FIEBRE

HISTORIA CLINICA
PACIENTE DE EN COMPAÑÍA DE MADRE QUIEN INGRESA POR CUADRO CLINICO DE DE
EVOLUCION CARACTERIZADO POR

TORAX: PATRON RESPIRATORIO REGULAR, TORAX SIN TIRAJES INTERCOSTALES Y SUBCOSTALES,

AUSCULTACION DE RALES BILATERALES LO QUE INDICA MOVILIZACIONES SECRECIONES A NIVEL
BRONQUIAL. REGULAR, TIEMPO ESPIRATORIO LEVEMENTE PROLONGADO, SIBILANCIAS
BILATERALES, CREPITANTES EN HEMICAMPO PULMONAR IZQUIERDO Y ESTERTORES EN BASE

ESTADO GENERAL

PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, FEBRIL, CON TAQUIPNEA, TAQUICARDIA, INAPETENCIA.

PLAN Y TRATAMIENTO

SE ATIENDE A PACIENTE EN SALA DE URGENCIA QUIEN INGRESA POR CUADRO FEBRIL DE ORIGEN
INFECCIOSO A DETERMINAR; ACTUALMENTE SE ENCUENTRA EN REGULAR ESTADO GENERAL, CON
DISTERMIA CUANTIFICADA, HIPOACTIVO, HIPOREXIA, CON IRRITABILIAD A LA EXPLORACION, CON
POCA RESPUESTA A MANEJO AMBULATORIO; POR LO QUE SE TRASLADA A SALA DE OBSERVACION
PARA INICIO DE TRATAMIENTO CON ANTIPRETICOS PARA MODULACION DE DISTERMIAS,
REPOSICION DE LIQUIDOS ENOVENOSOS POR SIGNOS DE DESHIDRATACION Y PÉRDIDAS
INSENSIBLES, BRINDAR APORTE CALORICO Y NECESIDADES BASALES, SOLICITANDOSE ESTUDIOS DE
EXTENSION RADIOGAFIA DE TORAX SIMPLE AP, PARA DESCARTAR BROCONEUMONIA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD O ENFERMEDAD DE VIAS RESPIRATORIA DE ORIGEN VIRAL ASI COMO
EVALUAR ANATOMIA RESPIRATORIA Y CARDIOVASCULAR, U OTRAS AFECCIONES
PARENQUIMATOSAS. HEMOGRAMA COMPLETO PARA EVALUACION Y ANALISIS DE LINEA
ERITROCITARIA, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS, DESCARTANDOSE SIGNOS DE PROCESO
INFLAMATORIO – INFECCIOSO CELULAR. PCR PARA DESCARTAR RESPUESTA INFLAMATORIA O
PROCESO INFECCIOSO Y COMO MARCADOR PRONOSTICO DE SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD.
UROANALISIS PARA DESCARTE DE SIGNOS DE INFECCION Y/O INFLAMACION DEL TRACTO
URINARIO COMO CAUSA DE SINDROME FEBRIL. PACIENTE SE DEJA EN SALA DE OBSERVACION
PARA VIGILAR EVOLUCION Y RESPUESTA A TRATAMIENTO INICIAL, CONDUCTA DEPENDIENTE A
EVOLUCION. SE LE INFORMA A FAMILIAR, MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR CONDUCTA. ATENTA
A EVOLUCION. SE ATIENDE PACIENTE BAJO MEDIDAS PREVENTIVAS, LINEAMIENTOS DE
BIOSEGURIDAD.

ORDEN MÉDICA

OBSERVACION

1. CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 2 HORAS

2. MONITOREO CONTINUO (FRECUENCIA CARDIACA, SATUROMETRIA)

3. SUSPENDER VIA ORAL HASTA NUEVA ORDEN

4. POSICION SEMISENTADA

5. EXPANSION CON SUERO FISIOLOGICO CC IV PASAR EN 1 HORA AHORA

6. LUEGO DE EXPANSION CONTINUAR CON SSN 0.9% 500 CC IV A RAZON DE CC/HORA POR
BOMBA DE INFUSION CONTINUA

7. DIPIRONA MG IV AHORA POR FIEBRE

8. RADIOGRAFIA DE TORAX SIMPLE PROYECCION AP

9. HEMOGRAMA COMPLETO

10. UROANALISIS

11. PCR

12. CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS

EVOLUCION DE SALIDA
SUBJETIVOS: PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, CON DECAIMIENTO, HIPOACTIVIDAD,
INTOLERANCIA A LA VIA ORAL, CON HIPERSECRECION RESPIRATORIA, IMPRESIONA CON DOLOR A
LA EXPLORACION FISICA, EN OCASIONES IRRITABLE, SEMIHIDRATACION, AFEBRIL.

PACIENTE QUIEN CONSULTA POR CUADRO CLINICO ANTES DESCRITO EN MODULACION, SE

CONTINUA TRATAMIENTO MEDICO, CONTINUANDO EN UNIDAD PARA EVALUAR EVOLUCION
CLINICA, A ESPERA DE REPORTE DE ESTUDIOS DE EXTENSION.

EXAMEN FISICO:

-CABEZA: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, SIN EVIDENCIA DE

NISTAGMO, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, NARINAS CON ADECUADA
ENTRADA DE AIRE, MUCOSA ORAL HUMEDA, HIDRATADA, OROFARINGE SIN ALTERACIONES.

-CUELLO: MOVIL NO DOLOROSO A LA PALPACION NI MOVILIZACION, NO SE PALPAN

ADENOMEGALIAS NI MASAS.

-TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA, PULMONES CON

ADECUADA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, RUIDOS RESPIRATORIOS BILATERALES SIN AGREGADOS
PATOLOGICOS.

- TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, NO TIRAJES INTERCOSTALES Y SUBCOSTALES, A LA

AUSCULTACION RONCUS EN AMBAS BASES PULMONARES

-CARDIACO: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN SOPLOS NI

AGREGADOS.
-ABDOMEN: NO DISTENDIDO, PERISTALSIS POSITIVA, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA
PALPACION SIN EVIDENCIA DE SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI
MEGALIAS.

-GENITOURINARIO: GENITALES EXTERNOS NORMOCOFIGURADOS, DIURESIS EFECTIVA.

-EXTREMIDADES: SIMETRICAS Y EUTROFICAS CON LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO, SIN

EDEMAS.

-PIEL: INTEGRA SIN LESIONES, NO SE OBSERVA TINTE ICTÉRICO. SIGNO DE PLIEGE NEGATIVO.

-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALERTA, CONSCIENTE, REACTIVO, FUERZA MUSCULAR 5/5,

SENSIBILIDAD SIN ALTERACIONES, PARES CRANEALES NORMALES, SIN SIGNOS MENINGEOS.

DIAGNOSTICO DE MANEJO:

SINDROME FEBRIL SECUNDARIO A PROBABLE INFECCION VIRAL EN RESOLUCION.

ANÁLISIS:

REPORTAR PARACLINICOS INDICADOS EN ORDEN MEDICA AL PACIENTE.

