Figo Rciu

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DOI: 10.1002/ijgo.13522
ARTÍCULO COMPLEMENTARIO
Iniciativa de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia)

sobre el crecimiento fetal: consejos sobre mejores prácticas para la
detección, el diagnóstico y el tratamiento de la restricción del crecimiento fetal
Nir Melamed1 | Ahmet Baschat2 | Yoav Yinon3 | Apostolos Athanasiadis4 |

Federico Mecacci5 | Francesc Figueras6 | Vincenzo Berghella7 | Amala Nazaret8 |
Muna Tahlak9 | H. David McIntyre10 | Fabricio Da Silva Costa11 | Anne B. Kihara12
| Eran Hadar13,14 | Fionnuala McAuliffe15 | Mark Hanson16,17 | Ronald C.
Ma18,19 | Raquel Gooden20 | Eyal Sheiner21 | Anil Kapur22 | Hema
Divakar23 | Diogo AyresdeCampos24 | Liran Hiersch25 | Liona C. Poon26 | Reino
de Juan27 | Roberto Romero28 | Moshé Hod13,14*
1
División de Medicina Materno Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook, Universidad de Toronto, Toronto, ON, Canadá
2
Centro de Terapia Fetal, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD, EE. UU.
3
Unidad de Medicina Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro Médico Sheba, TelHashomer, Facultad de Medicina Sackler, Universidad de TelAviv, Tel
Aviv, Israel
4
Tercer Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Aristóteles de Tesalónica, Tesalónica, Grecia
5
Unidad de Medicina Materno Fetal, División de Obstetricia y Ginecología, Departamento de Ciencias Biomédicas, Experimentales y Clínicas, Universidad de Florencia,
Florencia, Italia
6
Servicio de Medicina MaternoFetal, Hospital Clínico de Barcelona, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
7
División de Medicina MaternoFetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Thomas Jefferson, Filadelfia, PA, EE. UU.
8
Jumeira Prime Healthcare Group, Asociación Médica de los Emiratos, Dubái, Emiratos Árabes Unidos
9
Hospital Latifa para Mujeres y Niños, Autoridad Sanitaria de Dubai, Asociación Médica de los Emiratos, Universidad de Ciencias Médicas Mohammad Bin Rashid,
Dubai, Emiratos Arabes Unidos
10Mater Research, Universidad de Queensland, Brisbane, Qld, Australia
11Departamento de Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil
12Federación Africana de Obstetras y Ginecólogos, Jartum, Sudán
13Hospital para mujeres Helen Schneider, Centro médico Rabin, Petaj Tikva, Israel
14Facultad de Medicina Sackler, Universidad de TelAviv, Tel Aviv, Israel
15UCD Centro de Investigación Perinatal, Facultad de Medicina, Hospital Nacional de Maternidad, University College Dublin, Dublín, Irlanda
16Instituto de Ciencias del Desarrollo, Hospital Universitario de Southampton, Southampton, Reino Unido
17NIHR Centro de Investigación Biomédica de Southampton, Universidad de Southampton, Southampton, Reino Unido
18Departamento de Medicina y Terapéutica, Universidad China de Hong Kong, RAE de Hong Kong, China
19Instituto de Diabetes y Obesidad de Hong Kong, Universidad China de Hong Kong, RAE de Hong Kong, China
20FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia), Londres, Reino Unido
21Centro Médico de la Universidad Soroka, Universidad BenGurion del Negev, Be'erSheva, Israel
22Fundación Mundial de la Diabetes, Bagsværd, Dinamarca
23Hospital de especialidades Divakars, Bangalore, India
24Facultad de Medicina y Hospital Santa María, Universidad de Lisboa, Portugal
25Centro Médico Sourasky y Facultad de Medicina Sackler, Hospital de Maternidad Lis, Universidad de Tel Aviv, Tel Aviv, Israel
Este es un artículo de acceso abierto bajo los términos de la Licencia de Atribución Creative Commons , que permite el uso, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que se
cite adecuadamente la obra original.
© 2021 Los Autores. Revista Internacional de Ginecología y Obstetricia publicada por John Wiley & Sons Ltd en nombre de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
Int J Gynecol Obstet. 2021;152(Suplemento 1):3–57. wileyonlinelibrary.com/journal/ijgo | 3

18793479, 2021, S1, descargado de https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijgo.13522 por Cochrane Colombia, Wiley Online Library el [05/04/2024]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/termsandconditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; Los artículos OA se rigen por la licencia Creative Commons aplicable.
4|
Melamed et al.
26Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Príncipe de Gales, Universidad China de Hong Kong, Shatin, RAE de Hong Kong, China 27División de Medicina
Materno Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Mount Sinai, Universidad de Toronto, Toronto, ON, Canadá 28Subdivisión de Investigación de Perinatología,
Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver , Institutos Nacionales de Salud, EE. UU.
Departamento de Salud y Servicios Humanos, Bethesda, MD y Detroit, MI, EE. UU.
*Correspondencia
Moshe Hod, Hospital para Mujeres Helen Schneider, Centro Médico Rabin, Petah Tikva, Israel.
Correo electrónico: hodroyal@inter.net.il
Información de
financiación La publicación de este Suplemento fue financiada por FIGO.
Conflictos de interés
Los autores no tienen conflictos de interés. El Dr. Romero contribuyó a este trabajo como parte de sus deberes oficiales como empleado del Gobierno Federal de los Estados Unidos.
Palabras clave: detección, diagnóstico, restricción del crecimiento fetal, iniciativa FIGO, manejo, seguimiento.
Melamed et al. |5
CONTENIDO
1. Resumen Ejecutivo 7
2. Público objetivo 11
3. Evaluación de la calidad de la evidencia y clasificación de la solidez de las recomendaciones 12
4. Restricción del crecimiento fetal: antecedentes, definición, etiología y riesgos 13
4.1. Fondo 13
4.2. Terminología y definiciones 13
4.2.1. Definición basada en consenso de restricción del crecimiento fetal relacionada con la placenta 13
4.2.2. Restricción del crecimiento fetal de aparición temprana versus tardía 13
4.3. Etiología de la restricción del crecimiento fetal. dieciséis
4.4. Riesgos asociados con la restricción del crecimiento fetal dieciséis
4.5. Recomendaciones 17
5. Predicción temprana y prevención de la restricción del crecimiento fetal. 18
5.1. Factores de riesgo basados en la historia 18
5.2. Marcadores bioquímicos 18
5.3. Marcadores de ultrasonido 19
5.4. Modelos de predicción 19
5.5. Prevención de la restricción del crecimiento fetal en poblaciones de alto riesgo. 20
5.5.1. Modificaciones de estilo de vida 20
5.5.2. Intervenciones médicas 20
6. Detección de restricción del crecimiento fetal. 22
6.1. Sínfisisaltura uterina 22
6.2. Estimación ecográfica del peso fetal. 22
6.3. ¿Tiene alguna función la ecografía de rutina del tercer trimestre para evaluar el crecimiento fetal? 22
6.4. ¿Qué tabla de crecimiento se debe utilizar para determinar el percentil del peso fetal? 23
6.4.1. Referencias de crecimiento versus estándares de crecimiento 23
6.4.2. Gráficos basados en el peso al nacer versus la estimación ecográfica del peso fetal 23
6.4.3. Gráficos universales versus personalizados 24
6.4.4. Descripción de gráficos comúnmente disponibles 24
6.4.5. Cómo elegir el mejor gráfico 25
6.5. Cómo evaluar el crecimiento fetal en gestaciones gemelares 26
7. ¿Qué tipo de investigaciones se deben realizar cuando se sospecha restricción del crecimiento fetal? 28
7.1. Historia detallada 28
7.2. Exploración detallada de la anatomía 28
7.3. Estudios Doppler 28
7.4. Pruebas adicionales 28
8. Manejo de embarazos con restricción del crecimiento fetal 30
8.1. Supervisión 30
8.1.1. conteo de movimientos fetales 30
8.1.2. Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal 30
8.1.3. Monitorización computarizada de la frecuencia cardíaca fetal 32
8.1.4. Medición ultrasónica del volumen de líquido amniótico. 33
8.1.5. Puntuación del perfil biofísico 33
8.1.6. Doppler de la arteria umbilical 33

6| Melamed et al.
8.1.7. Doppler de la arteria cerebral 33
8.1.8. Conducto venoso Doppler 34
8.1.9. Estrategia de vigilancia 34
8.2. Momento de entrega 35
8.2.1. Riesgos relacionados con la edad gestacional en la restricción del crecimiento fetal 35
8.2.2. Estrategia de gestión relacionada con la edad gestacional. 35
8.2.3. Criterios absolutos de parto para restricción del crecimiento fetal (independiente de la edad gestacional) 35
8.2.4. Criterios relativos de parto para restricción del crecimiento fetal (ajustados por edad gestacional) 36
8.3. Modo de parto y consideraciones intraparto 36
8.4. Intervenciones médicas 37
8.4.1. Corticosteroides prenatales 37
8.4.2. Sulfato de magnesio para neuroprotección 37
8.4.3. Tratamientos bajo investigación 37
9. Evaluación posparto y asesoramiento para futuros embarazos 40
9.1. Seguimiento infantil 40
9.2. Seguimiento materno 40
9.3. Asesoramiento sobre futuros embarazos. 40
9.3.1. Riesgo de recurrencia según la gravedad y el inicio. 40
9.3.2. Riesgo de recurrencia basado en histopatología placentaria. 41
9.3.3. Papel del cribado de trombofilia 41
9.3.4. Asesoramiento previo a la concepción y manejo de futuros embarazos. 41
10. Resumen y direcciones futuras de investigación. 44
11. Referencias 45
Melamed et al. |7
1 | RESUMEN EJECUTIVO Obstetricia) reunió a expertos internacionales para revisar y resumir el conocimiento
actual sobre la FGR.
La restricción del crecimiento fetal (RCF) se define como la incapacidad del feto para Este resumen está dirigido a múltiples partes interesadas, incluidos proveedores
alcanzar su potencial de crecimiento debido a un factor patológico, más comúnmente de atención médica, organizaciones y proveedores de atención médica, sociedades
disfunción placentaria. En todo el mundo, la FGR es una de las principales causas de miembros de FIGO y organizaciones profesionales.
muerte fetal, mortalidad neonatal y morbilidad a corto y largo plazo. Reconociendo la variación en los recursos y la experiencia disponibles para el manejo
Los avances continuos en la atención clínica, especialmente en las definiciones, el de los RGF en diferentes países o regiones, este artículo intenta tomar en consideración
diagnóstico y el manejo de la FGR, requieren esfuerzos para trasladar efectivamente los aspectos únicos de la atención prenatal en entornos de bajos recursos (denominados
estos cambios a una amplia gama de proveedores de atención obstétrica. “LRS” en las recomendaciones). Esto se logró gracias a la colaboración con autores y
Este artículo destaca los acuerdos basados en la investigación actual en el diagnóstico sociedades miembros de FIGO de entornos de bajos recursos como India, África
y manejo de la FGR, y las áreas que necesitan más investigación para proporcionar subsahariana, Medio Oriente y América Latina.
una mayor aclaración de las recomendaciones.
El propósito de este artículo es proporcionar un resumen completo de la evidencia Los aspectos de la FGR abordados en este artículo incluyen la predicción, el
disponible junto con recomendaciones prácticas sobre la atención de embarazos con diagnóstico, la investigación, el manejo y el asesoramiento posparto. Las principales
riesgo de RCF o complicados por ella, con el objetivo general de disminuir el riesgo de recomendaciones se dan a continuación y se resumen en la Tabla 1 (sección 8) y en
muerte fetal y la mortalidad y morbilidad neonatal asociada con esta condición. Para los algoritmos de gestión para entornos de altos recursos (Figura 1a) y entornos de
lograr estos objetivos, FIGO (la Federación Internacional de Ginecología y bajos recursos (Figura 1b) (sección 4).
Definiciones
Calidad de Fuerza de
Recomendación la evidencia recomendación
1. Pequeño para la edad gestacional (PEG) se define como un peso fetal estimado o un peso al nacer por debajo del percentil 10 Fuerte
para la edad gestacional.
2. La definición de restricción del crecimiento fetal (RCF) debe basarse en una combinación de medidas de crecimiento fetal •• Fuerte
percentil de tamaño y anomalías Doppler. Apoyamos las definiciones consensuadas de restricción del crecimiento fetal temprano y
tardío de Gordijn et al.1, como se describe en el Cuadro 1 (sección 4.2.1).
LRS En entornos de bajos recursos, la FGR puede definirse de la misma manera que PEG (peso fetal o peso al nacer por debajo
del percentil 10 para la edad gestacional).
Predicción y prevención de la restricción del crecimiento fetal (FGR)
1. Las mujeres deben someterse a una estratificación del riesgo de RCF (y otras complicaciones mediadas por la placenta) en el • Fuerte
momento de la visita prenatal del primer trimestre utilizando factores de riesgo (médicos y obstétricos) basados en la historia.
2. No existe evidencia que respalde el uso rutinario de marcadores bioquímicos para la predicción de la FGR. • Fuerte
Sin embargo, cuando dicha información está disponible como parte del examen genético prenatal para la trisomía 21, puede ser
razonable utilizarla con el fin de estratificar el riesgo de FGR (y otras complicaciones mediadas por la placenta).
3. Los marcadores basados en ultrasonido y los algoritmos multiparamétricos tienen solo una precisión predictiva moderada para • Fuerte
FGR y, por lo tanto, actualmente no se puede recomendar para la detección universal.
4. Las mujeres con alto riesgo de RCF deben someterse a una estrecha vigilancia del crecimiento fetal a partir de las semanas 24 a 28. • Fuerte
LRS En entornos de bajos recursos, la frecuencia y el tipo de seguimiento pueden estar limitados por la disponibilidad de ecografía
obstétrica.
5. Se debe advertir a las mujeres que dejar de fumar y eliminar el alcohol y las drogas ilícitas puede disminuir • Fuerte
el riesgo de FGR.
6. Se debe advertir a las mujeres sobre la asociación de un aumento de peso gestacional insuficiente con FGR y ser • Fuerte
informados sobre su rango objetivo de aumento de peso.
7. No hay datos suficientes para recomendar el tratamiento de rutina con aspirina en todas las mujeres con alto riesgo de FGR. •• Débil
Se puede considerar el tratamiento con aspirina en dosis de 100 a 150 mg a partir de las 12 a 16 semanas en casos seleccionados,
como mujeres con alto riesgo de preeclampsia o aquellas con antecedentes de enfermedad mediada por placenta.
FGR.
8. No se recomienda la heparina de bajo peso molecular para la prevención de la RCF en mujeres con alto riesgo de sufrir • Fuerte
La FGR y su uso deben limitarse a entornos de investigación.
8| Melamed et al.
Detección de restricción del crecimiento fetal (FGR)
1. Sínfisisaltura uterina es una herramienta sencilla y económica que puede utilizarse como cribado primario • Fuerte
estrategia para la RCF en embarazos de bajo riesgo en entornos de bajos y altos recursos.
2. No hay evidencia que respalde la ecografía de rutina del tercer trimestre para la detección de FGR, ya que esta práctica Fuerte
No se ha demostrado que esté asociado con mejores resultados perinatales.
3. La elección de la ecuación utilizada para la estimación ecográfica del peso fetal puede basarse en la validación dentro de la • Fuerte
población local. Si esta información no está disponible, recomendamos utilizar la siguiente ecuación de Hadlock (basada en
la circunferencia de la cabeza [HC], la circunferencia abdominal [AC] y la longitud del fémur [FL]) : Log10 peso =1,326 –
0,00326*AC* FL + 0,0107*HC + 0,0438*CA + 0,158*FL
4. Se deben preferir los estándares de crecimiento que se basan en la estimación ecográfica del peso fetal al crecimiento. • Fuerte
referencias y gráficos que se basan en el peso al nacer.
5. Apoyamos la recomendación del Comité de Maternidad Segura y Salud del Recién Nacido de la FIGO de que se deben preferir las • Fuerte
tablas de crecimiento locales o regionales a las tablas universales.3 Alternativamente, se pueden usar estándares universales
con umbrales ajustados localmente para evitar la subdetección o la sobredetección de FGR.
6. La decisión sobre qué gráfico de crecimiento utilizar puede guiarse además comparando el desempeño de los distintos gráficos en •• Débil
la población de interés, utilizando conjuntos de datos locales.
7. Según la evidencia disponible, parece razonable utilizar gráficos específicos de gemelos para la evaluación del crecimiento fetal en •• Débil
gestaciones gemelares, ya que esto tiene el potencial de evitar el sobrediagnóstico de FGR en esta población.
8. En gestaciones gemelares, el diagnóstico de FGR también debe tener en cuenta la discordancia del tamaño entre gemelos. Fuerte
especialmente en el caso de placentación monocoriónica.
Investigación de la restricción del crecimiento fetal (FGR)
1. Las mujeres con sospecha de FGR deben someterse a una evaluación sistemática que incluya lo siguiente: (1) historia detallada; (2) Fuerte
evaluación ecográfica detallada para detectar anomalías estructurales, marcadores blandos y signos ecográficos relacionados
con infección fetal; (3) estudios Doppler que incluyan al menos la arteria umbilical y, cuando estén disponibles, también las arterias
uterina y cerebral media; y (4) detección materna de infecciones congénitas relevantes, que deben centrarse en el citomegalovirus
y la toxoplasmosis, pero también pueden incluir rubéola, herpes, sífilis, malaria y virus del Zika en casos de alto riesgo.
LRS El alcance de la investigación puede estar limitado por los recursos disponibles. La evaluación debe incluir la
detección de infecciones como la malaria y el virus del Zika en zonas endémicas.
2. La confirmación de la edad gestacional debe ser el primer paso cuando se sospecha FGR. Con la excepción de Fuerte
En los embarazos logrados mediante tecnología de reproducción asistida, la longitud coronillarabadilla en el primer trimestre es
el método más preciso para fechar el embarazo cuando está en el rango de 7 a 60 mm. Si se realiza más de una exploración en
el primer trimestre, se debe utilizar la exploración más temprana con una longitud cráneorabadilla de al menos 10 mm.
LRS En entornos de bajos recursos, es posible que la datación deba basarse en la historia menstrual o la altura de la sínfisis y el fondo uterino.
3. Amniocentesis para cariotipo (así como microarrays y reacción en cadena de la polimerasa para agentes infecciosos cuando • Fuerte
disponible) debe ofrecerse a mujeres con sospecha de FGR, especialmente en casos con FGR grave de inicio temprano (peso
fetal estimado <percentil 3), en presencia de hallazgos ecográficos asociados con etiologías genéticas o infecciosas, sin signos
obvios de disfunción placentaria, y cuando es probable que los hallazgos afecten la gestión.
LRS La disponibilidad de pruebas genéticas puede estar limitada por los recursos disponibles.
Manejo de la restricción del crecimiento fetal (FGR)
1. El recuento de movimientos fetales es una herramienta sencilla y económica que puede disminuir el riesgo de muerte •• Fuerte
fetal en embarazos con RCF tanto en entornos de altos como de bajos recursos.
2. La vigilancia en embarazos con FGR debe seguir un protocolo uniforme que se base en una combinación de datos biofísicos • Fuerte
(cardiotocograma/prueba en reposo [CTG/NST], monitorización computarizada de la frecuencia cardíaca fetal [cCTG], perfil
biofísico) y cardiovascular (arteria umbilical y arteria media). arteria cerebral, con o sin conducto venoso Doppler) junto
con umbrales predeterminados para el parto.
LRS En entornos de bajos recursos, la combinación de CTG/NST y Doppler de la arteria umbilical proporciona suficiente
precisión para la detección del deterioro fetal.
Melamed et al. |9
Manejo de la restricción del crecimiento fetal (FGR) Cont.
3. En la FGR de aparición tardía, el Doppler de la arteria cerebral media y el índice cerebroplacentario pueden proporcionar •• Fuerte
información adicional sobre el deterioro fetal y deben incluirse como parte de la evaluación Doppler.
LRS En los casos en los que el Doppler de la arteria cerebral media no está disponible, la monitorización CTG/NST dos veces por
semana en casos de FGR tardía con Doppler de la arteria umbilical normal proporciona una red de seguridad similar a la del Doppler de
la arteria cerebral media.
4. Las indicaciones absolutas para el parto, independientemente de la edad gestacional, incluyen el perfil biofísico o anomalías Fuerte
CTG/NST (variabilidad reducida y/o desaceleraciones tardías repetitivas), o preeclampsia grave con hipertensión no
controlada, síndrome HELLP u otros tipos de daño de órganos terminales.
5. En casos de PEG leve aislado (peso fetal estimado en el percentil 3 al 9) sin • Fuerte
anomalías (es decir, estudios de líquidos y Doppler normales), el parto puede diferirse hasta las semanas 37 a 39. Hasta
entonces, la monitorización debe incluir Doppler de la arteria umbilical y de la arteria cerebral media con un intervalo de
1 a 2 semanas. Para el PEG leve a término (≥37 semanas), se puede considerar la monitorización con CTG/NST y/o
perfil biofísico 1 a 2 veces por semana, además de los estudios Doppler.
6. En casos de PEG grave aislado (peso fetal estimado <percentil 3) sin anomalías adicionales, el parto puede diferirse hasta las semanas • Fuerte
36 a 38. Hasta entonces, la monitorización debe incluir Doppler de la arteria umbilical y de la arteria cerebral media 1 o 2 veces por
semana. Para PEG grave a término (≥37 semanas), se puede considerar la monitorización con CTG/NST y/o perfil biofísico 1 a
2 veces por semana, además de los estudios Doppler.
7. En casos de FGR con cambios Doppler tempranos o anomalías leves asociadas (oligohidramnios, intervalo de crecimiento •• Fuerte
subóptimo, preeclampsia), el parto puede diferirse hasta las semanas 34 a 37. Hasta entonces, el seguimiento debe
incluir CTG/NST y/o perfil biofísico dos veces por semana y Doppler 1 o 2 veces por semana.
8. En casos de FGR con arteria umbilical sin velocidad telediastólica (AEDV), el parto puede diferirse hasta las 32 semanas. Hasta •• Fuerte
entonces, se recomienda la monitorización hospitalaria con CTG/NST y/o perfil biofísico 12 veces al día y Doppler 3
veces por semana.
9. En casos de FGR con velocidad diastólica final invertida (REDV) de la arteria umbilical, el parto puede diferirse hasta las •• Fuerte
30 semanas. Hasta entonces, se recomienda monitorización hospitalaria con CTG/NST y/o perfil biofísico dos veces al
día y Doppler diario.
10. En casos de FGR con conducto venoso Doppler anormal, se puede recomendar el parto tan pronto como •• Débil
26 a 30 semanas. El momento debe individualizarse en función de los resultados neonatales locales. Se recomienda
una monitorización hospitalaria intensiva con CTG/NST y/o perfil biofísico dos veces al día y Doppler diario. Antes de las 26
semanas se recomienda una toma de decisiones cuidadosa y compartida con los padres y el equipo de neonatología.
11. La FGR por sí sola no es una indicación de cesárea. Se puede considerar la cesárea primaria en casos de FGR de aparición ••• Fuerte
temprana con cambios Doppler en la arteria umbilical AEDV/REDV o en el conducto venoso, CTG/NST o perfil biofísico
anormales, indicaciones maternas como preeclampsia grave o contraindicaciones para el parto vaginal. En ausencia de estas
condiciones, se debe preferir la inducción del parto.
12. Lo ideal es que el parto de fetos FGR tenga lugar en centros con el nivel adecuado de atención neonatal para la edad Fuerte
gestacional y con la capacidad de realizar cesáreas urgentes si es necesario. Durante el trabajo de parto, se recomienda la
monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal.
13. La placenta debe enviarse para examen histopatológico cuando esté disponible, ya que puede proporcionar información útil. •• Fuerte
Información para asesoramiento sobre futuros embarazos.
14. La administración de corticoides prenatales en embarazos FGR debe seguir el mismo protocolo • Fuerte
utilizado en embarazos no afectados por FGR. Se debe considerar una estrecha monitorización fetal cuando se administran
corticosteroides prenatales en fetos con FGR grave con cambios Doppler tardíos.
15. La administración de sulfato de magnesio para la neuroprotección en embarazos prematuros con FGR debe seguir •• Fuerte
mismo protocolo utilizado en embarazos no afectados por FGR.
16. Actualmente no existen tratamientos probados para la FGR. • Fuerte

10 | Melamed et al.
Evaluación posparto y asesoramiento para futuros embarazos en mujeres con antecedentes de restricción del crecimiento fetal (RCF)
1. Los lactantes con crecimiento restringido tienen un mayor riesgo de morbilidad a corto y largo plazo y deben ser seguidos •• Fuerte
postnatalmente más de cerca que los lactantes con crecimiento normal.
2. Las mujeres con antecedentes de complicaciones del embarazo mediadas por la placenta, incluida la FGR, tienen un mayor riesgo. • Fuerte
riesgo de morbilidad cardiovascular futura y se le debe informar sobre las estrategias preventivas tal como se revisan en
detalle en la iniciativa posembarazo de FIGO sobre las implicaciones maternas a largo plazo de las complicaciones del embarazo
y las consideraciones de seguimiento.4
3. Se debe asesorar a las mujeres con antecedentes de FGR sobre el riesgo de recurrencia según el momento de la •• Fuerte
inicio, gravedad de la FGR y hallazgos histopatológicos placentarios.
4. Las mujeres con antecedentes de FGR no deben someterse a pruebas de detección de anticuerpos antifosfolípidos de forma rutinaria en el • Fuerte
ausencia de antecedentes de tromboembolismo o pérdida del embarazo.
5. No existe ninguna función para la detección de trombofilias hereditarias en mujeres con antecedentes de FGR. • Fuerte
6. Se recomiendan las siguientes intervenciones preventivas en mujeres con antecedentes de RCF mediada por placenta y en aquellas •• Fuerte
con riesgo de preeclampsia: dejar de fumar, aspirina en dosis de 100 a 150 mg por la noche a partir de las 12 a 16 semanas.
7. No se recomienda la heparina de bajo peso molecular para la prevención de la RCF en mujeres con antecedentes de RCF mediada • Fuerte
por placenta.
8. En mujeres con síndrome antifosfolípido y antecedentes de FGR mediada por placenta, los de bajo peso molecular •• Débil
La heparina de peso puede considerarse en casos seleccionados, como en mujeres que han experimentado complicaciones
recurrentes a pesar del tratamiento con aspirina (fracaso de la aspirina).
9. Las mujeres con antecedentes de RCF deben someterse a una estrecha vigilancia del crecimiento fetal a partir de las semanas 24 a 28. • Fuerte
Melamed et al. | 11
2 | PÚBLICO OBJETIVO médicos, parteras, enfermeras, médicos de práctica avanzada, radiólogos, ecografistas,
pediatras y neonatólogos).
Este artículo está dirigido a múltiples partes interesadas con la intención de llamar la Organizaciones y proveedores de atención médica: gobiernos, legisladores
atención sobre la evaluación del crecimiento fetal, con un enfoque particular en la federales y estatales, organizaciones de gestión de atención médica, organizaciones
detección, el diagnóstico y el tratamiento de la RCF, que es una de las principales de seguros médicos, agencias de desarrollo internacional y organizaciones no
causas de muerte fetal y mortalidad neonatal. bididad. Este artículo propone gubernamentales.
estandarizar y brindar orientación para el tamizaje, prevención, diagnóstico y manejo Organizaciones profesionales: organizaciones profesionales internacionales,
de la FGR. regionales y nacionales de obstetras y ginecólogos, ultrasonido obstétrico, médicos de
El público objetivo previsto incluye: familia, pediatras, neonatólogos y organizaciones nacionales a nivel mundial dedicadas
Prestadores de servicios de salud: todos aquellos calificados para atender a la al cuidado de las mujeres embarazadas y su descendencia.
mujer embarazada (obstetras, especialistas en medicina maternofetal, médicos generales).

