4.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E

HIPERACTIVIDAD

1. CONCEPTO
• Anteriormente se denominó de múltiples maneras: lesión cerebral, disfunción
cerebral mínima, síndrome hipercinético....
• Hoy se acepta que es un cuadro sintomatológico de base neurológica que no
tiene que ver con el niño “travieso” o “malcriado” con el que se ha asociado
erróneamente.
• Según la asociación americana de psiquiatría (2013): manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM V):
▪ Trastorno en el que se dan de forma persistente síntomas de
desatención, hiperactividad e impulsividad más frecuentes y graves que los
observados en los demás niños con el mismo nivel de desarrollo.
▪ Los síntomas duran al menos seis meses; algunos están presentes antes
de los 12 años, y se observan en dos o más ambientes (por ej. casa y escuela)
▪ Los síntomas provocan un deterioro importante de la actividad social,
académica o laboral
▪ Distinguir si estos síntomas son debidos a la existencia de TDAH o se
explican mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno de ansiedad,
del estado de ánimo…)

2. FORMAS DE PRESENTACIÓN
· No todos los niños con este trastorno manifiestan los mismos síntomas ni con
la misma intensidad.
· Se suelen distinguir varias presentaciones clínicas:
○ Presentación con predominio de síntomas de hiperactividad-impulsividad
○ Presentación con predominio de síntomas de desatención
○ Presentación combinada: con síntomas de desatención e hiperactividad-
impulsividad en igual medida
· Las presentaciones clínicas pueden variar en el transcurso de la vida
· Se puede padecer TDAH en grado leve, moderado o severo, en función del
número de síntomas que se presenten y lo que dificulten la vida cotidiana.
3. FRECUENCIA
• De un 3 a un 5 % de niños menores de 10 años tienen este trastorno por lo
que, en un aula corriente, nos podemos encontrar, con frecuencia, casos.
• Mucho más frecuente en varones (proporción de 4 a 1 respecto a las niñas):
Esto puede deberse a que a los chicos se les diagnostica con más frecuencia
al predominar en ellos los síntomas de impulsividad- hiperactividad (se
observan con más facilidad y se pide más ayuda) mientras que en las chicas
son más frecuentes los síntomas de desatención.

4. EVOLUCIÓN
• Muchos síntomas están presentes desde los 3 ó 4 años, pero el diagnóstico
no suele hacerse hasta la edad escolar (y generalmente no en los primeros
cursos). Con frecuencia, se les etiqueta incorrectamente de “malos” y
“traviesos” lo que retrasa el diagnóstico.
• Aunque en muchos casos los síntomas se reducen con la edad si no se
interviene adecuadamente puede darse el efecto “bola de nieve”, agravándose
los síntomas y evolucionando hacia problemas de conducta, trastornos de
personalidad, abuso de sustancias...en la edad adulta.
• Si se da este agravamiento los niños tienden más a evolucionar hacia
problemas de conducta y las niñas hacia cuadros depresivos.

5. CARACTERÍSTICAS
→ 5.1. CONDUCTUALES (SÍNTOMAS NUCLEARES DEL TRASTORNO)
ᴥ Conducta desatenta (debida a dificultades cognitivas, y no sólo a falta de
motivación):
A menudo...
· No termina las tareas
· Comete muchos errores
· Parece no escuchar cuando se le habla directamente
· Tiene dificultades para organizarse
· Pierde cosas que necesita (lápices, libros...)
 · Se distrae con cualquier cosa
· No se centra en los juegos
ᴥ Conducta hiperactiva:
A menudo....
· Está activado como si tuviera un “motor”
· Mueve en exceso manos y pies o se remueve en su asiento
· Abandona su asiento
· Corre excesivamente
· Le cuesta jugar a actividades menos “movidas”
· Habla en exceso
· En niños/as más mayores (a partir de 9 años) movimientos más finos:
rascarse, colocarse el pelo, cambiar de postura, juguetear con el lápiz....

ᴥ Conducta impulsiva:
A menudo....
· Responde antes de que se haya terminado de preguntarle
· Tiene dificultades para guardar turno tiene dificultades para guardar turno
· Interrumpe actividades de otros (conversaciones, juegos...)

