al proceso terapéutico.
11
2. Normativa legal
El reconocimiento de los DVA se prevé por primera vez en el ordenamiento

jurídico español con la ratificación en 1999 del Convenio para la protección de
los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto de las aplicaciones
de la biología y la medicina (CDHBM), también denominado Convenio de
Oviedo, aprobado en el Consejo de Europa en 1997. Este Convenio, de carácter
vinculante, ya preveía en el artículo 9 la obligación de respetar las voluntades
anticipadas en materia de salud de una persona.
Un año después, en el 2000, se aprueba en Cataluña la Ley 21/2000, de 29 de

diciembre, sobre los derechos de información concerniente a la salud y la
autonomía del paciente, y la documentación clínica. Es la ley básica de las
relaciones clínico-asistenciales en nuestro territorio y que desarrolla el DVA en
el artículo 8:
«El documento de voluntades anticipadas es el documento, dirigido al

médico responsable, en el cual una persona mayor de edad, con
capacidad suficiente y libremente, expresa las instrucciones a tener en
cuenta cuando se encuentre en una situación en que las circunstancias
que concurran no le permitan expresar personalmente su voluntad.»
Observamos que la Ley prevé un caso amplio de uso («circunstancias [que...] no

le permitan [expresar...] su voluntad»). No lo enfoca a casos de final de la vida,
por lo que la tendencia a reducir el uso a esta finalidad es más una consecuencia
sociocultural que de previsión legal. Para la formalización del documento y, por
lo tanto, para que este pase a tener efectos legales, se prevé que se tiene que
otorgar (art. 8.2): o bien ante notario; o bien ante tres testigos mayores de edad
y con plena capacidad de obrar, de los cuales dos, como mínimo, no deben tener
una relación de parentesco hasta el segundo grado ni una vinculación por
relación patrimonial. Se prevé también (art. 8.4) que el documento se tiene que
incorporar a la historia clínica del otorgante. De todos modos, su no
12
incorporación, aunque reducirá la visibilidad y, por lo tanto, la efectividad, no

disminuye la vinculación jurídica. La misma Ley prevé tres límites a las
instrucciones contenidas en el DVA, según los cuales dejarían de ser
jurídicamente vinculantes para los profesionales sanitarios:
1) Estas no pueden ir contra el ordenamiento jurídico (lo que desde un punto de

vista jurídico parece innecesario mencionar).
2) Cuando no se correspondan exactamente con el supuesto de hecho que el
sujeto ha previsto.
Hay que decir, que el criterio de exactitud remite a una previsión poco realista en
relación con cualquier situación de salud y, si lo aplicamos a la eventualidad de
un cuadro psiquiátrico grave y agudo, todavía parece más alejado de la norma.
Es decir, en salud mental, la probabilidad de que la situación se corresponda
exactamente con el supuesto previsto es todavía más baja.
3) Cuando vayan en contra de la buena práctica clínica. Este último supuesto ha
generado controversia por la subjetividad de lo que se define como buena
práctica clínica, particularmente en situaciones éticamente conflictivas como las
que podría contener un DVA. Aunque el término buena práctica clínica pueda
resultar impreciso y ha sido criticado por parcial (parece dejar siempre la última
palabra al profesional), tenemos que aceptar que en medicina:
 Hay un conocimiento basado en la experiencia demostrable sobre el

diagnóstico de muchas enfermedades y trastornos, y de las indicaciones
y contraindicaciones establecidas al respecto (lo que se conoce como
estado de la ciencia o lex artis). Hay que tener presente, sin embargo, que
este conocimiento es menos preciso y demostrable con respecto a
diagnósticos psiquiátricos que en otras especialidades.
 Los valores fundacionales de la profesión sanitaria, como sus fines, son
evitar el daño y procurar el bien de los pacientes, desde el respeto a su
dignidad y teniendo en cuenta su competencia para tomar decisiones
13
propias sobre su salud. Partimos, pues, del principio de no maleficencia,

como principio de mínimos de la bioética en la relación sanitaria.
 Se tienen que aplicar las intervenciones de manera apropiada, esmerada
y precisa (con calidad), teniendo en cuenta las circunstancias del caso
concreto.
 Es buena práctica clínica respetar y promover la autonomía del paciente
y proteger a aquellas personas con autonomía disminuida y
consiguientemente es mala práctica hacer lo contrario.
De todos modos, en líneas generales, queda claramente previsto el DVA en la

Ley 21/2000 con respecto a Cataluña.
Con respecto al resto del territorio español, el año 2002 se aprobó la Ley
41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica,
y que regula también el DVA (al que llama instrucciones previas) en el artículo
11. Esta previsión es más específica que la catalana con respecto a los usos del
DVA; así, establece que tiene como objetivo el cumplimiento de la voluntad
manifestada anticipadamente por el otorgante, sobre los cuidados y el
tratamiento de su salud o, una vez llegada la defunción, sobre el destino de su
cuerpo o de sus órganos. Amplía, pues, el alcance del DVA a decisiones del
ámbito post mortem, sin que esto reduzca el uso a cuestiones al final de la vida.
Al contrario, queda abierta la posibilidad, igual que en la Ley catalana, que el
DVA se utilice en decisiones con respecto a la salud mental. Se prevén las
mismas limitaciones que en la Ley catalana, pero no cómo se debe formalizar el
DVA, que, por lo tanto, se tiene que regir por aquello establecido en las leyes
autonómicas. Lo que sí que se especifica es el carácter revocable del
documento, que se tiene que hacer por escrito (art. 11.4), y se prevé la creación
de un registro nacional de instrucciones previas.
14
A día de hoy todas las comunidades autónomas, con excepción de Asturias, han
legislado sobre las instrucciones previas con leyes propias.13 La variabilidad en
la regulación ha dado como resultado algunas contradicciones, particularmente
de forma, pero también otras de más importantes como, por ejemplo, que
algunas comunidades prevean que el DVA pueda ser otorgado por mayores de
14 y 16 años (Aragón y las Islas Baleares) mientras que la Ley española, y
también la catalana, prevén que solo los mayores de edad lo pueden otorgar.
Por otra parte, la planificación de decisiones anticipadas (PDA) no disfruta de un

