NOTA DE EVOLUCION MEDICA.

EXPEDIENTE: 1839
GASPAR PONCE MARÍA ANGÉLICA FN: 20-03-1990
P: María de 32 años, niega alergias.
S: Acude a su TERCERA consulta en el año, acude a consulta refiriendo dolor y salida de
secreción sanguinolenta por sitio de herida por cesárea de 3 días de evolución, refiere cesárea el
día 04-02-2022. No refiere salida de contenido purulento, ni mal olor, únicamente dolor de leve
a moderado.
05/04/2022 O: Neurológicamente integra, bien hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, no
12:10 H datos de focalización, cardiopulmonar sin compromiso, no agregados. Abdomen globoso a
expensas de panículo adiposo, se observa herida bien afrontada, en tercio inferior eritematosa
Peso: 70.100 Kg con aumento de temperatura con salida de contenido serohemático, no fétida, sin datos de
Talla: 1.55 m irritación peritoneal. Se drenan aproximadamente 3ml, se debrida herida, se hace curación y se
IMC: 28.92 colocan gasas limpias con vendaje. Giordano bilateral negativo. Extremidades integras, no
FC: 100 x´ edema.
FR: 18 x´ A: SEROMA + SOBREPESO
TA: 120/80 mmHg P:
1. Cambios higiénico-dietéticos.
Temp: 36.2 ºC
Cuidado de herida.
Sat.O2: 98%
2. Naproxeno 250 mg tabletas tomar 1 cada 8 hrs por 5 días vía oral.
Glucemia capilar en 3. Se dan datos de alarma por fiebre, sangrado o dolor abdominal.
ayuno: SIN TIRAS
4. Cita en 7 días para revisión o por razón necesaria.
P: Reservado a evolución.
NOM 008-2010
 EXPEDIENTE: 2364
MAYA MARTINEZ JANET. FN: 08-02-1997
P: Janet de 25 años, niega alergias.
S: Acude a su PRIMERA consulta en el año, acude por presentar cefalea de 1 mes de evolución,
28-02-2021 no refiere otra sintomatología
11:40 H O: Neurológicamente integra, bien hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, no
datos de focalización, cardiopulmonar sin compromiso, no agregados. Abdomen plano, se
Peso: 61.5 Kg observa herida infraumbilical bien afrontada, en tercio inferior eritema ligero, no datos de
Talla: 1.55 m irritación peritoneal. Giordano bilateral negativo. Extremidades integras, no edema.
FC: 100 x´
FR: 19 x´ A: CEFALEA EN ESTUDIO
P:
TA: 100/70 mmHg
1 . Cambios higiénico-dietéticos
Temp: 36 ºC
2. Politivaminas 1 tableta cada 24 horas por 1 mes
Sat.O2: 97 % ASS media tableta cada 12 horas por 1 mes
Omeprazol 20 mg 1 tableta cada 24 hrs por 28 días
NOM 007-2016 Se solicita biometría hemática, química sanguínea.
3. Cita en 1 mes o PRN
P: Reservado a evolución.
 23-09-2021
08:30 H BRAGADO RAMIREZ BRENDA IHOZELYM. FN: 08-07-1996
P: Brenda de 25 años, niega alergias.
Peso: 72 Kg S: Acude a su 7ma consulta en el año, acude a consulta EN PUERPERIO DÍA 35, para revisión
Talla: 1.60 m de DIU, refiere flujo vaginal verde, así como prurito vaginal, niega disuria, pujo o tenesmo
FC: 80 x´ vesical. Actualmente sin expulsión de loquios. Atención del parto 19 de agosto del 2021, sin
FR: 18 x´ complicaciones, parto PUV, masculino de 3,240gr, talla 52cm, APGAR 8, SILVERMAN 0.
TA: 120/80 mmHg O: Neurológicamente integra, bien hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, no
datos de focalización, cardiopulmonar sin compromiso, no agregados. Abdomen plano, blando,
Temp: 36 ºC
depresible, no doloroso, no datos de irritación peritoneal. Giordano bilateral negativo.
