Location via proxy:   [ UP ]  
[Report a bug]   [Manage cookies]                

Oclusion Funcional Optima

Descargar como pdf o txt
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1de 4

Criterios de oclusión funcional óptima 5

«EL CLÍNICO QUE TRATA LAS ESTRUCTURAS MASTICATORIAS DEBE


COMPRENDER LOS PRINCIPIOS ORTOPÉDICOS ELEMENTALES.» —JPO

EL DICCIONARIO DORLAND DE MEDICINA define el verbo ocluir como «cerrar existentes. No está indicado, por tanto, ningún cambio en la oclu-
firmemente, como se hace para que los dientes mandibulares contac- sión. Tras el examen de numerosos pacientes con diversas caracterís-
ten con los maxilares»1. En odontología, se entiende por oclusión la ticas oclusales y sin una patología aparente en la oclusión, el valor
relación de los dientes maxilares y mandibulares cuando se encuen- de este concepto se pone de manifiesto claramente.
tran en contacto funcional durante la actividad de la mandíbula. La cuestión que tiene planteada la odontología en la actualidad
La pregunta que se plantea es: ¿cuál es la mejor relación funcional se pone de relieve cuando un paciente con los signos y síntomas
u oclusión de los dientes? Esta pregunta ha originado muchas dis- de una patología relacionada con la oclusión acude a la consulta
cusiones y debates. A lo largo de los años se han desarrollado varios odontológica para ser tratado. El odontólogo debe determinar cuál
conceptos de oclusión que han alcanzado diversos grados de popu- es la configuración oclusal que con mayor probabilidad eliminará
laridad. Más adelante se examinará la evolución de estos conceptos. esa patología. ¿Cuál es la oclusión que es menos probable que cause
efectos patológicos en la mayoría de las personas y durante un mayor
período de tiempo? ¿Cuál es la oclusión funcional óptima? Aunque
Historia del estudio de la oclusión existen muchos conceptos, el estudio de la oclusión es tan complejo
En 1899, Edward Angle realizó la primera descripción de las relacio- que, por el momento, estas cuestiones no tienen una respuesta satis-
nes oclusales de los dientes2. La oclusión se convirtió en un tema factoria.
de interés y debate en los primeros años de la odontología moderna En un intento por determinar en qué situaciones parece menos
cuando aumentaron las posibilidades para la restauración y la sustitu- probable que causen efectos patológicos, en este capítulo se examina-
ción de los dientes. El primer concepto importante desarrollado para rán determinadas características anatómicas y fisiológicas del sistema
describir la oclusión funcional óptima fue la denominada oclusión masticatorio. Una combinación de estas características constituirá
equilibrada3. Este concepto defendía unos contactos dentarios bila- la oclusión funcional óptima, lo cual no quiere decir que todos los
terales y equilibrados durante todos los movimientos laterales y de pacientes deban tener estas características para estar sanos. Como se
protrusión. La oclusión equilibrada se desarrolló fundamentalmente analiza en el capítulo 7, existen grandes variaciones entre la población
para las dentaduras postizas y se basaba en que este tipo de contacto sana. Sin embargo, estas características deberían representar objetivos
bilateral facilitaría la estabilidad de la base de la dentadura durante de tratamiento para el clínico que planifica modificar la oclusión de
el movimiento mandibular. El concepto fue aceptado ampliamente; un paciente para eliminar el trastorno relacionado con la oclusión o
con los avances en la instrumentación y la tecnología odontológica, para restaurar una dentición mutilada.
se trasladó al campo de la prostodoncia fija4,5.
Como resulta más factible la restauración total de la dentición,
surgieron controversias con respecto a la conveniencia de una oclu-
Criterios de oclusión funcional óptima
sión equilibrada en la dentición natural. Tras muchas discusiones y Como se ha indicado, el sistema masticatorio es un sistema muy com-
debates, se desarrolló el concepto de contacto excéntrico unilateral plejo e interrelacionado de músculos, huesos, ligamentos, dientes y
para la dentición natural6,7. Esta teoría sugería que los contactos de nervios. Resulta difícil, aunque necesario, simplificar la descripción
laterotrusión (es decir, contactos de trabajo), así como los contactos de este sistema para comprender los conceptos básicos que influyen
de protrusión, tan sólo debían producirse en los dientes anteriores. Al en la función y la salud de todos sus componentes.
mismo tiempo empezó a utilizarse el término gnatología. El estudio La mandíbula, hueso unido al cráneo por ligamentos, está suspen-
de la gnatología ha pasado a ser conocido como la ciencia exacta dida por un cabestrillo muscular. Cuando los músculos elevadores (es
del movimiento mandibular y los contactos oclusales resultantes. El decir, masetero, pterigoideo medial y temporal) entran en acción, su
concepto gnatológico se popularizó no sólo para su uso en la res- contracción eleva la mandíbula hasta que se efectúa el contacto y se
tauración dentaria, sino también como objetivo terapéutico cuando aplica una fuerza sobre el cráneo en tres zonas: las dos articulaciones
se intentaban eliminar los problemas oclusales. Su aceptación fue temporomandibulares (ATM) y los dientes (fig. 5-1). Dado que estos
tan completa que se consideraba que los pacientes con cualquier otra músculos son capaces de generar fuerzas intensas, las posibilidades
configuración oclusal presentaban una maloclusión y, a menudo, de que se produzcan lesiones en estos tres lugares son altas. Así pues,
simplemente se les trataba porque su oclusión no se ajustaba a los es preciso examinar estas áreas con detenimiento para determinar la
criterios que se consideraban ideales. relación ortopédica óptima que evite, reduzca al mínimo o elimine
A finales de la década de 1970 surgió el concepto de oclusión indi- las posibles alteraciones o traumatismos. En los siguientes apartados,
vidual dinámica. Este concepto se centra en la salud y la función del se examinarán por separado las articulaciones y los dientes.
sistema masticatorio y no en una configuración oclusal específica8.
Si las estructuras del sistema masticatorio funcionan eficientemente POSICIÓN ARTICULAR FUNCIONAL ÓPTIMA
y sin patología, la configuración oclusal se considera fisiológica y El término relación céntrica se ha utilizado en odontología desde hace
aceptable, independientemente de los contactos dentarios concretos años. Aunque existen múltiples definiciones, en general se considera