12 | Melamed et al.
3 | EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE representan un beneficio que supera los riesgos y las cargas y, por lo tanto,
E VIDENCIA Y CALIFICACIÓN DE FORTALEZA pueden recomendarse encarecidamente.
DE RECOMENDACIONES La calidad general de la evidencia se evaluó para cada una de las
recomendaciones y se expresó utilizando cuatro niveles de calidad: muy
Al evaluar la calidad de la evidencia y la clasificación de la solidez de las baja, baja, moderada y alta (Tabla S2).7 Las consideraciones para la calidad
recomendaciones, el artículo sigue la terminología propuesta por el Grupo de de la evidencia incluyen principalmente el diseño y la metodología del estudio.
Trabajo de Clasificación, Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Como tal, se considera evidencia basada en ensayos controlados aleatorios.
Recomendaciones (GRADE).5 Este sistema utiliza un lenguaje consistente y La evidencia es de alta calidad, los estudios observacionales proporcionan
descripciones gráficas para la solidez de las recomendaciones. y la calidad evidencia de calidad moderada o baja y todos los demás son muy bajos. Sin
de las recomendaciones y la evidencia en que se basan. embargo, se deben considerar otros parámetros al evaluar el nivel de
Las recomendaciones se clasifican en fuertes o condicionales (débiles) evidencia: riesgo de sesgo, limitaciones del estudio, consistencia de los
(Tabla S1).6 La fuerza de la recomendación depende no solo de la calidad resultados, precisión, sesgo de publicación, carácter indirecto de la evidencia
de la evidencia, sino también de factores como riesgobeneficio, costo, y escasez de evidencia. Para la calidad de la evidencia, se utilizan círculos
asignación de recursos, valores y preferencias. Por lo tanto, algunas cruzados: ••• denota evidencia de muy baja calidad; •• baja calidad;
recomendaciones pueden basarse en evidencia de baja calidad, pero aun así • calidad moderada; y evidencia de alta calidad.
Melamed et al. | 13
4 | RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL: Cabe señalar que existe inconsistencia en la literatura con respecto a la
ANTECEDENTES, DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA, terminología descrita anteriormente, donde algunos usan el término FGR para describir
Y RIESGOS un feto con un peso estimado por debajo del percentil 10 para la edad gestacional y el
término PEG para describir un bebé con un peso al nacer inferior al percentil 10 para
4.1 | Fondo la edad gestacional. el percentil 10 para la edad gestacional. Sin embargo, para los
fines de este artículo, el término PEG se utiliza para indicar un PEF o peso al nacer por
La FGR es una complicación común del embarazo que en todo el mundo es una de debajo del percentil 10 para la edad gestacional, y el término FGR para referirse a un
las principales causas de muerte fetal, mortalidad neonatal y morbilidad neonatal a feto pequeño que no ha logrado alcanzar su potencial de crecimiento porque de un
corto y largo plazo.815 La definición, el diagnóstico y el tratamiento óptimo de la FGR proceso patológico.
han generado controversia como médicos. luchar por

atención más armonizada.
El propósito de este artículo es proporcionar un resumen de la evidencia
disponible y brindar recomendaciones sobre la predicción temprana y la prevención, el 4.2.1 | Definición basada en consenso de FGR relacionada
diagnóstico, la investigación, el seguimiento y el momento del parto de embarazos con la placenta
complicados por FGR, con el objetivo general de disminuir el riesgo. de muerte fetal y
mortalidad y morbilidad neonatal asociadas con esta complicación del embarazo. Las principales sociedades miembros de FIGO siguen una definición que utiliza el
percentil 10 como medio para diagnosticar un feto PEG, lo que luego conduce a
Dada la variación en los recursos y la experiencia disponibles para la evaluación y el pruebas, evaluaciones y seguimiento adicionales. Hay propuestas para abordar las
seguimiento de embarazos complicados por RGF en diferentes países o regiones, limitaciones de esta definición, pero es necesario probar su validez con respecto a la
hemos incluido, además del estándar de atención o las "mejores" recomendaciones, reducción de los resultados adversos. Por ejemplo, en un intento por superar algunas
recomendaciones específicas para entornos de bajos recursos. , que están marcados de las limitaciones descritas anteriormente, se ha propuesto una definición
como LRS consensuada de FGR mediada por placenta mediante un procedimiento Delphi.1 Para
en las tablas de recomendaciones. Los algoritmos de gestión para mujeres en entornos disminuir la probabilidad de diagnósticos falsos positivos y falsos negativos de FGR,
de altos y bajos recursos se resumen en las Figuras 1a y 1b, respectivamente.

la definición de consenso se basó en una combinación de medidas
del tamaño fetal (estimación del peso fetal y circunferencia abdominal) y hallazgos
Doppler anormales en las arterias umbilical, uterina y cerebral media, como se
4.2 | Terminología y definiciones describe en el Cuadro 1. La implementación de esta definición está limitada por la falta
de una recomendación sobre qué crecimiento Se debe utilizar un gráfico para definir
La FGR se define como la incapacidad del feto para alcanzar su potencial de los percentiles 10 y 3 del PEF y la circunferencia abdominal fetal. Además, más
crecimiento debido a un factor patológico, más comúnmente disfunción placentaria.
Clínicamente, esto se refleja en una caída en los percentiles del tamaño fetal a lo largo Se necesita investigación para correlacionar esta definición con el peri
de la gestación. Sin embargo, el potencial de crecimiento fetal es difícil de determinar resultados natales.
y, por lo general, no se dispone de evaluaciones seriadas del tamaño fetal para detectar
una caída en el percentil del peso fetal. En cambio, los proveedores de atención
suelen tener sólo una “instantánea” de la estimación del peso fetal en un momento 4.2.2 | FGR de inicio temprano versus tardío
dado. Por lo tanto, en la práctica clínica, pequeño para la edad gestacional (PEG),
definido como el peso fetal estimado (PFE) o Se ha sugerido que la FGR debe clasificarse de manera amplia, según la edad
circunferencia abdominal por debajo de un cierto umbral, como el décimo gestacional en el momento del diagnóstico, en FGR de inicio temprano (<32 semanas)
o percentil 3, se utiliza con mayor frecuencia para sospechar FGR. y FGR de inicio tardío (≥32 semanas). La justificación subyacente
El uso de SGA como proxy de la FGR tiene varias limitaciones que Esta clasificación se basa en las diferencias entre estos dos fenotipos de RCF en
necesita ser reconocido. Primero, la mayoría de los fetos PEG son fetos pequeños cuanto a gravedad, historia natural, hallazgos Doppler, asociación con complicaciones
constitucionalmente sanos, cuya pequeñez es simplemente el resultado de su potencial hipertensivas, hallazgos placentarios y tratamiento.1618
de crecimiento predeterminado (es decir, diagnóstico falso positivo de FGR). En
segundo lugar, algunos fetos con crecimiento restringido, dependiendo de su potencial La FGR de inicio temprano tiene una prevalencia del 0,5% al 1%, suele ser más
de crecimiento original y del momento de la agresión, pueden permanecer por encima grave y es más probable que se asocie con un Doppler anormal de la arteria umbilical
del umbral percentil descrito anteriormente y, por lo tanto, pueden no ser PEG (es que la FGR de inicio tardío. La patología placentaria subyacente es frecuentemente
decir, diagnóstico falso negativo de FGR). En tercer lugar, el uso de PEG como similar a la observada en casos de preeclampsia de aparición temprana (mala perfusión
indicador de la FGR está limitado por la precisión de la estimación ecográfica del peso vascular materna), lo que explica la fuerte asociación de la FGR de aparición temprana
fetal, que tiene un error de estimación de hasta ±15%20%. Finalmente, el diagnóstico con la preeclampsia. Por lo tanto, la FGR de inicio temprano suele ser más fácil de
de PEG depende en gran medida de la tabla de crecimiento que se utilice, lo que, por detectar y la evolución natural tiende a seguir una secuencia predecible de cambios
lo tanto, puede tener un efecto considerable en la proporción de fetos o bebés Doppler en la arteria umbilical y el conducto venoso. El principal desafío en los casos
marcados como PEG en una población determinada. de

14 | Melamed et al.
FIGURA 1A Enfoque para la detección, el diagnóstico y el tratamiento de la restricción del crecimiento fetal en entornos de altos recursos. Abreviaturas: FGR, restricción
del crecimiento fetal; NST, prueba en reposo; PCR, reacción en cadena de la polimerasa; SFH: sínfisisaltura uterina.
La FGR de inicio temprano es el manejo (es decir, el momento del parto), al que el diagnóstico se realiza comúnmente durante los períodos prematuros tardíos
intentar determinar el equilibrio óptimo entre los riesgos opuestos de muerte fetal o de término, donde los riesgos asociados con el parto son relativamente
y prematuridad.19 pequeños. El diagnóstico de FGR de aparición tardía se basa principalmente en
La FGR de aparición tardía es más común que la FGR de aparición temprana, cambios adaptativos en la circulación cerebral (“redistribución” o “efecto preservador
con una prevalencia del 5% al 10%. A diferencia de la FGR de inicio temprano, del cerebro”), que se refleja en una baja resistencia al flujo en la arteria cerebral
suele ser más leve, es menos probable que se asocie con preeclampsia y media, generando así una proporción cerebroplacentaria baja. , como se describe
generalmente se asocia con un Doppler normal de la arteria umbilical. en la sección 8.1.7. Dado que los estudios Doppler de arteria umbilical y del
Por lo tanto, el principal desafío con respecto a la RCF de aparición tardía es el conducto venoso suelen ser normales en los casos de RCF tardía, la historia
diagnóstico, mientras que el manejo (es decir, el parto) es relativamente simple dado natural en estos
Melamed et al. | 15
FIGURA 1B Enfoque para la detección, el diagnóstico y el tratamiento de la restricción del crecimiento fetal en entornos de bajos recursos. Abreviaturas: FGR,
restricción del crecimiento fetal; NST, prueba en reposo; PCR, reacción en cadena de la polimerasa; SFH: sínfisisaltura uterina.
Cuadro 1 Definiciones basadas en consenso para la restricción del crecimiento fetal.
FGR de inicio temprano (<32 semanas) FGR de inicio tardío (≥32 semanas)
• EFW o AC <percentil 3 • EFW o AC <percentil 3
o o
• UA con AREDV • ≥2 de los siguientes 3 criterios:
o a. EFW o AC <percentil 10
• EFW o AC <percentil 10, combinado con uno o más de los b. EFW o AC cruzan percentiles >2 cuartiles en percentiles de
siguiente: crecimiento
a. UA PI >percentil 95 C. RCP < percentil 5 o UA PI > percentil 95
b. UtA PI >percentil 95
Abreviaturas: AC, circunferencia abdominal fetal; AREDV: velocidad telediastólica ausente o invertida; RCP: índice cerebroplacentario; PEF: peso fetal
estimado; PI: índice de pulsatilidad; UA, arteria umbilical; UtA, arteria uterina. Adaptado de Gordijn et al.1
16 | Melamed et al.
Cuadro 2 Etiologías comunes de restricción del Cuadro 3 Riesgos asociados con la restricción del
crecimiento fetal. crecimiento fetal.
Perfusión uteroplacentaria subóptima de la nutrición fetal Prenatal

a. Factores maternos (preplacentarios) • Muerte fetal
• Hipoxemia (enfermedad pulmonar crónica, gran altitud) • Preeclampsia
• Anemia • Desprendimiento de la placenta
• Fumar, abuso de sustancias (cocaína, • Parto prematuro

metanfetaminas) Neonatal (corto plazo)
• Malabsorción, escaso aumento de peso • Mortalidad neonatal
• Toxinas ambientales: contaminación del aire, metales pesados • Morbilidad neonatal (hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipotermia,
(plomo, mercurio), ácido perfluorooctanoico (PFOA) enterocolitis necrotizante, morbilidad respiratoria, hemorragia
b. Factores placentarios intraventricular)
• Patología de mala perfusión vascular materna (infarto, Neonatal (largo plazo)
depósito de fibrina, desprendimiento crónico) • Trastornos del neurodesarrollo
• Patología de mala perfusión vascular fetal • Síndrome metabólico (obesidad, hipertensión, diabetes, enfermedades
• Inflamación placentaria crónica (p. ej., velitis de etiología cardiovasculares)
desconocida)
• Mosaicismo placentario confinado
C. Factores del cordón umbilical (posplacentarios)
• Mayor enrollado
• Mayor longitud del cable
previniendo la FGR. Si bien los mecanismos por los cuales la anemia materna
• Verdadero nudo del cordón
contribuye a la FGR no están claros, tanto el transporte deficiente de nutrientes a
• Arteria umbilical única
27
el feto y adaptación placentaria anormal a la hemofilia materna baja.
• Inserción del cordón marginal o velamentoso
Trastornos fetales globina 28 Se han sugerido como mecanismos potenciales.
• Trastornos genéticos (cromosómicos, microdeleciones/ 29
La placentación anormal es una causa común de FGR, que es
duplicaciones, mutaciones de sitio único, trastornos 30
frecuentemente se diagnostica mediante estudios ecográficos e histo
epigenéticos)
• Anomalías estructurales (p. ej., cardiopatía congénita, Doppler con hallazgos patológicos placentarios.3133
gastrosquisis) Se ha sugerido que las anomalías cromosómicas contribuyen hasta en un 5%

• Infecciones congénitas (citomegalovirus, de los casos de FGR; la triploidía y la trisomía 13 y 18 son consideraciones importantes
toxoplasmosis, herpes, rubéola, sífilis, virus Zika, malaria)
en la FGR de aparición temprana y el riesgo de muchas aneuploidías es mayor en
• Exposición a teratógenos (drogas, toxinas) presencia de anomalías fetales estructurales.3436 En 1%–6% de los casos de FGR
con cariotipo normal, sub Se pueden encontrar duplicaciones/deleciones
microscópicas (micro) mediante análisis de microarrays cromosómicos,35 incluso
cuando la FGR es un hallazgo aparentemente aislado.37 La FGR también es más
casos es menos predecible y existe riesgo de descompensación repentina y muerte prevalente en fetos con malformaciones estructurales, y el riesgo aumenta cuando
fetal.16,19 hay múltiples anomalías presentes. 38
La FGR se relaciona con infección intrauterina hasta en un 5% de los casos20,39.
4.3 | Etiología de la restricción del crecimiento fetal. Agentes virales como la rubéola, el citomegalovirus, el VIH y el Zika son causas
comunes de RCF relacionada con infecciones.4044 Las infecciones por protozoos
La FGR suele ser el resultado de uno o más trastornos maternos, placentarios o enfermedades como la toxoplasmosis y la malaria son otra causa importante,
fetales que interfieren con los mecanismos normales que regulan el crecimiento especialmente en áreas endémicas.45,46 El principal mecanismo involucrado en la
fetal.20,21 Las etiologías más comunes de la FGR se enumeran en el Cuadro 2. Es patogénesis de la RCF en estos casos es una disminución en la población celular.20
importante señalar que a menudo hay confusión en la literatura entre “etiologías” (o Finalmente, la exposición materna a teratógenos como la radiación ción,47 drogas
vías patogénicas) y “factores de riesgo” de FGR. Por ejemplo, aunque las afecciones ilícitas,48,49 y alcohol50 es otra etiología importante
maternas como la hipertensión crónica, la enfermedad renal, el lupus eritematoso de la FGR.
sistémico y la diabetes de larga duración a menudo se enumeran como “etiologías
maternas” de la RCF, estas afecciones probablemente deberían considerarse factores
de riesgo materno de placentación anormal. que puede resultar en FGR mediada por 4.4 | Riesgos asociados con la restricción del crecimiento fetal
placenta.
Dado que la nutrición materna y el crecimiento fetal están estrechamente Los principales riesgos a corto y largo plazo asociados con la RCF se enumeran en el
relacionados,22,23 la desnutrición materna es una causa importante de RGF en todo Cuadro 3. Se asocia con complicaciones tanto fetales como obstétricas. La
el mundo.2426 El impacto de la desnutrición materna en el crecimiento fetal depende complicación más devastadora es la muerte fetal5153 y existe una relación inversa
de su momento y gravedad.20 Hasta la fecha, las intervenciones maternas en la dieta bien establecida entre el percentil de peso y el riesgo de muerte fetal5457, que es
Los consejos y modificaciones no han tenido un éxito significativo en más pronunciada en las primeras etapas del embarazo.
Melamed et al. | 17
período prematuro que a término.58 La RCF es una causa importante de parto son predictores independientes de complicaciones neonatales.68 Entre los bebés
prematuro iatrogénico,59 ya que el parto prematuro sigue siendo la principal y prematuros, la copresencia de FGR aumenta aún más el riesgo de ciertas
quizás la única estrategia para la prevención de la muerte fetal en casos de RCF complicaciones relacionadas con la prematuridad, como morbilidad respiratoria,
grave.16,60 La RCF también es una factor de riesgo independiente para el parto hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y trastornos metabólicos.57
prematuro espontáneo.61 Otras complicaciones obstétricas asociadas con la RCF Entre los bebés a término, la FGR aumenta los riesgos de pH bajo de la arteria del
incluyen la preeclampsia y el desprendimiento de placenta, ya que la fisiopatología cordón umbilical,69 puntuación de Apgar baja,69 y complicaciones neonatales
de estas condiciones a menudo está estrechamente relacionada.29,30,6266 como hipoglucemia, hipotermia e ictericia.7072
A pesar de las mejoras constantes en la atención neonatal, la FGR se asocia
con un aumento de la mortalidad neonatal y la morbilidad a corto plazo. Los lactantes con crecimiento restringido también corren riesgo de sufrir
Se informa que el riesgo de mortalidad perinatal en la RCF a término es de cinco largo plazo 11,7378 y enfermedades transmisibles que complicaciones a
a 10 veces mayor que en los recién nacidos con un crecimiento adecuado.57,61,67 incluyen deterioro del desarrollo neurológico.15,7982 Esto se analiza con mayor
La gravedad de la RCF, las anomalías Doppler y la prematuridad asociada detalle en la sección 9.1 (Seguimiento del lactante).
4.5 | Recomendaciones
FIGO recomienda lo siguiente para la definición de restricción del crecimiento fetal (FGR)
1. Pequeño para la edad gestacional (PEG) se define como un peso fetal estimado o un peso al nacer por debajo del Fuerte
percentil 10 para la edad gestacional.
2. La definición de FGR debe basarse en una combinación de medidas del percentil del tamaño fetal y anomalías Doppler. •• Fuerte
Apoyamos las definiciones consensuadas de restricción del crecimiento fetal temprano y tardío de Gordijn et al.1, como se
describe en el Cuadro 1 (sección 4.2.1).
LRS En entornos de bajos recursos, la FGR se puede definir de la misma manera que PEG (peso fetal o peso al nacer por
debajo del percentil 10 para la edad gestacional).
18 | Melamed et al.
5 | PREDICCIÓN TEMPRANA Y 5.1 | Factores de riesgo basados en la historia

PREVENCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL
RESTRICCIÓN Varios factores maternos influyen en el crecimiento fetal y el riesgo de RCF: edad materna
avanzada, origen racial/étnico (p. ej., sur de Asia), consanguinidad, índice de masa
La predicción temprana de la FGR es importante ya que puede identificar a las mujeres corporal bajo, nuliparidad, uso de drogas recreativas y alcohol, tecnología de reproducción
con alto riesgo de FGR que pueden beneficiarse de intervenciones preventivas y un asistida y medi Trastornos cal como hipertensión crónica, diabetes mellitus y
seguimiento estrecho durante el embarazo. El Cuadro 4 enumera los factores de riesgo enfermedades autoinmunes (Cuadro 4).8389 El tabaquismo es un factor de riesgo común
más comunes para la FGR. Si bien el valor predictivo de los factores de riesgo individuales para la RCF y reduce el peso al nacer en un promedio de 200 g en una relación dosis
es bajo, los modelos de predicción clínica que se basan en combinaciones de los factores respuesta. 90 En una cohorte de 33 602 embarazos, las características maternas
de riesgo que se describen a continuación pueden mejorar considerablemente la predijeron el 37% de las mujeres que posteriormente dieron a luz a recién nacidos PEG
predicción de la FGR. Una limitación importante de la mayoría de los estudios sobre la (peso al nacer <percentil 5) con una tasa de falsos positivos del 10%.83
predicción temprana de la FGR es la falta de un estándar de oro para el diagnóstico
prenatal o posnatal de la FGR. Como tal, existe una amplia variación entre los estudios
con respecto a los resultados que se predicen, incluidos PEG (peso al nacer por debajo Algunos factores de riesgo de RGF son especialmente relevantes en los países de
del percentil 10 o 3) o resultados perinatales adversos que están asociados con (pero no bajos recursos. En un estudio reciente realizado en África, los principales factores de riesgo
son específicos de) la FGR. Entre los casos notificados se encuentran el bajo estado nutricional materno, la infección
Como muchos bebés PEG son constitucionalmente pequeños y sanos, es de vital por VIH, la malaria y las enfermedades hipertensivas. Con base en estos hallazgos, los
importancia diferenciar entre fetos pequeños sanos y aquellos que son pequeños debido autores concluyeron que, en gran medida, la RGF en África se puede prevenir mediante
a la FGR. Como regla general, la predicción del inicio temprano intervenciones establecidas para la malaria, el VIH y la desnutrición materna.42 Además,
La FGR grave es mejor que la FGR de aparición tardía. la exposición durante el embarazo y la lactancia a químicos ambientales tóxicos y
metales pesados se ha vuelto cada vez más común. un problema creciente, especialmente
en los países de bajos recursos.91
Cuadro 4 Factores de riesgo de restricción del crecimiento fetal.
Factores de riesgo basados en la historia
a. Demografía materna
5.2 | Marcadores bioquímicos
• Edad avanzada
• Bajo peso En este momento, la detección sistemática con biomarcadores séricos de FGR no tiene
• Vivir a gran altura
sentido. Sin embargo, cuando se dispone de marcadores bioquímicos como parte del
• Anemia grave, hemoglobinopatías
examen genético prenatal para la trisomía 21, puede ser razonable utilizar esta información
• Factores ambientales (contaminación del aire, metales pesados,
calor) con el fin de estratificar el riesgo de FGR.
b. Condiciones médicas La placenta libera múltiples factores a la circulación materna desde las primeras
• Hipertensión crónica
etapas del embarazo y los niveles séricos del primer trimestre.
• Enfermedad renal crónica
Se ha demostrado que algunos de estos factores están asociados con
• Lupus eritematoso sistémico
• Enfermedad inflamatoria intestinal complicaciones posteriores mediadas por la placenta.92,93 Los niveles bajos de proteína
• Síndrome antifosfolípido plasmática A asociada al embarazo (PAPPA), una glicoproteína placentaria producida
• Diabetes pregestacional (de larga duración) por la capa de sincitiotrofoblasto, se han asociado con resultados adversos del embarazo,
C. Historia obstétrica
incluido el PEG. Un metaanálisis que incluyó 32 estudios y 175.240 embarazos encontró
• Embarazo anterior afectado por FGR o preeclampsia
Marcadores bioquímicos que los niveles de PAPPA por debajo del percentil 5 tenían una asociación moderada
• PlGF bajo con un peso al nacer por debajo del percentil 10 (OR 2,08, valor predictivo positivo del
• PAPPA baja
18%), mientras que el La asociación fue más fuerte para los niveles de PAPPA por
• AFP alta
debajo del percentil 1 (OR 3,4; valor predictivo positivo del 28%). 94 Por lo tanto, aunque
Marcadores basados en ultrasonido
las mujeres con PAPPA baja tienen un mayor riesgo de FGR, la mayoría de estas
• Arteria uterina: índice de pulsatilidad > percentil 95
• Arteria uterina: muesca bilateral mujeres tendrán un resultado normal del embarazo, especialmente como biomarcador
• Inserción del cordón marginal o velamentoso aislado en mujeres sanas. Sin embargo, un nivel bajo de PAPPA a menudo se considera
• Cordón de dos vasos (arteria umbilical única)
una indicación para una monitorización más estrecha del crecimiento fetal.95 Se cree que
• Morfología placentaria anormala
los niveles séricos elevados de alfafetoproteína materna en el segundo trimestre reflejan
• Disminución de la velocidad de crecimiento fetal
una permeabilidad placentaria anormal y se asocian con un mayor riesgo de complicaciones
Abreviaturas: FGR, restricción del crecimiento fetal; PlGF, factor de
mediadas por la placenta , incluidas FGR y muerte fetal.96,97 La combinación de PAPP
crecimiento placentario; PAPPA, proteína plasmática A asociada al embarazo;
A baja en el primer trimestre y alfafetoproteína alta en el segundo trimestre es
AFP, alfafetoproteína.
particularmente predictiva de FGR grave.98
a
Se refiere a la dimensión placentaria (placenta gruesa de base corta) y
textura (calcificaciones, lesiones quísticas ecogénicas).

