HEMORRAGIA EN EL EMBARAZO

CAPITULO #1 – HEMORRAGIAS EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Definición

Se define como hemorragia de la primera mitad del embarazo a todo sangrado genital que
se presenta durante las primeras 22 semanas de gestación.

• Aborto
• Embarazo ectópico
• Enfermedad trofoblástica gestacional

Aborto

El aborto es la interrupción espontanea del embarazo antes de la semana 22 de gestación

y/o fetos menores de 500gr.

Se caracteriza por hemorragia que se presenta durante la primera mitad de la gestación,

acompañada de dolor hipogástrico que aumenta con la evolución de la dilatación del cuello
uterino. Es un proceso evolutivo que comienza con la amenaza de aborto y termina con la
expulsión parcial o total del contenido uterino.

• Etiología
La principal causa de aborto son las alteraciones genéticas del embrión, en donde
las anomalías cromosómicas involucran el 49% de los abortos espontáneos.

Imagen 1. Etiología del aborto.

• Factores de riesgo
La probabilidad de aborto depende principalmente del número de abortos e hijos
previos y de la edad materna. Después de 3 abortos se denomina aborto recurrente.

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 Imagen 2. Factores de riesgo del aborto.

• Clasificación
- Según la edad gestacional:
o Temprano: antes de la semana 12 de gestación
o Tardío: después de la semana 12 de gestación

- Según la clínica
o Amenaza de aborto: se característica por dolor cólico hipogástrico,
metrorragia variable, tamaño uterino adecuado a la EG y ausencia de
modificaciones cervicales.

o Aborto en curso: es una amenaza de aborto, pero con cuello uterino

abierto con mayor hemorragia y dolor tipo cólico más severo. Este se
divide clínicamente en 2:
▪ Aborto inminente: es una amenaza de aborto con el cuello
cervical permeable, pero sin rotura de membranas, las cuales en
algunos casos puede ser prolapsadas.

▪ Aborto inevitable: es una amenaza de aborto con el cuello

cervical permeable y rotura de membranas. Cursa normalmente
con mayor hemorragia y dolor tipo cólico más severo. Las
contracciones uterinas son más energéticas, el cuello sufre
borramiento y dilatación y se palpa a través del cuello partes
fetales.

o Aborto incompleto: cuando se expulsa parcialmente el producto de la

gestación y/o se comprueba ecográficamente la presencia de restos
ovulares en la cavidad uterina. Se presenta con dolor hipogástrico

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 intenso, metrorragia abundante, cuello uterino permeable, incluso
hipotensión y sincope.

o Completo: cuando se expulsa la totalidad del contenido endouterino,

saco gestacional y trofoblasto, se comprueba ecográficamente la cavidad
uterina vacía. Se caracteriza por historia previa de dolor cólico intenso,
metrorragia y eliminación de restos ovulares, tamaño del útero similar a
un útero no grávido. Se da más comúnmente en abortos que se producen
precozmente, antes de las 8 semanas, ya que el producto de la gestación
es más pequeño y se elimina en forma íntegra. La ecografía vaginal
muestra un endometrio de < 15mm de grosor.

o Retenido: cuando se identifica la interrupción de la gestación por ECO

o determinaciones seriadas de B-HCG decreciente, con o sin perdidas
hemáticas, sin haber expulsión de restos ovulares y con cuello uterino
cerrado.

• Laboratorio
- Grupo sanguíneo y Rh: para evaluar la necesidad de Ig antiD en pacientes Rh
negativas.

- Cultivo cervicovaginales: en sospecha de infección cervical.

- Parcial de orina y urocultivo: si hay síntomas urinarios.

- Cuadro hemático: si la pérdida sanguínea ha sido abundante o si clínicamente

hay un síndrome anémico agudo (Hto y Hb). Cuadro Hemático completo si la
paciente tiene signos clínicos o sospecha de infección o aborto séptico.

- β-HCG

• Ecografía
La ecografía es el examen de elección para evaluar el estado del embarazo. Mediante
la ECO es posible conocer el numero de embriones, evaluar la ubicación del
embarazo y la vitalidad embrionaria.

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 Imagen 3. Datos importantes en la ECO.