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


73
74 Parte I n Anatomía funcional

FIGURA 5-1 Cuando la mandíbula se eleva, se aplica fuerza en el cráneo en tres


áreas: 1 y 2) las ATM y 3) los dientes.

que indica la posición de la mandíbula en la que los cóndilos se FIGURA 5-2 La fuerza direccional de los músculos elevadores primarios (tempo-
encuentran en una posición ortopédicamente estable. Las primeras ral, masetero y pterigoideo medial) lleva los cóndilos a las fosas en una posición
definiciones describían la relación céntrica (RC) como la posición superoanterior.
de mayor retrusión de los cóndilos9-11. Dado que esta posición la
determinan fundamentalmente los ligamentos de la ATM, se describió disponible para extraer conclusiones inteligentes en las que basar el
como una posición ligamentosa. Resultó útil en prostodoncia, ya que tratamiento.
era una posición mandibular reproducible que podía facilitar la cons- Para establecer los criterios de la posición articular funcional
trucción de prótesis postizas11. En aquel momento, era el punto de óptima deben examinarse detalladamente las estructuras anatómicas
referencia más fiable y repetible que podía obtenerse en un paciente de la ATM. Como se ha descrito antes, el disco articular está formado
edéntulo para registrar con exactitud la relación entre la mandíbula y por un tejido conjuntivo fibroso denso que carece de nervios y vasos
el maxilar y controlar en última instancia el patrón de contacto oclusal. sanguíneos19. Esto le permite soportar fuerzas intensas sin sufrir lesio-
La popularidad del concepto de RC fue en aumento y pronto se nes y sin que se induzcan estímulos dolorosos. La finalidad del disco
trasladó al campo de la prostodoncia fija. Su utilidad en este contexto es separar, proteger y estabilizar el cóndilo en la fosa mandibular
se basó en la reproducibilidad y en los estudios de investigación durante los movimientos funcionales. Sin embargo, la estabilidad
asociados con la función muscular12,13. posicional de la articulación no la determina el disco articular. Como
Las conclusiones de los primeros estudios electromiográficos en cualquier otra articulación, la estabilidad posicional la dan los
sugirieron que los músculos de la masticación actuaban de manera músculos que la atraviesan e impiden una luxación de las superficies
más armoniosa y con menos intensidad cuando los cóndilos se articulares. Las fuerzas direccionales de estos músculos determinan
encontraban en la RC en el momento en que los dientes alcanzaban la posición articular funcional óptima. Se trata de un principio
la intercuspidación máxima12-14. Durante muchos años, la profesión ortopédico que se cumple para todas las articulaciones. Los mús-
odontológica aceptó estos resultados y llegó a la conclusión de que la culos estabilizan las articulaciones, por lo que todas las articulaciones
RC era una posición fisiológica sólida. Sin embargo, el conocimiento móviles tienen una posición musculoesquelética estable.
más reciente de la biomecánica y la función de la ATM ha puesto Cuando se busca la posición más estable para las ATM, ha de
en duda que la posición de retrusión del cóndilo sea la posición tomarse en consideración a los músculos que rodean y tiran de las
ortopédicamente más estable en la fosa. articulaciones. Los principales músculos que estabilizan las ATM
En la actualidad, incluso el mismo término de relación céntrica son los elevadores. La dirección de la fuerza aplicada en los cóndi-
es algo confuso, puesto que su definición se ha modificado. Mien- los por los maseteros y los pterigoideos mediales es superoanterior
tras que las definiciones iniciales11,15 describían una colocación de (fig. 5-2). Aunque los músculos temporales tienen fibras con una
los cóndilos en su posición más posterior o de mayor retrusión, orientación posterior, su acción predominante es la elevación de
recientemente16 se ha sugerido que los cóndilos se encuentran en su los cóndilos en dirección ascendente recta20. Estos tres grupos mus-
posición más superior en las fosas articulares. Algunos autores17,18 culares son los principales responsables de la posición y la estabilidad
sugieren que ninguna de estas definiciones de la RC es la posición articulares; sin embargo, los pterigoideos laterales inferiores también
más fisiológica y que lo ideal es que los cóndilos estén situados de aportan su contribución.
arriba abajo y de atrás hacia delante en las eminencias articulares. En la posición postural, sin influencia del estado oclusal, los
La controversia respecto de la posición fisiológica de los cóndilos cóndilos son estabilizados por el tono muscular de los elevadores
continuará hasta que se disponga de pruebas concluyentes de que y los pterigoideos laterales inferiores. Los músculos temporales
una posición es más fisiológica que las demás. sitúan los cóndilos en una posición superior en las fosas. Los mase-
De todos modos, a pesar de esta controversia, los odontólogos teros y los pterigoideos mediales llevan los cóndilos a una posición
deben aplicar el tratamiento necesario a sus pacientes. Durante el superoanterior. El tono de los pterigoideos laterales inferiores sitúa
tratamiento es imprescindible utilizar una posición ortopédica es- los cóndilos de atrás hacia delante contra las pendientes posteriores
table. Así pues, es necesario examinar y valorar toda la información de las eminencias articulares.
Capítulo 5 n Criterios de oclusión funcional óptima 75