Melamed et al. | 19
Los niveles de gonadotropina (hCG) superiores a 2,5 MoM en el segundo trimestre, Se ha descrito el examen de ultrasonido placentario bidimensional (2D), a menudo
solos o combinados con niveles elevados de alfafetoproteína, también se asocian en combinación con otros parámetros. La morfología placentaria anormal 30.113.114
con un mayor riesgo de PEG.99 se define por las dimensiones, la forma, la textura y la inserción del cordón
Los factores angiogénicos desempeñan un papel clave en la regulación del placentario. La forma de la placenta se considera anormal cuando el espesor de la
desarrollo vascular placentario.100 El factor de crecimiento placentario (PlGF) es placenta es superior a 4 cm o superior al 50% de la longitud de la placenta. La
un factor proangiogénico altamente expresado en el sincitiotrofoblasto y el endotelio textura placentaria se define como normal cuando es homogénea y anormal cuando
materno. La alteración de la placentación se asocia con una producción placentaria la placenta es heterogénea y contiene múltiples lesiones quísticas ecogénicas o
reducida de esta proteína. Se ha demostrado que los niveles bajos de PlGF en el tiene una apariencia gelatinosa con flujo úteroplacentario turbulento.115,116 La
primer trimestre están asociados con resultados adversos del embarazo, incluida inserción del cordón placentario se define como central (>2 cm desde la placenta).
la preeclampsia y PEG.101104 En un caso: margen del disco), marginal (dentro de 2 cm del margen) o velamentoso
En un estudio de control de 296 embarazos con PEG y 609 controles, la tasa de (insertándose en las membranas circundantes).114 En una cohorte de 60 mujeres
detección de PlGF bajo para PEG con una tasa de falsos positivos del 5% y el 10% de alto riesgo con Doppler anormal de la arteria uterina, las mujeres con forma
fue del 15% y el 21%, respectivamente. El uso combinado de PlGF y PAPPA anormal de la placenta entre las 19 y 23 semanas tuvieron mayores probabilidades
aumentó la tasa de detección al 19% y 27%, respectivamente.103 Un estudio de de FGR (OR 4,7) que las mujeres con forma placentaria normal.108 Sin embargo,
detección multicéntrico encontró que la tasa de detección de una detección el uso de imágenes placentarias 2D tiene limitaciones significativas, incluida la
combinada por factores maternos, biometría fetal y PlGF y alfa séricos. fetoproteína dificultad para evaluar las placentas no anteriores y una amplia variabilidad en la
a las 1924 semanas para el parto de bebés PEG por debajo del percentil 5 con morfología de las placentas normales. Además, no existen estudios prospectivos a
menos de 32, 3236 y mayores o iguales a 37 semanas de gestación fue del 100%, gran escala que validen el uso de esta modalidad para la predicción de la FGR.114
76% y 38%, respectivamente. , con una tasa de falsos positivos del 10%.96
Las mejoras en las imágenes ecográficas proporcionan una herramienta para
Los hallazgos son menos consistentes para la tirosina quinasa1 soluble similar estimar el volumen placentario mediante técnicas de exploración tridimensionales
a fms (sFlt1), un factor antiangiogénico liberado por la placenta que produce una y cuatridimensionales. El volumen placentario se ha propuesto como marcador de
disfunción endotelial materna característica de la preeclampsia.105 diversas complicaciones obstétricas relacionadas con la función placentaria
Aunque se sabe que los niveles séricos maternos de sFlt1 están elevados en defectuosa, incluida la FGR.117,118 Una revisión sistemática que estimó el valor
embarazos preeclámpticos, un gran estudio de casos y controles demostró que los del volumen placentario 3D en el primer trimestre para la predicción de PEG
niveles altos de sFlt1 entre las 10 y 14 semanas en realidad se asociaban con un encontró una tasa de detección del 24,7% a 10 % de tasa de falsos positivos.119
riesgo ligeramente reducido de PEG (OR 0,92 ; IC 95 %, 0,88–0,96).101 Otro parámetro es el cociente placentario, definido como la relación entre el volumen
Por lo tanto, la prueba de relación sFlt1:PlGF utilizada para diagnosticar la placentario y la longitud cráneorabadilla del feto. Se informó que el cociente
preeclampsia no debe usarse en el primer trimestre como prueba de detección de FGR.106placentario tiene un alto valor predictivo negativo para las complicaciones perinatales,
pero no fue muy útil cuando se usó para la detección de PEG en una población de
bajo riesgo, con una sensibilidad del 27,1%.120 La capacidad discriminatoria del
5.3 | Marcadores de ultrasonido volumen placentario por sí solo para PEG parece ser modesto, pero puede integrarse
en un modelo de detección multivariable. Sin embargo, el uso del volumen

Se ha demostrado que varios marcadores basados en ultrasonido predicen la FGR, placentario 3D como herramienta de detección de rutina para FGR está limitado por
incluido el Doppler de la arteria uterina, la morfología placentaria y los volúmenes la necesidad de contar con el equipo adecuado y la capacitación necesaria para
placentarios. Sin embargo, dada su modesta precisión predictiva, no pueden obtener estas mediciones de manera reproducible.
recomendarse para la detección universal de FGR.
El aumento de la resistencia de la arteria uterina refleja en gran medida una
falla en la invasión de citotrofoblastos extravellosos y la transformación de las
arterias espirales y se asocia con el desarrollo de preeclampsia y RCF debido a una 5.4 | Modelos de predicción
mala perfusión vascular materna de la placenta.107
Se ha demostrado que las formas de onda Doppler anormales de la arteria Actualmente no existe una prueba de detección que sea lo suficientemente predictiva
uterina del primer y segundo trimestre, definidas como un índice de pulsatilidad de la FGR como para recomendar su uso clínico de rutina. Se están realizando
medio por encima del percentil 95, están asociadas con la FGR.108110 En un gran investigaciones para combinar varias pruebas, pero dichos modelos de predicción
estudio de cohorte prospectivo de 4610 mujeres nulíparas, la pulsatilidad de la no han sido suficientemente validados en términos de estudios de resultados y, por
arteria uterina El índice entre las semanas 11+0 y 13+6 predijo el 60% de los bebés lo tanto, deben considerarse protocolos de investigación en este momento. En una
prematuros y el 17% de los bebés PEG a término, con una tasa de falsos positivos cohorte prospectiva de 4970 mujeres, la combinación de PAPPA en suero materno
del 10%.111 Aunque el Doppler de la arteria uterina se muestra prometedor, en el primer trimestre, beta hCG, presión arterial materna y Doppler de la arteria
especialmente para la predicción de la aparición temprana FGR, la evidencia actual uterina realizada en el primer trimestre tuvo una tasa de detección del 73% para
no respalda la detección sistemática con Doppler de la arteria uterina para FGR en PEG temprano. (<34 semanas) pero sólo el 32% para PEG tardío (≥34 semanas).19
embarazos de bajo o alto riesgo.112 Se evaluó en un estudio un modelo diferente que incluía características maternas,
La evaluación ecográfica de la placenta es una parte rutinaria del examen de presión arterial en el primer trimestre, índice de pulsatilidad de la arteria uterina,
ultrasonido obstétrico. Un método sistemático PlGF y sFlt1. cohorte más grande de 9150 mujeres
20 | Melamed et al.
y logró una tasa de detección del 86% para la FGR de aparición temprana y del 66% el riesgo de FGR 130,131 En un metanálisis reciente de 45 ensayos que incluyeron 20
para la FGR de aparición tardía, ambas con una tasa de falsos positivos del 10%.19,121 909 mujeres con alto riesgo de preeclampsia, la administración de aspirina a partir de
En el segundo trimestre, el consorcio SCOPE examinó a 5606 mujeres nulíparas sanas las 16 semanas o menos de embarazo redujo el riesgo de FGR en casi la mitad (RR
con embarazos únicos. y encontró que la combinación de factores de riesgo clínicos, 0,56; IC 95 %, 0,44–0,70), con dosis más altas de aspirina asociadas con una mayor
biomarcadores de 15 semanas (53 biomarcadores) reducción, favoreciendo una dosis de 100–150 mg.132 Un segundo metanálisis de
se utilizaron ers), y la ecografía de 20 semanas (biometría fetal y estudios Doppler de datos de pacientes individuales también apoyó el inicio más temprano de aspirina.
las arterias umbilical y uterina) tuvo sólo una tasa de detección moderada de PEG por para la prevención de la RCF, con un RR de 0,76 (IC 95 %, 0,61–0,94) para las
debajo del percentil 10, con un valor predictivo positivo del 32% y un valor predictivo mujeres asignadas al azar antes de las 16 semanas versus un RR de 0,95 (IC 95 %,
negativo del 91%.122 0,84–1,08) para las mujeres asignadas al azar a las 16 semanas o más.131 Un ensayo
aleatorio encontró que la administración de aspirina por la noche, pero no por la
mañana, se asocia con una reducción en la tasa de preeclampsia y FGR.133 Sin

5.5 | Prevención de la restricción del crecimiento fetal en embargo, se debe enfatizar que la mayoría de los datos disponibles sobre la aspirina
poblaciones de alto riesgo. provienen de estudios que se centraron en la preeclampsia. Prevención de la
preeclampsia como resultado primario en mujeres con alto riesgo de preeclampsia,

5.5.1 | Modificaciones de estilo de vida considerando la prevención de la FGR solo como un resultado secundario. Además,
en el ensayo más grande hasta la fecha sobre el uso de aspirina para la prevención de
Lo ideal es que todas las mujeres planifiquen sus embarazos, adoptando un estilo de la preeclampsia (ensayo ASPRE), la aspirina
vida saludable y optimizando cualquier condición médica y su índice de masa corporal.
El período previo a la concepción brinda una oportunidad para la promoción de la salud rin no se asoció con una reducción en el riesgo de PEG por debajo del
con el objetivo de reducir los factores de riesgo aceptados, incluidos los asociados con percentil 10, 5 o 3.130 Sin embargo, creemos que dada la seguridad de la aspirina y la
la RCF.123 superposición de los factores de riesgo y la patogénesis de la preeclampsia y la FGR,
El aumento insuficiente de peso gestacional se ha asociado con un mayor riesgo es razonable recomendar aspirina a mujeres con alto riesgo de FGR, utilizando el
de FGR, especialmente en mujeres con un índice de masa corporal (IMC) bajo, mismo régimen de aspirina utilizado para mujeres con alto riesgo de preeclampsia. La
calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado).124 mayoría de las guías internacionales recomiendan 100 a 150 mg de aspirina para
Reconociendo que estas asociaciones solo se basan en datos de observación, Todavía prevenir la RCF en mujeres con alto riesgo.134
creemos que sería razonable
recomiendan monitorear el aumento de peso e informar a las mujeres sobre el rango El papel complementario de la heparina en combinación con aspirina para
objetivo de aumento de peso, según lo recomendado por las pautas del Instituto de prevenir complicaciones mediadas por la placenta en situaciones de alto riesgo se
Medicina de 2009.125 Estas pautas recomiendan un aumento de peso gestacional atribuyó originalmente a sus propiedades anticoagulantes y a la prevención
total de 12,5 a 18 kg (28 a 40 lb) para mujeres con bajo peso. (IMC <18,5); 11,5 a 16 especulativa de la trombosis placentaria. Sin embargo, los datos in vitro e in vivo
kg (25 a 35 libras) para el grupo de peso normal (IMC 18,5 a 24,9); 7–11,5 kg (15–25 sugieren que las heparinas pueden tener otras propiedades biológicas, incluidas
lb) para mujeres con sobrepeso (IMC 25,0– actividades antiinflamatorias, de inhibición del complemento y proangiogénicas.135138
29,9); y de 5 a 9 kg (11 a 20 lb) para mujeres obesas (IMC ≥30).126 Un metanálisis a nivel de estudio de seis ensayos que incluyeron a 848 mujeres mostró
El consumo de sustancias, incluidos el tabaquismo, el alcohol y las drogas ilícitas, que las heparinas de bajo peso molecular La heparina de bajo peso (HBPM) se asoció
se asocia con un bajo peso al nacer y un aumento de la morbilidad y mortalidad con una reducción en el resultado compuesto de preeclampsia, peso al nacer por
perinatales.90 Se ha demostrado que las intervenciones para promover el abandono debajo del percentil 10, desprendimiento de placenta o pérdida del embarazo después
del hábito de fumar durante el embarazo dan como resultado una reducción del bajo de 20 semanas (RR 0,52; IC del 95 %, 0,32– 0,86) con una reducción de riesgo similar
peso al nacer (RR 0,81) y un aumento en el peso medio al nacer (+33 g).127 para SGA por debajo del décimo
Se debe advertir a las mujeres que dejar de fumar en cualquier momento de la y percentil 5. Sin embargo, los ensayos de mayor calidad no sugieren ningún efecto
gestación es beneficioso y que el mayor beneficio se asocia con dejar de fumar antes del tratamiento,139 y un metanálisis posterior de datos de pacientes individuales que
de las 15 semanas de embarazo.128 El riesgo de PEG con el consumo de alcohol analizó el mismo resultado compuesto no encontró ningún efecto beneficioso del
aumenta con tan solo una bebida por día. 129 tratamiento con HBPM (RR 0,64; IC del 95 %, 0,36–1,11). ).140
Asimismo, el ensayo de enoxaparina para la preeclampsia y la restricción del
crecimiento intrauterino (EPPI, por sus siglas en inglés) incluyó a mujeres con alto
5.5.2 | Intervenciones médicas riesgo de complicaciones mediadas por la placenta (con una alta proporción de mujeres
con FGR previa) y no mostró diferencias en la tasa de resultados compuestos. come
La mayoría de los estudios sobre la prevención temprana de las complicaciones (preeclampsia o PEG <percentil 5) entre mujeres tratadas y no tratadas.141 Por lo
placentarias se han centrado en la preeclampsia, y los resultados a menudo se tanto, según la evidencia más actualizada, no se puede recomendar HBPM para la
extrapolan a la FGR debido a la fisiopatología común. Sin embargo, hasta la fecha, prevención de la RCF en mujeres con alto riesgo de placenta. complicaciones
aparte de las modificaciones en el estilo de vida, no se ha establecido claramente mediadas. Por lo tanto, su uso para la prevención de la RCF debe limitarse a entornos
ninguna intervención médica para prevenir la RCF. de investigación, por ejemplo, en mujeres que ya toman aspirina y que presentan
La aspirina se recomienda para mujeres con mayor riesgo de preeclampsia, pero niveles anormales de marcadores angiogénicos antes de la viabilidad fetal.142
existe cierta evidencia de que también puede reducir

Melamed et al. | 21
FIGO recomienda lo siguiente para la predicción y prevención de la restricción del crecimiento fetal (FGR)
1. Las mujeres deben someterse a una estratificación del riesgo de RCF (y otras complicaciones mediadas por la placenta) en el • Fuerte
momento de la visita prenatal del primer trimestre utilizando factores de riesgo (médicos y obstétricos) basados en la historia.
2. No existe evidencia que respalde el uso rutinario de marcadores bioquímicos para la predicción de la FGR. • Fuerte
Sin embargo, cuando dicha información está disponible como parte del examen genético prenatal para la trisomía 21, puede ser
razonable utilizar esta información con el fin de estratificar el riesgo de FGR (y otras complicaciones mediadas por la placenta).
3. Los marcadores basados en ultrasonido y los algoritmos multiparamétricos tienen solo una precisión predictiva moderada para • Fuerte
FGR y, por lo tanto, actualmente no se puede recomendar para la detección universal.
4. Las mujeres con alto riesgo de RCF deben someterse a una estrecha vigilancia del crecimiento fetal a partir de las semanas 24 a 28. • Fuerte
LRS En entornos de bajos recursos, la frecuencia y el tipo de seguimiento pueden estar limitados por la disponibilidad de ecografía
obstétrica.
5. Se debe advertir a las mujeres que dejar de fumar y eliminar el alcohol y las drogas ilícitas puede • Fuerte
disminuir el riesgo de FGR.
6. Se debe advertir a las mujeres sobre la asociación de un aumento de peso gestacional insuficiente con FGR y ser • Fuerte
informados sobre su rango objetivo de aumento de peso.
7. No hay datos suficientes para recomendar el tratamiento de rutina con aspirina en todas las mujeres con alto riesgo de FGR. •• Débil
Se puede considerar el tratamiento con aspirina en dosis de 100 a 150 mg a partir de las 12 a 16 semanas en casos seleccionados,
como mujeres con alto riesgo de preeclampsia o aquellas con antecedentes de enfermedad mediada por placenta.
FGR.
8. No se recomienda la heparina de bajo peso molecular para la prevención de la RCF en mujeres con alto riesgo de sufrir • Fuerte
La FGR y su uso deben limitarse a entornos de investigación.
22 | Melamed et al.
165 encontró que el

6 | DETECCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL y resultados precisos. Una revisión sistemática reciente de la
RESTRICCIÓN ecuación de Hadlock, basada en tres índices (HC, AC y FL: Log10)
derecha = 1,326 − 0,00326*AC*FL + 0,0107*HC + 0,0438*AC + 0,158*F

La detección de FGR se basa en la identificación de un feto que está 2
l), proporcionó la mayor precisión. Dado que la precisión de las diversas ecuaciones
más pequeño de lo esperado para la edad gestacional, ya sea mediante examen físico puede variar entre diferentes poblaciones, puede ser razonable que los radiólogos,
(sínfisisaltura uterina, SFH) o ultrasonido. ecografistas o proveedores de atención elijan una ecuación que haya sido validada
dentro de su población local y dentro del rango de edad gestacional en el que se
aplicará. usado. Sin embargo, si dicha información no está disponible (un escenario
6.1 | Sínfisisaltura uterina muy frecuente), parece razonable utilizar la ecuación de Hadlock como se describió
anteriormente.
La medición de la SFH usando una cinta es una estrategia simple, económica y
ampliamente utilizada para detectar la FGR.143146 La SFH se mide con la mujer en
decúbito supino utilizando una cinta métrica no elástica después de haber vaciado la 6.3 | ¿Tiene alguna función la ecografía de rutina del tercer
vejiga. Para disminuir la variabilidad interobservador, se debe seguir una técnica trimestre para evaluar el crecimiento fetal?
estandarizada para medir la SFH.144,145 La SFH se define como la distancia desde
el borde superior del hueso de la sínfisis del pubis hasta la parte superior del fondo En muchos países, la medición de SFH es la principal herramienta de detección de
uterino.145 FGR en embarazos de bajo riesgo y la medición ecográfica de la biometría fetal se
El SFH medido en centímetros entre las 24 y 38 semanas de gestación se aproxima realiza sólo cuando está indicada en función de factores de riesgo o SFH
a la edad gestacional.147 Actualmente se utilizan numerosas tablas locales en todo el anormal.134,143,172174 Sin embargo, este enfoque no logra identificar la mayoría de
mundo,148156 con la reciente incorporación de un estándar internacional para el SFH los bebés de FGR,146 un hallazgo preocupante dado
basado en mediciones seriadas.145 que la FGR no detectada se asocia con un mayor riesgo de efectos adversos
Sin embargo, la precisión de la medición de SFH para predecir el PEG (EFW <percentil resultado perinatal y muerte fetal.53,175
10) es limitada y no existen ensayos controlados aleatorios que comparen la medición Un enfoque alternativo es realizar una ecografía de rutina en el tercer trimestre
de SFH con la evaluación ecográfica seriada de la biometría fetal.157 En un metanálisis para estimar el peso fetal. Sin embargo, los datos disponibles no respaldan una
de 34 observaciones En estudios opcionales, se informó que el SFH tiene una estrategia para la ecografía de rutina del tercer trimestre en embarazos de bajo riesgo
sensibilidad del 58% y una especificidad del 87% para predecir el peso al nacer por y no se puede recomendar.176178
debajo del percentil 10. Hubo una marcada heterogeneidad entre los estudios, Un metanálisis de 13 ensayos evaluó el efecto de la estimación ecográfica rutinaria
principalmente debido al uso de diferentes gráficos de SFH.158 Se ha informado que del peso a más de 24 semanas de gestación sobre los resultados del embarazo, tanto
una sola medición de SFH entre las semanas 32 y 34 de embarazo tiene en embarazos no seleccionados como en embarazos de bajo riesgo.178 Los autores
aproximadamente entre un 65% y un 85% de sensibilidad y un 96% de especificidad no encontraron asociación entre las ecografías rutinarias.
para detectar la FGR. .143 Es importante reconocer que factores como la obesidad gráfico PEF y resultados adversos del embarazo, incluida la mortalidad perinatal, el
materna, los leiomiomas uterinos y el polihidramnios pueden limitar aún más la parto prematuro, la inducción del parto o la cesárea. En un ensayo controlado aleatorio
precisión de la SFH como herramienta de detección.144,159 reciente de mujeres con embarazos sin complicaciones, el uso de ecografías seriadas
(cada 4 semanas) en el tercer trimestre fue superior a la atención de rutina en la
detección de un resultado compuesto de crecimiento fetal o anomalías del líquido
amniótico (RR 3,43; IC 95%, 1,64–7,17).179 Sin embargo, es importante señalar que
6.2 | Estimación ecográfica del peso fetal. la incidencia de morbilidad materna o fetal no fue significativamente diferente entre
los grupos. Otros informaron resultados similares.180
La biometría fetal ecográfica es la piedra angular para la detección de trastornos del
crecimiento fetal. La biometría fetal estándar incluye la evaluación de la circunferencia Por el contrario, el estudio de predicción de resultados del embarazo (POP) evaluó
de la cabeza (HC), el diámetro biparietal, la circunferencia abdominal (AC) y la longitud prospectivamente a 3977 mujeres y comparó la detección de PEG (peso al nacer
del fémur (FL). La medición de estos índices biométricos debe ser realizada por una <percentil 10) mediante ecografía de rutina versus ecografía clínicamente indicada en
persona experimentada y de manera estandarizada, como se describió anteriormente.160 el tercer trimestre.181 La tasa de detección de PEG casi se triplicó en el grupo de
El peso fetal se estima con base en varias combinaciones de los cuatro índices ultrasonido de rutina (57% frente a 20%). El riesgo de morbilidad neonatal aumentó
biométricos descritos anteriormente, utilizando uno de los muchos publicados. solo en el subconjunto de fetos PEG con una velocidad de crecimiento de la
ecuaciones.161165 La precisión de la mayoría de las ecuaciones cae dentro del circunferencia abdominal fetal en el decil más bajo (RR 3,9; IC 95 %, 1,9–8,1), lo que
rango de ±10%, y se ha demostrado que el error es mayor en los extremos del peso enfatiza la importancia del análisis combinado de la biometría fetal y la biometría fetal.
fetal y se ve afectado por factores como el sexo del feto, la presencia de tación y velocidad de crecimiento para una mejor detección de fetos en riesgo.182
pluralidad (mayor en gestaciones gemelares).162164,166171 Varios estudios han
comparado la precisión de varias ecuaciones. La mayoría de los estudios concluyeron Además, se ha sugerido que la predicción de la FGR basada en la ecografía de rutina
que las ecuaciones que se basan en 3 o 4 índices biométricos (en lugar de sólo 1 o 2 del tercer trimestre puede mejorarse integrando el EFW con biomarcadores adicionales.
índices) proporcionan la forma más consistente. Un modelo de detección combinado que incluía características maternas, PEF del
tercer trimestre y placenta.