Sat.O2: 96 %
Extremidades integras, no edema.
Previa explicación verbal se coloca a paciente en posición ginecológica, se observa introito
NOM 007-2016 vaginal sin alteraciones, se introduce espejo vaginal, se observan paredes eritematosas, flujo
verde, fétido, se observan guías de DUI y se cortan, se termina procedimiento sin
complicaciones.
A: PUERPERIO FISIOLÓGICO + CERVICOVAGINITIS
P:
1. Cambios higiénico-dietéticos. Se explica técnica de lactancia materna.
2. Polivitaminas y minerales 1 cada 24 h por 1 mes
TAPIA CABALLERO
Clindamicina 300mg CRISTINA
1 cada 12h. por 7 días FN: 08-07-1996
P: Cristina de+28
Metronidazol años, niega
nistatina óvulos alergias.
vaginales 1 cada 24h por 10 días
S: Acude a su 5ta consulta en el año, acude afamiliar
3. Se da asesoría y consejería sobre planificación consulta EN PUERPERIO DÍA 12, para revisión,
refiere ayer por la tarde dolor
4. Cita en 15 días o por razón necesaria.intenso pélvico, así como dificultad a la deambulación por lo que
jala guías de
P: Reservado a evolución.DIU, lo extrae, niega sangrado abundante, actualmente dolor ligero. Atención del
06-10-2021 parto 24 de septiembre del 2021, sin complicaciones, parto PUV, masculino de 3,520gr, talla
13:30 H 50cm, APGAR 8/9, SILVERMAN 0, CAPURRO 40 semanas.
O: Neurológicamente integra, bien hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, no
Peso: 77 Kg datos de focalización, cardiopulmonar sin compromiso, no agregados. Abdomen plano, blando,
Talla: 1.60 m depresible, no doloroso, no datos de irritación peritoneal. Giordano bilateral negativo.
IMC: 30.15 Extremidades integras, no edema.
FC: 62 x´ NO SE REALIZA EXPLORACION GINECOLOGICA, PACIENTE REFIERE MUCHO
FR: 18 x´ DOLOR.
A: PUERPERIO FISIOLÓGICO + MPF : asesoría y consejería
TA: 110/60 mmHg
P:
Temp: 36.4 ºC
1. Cambios higiénico-dietéticos. Se explica técnica de lactancia materna.
Sat.O2: 94 % 2. Noresterona 200mg/ml 1 inyección bimensual
Glucosa en ayuno: 5. Se da asesoría y consejería sobre planificación familiar
82mg/dL 6. Cita en 30 días o por razón necesaria.
P: Reservado a evolución.
NOM 007-2016
 PEREZ MANZANO ALICIA. FN: 10-12-1992
P: Alicia de 28 años, niega alergias.
07-10-2021 S: Acude a su 4ta consulta en el año, acude a consulta EN PUERPERIO DÍA 11, para revisión,
10:30 H se refiere asintomática. Atención del parto 26 de septiembre del 2021, sin complicaciones, parto
PUV, femenino de 3,120 gr, talla 50cm, APGAR 8/9, SILVERMAN 00, CAPURRO 40
Peso: 52.9 Kg semanas.
Talla: 1.50 m O: Neurológicamente integra, bien hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, no
IMC: 23.5 datos de focalización, cardiopulmonar sin compromiso, no agregados. Abdomen plano, blando,
FC: 62 x´ depresible, herida en etapa de cicatrización infra umbilical, no doloroso, no datos de irritación
FR: 18 x´ peritoneal. Giordano bilateral negativo. Extremidades integras, no edema.
TA: 110/60 mmHg A: PUERPERIO FISIOLÓGICO
Temp: 36 ºC P:
Sat.O2: 95 % 1. Cambios higiénico-dietéticos. Se explica técnica de lactancia materna.
7. Se da asesoría y consejería sobre planificación familiar
8. Cita en 30 días o por razón necesaria.
NOM 007-2016 P: Reservado a evolución.
 EXPEDIENTE:319