desarrollo legal específico, ni la debería tener en nuestra opinión, ya que no se
trata de un instrumento jurídico, como el DVA, sino de una estrategia clínica que
establece un procedimiento para posibilitar la participación del paciente,
procedimiento entendido de por sí como una buena práctica. De todas formas,
no sería exagerado que cada centro, según su cultura y experiencia de servicios,
previera en un protocolo o en otro instrumento procedimental interno el acceso
a este instrumento de planificación asistencial para todos los pacientes que lo
desearan.
En el documento de la Consejería de Salud de Andalucía, pionero en este tema

en España, se señala que «Las preferencias expresadas en la PAD-SM son
éticamente vinculantes, aunque en el momento actual aún no tengan carácter
legalmente vinculante».14.Tenemos que recordar que la normativa legal
establece los mínimos que se tienen que respetar y alguien podría interpretar
que, como no hay regulación legal, no hay obligación de seguimiento... Al
contrario: se tienen que seguir las buenas prácticas. Buena práctica es contribuir
a que la persona se haga protagonista de su proyecto de vida en el que la
enfermedad es un acontecimiento importante.
15
3. Foco de utilización
El CBC ha tratado el tema de las DVA y PDA en varias ocasiones. El año 2002,
el Comité publicó una guía sobre el DVA y la experiencia adquirida durante aquel
tiempo hizo oportuno renovarla y ponerla al día a través de una nueva edición,
Consideraciones sobre el documento de voluntades anticipadas, publicada en el
2010.15
Este documento del CBC está orientado al final de la vida, y dice así:
«Es un hecho innegable que hay una preocupación por las decisiones que
se toman al final de la vida.»16
Más adelante, sin embargo, hace mención que la utilización es propia cuando:
«[...] no se pueda expresar o defender directamente y personalmente.»17
El texto anterior, posibilita la utilización en otras situaciones. Así, algunas

personas con diagnóstico de trastorno mental o de adicciones ya han
incorporado especificidades relacionadas con los trastornos mentales al redactar
un DVA. De hecho, el documento que inspiró el desarrollo de los DVA en nuestro
entorno, el Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad
del ser humano en relación con las aplicaciones de la biología y la medicina,18
en el artículo 9, Voluntad manifestada con anterioridad, dice:
«Si un paciente no está en condiciones de expresar su voluntad cuando

se tenga que someter a una intervención médica, se tendrá en cuenta la
que hubiera manifestado con anterioridad.»
Esta orientación hacia el final de vida también se hace patente en el MCPDA19

en que se señala (la negrita es nuestra).
«La planificación de decisiones anticipadas (PDA) se define como un

proceso deliberativo y estructurado mediante el cual una persona expresa
16
sus valores, deseos y preferencias y, de acuerdo con estos y en

colaboración con su entorno afectivo y su equipo asistencial de referencia,
formula y planifica cómo querría que fuera la atención que tiene que recibir
ante una situación de complejidad clínica o enfermedad grave que se
prevé probable en un plazo de tiempo determinado y relativamente
corto, o en situación de final de vida, especialmente en aquellas
circunstancias en que no esté en condiciones de decidir.»
Hay que significar, para acabar, que en este documento no hay ninguna
referencia explícita a pacientes con problemas de salud mental. En cambio,
menciona, sin ser exhaustivo, la demencia avanzada, la insuficiencia renal
crónica avanzada o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. No hay
argumentos éticos para que esto sea así. Hay que recordar, sin embargo, que
los elementos clave que plantea este MCPDA,20 son igualmente válidos para
todos los casos, incluidas las situaciones que puedan plantear las personas
afectadas por un trastorno mental.
Que los DVA o las PDA también se puedan aplicar a situaciones que vayan más
allá del final de vida no significa que no sea importante tener presente las
diferencias entre ambos escenarios. Algunos autores han hecho un trabajo de
síntesis sobre estas diferencias agrupándolas en dos grandes grupos: factores
vinculados al paciente y factores asociados a la decisión.21
Una muestra de promover la autonomía y el desarrollo de los DVA y las PDA

más allá de la situación de final de vida son los llamados planes del parto o
planes de nacimiento, promovidos desde el Departamento de Salud en el
Protocolo de asistencia al parto y al puerperio y de atención al bebé.22 A pesar
de no llamarse DVA o PDA, lo son en el contenido y la forma.
17
4. Valoración de la competencia
Para considerar que una decisión es autónoma (y por lo tanto promoverla) se

reconocen clásicamente los requisitos siguientes: la voluntariedad
(intencionalidad), el conocimiento (tener información suficiente y comprenderla),
la falta de control externo23 y la competencia.24 Otros también incluyen la
autenticidad.25 La aplicación práctica del principio de autonomía es el proceso
de consentimiento informado (CI). La valoración de la competencia es el
elemento esencial ya que incluye la ponderación de la información de que se
dispone, su comprensión, etc. La competencia es la capacidad de hecho y no
siempre coincide con la capacidad legal.26 Por principio, todo sujeto mayor de
edad tiene capacidad legal de tomar todo tipo de decisiones sobre su vida o sus
pertenencias, a menos que se demuestre lo contrario de manera fehaciente o
haya sido declarado incapaz mediante sentencia judicial. Un enfermo mayor de
edad o un menor maduro pueden encontrarse, circunstancialmente, en una
situación de falta de competencia para decidir sobre su salud. La falta de
competencia se caracteriza por un estado del individuo definido por «déficits
funcionales juzgados como suficientemente graves para que no puedan dar
respuesta a una toma de decisión específica teniendo en cuenta las
consecuencias potenciales».27.La competencia, tienen que valorarla los
profesionales sanitarios. Si la competencia es el elemento fundamental para
considerar una decisión autónoma, también se tendrá que valorar en un proceso
de DVA o de PDA. De hecho, en la regulación legal existente28,29 en cuanto al
consentimiento informado, se otorga al médico esta responsabilidad. No así en
el caso de los documentos de instrucciones previas (que es la denominación del
DVA en la Ley estatal) en que no figura tal exigencia, al menos en aquellos que
no se hacen ante notario, porque los testigos no tienen esta responsabilidad
legalmente establecida, aunque sí una cierta responsabilidad moral. En el
proceso de la PDA se incluye la valoración de la competencia, lo que queda bien
patente en el MCPDA.30
18
Es obvia, pues, la necesidad de valoración de la competencia tanto en caso de