HEMOGRAMA

LEUCOCITOS: 00 mm3

NEUTROFILOS: %

LINFOCITOS: %

MONOCITOS: %

HEMOGLOBINA: g/dl

HEMATOCRITO: %

PLAQUETAS: mm3

PCR

MG/Dl

UROANALISIS

DENSIDAD: 10

PH: 6.0

COLOR: AMARILLO

ASPECTO: TURBIO

LEUCOCITOS: 0-3 XC

BACTERIAS (++)
HEMATIES 1-2 XC

PROTEINAS (-)

BILIRRUBINAS (-)

CETONAS (-)

NITRITOS (-)

GLUCOSA (-)

CELULAS EPITELIALES ESCASAS

MOCO +

CRISTALES URATO AMORFO +++ OXALATO DE CALCIO ++

RADIOGRAFIA DE TORAX SIMPLE:

1:

EL MEDIASTINO ES CENTRAL

LA SILUETA CARDIACA ES NORMAL EN TAMAÑO Y CONTORNO

HILIOS SON SIMÉTRICOS SIN LESIONES OCUPANTES

NO SE APRECIA CONSOLIDACIONES

REFORZAMIENTO DE LA TRAMA BRONQUIAL CON INFILTRADOS

LOS SENOS COSTO Y CARDIO FRENICOS ESTAN NORMAL

LA DENSIDAD OSEA SE CONSERVA

2:

SIN PRESENCIA DE INFILTRADOS HILIARES O PARAHILIARES, SIN SIGNOS DE CONDENSACIONES

NEUMONICAS O INFILTRADOS, SIN DERRAME PLEURAL EVIDENTE. SENOS COSTOFRENICOS Y
CARDIO FRENICOS NORMALES.

3:

EL MEDIASTINO ES CENTRAL SIN NEUMOTORAX O MASAS OCUPANTES. LA SILUETA CARDIACA ES

NORMAL, SIN ALTERACIONES EN TAMAÑO O CONTORNO, HILIOS SON SIMETRICOS SIN LESIONES
OCUPANTES, NO SE APRECIA CONSOLIDACION, NO SE EVIDENCIA ATRAPAMIENTO AEREO. LOS
SENOS COSTO Y CARDIO FRENICOS ESTAN NORMALES. SE APRECIA DENSIDAD OSEA SIN
ALTERACIONES.

ALTERADO

EL MEDIASTINO ES CENTRAL SIN NEUMOTORAX O MASAS OCUPANTES.

LA SILUETA CARDIACA ES NORMAL, SIN ALTERACIONES EN TAMAÑO O CONTORNO

HILIOS SON SIMETRICOS SIN LESIONES OCUPANTES

NO SE APRECIA CONSOLIDACION

SE EVIDENCIA ATRAPAMIENTO AÉREO CON LEVE DESCENSO DE HEMIDIAFRAGMAS CON

INFILTRADO INTERTICIAL BILATERAL Y OPACIDAD A NIVEL DE HEMICAMPO PULMONAR
IZQUIERDO

LOS SENOS COSTO Y CARDIO FRENICOS ESTAN NORMAL

SE APRECIA DENSIDAD OSEA SIN ALTERACIONES.

PLAN Y TRATAMIENTO

5 HORAS DESPUES DE INGRESO

PACIENTE EN SALA DE OBSERVACION EN MANEJO FARMACOLOGICO, ANTE LO CUAL HA

PRESENTADO LEVE MEJORIA, CON AUMENTO DE APETITO, AFEBRIL, NO IMPRESIONA DOLOR AL
EXAMEN FISICO, NO EMESIS NI DIARREA, ACLARAMIENTO DE SECRECIONES RESPIRATORIAS, CON
DISMINUCION DE CONGESTION NASAL, REGULACION DE ACCESOS DE TOS; POR LO QUE SE INICIA
VIA ORAL A TOLERANCIA CON MANTENIMIENTO DE TERAPIA HIDRICA, ATENTA A EVOLUCION.

5 HORAS Y MEDIA DESPUES DE INGRESO

PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON SIGNOS VITALES EN METAS, NO SIGNOS DE

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, QUE PRESENTA BUENA RESPUESTA A TRATAMIENTO
INSTAURADO, ACUALMENTE CON HIDRATACION AL LIMITE, VIGIL, SE PRUEBA VIA ORAL A
TOLERANCIA, SIN COMPLICACION, SIN EPISODIOS EMETICOS NI DIARREICOS, NO ALZAS TERMICAS,
SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CON TORAX EUPNEICO, ADECUADA MECANICA
VENTILATORIA; POR LO QUE SE INDICA SUSPENSION DE LIQUIDOS PARENTERALES.

6 HORAS DESPUES DE INGRESO

PACIENTE CON EVOLUCION FAVORABLE DE CUADRO DE INGRESO, ACTUALMENTE

HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE FALLA DE BOMBA, SIGNOS VITALES EN METAS,
TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE SIN COMPLICACIONES, EUPNEICO, NO SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, GASTROMETABOLICO COMPENSADO, SIN PERDIDAS
GASTROINTESTINALES, HEMATOINFECCIOSO SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTEMICA; PACIENTE CON EVOLUCION SATISFACTORIA, POR LO QUE SE DA ALTA CON
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, CON FORMULA MEDICA PARA MANEJO
AMBULATORIO, Y SEGUIMIENTO. RETIRAR CATETER VENOSO. SE EXPLICA CUADRO ACTUAL Y
CONDUCTA MEDICA A FAMILIAR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

FORMULA MEDICA:

1. AMOXICILINA SUSPENSION 250 MG/5ML. #3

USO: TOMAR 12 CC CADA 8 HORAS POR 7 DIAS.

2. CLORFENIRAMINA JARABE 2 MG/5ML. #1

USO: TOMAR 5 CC CADA 8 HORAS POR 7 DIAS.

3. BECLOMETASONA INHALADOR 50 MCG/DOSIS. #1

USO: REALIZAR 2 PUFF CADA 12 HORAS POR 7 DIAS MEDIANTE INHALOCAMARA PEDIATRICA.

4. SALBUTAMOL INHALADOR 100 MCG/DOSIS. #1

USO: REALIZAR 2 PUFF CADA 6 HORAS POR 5 DIAS MEDIANTE INHALOCAMARA PEDIATRICA.

RECOMENDACIONES:

* ALIMENTACION ADECUADA PARA LA EDAD.

* NO EXPOSICION A BIOMASAS (EJEMPLO: HUMO DE LEÑA, HUMO DE CIGARRILLO, QUEMA DE

BASURAS).

* NO EXPOSICION A OLORES FUERTES (EJEMPLO: DESINFECTANTES, PERFUMES, PINTURAS).

* NO EXPOSICION A ALERGENOS: ANIMALES (PERRO, AVES), FOMITES ACUMULADORES DE

POLUCION (EJEMPLO: PELUCHES, COBIJAS GRUESAS).

* MANTENER HABITOS DE HIGIENE PERSONAL.

* LAVADO DE MANOS.

* CONSUMO DE AGUA POTABLE.

* CUMPLIMIENTO DE FORMULA MEDICA.