FIGURA 5-4 La posición superoanterior máxima del cóndilo (línea continua) es


la posición musculoesqueléticamente más estable (ME) de la articulación. Sin
embargo, si las fibras horizontales del ligamento temporomandibular permiten
algún movimiento del cóndilo, la fuerza posterior desplazará la mandíbula desde
FIGURA 5-3 Vista sagital de la ATM. Existe un hueso muy fino localizado en la
esta posición a una más posterior y menos estable (línea discontinua). Las dos
parte superior de la fosa. Esta área no está desarrollada para soportar carga, pero
posiciones están al mismo nivel superior.
la eminencia articular está formada por un hueso denso que puede soportar las
cargas. (Cortesía del Dr. Terry Tanaka, San Diego, CA.)
que es mucho mejor ortopédicamente que los cóndilos estén en una
Así pues, a modo de resumen, la posición articular funcional posición superoanterior.
óptima, determinada por los músculos, es la que tiene los cóndilos La controversia surge al plantearse si hay un margen anteropos-
situados en su posición superoanterior máxima en las fosas arti- terior en la posición más superior del cóndilo. Dawson16 sugiere que
culares, cuando se apoyan contra las pendientes posteriores de las no es así, y ello implica que si los cóndilos se desplazan de atrás hacia
eminencias articulares. Los cóndilos no están en la parte inferior y delante o de adelante hacia atrás desde la posición superior, también
posterior de las pendientes de las eminencias. Este movimiento es se moverán de arriba abajo. Esto puede ser exacto en la articulación
posible y representa el movimiento funcional de protrusión, pero joven y sana, pero no todas las articulaciones son iguales. Una fuerza
esta posición no es la posición articular estable y ortopédicamente de adelante hacia atrás aplicada a la mandíbula la soportan en la
sana producida por los músculos elevadores. articulación las fibras horizontales internas del ligamento TM. Así
Sin embargo, esta descripción no es completa hasta que no se pues, la posición superoposterior máxima de los cóndilos es, por
ha considerado la posición de los discos articulares. La posición definición, una posición ligamentosa. Si este ligamento está tenso,
articular funcional óptima tan sólo se alcanza cuando los discos arti- podría haber muy poca diferencia entre la posición de máxima re-
culares están interpuestos adecuadamente entre los cóndilos y las trusión superior, la posición superior máxima (posición de Dawson)
fosas articulares. La posición de los discos en las articulaciones en y la posición superoanterior (ME). Sin embargo, si el ligamento TM
reposo está influida por las presiones interarticulares, la morfología está laxo o distendido, puede existir una amplitud de movimiento an-
de los propios discos y el tono de los músculos pterigoideos laterales teroposterior mientras el cóndilo permanece en su posición superior
superiores. Estos últimos consiguen que los discos roten de atrás máxima (fig. 5-4). Cuanto más posterior sea la fuerza aplicada a la
hacia delante sobre los cóndilos tanto como lo permitan los espacios mandíbula, mayor será el alargamiento del ligamento y más posterior
discales (determinados por la presión interarticular) y el grosor del será la posición condílea. El grado de libertad anteroposterior varía
borde posterior de los propios discos. según la salud de las estructuras articulares. Una articulación sana