los DVA como de la PDA, y no específicamente porque se trate de personas con
un trastorno mental.31 Ya hemos señalado que no se puede identificar la
existencia de un diagnóstico de trastorno mental, aunque sea grave, como
sinónimo de falta de competencia. Las situaciones clínicas que implican la
alteración de la percepción, la atención, la memoria, la orientación y/o el
razonamiento, así como también otras habilidades afectivas y emocionales
pueden afectar a la competencia. La tarea del profesional consiste en evidenciar
estas disfunciones y valorar en qué medida inciden sobre las habilidades
exigidas para la competencia. Lo mismo pasa con otras patologías que no tienen
la misma consideración psiquiátrica, como, por ejemplo, las neurológicas
degenerativas. En resumen, siempre hay que valorar la competencia para decidir
en cada caso. La competencia se presupone; la no competencia se tiene que
probar.
Cuando el profesional tenga dudas razonables que la voluntad anticipada fue

expresada en una situación de falta de competencia, y que la actuación que se
derivaría no es la mejor para los intereses del paciente, no tendría que tenerla
en cuenta; sin embargo, una excepción de este cariz se debería justificar de
forma razonada en la historia clínica. Hay que recordar que en el documento del
mismo CBC sobre el rechazo al tratamiento32 se hace mención que «La persona
declarada incompetente no puede hacer un documento de voluntades
anticipadas (DVA) en aquel momento». También parece adecuado consultar al
comité de ética asistencial si procediera.
No se trata aquí de profundizar más sobre cómo valorar la competencia, ni

determinar su grado. Dependerá del tipo de decisión y del contexto en el que
ocurra, y siguiendo las premisas que aparecen en la tabla siguiente:
Hay que partir de la presunción de competencia.
19
Se tiene que valorar en relación con una decisión específica, en un contexto

concreto y un momento determinado.
La competencia puede ser fluctuante.
La competencia tiene que ser proporcional a la gravedad de la decisión.
Una elección concreta no determina la incompetencia sino que esta se

determina en relación con las habilidades que se exigen.
Las herramientas para valorar la competencia son orientativas, no

decisivas.
Herramientas como el MacCAT-T33 pueden ser de ayuda, de las que hay alguna
adaptación en nuestro contexto.34,35
Para acabar, hay que tener presente que, aunque una persona esté incapacitada
legalmente o de hecho, hemos promover al máximo su participación en la medida
de sus posibilidades.
Si se determina que una persona no es competente, entramos en lo que se

denomina decisiones de representación, y hay que respetar los criterios que las
guían.36
La valoración de la competencia se tiene que enfocar como una oportunidad para

estimular al máximo la participación de la persona, lo cual es coherente con el
espíritu de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad
(2006), ratificada por el Estado español en el 2008.37
20
5. Alcance: ¿aceptación o rechazo de tratamientos?
El documento Recomendaciones del Comité de Bioética de Cataluña ante el

rechazo de los enfermos al tratamiento38 recuerda que:
«Las decisiones clínicas se basan en el respeto a la voluntad de los

enfermos y no solo en la eficacia contra la enfermedad.»
Y más adelante, dice:
«Poder rechazar una actuación médica no deseada es una forma de

ejercer la libertad y es un derecho ya explicitado como tal en la Ley general
de sanidad (LGS, 1986) y en el Convenio del Consejo de Europa (1997),
y ratificado en la Ley 21/2000 y en la Ley básica 41/2002. Es el
fundamento ético-legal de la nueva relación clínica: no se puede actuar
sobre nadie que no haya dado su consentimiento previo. [...] Claro está
que cualquier derecho tiene unos límites; pero estos no pueden ser
arbitrarios: no se pueden imponer actuaciones alegando que es la única
vía para ayudar al paciente, que es la opción más eficiente o la que marca
el protocolo clínico o la adecuada por la gravedad de la situación.»
Los requisitos para el rechazo según este mismo documento son los requisitos
para ejercer una decisión autónoma.39 El mismo documento, al respecto de
cuando el rechazo se ha manifestado anticipadamente, señala:
a) «En la situación de incompetencia sobrevenida, la voluntad de los

enfermos expresada previamente es vinculante. Así, vincula la
consignada en el CI previo a aquella circunstancia —antes del acto
quirúrgico y del posoperatorio, o antes de perder la conciencia por la
anemia, por ejemplo—, sin que haga falta ningún formato especial.
b) En principio, también es vinculante la voluntad expresada en un
documento de voluntades anticipadas (DVA), sobre todo cuanto más
claramente conste y cuanto más próximo a la situación se haya hecho
21
o renovado. Los profesionales tienen que aceptarlo y tenerlo en cuenta

en la decisión, tal y como lo establecen las leyes de autonomía de los
pacientes, y ayudarlos lealmente a redactarlo cuando haga falta.
c) Siguiendo el marco expuesto por el CBC y el Departamento de Salud,
conviene que los ciudadanos expresen en el DVA sus valores y,
basándose en él, muestren la negativa a recibir un procedimiento no
querido, a pesar de las consecuencias que conocen y que aceptan.
También es aconsejable que nombren representantes que aboguen
por el cumplimiento.
d) Los representantes nombrados, además de defender la voluntad
expresada y que no pueden contradecir, pueden hacer de sustitutos de
la voluntad de los enfermos para situaciones no previstas, de
interlocutores obligados y otorgantes del CI. Así conviene dejarlo claro
en el DVA.
e) El documento de CI y el DVA no solo son una ayuda para los
ciudadanos, sino también para los profesionales respetuosos con su
voluntad.»
De acuerdo con lo anterior, tendría que ser aceptable que un paciente con un
trastorno mental pueda, a priori, rechazar un tratamiento efectivo, tanto en el
momento en que se le plantea, como de manera anticipada en un DVA o una
PDA, siempre que tenga la competencia40 exigible y que no haya otras
excepciones como:
 El hecho de que la conducta de la persona pueda perjudicar a terceros