→ 5.2. COGNITIVAS
• Dificultad en la atención controlada (la que requiere esfuerzo) pero no en la
automática.
• Dificultad en mantener la atención de forma continuada
• Dificultad en procesar varios estímulos a la vez
• Alta sensibilidad a las variaciones del ambiente de trabajo
• Dificultad en distinguir los estímulos relevantes de los irrelevantes
• Procesan la infomación de forma más simple (por ejemplo, más por su sonido
que por el significado). Esto hace que tengan dificultad en aprender y recordar
lo aprendido.
• Dificultades para organizar la información
• Falta de estrategias de solución de problemas: usan estrategias simples por
ensayo y error (sin trazar un plan previo) y menos variadas.
• Dificultades de aprendizaje: un alto porcentaje tiene problemas académicos
importantes, fracaso escolar y puede llegar a abandonar los estudios.
→ 5.3. SOCIOAFECTIVAS
• Baja tolerancia a la frustración: rechazan situaciones de exigencia por el
miedo a volver a fracasar.
• Baja autoestima: se manifiesta de diferente manera según cada niño/a:
diciendo que no pueden y pidiendo constantemente ayuda, aunque no la
necesiten, mostrando “arrogancia” ridiculizando y/o humillando a los demás...).
• Gran dependencia de la aprobación de los adultos: necesidad de llamar
constantemente la atención, recurriendo a conductas “negativas”, ya que no
destacan por conductas “positivas”.
• Mayor frecuencia de sentimientos depresivos.
• Dificultades en las relaciones sociales: con compañeros, hermanos...

6. ETIOLOGÍA
• Se desconoce el origen específico: no hay una causa única que pueda por si
sola explicarlo. Los factores neurobiológicos, psicológicos y sociales
interactúan.
• Factores neurológicos:
.- Las primeras teorías hablaban de lesión o daño cerebral
.- Posteriormente concepto más sutil de “disfunción cerebral mínima”.
.- Hoy en día se acepta la base neurológica relacionada con irregularidades
en la producción de determinados transmisores cerebrales (serotonina,
acetilcolina...) que hace que exista una menor actividad en zonas frontales
del cerebro (relacionadas con la atención y el control conductual).
.- Importante peso genético: muy frecuente la existencia de un familiar con
TDAH.

• Factores psico-sociales
.- Influyen mucho en la manifestación, gravedad y evolución del trastorno
.- Muy importante la reacción del entorno (escuela, familia...) en el refuerzo o
disminución de los síntomas y en el aumento o disminución del riesgo de
problemas asociados (trastornos emocionales, dificultades específicas de
aprendizaje...).

7. EVALUACIÓN
• El diagnóstico lo suele hacer un profesional de la medicina (psiquiatra y
neuropediatra) o de la psicología (psicólogo clínico o neuropsicólogo), con
información de la familia, el profesorado y del propio niño/a.

• La evaluación debe incluir:

.- Valoración psicológica: capacidades y limitaciones
.- Valoración médica: descartar que los síntomas sean debidos a una
enfermedad.
.- Valoración psicopedagógica: ver si hay fracaso escolar
· Problema: la evaluación se ha centrado en los síntomas de hiperactividad e
impulsividad y no tanto en los de falta de atención.

• Instrumentos de evaluación:
.- Cuestionarios de Conners (para padres y profesores).
☻ Muy usados
☻ Se centran en los síntomas de hiperactividad e impulsividad
☻ Se les critica una menor eficacia para detectar casos con predominio de
síntomas de desatención.

.- Pruebas para evaluar el déficit de atención: 2 tipos:

☻ Decir cuándo aparece un estímulo concreto
☻ Decir cuándo el estímulo que aparece es igual que el anterior
☻ Pruebas pedagógicas: nivel escolar del niño (lectura, caligrafía cálculo,
ortografía..); estrategias de aprendizaje; hábitos de estudio…

.- Instrumentos para evaluar los aspectos sociales y emocionales:

☻ Autoestima, relaciones sociales, dónde y cuándo son más frecuentes e
intensos los síntomas...
 ☻ Parte fundamental de la evaluación que, con frecuencia, es bastante
olvidada.