• Tratamiento
El tratamiento del aborto espontaneo consiste en el legrado, con anestesia (raquídea
o general) y con dilatación (farmacológica o mecánica) del cuello uterino.
- Hioscina: Tableta de 10mg. Se utiliza para el dolor. 20mg/dosis cada 6 horas.
- Misoprostol: Tableta de 200mcg. Se utiliza para maduración cervical. 800mcg
vía vaginal.
- Ig anti-D: se administra em mujeres Rh negativa no sensibilizada dentro de las
primeras 72 horas.

Imagen 4. Contraindicaciones al manejo médico del aborto retenido.

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 Imagen 5. Resumen de aborto.

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Aborto séptico

El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos, que se presenta después de un
aborto espontáneo, terapéutico o inducido. La infección posaborto es un proceso
ascendente.

• Causas
- Presencia de cervicovaginitis.
- Retención de restos del producto de la concepción, que se sobreinfectan.
- Mala técnica aséptica, produciendo infección al practicar la instrumentación.
- Utilización de elementos contaminados o sustancias tóxicas para interrumpir la
gestación.
- Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforación del útero y/o de
otras estructuras.

• Microbiología
Flora mixta inespecífica (aerobios y anaerobios) proveniente de la vagina,
habitualmente de origen polimicrobiano (Bacteroides, Coccus, anaerobios y E. Coli).
Además, se debe considerar la presencia de gérmenes de transmisión sexual
(Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis). El tratamiento antibiótico debe
cubrir esta amplia flora microbiana.

Maniobras abortivas con vegetales o con instrumentos no esterilizados, se asocian a

la infección uterina por el Clostridium perfringens, bacteria gram positiva y anaerobio
estricto, trascendente por su gravedad y mal pronóstico, con alta letalidad.

• Clasificación
Al igual que en la infección uterina puerperal, se debe realizar un diagnóstico
sindromático, que evalúa a la paciente según la respuesta inflamatoria sistémica de
la mujer frente a la infección y un diagnóstico topográfico.
- Sepsis: Es la presencia de un foco infeccioso y dos o más criterios del síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica que incluye:
o Temperatura > 38°C o < 36°C,
o Frecuencia cardiaca > 90lat/min,
o Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr
o Leucocitosis > 15.000 (para el puerperio) o < 4.000 cels/mm3 o la
presencia de > 10% de neutrófilos inmaduros (cayados).

- Choque séptico: Se define como una hipotensión inducida por sepsis, TA

sistólica < 90mmHg, o una disminución de 40 mm. Hg con respecto a la basal,
que persiste por más de 1 hora, a pesar de una adecuada resucitación con
líquidos, llevando a hipoperfusión sistémica.

- Síndrome de disfunción orgánica múltiple: es la presencia de disfunción de

dos o más órganos, secundaria a la hipoperfusión y a los mediadores de la sepsis.

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 Las disfunciones más frecuentes son: respiratoria, cardiovascular, renal,
hepática, cerebral y de la coagulación.

Imagen 6. Tipos de aborto sépticos.

• Tratamiento
- Primera línea:
Clindamicina 600-900mg c/8 h IV + Gentamicina 5 mg/kg IM, si el tratamiento
es efectivo se mantendrá por 7 días (gentamicina solo por 3 días). Si dentro de
48 hrs no hay mejoría clínica, se debe evaluar cambio de esquema antibiótico y
evacuación uterina.

- Segunda línea:
Penicilina (5 millones UI c/6hrs IV), Ampicilina (2 a 3gr c/6hrs IV) + Cloranfenicol
VO y Amoxicilina/Ácido Clavulánico VO, 1 comprimido c/12hrs por 7 días.

En la mayoría de los casos hay retención de restos ovulares, por lo tanto, se debe
realizar un legrado uterino, en las primeras 8 horas de ingreso de la paciente, pero
una hora después de la primera dosis de antibiótico, para evitar una bacteremia
masiva.

Imagen 7. Indicaciones de histerectomía en mujeres con aborto séptico.

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Embarazo ectópico

Se define embarazo ectópico (EE) como la implantación de un blastocisto fuera del

revestimiento endometrial de la cavidad uterina.

• Ubicaciones posibles
- Trompa (95%)
o Ampolla (70%)
o Istmo (12%)
o Fimbria (11%)
o Cornual (3%)

• Ubicaciones atípicas
- Cervical (< 15%)
- Ovárico (3%)
- Abdominal (1%)
- Cicatriz de cesárea previa (< 1%)

• Presentación clínica
Para clasificarlo depende de la severidad del dolor pélvico y del sangrado
- Embarazo ectópico no complicado o no roto
o Atraso menstrual
o Metrorragia, se produce por degeneración del cuerpo lúteo (disminución
de los niveles séricos de progesterona).