* NO EXPOSICION A PERSONAL CON INFECCIONES EN CURSO.

* SEGUIMIENTO EN PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD EN CENTRO

DE ATENCION DE PRIMER NIVEL DE SU LOCALIDAD.

SIGNOS DE ALARMA:

ACUDIR A CENTRO DE SALUD MÁS CERCANO EN CASO DE:

* TEMPERATURA MAYOR O IGUAL A 38°C CON TERMOMETRO, A PESAR DE MANEJO CON

ACETAMINOFEN.

* CONVULSIONES.

* DIFICULTAD RESPIRATORIA (EJEMPLO: NO RESPIRA BIEN, SE LE MARCAN LAS COSTILLAS, SE ESTA

PONIENDO MORADO).

* SI VOMITA TODO LO QUE COME Y BEBE, NO INGIERE ALIMENTOS/ NO TOMA EL SENO, HACE
DEPOSICIONES ABUNDANTES LIQUIDAS, CON SANGRE Y/O MOCO.

* EN CASO DE DOLOR INTENSO QUE NO CEDE A MEDICACION.

* SI ESTA DECAIDO O CON LLANTO INCONSOLABLE.

PARA ADULTOS:

SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA:

CONSULTAR POR URGENCIAS EN CASO DE DOLOR INTENSO, QUE NO CEDE A PESAR DE LA

MEDICACIÓN, VÓMITOS EN GRAN CANTIDAD O FRECUENCIA, SANGRADOS, INTOLERANCIA A LA
VÍA ORAL, DIARREA PERSISTENTE, FIEBRE, ENTRE OTRAS SINTOMATOLOGÍAS QUE CONSIDERE
ANORMAL.

SE RECOMIENDA TOMAR LA MEDICACIÓN DE MANERA RESPONSABLE, HÁBITOS DE

ALIMENTACIÓN SALUDABLE, PREVENIR INGESTA DE COMIDAS ALTAS EN GRASA, SAL, AZÚCAR,
CÍTRICOS, CONDIMENTOS, PROCESADOS, ULTRAPROCESADOS, Y EMBUTIDOS. REALIZAR
ACTIVIDAD FÍSICA AL MENOS 30 MINUTOS POR 5 DÍAS A LA SEMANA.

ORDEN MÉDICA DE SALIDA

5 HORAS DESPUES DE INGRESO

1. PROBAR VIA ORAL A TOLERANCIA.

2. RESTO DE MANEJO MEDICO IGUAL.

5 HORAS Y MEDIA DESPUES DE INGRESO

1. SUSPENDER TERAPIA HIDRICA PARENTERAL.

2. RESTO DE MANEJO MEDICO IGUAL.

6 HORAS DESPUES DE INGRESO

1. DE ALTA CON RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, CON FORMULA MEDICA PARA

MANEJO AMBULATORIO, Y SEGUIMIENTO.
2. RETIRAR CATETER VENOSO.

FORMULA MÉDICA:

COPIAR DE EVOLUCION.

RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA:

COPIAR DE EVOLUCION.

EVOLUCION HOSPITALIZACION
SUBJETIVOS: PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, CON DECAIMIENTO, HIPOACTIVIDAD,
INTOLERANCIA A LA VIA ORAL, CON HIPERSECRECION RESPIRATORIA, IMPRESIONA CON DOLOR A
LA EXPLORACION FISICA, EN OCASIONES IRRITABLE, SEMIHIDRATACION, AFEBRIL.

PACIENTE QUIEN CONSULTA POR CUADRO CLINICO ANTES DESCRITO EN MODULACION, SE

CONTINUA TRATAMIENTO MEDICO, CONTINUANDO EN UNIDAD PARA EVALUAR EVOLUCION
CLINICA, A ESPERA DE REPORTE DE ESTUDIOS DE EXTENSION
EXAMEN FISICO:

-CABEZA: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, SIN EVIDENCIA DE

NISTAGMO, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, NARINAS CON ADECUADA
ENTRADA DE AIRE, MUCOSA ORAL HUMEDA, HIDRATADA, OROFARINGE SIN ALTERACIONES.

-CUELLO: MOVIL NO DOLOROSO A LA PALPACION NI MOVILIZACION, NO SE PALPAN

ADENOMEGALIAS NI MASAS.

-TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA, PULMONES CON

ADECUADA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, RUIDOS RESPIRATORIOS BILATERALES SIN AGREGADOS
PATOLOGICOS.

- TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, NO TIRAJES INTERCOSTALES Y SUBCOSTALES, A LA

AUSCULTACION RONCUS EN AMBAS BASES PULMONARES

-TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA, PULMONES CON

ADECUADA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, RUIDOS RESPIRATORIOS BILATERALES CON MODERADA
MOVILIZACION DE SECRECIONES, RONCUS DISPERSOS BILATERALES.

-CARDIACO: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN SOPLOS NI

AGREGADOS.

-ABDOMEN: NO DISTENDIDO, PERISTALSIS POSITIVA, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA

PALPACION SIN EVIDENCIA DE SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI
MEGALIAS.

-GENITOURINARIO: GENITALES EXTERNOS NORMOCOFIGURADOS, DIURESIS EFECTIVA.

-EXTREMIDADES: SIMETRICAS Y EUTROFICAS CON LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO, SIN

EDEMAS.

-PIEL: INTEGRA SIN LESIONES, NO SE OBSERVA TINTE ICTÉRICO. SIGNO DE PLIEGE NEGATIVO.

-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALERTA, CONSCIENTE, REACTIVO, FUERZA MUSCULAR 5/5,

SENSIBILIDAD SIN ALTERACIONES, PARES CRANEALES NORMALES, SIN SIGNOS MENINGEOS.

DIAGNOSTICO DE MANEJO:

SINDROME FEBRIL SECUNDARIO A PROBABLE INFECCION VIRAL EN RESOLUCION.

BRONCONEUMONIA EN MANEJO

ANÁLISIS:

REPORTAR PARACLINICOS INDICADOS EN ORDEN MEDICA AL PACIENTE.

HEMOGRAMA

LEUCOCITOS: 00 mm3

NEUTROFILOS: %
LINFOCITOS: %

MONOCITOS: %

HEMOGLOBINA: g/dl

HEMATOCRITO: %

PLAQUETAS: mm3

PCR

MG/Dl

UROANALISIS

DENSIDAD: 10

PH: 6.0

COLOR: AMARILLO

ASPECTO: TURBIO

LEUCOCITOS: 0-3 XC

BACTERIAS (++)

HEMATIES 1-2 XC

PROTEINAS (-)

BILIRRUBINAS (-)

CETONAS (-)

NITRITOS (-)

GLUCOSA (-)

CELULAS EPITELIALES ESCASAS

MOCO +

CRISTALES URATO AMORFO +++ OXALATO DE CALCIO ++

RADIOGRAFIA DE TORAX SIMPLE:

1:

EL MEDIASTINO ES CENTRAL

LA SILUETA CARDIACA ES NORMAL EN TAMAÑO Y CONTORNO

HILIOS SON SIMÉTRICOS SIN LESIONES OCUPANTES

NO SE APRECIA CONSOLIDACIONES
REFORZAMIENTO DE LA TRAMA BRONQUIAL CON INFILTRADOS

LOS SENOS COSTO Y CARDIO FRENICOS ESTAN NORMAL

LA DENSIDAD OSEA SE CONSERVA

2:

SIN PRESENCIA DE INFILTRADOS HILIARES O PARAHILIARES, SIN SIGNOS DE CONDENSACIONES

NEUMONICAS O INFILTRADOS, SIN DERRAME PLEURAL EVIDENTE. SENOS COSTOFRENICOS Y
CARDIO FRENICOS NORMALES.