Melamed et al. | 23
El Doppler y los marcadores bioquímicos (PlGF y estriol) lograron un mejor rendimiento mujeres por debajo o por encima de cierta altura o peso, mujeres con nutrición subóptima,
que el EFW solo en la detección de FGR (77 % frente a 64 %) con una tasa de falsos estatus socioeconómico bajo, exposición a la contaminación del aire, gran altitud, etc.
positivos del 10 %.183 Dado que los estándares de crecimiento incluyen sólo embarazos de bajo riesgo y no
Hay muchas explicaciones conceptuales que respaldan la ecografía del tercer complicados, su distribución suele ser más estrecha (es decir, el Los percentiles 10 y 90
trimestre, ya que puede ayudar en el diagnóstico de hallazgos clínicamente significativos están más cerca de la media) en comparación con las referencias de crecimiento.
distintos de la FGR, incluida la mala presentación fetal,184 trastornos del líquido amniótico
y anomalías fetales,185,186. Un aspecto importante y práctico con respecto al uso de gráficos de referencia
especialmente cuando se combina con mediciones Doppler y marcadores versus gráficos estándar se relaciona con el umbral percentil de peso que debe usarse
bioquímicos.95,187189 Sin embargo, no hay evidencia de que esta información mejore para desencadenar una evaluación adicional de la FGR. Cuando se utiliza una referencia
los resultados cuando se realiza de forma rutinaria en embarazos de bajo riesgo. de crecimiento, es razonable utilizar el percentil 10 para ese propósito, ya que una
proporción considerable de bebés por debajo del percentil 10 se verán afectados por la
patología. Sin embargo, en el caso del estándar de crecimiento, utilizar el mismo umbral
del percentil 10 identificaría, por definición, el 10% de los embarazos de bajo riesgo como
6.4 | ¿Qué tabla de crecimiento se debe utilizar para sospechosos de FGR, lo cual no es práctico. Por lo tanto, cuando se utiliza un estándar
determinar el percentil del peso fetal? de crecimiento, se debe utilizar un umbral más bajo, como el percentil 5 o 3, para indicar
una evaluación adicional de la FGR.
La interpretación del PEF ecográfico depende de la edad gestacional y comúnmente se
clasifica como apropiado para la edad gestacional, PEG o grande para la edad gestacional,
según el cálculo del percentil del PEF utilizando una de las muchas tablas de crecimiento
disponibles. Se ha demostrado que la elección de la tabla de crecimiento tiene un impacto 6.4.2 | Gráficos basados en el peso al nacer versus la
considerable en la proporción de fetos clasificados como PEG o grandes para la edad estimación ecográfica del peso fetal
gestacional.190,191 En los últimos años ha habido un debate continuo sobre la tabla de
crecimiento óptima que debería usarse. utilizados, y numerosos estudios han comparado Una segunda distinción importante es entre las tablas de crecimiento que se basan en el
el rendimiento de una amplia variedad de gráficos en diferentes poblaciones con resultados peso al nacer y las que se basan en el EFW ecográfico. Los gráficos basados en el peso
contradictorios. Antes de seguir analizando gráficos específicos, es importante aclarar la al nacer se basan en datos transversales del peso al nacer de los bebés en todo el rango
terminología y los tipos de gráficos que se utilizan actualmente. de edades gestacionales, generalmente obtenidos de grandes bases de datos. Luego se
utilizan diferentes tipos de técnicas de regresión para calcular la media y los distintos
percentiles del peso al nacer a lo largo de la gestación. Estos gráficos se utilizan

disponible. comúnmente porque son fáciles de desarrollar. Sin embargo, su principal limitación es que
los bebés nacidos prematuramente (antes de las 37 semanas) tienen más probabilidades
de verse afectados por disfunción placentaria y tener un crecimiento restringido. Por lo
6.4.1 | Referencias de crecimiento versus estándares de crecimiento tanto, es probable que estos gráficos subestimen el peso óptimo de los fetos durante el
período prematuro, lo que a su vez puede llevar a un subdiagnóstico de FGR antes de
Las referencias de crecimiento son cuadros descriptivos que brindan información sobre la las 37 semanas. Esto se ilustra en la Figura 2, donde la tabla basada en el peso al nacer
distribución del peso de todos los recién nacidos en una población determinada y, como de Alexander (EE.UU.)192 se compara con varios
tales, incluyen tanto embarazos normales como complicados.
Si bien las referencias de crecimiento son útiles ya que brindan información sobre la
distribución general del peso al nacer en la población, su uso para la detección prenatal gráficos basados en sonido.
de la FGR puede ser un desafío ya que se ven afectados por la tasa de patologías en la Por lo tanto, parece razonable preferir las tablas de crecimiento que se basan en el
población. Por ejemplo, en poblaciones con una alta tasa de fetos grandes (por ejemplo, PEF ecográfico a las que se basan en el peso al nacer.
debido a una alta tasa de obesidad y diabetes), la referencia se desplazaría hacia arriba. Las tablas de crecimiento basadas en ultrasonido son más difíciles y costosas de
De manera similar, en poblaciones con una alta tasa de TGF (por ejemplo, debido a una desarrollar, ya que generalmente se basan en datos de estudios longitudinales
alta tasa de desnutrición), la referencia prospectivos en los que las mujeres se someten a varias estimaciones ecográficas del
peso durante el embarazo. Sin embargo, estas tablas no comparten la limitación de las
se desplazaría hacia abajo. tablas basadas en el peso al nacer, descritas anteriormente y, por lo tanto, es más
Por esa razón, puede ser razonable preferir los estándares de crecimiento a las probable que reflejen el crecimiento fetal óptimo durante todo el embarazo (Figura 2). Otra
referencias de crecimiento para la detección prenatal de la FGR. Los estándares de razón por la que se deben preferir las gráficas basadas en ultrasonido es que la medida
crecimiento son gráficos prescriptivos que se basan únicamente en embarazos de bajo utilizada durante el embarazo para evaluar el crecimiento fetal es el PEF ecográfico; por lo
riesgo o sin complicaciones y, como tales, brindan información sobre cuál es el crecimiento tanto, es más apropiado compararlo con gráficos basados en la misma medida (es decir,
fetal óptimo. Existe variación entre los diferentes estándares de crecimiento con respecto PEF ecográfico) que con gráficos basados en el peso al nacer.
a la definición de embarazos de “bajo riesgo”; Si bien algunos estándares excluían a las
mujeres con condiciones médicas preexistentes y complicaciones del embarazo, otros Algunas de las gráficas basadas en ultrasonido comúnmente utilizadas se presentan en la
también excluían Figura 2.193.

24 | Melamed et al.
publicó un estándar personalizado PRB/NICHD para mujeres afroamericanas.199

3000
Hadlock
NICHDblanco Según el tercer enfoque, las tablas de crecimiento deben ajustarse no sólo a la
IG21 raza materna sino también a otros factores fisiológicos que se cree que determinan el
2500
OMS potencial de crecimiento fetal, como la altura, el peso, la paridad y el sexo del feto. Un
Alejandro ejemplo de ello es el software Gestation Related Optimal Weight (GROW) para
percentiles de crecimiento personalizados.200,201

2000
En el otro extremo del espectro está el enfoque de evaluación de crecimiento individualizado (IGA), que
W
se basa en la estimación del potencial de crecimiento de cada feto, calculado a partir de la velocidad de
)e
1500
crecimiento de ese feto en el segundo trimestre. Estas estimaciones se utilizan para generar trayectorias
individualizadas que se utilizan para interpretar el crecimiento fetal durante el tercer trimestre (https://
igap.research.bcm.
1000
edu).202–204 Si bien es convincente, este enfoque requiere exámenes de ultrasonido
más tempranos durante el embarazo, así como un software apropiado y, por lo tanto,
500
es un desafío en la actualidad para el propósito de la detección de FGR en la población
24 26 28 30 32 34 36 38 40
gesto l edad (semanas) general, y especialmente en entornos de bajos recursos. .
FIGURA 2 Comparación de las curvas del percentil 10 de gráficos de crecimiento

comunes. Clave: Hadlock: gráfico basado en ecografía193; NICHD, Instituto 6.4.4 | Descripción de gráficos comúnmente disponibles
Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano gráfico198; IG21, gráfico
Intergrowth21196; OMS, gráfico de la Organización Mundial de la Salud197
Las curvas del percentil 10 de algunas de las gráficas descritas anteriormente se
Alexander: gráfico basado en el peso al nacer.192
comparan en la Figura 2. La gráfica de Hadlock (1991), una de las gráficas de
[La figura en color se puede ver en wileyonlinelibrary.com]
crecimiento más comúnmente utilizadas, es un estándar basado en ultrasonido. Se
basa en una cohorte de 392 mujeres de Texas de bajo riesgo, principalmente blancas.
6.4.3 | Gráficos universales versus personalizados La tabla de Alexander (1996) se basa en más de 3 millones de nacidos vivos de una
sola tonelada en los EE. UU. y se incluye como ejemplo de referencia basada en el
Una última distinción es entre tablas de crecimiento universales y personalizadas, que peso al nacer para ilustrar su limitación, que es la subestimación del crecimiento fetal
representan un espectro de enfoques hacia la similitud del potencial de crecimiento óptimo durante el período prematuro. .
genético de diferentes fetos en todo el mundo. En un extremo de este espectro están El objetivo del proyecto Intergrowth21st (2014) era desarrollar una tabla de
los gráficos universales que se basan en el supuesto de que, en condiciones óptimas, crecimiento prescriptiva universal basada en ultrasonido. Este fue un estudio
se espera que todos los fetos tengan el mismo potencial de crecimiento, longitudinal prospectivo de 4321 mujeres de bajo riesgo de ocho centros ubicados en
independientemente de su país de origen o raza y que la única razón de las diferencias ocho países de ingresos altos y medios.194 El estudio tenía criterios estrictos de
observados actualmente entre diferentes países o razas se deben puramente a inclusión y exclusión para garantizar que las participantes no estuvieran expuestas a
factores ambientales, como factores ambientales que se sabe que afectan crecimiento fetal y, por lo tanto,
pretendía reflejar un crecimiento fetal óptimo.

como desnutrición y toxinas ambientales. Estos basados en ultrasonido Basándose en criterios predeterminados, los autores concluyeron que las diferencias
Los gráficos se desarrollan a través de estudios longitudinales prospectivos, entre participantes de diferentes países en las medidas de crecimiento esquelético
multinacionales y multicéntricos, donde los datos sobre el crecimiento fetal ecográfico (longitud coronillarabadilla y circunferencia de la cabeza) eran lo suficientemente
de múltiples países se combinan en un único gráfico universal internacional. Los similares como para justificar la combinación de datos y, por lo tanto, generaron un
mejores ejemplos de estos gráficos universales son los gráficos Intergrowth21st194196 gráfico universal único. No se proporcionó información sobre las diferencias entre
y de la Organización Mundial de la Salud (OMS), publicados recientemente.197 países con respecto a medidas como la estimación del peso fetal y la circunferencia
abdominal, que se utilizan en la práctica clínica para detectar la FGR y se sabe que
Otros, sin embargo, creen que la variación en el crecimiento fetal entre países y están asociadas con resultados perinatales adversos. Curiosamente, hubo diferencias
razas no es únicamente resultado de factores ambientales. En cambio, se sugiere considerables en el peso al nacer entre bebés de diferentes países, incluso en este
que la variación genética en el potencial de crecimiento contribuye a las diferencias grupo altamente seleccionado de mujeres libres de la influencia negativa de factores
observadas en el crecimiento fetal entre grupos raciales y que, por lo tanto, deberían ambientales que se sabe afectan el crecimiento fetal. Por ejemplo, el peso medio al
preferirse los gráficos específicos de cada raza a los gráficos universales. Ejemplos nacer a término en la India fue de 2,9 kg, aproximadamente 600 g menos que el peso
de estos gráficos específicos de raza son los gráficos del Instituto Nacional de Salud medio al nacer en el Reino Unido (3,5 kg).195 Estas diferencias han llevado a algunos
Infantil y Desarrollo Humano (NICHD), que incluyen gráficos separados para mujeres a cuestionar la validez de la tabla combinada y de la hipótesis
blancas, negras, hispanas y asiáticas,198 y el recientemente publicado

Melamed et al. | 25
que subyace al proyecto Intergrowth21.205,206 Como se demuestra en la Figura 2, el resultado.217219 Otra crítica es que el enfoque CRECER supone que todos los fetos
percentil 10 del gráfico Intergrowth21 es significativamente más bajo durante la gestación siguen la misma trayectoria de crecimiento (que se deriva del gráfico de Hadlock), una
que la mayoría de otros ultra suposición que puede no ser cierta. Por último, se ha sugerido que el ajuste necesario
estándares basados en el sonido. para múltiples factores puede ser demasiado complejo para los países de bajos recursos
Aproximadamente al mismo tiempo, se publicaron los resultados del estudio de y, en ese contexto, un simple ajuste a un solo factor (el peso medio al nacer a las 40
crecimiento del NICHD (2015).198 El diseño general de este estudio fue similar al del semanas en la población local) es tan predictivo para resultados perinatales adversos
estudio Intergrowth21st. Fue un estudio longitudinal prospectivo de 2.334 mujeres de como los gráficos GROW totalmente personalizados.220 Por lo tanto, puede ser razonable
bajo riesgo de 12 centros de EE.UU. Los autores encontraron diferencias sustanciales en que los proveedores de atención comparen el desempeño de los gráficos de crecimiento
el peso fetal entre diferentes grupos raciales y, por lo tanto, desarrollaron tablas de personalizados en su población con el de los gráficos no personalizados (como se analiza
crecimiento separadas y específicas para mujeres blancas, negras, hispanas y asiáticas. más adelante), especialmente en regiones o países con una población mixta. población
El percentil 10 de la tabla de crecimiento del NICHD para mujeres blancas se incluye como donde se espera que el beneficio de la personalización sea mayor.
ejemplo en la Figura 2.
Las tablas de crecimiento fetal de la OMS se publicaron en 2017.197 De manera
similar al proyecto Intergrowth21st, este estudio tuvo como objetivo desarrollar una tabla
universal prescriptiva para extender el estándar de crecimiento infantil de la OMS publicado 6.4.5 | Cómo elegir el mejor gráfico
207
anteriormente al período fetal. El diseño de este estudio también fue similar al de
Intergrowth21st: un estudio longitudinal prospectivo de 1387 mujeres de bajo riesgo de 10 Los resultados y conclusiones contradictorios con respecto a las tablas de crecimiento
centros en 10 países de ingresos altos y medios. A pesar de esto, los resultados del descritas anteriormente han llevado a un debate continuo sobre el mejor enfoque (es decir,
estudio de la OMS difieren de los de Intergrowth21st en dos aspectos. tablas universales versus personalizadas), así como a una confusión considerable entre
los proveedores de atención médica sobre qué tabla deberían usar en su clínica local.
En primer lugar, el percentil 10 del gráfico de la OMS es considerablemente más alto que población.
el gráfico de Intergrowth21 y, de hecho, es casi idéntico al percentil 10 del estándar El Comité de Maternidad Segura y Salud del Recién Nacido de FIGO
Hadlock (Figura 2). En segundo lugar, a diferencia de Intergrowth21st, los investigadores publicó recientemente un documento de posición sobre la elección de tablas de referencia
del estudio de la OMS encontraron diferencias sustanciales en el crecimiento fetal entre para el crecimiento fetal y el tamaño al nacer.3 En ese documento, el comité revisó en
los distintos países y concluyeron que “…las poblaciones, incluso en condiciones detalle las tablas comúnmente disponibles y los datos disponibles sobre su precisión
nutricionales y ambientales óptimas, varían y que el crecimiento fetal varía y debe ser se predictiva. Las principales conclusiones fueron las siguientes: (1) es probable que los
consideran cuando se aplican las tablas de crecimiento fetal de la OMS o cualquier gráficos locales o regionales sean los mejores para identificar el percentil 10 de los bebés
referencia de crecimiento”. 208 Expresaron su preocupación de que el uso de una tabla con mayor riesgo, dado que los gráficos universales como el Intergrowth21st
universal conlleva el riesgo de una clasificación errónea de la FGR, 209211. probablemente no detecten fetos PEG. en países de altos recursos y, al mismo tiempo,
sobredetectar PEG en países de ingresos bajos y medios; (2) como alternativa, uni
y recomendó que su cuadro se ajustara en cada país a la población local.
se pueden utilizar estándares universales como Intergorwth21st y la OMS con umbrales

El beneficio de los gráficos personalizados sigue siendo un tema de debate. ajustados localmente (por ejemplo, percentil 3 o 5 en países de ingresos bajos o medianos
El software GROW incorpora ciertos factores que se cree que determinan el potencial de versus percentiles 15 o 20 en países de ingresos altos) para evitar la subdetección o la
crecimiento fetal (raza materna, altura, peso, paridad y sexo fetal) para calcular el peso sobredetección de PEG; y (3)
óptimo previsto (personalizado) a las 40 semanas para cada feto individual.200,201 El Al evaluar el tamaño fetal prenatalmente mediante ecografía, se deben utilizar gráficos
crecimiento fetal personalizado Luego, la curva se determina retrospectivamente, fetales (es decir, basados en ultrasonido) en lugar de gráficos basados en el peso al nacer.
basándose en una función de crecimiento proporcional derivada del estándar de Hadlock Respaldamos y apoyamos plenamente estas recomendaciones.
basado en ultrasonido.193 El uso de gráficos personalizados es atractivo, especialmente Además, nosotros, al igual que otros,160,208 creemos que la decisión sobre qué
en el contexto de poblaciones étnicamente mixtas donde sus gráfico utilizar puede basarse además en una comparación del rendimiento de los diversos
gráficos en la población de interés, utilizando un conjunto de datos local. Esto se puede

Se ha demostrado que su uso disminuye la sobreestimación y la subestimación de la FGR. lograr mediante los siguientes enfoques: (1) validación estadística: encontrar el gráfico que
tasas en ciertos grupos raciales.212 Una gran cantidad de estudios investigaron la mejor coincida con la distribución del peso fetal en embarazos de bajo riesgo en la
asociación de gráficos personalizados con resultados adversos del embarazo en población local. Es decir, identificar el gráfico que, cuando se aplica a la población local,
comparación con otros gráficos basados en el peso al nacer y en ultrasonido, con produce percentiles de peso que siguen una distribución normal centrada aproximadamente
resultados contradictorios. Varios estudios encontraron que los gráficos personalizados en el percentil 50 e identifica aproximadamente al 10% de la población de bajo riesgo
funcionaron mejor para predecir la muerte fetal y los resultados neonatales como situada por debajo del percentil 10 y por encima del percentil 50. percentil 90, y
adversos,66,201,211,213216, mientras que otros no encontraron ningún beneficio y aproximadamente el 5% de la población está por debajo del percentil 5 y por encima del
concluyeron que el beneficio informado por otros se debe simplemente a que se basan en percentil 95. En la Figura 3 se proporciona un ejemplo de este enfoque; (2) validación
un gráfico basado en ultrasonido y, por lo tanto, son más Es probable que refleje un basada en resultados: encontrar el gráfico para el cual
crecimiento fetal óptimo, mientras que el acto de personalización tiene una contribución
mínima a la asociación más fuerte con efectos adversos.

26 | Melamed et al.
FIGURA 3 Ilustración de la validación estadística de dos gráficos en una población local. El gráfico de la izquierda muestra una buena coincidencia con la población de interés: la distribución de los percentiles del peso fetal basada en este
gráfico sigue una distribución normal centrada en el percentil 50, con aproximadamente el 10 % de la población por debajo del percentil 10 y por encima del percentil 90. . El gráfico de la derecha muestra un ajuste deficiente
para la población de interés, ya que está sesgado hacia la derecha: sobrediagnostica fetos grandes para la edad gestacional y subdiagnostica fetos pequeños para la edad gestacional. [La figura en color se puede ver en
wileyonlinelibrary.com]
el diagnóstico de PEG tiene el mejor valor predictivo para los resultados adversos
10%
relacionados con la FGR.211,221 Si bien este enfoque parece convincente, la
3000
interpretación del valor predictivo de los diferentes gráficos para los resultados 10%
2500
adversos puede ser un desafío, ya que existe un intercambio. hay una diferencia entre
la tasa de detección y la tasa de falsos positivos para resultados adversos.221 Por lo 2000
tanto, los gráficos que se desplazan hacia arriba (por ejemplo, Hadlock, OMS) tendrían 1500
Resultado adverso
W
una tasa de detección más alta pero también una alta tasa de falsos positivos, mientras
)e
1000
Nacimiento de un niño muerto
que los gráficos que se desplazan hacia abajo (por ejemplo, Intergrowth 21) tendría Muerte neonatal
500 Morbilidad neonatal
una tasa de falsos positivos más baja, pero también tendría una tasa de detección más
Asfixia
baja para fetos PEG con riesgo de resultados adversos (Figura 4). Encontrar el cuadro 0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
gesto
que proporcione el mejor equilibrio entre estas dos medidas requiere una consideración edad (semanas)
cuidadosa y debe basarse en una definición clara de los objetivos de la detección.