- Embarazo ectópico complicado o roto:

o Amenorrea
o Dolor hipogástrico
o Tumor anexial

• Exámenes
- β-hCG
- Ecografía

• Tratamiento
- Expectante
El 25% de los embarazos tubáricos se resuelven espontáneamente, con
reabsorción del hematosalpinx y del trofoblasto. Para poder aplicar este manejo
se requiere de supervisión y seguimiento
o Indicaciones:
▪ Paciente asintomática
▪ Sin evidencia de rotura o complicaciones
▪ EE tubárico
▪ Tumor anexial ≤ 4cm
▪ β-hCG en descenso y <200 mUI/mL
▪ El seguimiento debe ser hasta que la β-hCG sea negativa

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 o Contraindicaciones:
▪ Inestabilidad hemodinámica
▪ Signos de rotura (dolor, hemoperitoneo > 300mL)
▪ βHCG > 200 mUI/mL
▪ Dificultad para seguimiento
▪ Distancia al centro hospitalario

- Tratamiento medico
Se utiliza en casos seleccionados de EE no complicado. Se basa en el uso de un
medicamento que bloquea el metabolismo del ácido fólico, el Metotrexato. Las
indicaciones son:
o Paciente sana (sin insuficiencia renal, hepática)
o Embarazo ectópico no roto
o Embrión < 4cm
o βHCG < 5000mUI/mL
o Sin Embriocardia

Imagen 8. Indicación de tratamiento con Metrotexato del embarazo ectópico.

Imagen 9. Protocolo del uso de Metrotexato para el tratamiento de embarazo ectópico no complicado.

- Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico puede ser conservador o radical. En cualquier caso, la
vía de elección para el tratamiento quirúrgico es la laparoscopia.

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 Imagen 10. Indicaciones de tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico.

o Conservador: intenta preservar la fertilidad. Se realiza una

salpingostomía lineal, se extrae el trofoblasto y se intenta preservar la
anatomía de la trompa. Las indicaciones son:
▪ Deseo de embarazo futuro
▪ Embarazo tubárico pequeño no complicado
▪ Trompa contralateral ausente o dañada

o Radical: consiste en una salpingectomía (resecar la trompa completa).

Las indicaciones son:
▪ Paridad cumplida
▪ Trompa contralateral sana
▪ Daño tubárico irreparable
▪ Sangrado incontrolable con compromiso hemodinámico

Imagen 11. Tratamiento quirúrgico.

Enfermedad trofoblástica gestacional

Se conoce con el nombre de enfermedad trofoblástica gestacional a un conjunto de procesos

benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto
de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribución materna
ocasional; incluye la mola hidatiforme completa invasiva o no, la mola parcial y los tumores
trofoblásticos gestacionales, cori carcinoma y tumor del lecho o sitio placentario.

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 Imagen 12. Clasificación clínica.

• Mola hidatidiforme
Consiste en un embarazo generalmente intrauterino (excepcionalmente puede ser
extrauterino), en el cual las vellosidades coriales normales han sido reemplazadas
por múltiples estructuras quísticas que representan una dilatación vellositaria de
grado variable, asociada a áreas de proliferación trofoblástica (tanto cito como
sinciciotrofoblasto), también de magnitud variable. El embrión y los anexos o
membranas ovulares pueden estar presentes (mola parcial) o ausentes (mola
completa).
- Clasificación
o Mola completa: Se caracteriza anatomo-patológicamente por presentar
proliferación trofoblástica, hiperplasia difusa de magnitud moderada a
severa (anaplasia), con vasos capilares escasos, asociada a edema
vellositario difuso e intenso.

Las manifestaciones clínicas son:

▪ Metrorragia de la primera mitad del embarazo
▪ Altura uterina > que la correspondiente a la EG
▪ Quistes tecoluteínicos
▪ Hiperémesis gravídica
▪ Preeclampsia de aparición antes de las 20 semanas
▪ Hipertiroidismo
▪ Embolia trofoblástica
▪ βHCG aumentada

o Mola parcial: Anatomo-patológicamente, la mola parcial se caracteriza

por la presencia de proliferación (hiperplasia) trofoblástica focal, leve a
moderada (con atipias leves), con capilares, y edema vellositario variable
y focal. En el tejido molar son detectables elementos fetales
(embrión/feto, membranas ovulares y/o glóbulos rojos fetales).

