CASO CLÍNICO

ALUMNA: Geronimo Riveros Yesenia Merali

SINDROME NEFROTICO

A N A M N E S I S:

Paciente mujer, de 50 años de edad, internada en el servicio de Medicina por

presentar un tiempo de enfermedad de 4 semanas, forma de inicio brusco y curso
progresivo.

Padece de Diabetes Mellitus tipo 2 desde 10 años antes de ingreso (glicemia 130,
140 mg%), tratamiento con metformina 850 mg-03 tabletas por día, control adecuado,
las glicemias en promedio: 130 mg %. HbA1C = 8.5 %.

04 semanas antes de ingreso bruscamente empezó con edema palpebral, progresó

rápidamente al resto de la cara; 10 días después nota edema miembros inferiores
empezando por los pies y ascendiendo progresivamente hasta los muslos y pared
abdominal. Se acompañó de oliguria y orina espumosa; NIEGA fiebre, disnea,
Ortopnea.

Además, desde 02 meses antes dolor tipo quemazón en ambos pies, a predominio
nocturno, que progresó hasta nivel de la espinilla tibial. No molestias en manos, no
debilidad. Niega HTA. Niega ingesta de otros fármacos.

Se revisó historia clínica: desde 05 años antes del diagnóstico de diabetes se ha

estado controlando en forma regular por consultorio externo de Medicina Interna
durante 04 años, los valores de glicemia oscilaron entre 100 a 110 mg %, los valores
de úrea y creatininas normales; la proteinuria en 24 horas normal (01 año antes del
inicio de los edemas).

E X A M E N C L I N I C O:

PA: 120/80 mmHg, Pulso: 84 x’, FR: 16 x’, T: 37. LOTEP, afebril.

Edema generalizado con fóvea, sin signos de dificultad respiratoria, tolera el decúbito.

Reflujo Hepatoyugular: Negativo.

Pulmones: matidez y disminución del pasaje del murmullo vesicular en ambas bases.

Corazón: RCR y R no frotes no soplos.

Abdomen: matidez desplazable. Distensión abdominal no dolorosa. No masas.

Resto del Examen: N/E

 LABORATORIO

HEMOGRAMA: leucocitos: 7500, HB: 10.5, plaquetas: 580,000

Glicemia: 132 mg %, Urea: 15 mg%, Creatinina: 0.8 mg %. Colesterol total: 425

mgrs. %

Albúmina: 1.7 mg. ; Globulina: 2.5 mgr. ; Colesterol LDL: 230, mg %,

Triglicéridos: 250 mg %. ; HDL : 25 mgr.

Sedimento urinario: normal (no hematuria, cristaluria, cilindruria);

Dosaje de proteínas en orina de 24 horas: 4 gramos.

Biopsia de mucosa oral: Negativo.

Anticuerpos Antinucleares: negativo, Complemento: normal (C3 y C4).

Fenómeno LE : negativo . Anti DNA: Negativo . Anti Smith: negativo

Rx. tórax: derrame pleural basal bilateral, no congestión pulmonar. No cardiomegalia.

Biopsia tejido celular subcutáneo: Rojo de Congo positivo.

1) Describa las bases anatomo fisiológicas del podocito, su papel en la barrera

de filtración glomerular.

Los podocitos son células polarizadas, con una parte apical orientada hacia el
espacio de la cápsula de Bowman y otra basal hacia la lámina basal del endotelio
Son células epiteliales especializadas parte esencial en la barrera de filtración, que
previenen la pérdida de las proteínas séricas por la orina, además de ser muy
diferentes ya que llegan a un estado en el que ya no se dividen. Inicialmente existe
un número de podocitos, que se van perdiendo de forma progresiva e irreversible
en el transcurso de la lesión glomerular. Derivan en su desarrollo de la
mesénquima metanéfrico mediante la transdiferenciación mesenquimal a epitelial.

· En los estadios iniciales del desarrollo renal, los podocitos son células poligonales,
que se dividen rápidamente.

· En un estado tardío del desarrollo, comienzan a expresarse marcadores de asas

capilares, y los podocitos comienzan a desarrollar su arquitectura celular
característica y a formar los pies de podocitos. En este estado, los podocitos salen
del ciclo celular y pierden su habilidad para dividirse.
 Los podocitos evolucionan de las células epiteliales columnares, unidas por
complejos de unión apicales que contienen uniones estrechas y uniones
adherentes, la cuales migran basalmente y forman finalmente un diafragma de
filtración que une los pies de los podocitos maduros, reorganizan su citoesqueleto
de actina y expresan vimentina y sinaptopodina. Las uniones estrechas participan
en la polaridad celular, proliferación y diferenciación celular.