FIGURA 4 Ilustración del impacto de la tabla de crecimiento elegida en el equilibrio
entre la tasa de detección y la tasa de falsos positivos de fetos con riesgo de
resultados adversos. Gráficos que se desplazan
hacia arriba (línea de puntos azul claro) tendrá una mayor tasa de detección de
6.5 | Cómo evaluar el crecimiento fetal en gestaciones gemelares embarazos con riesgo de resultados adversos (círculos rojos), pero también
tendrá una mayor tasa de falsos positivos (es decir, identificar embarazos
normales [círculo verde] como de riesgo). Por el contrario, los gráficos que se
Los fetos gemelos crecen más lentamente que los fetos únicos, a partir de las semanas
desplazan hacia abajo (línea sólida azul oscuro) tendrán una tasa de falsos
28 a 32 de gestación en adelante.222225 A término, aproximadamente entre el 30%
positivos más baja (es decir, identificarán menos embarazos normales [círculo
y el 50% de los gemelos se identificarían como PEG (EFW < percentil 10) utilizando verde] como en riesgo), pero también tendrán una tasa de detección más baja
estándares de crecimiento de fetos únicos. 223,226,227 Los mecanismos que subyacen para embarazos con riesgo de resultados adversos (círculos rojos). [La figura
a la relativa pequeñez de los gemelos aún no están claros. Mientras que algunos creen en color se puede ver en wileyonlinelibrary.com]
que esto representa un fenómeno patológico debido a la falla de la circulación
uteroplacentaria para satisfacer las demandas de dos fetos (es decir, es más probable mellizos. Si el crecimiento más lento de los gemelos representa la FGR, sería
que los gemelos tengan un crecimiento restringido debido al mismo mecanismo razonable utilizar estándares de crecimiento de fetos únicos para identificar los fetos
responsable de la FGR en los fetos únicos),224,228230 otros sugieren que esto gemelos pequeños que, al igual que los fetos únicos PEG, pueden tener un mayor
representa una adaptación fisiológica benigna temprana riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal. Sin embargo, si el tamaño relativo de los
de gemelos al ambiente intrauterino "atestado" en un esfuerzo por gemelos se debe a un mecanismo adaptativo benigno, puede ser preferible utilizar
retrasar el inicio del trabajo de parto (al disminuir la distensión uterina) y ganar tablas de crecimiento específicas para gemelos 223,232235 para evitar el
maduración a expensas del tamaño.231 Una implicación importante de esta pregunta sobrediagnóstico de FGR en gestaciones gemelares,63,227 que se asocia con un
se relaciona con el estándar de crecimiento que debe usarse en mayor uso de recursos, ultrasonido exámenes, intervenciones y ansiedad del paciente.
Melamed et al. | 27
La mayoría de las pautas actuales no brindan recomendaciones claras sobre qué tener evidencia histopatológica placentaria de insuficiencia placentaria en comparación
tipo de gráficos deben usarse para monitorear el crecimiento de los gemelos,143,236,237, con los fetos únicos PEG.248,249 En otro estudio reciente sobre la asociación entre
mientras que otras pautas recomiendan específicamente los gráficos específicos para PEG y preeclampsia, se encontró que, a diferencia de los fetos únicos, el diagnóstico
238
Como resultado del uso de gráficos gemelos.239 Como de PEG en gemelos basado en gráficos de fetos únicos no se asoció con un mayor
basados en un solo feto, los estándares basados en un solo feto se utilizan por defecto riesgo de preeclampsia, mientras que la asociación de PEG en gemelos diagnosticados
en la mayoría de los centros para evaluar el crecimiento de los gemelos. Sin embargo, mediante gráficos específicos para gemelos tuvo la misma magnitud de asociación con
datos recientes apoyan la hipótesis de que el tamaño relativo de los gemelos es un la preeclampsia que la observada entre PEG y preeclampsia en bebés únicos.63 En
mecanismo adaptativo benigno y, por tanto, a favor del uso de cartas específicas para general, Estos hallazgos respaldan la hipótesis de que es menos probable que el
gemelos. Por ejemplo, varios estudios sugieren que el crecimiento más lento de los tamaño relativo de los gemelos sea el resultado de una insuficiencia placentaria y, por
gemelos es el resultado de diferencias en la programación que se determina ya en el lo tanto, es menos probable que refleje una verdadera restricción del crecimiento. Con
primer trimestre.229,240243 Además, se encontró que el uso de programas específicos base en esto, creemos que parece razonable utilizar gráficos específicos de gemelos
para gemelos (versus gráficos basados en singleton) para la evaluación del crecimiento fetal en gestaciones gemelares, ya que esto tiene
se asoció con una marcada disminución en la tasa de clasificación de gemelos. el potencial de evitar el sobrediagnóstico de FGR y las consecuencias asociadas con
clasificado como PEG, sin afectar la tasa de detección de muerte fetal, lo que sugiere este diagnóstico.246 Este enfoque es respaldado por las directrices recientes de la
que las gráficas específicas para gemelos se pueden usar de manera segura.227,244,245 Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG).239 Es de
Se informaron hallazgos similares en estudios que investigaron la asociación entre el destacar que el diagnóstico de FGR en gestaciones gemelares también debe tener en
tipo de gráfica utilizada (gráficas de gemelos versus de fetos únicos) y otras resultados cuenta la discordancia del tamaño entre gemelos, especialmente en el caso de
como complicaciones perinatales y morbilidad a largo plazo.246,247 Los estudios que placentación monocoriónica.250
investigaron los hallazgos de patología placentaria informaron que los gemelos PEG
(basados en gráficos de feto único) tienen menos probabilidades de sufrir complicaciones.
FIGO recomienda lo siguiente para la detección de restricción del crecimiento fetal (FGR)
1. Sínfisisaltura uterina es una herramienta sencilla y económica que puede utilizarse como cribado primario • Fuerte
estrategia para la RCF en embarazos de bajo riesgo en entornos de bajos y altos recursos.
2. No hay evidencia que respalde la ecografía de rutina del tercer trimestre para la detección de FGR, ya que esta práctica Fuerte
No se ha demostrado que esté asociado con mejores resultados perinatales.
3. La elección de la ecuación utilizada para la estimación ecográfica del peso fetal puede basarse en la validación dentro de la población local. Si esta información no está disponible, recomendamos que se • Fuerte
utilice la siguiente ecuación de Hadlock (basada en la circunferencia de la cabeza [HC], la circunferencia abdominal [AC] y la longitud del fémur [FL]) .
ser usado : Peso log10 =1,326 – 0,00326*AC*FL + 0,0107*HC + 0,0438*AC + 0,158*FL
4. Se deben preferir los estándares de crecimiento que se basan en la estimación ecográfica del peso fetal al crecimiento. • Fuerte
referencias y gráficos que se basan en el peso al nacer.
5. Apoyamos la recomendación del Comité de Maternidad Segura y Salud del Recién Nacido de la FIGO de que se deben preferir • Fuerte
las tablas de crecimiento locales o regionales a las tablas universales.3 Alternativamente, se pueden usar estándares
universales con umbrales ajustados localmente para evitar la subdetección o la sobredetección de FGR.
6. La decisión sobre qué gráfico de crecimiento utilizar puede guiarse además comparando el desempeño de los distintos •• Débil
gráficos en la población de interés, utilizando conjuntos de datos locales.
7. Según la evidencia disponible, parece razonable utilizar gráficos específicos de gemelos para la evaluación del crecimiento •• Débil
fetal en gestaciones gemelares, ya que esto tiene el potencial de evitar el sobrediagnóstico de FGR en esta población.
8. En gestaciones gemelares, el diagnóstico de FGR también debe tener en cuenta la discordancia del tamaño entre gemelos. Fuerte
especialmente en el caso de placentación monocoriónica.
28 | Melamed et al.
7 | ¿QUÉ TIPO DE INVESTIGACIONES En el primer trimestre, se debe utilizar la exploración más temprana con una longitud cráneo
DEBE REALIZARSE CUANDO FETAL rabadilla de al menos 10 mm.268
¿SE SOSPECHA DE RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO?
Una vez que se sospecha FGR, se debe realizar una investigación sistemática destinada 7.2 | Exploración detallada de la anatomía
a identificar la etiología subyacente de la pequeñez fetal, siendo las razones más
importantes PEG constitucional, disfunción placentaria y condiciones fetales como Se debe realizar una exploración detallada de la anatomía de forma rutinaria cuando se
trastornos genéticos o infecciosos. Establecer la etiología más probable es esencial para sospecha FGR, especialmente en casos de FGR grave de aparición temprana. La presencia
permitir el asesoramiento, la vigilancia y las intervenciones adecuadas. La investigación de anomalías estructurales importantes, marcadores ecográficos blandos o trastornos del
debe consistir en una historia clínica detallada, una evaluación de los resultados de las líquido amniótico (p. ej., polihidramnios) pueden aumentar la posibilidad de anomalías
pruebas de detección de trisomía 21 y marcadores bioquímicos, una evaluación ecográfica cromosómicas, subcromosómicas o de un solo gen como causa de FGR.269,270 La
detallada de anomalías estructurales y estudios Doppler, y pruebas adicionales dirigidas a presencia de huesos largos fetales muy acortados (más corto que –2SD y especialmente –
etiologías genéticas o infecciosas cuando se sospechen. 4SD por debajo de la media) debería plantear la posibilidad de displasia esquelética e
indica una evaluación genética específica.271273 También se debe prestar atención a los
hallazgos asociados con infecciones congénitas, especialmente en mujeres con
antecedentes relevantes. , como se describió anteriormente. Ejemplos de tales hallazgos
ecográficos incluyen circunferencia cefálica pequeña, ventriculomegalia, calcificaciones
7.1 | Historia detallada cerebrales o hepáticas, hiperecogenicidad periventricular, malformaciones cerebrales
corticales, intestino ecogénico, hidropesía o placentomegalia.40,274
Una historia materna y familiar detallada es esencial para identificar correctamente la
etiología de la RCF. Esto debe incluir información sobre edad materna, grupo racial/étnico,
altura y peso, estado nutricional, nivel socioeconómico, medicamentos, tabaquismo y uso
de drogas recreativas, afecciones médicas crónicas, antecedentes personales o familiares
que sugieran trombofilia, factores genéticos. trastornos o consanguinidad, antecedentes 7.3 | Estudios Doppler
obstétricos, incluido el peso al nacer de hijos anteriores, y confirmación de la fecha de
embarazo mediante ecografía del primer trimestre.143 La evaluación Doppler es una parte integral del proceso de diagnóstico y manejo de la
FGR. La presencia de hallazgos Doppler anormales en las arterias uterina, umbilical o
La edad materna avanzada se ha asociado con la FGR, con un riesgo cada vez mayor cerebral media es muy sugestiva de disfunción placentaria como etiología subyacente de
para las mujeres mayores de 35 años.251,252 Se ha demostrado que los problemas la FGR. En la sección 8 (Manejo de la FGR) se proporciona una descripción más detallada
sociales maternos, los bajos ingresos y la violencia doméstica durante el embarazo están de los diferentes tipos de estudios Doppler y su aplicación en el seguimiento y el momento
asociados con el bajo peso al nacer.253,254 La mala nutrición del parto en embarazos complicados por FGR.
255
estado cional debido a condiciones como la enfermedad celíaca y los trastornos
alimentarios son una causa potencialmente tratable de FGR.256,257 El tabaquismo materno Cabe señalar que los hallazgos del Doppler de la arteria umbilical pueden ser normales
es un factor de riesgo importante y potencialmente modificable para FGR.258,259 en las primeras etapas de la FGR placentaria. Por lo tanto, los estudios Doppler de la
La anamnesis también debe abordar el riesgo de infección fetal congénita por arteria umbilical normales no descartan la disfunción placentaria y, por lo tanto, se
citomegalovirus, toxoplasmosis, sífilis, virus Zika y virus varicellazoster. Las preguntas recomienda una monitorización seriada en todos los casos en los que se sospeche
relevantes incluyen antecedentes de enfermedad febril o sarpullido durante el embarazo o FGR.275,276 Al mismo tiempo, el Doppler anormal de la arteria umbilical no es
el período periconcepcional, antecedentes de viajes recientes a áreas endémicas (por patognomónico de disfunción placentaria, como lo hacen ciertas condiciones genéticas. (p.
ejemplo, para el virus Zika) y exposición frecuente a niños pequeños (citomegalovirus) o ej., triploidía) pueden imitar la RCF placentaria de inicio temprano, incluida la presencia de
animales domésticos (toxoplasmosis). un Doppler de la arteria umbilical anormal, muy probablemente debido a una insuficiencia
placentaria concomitante secundaria al cariotipo placentario anormal.34,277279 A
La datación precisa del embarazo es esencial para la interpretación correcta del diferencia del Doppler de la arteria umbilical, el Doppler de la arteria uterina es menos Es
tamaño fetal estimado y para evitar un diagnóstico falso de FGR. La determinación de la probable que sea anormal entre fetos con FGR y cariotipo anormal y, por lo tanto, debe
edad gestacional basada en el historial menstrual a menudo no es confiable.260,261 Por considerarse más específico para FGR placentario primario, especialmente en presencia
lo tanto, con excepción de los embarazos logrados mediante tecnología de reproducción de marcadores angiogénicos anormales en la sangre materna.34,107,280
asistida, la longitud coronillarabadilla medida en el momento de la ecografía del primer
trimestre es el método más preciso para fechar el embarazo. y establece la edad gestacional
con una precisión de 5 días en el 95% de los casos.262265 La longitud coronarabadilla
es más precisa para fines de datación cuando está en el rango de 7 a 60 mm.266,267 Por
lo tanto, la confirmación de la edad gestacional basada en La ecografía del primer trimestre 7.4 | Pruebas adicionales
(cuando esté disponible) debe ser el primer paso cuando se sospecha FGR. Si se realiza
más de una exploración en el Se debe ofrecer detección de infecciones congénitas cuando se sospecha FGR,
especialmente en casos de FGR de aparición temprana o cuando la infección

Melamed et al.
| 29
es posible según el historial de hallazgos ecográficos. Las pruebas deben centrarse en polihidramnios) y la ausencia de signos evidentes de disfunción placentaria, como
el citomegalovirus y la toxoplasmosis, pero también pueden incluir rubéola, varicela y Doppler anormal de la arteria uterina o umbilical.
sífilis en casos de alto riesgo de padecer estas infecciones. También se deben considerar Además, se debe asesorar a las mujeres sobre el riesgo de una etiología genética incluso
las pruebas de detección del virus del Zika y la malaria en el contexto del historial de en presencia de RCF “aislada” (es decir, sin anomalías fetales asociadas ).37,270,283285
viaje o de la ubicación correspondiente. Sin embargo, cabe señalar que la interpretación Un metaanálisis reciente de 10 estudios encontró que en los casos de FGR aislado, la
de los resultados serológicos puede ser un desafío debido a la especificidad limitada y micromatriz cromosómica tuvo un rendimiento incremental del 4% (IC del 95%, 1%–6%)
la reactividad cruzada de algunos de los ensayos, especialmente cuando los resultados sobre el cariotipo: 17 de 376 fetos con FGR aislada y cariotipo normal tuvieron hallazgos
serológicos iniciales antes del embarazo o al principio del embarazo no están significativos en la micromatriz, más comúnmente duplicación 22q11.2, Eliminación de
disponibles.281 Cuando hay infección fetal Si se sospecha mucho según los resultados Xp22.3 y eliminación de 7q11.23. El rendimiento incremental de los microarrays sobre el
serológicos o los hallazgos clínicos, se deben ofrecer pruebas adicionales mediante cariotipo fue incluso mayor, del 10% (IC del 95%, 6%–14%) en presencia de
amniocentesis para la detección de ADN viral en el líquido amniótico mediante la reacción malformaciones fetales asociadas.35 Con base en estos datos, parece razonable ofrecer
en cadena de la polimerasa. En estos casos, la amniocentesis debe retrasarse hasta amniocentesis con cariotipo y microarrays. análisis (cuando esté disponible) a mujeres
después de las 21 semanas de gestación y al menos 6 a 8 semanas después de la con FGR, con la decisión basada en factores como los hallazgos de la ecografía, la edad
gestación. gestacional, la falta de evidencia de disfunción placentaria y si los resultados de la

inicio estimado de la infección materna para minimizar el riesgo de falsas amniocentesis afectarían el manejo. Estos datos también sugieren que en este contexto
resultados negativos.274,282 se debe resistir firmemente la tentación de sustituir la amniocentesis por pruebas
Se debe ofrecer consulta genética y pruebas genéticas mediante amniocentesis a prenatales no invasivas (NIPT) utilizando análisis de ADN fetal libre de células.
las mujeres con FGR, especialmente en casos de FGR de aparición temprana o grave
(<percentil 3), copresencia de hallazgos ecográficos (como anomalías estructurales,
marcadores blandos, o
FIGO recomienda lo siguiente para la investigación de la restricción del crecimiento fetal (FGR)
1. Las mujeres con sospecha de FGR deben someterse a una evaluación sistemática que incluya lo siguiente: (1) historia detallada; Fuerte
(2) evaluación ecográfica detallada para detectar anomalías estructurales, marcadores blandos y signos ecográficos relacionados
con infección fetal; (3) estudios Doppler que incluyan al menos la arteria umbilical y, cuando estén disponibles, también las
arterias uterina y cerebral media; y (4) detección materna de infecciones congénitas relevantes, que deben centrarse en el
citomegalovirus y la toxoplasmosis, pero también pueden incluir rubéola, herpes, sífilis, malaria y virus del Zika en casos de
alto riesgo.
LRS El alcance de la investigación puede estar limitado por los recursos disponibles. La evaluación debe incluir la
detección de infecciones como la malaria y el virus del Zika en zonas endémicas.
2. La confirmación de la edad gestacional debe ser el primer paso cuando se sospecha FGR. Con la excepción de Fuerte
En los embarazos logrados mediante tecnología de reproducción asistida, la longitud coronillarabadilla en el primer trimestre es
el método más preciso para fechar el embarazo cuando está en el rango de 7 a 60 mm. Si se realiza más de una exploración en
el primer trimestre, se debe utilizar la exploración más temprana con una longitud cráneorabadilla de al menos 10 mm.
LRS En entornos de bajos recursos, es posible que la datación deba basarse en la historia menstrual o la altura de la sínfisis y el
fondo uterino.
3. Se debe ofrecer amniocentesis para cariotipo (así como micromatriz y reacción en cadena de la polimerasa para agentes • Fuerte
infecciosos cuando esté disponible) a mujeres con sospecha de RCF, especialmente en casos con RCF grave de inicio
temprano (peso fetal estimado <percentil 3), en presencia de hallazgos ecográficos asociados con etiologías genéticas o
infecciosas, sin signos evidentes de disfunción placentaria y cuando es probable que los hallazgos afecten el tratamiento.
LRS La disponibilidad de pruebas genéticas puede estar limitada por los recursos disponibles.
30 | Melamed et al.
8 | MANEJO DE EMBARAZOS de compromiso fetal se deben a la resistencia al flujo sanguíneo placentario en la arteria
CON RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL umbilical y, por lo tanto, difieren significativamente entre la FGR de aparición temprana y la
tardía.286,289291,298,299 Las pruebas de vigilancia que se han evaluado en el tratamiento
El manejo de embarazos con FGR depende en parte de los resultados de la investigación de los embarazos con FGR
descrita en la sección 7. En casos de anomalías fetales (genéticas o infecciosas), el manejo se describen a continuación.
(expectante versus interrupción del embarazo) debe individualizarse según la naturaleza
del trastorno. el pronóstico esperado, la edad gestacional, los deseos de los padres y las
políticas locales. 8.1.1 | conteo de movimientos fetales
La etiología subyacente más común de la FGR es la disfunción placentaria. En la La actividad fetal se establece a partir del primer trimestre y a medida que avanza la edad
FGR de inicio temprano (<32 semanas), el aumento de la resistencia en el Doppler de la gestacional se organiza en estados conductuales coordinados. La hipoxemia fetal progresiva
arteria umbilical es el principal paso limitante de la frecuencia para el posterior deterioro se acompaña de una reducción de la actividad fetal que la madre puede percibir con mayor
de los parámetros cardiovasculares y biofísicos.286292 El principal desafío de manejo precisión cuando está acostada y presta atención a los movimientos fetales.305 La
surge del riesgo de muerte fetal. deterioro y muerte fetal en embarazos sometidos a disminución del movimiento fetal a menudo se define como
vigilancia versus la morbilidad y mortalidad neonatal asociada con el parto
prematuro.68,293297 En la RCF de inicio tardío (≥32 semanas), el deterioro cardiovascular menos de 10 movimientos en 2 horas durante el conteo materno enfocado.306 Aunque los
en respuesta a la hipoxia fetal se limita predominantemente a la circulación cerebral. con informes sobre si las herramientas de mejora de la calidad para promover la conciencia y el
pocos cambios Doppler de la arteria umbilical.289,291,292,298 Los embarazos complicados manejo de la reducción de los movimientos fetales pueden disminuir efectivamente el
por la FGR de inicio tardío son los principales contribuyentes a los resultados perinatales riesgo de muerte fetal han sido contradictorios, la mayoría de estas intervenciones se
adversos atribuibles a la FGR debido a los diagnósticos erróneos y los desafíos para centraron en poblaciones no seleccionadas en lugar de embarazos con sospecha de
detectar el deterioro durante la vigilancia fetal.299,300 RCF.307309
Dado que el recuento de movimientos fetales es una herramienta sencilla y económica que
puede proporcionar una red de seguridad entre las visitas de seguimiento programadas
No existe un tratamiento prenatal eficaz para la disfunción placentaria y, por lo tanto, para pacientes ambulatorios, parece razonable utilizar el recuento de movimientos como
una vez que se ha identificado la FGR, los principales pasos de tratamiento son la institución complemento del seguimiento en FGR. La madre debe recibir instrucciones conductuales
de la vigilancia fetal y la determinación de los umbrales apropiados para el parto. El claras y se debe realizar una monitorización confirmatoria en pacientes que presenten
resultado perinatal en la FGR de inicio temprano mejora cuando los embarazos se manejan disminución de los movimientos fetales.305,308
en una unidad de neonatología y medicina fetal de alto nivel utilizando un protocolo de
manejo uniforme.301 Del mismo modo, el entorno de manejo óptimo para la FGR de inicio
tardío es una unidad que tenga acceso y experiencia en interpretación de pruebas de
vigilancia, junto con una unidad neonatal de nivel adecuado. Las recomendaciones para el 8.1.2 | Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal
seguimiento, el momento y la forma de parto, y los posibles tratamientos para la placenta.
La monitorización de la frecuencia cardíaca fetal se recomienda universalmente para
controlar los embarazos complicados con FGR.134,310312 La cardiotocografía anteparto

Los FGR mediados se describen a continuación y se resumen en la Tabla 1 y (CTG), también conocida como prueba sin estrés (NST), se puede realizar como una
Figura 5. evaluación independiente o junto con mediciones. uración del volumen de líquido amniótico
(perfil biofísico modificado) o un perfil biofísico de cinco componentes (BBP).
8.1 | Supervisión Algunas características de la frecuencia cardíaca reflejan la oxigenación fetal, la edad
gestacional y el estado de maduración de los sistemas nervioso y cardiovascular. La
El objetivo principal de la monitorización fetal es la prevención de la muerte fetal mediante frecuencia cardíaca normal de base está entre 110 y 160 latidos por minuto (lpm) y
la detección del deterioro fetal que precede al compromiso irreversible. Para lograr este disminuye a medida que avanza la gestación.
objetivo, las pruebas de seguimiento deben ser precisas a la hora de identificar los riesgos Las aceleraciones periódicas de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) suelen coincidir con los
fetales que favorecen el parto y, en el caso de los embarazos en los que no se alcanzan los movimientos fetales, se observan desde principios del segundo trimestre y aumentan en
umbrales de parto, el seguimiento debe ser lo suficientemente frecuente como para magnitud y duración a medida que avanza la gestación. Estos se definen como aumentos
proporcionar una red de seguridad contra imprevistos. en la FCF sobre el valor inicial de al menos 15 lpm.
deterioro o muerte fetal. Las pruebas de vigilancia fetal incluyen materiales y 15 segundos de duración. Dos o más de estas aceleraciones disminuyen.
monitorización final de los movimientos fetales, cardiotocografía, evaluación ecográfica del fino un patrón "reactivo". Reconociendo que la frecuencia de reactividad aumenta del 50%
volumen de líquido amniótico y de la actividad fetal, y ecografía Doppler de las circulaciones entre las 24 y 28 semanas al 85% entre las 28 y 32 semanas de gestación, se recomiendan
arteriales y venosas fetales. Con compromiso progresivo, se observan actividad fetal y criterios de amplitud mayor o igual a 10 lpm y duración mayor a 10 segundos en edades
patrones de frecuencia cardíaca fetal anormales, independientemente de la edad gestacional más tempranas. edades tacionales.313316 Un patrón de FCF “no reactivo” es aquel que
en el momento del diagnóstico de FGR.288,292,302304 Por el contrario, las no muestra aceleraciones durante un período de observación de 40 minutos.
manifestaciones cardiovasculares
Melamed et al. | 31
TABLA 1 Recomendaciones de seguimiento, momento y modo de parto en casos con sospecha de restricción del crecimiento fetal.
Recomendaciones Riesgo de muerte fetal Monitoreo sugeridoa Momento y modo de entregab
PEG (EFW en el percentil 3 Bajo • Doppler (UA, MCA) cada • 37 a 39 semanas
al 9, líquido normal y 1 a 2 semanas • Modo de entrega: inducción