(interés general). Los criterios que hay que tener presentes son la
magnitud del daño, la probabilidad o las posibilidades de evitarlo con
medidas menos limitadoras de la autonomía.
 Las que derivan del cumplimiento de una norma legal.
o De tipo penal y procesal (para impedir la comisión de un delito, hay
que remitir al juez el comunicado de lesiones, la información
22
solicitada por la policía judicial, fundamentalmente sobre delitos

cometidos en el entorno familiar y delitos contra la seguridad del
tráfico).
o De carácter sanitario (enfermedades de declaración obligatoria).
No hay ninguna razón por la que la posibilidad de expresar cómo se quiere ser
atendido se limite en función de la patología, si se conserva la competencia para
hacerlo. Lo contrario supondría profundizar en el estigma y la discriminación, de
las que desgraciadamente ya tienen suficientes los pacientes con problemas de
salud mental. De hecho, la regulación legal del internamiento involuntario se
justifica en el artículo 763 de Ley de enjuiciamiento civil en base a la falta de
competencia (de una persona que no esté en condiciones para decidir)41 y no es
suficiente la mera presencia de trastorno psíquico o adicción. A priori, pues, una
persona con un trastorno mental o adicción grave podría rechazar todo
tratamiento.
La estrategia de la planificación de decisiones anticipadas o la realización de un

DVA es una muy buena oportunidad, en el ámbito de la salud mental, para
potenciar la autonomía y la alianza terapéutica entre el paciente y el profesional.
Hay muchos aspectos del tratamiento que pueden ser objeto de apreciación
personal y de preferencia, siempre que se aborden también las limitaciones que
estas opciones puedan tener. Entre estas, puede haber de tipo práctico: por
ejemplo, no siempre se podrá garantizar la disponibilidad de habitación individual
o, tampoco, del profesional que el paciente quisiera escoger. En estas
cuestiones, las organizaciones —la sociedad, en realidad— tendrían que hacer
esfuerzos orientados a aumentar, en la medida de lo posible, la capacidad de
satisfacer o adecuar las expectativas de los pacientes.
A la hora de decidir cuáles son los límites de lo que puede ser una preferencia o
una decisión del paciente, hay que tener presente que el marco donde esta se
produce es el de la relación entre el paciente y el profesional, dentro del ámbito
23
sanitario. Y que esta es una relación «moral», es decir, sujeta a unos valores
fundamentales, que clásicamente hemos identificado con los principios prima
facie de la bioética: no maleficencia, justicia (como mínimos siempre exigibles),
beneficencia y autonomía. La elección tendría que transcurrir idealmente entre
las diferentes alternativas terapéuticas (síntesis entre los principios de
beneficencia del profesional y el de la autonomía del paciente, equilibrio entre la
indicación terapéutica y la elección responsable del paciente), siempre con el
límite de no hacer daño (la contraindicación y la evitación de daños a terceros) y
el deber de justicia (limitaciones que comporta la cartera de prestaciones del
sistema sanitario).
De acuerdo con esto último, por ejemplo, es posible que no se pueda aceptar
una demanda de tratamiento que excluya por completo los fármacos. Esto puede
sorprender si no se tiene un conocimiento suficiente de cómo funcionan los
trastornos mentales y su influencia en la conducta de la persona y su entorno.
En resumen, para respetar un rechazo de tratamiento cuando este se expresa
en un DVA o una PDA, se tienen que considerar, aparte de razones de principio
(competencia, información...), también sus consecuencias. En caso de que se
optara por esta decisión, hay que preguntarse: ¿realmente no habrá riesgo para
terceros?; ¿hay alternativas terapéuticas disponibles, a la opción rechazada?
(tratamiento sin fármacos, hospitalización, hospitalización sin fármacos).
Estas alternativas deberían garantizar el acompañamiento al paciente en su

decisión. Hay que evitar la falta de asistencia y el desamparo. Para acabar, es
bueno tener presente la existencia de los comités de ética asistencial, que son
ámbitos donde deliberar sobre estas cuestiones, así como también las unidades
de atención al usuario, garantes de los derechos y deberes de los pacientes.
El sentido de las voluntades anticipadas es ayudar a conocer qué es lo que el

paciente considera relevante para sí mismo, lo que quiere que se haga y se
respete, con las limitaciones mencionadas y dentro del marco sanitario. Caminar
24
hacia un modelo de decisiones compartidas planificando el futuro con el paciente

significa también aceptar que el saber del profesional clínico no es un saber
absoluto y que, a veces, habrá que aceptar la necesidad de experimentar de los
pacientes, de asumir algunos riesgos que sean razonables, desde el
acompañamiento y evitando los padecimientos innecesarios de la persona y de
su entorno.
25
6. Propuestas para avanzar en su implementación en nuestro entorno
 Incluir una mención explícita en el Modelo catalán de planificación de

decisiones anticipadas en el sentido de que esta estrategia es también válida
en el ámbito de la salud mental y las adicciones. Las acciones pedagógicas
que propone el mismo documento (información a pacientes y profesionales),
formación, compromiso de la Administración son, pues, también
perfectamente válidas.
 Incluir en los indicadores de calidad la realización de DVA o PDA y su
reconocimiento.
 Iniciar experiencias de aplicación práctica de DVA o PDA y evaluar los
beneficios y riesgos.
 Proponer e implementar objetivos a los tres niveles —macro, meso y micro—
de la gestión asistencial, y clasificarlos así.
26
Anexo 1. Diferencias entre el DVA y la PDA al final de vida o en la salud