La definición de la posición articular funcional óptima no es permite muy poco movimiento condíleo posterior desde la posición
completa hasta que los cóndilos se encuentran en su posición supe- musculoesqueléticamente estable22. Por desgracia, puede haber pro-
roanterior máxima en las fosas articulares, cuando se apoyan contra blemas para valorar clínicamente el estado de la articulación.
las pendientes posteriores de las eminencias articulares, con los Los estudios del ciclo de la masticación indican que en sujetos
discos articulares interpuestos adecuadamente. Ésta es la posición sanos el cóndilo de rotación (es decir, de trabajo) se desplaza de
del cóndilo cuando se da una contracción intensa de los músculos adelante hacia atrás de la posición intercuspídea durante el cierre
elevadores y sin interferencias oclusales. Esta posición se considera del ciclo (v. cap. 2). Así pues, es normal un cierto grado de movi-
la posición musculoesqueléticamente más estable de la mandíbula. miento condíleo de adelante hacia atrás de la posición intercus-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En esta posición musculoesqueléticamente estable (ME), las su- pídea durante la función. En la mayoría de las articulaciones este
perficies articulares y los tejidos de las articulaciones están alineados movimiento es muy pequeño (1 mm o menos). Sin embargo, si se
de manera que las fuerzas aplicadas por la musculatura no causen producen alteraciones en las estructuras de la articulación (p. ej., una
ninguna lesión. Cuando se examina un cráneo seco, puede com- distensión del ligamento TM o una patología articular), la amplitud
probarse que el techo superior y el anterior de la fosa mandibular del movimiento anteroposterior puede aumentar. Puede observarse
son muy gruesos y pueden soportar fisiológicamente fuerzas muy que la posición más superior y posterior (o retruida) del cóndilo
intensas19,20. Esto se observa también en muestras de cadáveres no es una posición fisiológica o anatómicamente firme (fig. 5-5).
(fig. 5-3). Así pues, durante el reposo y durante la función, la posición En esta posición puede aplicarse una fuerza en la cara posterior del
superoanterior es anatómica y fisiológicamente firme (v. fig. 5-2). disco, la lámina retrodiscal inferior y los tejidos retrodiscales. Dado
La posición musculoesqueléticamente estable es la posición des- que éstos están altamente vascularizados y bien inervados por fibras
crita en la actualidad en el Glosario de términos prostodóncicos como nerviosas sensitivas23, no están estructurados anatómicamente para
RC21. A pesar de que las definiciones anteriores9-11 de la RC re- soportar una fuerza de modo adecuado. En consecuencia, cuando
saltaban que la posición de mayor retrusión de los cóndilos era la se aplica una fuerza en esta área existen grandes posibilidades de que
óptima, la mayoría de odontólogos han llegado a la conclusión de se produzca dolor y/o se provoque una lesión24-28.
76 Parte I n Anatomía funcional

FIGURA 5-5 Una fuerza de delante hacia atrás aplicada en la mandíbula puede FIGURA 5-6 Un movimiento de atrás hacia delante de la mandíbula lleva los
desplazar al cóndilo de la posición musculoesquelética estable. cóndilos a colocarse debajo de las eminencias articulares. Es probable un au-
mento de la actividad muscular.