Las manifestaciones clínicas son:

▪ Metrorragia

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 - Seguimiento
Se hace con βHCG al 2do día después del tratamiento y luego se hace
semanalmente hasta que los valores sean < 100mUI/mL. Siempre los valores
deben de bajar, nunca mantener o subir.

Ojo con el sangrado postmolar, quiere decir que las vellosidades se están
reactivando. Hay que descartar la presencia de un coriocarcinoma.

Rx de tórax, porque puede haber metástasis del coriocarcinoma, hay que

descartar.

Ecografía para ver si hay tejido. Se evalúan los ovarios, quistes tecoluteínico, si
son > 5cm se dejan que se reabsorban inicialmente (resolución espontanea).

Imagen 13. Comparación molar parcial vs completa.

Diagnostico diferencial

El diagnostico diferencial está basado en patologías no obstétricas que pueden causar

sangrado en la primera mitad de la gestación estas patologías son:

• Cervicitis
• Cáncer del cuello uterino
• Miomas
• Polipos

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 • Trauma genital

CAPITULO #2 – HEMORRAGIAS EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Definición

A este grupo de hemorragias corresponden la desprendimiento prematuro de placenta

normoinsertada (DPPNI), placenta previa oclusiva, rotura uterina y rotura de vasa previa.

Desprendimiento prematuro de placenta

El desprendimiento prematuro de placenta o abruptio placentae es la separación total o

parcial de la placenta que está normalmente insertada.

Es la causa más frecuente de metrorragia del segundo trimestre, corresponde al 30% de las
metrorragias posteriores a las 20 semanas de gestación, sucediendo en el 1-2% de los
embarazos. Aproximadamente 50% de los DPPNI ocurre antes de las 36 semanas de
gestación, generando mayor morbilidad producto de la prematurez.

• Tipos
Teóricamente, se pueden dividir en dos tipos de DPPNI:
- Tipo I: (80%). Se caracteriza por presentar un hematoma retroplacentario, con
una Disrupción coriodecidual, permitiendo el sangrado, lo que permite la
sospecha diagnóstica.

- Tipo II: (20%), son hematomas centrales retroplacentario, sin sangrado. Este
grupo concentra óbitos o presentación con CID.

Imagen 14. Factores de riesgo.

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• Cuadro clínico
La presentación clínica típica es metrorragia de cuantía variable (80%), sensibilidad
uterina (70%), contracciones uterinas (35%), y puede o no ser acompañado de
alteraciones del monitoreo fetal.

En casos severos el DPPNI frecuentemente produce compromiso hemodinámico

materno, el que no necesariamente se relaciona con la magnitud del sangrado
externo, ya que puede existir un coágulo retroplacentario que acumule gran cantidad
de sangre que no escurra hacia el exterior.

El signo semiológico característico es la contractura uterina, una contracción uterina

sostenida y dolorosa, la cual se asocia a alteración de los latidos cardiofetales. La
contractura uterina es estimulada por los productos de la cascada de la coagulación
(trombina), los que estimulan la contracción uterina.

Frecuentemente el DPPNI compromete el bienestar fetal, lo que se manifiesta por

desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal (evidenciables en el RBNE o con el
estetoscopio de Pinard) o incluso la muerte fetal. El compromiso fetal se relaciona
con el porcentaje de la superficie de implantación placentaria desprendida.

Como complicación grave del DPPNI severo, cuando se ha desprendido más del 50%
de la placenta, se puede producir coagulación intravascular diseminada, producto de
la liberación de factor tisular a la circulación materna. Esto ocurre en 10-20% de los
DPPNI y generalmente cursa con muerte fetal.

Una forma crónica de DPPNI, puede manifestarse como sangrado vaginal recurrente,
dolor episódico, contracciones, oligoamnios, restricción del crecimiento uterino y
preeclampsia, consecuencia de la isquemia placentaria, aunque su diagnóstico es
difícil y suele confundirse con RPO.

• Complicaciones
Las complicaciones de la DPPNI dependen de la cuantía del sangrado.

Entre las complicaciones maternas se encuentra: shock hipovolémico e IRA,

síndrome de Sheehan, SDRA, coagulopatía de consumo, metrorragia posparto e
incluso muerte materna.