3:

EL MEDIASTINO ES CENTRAL SIN NEUMOTORAX O MASAS OCUPANTES. LA SILUETA CARDIACA ES

NORMAL, SIN ALTERACIONES EN TAMAÑO O CONTORNO, HILIOS SON SIMETRICOS SIN LESIONES
OCUPANTES, NO SE APRECIA CONSOLIDACION, NO SE EVIDENCIA ATRAPAMIENTO AEREO. LOS
SENOS COSTO Y CARDIO FRENICOS ESTAN NORMALES. SE APRECIA DENSIDAD OSEA SIN
ALTERACIONES.

ALTERADO

EL MEDIASTINO ES CENTRAL SIN NEUMOTORAX O MASAS OCUPANTES.

LA SILUETA CARDIACA ES NORMAL, SIN ALTERACIONES EN TAMAÑO O CONTORNO

HILIOS SON SIMETRICOS SIN LESIONES OCUPANTES

NO SE APRECIA CONSOLIDACION

SE EVIDENCIA ATRAPAMIENTO AÉREO CON LEVE DESCENSO DE HEMIDIAFRAGMAS CON

INFILTRADO INTERTICIAL BILATERAL Y OPACIDAD A NIVEL DE HEMICAMPO PULMONAR DERECHO

LOS SENOS COSTO Y CARDIO FRENICOS ESTAN NORMAL

SE APRECIA DENSIDAD OSEA SIN ALTERACIONES.

PLAN Y TRATAMIENTO
01:30 HORAS

INTERCONSULTA CON PEDIATRIA:

MOTIVO DE CONSULTA: FIEBRE, INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS AGUDA (BRONCONEUMONIA)

ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE EN SALA DE OBSERVACION QUIEN AL MOMENTO PERSISTE CON HIPOACTIVIDAD,

DECAIMIENTO GENERAL, INAPETENTE, E HIPERSECRECRECION, CON MODERADA MOVILIZACION
DE SECRECIONES, SE RECIBE PARACLINICOS CON RADIOGRAFIA DE TORAX CON SIGNOS DE
INFECCION RESPIRATORIA BAJA SUGESTIVA DE BRONCONEUMONIA, PCR AUMENTADA LO QUE
NOS INDICA PROCESO INFECCIOSO, HEMOGRAMA CON ANEMIA LEVE, SIN ALTERACION DE LA
SERIE PLAQUETARIA
EXAMEN FISICO: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA,
PULMONES CON DISMINUCION LEVE DE AIRE BILATERAL, RUIDOS RESPIRATORIOS BILATERALES
MURMULLO VESIUCLAR CON RONCUS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.

PLAN DE MANEJO: POR POCA RESPUESTA A TRATAMIENTO INICIAL, HALLAZGOS PARACLINCOS Y

CLINICA, SE INGRESA PACIENTE PARA MANEJO INTRAHOSPITALARIO ADECUADO DE FOCOS
INFECCIOSOS (PULMONAR), REALIZACION DE ESTUDIOS PARA MEJOR ABORDAJE.

DR. EUGENIO YESID CASTRO VERGARA.

MEDICO -PEDIATRA

R.M.Nº 1.067.878.503

__________________

EVOLUCION HOSPITALIZAR
00:00 HORAS
1. HOSPITALIZAR
2. SE SOLICITA INTERCONSULTA POR PEDIATRIA
INGRESO A HOSPITALIZAR
PROCEDENTE DE SALA DE URGENCIAS BAJO DIAGNOSTICO DE BRONCONEUMONIA.

CUADRO CLINICO

PACIENTE MASCULINO DE 1 AÑO DE EDAD, EN COMPAÑIA DE MADRE, QUIEN INGRESA A

UNIDAD DE CUIDADOS BASICOS PEDIATRIA, POR CUADRO CLINICO DE 2 DE EVOLUCION
CARACTERIZADO POR PICOS FEBRILES NO CUANTIFICADOS ACOMPAÑADO DE TOS SECA Y
DIFICULTAD RESPIRATORIA, CUADRO QUE SE EXACERBA CON ACCESO DE TOS, TRATADO EN
DOMICLIO CON ACETAMINOFEN SIN MEJORIA CLINICA, EN SALA DE URGENCIAS REALIZAN
PARACLINICOS CON RADIOGRAFIA DE TORAX CON SIGNOS DE INFECCION RESPIRATORIA BAJA
SUGESTIVA DE BRONCONEUMONIA, REACTANTE DE FASE AGUDA PCR NEGATIVA, HEMOGRAMA
CON ANEMIA MODERADA SIN ALTERACION DE LA LINEA BLANCA Y PLAQUETARIA. POR LO QUE
SE DECIDE HOSPITALIZAR PARA MANEJO MEDICO ESPECIALIZADO, ESTUDIOS PARA ABORDAJE
INTEGRAL Y EVITAR COMPLICACIONES.

EXAMEN FISICO

TORAX: MALO

PLAN Y TRATAMIENTO

PACIENTE MASCULINO DE 1 AÑO DE EDAD, EN COMPAÑIA DE MADRE, QUIEN INGRESA A

UNIDAD DE CUIDADOS BASICOS EN REGULAR ESTADO GENERAL, CON DIAGNOSTICO DE
BRONCONEUMONIA, HIPERSECRECION RESPIRATORIA, HIPOACTIVIDAD, CON DIFICULTAD
RESPIRATORIA LEVE, POR LO QUE SE LE INDICAN LIQUIDOS ENDOVENOSOS PARA CUBRIR
NECESIDADES BASALES Y DE MANTENIMIENTO, MANEJO ANTIBIOTICO CON AMPICILINA PARA
CUBRIR FOCO INFECCIOSO PULMONAR, CORTICOIDES SISTEMICOS PARA DISMINUIR
BRONCOESPASMO Y MEJORAR ENTRADA DE AIRE A NIVEL PULMONAR, ANTIPIRETICO PARA
EVITAR ELEVACION DE LA TEMPERATURA EN CASO DE DISTERMIAS, B2 Y CORTICOIDE
INHALADOS PARA DISMINUIR HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL, TERAPIAS RESPIRATORIAS PARA
DESPRENDER, ACLARAR Y MOVILIZAR SECRECIONES HACIA BRONQUIOS PRINCIPALES Y
EXPULSARLOS AL EXTERIOR. SE SOLICITA HEMOCULTIVO AEROBIO PARA VERIFICAR
CRECIMIENTO DE GERMENES Y DE SER ASI DETERMINAR SUCEPTIBNILIDAD ANTIBIOTICA, GAS
ARTERIAL + IONOGRAMA PARA EVALUAR ESTADO METABOLICO Y OXIGENACION DADO
PROCESO INFECCIOSO RESPIRATORIO, SE MANTIENE EN CUIDADOS BASICOS EN SEGUIMIENTO A
EVOLUCION DELPACIENTE EN ESTANCIA HOSPITALARIA Y CUMPLIMIENTO DE MANEJO MEDICO.
FAMILIAR INFORMADO DE CUADRO CLINICO ACTUAL Y CONDUCTA MEDICA QUIEN REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR. ATENTOS A EVOLUCION