Estudios Doppler) • Crecimiento cada 2 semanas
• A las ≥37 semanas, considere BPP/NST 1 o
2 veces por semanac
FGR sin complicaciones en Bajo • Doppler (UA, MCA) 1 o 2 veces por • 36 a 38 semanas
<percentil 3 (estudios de semana • Modo de entrega: inducción

fluidos y Doppler normales) • Crecimiento cada 2 semanas
• A las ≥37 semanas, considere BPP/NST 1 o
2 veces por semanac
FGR con anomalías leves: Bajo • Considere la posibilidad de realizar un seguimiento hospitalario • 34–37 semanas
• Cambios Doppler tempranos: • Considere la posibilidad de utilizar esteroides para el pulmón fetal • Modo de parto: cesárea o inducción.
a. UA PI > percentil 95, maduración
o • BPP/NST 1 o 2 veces por semana
b. MCA PI <percentil 5, • Doppler (UA, MCA, DV) 1–2
o veces por semana
C. RCP <percentil 5, o • Crecimiento cada 2 semanas
d. UtA PI >percentil 95
• Oligohidramnios
• Crecimiento del intervalo subóptimo
• Sospecha de preeclampsia
FGR con arteria umbilical • Riesgo general de muerte fetal: 332 • Monitoreo de pacientes hospitalizados • AEDV: 32–34 semanasd
AEDV/REDV a. AEDV: 6,8%, o 3,6 [2,3–5,6] • Esteroides para la maduración pulmonar fetal • REDV: 30–32 semanasd
b. REDV: 19%, o 7,3 [4,6–11,4] • BPP/NST 1 o 2 veces al día • Modo de parto: cesárea
• Riesgo de muerte fetal con estricta • Doppler (UA, MCA, DV) cada 1 o 2 días
protocolo de seguimiento con red de
seguridad343: • Crecimiento cada 2 semanas
a. VAE: 0%–1%
b. VRED: 1%–2%
• Tiempo medio de deterioro:
a. AEDV: 5 días
b. REDV: 2 días
FGR con conducto anormal • Riesgo general de muerte fetal332: 20 %, • Monitoreo de pacientes hospitalizados • 26 a 30 semanasd
Doppler venoso OR 11,6 (6,3–19,7) • Esteroides para la maduración pulmonar fetal • Modo de parto: parto por cesárea
• Riesgo de muerte fetal con estricta • BPP/NST dos veces al día
protocolo de seguimiento con red de • Doppler diario
seguridad:343
a. PIV DV elevado: 2%
b. Onda a ausenteinversa en DV:
4%
Abreviaturas: AEDV/REDV, velocidad diastólica ausente o invertida en la arteria umbilical; BPP, perfil biofísico; RCP: índice cerebroplacentario; DV, conducto venoso; FGR: restricción del
crecimiento fetal; MCA, arteria cerebral media; NST, prueba en reposo; O, odds ratio; PI: índice de pulsatilidad; PIV, índice de pulsatilidad de las venas; PEG: pequeño para la edad gestacional;
UA, arteria umbilical; UtA, arteria uterina.
a
El seguimiento debe basarse en la integración de múltiples modalidades (Doppler, BPP, NST).
b
Las indicaciones absolutas para el parto en cualquier combinación de edad gestacional y peso al nacer que se consideran viables incluyen: anomalías de BPP o NST o preeclampsia
grave con hipertensión no controlada o daño de órganos terminales (sección 8.2.3). Además, el momento del parto debe individualizarse en función de factores como la decisión de los padres
con respecto al umbral de intervención.
C
Falta evidencia sobre la prueba adecuada para predecir el riesgo de deterioro fetal y sobre la estrategia de seguimiento óptima en casos de fetos PEG no complicados, especialmente
a término. Teniendo esto en cuenta, existen diferencias en la práctica en varias regiones del mundo con respecto al uso de BPP/NST para la monitorización fetal en este contexto, y algunos de
los autores de estas directrices no utilizan BPP o NST para la monitorización de fetos con PEG no complicado siempre y cuando ya que los estudios Doppler son normales. Sugerimos que la
decisión sobre el uso de BPP/NST se base en las prácticas locales, el perfil de riesgo de la población local y los recursos disponibles en cada entorno particular.
d
El momento debe individualizarse en función de los resultados neonatales locales. Antes de las 26 semanas se recomienda una toma de decisiones cuidadosa y compartida con los
padres y el equipo de neonatología.
Además de la reactividad, los patrones de FCF muestran "variabilidad": las actividad simpáticoparasimpática, secundaria a la disminución de la
oscilaciones promedio en la señal de FCF, evaluadas en lpm en ventanas oxigenación del tronco encefálico.
de 1 minuto. La variabilidad reducida aparece más tarde que la ausencia El patrón de FCF refleja la oxigenación fetal y el estado ácidobase en
de reactividad en el proceso de hipoxia fetal progresiva. Refleja una reducción el momento de la evaluación, pero no predice el deterioro.
32 | Melamed et al.
FIGURA 5 Criterios de parto para restricción del crecimiento fetal. Los criterios de parto se basan en la monitorización con Doppler de la arteria umbilical, el conducto venoso y la
arteria cerebral media en edades gestacionales específicas con pruebas tradicionales sin estrés o CTG computarizada (cCTG), si está disponible.
Abreviaturas: UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatales; FCF: frecuencia cardíaca fetal; CTG, cardiotocograma; STV, variación de corto plazo; ms, milisegundos; PEF: peso fetal estimado; PI: índice de
pulsatilidad. [La figura en color se puede ver en wileyonlinelibrary.com]
en la FGR. En embarazos no seleccionados, la tasa de muerte fetal en la semana interpretación de los trazados CTG/NST.318 La cCTG evalúa parámetros de la FCF
siguiente a una CTG/NST reactiva es de 1,9/1.000 (tasa predictiva negativa del como la línea de base, aceleraciones, desaceleraciones y variabilidad de una manera
99,8%).317 Sin ninguna información adicional, la frecuencia mínima empíricamente objetiva y cuantificable. El sistema Sonicaid cCTG (Huntleigh Healthcare, Cardiff, Reino
recomendada es una CTG/NST dos veces por semana. La frecuencia puede aumentar Unido) proporciona el parámetro “variación a corto plazo” (STV) en milisegundos,
cuando la evaluación del líquido amniótico o los parámetros Doppler indican un grado mientras que otros cuantifican la variabilidad de una manera más tradicional en lpm.319
más avanzado de compromiso fetal y aún no se han cumplido los criterios del parto. Una A diferencia del análisis visual de la FCF, el cCTG disminuye la variabilidad del
CTG/NST no reactiva tiene una baja especificidad para la hipoxia y requiere pruebas observador y permite el análisis numérico longitudinal de la variabilidad.320
adicionales para determinar el estado fetal y distinguir las variaciones del patrón de FCF
causadas por el comportamiento fetal, mientras que la variabilidad reducida es un La variabilidad de la FCF aumenta con la edad gestacional; después de las 29
predictor mucho más fuerte de la hipoxia del sistema nervioso central. semanas de gestación, menos de 4,0 ms o menos de 3,0 ms cumplen con los criterios
de STV reducido o muy bajo, respectivamente.321 Antes de las 29 semanas de gestación,
un STV por debajo de 3,5 ms se considera reducido y por debajo de 2,6 ms se considera
muy bajo. El STV por debajo de 3 ms tiene un valor predictivo positivo del 77 % para la
acidemia fetal.322,323
8.1.3 | Monitorización computarizada de la frecuencia cardíaca fetal Al igual que CTG/NST, cCTG no predice el deterioro fetal. En la FGR de aparición
temprana, los riesgos diarios de STV anormal son del 4% al 5%, pero son impredecibles
Algunas sociedades profesionales recomiendan la monitorización computarizada de la mediante pruebas de seguimiento adicionales. En consecuencia, la monitorización CTG/
frecuencia cardíaca fetal (cCTG) como modalidad preferida para analizar CTG/ NST o cCTG debe realizarse con más frecuencia que las evaluaciones Doppler. En
Trazados NST.134,308 La inconsistencia en la evaluación visual, particularmente la pacientes que reciben seguimiento hospitalario, se recomienda una frecuencia mínima
variabilidad de la FCF, es un importante contribuyente a las variaciones interobservadores en de cCTG/CTG/NST diarios.320

Melamed et al. | 33
8.1.4 | Medición ultrasónica del volumen de líquido amniótico. El BPP es un predictor más preciso del estado ácidobase fetal en el momento de la
prueba que CTG/NST, con una precisión similar a la cCTG.
Por lo tanto, se puede utilizar un BPP de cinco componentes para aclarar el estado ácidobase
Las sociedades profesionales no recomiendan la inclusión de personas aisladas. fetal cuando se obtiene un CTG/NST no reactivo. La frecuencia de las pruebas de BPP se guía
evaluación del volumen de líquido amniótico en las decisiones de manejo para por los mismos principios que el momento de las pruebas de frecuencia cardíaca fetal.
FGR. Puede producirse una disminución del volumen de líquido amniótico como resultado de
oliguria fetal en respuesta a disfunción placentaria progresiva e hipoxia, así como a rotura de
membranas.287,288,324 En consecuencia, se requiere una evaluación adicional para
determinar la importancia de la disminución del volumen de líquido amniótico. El oligohidramnios 8.1.6 | Doppler de la arteria umbilical
se puede definir como un índice de líquido amniótico de cuatro cuadrantes medido por ecografía
inferior o igual a 5 cm, o una bolsa vertical máxima de líquido amniótico inferior o igual a 2 El Doppler de la arteria umbilical se recomienda universalmente para la monitorización de la
cm.325 El uso de este último reduce el sobrediagnóstico de oligohidramnios y es preferible. El FGR porque evalúa el aspecto hemodinámico de la disfunción placentaria.134,143,308,310 Se
oligohidramnios se asocia con una mayor tasa de anomalías de la FCF durante el parto, estima que aproximadamente un tercio de la circulación de las vellosidades debe dañarse
necesidad de cesárea y puntuaciones bajas de Apgar a los 5 minutos, pero no con acidosis al antes de que se produzca una disminución en la velocidad telediastólica de la arteria umbilical.
nacer.326 La velocidad telediastólica de la arteria umbilical ausente o invertida corresponde a una mala
perfusión del 50% al 70% del árbol vascular velloso .
La resistencia al flujo sanguíneo se asocia predominantemente con la patología placentaria
8.1.5 | Puntuación del perfil biofísico que se encuentra en la RCF de inicio temprano, mientras que el Doppler de la arteria umbilical
no predice de manera confiable el resultado en la RCF de inicio tardío.329331
La puntuación del perfil biofísico (BPP) no se recomienda universalmente como herramienta La forma de onda Doppler de la arteria umbilical se puede cuantificar mediante el índice
principal de vigilancia de la FGR y se utiliza predominantemente en Canadá y América del de pulsatilidad o mediante la clasificación visual de la velocidad telediastólica como ausente
Norte, donde el concepto se desarrolló por primera vez para la vigilancia fetal en la última (AEDV) o invertida (REDV). Con grados crecientes de resistencia al flujo sanguíneo placentario,
parte del tercer trimestre. El una forma de onda anormal de la arteria umbilical se define como un índice de pulsatilidad
BPP modificado se refiere al uso combinado de CTG/NST como un elevado, AEDV o REDV. El grado de elevación de la resistencia al flujo sanguíneo placentario
indicador a largo plazo del equilibrio ácidobase fetal y del nivel amniótico máximo es el factor principal que determina la tasa de progresión clínica.
bolsa de líquido como indicador de la función placentaria a largo plazo.327 El BPP de cinco
componentes comprende los movimientos respiratorios fetales, los movimientos corporales sión y el riesgo asociado de deterioro fetal y muerte fetal en
macroscópicos y el tono, además de CTG/NST y la bolsa máxima de líquido amniótico, y por lo FGR de inicio temprano.286,289,291,292 Cuando el índice de pulsatilidad de la arteria
tanto incluye cuatro indicadores de la función placentaria a largo plazo. término equilibrio ácido umbilical está elevado pero el flujo hacia adelante al final de la diástole todavía está presente,
base.301 el intervalo de tiempo medio hasta anomalías de vigilancia adicionales es
El BPP modificado se considera anormal cuando el CTG/ 2 semanas. Una vez que se produce AEDV, el deterioro cardiovascular avanza
La NST no es reactiva o la bolsa máxima de líquido amniótico está por debajo después de una mediana de 5 días y el odds ratio ponderado de muerte fetal es 3,6 (2,3–
2cm. La razón más común para un BPP modificado anormal es una 5,6).286.291.332 Cuando se produce REDV, el intervalo mediano para un mayor deterioro fetal
CTG/NST no reactivo, que requiere observación ecográfica adicional para completar un BPP es de 2 días y el odds ratio ponderado de muerte fetal es 7,3 (4,6–11,4). .291,331
de cinco componentes y determinar el ácidobase fetal
balance. El BPP se puntúa durante una observación ecográfica de 30 minutos. En pacientes con Doppler de la arteria umbilical normal, la frecuencia recomendada para
período del feto. Los movimientos respiratorios fetales se consideran presentes si se observan repetir la monitorización Doppler varía de semanalmente a cada dos semanas. Sin embargo,
uno o más episodios de 30 segundos de respiración o hipo. El movimiento del cuerpo fetal está cuando se desarrolla AEDV, se recomienda la vigilancia Doppler como mínimo dos veces por
presente cuando se observan tres o más movimientos discretos del cuerpo o de las semana y, para REDV, al menos tres veces por semana, a menos que se hayan cumplido los
extremidades. El tono fetal está presente cuando se observan uno o más episodios de criterios de administración.
extensión y flexión de las extremidades fetales. Cada componente del BPP recibe una
puntuación de 2 por su presencia y 0 por su ausencia. Las puntuaciones de 8 a 10, 6 y 4 o
menos se consideran normales, equívocas y anormales, respectivamente. 8.1.7 | Doppler de la arteria cerebral
En embarazos no seleccionados, la tasa de muerte fetal en la semana siguiente a un La mayoría de las sociedades profesionales recomiendan ahora el Doppler de la arteria
BPP normal modificado o de cinco componentes es de 0,8/1.000 (tasa predictiva negativa cerebral media para la monitorización en la FGR de aparición tardía. La medición simultánea
>99,9%). Los fetos FGR muestran una pérdida secuencial de reactividad de la frecuencia del índice de pulsatilidad de la arteria umbilical y de la arteria cerebral media permite calcular
cardíaca, movimientos respiratorios, movimientos corporales generales y tono con disminución el índice Doppler cerebroplacentario. Tanto el índice cerebroplacentario como el índice de
del pH.287,288,301,302 En embarazos FGR, una BPP anormal (puntuación de 4 o menos) se pulsatilidad de la arteria cerebral media disminuyen como respuesta hemodinámica a la
asocia con un hipoxemia fetal y, por lo tanto, reflejan disfunción placentaria, incluso en aquellos embarazos
pH arterial inferior a 7,20, con una sensibilidad que aumenta al 100% con una puntuación de en los que la resistencia al flujo sanguíneo de las vellosidades no es alta.
0/10.301,302,319
34 | Melamed et al.
lo suficientemente elevado como para producir un índice de pulsatilidad de la arteria fuertemente influenciado por la edad gestacional. Un plan sólido es esencial, ya que el
umbilical anormal. Aproximadamente el 20% de los fetos PEG a término con Doppler manejo expectante con monitoreo continuo, particularmente en el contexto de FGR de
de la arteria umbilical normal tienen un índice de pulsatilidad de la arteria cerebral aparición temprana, puede resultar en una tasa de mortinatos de tres a cinco veces
media disminuido, lo que se asocia con una tasa más alta de cesárea por sufrimiento mayor en comparación con el parto inmediato, dependiendo del grado de compromiso
intraparto, transición neonatal deficiente y resultados adversos del desarrollo.333 335 cardiovascular que se presente. tolerado antes de desencadenar el parto.294,342,343
El índice Doppler cerebroplacentario está más estrechamente relacionado con la La frecuencia óptima de seguimiento en la FGR no se ha determinado debido a las
hipoxia fetal que sus componentes individuales,336 pero tiene una precisión predictiva diferentes circunstancias de la edad gestacional y la gravedad de la FGR. Se necesita
de muerte perinatal, sufrimiento fetal o transición neonatal deficiente similar a la del una combinación de modalidades de vigilancia para determinar con precisión el estado
índice de pulsatilidad de la arteria umbilical.337 ácidobase fetal en el momento de la prueba, además de permitir anticipar el deterioro
futuro.289292,298,344 Se requiere una predicción precisa del estado ácidobase fetal

Se caracteriza el deterioro cardiovascular en la FGR de aparición tardía. para prevenir intervenciones innecesarias y no indicadas. entrega. La anticipación del
por Doppler anormal de la arteria cerebral. Por lo tanto, una función importante del deterioro informa los intervalos de seguimiento posteriores que proporcionan una red
Doppler de la arteria cerebral media es proporcionar una estimación del riesgo perinatal de seguridad contra la acidosis y la asfixia fetal imprevistas. La combinación de
en pacientes con Doppler de la arteria umbilical normal.292,331 Debido al mayor riesgo parámetros biofísicos (CTG/NST, cCTG, BPP) y cardiovasculares (arteria umbilical,
de resultados adversos dentro de 1 semana de una disminución en el índice de arteria cerebral media y conducto venoso Doppler) se considera un enfoque sólido
pulsatilidad de la arteria cerebral media, es Se recomienda utilizar vigilancia al menos para la vigilancia de la FGR. Entre estas modalidades, la combinación de CTG/NST y
dos veces por semana en este entorno. Doppler de la arteria umbilical se recomienda universalmente.
8.1.8 | Conducto venoso Doppler

Existe buena evidencia de que el Doppler de la arteria umbilical ofrece información
Las pocas sociedades profesionales que recomiendan la evaluación Doppler del suficiente para determinar la frecuencia de seguimiento en la FGR de inicio temprano.
conducto venoso especifican que debe realizarse en centros especializados que Aunque el Doppler de la arteria cerebral media podría proporcionar información
tengan experiencia en el tratamiento perinatal integral de la RCF de aparición adicional en aquellos embarazos con FGR de inicio tardío con Doppler de la arteria
temprana.312 El flujo directo relativo en la sístole auricular en el conducto venoso umbilical normal, esta práctica no ha sido evaluada.292,328,329 Basado en datos
disminuye con el empeoramiento función placentaria o función cardíaca fetal reducida, observacionales en FGR a término con nor
lo que lleva a un aumento en el índice de pulsatilidad de las venas, ausencia o inversión Mal Doppler de la arteria umbilical, el intervalo aproximado hasta la muerte fetal en
de la onda a.286,288,291,292,338 pacientes con Doppler anormal de la arteria cerebral media es de 4 días, lo que sugiere
la necesidad de una monitorización CTG/NST dos veces por semana. En
El Doppler del conducto venoso anormal se observa principalmente en la FGR de la ausencia de más evidencia sobre el beneficio clínico de la media
inicio temprano y puede proporcionar una estimación del equilibrio ácidobase fetal. Doppler de la arteria cerebral, monitorización CTG/NST dos veces por semana en FGR
ance y el riesgo de muerte fetal. El odds ratio de ausente o invertido después de 32 semanas de gestación en pacientes con Doppler de la arteria umbilical
La velocidad sistólica auricular para una arteria umbilical con un pH inferior a 7,20 al normal proporciona la misma red de seguridad (Tabla 1).
nacer es de 4,4 (1,2 a 17,2).339,340 El odds ratio ponderado de velocidad sistólica Cuando el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical está elevado se sugiere
auricular del conducto venoso ausente o invertido para la muerte fetal es de 11,6 (6,3 Doppler semanal y cuando hay AEDV o REDV se recomienda evaluación más
a 19,7).331 frecuente (Tabla 1). En la RCF de inicio temprano con AEDV o REDV, el riesgo de
El Doppler del conducto venoso anormal también predice la descompensación muerte fetal aumenta cuando el Doppler del conducto venoso o los patrones CTG/
fetal a un BPP anormal, una variabilidad reducida en la cCTG o muerte fetal. En fetos NST se vuelven anormales.292,319,340
con un índice elevado de pulsatilidad del conducto venoso para las venas pero flujo Sin embargo, actualmente no hay evidencia de que ajustar el momento de la
hacia adelante durante la sístole auricular, el intervalo medio hasta el deterioro monitorización según el Doppler del conducto venoso mejore los resultados. En
progresivo del Doppler venoso puede ser tan corto como 2 días.291 En pacientes que pacientes con AEDV, la tasa de muerte fetal es del 0 % al 1 % cuando se realiza al
aún no cumplen con los criterios de parto, el Doppler del conducto venoso es menos una vez al día CTG/NST, cCTG o BPP con criterios de parto predefinidos.341,342
recomendado como mínimo dos veces por semana en pacientes con AEDV y tres Cuando se continúa la monitorización para permitir un aumento en el índice de
veces por semana cuando se observa REDV.286,291,292,341 Cuando los índices pulsatilidad del conducto venoso para venas, la tasa de muerte fetal es del 2% y el
Doppler del conducto venoso aumentan como un nuevo hallazgo, la frecuencia de la 11% de los partos ocurren por STV anormal, el 19% por una BPP anormal y el 22%
monitorización debe por desaceleraciones de la FCF.304,342 Cuando se continúa la monitorización en

incrementarse aún más. anticipación de la reversión del conducto venoso velocidad de onda, la tasa de muerte
fetal es del 4% y el 20% de los partos ocurren por STV anormal, el 29% por una BPP
anormal y el 31% por desaceleraciones de la FCF (Tabla 1).342,345 Esto indica que
8.1.9 | Estrategia de vigilancia con el monitoreo continuo el riesgo de Las anomalías de la FCF o una BPP anormal
que requiera parto no pueden predecirse mediante el Doppler del conducto
El monitoreo en embarazos con FGR tiene como objetivo prevenir el compromiso venoso.319,346 Según el patrón de práctica regional, esto indica que en pacientes que
fetal o la muerte fetal, y la elección de las pruebas y su momento es