Si observamos de nuevo la figura 5-3, vemos que la cara posterior hueso se disipan de manera eficaz. El examen del cráneo seco revela
de la fosa mandibular es bastante delgada y no parece estar destinada que esta área de la eminencia articular es bastante gruesa y capaz de
a soportar una fuerza importante. Esta característica de nuevo pone soportar una fuerza fisiológica. Por tanto, esta posición, igual que la
de manifiesto que la posición condílea superoposterior no parece ser posición más superoanterior, parece anatómicamente capaz de sopor-
la posición funcional óptima de la articulación. tar las fuerzas. De hecho, ésta es una posición protrusiva normal de
Como se comentó en el capítulo 1, los ligamentos no participan la mandíbula. Las principales diferencias entre esta posición y la posi-
de manera activa en la función articular. Están presentes para actuar ción ME radican en la función muscular y la estabilidad mandibular.
como factores limitantes de algunos movimientos articulares ex- Para colocar los cóndilos de arriba abajo y de atrás hacia delante en
tremos. Sin embargo, durante años hemos hablado en odontología relación con las pendientes posteriores de las eminencias articulares,
utilizando esta posición ligamentosa bordeante como una posición deben contraerse los músculos pterigoideos laterales inferiores. Es-
funcional óptima para los cóndilos. Esta relación bordeante no se to es compatible con un movimiento protrusivo. Sin embargo, la
consideraría óptima para ninguna otra articulación. ¿Por qué tendría fuerza que los músculos elevadores aplican en los cóndilos sigue
que ser diferente este principio ortopédico para la ATM? una dirección ascendente y algo anterior. Esta fuerza direccional
Dado que a veces resulta difícil determinar en clínica el carácter tenderá a desplazar los cóndilos a la posición anterosuperior, tal
extracapsular e intracapsular de la articulación, es recomendable como se ha descrito previamente (ME). Si se desarrollara la posición
evitar aplicar una fuerza de adelante hacia atrás en la mandíbula intercuspídea máxima en esta posición más adelantada, existiría una
cuando se intenta localizar la posición musculoesqueléticamente discrepancia entre la posición oclusal más estable y la articular más
estable de la articulación. El esfuerzo debe centrarse en guiar o dirigir estable. Por tanto, para que el paciente pueda abrir y cerrar la boca
los cóndilos hacia su posición más superoanterior en las fosas. Esto en posición intercuspídea (lo que, evidentemente, es necesario para
puede conseguirse con una técnica de guía mandibular bilateral una función normal), los músculos pterigoideos laterales inferiores
o con la misma musculatura (como se comenta en capítulos pos- deben mantener un estado de contracción para evitar que los cóndilos
teriores). En el resto de esta obra, la RC se definirá como la posición asciendan a la posición más anterosuperior. Así pues, esta posición re-
superoanterior máxima de los cóndilos en las fosas articulares, con los presenta una posición «estabilizada muscular», no una posición «mus-
discos adecuadamente interpuestos. Así pues, puede verse que la RC culoesqueléticamente estable». Es lógico asumir que esta posición
y la posición musculoesqueléticamente estable (ME) son la misma. requeriría mayor actividad muscular para mantener la estabilidad
Esta definición de la RC está ganando aceptación21. mandibular. Dado que el dolor muscular es la queja más frecuente
Otro concepto de estabilidad mandibular18 sugiere que hay una de los pacientes con trastornos masticatorios, no parece aconsejable
posición óptima distinta para los cóndilos. Según este concepto, los desarrollar una situación oclusal que en realidad puede incrementar
cóndilos se encuentran en su posición óptima cuando sufren una la actividad muscular. Debido a ello, no parece que esta posición es-
traslación de aproximadamente la mitad del trayecto por debajo tabilizada de los músculos sea compatible con el reposo muscular29, y
de las pendientes posteriores de las eminencias articulares (fig. 5-6). no puede considerarse como la posición más fisiológica o funcional.
A menudo, esta posición condílea se determina radiográficamente, pero, Otro concepto que se ha propuesto para ayudar al odontólogo
debido a la angulación y a la incapacidad de reproducir las superficies a determinar la posición condílea óptima se basa en el uso de la
articulares reales de la articulación (las radiografías sólo muestran el estimulación eléctrica y la posterior relajación de los músculos ele-
hueso subarticular; v. cap. 9), no se ha demostrado que esta técnica vadores (odontología neuromuscular). Sin embargo, este concepto
sea fiable. Al colocarse los cóndilos de arriba abajo y de atrás hacia presenta muchos fallos. En este concepto, se aplican estímulos eléc-
delante, los complejos discales los siguen y las fuerzas aplicadas en el tricos a los músculos elevadores a intervalos regulares para intentar

También podría gustarte