ORDEN MEDICA BASICO RESPIRATORIO

INGRESO A CUIDADOS BÁSICOS DIA 1

EDAD: 1 AÑO - PESO: 10 KG

1. BAJO PROTOCOLO DE BRONCONEUMONIA EN MANEJO

2. PROTOCOLO DE CATETER PERIFERICO

MONITOREO

SIGNOS VITALES CADA 4 HORAS, GLUCOMETRÍA CADA 12 HORAS, CURVA TERMICA CADA 4
HORAS, CUANTIFICAR GASTO URINARIO, PRESIÓN ARTERIAL CADA 4 HORAS.

DIETA

DIETA ADECUADA PARA LA EDAD

LIQUIDOS ENDOVENOSOS

DAD AL 5% 500 CC + NATROL 10 CC + KATROL 5 CC PASAR EN BOMBA DE INFUSION A 42

CC/HORA, SI GLUCOMETRIA >120 MG/DL PASAR SSN 0.9% AL MISMO GOTEO.

MEDICAMENTOS

AMPICILINA 500 MG IV CADA 6 HORAS PASAR POR BURETROL (FI: 05/05/2023), D0

HIDROCORTISONA 50 MG IV CADA 6 HORAS

DIPIRONA 200 MG IV CADA 8 HORAS (POR RAZON NECESARIA SI T>38 °C)

BECLOMETASONA INHALADOR 3 PUFF CADA 12 HORAS POR INHALOCAMARA

SALBUTAMOL INHALADOR 3 PUFF CADA 6 HORAS POR INHALOCAMARA

EXAMENES
HEMOCULTIVO AEROBIO - GASES ARTERIALES - IONOGRAMA

TERAPIA RESPIRATORIA + MICRONEBULIZACIONES + ASPIRACION DE SECRECION ( CON

SALBUTAMOL 4 GOTAS + 3 CC DE SSN CADA 6 HORAS.)

1. NAPROXENO TABLETA 500 MG. #10

USO: TOMAR 1 TABLETA CADA 12 HORAS DURANTE 5 DIAS.

2. METOCARBAMOL TABLETA 750 MG. #15

USO: TOMAR 1 TABLETA CADA 8 HORAS DURANTE 5 DIAS.

3. SE SOLICITA CITA PRIORITARIA POR MEDICINA INTERNA AMBULATORIA.

HOSPITALIZACION DOLOR TORACICO EVOLUCION

PLAN O TRATAMIENTO

08:00 HORAS

INTERCONSULTA CON MEDICINA INTERNA:

MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR PRECORDIAL DE MODERADO RIESGO// ANGINA INESTABLE VC

IMSEST// HTA POR HC

ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE EN SALA DE OBSERVACION QUIEN AL MOMENTO PERSISTE CON DOLOR PRECORDIAL

INTENSO, TIPO OPRESIVO QUE NO MEJORA, SE RECIBE PARACLINICOS CON RADIOGRAFIA DE
TORAX IMPRESIONA CONGESTION PARAHILIAR A DESCARTAR ALTERACION FUNCIONAL CARDIACA,
ELECTROCARDIOGRAMA DONDE SE EVIDENCIA CAMBIOS LEVES EN SEGMENTO S-T EN LAS
DERIVADAS V3,V4,V5,V6. MOTIVO POR EL CUAL SE DECIDE HOSPITALIZAR PARA MANEJO CON
CARDIOLOGIA.

EXAMEN FISICO:

TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, DOLOROS A LA PALPACION DIGITOPRESION EN EL TORAX,

PULMONES CON ADECUADA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, RUIDOS RESPIRATORIOS BILATERALES
SIN AGREGADOS PULMONARES

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, ALERTA, CONSCIENTE, REACTIVO, SENSIBILIDAD SIN

ALTERACIONES, PARES CRANEALES NORMALES, SIN SIGNOS MENINGEOS.

PLAN DE MANEJO: POR POCA RESPUESTA A TRATAMIENTO INICIAL, HALLAZGOS PARACLINCOS Y

CLINICA, SE INGRESA PACIENTE PARA MANEJO INTRAHOSPITALARIO ADECUADO DE DOLOR
PRECORDIAL DE MODERADO RIESGO// ANGINA INESTABLE VC IMSEST// HTA POR HC, Y
REALIZACION DE ESTUDIOS PARA MEJOR ABORDAJE.
DR. AGUSTIN JOSE CARMONA AMOR.

MEDICINA INTERNA - CARDIOLOGIA.

RM: 9079669

__________________

VALORO PACIENTE CON EQUIPO DE BIOSEGURIDAD, PACIENTE SE ENCUENTRA HIDRATADO, NO

SIGNOS DE PLIEGUE, AFEBRIL, DURANTE LA INSTANCIA DE LA VALORACION POR LO QUE SE LE DA
EGRESO CON FORMULA MEDICA, RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA

FORMULA MEDICA:

1.PANOTIL B GOTAS OTICAS

USO: APLICAR 2 GOTAS EN AMBOS OIDOS CADA 12 HORAS POR 7 DIAS

2. ACETAMINOFEN SUSPENSION 150MG/5ML

USO: DAR 10CC VIA ORAL POR DOLOR

INGRESA PACIENTE DE 2 MESES DE EVOLUCION SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS, PACIENTE QUE

INGRESA EN BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADA . PACIENTE FEMENINA DE 2 MESES EN
COMPAÑIA DE MADRE CON CUADRO CLINICO DE 7 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR
LLANTO IRRITABLE, ASOCIADO A DECAIMIENTO E INAPETENCIA MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA,
AL MOMENTO DE EXAMEN FISICO PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, ACTIVO, TORAX
SIMETRICO EXPANSIBLE SIN TIRAJES MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO
DOLOROSO, PACIENTE QUIEN POR SU BAJA COMPLEJIDAD NO AMERITA INTERNACION POR LO
CUAL SE INDICA ALTA MEDICA CON RECOMENDACIONES GENERALES, PAUTAS DE ALARMA Y
TRATAMIENTO AMBULATORIO.

MALARIA ADULTO
REMITIDO DEL HOSPITAL LOCAL DE MONTELIBANO BAJO DIAGNOSTICO DE PALUDISMO POR
PLASMODIUM VIVAX SIN COMPLICACIONES.