Dentro de las complicaciones neonatales y fetales destaca el estado fetal no

tranquilizador (50%, debido a hipoperfusión, hipertonía uterina y reducción de la
superficie de intercambio), muerte fetal intrauterina, prematurez y daño neurológico.

Se ha demostrado que el sangrado que se produce a consecuencia del DPPNI es

responsable del parto prematuro asociado al DPPNI. En la sangre del coagulo
retroplacentario hay gran cantidad de factores de la coagulación activados, los que
tienen actividad uterotónica (producen contracciones), inflamatoria y estimulante de

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 metaloproteinasas (desgradan el colágeno y facilita la RPPM). A través de estos
mecanismos, el DPPNI es causa de parto prematuro.

• Diagnóstico
- Sospecha clínica en base a los síntomas indicados
- La ecografía sirve exclusivamente para descartar placenta previa, no se pide para
descartar o confirmar DPPNI. Sólo ocasionalmente puede ser visualizada una
imagen econegativa retroplacentaria, sugerente de un coágulo de tal
localización.

La ecografía tiene una sensibilidad del descrita entre el 2-50 % (Enfermo prueba +)
para el diagnóstico de DPPNI, con una especificidad del 96%, lo que ha sido
demostrado en estudios de mujeres con sospecha clínica de DPPNI, su principal
utilidad es descartar el diagnóstico de placenta previa. Por este motivo, insistimos
en que el diagnóstico de DPPNI es esencialmente clínico y puede solo
ocasionalmente ser corroborado con la ecografía.

Mediante TAC o RM es posible mejorar la acuciosidad diagnóstica del DPPNI, pero

estos medios diagnósticos no se usan habitualmente en este tipo de pacientes. Se
ha descrito sensibilidad de 100% para TAC y RM y especificidad de 80% y 100%
respectivamente.

• Manejo
El diagnóstico de DPPNI es eminentemente clínico, es una urgencia obstétrica. La
ecografía solo permite identificar el hematoma retroplacentario en sólo el 2-50 % de
los casos. Su utilidad radica en realizar el diagnóstico diferencial (PPO) y evaluar
vitalidad fetal.

Muchas veces sospechamos el diagnóstico y decidimos el manejo hospitalizado de la

paciente. En este caso la evolución clínica permitirá confirmar o descartar el DPPNI.

En otros casos, el cuadro se agrava rápidamente, motivando la interrupción del

embarazo sin oportunidad de un mayor diagnóstico diferencial. Al momento de la
cesárea por sospecha de DPPNI la placenta debe ser observada; es posible observar
la zona del desprendimiento y un coágulo parcialmente organizado en esa
localización. En el manejo del DPPNI distinguimos dos situaciones clínicas:

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 Imagen 15. Algoritmo de manejo.

Es posible estimar la gravedad del DPPNI de acuerdo con el compromiso materno-

fetal, pues este compromiso es proporcional al tamaño de hematoma
retroplacentario. Por ejemplo, cuando existe compromiso del bienestar fetal (que
antecede al compromiso materno) el hematoma retroplacentario será mayor a 500
ml. El manejo de la metrorragia en contexto de DPPNI, dependerá del compromiso
de la vitalidad fetal y materna.

• DPPNI con feto vivo (80% de los casos)

- Metrorragia escasa y sin evidencias de compromiso del bienestar
materno ni fetal:
Hospitalización, vigilancia materna (clínica y laboratorio) y monitorización fetal o
Administración de corticoides si la edad gestacional es < 34 semanas o Si la EG
< 36 semanas el manejo es expectante. Algunas mujeres con DPPNI se agravan
(habitualmente dentro de las primeras 48 h) haciendo necesaria la interrupción
del embarazo (habitualmente cesárea). Otras pacientes con DPPNI evolucionan
favorablemente, el sangrado desaparece y el embarazo puede continuar.

Si la EG > 36 semanas, está indicada la interrupción del embarazo. En estos

casos, dada la dinámica uterina por el sangrado, es posible intentar la vía vaginal
si no existe contraindicación obstétrica, la dilatación cervical es avanzada y el
monitoreo fetal es normal.