Melamed et al.
| 35
ingresan para AEDV, la frecuencia mínima de CTG/NST o BPP debe ser diaria y más y el neurodesarrollo al retrasar el parto hasta las 3436 semanas. El aumento de la
frecuente con REDV (Tabla 1).319 tasa de muerte fetal en fetos no nacidos favorece cada vez más el parto a partir de las
36 semanas.
El momento del parto en FGR se evaluó en tres ensayos aleatorios. El ensayo
8.2 | Momento de entrega de intervención de restricción de crecimiento (GRIT) asignó al azar embarazos que
tenían biometría fetal anormal y estudios Doppler de la arteria umbilical realizados
El momento del parto en FGR está determinado por la edad gestacional, la gravedad como parte del manejo clínico al parto inmediato después de completar un ciclo de
de la FGR, los resultados de las pruebas de monitorización fetal y factores maternos esteroides versus parto cuando el médico a cargo ya no se sentía cómodo. con manejo
como la preeclampsia (Tabla 1 y Figura 5). Las indicaciones de parto pueden conservador.294,295 No se especificaron el protocolo de seguimiento ni los criterios
considerarse absolutas si son independientes de la edad gestacional y relativas si el de parto. El ensayo demostró que, en ausencia de criterios específicos, cualquiera de
umbral para dar a luz según los hallazgos de la vigilancia varía según la edad los enfoques de tratamiento produjo el mismo resultado perinatal. Retrasar el parto
gestacional. aumentó el riesgo de muerte fetal, mientras que el parto prematuro dio lugar a un
mayor grado de complicaciones relacionadas con la prematuridad que condujeron a la
muerte neonatal o a un mayor riesgo de retraso en el desarrollo.
8.2.1 | Riesgos relacionados con la edad gestacional en la restricción del

crecimiento fetal
El ensayo de intervención de crecimiento intrauterino desproporcionado a término
A medida que avanza la edad gestacional, se producen varios cambios importantes en (DIGITAT) aleatorizó fetos PEG según varios criterios biométricos, independientemente
los riesgos relativos del parto versus la vigilancia continua que definen los umbrales del patrón Doppler de la arteria umbilical, para inducción o monitorización expectante
del parto. entre las semanas 36 y 41 de gestación.347
Entre las semanas 24 y 28 de gestación, cada día de prolongación del embarazo El estudio demostró que, si bien la inducción electiva no afectó los resultados
produce una disminución estimada del 2% en la muerte neonatal, así como en neonatales u obstétricos, los partos antes de las 38 semanas dieron lugar a una tasa
complicaciones neonatales importantes que incluyen displasia broncopulmonar, más alta de admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatales.
hemorragia intraventricular de alto grado y enterocolitis necrotizante quirúrgica. El Estos ensayos demuestran que el riesgo relativo de complicaciones neonatales
impacto de la prematuridad, el peso neonatal inferior a 500 g, la reanimación difícil y Las plicaturas requieren indicaciones definitivas de parto hasta las 38 semanas de
la menor tolerancia a las puntuaciones bajas de Apgar dan como resultado un gestación. Después de ese tiempo, es probable que el parto por indicación de FGR
promedio de neoplasias malignas. prevenga la muerte fetal en embarazos en curso. La continua disminución de los
tasas de supervivencia natal por debajo del 50% y supervivencia intacta por debajo del 50% hasta riesgos neonatales requiere que las indicaciones de parto en edades gestacionales
26 semanas.68.298.345.346 tempranas ocurran en un umbral de riesgos fetales más alto que después.
Entre las semanas 28 y 30 de gestación, el incremento diario en la supervivencia 30 a 32 semanas.
es aproximadamente del 0,7%. Después de 30 semanas, las tasas de supervivencia
neonatal superan el 90%,68,296,297 y hay una disminución significativa en las
complicaciones neonatales mayores de aproximadamente el 35% a las 30 semanas a 8.2.3 | Criterios absolutos de parto para restricción del crecimiento fetal
menos del 10% a las 34 semanas, así como una disminución en el riesgo de neutrones. (independiente de la edad gestacional)
Retraso en el desarrollo de recién nacidos nacidos después de este tiempo. Los bebés
con FGR que nacen antes de las 30 semanas tienen una tasa tres veces mayor de Los criterios absolutos de parto son hallazgos asociados con importantes riesgos para
anomalías del desarrollo y una tasa hasta ocho veces mayor de parálisis cerebral.10,295 la salud de la madre o del feto, y por lo tanto requieren un parto sin consideración de
la edad gestacional (Figura 5).
Entre las semanas 34 y 38 de gestación, los recién nacidos tienen más Las variables biofísicas fetales están fuertemente influenciadas por la tensión de
probabilidades de requerir ingreso en la sala de cuidados intensivos, pero tienen un oxígeno en los centros reguladores. Una puntuación de BBP a 30 minutos de 0 o 2, o
riesgo reducido de complicaciones neonatales importantes.347,348 En los fetos PEG una puntuación de 4 a 60 minutos indica un pH fetal antes del parto inferior a 7,20 y
que no han nacido después de las 38 semanas, el riesgo de muerte fetal se duplica. requiere el parto para prevenir la muerte fetal.
cada semana y llega a 60/10 000 para embarazos que continúan más allá de la fecha Las desaceleraciones repetitivas de la FCF, una frecuencia cardíaca sinusoidal,
prevista.349.350 la ausencia de variabilidad con desaceleraciones tardías recurrentes o la bradicardia
predicen acidemia fetal y un resultado perinatal deficiente y requieren el parto si no se
puede eliminar el estímulo causante. Cuando se utiliza cCTG, un corto
8.2.2 | Estrategia de gestión relacionada con La variación a término por debajo de 2,6 ms está por debajo del percentil 5
la edad gestacional. independientemente de la edad gestacional y requiere el parto por su fuerte asociación.
con acidemia fetal.
El equilibrio entre riesgos fetales y neonatales define la estrategia de manejo La preeclampsia materna con características graves complica hasta el 30% de
predominante en las diferentes épocas gestacionales. los embarazos con FGR, con una proporción mayor en los FGR de inicio temprano. En
En consecuencia, el objetivo del tratamiento pasa de lograr la viabilidad fetal a las 26 ausencia de un tratamiento eficaz distinto del parto, la preeclampsia con hipertensión
semanas a una mejora gradual en la supervivencia, la morbilidad neonatal, grave no controlada, HELLP
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El síndrome (hemólisis, niveles elevados de enzimas hepáticas y plaquetas bajas) u Por lo tanto, se recomienda que en fetos FGR con falta de tranquilidad
otra evidencia de daño de órganos terminales (p. ej., oliguria o lesión renal aguda distinta Si CTG/NST aún no cumple los criterios para el parto, se completa un BPP para
de proteinuria, edema pulmonar o eclampsia) requiere el parto (Figura 5). establecer el estado fetal. Si no hay experiencia disponible para realizar un BPP, es
posible que se requiera una prolongación del CTG/NST o un aumento en la frecuencia
de las pruebas para determinar si la entrega es necesaria.
Los criterios de parto óptimos para la FGR que se presentan después de las 32
8.2.4 | Criterios relativos de parto para restricción del crecimiento semanas de gestación no se han evaluado en un ensayo aleatorio y se basan en el
fetal (ajustados por edad gestacional) consenso de expertos. La Tabla 1 y la Figura 5 resumen los enfoques de gestión y las
recomendaciones para la ejecución. Cuando los resultados neonatales locales son
El ensayo de flujo umbilical y fetal en Europa (TRUFFLE) evaluó dos estrategias de consistentemente más favorables para los recién nacidos con FGR, se pueden aplicar
monitorización y criterios de parto específicos en la FGR de inicio temprano, siendo el indicaciones relativas de parto en edades gestacionales más tempranas de lo indicado.
resultado primario la supervivencia sin deterioro del desarrollo neurológico a los 2 años Por ejemplo, una mejor supervivencia neonatal puede justificar el parto de REDV a
de edad.343 La monitorización con cCTG y Doppler de la arteria umbilical fue universal partir de las 30 semanas en adelante.
en todos los pacientes, mientras que el Doppler del conducto venoso solo se añadió en
dos brazos del estudio. Las pacientes fueron asignadas al azar a uno de tres criterios de
parto específicos: (1) cCTG STV anormal; (2) anomalías leves del conducto venoso; y 8.3 | Modo de parto y consideraciones intraparto
(3) duc
anomalías del tus venoso con ausencia o inversión de la onda a.
Debido a que los pacientes con monitorización Doppler del conducto venoso también La FGR en sí misma no es una indicación de cesárea. Sin embargo, se puede
tenían monitorización de la FCF, en estos grupos también se aplicaron criterios de considerar la cesárea primaria en casos seleccionados de RCF grave donde la
administración de red de seguridad basados en cCTG. Estos incluyeron STV por debajo probabilidad de un parto vaginal exitoso es baja.
de 2,6 ms independientemente de la edad gestacional y por debajo de 3,0 ms a partir de Los fetos con FGR mediada por placenta tienen menos probabilidades de tolerar el
las 29 semanas. Además, los hallazgos del Doppler de la arteria umbilical se utilizaron estrés asociado con el trabajo de parto y tienen un mayor riesgo de requerir una cesárea
como criterio de parto relativo a partir de las 30 semanas para REDV y de las 32 urgente durante el parto para un seguimiento no tranquilizador de la FCF.
semanas en adelante para AEDV. La elección de estos umbrales está respaldada por Por lo tanto, en ciertos casos de FGR, es muy poco probable que una prueba de trabajo
un metaanálisis reciente que encontró que en los embarazos con FGR no entregados, de parto tenga éxito y podría estar asociada con riesgos fetales hasta el punto de que
el REDV de la arteria umbilical tiene una tasa de mortinatalidad del 19%, que excede se debería preferir una cesárea primaria. Esto depende de múltiples factores, incluida la
la mortalidad de los recién nacidos nacidos a partir de las 30 semanas, mientras que el edad gestacional, la gravedad de la RCF, los cambios Doppler, la preeclampsia asociada,
AEDV tiene una tasa del 6,8%. riesgo de muerte fetal, lo que favorece el parto debido a la paridad, la puntuación de Bishop cervical y la preferencia de la paciente (Tabla 1).
una menor mortalidad neonatal a partir de las 32 semanas (Tabla 1 y Figura 1).332
El estudio TRUFFLE demostró que una estrategia de manejo predefinida produce En los casos de FGR de inicio temprano, el objetivo principal es prolongar el
mejores resultados de lo esperado en todos los embarazos con FGR.343 El criterio de embarazo y maximizar la maduración fetal mediante un manejo expectante bajo
valoración principal se observó con menos frecuencia en pacientes asignadas al azar estrecha vigilancia hasta que haya evidencia de cambios Doppler tardíos en la arteria
para dar a luz por anomalía tardía del conducto venoso. En general, la cCTG fue el umbilical (AEDV o REDV), conducto venoso. alteraciones o anomalías de la FCF. Por lo
desencadenante más frecuente del parto. En los tres brazos, el parto se basó en un STV tanto, en el momento en que está indicado el parto en casos de RCF grave de inicio
anormal en 11% a 51% de los participantes, y las desaceleraciones visualmente temprano, es posible que el feto ya esté experimentando algún grado de hipoxia o
aparentes de la FCF provocaron el parto en 22% a 31% de los participantes. Si bien la acidosis,291 en cuyo caso la probabilidad de que el feto tolere el trabajo de parto es
estrategia de esperar la onda a del conducto venoso ausente o invertida para determinar baja y la tasa de parto es baja. se ha informado que la cesárea es mayor al 80%.351
el parto produjo el mejor resultado del estudio, es digno de mención que la tasa de Además, la inducción del parto en general tiene menos probabilidades de tener éxito
muerte fetal aumentó cuatro veces en comparación con los pacientes que fueron durante el período prematuro.352,353 Por estas razones, la cesárea primaria suele ser
monitoreados con cCTG y Doppler de la arteria umbilical. Además, la ausencia de la la opción preferida cuando el parto
onda a del conducto venoso solo desencadenó el parto en el 10% de las participantes
354
en este grupo de estudio. La frecuencia de las decisiones de parto basadas en anomalías está indicado en casos de FGR grave de aparición temprana.
de la FCF enfatiza la importancia de monitorear simultáneamente los fetos con Por el contrario, la RCF de inicio tardío suele ser menos grave y es menos probable
crecimiento restringido con más de una modalidad. que haya hipoxia o acidosis fetal en el momento en que está indicado el parto. De hecho,
en el ensayo DIGITAT la tasa de parto vaginal fue superior al 80% en embarazos
Debido a que cCTG no está disponible universalmente, la mayoría de los inducidos para PEG con Doppler de arteria umbilical normal después de las 36 semanas
proveedores de atención médica deben confiar en la monitorización tradicional CTG/ de gestación.347 Esta observación sugiere que la mayoría de los fetos PEG a término
NST. Si bien la BPP no se ha estudiado en ensayos de intervención aleatorios en FGR, con Doppler de arteria umbilical normal pueden tolerar trabajo de parto y que la presencia
es una herramienta de seguimiento establecida para verificar el estado fetal en pacientes de FGR de aparición tardía en ausencia de factores adicionales no impide la inducción
con un trazado no reactivo. En la FGR, una BPP anormal predice un pH arterial anormal
con una precisión similar a la cCTG y es un desencadenante independiente de la ción del trabajo. Varios estudios han intentado individualizar la decisión.
administración con una frecuencia comparable a la cCTG.304,319 en cuanto al modo de entrega a través del desarrollo de modelos para
Melamed et al.
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la predicción de cesárea urgente en mujeres con PEG de inicio tardío sometidas a atribuido a vasodilatación periférica o un aumento en el gasto cardíaco y estrés
inducción del parto. Los factores que fueron más predictivos de cesárea urgente circulatorio.376,377 A pesar de esto, datos recientes respaldan la eficacia y seguridad
fueron la edad gestacional, la gravedad del PEG (PEF <percentil 3), el Doppler cerebral de los corticosteroides prenatales en el subgrupo de fetos PEG,378,379 que deben
(arteria cerebral media y relación cerebroplacentaria) y la puntuación de Bishop.355,356 administrarse cuando se anticipa el parto, idealmente dentro de 1 –7 días antes del
Por ejemplo, en un gran estudio de cohorte de 509 mujeres sometidas a inducción del nacimiento.380 Cuando se administra en casos de FGR grave con cambios Doppler
parto por PEG de inicio tardío, el modelo predictivo tuvo un valor predictivo positivo del tardíos, se recomienda un entorno de internación donde se pueda controlar de cerca
36% y un valor predictivo negativo del 89% para la cesárea urgente por estado fetal no al feto.
tranquilizador.355 Por lo tanto, aunque esta información puede ser útil para asesorar a Finalmente, es importante reconocer que la “mejoría” en el Doppler de la arteria
las pacientes sobre el modo de parto y puede tranquilizar a las mujeres sin ninguno umbilical que a menudo se observa después de la administración de corticosteroides
de estos factores de riesgo sobre la alta probabilidad de una prueba exitosa del parto prenatales es transitoria y se cree que es el resultado de la vasodilatación del árbol
(casi 90%), el valor predictivo positivo de estos modelos (es decir, un riesgo de cesárea arterial fetoplacentario y del aumento del gasto cardíaco fetal en lugar de que una
en el rango de 30% a 40%) no es lo suficientemente alto como para impedir una prueba verdadera disminución de la resistencia placentaria.381
de trabajo de parto incluso cuando estos factores de riesgo están presentes. Por lo tanto, estos cambios transitorios no deben interpretarse como una mejora en el
estado fetal y no deben afectar el plan de manejo. Es de destacar que la ausencia de
cualquier cambio en el flujo diastólico final en respuesta a los corticosteroides
El enfoque óptimo para la maduración cervical en mujeres sometidas a inducción prenatales es una preocupación y predice el deterioro fetal posterior.372
de FGR aún no está claro. En un metanálisis reciente de 12 ensayos sobre la
maduración cervical en embarazos complicados por PEG o FGR, los autores
concluyeron que los métodos mecánicos (como la bal
catéteres loon) parecen estar asociados con un menor riesgo de cesárea 8.4.2 | Sulfato de magnesio para neuroprotección
complicaciones intraparto y del parto en comparación con alternativas como la
dinoprostona.357 Teniendo en cuenta estos datos, parece razonable preferir el catéter Se ha demostrado que la administración de sulfato de magnesio a mujeres con riesgo
con balón a las preparaciones de prostaglandinas, cuando sea posible, para la de parto prematuro tiene un papel neuroprotector, con una disminución en el riesgo de
maduración cervical en embarazos con sospecha de RCF. Si se utilizan prostaglandinas, mortalidad perinatal, parálisis cerebral y disfunción motora gruesa.382,383 Posibles
se debe preferir un método reversible (p. ej., inserto vaginal de dinoprostona). mecanismos que se cree que están involucrados en los efectos beneficiosos de El
sulfato de magnesio incluye reducir los niveles de calcio intracelular, estabilizar la
Durante el trabajo de parto, se recomienda la monitorización continua de la FCF. presión arterial, normalizar el flujo sanguíneo cerebral, bloquear los efectos de los
El parto debe tener lugar en una institución con el nivel adecuado de atención neonatal neurotransmisores excitadores como el glutamato y los efectos antioxidantes y
para la edad gestacional y las necesidades de manejo previstas del recién nacido. antiinflamatorios.384,385 Sin embargo, el protocolo óptimo para la administración de
sulfato de magnesio para el propósito de la neuroprotección aún no está claro y los
Se recomienda enviar la placenta para evaluación histopatológica después del protocolos disponibles varían con respecto al momento de administración, el límite
parto. Idealmente, esto debería hacerse de acuerdo con la declaración de consenso superior de edad gestacional, la dosis, la duración y la necesidad de repetir
358
del taller de Ámsterdam. Es probable que una evaluación de calidad de Alto dosis.386389
la patología placentaria no sólo aumente la precisión del diagnóstico sino que también
proporcione información sobre los riesgos de recurrencia.18,359,360 La observación de que los bebés a término con FGR tienen niveles más altos de
magnesio en la sangre del cordón umbilical en comparación con los bebés con un
crecimiento normal plantea la preocupación teórica de que la administración materna
de sulfato de magnesio en casos de FGR podría resultar en niveles tóxicos de magnesio

8.4 | Intervenciones médicas en el feto.390,391 Sin embargo, actualmente no existen Hay datos sobre la eficacia y
seguridad del sulfato de magnesio en fetos FGR que pueden respaldar o refutar estas
8.4.1 | Corticosteroides prenatales preocupaciones teóricas. Por lo tanto, actualmente no hay evidencia a favor o en contra
de recomendar la administración de sulfato de magnesio para la neuroprotección en
Se ha cuestionado la eficacia de los corticosteroides prenatales en casos de RCF, mujeres con riesgo de parto prematuro con sospecha de RCF.379 Creemos que, en
basándose en informes de niveles elevados de cortisol endógeno en esta población en el momento actual, es razonable extrapolar la eficacia de sulfato de magnesio a
comparación con fetos de crecimiento normal.361364 subgrupos específicos de embarazos, incluidos aquellos complicados por FGR,
Además, los cambios cardiovasculares, hormonales y metabólicos únicos característicos especialmente teniendo en cuenta que la FGR es un factor de riesgo independiente de
de los fetos con crecimiento restringido276,365369 han generado preocupación de parálisis cerebral.
que la exposición a esteroides exógenos pueda producir efectos cardiovasculares y
metabólicos potencialmente dañinos en estos fetos ya comprometidos. De hecho, se
ha demostrado que la exposición a corticosteroides produce cambios Doppler en 8.4.3 | Tratamientos bajo investigación
personas con crecimiento restringido.
fetos, como un aumento transitorio del flujo diastólico en el cordón umbilical. Se están explorando varias terapias novedosas destinadas a mejorar la placentación
370373
arteria y la arteria cerebral media, 374376 que han sido deficiente y el flujo sanguíneo uterino, algunas de las cuales se describen
38 | Melamed et al.
abajo. Sin embargo, actualmente no existen tratamientos probados para la La entrega en las arterias uterinas se puede lograr con radiología
FGR, y cualquiera de las terapias actualmente bajo investigación debe intervencionista. Este enfoque se está investigando actualmente en el ensayo
evaluarse únicamente en un entorno de investigación adecuadamente regulado.392 EVERREST en curso.398 Se ha demostrado in vitro que los inhibidores de la
Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, como el citrato de sildenafil, bomba de proteínas disminuyen el sFlt1 y la endoglina soluble y mejoran los
potencian la disponibilidad de óxido nítrico, provocan vasodilatación393,394 y marcadores de disfunción endotelial. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado
pueden mejorar el Doppler de la arteria umbilical y de la arteria cerebral media.395 reciente en el que participaron 120 mujeres con preeclampsia prematura, el
Sin embargo, en el ensayo STRIDER publicado recientemente, que aleatorizó esomeprazol no mejoró los resultados del embarazo.399 Se ha demostrado
a 135 mujeres con FGR de aparición temprana a 25 mg de sildenafil tres veces que la pravastatina tiene propiedades antiinflamatorias, antioxidantes y
al día o placebo, el sildenafil no prolongó el embarazo ni mejoró los resultados proangiogénicas.400,401 Sin embargo, en un ensayo aleatorizado publicado
del mismo.396 Más recientemente, un ensayo aleatorizado similar se detuvo recientemente En un ensayo de 94 mujeres con preeclampsia de inicio
prematuramente debido a a la falta de beneficios junto con la preocupación de temprano, la administración de 40 mg de pravastatina al día no redujo los
que el sildenafil pueda causar hipertensión pulmonar neonatal.397 niveles maternos de sFlt1 ni prolongó el embarazo en comparación con el
Otro enfoque es apuntar a la circulación úteroplacentaria con terapia génica placebo.402 Otras terapias potenciales novedosas incluyen nanopartículas y
del factor de crecimiento endotelial vascular materno, mejorando así la microARN que administran medicamentos localmente en el endotelio arterial
vasodilatación local y la angiogénesis.392 Clínicamente, el vector uterino o trofoblastos, para mejorar el flujo sanguíneo uterino y la función placentaria.
FIGO recomienda lo siguiente para el tratamiento de la restricción del crecimiento fetal (FGR)
1. El recuento de movimientos fetales es una herramienta sencilla y económica que puede disminuir el riesgo de muerte •• Fuerte
fetal en embarazos con RCF tanto en entornos de altos como de bajos recursos.
2. La vigilancia en embarazos con FGR debe seguir un protocolo uniforme que se base en una combinación de datos biofísicos • Fuerte
(cardiotocograma/prueba en reposo [CTG/NST], monitorización computarizada de la frecuencia cardíaca fetal [cCTG], perfil
biofísico) y cardiovascular (arteria umbilical y arteria media). arteria cerebral, con o sin conducto venoso Doppler) junto
con umbrales predeterminados para el parto.
LRS En entornos de bajos recursos, la combinación de CTG/NST y Doppler de la arteria umbilical proporciona suficiente
precisión para la detección del deterioro fetal.
3. En la FGR de aparición tardía, el Doppler de la arteria cerebral media y el índice cerebroplacentario pueden proporcionar •• Fuerte
información adicional sobre el deterioro fetal y deben incluirse como parte de la evaluación Doppler.
LRS En los casos en los que el Doppler de la arteria cerebral media no está disponible, la monitorización CTG/NST dos
veces por semana en casos de FGR tardía con Doppler de la arteria umbilical normal proporciona una red de seguridad similar a
la del Doppler de la arteria cerebral media.
4. Las indicaciones absolutas para el parto, independientemente de la edad gestacional, incluyen el perfil biofísico o anomalías Fuerte
CTG/NST (variabilidad reducida y/o desaceleraciones tardías repetitivas), o preeclampsia grave con hipertensión no
controlada, síndrome HELLP u otros tipos de daño de órganos terminales.
5. En casos de PEG leve aislado (peso fetal estimado en el percentil 3 al 9) sin • Fuerte
anomalías (es decir, estudios de líquidos y Doppler normales), el parto puede diferirse hasta las semanas 37 a 39.
Hasta entonces, la monitorización debe incluir Doppler de la arteria umbilical y de la arteria cerebral media con
un intervalo de 1 a 2 semanas. Para el PEG leve a término (≥37 semanas), se puede considerar la monitorización
con CTG/NST y/o perfil biofísico 1 a 2 veces por semana, además de los estudios Doppler.
6. En casos de PEG grave aislado (peso fetal estimado <percentil 3) sin • Fuerte
Anormalidades, el parto puede diferirse hasta las 36 a 38 semanas. Hasta entonces, la monitorización debe incluir
Doppler de la arteria umbilical y de la arteria cerebral media 1 o 2 veces por semana. Para PEG grave a término (≥37
semanas), se puede considerar la monitorización con CTG/NST y/o perfil biofísico 1 a 2 veces por semana,
además de los estudios Doppler.
7. En casos de FGR con cambios Doppler tempranos o anomalías leves asociadas (oligohidramnios, •• Fuerte
intervalo de crecimiento subóptimo, preeclampsia), el parto puede diferirse hasta las 34 a 37 semanas. Hasta entonces, el
seguimiento debe incluir CTG/NST y/o perfil biofísico dos veces por semana y Doppler 1 o 2 veces por semana.
8. En casos de FGR con arteria umbilical sin velocidad telediastólica (AEDV), el parto puede diferirse hasta las 32 semanas. •• Fuerte
Hasta entonces, se recomienda la monitorización hospitalaria con CTG/NST y/o perfil biofísico 12 veces al día y Doppler
3 veces por semana.
Melamed et al. | 39
FIGO recomienda lo siguiente para el tratamiento de la restricción del crecimiento fetal (FGR) Cont.
9. En casos de FGR con velocidad diastólica final invertida (REDV) de la arteria umbilical, el parto puede diferirse hasta las •• Fuerte
30 semanas. Hasta entonces, se recomienda monitorización hospitalaria con CTG/NST y/o perfil biofísico dos veces al
día y Doppler diario.
10. En casos de FGR con conducto venoso Doppler anormal, se puede recomendar el parto tan pronto como •• Débil
26 a 30 semanas. El momento debe individualizarse en función de los resultados neonatales locales. Se recomienda una
monitorización hospitalaria intensiva con CTG/NST y/o perfil biofísico dos veces al día y Doppler diario. Antes de
las 26 semanas, toma de decisiones cuidadosa y compartida con los padres y neonatología
Se recomienda el equipo.
11. La FGR por sí sola no es una indicación de cesárea. Se puede considerar la cesárea primaria en •• Fuerte
casos de FGR de aparición temprana con cambios Doppler tardíos en la arteria umbilical (AEDV/REDV) o en el conducto
venoso, CTG/NST o perfil biofísico anormales, indicaciones maternas como preeclampsia grave o contraindicaciones
para el parto vaginal. En ausencia de estas condiciones, se debe preferir la inducción del parto.
12. Idealmente, el parto de fetos FGR debería tener lugar en centros con el nivel adecuado de atención neonatal. Fuerte
atención a la edad gestacional y con capacidad de realizar cesárea urgente si es necesario. Durante el trabajo de parto,
se recomienda la monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal.
13. La placenta debe enviarse para examen histopatológico cuando esté disponible, ya que puede proporcionar •• Fuerte
Información útil para el asesoramiento sobre futuros embarazos.
14. La administración de corticoides prenatales en embarazos FGR debe seguir el mismo protocolo • Fuerte
utilizado en embarazos no afectados por FGR. Se debe considerar una estrecha monitorización fetal cuando se administran
corticosteroides prenatales en fetos con FGR grave con cambios Doppler tardíos.
15. La administración de sulfato de magnesio para la neuroprotección en embarazos prematuros con FGR debe •• Fuerte
seguir el mismo protocolo utilizado en embarazos no afectados por FGR.
16. Actualmente no existen tratamientos probados para la FGR. • Fuerte