MARTINEZ VELAZQUEZ ARELI PATRICIA. FN: 29-09-1994

29-07-2021
12:40 H
P: Patricia de 26 años, alergia CEFALEXINA.
Peso: 78.5 Kg S: Acude a su PRIMER consulta por puerperio (8va consulta en el año), refiere 8 días de
Talla: 1.58 m cesarea por periodo intergenésico corto y taquicardia fetal, se refiere asintomática, loquios rojos,
Imc: 24.84 no fétidos, también comenta consumo de cefalexina por 2 días inmediatamente después de la
FC: 80 x´ toma refiere sensación de hormigueo en lengua.
FR: 18 x´ O: Neurológicamente integra, bien hidratada, ligera palidez de piel y tegumentos, no datos de
TA: 100/60 mmHg focalización, cardiopulmonar sin compromiso, no agregados. Abdomen globoso a expensas de
Temp: 36.5 ºC involución uterina bajo cicatriz umbilical, no dolor a la palpación profunda, herida con 17
Sat.O2: 96 % puntos simples, bien afrontada, se retiran dos puntos intercalados con dehiscencia de herida, no
salida de secreción ni olor fétido, por lo que se decide dejar pendiente retiro de puntos
subsecuentes. Giordano bilateral negativo. Extremidades integras, no edema.
NOM 007-2016
A: PUERPERIO FISIOLOGICO + ASESORIA Y CONSEJERIA, SIN MPF
P:
1. Dieta normal.
2. Amoxicilina 500/125mg 1 cada 8h por 7 días
Paracetamol 500mg 1 cada 8h PRN
3. Se dan datos de alarma.
4. Se da asesoría y consejería sobre planificación familiar
5. Cita en 3 días o por razón necesaria.
P: Reservado a evolución.
 EXPEDIENTE 2235

CANTELLANO GUTIERREZ CLARA LUZ. FN: 17-08-1995

11-10-2021
09:30 H P: Clara de 26 años, niega alergias.
S: Acude a su primer consulta de puerperio (9na en el año), se refiere asintomática, con ligero
Peso: 67.1 Kg dolor pélvico, loquios hemáticos, no fétidos, DIU mirena colocado post parto, continua con
Talla: 1.61 m consumo de multivitamínico.
FC: 60 x´ O: Neurológicamente integra, bien hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, no
FR: 18 x´ datos de focalización, cardiopulmonar sin compromiso, no agregados. Abdomen globoso a
TA: 90/60 mmHg expensas de involucion de útero, blanco, depresible, no datos de irritación peritoneal, din
Temp: 36 ºC agregados. Giordano bilateral negativo. Extremidades integras, no edema.
Sat.O2: 96 %
A: PUERPERIO FISIOLÓGICO
Glucemia capilar en
P:
ayuno: 85 mg/dL 1. Dieta normal.
NOM 007-2016 2. Ác. Fólico 5mg 1 cada 24h por 1 mes.
Polivitaminas y minerales 1 cada 24 h por 1 mes
3. Se dan datos de alarma.
4. Exploración ginecológica 01-11-2021
NOM 007-2016 5. Cita en 1 mes o por razón necesaria.
P: Reservado a evolución.
 EXPEDIENTE: 1917

MARTINEZ HERNANDEZ CRISTINA. FN: 24-08-1989

06-09-2021
09:20 H P: Cristina de 31 años, niega alergias.

S: Acude a su SEXTA consulta en el año, primera de puerperio refiere no recibir tratamiento para MPF, se
Peso: 48 Kg refiere asintomática, loquios no fétidos, disminuidos en cantidad, no dolor abdominal o datos de focalización.
Talla: 1.53 m
FC: 98 x´ O: Neurológicamente integra, bien hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, no datos de
focalización, cardiopulmonar sin compromiso, no agregados. plano, blando, depresible, no datos de irritación
FR: 18 x´ peritoneal. Giordano bilateral negativo. Extremidades integras, no edema.
TA: 90/60 mmHg
Temp: 36.6 ºC Previa explicación verbal y firma de consentimiento informado se coloca a paciente en decúbito dorsal, se limpia
Sat.O2: 95 % cara interna de brazo izquierdo, se infiltra 0.5ml de lidocaína con epinefrina, coloca implante a 8cm de epicóndilo
medial del humero, se introduce implante, paciente toca polos y se coloca vendaje compresivo, se termina
NOM 007-2016
procedimiento sin complicaciones.

A: MPF: colocación de implante subdérmico +Puerperio fisiológico

A: EMBARAZO 27.2 DG POR FUM

1. P: Cuidados de herida, cambios higiénicos y dietéticos, cuidados de herida

2. Etonogestrel 0.68mg, uso indicado
3. Se dan datos de alarma.
4. Se da asesoría y consejería sobre planificación familiar, se anexa consentimiento informado
5. Cita en 1 mes o por razón necesaria.
P: Reservado a evolución.
 EXPEDIENTE: 360

RUIZ AVENDAÑO MARIA DE LOURDES FN: 10-03-1982

P: María de Lourdes de 39 años, niega alergias.