ENFERMEDAD ACUTAL
PACIENTE MASCULINO DE 53 AÑOS DE EDAD, PROCEDENTE DE VEREDA PAJONAL (AYAPEL)QUIEN
INGRESA EN COMPAÑIA DE PAREJA EN CALIDAD DE REMISION DESDE HOSPITAL LOCAL DE
MONTELIBANO, EN CONTEXTO DE PLASMODIUM VIVAX SIN COMPLICACIONES, POR CUADRO
CLINICO DE 5 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN PICOS FEBRILES NO CUANTIFICADOS,
ASOCIADOS A ESCALOFRIOS Y CEFALEA, MANEJADOS EN CASA CON ACETAMINOFEN. EN SERVICIO
DE URGENCIAS DE CENTRO REMISIOR REALIZAN MANEJO MEDICO MEDIANTE ACETAMINOFEN 1
GR VO, SSN 0.9% 500 CC A CHORRO, REALIZAN PARACLINICOS CON HEMOGRAMA LEUC 3.40,
NEUT 46.6, LINF 32.1, MONO 17.3, PLAQ 45.000, HB 14.9, HTO 42.1. UROANALISIS SIN SIGNOS DE
INFECCION, HEMOPARASITO GOTA GRUESA POSITIVO PARA PLASMODIUM VIVAX 1800 p/ul; POR
LO QUE DECIDEN DERIVAR A NUESTRA INSTITUCION PARA ABORDAJE POR MEDICINA INTERNA, E
INICIAN MANEJO ANTIPALUDICO MEDIANTE CLOROQUINA TABLETA 150 MG 4 TABLETAS,
PRIMAQUINA TABLETA 15 MG. MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA.

REGULARES CONDICIONES GENERALES, FEBRIL, ASTENIA Y ADINAMIA, ALGICO.

PLAN Y TRATAMIENTO

RECIBO CON PROPTECCION DE BIOSEGURIDAD BASICA RESPIRADOR N95, PROTECCION OCULAR,

BATA PACIENTE INGRESA A UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS, ALGICO, EN REGULARES
CONDICIONES GENERALES, CON DIAGNOSTICO DE PALUDISMO POR VIVAX NO COMPLICADO //
RIESGO METABOLICO; CON CUADRO FEBRIL Y CEFALEA, SE INDICA ESQUEMA CON
ANTIIMALARICOS PRIMAQUINA Y CLOROQUINA, LIQUIDOS PARA EVITAR FUGA VASCULAR E
HIPOTENSION Y DARLE APORTE CALORICO, GASTROPROTECTOR PARA EVITAR ULCERAS POR
ESTRES Y ANTIPIRETICO - ANALGESICO PARA CONTROLAR PICOS FEBRILES Y DOLOR POR
NECESIDAD.

SE SOLICITA PARA ABORDAJE INTEGRAL DE PROCESO INFECCIOSO HEMOGRAMA PARA OBSERVAR

LINEA ROJA, Y CONFIRMAR LUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIA SEVERA; PCR COMO REACTANTE DE
FASE AGUDA Y MARCADOR DE SEVERIDAD DE PROCESO INFECCIOSO, HEMOPARASITO Y
SEROLOGIA PARA DENGUE IGG-IGM PARA CONFIRMAR Y/O DESCARTAR ENFERMEDAD TROPICAL,
HEMOCULTIVO AEROBIO PARA DESCARTAR OTRAS POSIBLES CAUSALES CONCOMITANTES DE
CUADRO FEBRIL, VERIFICAR CRECIMIENTO DE GERMENES AEROBIOS Y DE SER ASI DETERMINAR
SUCEPTIBILIDAD ANTIBIOTICA. BUN-UREA-CREATININA PARA VALORACIÓN DE ESTADO DE
FUNCIÓN RENAL Y DESCARTE DE ELEVACIÓN DE AZOADOS, BILIRRUBINAS Y TRANSAMINASAS
PARA EVALUAR FUNCIÓN HEPÁTICA POR CUADRO INFECCIOSO A NIVEL HEPATICO POR
PALUDISMO, VALORACIÓN DE PROCESO INFLAMATORIO HEPÁTICO, UROANÁLISIS PARA DESCARTE
DE PROCESO INFECCIOSO DEL TACTO URINARIO CONCOMITANTE, IONOGRAMA PARA EVALUAR
ESTADO HIDROELECTROLITICO; RADIOGRAFIA DE TORAX SIMPLE AP, PARA DESCARTAR
BROCONEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD O ENFERMEDAD DE VÍAS RESPIRATORIA DE
ORIGEN VIRAL ASI COMO EVALUAR ANATOMIA RESPIRATORIA Y CARDIOVASCULAR, U OTRAS
AFECCIONES PARENQUIMATOSAS, ECOGRAFIA DE ABDOMEN PARA DESCARTAR SIGNOS DE
SEROSITIS, ALTERACIONES ESTRUCTURALES ORGANICAS. PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES
GENERALES, CON REQUERIMIENTO CONTINUO DE CONSTANTES VITALES, ALTO RIESGO
METABOLICO Y HEMODINAMICO, ALTO RIESGO DE FUGA VASCULAR. ATENTA A EVOLUCION. SE
INFORMA CUADRO CLINICO ACTUAL Y CONDUCTA MEDICA A PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES
REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
ORDEN MÉDICA

INGRESO A CUIDADOS INTERMEDIOS ADULTOS, DIA 1.

EDAD: 53 AÑOS - PESO: 66 KG.

1. BAJO PROTOCOLO SINDROME FERRIL EN ESTUDIO // MALARIA POR PLASMODIUM VIVAX NO

COMPLICADA // TROMBOCITOPENIA SEVERA EN MANEJO // RIESGO METABOLICO.

2. PROTOCOLO DE CATETER PERIFERICO

3. COLOCACION LE TOLDILLO

MONITOREO

SIGNOS VITALES CADA 2 HORAS, CONTROL DE LA/LE, GLUCOMETRIA CADA 8 HORAS, DIURESIS
HORARIA, MONITOREO CARDIACO, SATUROMETRIA, CURVA TERMICA CADA 4 HORAS.

DIETA

DIETA CORRIENTE A TOLERANCIA.

LIQUIDOS ENDOVENOSOS

HARTMANN 500 CC IV POR BOMBA DE INFUSION CONTINUA A RAZON DE 100 CC/HORA

MEDICAMENTOS

OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 24 HORAS

ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA TEMPERATURA > O IGUAL A 38°C, O DOLOR

MANEJO ANTIMALARICO:

-CLORQUINA TABLETA 250 MG:

DIA 1 TOMAR 4 TABLETAS VO (FD: 13/05/2023) :::::::YA SUMINISTRADO::::::

DIA 2 TOMAR 3 TABLETAS VO (FD: 14/05/2023)

DIA 3 TOMAR 3 TABLETAS VO (FD: 15/05/2023)

-PRIMAQUINA TABLETA 15 MG:

TOMAR 1 TABLETA VO CADA 24 HORAS POR 14 DIAS (FI: 13/05/2023), D1

EXAMENES

S/S HEMOGRAMA, PCR, HEMOPARASITO, SEROLOGIA IGG-IGM DENGUE, HEMOCULTIVO AEROBIO,

CREATININA, UREA, BUN, TRANSAMINASAS, BLIRRUBINAS, UROANALISIS, IONOGRAMA,
ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL, RADIOGRAFIA DE TORAX SIMPLE.