Los podocitos Junto con el endotelio y la lámina basal de los capilares sanguíneos
forman la barrera de filtración de la sangre en el glomérulo. Esta barrera filtra
moléculas por tamaño y por carga eléctrica, evitando el paso de moléculas
grandes y aniones. La parte menos selectiva de la barrera es la ranura de
diafragma molecular, que se encuentran entre los pies interdigitados.

La acción mecánica de los podocitos permite contrarrestar la presión hidráulica de

los capilares, es decir, la fuerza en la sangre, e impide que estos se deformen o
rompan. Esto lo consigue mediante los pies interdigitados, los cuales tienen un
citoesqueleto formado sobre todo por filamentos de actina, que están conectados
a la lámina basal del endotelio mediante las integrinas. La capacidad de la
actina/miosina de producir contracciones permite que la intensidad del abrazo de
los podocitos sobre el endotelio sea ajustable, y que también afecte a la capacidad
de filtración.

2) Explicar las bases fisiopatológicas de las manifestaciones clínicas de la

paciente (Anamnesis y Examen Clínico). Definir cada una de ellas.
Anamnesis
Edema palpebral y facial progresivo
Este edema facial y palpebral que presenta nuestra paciente puede ser un
indicativo de retención de líquidos debido a una disfunción renal, es aquí donde
la diabetes mellitus tipo 2 que presenta hace 10 años entra, ya que esta puede
causar daño en los pequeños vasos sanguíneos de los riñones, lo que se
conoce como nefropatía diabética, diagnóstico de nuestro paciente, entonces
esto conlleva a una filtración anormal de proteínas a través de los glomérulos,
resultando en proteinuria, donde esta causaría una disminución en la presión
osmótica del plasma, lo que lleva a la retención de agua y al desarrollo de
edema.
Edema en miembros inferiores y pared abdominal
Como anteriormente se mencionó la progresión del edema hacia los miembros
inferiores y la pared abdominal es una consecuencia de la acumulación de
líquido debido a la retención hídrica causada por la nefropatía diabética lo que
presenta nuestra paciente.
Oliguria y orina espumosa
Como sabemos la oliguria es la disminución de la producción de orina y la
presencia de orina espumosa son signos de daño renal significativo, entonces
cuando asociamos a la proteinuria y la disfunción renal con la nefropatía
diabética, podemos deferir que existirá una alteración de la capacidad de
filtración de los riñones, lo que resulta en una producción reducida de orina y
la presencia de proteínas en la orina.
Dolor tipo quemazón en los pies y progresión hacia la espinilla tibial.
El dolor de los pies con una sensación de quemazón y su posterior progresión
hacia la espinilla tibial que presenta nuestra paciente puede ser un indicativo
de dolor neuropático por una complicación de la diabetes, esto es conocido
como neuropatía periférica diabética y ocurre debido al daño a los nervios
periféricos, donde la hiperglucemia crónica y los trastornos metabólicos
asociados con la diabetes de nuestro paciente pueden causar daño a los
nervios y afectar la función sensorial.