mental
Algunos autores han hecho un trabajo de síntesis sobre estas diferencias (Miller
RD, 199842 y DP Olsen, 201643). DP Olsen agrupa las diferencias en dos grandes
grupos: los factores vinculados al paciente y los factores asociados a la decisión.
Los factores vinculados al paciente engloban tres aspectos:
 Competencia para la toma de decisiones. Una primera característica

alude al hecho de que presuponemos la competencia para la toma de
decisiones en aquellos pacientes sin patología mental, a diferencia de los
que sí que tienen enfermedad mental que, como mínimo, se les cuestiona.
La valoración de la competencia comporta un gran desafío, porque los
pacientes psiquiátricos pueden manifestar dificultades únicamente en
algunas áreas específicas, como pueden ser la percepción, la cognición,
etc., pero, en cualquier caso, a pesar de todo pueden ser considerados
globalmente como competentes. Esto no ocurre a menudo en el resto de
enfermedades. También tiene un papel determinante a la hora de evaluar
la competencia el riesgo para terceros del paciente con enfermedad
mental, a diferencia de las otras patologías que este factor normalmente
no tiene ningún papel. Y es que este factor puede condicionar el hecho
de que se tomen decisiones sin el consentimiento de la persona.
 Habilidades para comunicar. Los pacientes que están al final de la vida
y que no son competentes frecuentemente tienen dificultades o no pueden
comunicar su decisión. Esto es un rasgo diferenciador de los pacientes
con enfermedad mental que, incluso en momentos de carencia de
competencia, pueden manifestar su decisión. También, vale la pena decir
que las personas con problemas mentales, una vez recuperan la
competencia, pueden razonar si las decisiones que se tomaron durante la
situación incapacitante fueron consistentes o no con su DVA de salud
mental.
27
 Experiencia pasada de los pacientes. Los pacientes que están al final

de la vida difícilmente han tenido alguna experiencia de los tratamientos
de final de la vida (recuperación cardiopulmonar, ventilación mecánica,
etc.). Sin embargo, esto no sucede en los pacientes psiquiátricos que, a
menudo, tienen una vivencia más extensa de los tratamientos y de la
manera en la que inciden, de manera tal que pueden pronosticar mucho
mejor que el resto de pacientes cuál será la respuesta terapéutica en
relación con sus síntomas.
Los factores vinculados a la decisión pueden ser:
 Sobre los resultados. Básicamente, en procesos de final de la vida, la

muerte es el resultado previsible y, en el ámbito de la salud mental, algo
previsible o deseado es la recuperación.
 Naturaleza de las preferencias. En aquellos pacientes que están al final
de la vida, los tratamientos que se utilizan suelen ser más agresivos y en
ocasiones poco beneficiosos (prolongación de la vida biológica). En
contraste, los tratamientos psiquiátricos tienen efectos positivos
(reducción o eliminación de sintomatología) y una posible recuperación.
Sin embargo, tal como comenta Robert Mille (1998), los pacientes
terminales frecuentemente tienen una connotación más negativa («no
quiero el tratamiento X», «Y», etc.), pero en salud mental las decisiones
son tan negativas (rechazo de tratamientos) como positivas (escogen un
tratamiento, desean formas alternativas a los ingresos hospitalarios, etc.).
28
7. Notas
1 Model català de planificació de decisions anticipades. Disponible en:

http://salutweb.gencat.cat/web/.content/home/ambits_tematics/linies_dactuacio/model_assisten
cial/atencio_al_malalt_cronic/documents/model_pda_definitiu_v7.pdf [Consultado el 27/6/2017].
2 Aunque es muy difícil especificar cuáles son los elementales centrales de esta propuesta,
podríamos decir que el objetivo es incorporar a la persona en las actuaciones clínicas: sus
valores y preferencias, una perspectiva biopsicosocial (y no meramente biomédica), una
contextualización en su vida y biografía, y que tenga la oportunidad de poder anticipar sus
decisiones. Para más información sobre este modelo, se puede consultar:
The American Geriatrics Society Expert Panel on Person-Centered Care. Person-Centered Care:
A definition and essential elements. J Am Geriatr Soc. 2016;64(1):15-8.
Jakovljević M, Ostojić L. Person-centered medicine and good clinical practice: disease has to be
cured, but the patient has to be healed. Psychiatr Danub. 2015;27(2):S546-S549.
Lusk JM, Fater K. A concept analysis of patient-centered care. Nurs Forum. 2013;48(2):89-98.
Rudnick A, David R. Foundations and ethics of person-centered approaches to serious mental

illness. En: Rudnick A, Roe D (ed.). Serious mental illness: person-centered approaches. London:
Radcliffe Publishing; 2011. p. 8-18.
Hernando P. L’atenció centrada en el pacient: moda o actualitat? Butlletí CBC. 2015 febrer.
Hernando P. Atención centrada en el paciente: la responsabilidad de las instituciones. Folia

Humanística. 2016(4):15-38.
Ramos S. Bioética y cronicidad. Un intento de humanizar la asistencia sanitaria en salud mental:

Eidón. Revista Española de Bioética. Revista de la Fundación Ciencias de la Salud. 2017;48:77-
88.
3 Nicaise P, Lorant V, Dubois V. Psychiatric advance directives as a complex and multistage

intervention: a realist systematic review. Health Soc Care Community. 2013 Jan;21(1):1-14.
Este artículo es una revisión que destaca que hay que entender esta estrategia como una
intervención multifactorial (multistage).
4 Una selección bibliográfica figura a continuación:
Hamann J, Cohen R et al. Do patients with schizophrenia wish to be involved in decisions about
their medical treatment? Am J Psychiatry. 2005;162:2382-4.
29
Srebnik DS, Rutherford LT, Peto T, Russo J, Zick E, Jaffe C, Holtzheimer P. The content and
clinical utility of psychiatric advance directives. Psychiatr Serv. 2005;56(5):592-8.
La Fond JQ, Srebnik D. The impact of mental health advance directives on patient perceptions of
coercion in civil commitment and treatment decisions. Int J Law Psychiatry. 2002;25:537-55.
Rittmannsberger H, Pachinger T, Keppelmüller P, Wancata J. Medication adherence among

psychotic patients before admission to inpatient treatment. Psychiatr Serv. 2004;55(2):174-9.
Backlar P, McFarland BH, Swanson JW, Mahler J. Consumer, provider, and informal caragiver
opinions on psychiatric advance directives. Adm Policy Ment Health. 2001;28(6):427-41.
Ramos S, Robles B. La relación médico-paciente en salud mental: el documento de voluntades

anticipadas y la planificación anticipada de las decisiones. Rehabilitación Psicosocial.
2015;12(1):18-24.
Ramos S, Román B. Las voluntades anticipadas en pacientes con esquizofrenia: un instrumento

para potenciar la autonomía. Rev Asoc Esp Neuropsiq. 2014;34(121):21-35.
5. Campbell LA, Kisely SR. Advance treatment directives for people with severe mental illness.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009.
En las conclusiones dicen: «There are too few available to make definitive recommendations.
More intensive forms of advance directive appear to show promise, but currently practice must
be guided by evidence other than that derived from randomised trials. More trials are indicated to
determine whether higher intensity interventions, such as joint crisis planning, have an effect on
outcomes of clinical relevance.»
6 Zelle H, Kemp K, Bonnie RJ. Advance directives in mental health care: evidence, challenges
and promise. World Psychiatry. 2015 Oct;14(3):278-80.
7. En la revisión de la literatura se utilizaron básicamente dos bases de datos como son Dialnet
(https://dialnet.unirioja.es/) y PubMed (https://ww.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) utilizando palabras
clave, en castellano, catalán e inglés, como: documento de voluntades anticipadas, planificación
de decisiones anticipadas, capacidad y competencia, enfermedad mental y ley. A raíz de esta
revisión, nos dimos cuenta de que prácticamente no hay bibliografía en nuestro país que analice
esta temática en el ámbito de la salud mental; de hecho, incluso a veces ni siquiera se hacía
referencia como posible ejemplo.
8 Véase la evolución de un concepto al otro en el documento del MCPDA (nota 1).
9 Consideracions del Comitè de Bioètica de Catalunya sobre el Model català de planificació de

decisions anticipades. Disponible en: http://comitebioetica.cat/consideracions-del-comite-de-
bioetica-de-catalunya-sobre-el-model-catala-de-planificacio-de-decisions-anticipades/
[Consultado el 27/6/2017].
30
10 Couceiro A. Las directrices anticipadas en España. Rev Calidad Asistencial. 2007;22(4):213-

22.
11 Advance Directives for Mental Health: an ethical analysis of state laws and implications for
VHA Policy. A Report by the National Ethics Committee of the Veterans Health Administration.
February 2008. Disponible en:
http://www.ethics.va.gov/docs/necrpts/NEC_Report_20080220_Adv_Directives_MH-
Analysis_of_State_Laws-Implications_for_VHA_Policy.pdf [Consultado el 27/6/2017].

bioetica-de-catalunya-sobre-el-model-catala-de-planificacio-de-decisions-anticipades/
13 Couceiro A. Las directrices anticipadas en España. Rev Calidad Asistencial. 2007;22(4):213-

22.
14 Planificación anticipada de decisiones en salud mental: Guía de apoyo para profesionales y

personas usuarias de los servicios de salud mental. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de
Salud. Junta de Andalucía. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/publicaciones/Listadodeterminado.asp?
idp=627. [Consultado el 27/6/2017].
15 Consideracions sobre el document de voluntats anticipades. Comitè de Bioètica de Catalunya.

Disponible en: http://comitebioetica.cat/wp-content/uploads/2012/05/voluntats2010.pdf
16 Consideracions sobre el documento de voluntats anticipades. Comitè de Bioètica de

Catalunya. Disponible en: http://comitebioetica.cat/wp-
content/uploads/2012/05/voluntats2010.pdf [Consultado el 27/6/2017]

bioetica-de-catalunya-sobre-el-model-catala-de-planificacio-de-decisions-anticipades
18 Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano en
relación con las aplicaciones de la biología y la medicina. Aprobado por el Comité de Ministros
del Consejo de Europa el 19 de noviembre de 1996. Abierto a la firma de los estados en Oviedo,
el 4 de abril de 1997 y ratificado por las Cortes Generales españolas el 5 de octubre de 1999
(BOE núm. 251, de 20 de octubre de 1999).
31
19 Disponible en:
http://presidencia.gencat.cat/web/.content/departament/plans_sectorials_i_interdepartamentals/
PIAISS/PIAISS_model_PDA.pdf [Consultado el 27/6/2017].
20 Son los siguientes:

 Este proceso exige madurez, responsabilidad compartida y comunicación entre todos
los actores: persona, familia, equipo y entorno social.
 Una persona enferma competente, con empoderamiento e informada de la evolución
natural de la enfermedad. Es importante evaluar el grado de información previo de la
persona en relación con su estado de salud y el conocimiento de su enfermedad. La PDA
tiene que evitar la iatrogenia de un mal proceso informativo o comunicativo.
 Este tiene que ser un proceso estructurado, y requiere un método y una preparación
previos.
 Este proceso exige madurez, responsabilidad compartida y comunicación entre todos
los actores: persona, familia, equipo y entorno social.
 Una persona enferma competente, con empoderamiento e informada de la evolución
natural de la enfermedad. Es importante evaluar el grado de información previo de la
persona en relación con su estado de salud y el conocimiento de su enfermedad. La PDA
tiene que evitar la iatrogenia de un mal proceso informativo o comunicativo.
 Conviene revisar periódicamente la vigencia del plan y la concordancia con la persona y
su entorno: como ya se ha comentado, la revisión periódica del plan permite ajustar las
decisiones tomadas con respecto a los cambios clínicos y a las prioridades del paciente.
 Es universal y se tiene que poder aplicar a todas las personas, siempre que estas estén
dispuestas a hacerlo.
 Es necesario un registro sistemático que garantice la continuidad asistencial y el respeto
por las decisiones tomadas.
21 Véase el anexo 1.
22 Protocol d’assistència al part i al puerperi i d’atenció al nadó. Disponible en:

http://scientiasalut.gencat.cat/bitstream/handle/11351/1203/protocol_assistencia_part_puerperi_
atencio_nado_2003.pdf?sequence=1 [Consultado el 27/6/2017].
23 Hay que diferenciar entre:

 Coacción: fuerza o violencia que se hace a alguien para obligarlo a decir a hacer.
 Coerción: presión ejercida sobre otro para forzar la voluntad o la conducta. Comporta
una represión, inhibición, restricción de movimiento, de palabra, de libertad o de acción.
 Persuasión: capacidad o habilidad para convencer a una persona mediante razones o
argumentos para que piense de una determinada manera o haga una cierta cosa.
Requiere más presión que una mera sugerencia, pero el tipo de «fuerza» es menor que
el que implica la coerción. En la relación terapéutica se considera una influencia
32
aceptable y lo bastante respetuosa con la voluntad del otro ya que el objetivo es ampliar
la perspectiva del individuo.
24 Gracia D. Fundamentos de bioética. Madrid: Eudema Universidad; 1989. p.183.
25 Gracia D. Fundamentos de bioética. Madrid: Eudema Universidad; 1989. p.186.
26 Frecuentemente capacidad y competencia son utilizados como sinónimos. En nuestro entorno

se acostumbra a utilizar más el término competencia con dos acepciones:
 La capacidad natural implica la presencia de determinadas habilidades
fundamentalmente psicológicas, de la persona para gobernar los hechos/actos y las
obligaciones de los que es titular (en este caso, la toma de decisiones sanitarias).
Siempre se refiere a situaciones concretas (una toma de decisión específica). Es el tipo
de capacidad de mayor interés para los conflictos que se producen en el ámbito sanitario.
Es la «capacidad de hecho». En la literatura anglosajona su correspondencia sería
capacity.
 La capacidad legal hace referencia al reconocimiento legal de la potestad del sujeto para
ejercer eficazmente sus derechos y deberes. Como norma general, se presume
capacitado de obrar legal llena a las personas mayores de 18 años. La capacidad legal
solo puede ser modificada mediante sentencia judicial que requiere un proceso de
incapacitación regulado por el Código civil. La declaración de incapacitación comporta el
nombramiento de un representante. En este documento nos referimos con el término
«capacidad legal». En la situación específica de las decisiones sanitarias, como se verá
más adelante, este tipo de capacidad se presupone a partir de los dieciséis años. En la
literatura anglosajona su correspondencia sería competency.
27 Definición extraída de: Grisso T, Appelbaum PS. Assessing competence to consent to

treatment. A guide for physicians and other health professionals. Nueva York: Oxford University
Press, 1998.
28 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de

derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE núm. 274, de
15-11-2002): «Art. 9.3. Se otorga el consentimiento por representación en los casos siguientes:
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de
la asistencia [...]».
29 Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información concerniente a la salud

y la autonomía del paciente, y la documentación clínica. «Art. 7. 2. Son situaciones de
otorgamiento del consentimiento por sustitución: a) Cuando el enfermo, a criterio del médico
responsable de la asistencia, no es competente para tomar decisiones, porque se encuentra en
un estado físico o psíquico que no le permite hacerse cargo de su situación [...]».
30 p.25 «Las decisiones que se pueden plantear en un contexto de PDA pueden ser más o
menos trascendentes y, por lo tanto, los profesionales se tienen que asegurar de promover o
adecuar el proceso de PDA a la competencia de la persona enferma.»
33
31 Desgraciadamente, a menudo se identifica incapacidad con enfermedad mental y al revés. La

asunción de este postulado es errónea, ya que no necesariamente se tiene que producir esta
vinculación. Es sabido que la presencia de determinadas enfermedades mentales puede alterar
la percepción, la atención, la memoria y el razonamiento así como también otras habilidades
afectivas y emocionales. Pero sufrir una enfermedad mental no es sinónimo de falta de capacidad
para decidir en cualquier circunstancia ya que estos déficits también pueden estar presentes en
otras enfermedades «orgánicas» (Alzhéimer, etc.).
32 Recomanacions del Comitè de Bioètica de Catalunya davant el rebuig dels malalts al

tractament. Disponible en: http://146.219.25.57/comitebioetic_ca/wp-
content/uploads/2012/02/rebuigtractam.pdf [Consultado el 27/6/2017].
33 Grisso T, Appelbaum PS. Assessing competence to consent treatment. A guide for physicians
and other health professionals. Nueva York: Oxford University Press, 1998.
34 Alvarez I et al. Validación española de la entrevista MacArthur Competence Assessment Tool

for Treatment para evaluar la capacidad de los pacientes para consentir tratamiento. MedClin
2014;143:201-4.
35 Hernando Robles P et al. Validación, adaptación y traducción en el castellano del MacCAT-