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 - Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal:
En este escenario (compromiso del bienestar fetal o HDN inestable) la
probabilidad de deterioro de la UFP asciende a 90%, por lo que es necesaria la
interrupción por vía alta.

o Estabilización de la paciente y manejo hemodinámico. Siempre considerar

la posibilidad de una CID que debe ser diagnosticada y tratada. Planear
al menos 2 L de reposición de volumen con Rinner lactato y administrar
hemoderivados en proporción 1:1:1 Solicitar exámenes de laboratorio:
hemograma, pruebas de coagulación y fibrinógeno.

o Interrupción del embarazo por cesárea de urgencia, independiente de la

edad gestacional y del lugar en donde esté, y sin tiempo a inducción de
madurez pulmonar con corticoides.

• DPPNI con feto muerto

Este escenario se asocia a un desprendimiento >50%, con un hematoma sobre 2 L,
30% de las pacientes evoluciona con CID (pruebas de coagulación prolongadas y
fibrinógeno disminuido), por lo tanto, el objetivo es disminuir la morbilidad de la
madre.
- ABC materno
- Exámenes de laboratorio: grupo ABO, Rh, hematocrito y pruebas de coagulación.
- Interrupción por la vía más expedita
- Retractores uterinos para prevenir el útero de Couveliere, para evitar la
histerectomía obstétrica.

Placenta previa

Se define como la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior. El cuadro

clínico se caracteriza por hemorragia indolora y sin causa aparente durante el tercer
trimestre de la gestación. La mujer con placenta previa siempre debe ser atendida como
una urgencia, su manejo es hospitalario, en una institución de alta complejidad En caso de
remisión se requiere suministrar previamente líquidos endovenosos y tomar muestra para
hemoclasificación, prueba cruzada y hemograma.

• Es la ubicación de la placenta cerca o encima del orificio interno del útero.

• Es la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero, de modo que ésta
tiene una posición caudal con respecto a la presentación fetal al momento del parto,
es decir, la placenta está más cerca del orificio cervical interno que el feto.

• Clasificación
Según su inserción pueden ser:
- Completa: cuando la placenta cubre completamente el orificio cervical interno
(OCI).

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 - Parcial: cuando la placenta cubre parte, pero no la totalidad, del orificio interno
del útero.

- Marginal: el borde placentario llega hasta el margen del OCI, sin cubrirlo. Se
define ecográficamente cuando el borde placentario está a menos de 2 cm del
OCI, evaluado por ecografía vaginal.

- Implantación baja/placenta baja: se implanta en el segmento inferior, pero

sin alcanzar el OCI. Se define ecográficamente cuando el borde placentario está
entre 2 y 3,5 cm del OCI, evaluado por ecografía vaginal.

• Epidemiología
- Placenta previa completa es la segunda causa más frecuente de metrorragia del
2º trimestre (20%)
- prevalencia a nivel mundial de alrededor de 4/1000 nacimientos.
- Aproximadamente un tercio tendrá un episodio de sangrado inicial antes de las
30 semanas de edad gestacional
- Aproximadamente un tercio se hará sintomática entre las 30 y 36 semanas de
edad gestacional
- La mayoría del tercio restante se hará sintomática pasadas las 36 semanas de
gestación
- Aproximadamente el 10% llegará a término sin episodios de sangrado.

Imagen 16. Factores de riesgo.

• Manifestaciones clínicas
Se debería tener la sospecha de placenta previa en toda mujer embarazada > 20
semanas de gestación con sangrado vaginal que aún no ha tenido su evaluación
ultrasonográfica del 2º trimestre.

Clínicamente se manifiesta como sangrado indoloro de escasa cantidad.

o Generalmente comienza sin previo aviso y sin dolor ni contracciones en una
mujer que ha tenido un curso prenatal sin incidentes.

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 o El sangrado habitualmente no produce compromiso hemodinámico materno ni
fetal; y el grado de afectación está en directa relación con la magnitud del
sangrado externo
o Un 75% de las mujeres con placenta previa tendrá como mínimo un episodio
hemorrágico. Como término medio, este episodio se da aproximadamente a las
29 a 30 sem de gestación.

La placenta previa completa casi nunca remite de forma espontánea, pero la placenta
previa parcial y baja con frecuencia remite a las 32 a 35 sem de gestación.

• Diagnóstico

Imagen 17. Diagnóstico.

En metrorragias pasadas las 20 semanas de edad gestacional debe realizarse una

ecografía transvaginal para determinar la localización placentaria previo al tacto
vaginal, ya que la palpación de la placenta puede provocar una hemorragia severa.