8. INTERVENCIÓN
→ 8.1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Se emplean fármacos estimulantes (el más usado el metilfenidato) para
mejorar el funcionamiento de las áreas del cerebro que regulan la
concentración y regulación de respuestas impulsivas.
• No eliminan el TDAH pero reducen los síntomas de hiperactividad,
aumenta la atención y, como consecuencia, aumenta la adaptación social y
escolar.
• Se recomienda tras un estricto diagnóstico, un seguimiento individualizado y
controlado y siempre acompañado de tratamiento psicopedagógico.
• No crea adicción utilizándose de manera correcta. De hecho, muchos
pacientes interrumpen su toma en fines de semana y vacaciones.
• No es de por vida (salvo casos excepcionales) aunque si es un tratamiento
largo.

→ 8.2. TRATAMIENTO PSICOPEDAGÓGICO

● 8.2.1. Técnicas conductuales:
• Se emplean para aumentar las conductas positivas (adecuadas) y disminuir
las negativas (inadecuadas)
• Al aplicarlas debe existir:
.- Consistencia: mismas pautas a lo largo del tiempo. que no dependa de
nuestro ánimo.
.- Coherencia: acuerdo entre todas las figuras del entorno del niño/a.
.- Contingencia: relación entre las conductas y los efectos. aplicación lo más
inmediata posible.

֍ A.- Para aumentar las conductas positivas:

› Alabanzas:
.- Elogiar las conductas que queremos que se den con mayor frecuencia (estar
más tiempo sentados, hablar bajito...)
.- Inicialmente se combinan con premios y recompensas y, una vez que se
establecen las conductas deseadas, las recompensas se van retirando
gradualmente y la conducta se mantiene sólo con alabanzas
.- Deben alabarse comportamientos positivos, aunque nos parezcan poco
importantes o “lo que deben hacer”.
.- Deben ser específicas, elogiando conductas muy concretas. así les damos
más información y les ayudamos a saber cómo comportarse. Por ejemplo: “juan
estoy muy contenta porque has estado quieto en tu mesa trabajando en los
problemas de matemáticas” en lugar de “eres un buen chico”.

› Premios y recompensas:
.- Elegirlas viendo qué le gusta a cada niño/a (leer un cuento, hacer una
excursión, ver la televisión un rato...) y darlas inmediatamente después de las
conductas deseadas, no antes.

.- Procedimientos basados en las recompensas:

• Principio de premack o “ley de la abuela”: Tienen que hacer algo que no
les gusta (pero que es una conducta positiva) como condición para conseguir
algo que les gusta (recompensa). Ejemplo: tienes que ordenar tu habitación
antes de que leamos el cuento

• Programas de economía de fichas:

.- Fichas con puntos que se van dando al niño/a cada vez que emite las
conductas deseadas (por ejemplo, en el caso de la escuela después de cada
tarea terminada con éxito o cuando entregue los deberes de cada día; en casa
por ejemplo, por recoger su cuarto, recoger el baño después de ducharse....).
.- Antes de empezar se detallan las conductas concretas y cuántos puntos se
darán por realizarlas.
.- El niño puede cambiar los puntos por regalos detallados en una lista
elaborada previamente (por ejemplo en la escuela cómics para la hora de
lectura, una hora para jugar con plastilina, ir de excursión....; en casa un postre
que le guste, leer un cuento juntos.....) o guardarlos para cambiarlos más
adelante.
.- Cada vez se va exigiendo un poco más para conseguir los premios
(aumentando el número de puntos necesarios o la exigencia de las conductas).

• Contratos de contingencia:
.- Se crea un contrato por escrito detallando (de forma clara y precisa) qué es lo
que el niño debe hacer y qué obtendrá si lo cumple (en casa o en la escuela).
.- Todas las partes que lo firman tienen que estar de acuerdo.
.- Se emplea con niños más mayores.
.- Cumplir siempre los términos acordados.
֍ B.- Para disminuir las conductas negativas:
Se combinan siempre con las técnicas para aumentar las conductas “positivas”.
› Extinción:
.- Retirar la atención (no mirar, no escuchar, no hablar, actuar como si no
pasara nada...) cada vez que aparece una conducta inadecuada.
.- A la vez reforzamos otras conductas adecuadas, incompatibles con las que
queremos eliminar.
Ejemplo: se levanta continuamente a nuestra mesa para llamar la
atención. Aplicamos extinción retirando nuestra atención, no le contestamos y
reforzamos la conducta adecuada: cuando vuelva a su mesa y siga trabajando
nos acercamos y miramos lo que está haciendo.
.- Debe aplicarse de manera consistente: paciencia y constancia pues hasta
que la conducta disminuye y desaparece puede pasar un tiempo (3 ó 4
semanas).
.- En los primeros momentos se produce un incremento de las conductas, por
lo que no debe usarse en caso de conductas agresivas y/o peligrosas para él o
los demás.