S/S VALORACION POR MEDICINA INTERNA.

CRISIS HIPERTENSIVA

REMITIDO DE HOSPITAL DE VALENCIA, SAGRADO CORAZON DE JESUS, EN CONTEXTO DE CRISIS

HIPERTENSIVA ORGANO BLANCO CORAZON.

ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE MASCULINO DE 56 AÑOS DE EDAD, QUIEN INGRESA A NUESTRA INSTITUCION EN

CALIDAD DE REMISION POR CUADRO CLINICO DE 8 HORAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN
APARICION DE CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS EN CONSULTA EXTERNA DE 220/110 MMHG,
ASOCIADO A VISION BORROSA, POR LO QUE REMITEN A SERVICIO DE URGENCIAS DONDE INICIAN
MANEJO CON CAPTOPRIL 50 MG VO DU, LABETALOL 100 MG CADA HORA POR DOS DOSIS, EKG
CON RITMO SINUSAL, CREATININA 0.94 MG/DL; SIN EMBARGO, PACIENTE PERSISTE CON CIFRAS
TENSIONALES POR FUERA DE LIMITES POR LO QUE DECIDEN DERIVAR PARA VALORACION POR
MEDICINA INTERNA. TRAE PARACLINICOS DEL 04/05/2023 CON GLICEMIA, PERFIL LIPIDICO,
CREATININA, NORMALES, HEMOGRAMA CON TRES LINEAS CELULARES NORMALES, PARCIAL DE
ORINA PATOLOGICO, LEUC 45-50, BACTERIAS ++++, HEMATIES 0-2.

PLAN Y TRATAMIENTO

PACIENTE REMITIDO DE HOSPITAL DE VALENCIA, QUIEN INGRESA A LA UNIDAD DE CUIDADOS

INTERMEDIOS, EN REGULARES CONDICIONES GENERALES EN CONTEXTO DE CRISIS HIPERTENSIVA
ORGANO BLANCO CORAZON + INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA; SE INDICA MANEJO
CON ANTIHIPERTENSIVO ARA II, LOSARTAN, CALCIOANTAGONISTA AMLODIPINO PARA
MODULACION DE CIFRAS TENSIONALES, ANTIBIOTICOTERAPIA ENDOVENOSA PARA FOCO
INFECCIOSO URINARIO, ANALGESICO - ANTIPIRETICO EN CASO DE NECESIDAD POR DOLOR O
DISTERMIAS, ASA + CLOPIDOGREL POR SU EFECTO DOBLEANTIAGREGANTE PLAQUETARIO
CARDIOPROTECTOR, MUCOPROTECTOR GASTRICO PARA PREVENCION DE ULCERAS POR STRESS,
ESTATINA PARA ESTABILIZACION DE PLACA MOTORA Y PREVENCION DE EVENTOS
TROMBOEMBOLICOS, ENOXAPARINA PARA EFECTO ANTICOAGULANTE Y EVITAR FORMACION DE
TROMBOS. SE SOLICITA PARA MEJOJR ABORDAJE BUN-UREA-CREATININA PARA EVALUAR ESTADO
DE FUNCION RENAL, HEMOGRAMA COMPLETO PARA EVALUACION Y ANALISIS DE LINEA
ERITROCITARIA, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS, DESCARTANDOSE SIGNOS DE PROCESO
INFLAMATORIO - INFECCIOSO CELULAR. PCR PARA DESCARTAR RESPUESTA INFLAMATORIA O
PROCESO INFECCIOSO Y COMO MARCADOR PRONOSTICO DE SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD.
UROANALISIS PARA CONFIRMACION DE INFECCION Y/O INFLAMACION DEL TRACTO URINARIO
POR EXAMEN EXTRAINSTITUCIONAL, IONOGRAMA PARA EVALUAR ESTADO METABOLICO POR
CUADRO HIPERTENSIVO, UROCULTIVO, HEMOCULTIVO AEROBIO PARA DESCARTAR GERMENES Y
DETERMINAR SUCEPTIBILIDAD, PARA MEJOR ABORDAJE DE CUADRO INFECCIOSO URINARIO,
RADIOGAFIA DE TORAX SIMPLE AP, PARA DESCARTAR EVALUAR ANATOMIA RESPIRATORIA Y
CARDIOVASCULAR, U OTRAS AFECCIONES PARENQUIMATOSAS, ELECTROCARDIOGRAMA PARA
DESCARTE DE PROCESOS ARRITMICOS, QUE EXPLIQUEN DOLOR TORACICO, TROPONINA
CUANTITATIVA PARA DETERMINAR ELEVACION DE MARCADORES ISQUEMICOS CARDIACOS, CON
VALORACION POR MEDICINA INTERNA Y CARDIOLOGIA PARA MANEJO ESPECIALIZADO, ABORDAJE
INTEGRAL, CON REALIZACION DE ECOCRADIOGRAMA TRANSTORACICO PARA DESACRTE DE
ALTERACIONES MORFOFUNCIONALES CARDIACAS. SE SOLICITA ECOGRAFIA DE RENAL Y DE VIAS
URINARIAS PÁARA DESACRTE DE ALTERACIONES ORGANICAS ESTRUCTURALES QUE
PREDISPONGAN A PROCESO INFECCIOSO URINARIO, SE INDICA ESTRICTA VIGILANCIA DE
SATUROMETRIA Y PRESION ARTERIAL, SE INFORMA CONDUCTA MEDICA A PACIENTE Y FAMILIAR
QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR. ATENTA A EVOLUCION.

ORDEN MÉDICA

INGRESO A CUIDADOS INTERMEDIOS DIA 4

EDAD: 56 AÑOS PESO: 63 KG

1. BAJO PROTOCOLO CRISIS HIPERTENSIVA TIPO URGENCIA HIPERTENSIVA ORGANO BLANCO

CORAZON // INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA DESCARTADA // DESACARTADA
PIELONEFRITIS // HIPERTENSION ARTERIAL POR AP // ACV POR CRISIS HIPERTENSIVA ORGANO
BLANCO CEREBRO POR AP HACE 1 AÑO - SECUELAR NEUROLOGICO HEMIPLEJIA DERECHA.

2. PROTOCOLO DE CATETER PERIFERICO

MONITOREO

SIGNOS VITALES CADA 2 HORAS, CONTROL DE LA/LE, GLUCOMETRIA CADA 8 HORAS, CUANTIFICAR
GASTRO URINARIO, MONITOREO CARDIACO, SATUROMETRIA, CURVA TERMICA CADA 4 HORAS.

DIETA

DIETA HIPOSODICA

LIQUIDOS ENDOVENDSOS

SSN 0.9% 500 CC IV PASAR POR BOMBA DE INFUSION CONTINUA A RAZON DE 60 CC/HR

MEDICAMENTOS
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 24 HORAS

ASA 100 MG VO DIA.