40 | Melamed et al.
9 | EVALUACIÓN POSPARTO Y enfermedad cardíaca o muerte (aHR 1,9; IC 95 %, 1,5–2,4).417 Además, una combinación
ASESORAMIENTO PARA FUTUROS EMBARAZOS de FGR, preeclampsia y parto prematuro amplificó
el riesgo de enfermedad se multiplica por siete. Para una revisión detallada de la evidencia
9.1 | Seguimiento infantil Para respaldar estas asociaciones, sus mecanismos subyacentes y recomendaciones sobre
estrategias de prevención y seguimiento materno, consulte la iniciativa posembarazo de

Los bebés con crecimiento restringido tienen un mayor riesgo tanto de sufrir FIGO publicada recientemente sobre las implicaciones maternas a largo plazo de las
y complicaciones a largo plazo y, por lo tanto, requieren un seguimiento más estrecho que el complicaciones del embarazo y las consideraciones de seguimiento.4
de los bebés de crecimiento normal durante los primeros años de vida.
Los bebés con crecimiento restringido tienen tasas de supervivencia más bajas en
comparación con aquellos apropiados para la edad gestacional.403 Aunque esto puede
atribuirse en parte a la prematuridad que a menudo se asocia con la FGR, se ha demostrado 9.3 | Asesoramiento sobre futuros embarazos.
que el peso al nacer es un factor pronóstico independiente de la mortalidad neonatal.
independientemente de la edad gestacional.404 En un estudio de cohorte poblacional, la La pregunta más frecuente y relevante que hacen las parejas cuyo embarazo anterior se
tasa de mortalidad de los recién nacidos a término con FGR fue aproximadamente cinco complicó con FGR a los proveedores de atención médica se relaciona con la probabilidad
veces mayor en comparación con los recién nacidos apropiados para la edad gestacional de una complicación similar en embarazos posteriores. La respuesta a esta pregunta suele
(0,3% frente a 0,06%).405 ser difícil y depende de varios factores, a saber, la etiología subyacente, la gravedad y el
momento de aparición, y la presencia o ausencia de factores de riesgo modificables (por
La FGR puede afectar el crecimiento posnatal. En los casos de FGR leve, los bebés ejemplo, afecciones médicas maternas o tabaquismo). En los casos de FGR mediada por
tienden a alcanzar una altura normal durante el primer año de vida.406 Sin embargo, en los placenta, los resultados del examen histopatológico placentario pueden proporcionar
casos afectados por FGR grave, la altura en la adolescencia tardía es menor que la de los información valiosa que puede ayudar a los proveedores de atención a asesorar a los
nacidos apropiados para la edad gestacional (169,9 ± 1,5 vs. 175,4 ± 0,8 cm; P < 0,0001 pacientes sobre el riesgo de recurrencia, el papel de investigaciones adicionales y posibles
para niños y 159,4 ± 1,3 frente a 163,1 ± 0,8 cm ; intervenciones preventivas en embarazos posteriores.
Los bebés con FGR también tienen un mayor riesgo de sufrir resultados adversos en
el desarrollo neurológico a largo plazo. Una revisión sistemática de este tema encontró que
los bebés con FGR tienen un mayor riesgo de tener resultados deficientes en el desarrollo
neurológico medidos hasta los 3 años de edad; sin embargo, en los estudios incluidos en la 9.3.1 | Riesgo de recurrencia según la
revisión se informaron altos niveles de heterogeneidad en los resultados primarios.12 Es de gravedad y el inicio.
destacar que los resultados adversos del desarrollo neurológico pueden estar relacionados,
al menos en parte, con el aumento coexistente de las tasas de prematuridad.408 La mayoría de los datos sobre el riesgo de recurrencia de complicaciones mediadas por la
placenta provienen de estudios que evalúan las complicaciones hipertensivas del embarazo.
De acuerdo con la hipótesis de los orígenes del desarrollo de la salud y la enfermedad, En un reciente metanálisis de datos de pacientes individuales de 22 estudios, el riesgo
la FGR se ha asociado, tanto en estudios en animales como en humanos, con un mayor general de recurrencia de complicaciones hipertensivas fue del 21% y fue mayor en mujeres
riesgo de futuras enfermedades no transmisibles. que experimentaron complicaciones hipertensivas de inicio temprano.418 Los datos sobre
incluyendo obesidad, diabetes, hipertensión y enfermedades cardiovasculares.409411 El la recurrencia de FGR son limitado.419422 En un estudio poblacional, la tasa general de
riesgo es especialmente alto en aquellos bebés que experimentan un rápido crecimiento de recurrencia de FGR en mujeres que dieron a luz a un bebé con un peso al nacer por debajo
recuperación en los primeros años de vida.412,413 Los mecanismos subyacentes a estas del percentil 10 fue del 24%, en comparación con el 6% en mujeres sin antecedentes de
asociaciones no están del todo claros. claro. FGR (OR 3,9; IC 95 %, 3,7–4,0). El riesgo de recurrencia estaba relacionado con la
Sin embargo, se cree que la programación fetal mediante cambios epigenéticos, así como gravedad de la RCF y era casi seis veces mayor cuando el peso del recién nacido al nacer
el daño directo a los órganos, desempeñan un papel.414 Los estudios en curso están estaba por debajo del percentil 5 (OR 5,7; IC del 95 %, 5,4 a 6,0).423 Por lo tanto, las parejas
investigando las estrategias óptimas de seguimiento y prevención para disminuir el riesgo de con RCF en el primer Durante el embarazo se puede estar segura de que la probabilidad
estas complicaciones.415,416 global de recurrencia en embarazos posteriores es inferior al 25%.
9.2 | Seguimiento materno Sin embargo, la interpretación de los datos está limitada por la falta de distinción entre niños
PEG constitucionales y niños con crecimiento verdaderamente restringido, ya que gran parte
Está bien establecido que las mujeres con antecedentes de embarazo complicado por FGR de la asociación descrita en ese estudio puede deberse a la recurrencia de PEG constitucional.
u otras complicaciones mediadas por la placenta, como la preeclampsia, tienen un mayor
riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares en el futuro, especialmente en presencia Por lo tanto, el asesoramiento sobre el riesgo de recurrencia debe perfeccionarse aún más
de enfermedad de aparición temprana. En un estudio poblacional que incluyó más de 100 en función de los factores de riesgo de cada paciente individual, la gravedad de la RCF
000 embarazos y proporcionó seguimiento materno durante 15 a 19 años, el parto de un reflejada por el momento de aparición y los hallazgos Doppler, la copresencia de
bebé con bajo peso al nacer se asoció con un mayor riesgo materno de sufrir isquemia. preeclampsia y la histopatología placentaria. hallazgos lógicos.
Melamed et al.
| 41
9.3.2 | Riesgo de recurrencia basado en Los hallazgos son más claros para las trombofilias hereditarias. La mayoría de los
histopatología placentaria. estudios prospectivos no encontraron una asociación significativa entre la trombofilia
hereditaria y las complicaciones mediadas por la placenta.438443
Los resultados del examen histopatológico placentario son importantes por dos razones Además, los ensayos TIPPS y FRUIT no encontraron ningún beneficio de la HBPM.
principales. En primer lugar, pueden ayudar a los proveedores de atención a asesorar en mujeres con trombofilia y antecedentes de complicaciones del embarazo mediadas
a las parejas sobre la etiología más probable de la RCF, especialmente cuando la por la placenta.444,445 Estos hallazgos fueron confirmados por un metanálisis reciente
presentación clínica y los hallazgos del Doppler no fueron concluyentes. En segundo de datos de pacientes individuales que no encontró ningún beneficio de la HBPM para
lugar, los hallazgos placentarios pueden proporcionar información valiosa sobre el riesgo disminuir el riesgo de recurrencia de complicaciones mediadas por la placenta, incluso
de recurrencia, ya que ciertos tipos de patologías placentarias se asocian con una tasa en mujeres con trombofilia.140 Por lo tanto, no hay indicación para la detección
de recurrencia relativamente alta. Los principales tipos de patologías placentarias, los sistemática de trombofilia hereditaria en mujeres con FGR previa.446,447
fenotipos clínicos asociados con estas patologías y sus riesgos estimados de recurrencia
se resumen en la tabla 2.424426.
9.3.4 | Asesoramiento previo a la concepción

y manejo de futuros embarazos.
9.3.3 | Papel del cribado de trombofilia
Dado el riesgo considerable de recurrencia de la RCF, se deben hacer esfuerzos para
Es un tema de debate si las mujeres que experimentaron complicaciones del embarazo disminuir este riesgo en embarazos futuros.448 Los factores de riesgo modificables de la
mediadas por la placenta deben ser examinadas para detectar el síndrome antifosfolípido. RCF, como el tabaquismo o el mal estado nutricional, deben identificarse lo antes posible
Aunque los criterios de consenso para el síndrome antifosfolípidos incluyen el nacimiento y tratarse en consecuencia, como se analizó.
prematuro antes de las 34 semanas por preeclampsia grave o características consistentes en la sección 5.5.1.
con insuficiencia placentaria, incluido el peso al nacer por debajo del percentil 10,427 la Existe cierta evidencia de que la administración de aspirina puede reducir el riesgo
asociación de los anticuerpos antifosfolípidos (aPL) con estas condiciones es relativamente de FGR. Sin embargo, como se describe en la sección 5.5.2, la mayoría de los disponibles
débil y conflictiva, especialmente para FGR.428430 Además, aunque algunos los datos se centraron en la prevención de la preeclampsia como resultado primario en
proveedores de atención recomiendan el tratamiento con HBPM durante el embarazo a mujeres con alto riesgo de preeclampsia, considerándose la prevención de la RCF como
mujeres con síndrome de aPL y parto prematuro previo por complicaciones mediadas un resultado secundario. Los datos sobre la prevención de la recurrencia de la RCF en
por la placenta, esta práctica es en su mayoría extrapolada. de mujeres con síndrome mujeres con antecedentes de RCF son limitados.449
de aPL y pérdida recurrente del embarazo, donde hay cierta evidencia a favor de la Por lo tanto, algunos recomiendan que se debe considerar la aspirina en mujeres con
HBPM.431433 Sin embargo, el único ensayo sobre HBPM en mujeres con síndrome de FGR anterior sólo si tienen factores de riesgo de preeclampsia en el momento del próximo
aPL y complicaciones previas relacionadas con la placenta (ensayo FRUIT) no encontró embarazo.450 Sin embargo, creemos que dada la seguridad de la aspirina y la
evidencia de que la HBPM mejora los resultados en estos casos.434 Teniendo en cuenta superposición en la patogénesis de la preeclampsia eclampsia y FGR, es razonable
lo anterior, no hay evidencia suficiente para justificar la detección sistemática de recomendar aspirina a mujeres con antecedentes de FGR mediada por placenta en el
anticuerpos aPL en mujeres con FGR previa.435 embarazo anterior, utilizando el mismo régimen de aspirina utilizado para la prevención
de la preeclampsia. Esta recomendación es compartida por la mayoría de las sociedades
profesionales.134
Sin embargo, se recomienda la detección de anticuerpos aPL en mujeres con Los datos sobre el papel de las HBPM para prevenir la recurrencia de
antecedentes de tromboembolismo o pérdida recurrente del embarazo (o ≥1 pérdida fetal complicaciones mediadas por la placenta, incluida la RCF, son contradictorios y este
tardía), y puede considerarse en casos seleccionados de mujeres con antecedentes de tema se analiza en la sección 5.5.2. Según los datos disponibles, la terapia con HBPM
RCF grave asociada con prematuros graves de aparición temprana. eclampsia, cuando no debe usarse en mujeres con antecedentes de FGR, excepto en un entorno de
el examen placentario muestra características de mala perfusión vascular materna grave, investigación.
especialmente áreas centrales o múltiples de infarto de vellosidades que se deben a Dada la asociación del aumento de peso gestacional insuficiente con la FGR,
múltiples arterias espirales. recomendamos monitorear el aumento de peso e informar a las mujeres sobre su rango
trombosis. objetivo de aumento de peso, como se describe en la sección 5.5.1. Otras intervenciones,
Manejo de mujeres ya diagnosticadas con síndrome antifosfolípido basado en como reposo en cama o nutrición.
antecedentes de complicaciones mediadas por la placenta. Los suplementos no tienen beneficios demostrados y no deben ofrecerse de forma
ciones también está bajo debate. Basado en la evidencia de FRUIT rutinaria.451,452 El riesgo de recurrencia se puede estratificar aún más en
En el ensayo descrito anteriormente, algunos solo recomiendan el tratamiento con embarazo temprano mediante cribado prenatal con marcadores bioquímicos (PAPPA,
aspirina en este contexto,436 mientras que otros recomiendan vigilancia o HBPM durante beta hCG, alfafetoproteína y PlGF), así como mediante Doppler de la arteria uterina,
los períodos anteparto y posparto.437 Según la evidencia disponible, solo recomendamos como se describe en la sección 5. Debido al mayor riesgo de recurrencia, las mujeres
el tratamiento con aspirina y sugerimos que se considere la HBPM solo en casos embarazadas con los antecedentes de RCF en un embarazo anterior deben tratarse en
seleccionados, como por ejemplo en mujeres que han experimentado complicaciones una clínica de embarazos de alto riesgo y deben recibir una vigilancia prenatal más
recurrentes a pesar del tratamiento con aspirina (fallo de la aspirina). estrecha, incluida una estrecha monitorización del crecimiento fetal y la presión arterial
materna.453
42 |
placentarias.
patologías
específicos
tipos
a
asociados
recurrencia
de
y
Fenotipos
2
TABLA
comunes
placentarios
Hallazgos de
Riesgo embarazo
próximo
el
en
yprevención
investigación
para
Recomendaciones
Incidencia
placentaria
Patología Fisiopatología fenotipo reaparición Árbitros
173.425
materno
vascular Común decidual,
Arteriopatía debida
placentaria
Malperfusión tardía,
o
temprana
aparición
de
FGR 25%
10%– antifosfolípidos
de
Detección
perfusión
mala infartos
vellosidades,
entre
fibrina
depósito
sincitiales,
nudos
de
aumento
aglutinadas,
vellosidades de
fracaso
yal
trofoblasto
del
superficial
invasión
la
a placenta
de
desprendimiento
preeclampsia, grave.
temprana
aparición
de
seleccionados
casos
en
anticuerpos
considerar
pueden
Se
(MVM)
espirales
arterias
de
remodelación como
grave
MVM
de
características
muestra
placentario
examen
el
cuando
FGR,
vellosidades
infarto
de
múltiples
o
centrales
especialmente
áreas
como
próximas
las
en
aspirina
la
Considere
preeclampsia
con
asociado
está
si
especialmente
embarazo,
454456
fetal
vascular Relativamente avasculares,
vellosidades común:
más
Causa fetal,
SNC
del
lesión
FGR, Bajo o
bebé
al
detección
pruebas
realizar
de
posibilidad
la
Considere
común coriónico intermitente

crónico/ muerto
niño
un
de
nacimiento
perfusión
mala hereditaria
trombofilia
por
madre
(FVM) obstructivas.
lesiones
tallo,
o
placa
de
vellosos
Trombos debido
cordón
del
obstrucción
cordón.
del
hiperenrollamiento
o
enredo
compresión,
a
umbilical
cordón
de
con
asociación
Posible
hereditaria
trombofilia
crónica
Inflamación
457464
de
Villitis Relativamente crónica
T
Célula versus
materno
Injerto anormal
tardío,
inicio
de
FGR 50%
10%–
(VUE)
desconocida
etiología común mediado placenta.
la
en
fetales
antígenos
los
a
huésped
del
Respuesta fetal
muerte
neurológico,
desarrollo
del
resultado
término)
a
placentas
las
de
(5%10% de
inflamación
velloso
estroma
461.463.465
Crónico Extraño materno
Histiocítico recurrentes,
espontáneos
abortos incluyen
sugeridas
intervenciones
Las
100%
70%–
469
histiocítica
intervillositis el
en
infiltrarse fetal
muerte
temprana,
aparición
de
recurrente
grave
RCF molecular
peso
bajo
de
heparina
aspirina,
hidroxicloroquina,
prednisona,
intervelloso
espacio
elevados
niveles
con
Asociado
séricas
alcalina
yfosfatasa
alfafetoproteína
de
426.463.470
y
Masivo Extraño de
cantidades
Grandes claro
Poco recurrentes,
espontáneos
abortos 60%
40%– antifosfolípidos.
detección
pruebas
realizar
de
posibilidad
la
Considere
fibrinoide fibrinoide
matriz fetal
muerte
temprana,
aparición
de
recurrente
grave
RCF hereditaria
trombofilia
anticuerpos,
materno)
piso
del
(infarto
deposición circundantes
vellosidades
con
tratamiento
de
anecdóticos
Informes
IVIG
e
heparina
aspirina,
intravenosas.
inmunoglobulinas
IVIG,
fetal;
crecimiento
del
restricción
FGR:
central;
nervioso
sistema
SNC,
Abreviaturas:
Mela med et al..
Melamed et al. | 43
FIGO recomienda lo siguiente para la evaluación posparto y el asesoramiento para embarazos futuros en mujeres con antecedentes de restricción del crecimiento fetal (RCF)
1. Los lactantes con crecimiento restringido tienen un mayor riesgo de morbilidad a corto y largo plazo y deben ser seguidos •• Fuerte
postnatalmente más de cerca que los lactantes con crecimiento normal.
2. Las mujeres con antecedentes de complicaciones del embarazo mediadas por la placenta, incluida la FGR, tienen un mayor riesgo de • Fuerte
morbilidad cardiovascular futura y se les debe informar sobre las estrategias preventivas, como se revisa en detalle en la
iniciativa posembarazo de FIGO sobre las implicaciones maternas a largo plazo de las complicaciones del embarazo y
su seguimiento. consideraciones de puesta en marcha.4
3. Se debe asesorar a las mujeres con antecedentes de FGR sobre el riesgo de recurrencia según el momento de la •• Fuerte
inicio, gravedad de la FGR y hallazgos histopatológicos placentarios.
4. Las mujeres con antecedentes de FGR no deben someterse a pruebas de detección de anticuerpos antifosfolípidos de forma rutinaria en el • Fuerte
ausencia de antecedentes de tromboembolismo o pérdida del embarazo.
5. No existe ninguna función para la detección de trombofilias hereditarias en mujeres con antecedentes de FGR. • Fuerte
6. Se recomiendan las siguientes intervenciones preventivas en mujeres con antecedentes de RCF mediada por placenta y en aquellas •• Fuerte
con riesgo de preeclampsia: dejar de fumar, aspirina en dosis de 100 a 150 mg por la noche a partir de las 12 a 16 semanas.
7. No se recomienda la heparina de bajo peso molecular para la prevención de la FGR en mujeres con antecedentes • Fuerte
de FGR mediada por placenta.
8. En mujeres con síndrome antifosfolípido y antecedentes de RCF mediada por placenta, se puede considerar la heparina de bajo •• Débil
peso molecular en casos seleccionados, como en mujeres que han experimentado complicaciones recurrentes a pesar
del tratamiento con aspirina (fracaso de la aspirina).
9. Las mujeres con antecedentes de FGR deben someterse a una estrecha vigilancia del crecimiento fetal a partir de • Fuerte
24 a 28 semanas.
44 | Melamed et al.
10 | RESUMEN Y ARCO DE INVESTIGACIÓN FUTURA Las investigaciones futuras deberían centrarse en el desarrollo de nuevas
DIRECCIONES herramientas de evaluación fetal que puedan mejorar la precisión de la
predicción del deterioro fetal y así optimizar aún más el momento del parto
La FGR es una causa importante de muerte fetal, mortalidad neonatal y de los fetos FGR, así como en nuevos tratamientos que puedan mejorar la
morbilidad neonatal a corto y largo plazo. La predicción temprana y las función placentaria en casos de placenta. FGR mediada y, por lo tanto, diferir
estrategias preventivas, el diagnóstico oportuno y el manejo mediante un el parto en casos de FGR de inicio temprano.
protocolo estandarizado para determinar el seguimiento y el momento
adecuados del parto pueden disminuir el riesgo de muerte fetal y mejorar los
resultados perinatales en embarazos complicados por FGR.
Melamed et al. | 45
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Puede encontrar información de respaldo adicional en línea en la sección Información
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del piso materno del de respaldo.

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Iniciativa de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia)

Nir Melamed1 | Ahmet Baschat2 | Yoav Yinon3 | Apostolos Athanasiadis4 |

10Mater Research, Universidad de Queensland, Brisbane, Qld, Australia

12Federación Africana de Obstetras y Ginecólogos, Jartum, Sudán

14Facultad de Medicina Sackler, Universidad de Tel­Aviv, Tel Aviv, Israel

20FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia), Londres, Reino Unido

22Fundación Mundial de la Diabetes, Bagsværd, Dinamarca

23Hospital de especialidades Divakars, Bangalore, India

24Facultad de Medicina y Hospital Santa María, Universidad de Lisboa, Portugal

Int J Gynecol Obstet. 2021;152(Suplemento 1):3–57. wileyonlinelibrary.com/journal/ijgo | 3

Correo electrónico: hodroyal@inter.net.il

3. Evaluación de la calidad de la evidencia y clasificación de la solidez de las recomendaciones 12

4. Restricción del crecimiento fetal: antecedentes, definición, etiología y riesgos 13

4.2. Terminología y definiciones 13

4.2.2. Restricción del crecimiento fetal de aparición temprana versus tardía 13

4.3. Etiología de la restricción del crecimiento fetal. dieciséis

4.4. Riesgos asociados con la restricción del crecimiento fetal dieciséis

5. Predicción temprana y prevención de la restricción del crecimiento fetal. 18

5.1. Factores de riesgo basados en la historia 18

5.2. Marcadores bioquímicos 18

5.3. Marcadores de ultrasonido 19

5.4. Modelos de predicción 19

5.5. Prevención de la restricción del crecimiento fetal en poblaciones de alto riesgo. 20

5.5.1. Modificaciones de estilo de vida 20

5.5.2. Intervenciones médicas 20

6. Detección de restricción del crecimiento fetal. 22

6.1. Sínfisis­altura uterina 22

6.2. Estimación ecográfica del peso fetal. 22

6.4.1. Referencias de crecimiento versus estándares de crecimiento 23

6.4.3. Gráficos universales versus personalizados 24

6.4.4. Descripción de gráficos comúnmente disponibles 24

6.4.5. Cómo elegir el mejor gráfico 25

6.5. Cómo evaluar el crecimiento fetal en gestaciones gemelares 26

7.1. Historia detallada 28

7.2. Exploración detallada de la anatomía 28

7.3. Estudios Doppler 28

7.4. Pruebas adicionales 28

8. Manejo de embarazos con restricción del crecimiento fetal 30

8.1.1. conteo de movimientos fetales 30

8.1.2. Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal 30

8.1.3. Monitorización computarizada de la frecuencia cardíaca fetal 32

8.1.4. Medición ultrasónica del volumen de líquido amniótico. 33

8.1.5. Puntuación del perfil biofísico 33

8.1.6. Doppler de la arteria umbilical 33

8.1.7. Doppler de la arteria cerebral 33

8.1.8. Conducto venoso Doppler 34

8.1.9. Estrategia de vigilancia 34

8.2. Momento de entrega 35

8.2.2. Estrategia de gestión relacionada con la edad gestacional. 35

8.3. Modo de parto y consideraciones intraparto 36

8.4. Intervenciones médicas 37

8.4.1. Corticosteroides prenatales 37

8.4.2. Sulfato de magnesio para neuroprotección 37

8.4.3. Tratamientos bajo investigación 37

9. Evaluación posparto y asesoramiento para futuros embarazos 40

9.1. Seguimiento infantil 40

9.2. Seguimiento materno 40

9.3. Asesoramiento sobre futuros embarazos. 40

14Facultad de Medicina Sackler, Universidad de TelAviv, Tel Aviv, Israel

6.1. Sínfisisaltura uterina 22

mujer embarazada (obstetras, especialistas en medicina maternofetal, médicos generales).

con cariotipo normal, sub Se pueden encontrar duplicaciones/deleciones

con FGR previa) y no mostró diferencias en la tasa de resultados compuestos. come

derecha = 1,326 − 0,00326ACFL + 0,0107HC + 0,0438AC + 0,158*F

ampliamente utilizada para detectar la FGR.143146 La SFH se mide con la mujer en

pluralidad (mayor en gestaciones gemelares).162164,166171 Varios estudios han