Tiene una sensibilidad del 98%, es segura y ofrece una mejor visión, ya que los
bordes placentarios y el OCI generalmente son difíciles de identificar por sombras
producidas por la sínfisis del pubis o el feto, en una ecografía abdominal. Además,
disminuye su sensibilidad en pacientes obesas, placenta posterior y Oligohidramnios.

• Tratamiento
o Mujeres asintomáticas
Corresponde al diagnóstico ecográfico de Placenta Previa Oclusiva en mujeres
que no han tenido metrorragia
o Si diagnóstico realizado en el segundo trimestre (14-28 días), reevaluar en
3er trimestre: previas marginales o de implantación baja muy probablemente
tendrán localización normal al término del embarazo, debido al crecimiento
fetal/uterino.

o Mujeres con diagnóstico de placenta previa marginal o de implantación baja

en el tercer trimestre (28-34 semanas), deben ser reevaluadas a las 36
semanas para definir el diagnóstico.

o Mujeres con diagnóstico de placenta previa en el 3er trimestre del embarazo

se les recomienda reducir la actividad física y evitar las relaciones sexuales.
Se planificará la interrupción de embarazo, vía cesárea electiva, entre las 36-
38 semanas según cada caso en particular. El ideal es llegar a las 38 semanas,
pero puede adelantarse la cesárea si la paciente presenta muchas
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 contracciones uterinas o algo de sangrado, o si se sospecha acretismo
placentario

o Sangrado escaso y sin evidencias de compromiso del bienestar

materno fetal
o Hospitalización
▪ No realizar tacto vaginal: riesgo de causar hemorragia.
▪ Tomar vías venosas periféricas
▪ Laboratorios: grupo sanguíneo, Rh, hemograma, pruebas de
coagulación)
▪ Corticoides si edad gestacional <34 semanas
▪ Ecografía: evalúa riesgo de acretismo placentario

o Si edad gestacional <36-37 semanas: manejo expectante

La mayoría de las pacientes evolucionan favorablemente, el sangrado desaparece
y el embarazo puede continuar

o Si edad gestacional >36-37: indicada interrupción del embarazo

Si el borde placentario se encuentra a 2 o más centímetros del OCI, es posible
intentar el parto vaginal a menos que presenten sangrado intenso

o Si placenta previa oclusiva: indicación de Cesárea

Recomendación tanto del ACOG como de la Sociedad de Medicina Materno-
Fetales es realizar una cesárea electiva entre las 36+0 a 37+6 semanas en
embarazos con Placenta Previa Oclusiva no complicados

- Sangrado importante y/o compromiso materno y/o fetal

o Interrupción del embarazo por cesárea de urgencia
Independientemente de la edad gestacional .

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 Imagen 18. Algoritmo diagnóstico.

Imagen 19. Diagnóstico diferencial DPPNI y PPO.

Rotura uterina

• Definición y Características
Se define como la aparición de una solución de continuidad en las paredes del útero,
de magnitud variable, en un embarazo mayor a 20 semanas.

Puede ocurrir hacia la cavidad peritoneal o hacia el ligamento ancho. Si ocurre hacia
la cavidad peritoneal puede haber expulsión del feto o de las partes fetales hacia la
cavidad peritoneal. Si ocurre hacia el ligamento ancho se puede formar un gran
hematoma.

La rotura ocurre habitualmente durante el trabajo de parto en etapa avanzada

(>8cm de dilatación), y puede ser detectada durante el trabajo de parto o en el
posparto inmediato.

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 • Factores de riesgo
- Cesárea previa.
- Miomectomía.
- Cirugía uterina.

• Cuadros clínicos
Se pueden identificar dos tipos de cuadros clínicos:
- Rotura uterina intraparto: ocurre en 1 de cada 3000 parto de mujeres con
cesárea previa. se produce debido a las contracciones uterinas. La rotura del
útero causa la expulsión del feto o partes fetales hacia la cavidad peritoneal lo
cual genera dolor intenso, metrorragia y bradicardia fetal. Si se realiza el tacto
vaginal lo cual está indicado en caso de que exista bradicardia fetal, no sé palpará
la presentación fetal. En caso de sospechar rotura uterina se debe realizar una
cesárea de emergencia.

- Dehiscencia de la cicatriz de la cesárea: ocurre en el 0.8% de partos de

mujeres con una cesárea previa. hay una rotura de la cicatriz de la cesárea
previa, pero esta es pequeña que no causa síntomas antes del parto. En el
momento del posparto inmediato se manifiesta con metrorragia o puede ser
asintomática y ser detectada por la palpación de la cicatriz (lo cual ya se ha
abandonado).