› Tiempo fuera de refuerzo positivo:

.- Se suele emplear cuando nuestra retirada de atención no es suficiente
porque el comportamiento inadecuado está siendo reforzado por la atención de
los demás compañeros.
.- Se ha aplicado con niños de infantil y primaria.
.- Enviar al niño a un lugar aburrido y carente de estímulos (quitar del sitio
cosas divertidas y peligrosas) durante unos minutos inmediatamente después
de una conducta incorrecta (insultar, pegar..).
.- Antes de aplicarlo se acuerda con el niño con qué conductas y en qué
condiciones se llevará a cabo.
.- Escoger el lugar adecuado según el caso: en el aula (silla, en un rincón...) o
fuera de ella (aula de un curso superior, departamento psicopedagógico...).
.- Se suele emplear aproximadamente un minuto por año de edad (por. ej. para
un niño de 5 años como máximo 5 minutos).
.- Cuando se da la conducta que queremos reducir le indicamos de manera
calmada y breve que proceda al “tiempo fuera”. Se puede usar una señal
pactada previamente.

.- Una vez terminado el “tiempo fuera”, se invita al niño a que siga con la
actividad que estábamos haciendo sin hacer ninguna referencia a lo ocurrido
(por ej: “me alegra que quieras cumplir las normas de clase. Por favor, ven con
nosotros”) y reforzando las conductas positivas que muestre.
.- Si hay quejas, chillidos, abandono del lugar elegido para el “tiempo fuera”
detenemos el reloj y él sabe que no volveremos a contar el tiempo hasta que
no se dé la conducta correcta acordada.
.- Presentar la técnica como consecuencia de una conducta inadecuada, no
como un castigo.
.- Muy criticada, especialmente cuando se ha aplicado sacando al niño de
clase, por lo que se insiste en emplearla dentro del aula.

● 8.2.2. Técnicas cognitivo-conductuales:

El objetivo es enseñar al niño/a a controlar su propio comportamiento (ello
aumenta su responsabilidad y también su autoestima).

֍ A.- Técnicas para autoevaluar su comportamiento:

· Que aprenda a autoevaluar su conducta de manera realista: ni muy “dura” ni
muy “blanda”.
· Que haga una lista de las cosas que se le dan bien
· Que haga una lista de las cosas que le cuesta hacer
· Que proponga soluciones (con nuestra ayuda) para la lista anterior
Se pueden usar hojas de autorregistro en las que el niño apunta cada vez que
aparece la conducta que se desea eliminar y lo que deben hacer cuando
aparece.

֍ B.- Entrenamiento en autoinstrucciones:

· ¿Qué tengo que hacer?: Tengo que colorear este dibujo.
· ¿Cómo lo voy a hacer? (Planificación): Empezaré pintando la casa, luego el
jardín y luego el cielo
· Centrar la atención: ¿Tengo las pinturas que necesito? me falta la azul para el
cielo. Voy a ir despacio para no salirme de los bordes.
· Autoevaluación y solución de errores: ¿He pintado todo el dibujo? Sí, ya está
todo coloreado. ¿Me he salido de los bordes? Sí, en la puerta. Voy a borrarlo
con cuidado. ¿Está ya bien? Sí.
· Autorrefuerzo: que emplee sus propias expresiones (qué guay me ha
quedado)

֍ C.- Técnica de la tortuga:

· Objetivo: mejorar el autocontrol y relajación en situaciones que le generan
estrés o rabia. Útil para el autocontrol de conductas agresivas (empujar, dar
patadas…)
· Se dirige a niños desde preescolar hasta 2º curso de primaria.
· Se le enseña a responder (con un cuento) como una tortuga que se mete en
su caparazón.
· Se aprovecha la postura para que aprenda a relajarse tensando y relajando
músculos.