CLOPIDOGREL 75 MG VO DIA.

DIPRIONA 2 GR IV CADA 8 HORAS EN CASO DE TEMP =/> 38°C O DOLOR

LOSARTAN 100 MG VO INTERCALAR CON DOSIS 50 MG VO CADA 12 HORAS

NITROGLICERINA 50 MG IV DILUIR EN 250 CC DE S.S0.9% A RAZON DE 2 CC HORA

CLONIDINA 0.150 MG VO CADA 12 HORAS

AMLODIPINO 5 MG VO CADA 12 HORAS.

ATORVASTATINA 40 MG VO DIA.

ENOXAPARINA 40 MG SC DIA.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

PROCEDENTE DE LA ESE HOSPITAL LOCAL DE MONTELIBANO BAJO DIAGNOSTICO DE TROMBOSIS

VENOSA PROFUNDA + DISNEA + HIPERTENSION ARTERIAL.

ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE FEMENINA DE 60 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS, QUIEN INGRESA A

NUESTRA INSTITUCION EN CALIDAD DE REMISION POR CUADRO CLINICO DE 20 DIAS DE
EVOLUCION CONSISTENTE EN DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS, ASOCIADO HACE 1 SEMANA
CON CLAUDICACION INTERMITENTE DE PIERNA DERECHA, CON DOLOR, LEVE ERITEMA Y EDEMA
DE PREODMINIO EN TOBILLO DERECHO, CON AUMENTO DEL TAMAÑO DE LA PIERNA AFECTADA
CON RELACION A PIERNA CONTRALATERAL; MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA A CENTRO
REMISIOR DONDE ENCUENTRAN CIFRAS TENSIONALES CON HTA GRADO 2, SIGNOS COMPATIBLES
CON TVP, SIGNO DE HOMANS +, PIERNA DERECHA AUMENTADA 5 CM EN CIRCUNFERENCIA CON
RELACION A PIERNA CONTRALATERAL, REALIZAN RADIOGRADIA DE TORAX SIMPLE DE LA CUAL NO
SE TIENE REPORTE, ELECTROCRADIOGRAMA SIN ALTERACIONES, HEMOGRAMA CON LEUC 12.89,
NEUT 65.1, LINF 27.4, MONO 6.5, PLAQ 195.000, HB 13.5, HTO 40.5, Y REALIZAN MANEJO
FARMACOLOGICO CON DIPIRONA 2 GR IV PARA MODULAR DOLOR, CAPTOPRIL 50 MG VO. SIN
EMBARGO, PACIENTE PERSISTE ALGICA CON CIFRAS TENSIONALES POR FUERA DE METAS, POR LO
QUE DERIVAN PARA VALORACION MEDICA ESPECIALIZADA POR MEDICINA INTERNA, ESTUDIOS
PARA ABORDAJE INTEGRAL Y EVITAR COMPLICACIONES.

PLAN Y TRATAMIENTO

PACIENTE REMITIDA DE HOSPITAL LOCAL DE MONTELIBANO, QUIEN INGRESA A LA UNIDAD DE

CUIDADOS INTERMEDIOS, EN REGULARES CONDICIONES GENERALES EN CONTEXTO DE
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DERECHA EN ESTUDIO // CRISIS HIPERTENSIVA TIPO
EMERGENCIA HIPERTENSIVA ORGANO BLANCO CORAZON EN ESTUDIO // HIPERTENSION ARTERIAL
DE NOVO EN MANEJO ; SE INDICA TERAPIA HIDIRCA PARA BRINDAR APORTE CALORICO Y CUBRIR
NECESIDADES BASALES, IECA TIPO ENALAPRIL EN DOSIS UNICA, ANTIHIPERTENSIVO ARA II,
LOSARTAN, CALCIOANTAGONISTA AMLODIPINO PARA MODULACION DE CIFRAS TENSIONALES,
ANALGESICO EN CASO DE NECESIDAD POR CUADRO DOLOROSO EN PIERNA YA DESCRITO, ASA +
CLOPIDOGREL POR SU EFECTO DOBLE ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO CARDIOPROTECTOR,
MUCOPROTECTOR GASTRICO PARA PREVENCION DE ULCERAS POR STRESS, ESTATINA PARA
ESTABILIZACION DE PLACA MOTORA Y PREVENCION DE EVENTOS TROMBOEMBOLICOS,
ENOXAPARINA PARA EFECTO ANTICOAGULANTE Y EVITAR FORMACION DE TROMBOS. SE SOLICITA
PARA MEJOJR ABORDAJE BUN-UREA-CREATININA PARA EVALUAR ESTADO DE FUNCION RENAL,
HEMOGRAMA COMPLETO PARA EVALUACION Y ANALISIS DE LINEA ERITROCITARIA, LEUCOCITOS Y
PLAQUETAS, DESCARTANDOSE SIGNOS DE PROCESO INFLAMATORIO CELULAR. PCR PARA
DESCARTAR RESPUESTA INFLAMATORIA Y COMO MARCADOR PRONOSTICO DE SEVERIDAD DE LA
ENFERMEDAD, IONOGRAMA PARA EVALUAR ESTADO METABOLICO POR CUADRO HIPERTENSIVO;
TIEMPOS DE COAGULACION, EN CONJUTO CON DIMERO D (PROTEINA PRODUCTO DE LA
DEGRADACION DE LA FIBRINA), PARA DESCARTE DE TRASTORNOS DE LA COAGULACION QUE
PREDISPONGAN A PROCESO TROMBOTICO EN ESTUDIO; RADIOGAFIA DE TORAX SIMPLE AP, PARA
DESCARTAR EVALUAR ANATOMIA RESPIRATORIA Y CARDIOVASCULAR, U OTRAS AFECCIONES
PARENQUIMATOSAS, ELECTROCARDIOGRAMA PARA DESCARTE DE PROCESOS ARRITMICOS,
ALTERACIONES ISQUEMICAS POR CRISIS HIPERTENSIVA, TROPONINA CUANTITATIVA Y CREATINA
CINASA FRACCION MB PARA DETERMINAR ELEVACION DE MARCADORES ISQUEMICOS
CARDIACOS, CON VALORACION POR MEDICINA INTERNA Y CARDIOLOGIA PARA MANEJO
ESPECIALIZADO, ABORDAJE INTEGRAL, CON REALIZACION DE ECOCRADIOGRAMA TRANSTORACICO
PARA DESCARTE DE ALTERACIONES MORFOFUNCIONALES CARDIACAS. SE ORDENA ECOGRAFIA
DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES PARA ESTUDIO DE PROBABLE TROMBOSIS
VENOSA / INSUFICIENCIA VENOSA Y CARACTERIZAR PATOLOGIA. SE INDICA ESTRICTA VIGILANCIA
DE SATUROMETRIA Y PRESION ARTERIAL, SE INFORMA CONDUCTA MEDICA A PACIENTE Y
FAMILIAR QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR. ATENTA A EVOLUCION.