• Manejo
- Si la cicatriz está abierta menos de 4cm, cubierta con peritoneo y no hay
inestabilidad hemodinámica materna y el sangrado es moderado el manejo será
expectante, se administrarán retractores uterinos y antibióticos.

- Si la cicatriz está abierta más de 4cm, el peritoneo que la recubre está abierto,
existe inestabilidad hemodinámica de la madre o el sangrado es más que
moderado se debe realizar laparotomía exploratoria y corrección del defecto.

Rotura vasa previa

• Definición
Corresponde a la rotura de los vasos umbilicales que transcurren a través de las
membranas fetales cercanas al cuello uterino. Para que exista metrorragia se
requiere inserción velamentosa del cordón umbilical, placenta previa marginal, vasa
previa y rotura de las membranas ovulares.

La inserción velamentosa del cordón es una alteración del cordón umbilical en

la que ésta llega a insertarse en la placenta a través de la superficie de las
membranas ovulares, en lugar de insertarse directamente en la placenta.

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• Epidemiología
La inserción velamentosa del cordón se presenta en el 1% de los fetos únicos. Su
incidencia es de uno de cada 2.500 embarazos. Estudios demuestran una tasa de 33
a 100% de mortalidad secundaria a rotura de vasa previa.

• Factores de riesgo
Se han identificado diversos factores de riesgo para la presencia de vasa previa,
entre los que se incluyen: fertilización in vitro, placenta bilobulada o succenturiada
y embarazos múltiples

5 formas de presentación: rotura de los vasos fetales en el momento de la rotura de

membranas; rotura de los vasos fetales antes de la rotura de membranas; rotura
posterior a la rotura de membranas; compresión de los vasos fetales, y palpación de
los vasos fetales durante el examen vaginal. La presentación más frecuente es la
primera.

La compresión de los vasos fetales por la presentación se manifiesta como

desaceleraciones y bradicardia en el registro cardiotocográfico

• Cuadro clínico de la Rotura de Vasa Previa

La rotura de vasa previa se manifiesta como metrorragia en relación con rotura
espontánea o artificial de las de membranas durante el trabajo de parto. La
hemorragia es sangre fetal, por lo que el sangrado produce un rápido compromiso
del bienestar fetal; el feto puede exanguinarse velozmente, pues el volumen de
sangre en un feto de término es tan solo 250 ml.
- Metrorragia leve a moderada
- Compromiso severo del bienestar fetal (bradicardia o muerte)
- Sin alteración de la dinámica uterina (no hay contractura)
- Requiere rotura de las membranas ovulares

• Diagnóstico de la Rotura de Vasa Previa

El diagnóstico es eminentemente clínico, pero puede anticiparse en mujeres con
placenta previa marginal. La rotura se produce de forma artificial o espontanea de
membranas. Se acompaña de bradicardia fetal severa.

Si existe una placenta de inserción baja, se recomienda descartar, mediante

ecografía doppler, la presencia de inserción de los vasos umbilicales en la periferia
de la placenta.

Se puede tomar una muestra de sangre proveniente de la vagina para estudiar la

presencia de glóbulos rojos fetales o hemoglobina fetal, por medio del “Test de Apt”.
Este test se basa en evaluar la resistencia de la hemoglobina fetal y de los glóbulos
rojos a la denaturación producida por medios alcalinos.

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 La identificación de vasa previa puede hacerse desde el segundo trimestre de
embarazo. A pesar de ello, y dado que algunos casos de vasa previa se resuelven
espontáneamente al final del embarazo, consideran razonable confirmar el
diagnóstico en el tercer trimestre, momento en que su detección tiene la mayor
repercusión sobre el tratamiento.

• Tratamiento
Consiste en la realización de una cesárea en la semana 35 de embarazo o incluso
antes, si se ha documentado la madurez pulmonar del feto. La reanimación neonatal
inmediata ha de ser enérgica, con realización de una reposición rápida de la volemia.
Algunos autores proponen ingresar a la gestante en la semana 32 de embarazo,
administrar corticoides para acelerar la maduración pulmonar del feto y realizar una
cesárea urgente en el caso de que se produzca una rotura prematura de membranas
antes de la semana 35.

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