T: herramienta para evaluar la capacidad en la toma de decisiones sanitarias. Rev Calidad
Asistencial 2012;27(2),85-91.
36 a) El primer criterio que hay que utilizar es el de respetar la voluntad del mismo paciente, la
que estaría expresada en el DVA o la PDA.
b) Si no es posible utilizar el criterio anterior, el segundo criterio es acudir a la persona que tiene
que suplir la falta de capacidad del paciente. Esta, lógicamente, tendría que ser aquella que
mejor conozca los deseos y valores del paciente. Este razonamiento nos lleva a identificar en los
familiares, de forma habitual, a estos representantes. Así es posible respetar la línea de
parentesco (de acuerdo con nuestra legalidad vigente), aunque este no tiene que ser un criterio
absoluto.
c) Si no es posible acudir a los dos criterios anteriores, hay que intentar determinar los mejores
intereses del paciente mediante un juicio intersubjetivo de los profesionales que lo cuidan y se
enfrentan a esta situación. Para asegurar las máximas garantías de este proceso se tiene que
realizar una consulta al comité de ética asistencial.
37 Instrumento de ratificación de la Convención sobre los derechos de las personas con

discapacidad, hecho en Nueva York el 13 de diciembre de 2006. Disponible en:
https://www.boe.es/boe/dias/2008/04/22/pdfs/A20750-20752.pdf. [Consultado el 27/6/2018].
38 Recomanacions del Comitè de Bioètica de Catalunya davant del rebuig dels malalts al
tractament. Disponible en: http://146.219.25.57/comitebioetic_ca/wp-
content/uploads/2012/02/rebuigtractam.pdf [Consultado el 27/6/2017].
39 Es necesario valorar los requisitos y confirmar el rechazo en el momento de la decisión.
40 Utilizaremos las dos palabras como sinónimas.

34
41 Ley 1/2000, de 7 de enero, de enjuiciamiento civil (LEC) (BOE núm. 7, de 8-1-2000). «Artículo
763. Internamiento no voluntario por trastorno psíquico. 1. El internamiento, por trastorno
psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por ella misma, aunque esté
sometida a la patria potestad o a tutela, requiere la autorización judicial, que tiene que obtener
el tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento [...]».
42 Miller RD. Advance directives for psychiatric treatment: a view from the trenches. Psychol
Public Policy Law. 1998;4(3):728-45.
43 Olsen DP. Ethically relevant differences in advance directives for psychiatric and end-of-life
care. J Am Psychiatr Nurses Assoc. 2016;22(1):52-9.
35

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El respeto a la voluntad

La participación del paciente se convierte en un factor clave en la calidad de la

 Diferenciación entre documento de voluntades anticipadas (DVA) y

El DVA y la PDA se reconocen como estrategias complementarias. El primero

La utilización en la salud mental y en las adicciones presenta diferencias que hay

abandonarlo, lo que no obsta para la necesaria valoración cuidadosa de la

Incluir la realidad de la enfermedad mental en el Modelo catalán de planificación

La evolución de algunos trastornos mentales y/o adicciones es a menudo

En los diferentes ámbitos de atención a las personas, y también en el entorno

del nuevo paradigma de la atención centrada en la persona, basada en hechos

Teniendo presente todo lo anterior, la relevancia de las voluntades anticipadas y

La justificación ética incluye los indicios de los posibles beneficios clínicos y

El presente documento tiene dos objetivos:

Primero. Identificar los problemas éticos en la utilización de las directrices

a) Documento de voluntades anticipadas (DVA) y planificación de decisiones

Segundo. Hacer propuestas para avanzar en la implantación del DVA y la PDA

1. Documento de voluntades anticipadas (DVA) y planificación de

«Documento de voluntades anticipadas (DVA) o testamento vital

El desarrollo y concepto de planificación de decisiones anticipadas (PDA) es

Así pues, el DVA y la PDA pueden ser estrategias complementarias. En este

principio es fruto de una deliberación compartida sobre actuaciones más

La PDA y el DVA son una estrategia para conseguir la verdadera centralidad de

Se trata, efectivamente, de un cambio de paradigma que, en el caso de la salud

Por todo lo mencionado, entendemos que el actual Modelo catalán de

El reconocimiento de los DVA se prevé por primera vez en el ordenamiento

Un año después, en el 2000, se aprueba en Cataluña la Ley 21/2000, de 29 de

«El documento de voluntades anticipadas es el documento, dirigido al

Observamos que la Ley prevé un caso amplio de uso («circunstancias [que...] no

incorporación, aunque reducirá la visibilidad y, por lo tanto, la efectividad, no

1) Estas no pueden ir contra el ordenamiento jurídico (lo que desde un punto de

 Hay un conocimiento basado en la experiencia demostrable sobre el

propias sobre su salud. Partimos, pues, del principio de no maleficencia,

De todos modos, en líneas generales, queda claramente previsto el DVA en la

Por otra parte, la planificación de decisiones anticipadas (PDA) no disfruta de un

En el documento de la Consejería de Salud de Andalucía, pionero en este tema

«[...] no se pueda expresar o defender directamente y personalmente.»17

El texto anterior, posibilita la utilización en otras situaciones. Así, algunas

«Si un paciente no está en condiciones de expresar su voluntad cuando

Esta orientación hacia el final de vida también se hace patente en el MCPDA19

«La planificación de decisiones anticipadas (PDA) se define como un

sus valores, deseos y preferencias y, de acuerdo con estos y en

Una muestra de promover la autonomía y el desarrollo de los DVA y las PDA

Para considerar que una decisión es autónoma (y por lo tanto promoverla) se

Es obvia, pues, la necesidad de valoración de la competencia tanto en caso de

Cuando el profesional tenga dudas razonables que la voluntad anticipada fue

No se trata aquí de profundizar más sobre cómo valorar la competencia, ni

Hay que partir de la presunción de competencia.

Se tiene que valorar en relación con una decisión específica, en un contexto

La competencia puede ser fluctuante.

La competencia tiene que ser proporcional a la gravedad de la decisión.

Una elección concreta no determina la incompetencia sino que esta se

Las herramientas para valorar la competencia son orientativas, no

Si se determina que una persona no es competente, entramos en lo que se

La valoración de la competencia se tiene que enfocar como una oportunidad para

5. Alcance: ¿aceptación o rechazo de tratamientos?

El documento Recomendaciones del Comité de Bioética de Cataluña ante el

«Las decisiones clínicas se basan en el respeto a la voluntad de los

Y más adelante, dice:

«Poder rechazar una actuación médica no deseada es una forma de

a) «En la situación de incompetencia sobrevenida, la voluntad de los