17-02-2022 S: Acude a su PRIMERA consulta en el año, acude a consulta EN PUERPERIO DÍA 10,
10:10 H producto 6 obtenido vía vaginal, requirió episiorrafia. Actualmente se refiere asintomática.
Refiere loquios sero-hemáticos, poco abundantes, no fétidos, refiere dificultad para la
Peso: 65.7 Kg evacuación, así como dolor y distensión abdominal, niega disuria, pujo y tenesmo vesical.
Talla: 1.58 m MPF: OTB
IMC: 26.3 O: Neurológicamente integra, bien hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, sin
FC: 100 x´ facies característica, melasma, reflejo pupilar presente y simétrico, no datos de focalización,
FR: 19 x´ cardiopulmonar sin compromiso, no agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo
TA: 110/60 mmHg adiposo, se observa herida con líquido serohemático infraumbilical, no fétida, no dolorosa a la
Temp: 36 ºC palpación, blando, depresible, ligeramente doloroso en mesogastrio, puntos ureterales negativos,
Sat.O2: 100 % sin datos de irritación peritoneal. Giordano bilateral negativo. Extremidades integras, no edema.
Glucemia capilar en Paciente refiere nunca realización de Papanicolau en su vida.
A: PUERPERIO FISIOLOGICO
ayuno: SIN TIRAS
P:
1. Cambios higiénico-dietéticos, abundantes líquidos claros, dieta rica en fibra. Se explica
NOM 007-2016 técnica de lactancia materna.
2. Butilhioscina 10mg 1 cada 8h por 3-5 días o PRN
Senosidos A-B 2 cada 24h por las noches por 1 semana
4. Se dan datos de alarma
4. Se da asesoría y consejería sobre planificación familiar
1. Cita en 30 días para realización de citología cervical o por razón necesaria.
P: Reservado a evolución.
 EXPEDIENTE: 644

ORTEGA MORALES NADIA DANIELA. FN: 13-12-2004

P: Nadia de 17 años, niega alergias.

S: Acude a su PRIMERA consulta de puerperio, acompañada por su mamá, refiere atención del parto: 25-
02-2022, eutócico, obtenido vía vaginal, a las 23h, sexo: femenino, peso: 3325gr, talla 51cm, APGAR
04-03-2022 8/9, CAPURRO 39 semanas, sangrado 700cc, placenta aparentemente completa, liquido amniotico
meconio +, grumoso, no fétido, cordón trivascular, circular apretada en pie derecho, cavidad eutérmica,
11:20 H
presento hemorragia obstétrica por hipotonía uterina, actualmente se refiere asintomática, ligero dolor a la
deambulación consumiendo únicamente hierro, niega datos de alarma.
Peso: 64.5 Kg
Talla: 1.56 m O: Neurológicamente integra, subhidratada, palidez generalizada, no datos de focalización,
cardiopulmonar sin compromiso, no agregados. Abdomen plano, blando, depresible, no doloroso,
FC: 80 x´
peristalsis presente y constante. Giordano bilateral positivo. Extremidades integras, no edema.
FR: 18 x´
TA: 90/55 mmHg A: PUERPERIO FISIOLOGICO
Temp: 36.9 ºC P:
Sat.O2: 96 % 1. Cambios higiénico- dietéticos, reposo relativo
2. Sulfato ferroso 200mg 1 cada 24h por 1 mes
3. Se da asesoría y consejería sobre planificación familiar
NOM 007-2016 4. Se hace énfasis en datos de alarma. Cita abierta a urgencias H M-I de Cuautepec
5. Cita en 30 días o por razón necesaria.
P: Reservado a evolución.
 EXPEDIENTE: 2403

REYES CANO LIZETH FN: 15/03/03

P: Lizeth de 18 años, niega alergias.

S: Acude a su SEGUNDA consulta en el año, acude a consulta EN PUERPERIO DÍA 7, para
retiro de puntos, refiere cesárea el día 18/03/22 se decide por producto pelvico. Actualmente se
refiere asintomática, ligero dolor a la movilización en sitio de la cirugía. Refiere loquios
obscuros, poco abundantes, no fétidos, niega disuria, pujo y tenesmo vesical. MPF: Sin método
O: Neurológicamente integra, bien hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, no
datos de focalización, cardiopulmonar sin compromiso, no agregados. Abdomen globoso a
expensas de panículo adiposo, se palpa útero involucionado por debajo de la cicatriz umbilical,
se observa herida bien afrontada, en tercio medio eritematosa y no dolorosa sin salida de
secreción purulenta, no fétida, se observa sutura subdérmica, sin datos de irritación peritoneal.
Giordano bilateral negativo. Extremidades integras, no edema.
Previa explicación verbal se procede a retiro de sutura subdérmica, se retira sin complicaciones,
se limpia y se deja con gasas limpias.
A: PUERPERIO FISIOLOGICO: RETIRO DE PUNTOS
P:
1. Cambios higiénico-dietéticos. Se explica técnica de lactancia materna.
Cuidado de herida.
2 . Polivitaminas y minerales 1 cada 24 h por 1 mes
3. Se dan datos de alarma
4. Se da asesoría y consejería sobre planificación familiar
25-03-2022 5. Cita en un mes o PRN
12:00 H P: Reservado a evolución.

Peso: 80.300 Kg
Talla: 1.52 m
FC: 98 x´
FR: 23 x´
TA: 120/80 mmHg
Temp: 36.4 ºC
Sat.O2: 96 %

NOM 007-2016
 EXPEDIENTE: 2383
30-03-2022 VILLALBA HUERTA CARLA. FN: 13-12-2004
12:40 H P:Paciente femenino de 18 años, niega alergias.
S: Acude a su PRIMERA consulta en el año, refiere fiebre de 39°C el día de ayer por la noche, se automedico con
paracetamol 1 tab 500mg, mejoría de sintomatología, niega cefalea, vomito, fosfenos, tinitus, dolor abdominal,
Peso: 56 Kg loquios hemáticos, no fétidos que han disminuido en cantidad, refiere lactancia materna cada 3 h, dolor en mamas,
Talla: 1.58 m aumento de volumen y cambio de coloración, por lo que acude a consulta. MPF: colocaron implante subdérmico.
FC: 124 x´ O: Neurológicamente integra, subhidratada, palidez generalizada, no datos de focalización, cardiopulmonar sin
FR: 24 x´ compromiso, no agregados. Abdomen plano, blando, depresible, Giordano bilateral positivo. Extremidades integras,
no edema.
TA: 90/60 mmHg
A: PUERPERIO FISIOLOGICO + MASTITIS PUERPERAL
Temp: 36 ºC P:
Sat.O2: 97 % 1. Continuar con cambios higiénico- dietéticos, se envía a vacunación influenza y TDPA
Glucemia capilar en 2. Amoxicilina con ác. Clavulánico 500/125 1 cada 8h por 5 días. Vía oral.
ayuno: SIN TIRAS Paracetamol 500mg 1 cada 8h por razón necesaria. Vía oral.
3. Se da asesoría y consejería sobre planificación familiar
4. Se dan datos de alarma en el embarazo
NOM 007-2016
5. Cita en 30 días o por razón necesaria.
P: Reservado a evolución.
 EXPEDIENTE: 2321

ALVARADO DE JESUS ELENA. FN: 18-08-1998

P: Femenino de 23 años, niega alergias.

06-04-2022 S: Acude a su PRIMERA consulta en el año, acude a consulta EN PUERPERIO DÍA 8, para
HORA DE LA CONSULTA revisión general, refiere ser intervenida a su 2do día de puerperio por dolor abdominal, realizan
11:10 H legrado por restos placentarios, hoy se refiere con ligero dolor tipo cólico, loquios hemáticos,
HORA DE LA NOTA ligeros (menos de 3 toallas de cambio), no fétidos, no fiebre, vómito o diarrea. Sin MPF.
O: Neurológicamente integra, bien hidratada, adecuada coloración de piel y tegumentos, no
MEDICA: 15:10 H
datos de focalización, cardiopulmonar sin compromiso, no agregados. Abdomen globoso a
Peso: 60.1 Kg expensas de panículo adiposo, se palpa útero involucionado por debajo de la cicatriz umbilical,
Talla: 1.56 m sin datos de irritación peritoneal. Giordano bilateral negativo. Extremidades integras, no edema.
FC: 85 x´ A: PUERPERIO FISIOLOGICO
FR: 21 x´ P:
TA: 120/80 mmHg 1. Cambios higiénico-dietéticos. Se explica técnica de lactancia materna.
Temp: 36.7 ºC 2 . Polivitaminas y minerales 1 cada 24 h por 1 mes. Vía oral.
Paracetamol 500mg 1 cada h por 3-5 días. V ía oral.
Sat.O2: 92 % Lidocaína + hidrocortisona crema 1 aplicación cada 24h por 5 días. Tópico.
3. Se dan datos de alarma en puerperio
NOM 007-2016 4. Se da asesoría y consejería sobre planificación familiar
5. Cita en un mes o PRN
P: Reservado a evolución.