Examen Clínico
Edema generalizado con fóvea
El factor etiológico y predisponente de daño renal es el diagnóstico de Diabetes
Mellitus desde hace 10 años, lo cual indica que a lo largo de este tiempo el
riñón ha perdido con mayor facilidad su capacidad funcional, lo cual se ve
reflejado en un aumento de la permeabilidad del capilar glomerular,
consecuentemente conlleva a la eliminación de proteínas por encima de sus
valores normales y por ende no se mantiene una presión oncótica adecuada y
se produce un edema generalizado que implica el movimiento del líquido desde
el espacio intravascular al espacio intersticial.
 Matidez y disminución del pasaje del murmullo vesicular en ambas
bases
Normalmente se debería tener una hiperresonancia en la base del pulmón
derecho, pero en esta oportunidad la paciente presente una matidez en ambas
bases y se encuentra acompañado de la disminución del pasaje del murmullo
vesicular, lo cual se relaciona con la presencia del edema generalizado, pues
la presencia de líquido alrededor del pulmón refleja dicha alteración.
Matidez desplazable
La matidez desplazable es el signo más sensible para el diagnóstico clínico de
la ascitis. La misma se explica por la retención de líquidos en la cavidad
abdominal que se ve se refleja por la retención renal de sodio, lo cual implica
la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el aumento del tono
simpático, la derivación intrarrenal de sangre desde la corteza, el aumento de
la síntesis de óxido nítrico y el compromiso de la formación o el metabolismo
de hormona antidiurética, las cininas, las prostaglandinas y el factor natriurético
auricular.
Distensión abdominal no dolorosa
Al igual que la matidez desplazable, la distensión abdominal no dolorosa
evidencia la presencia de ascitis en nuestra paciente, lo cual se relaciona con
la retención de líquido en la cavidad abdominal que se ha originado por la
nefropatía diabética e implica una vasodilatación esplácnica inducida por óxido
nítrico, que conlleva a una alteración de las fuerzas de Starling en los vasos
portales y consecuentemente a una retención renal de sodio que activa al
Sistema Renina Angiotensina Aldosterona.

3) Definir las bases fisiopatológicas de las alteraciones de laboratorio,

radiológicas y de la biopsia de la referida paciente.

Trombocitosis secundaria:
inicialmente ocurre debido al síndrome nefrótico ya que ocasiona una pérdida
de proteínas a nivel renal que provoca una disminución de la capacidad de
respuesta inmune, que produce una hiperfibrinogenemia debido al depósito de
fibrina y ocurre un cambio de fenilalanina - valina, lo cual aumenta la
proliferación de los megacariocitos a partir de células hematopoyéticas
pluripotenciales, a la vez reduce el número de receptores c-Mpl para
trombopoyetina en megacariocitos, por lo tanto ocurre un aumento de niveles
de trombopoyetina en sangre que son hipersensibles a la acción de la
trombopoyetina y ocurre el aumento de proliferación de megacariocitos y
plaquetas
Diabetes mellitus:
La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados
variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de
hiperglucemia. Los síntomas iniciales se relacionan con la hiperglucemia e
incluyen polidipsia, polifagia, poliuria y visión borrosa. Las complicaciones
tardías son las enfermedades vasculares, la neuropatía periférica, la nefropatía
y la predisposición al desarrollo de infecciones. fisiopatológicamente se da por
La secreción de insulina es inadecuada porque los pacientes han desarrollado
resistencia a la insulina. La resistencia hepática a la insulina inhibe la supresión
de la producción de glucosa hepática, y la resistencia periférica a la insulina
afecta la absorción periférica de glucosa. Esta combinación da lugar a la
hiperglucemia en ayunas y posprandial. Los niveles de insulina a menudo son
muy altos, especialmente al principio de la enfermedad. Más tarde en el
transcurso de la enfermedad, la producción de insulina puede caer, lo que
exacerba la hiperglucemia.
Dislipidemia:
El hipercolesterolemia se desarrolla como consecuencia de una alteración en
el metabolismo de las lipoproteínas lo cual hay una reducción de la actividad
de LDL y en consecuencia ocurre una disminución de HDL
Hipoalbuminemia:
El aumento de síntesis hepática de lipoproteínas origina una disminución de
la actividad de la lipasa lo que origina proteinuria y esta origina una pérdida
de albúmina lo cual hay un desbalance de presión oncótica, esto
originalmente debido al síndrome nefrótico que ocasiona la proteinuria
Proteinuria:
Aunque la membrana basal glomerular es una barrera muy eficaz para el
pasaje de las moléculas más grandes, la mayoría de las proteínas del plasma,
principalmente la albúmina, una pequeña cantidad de proteínas pasa a través
de ella hacia el filtrado glomerular. Parte de esta proteína filtrada se degrada
y se reabsorbe en los túbulos proximales, pero otra parte se excreta en la
orina. Se considera que el límite superior de excreción urinaria normal de
proteínas es de 150 mg/día, que puede medirse en una muestra de orina de
24 horas o estimarse en una muestra al azar mediante la relación entre
proteína y creatinina en orina los valores > 0,3 son anormales; para la
albúmina, el valor normal es de aproximadamente 30 mg/día. La excreción de
albúmina entre 30 y 300 mg/día 20 a 200 mcg/min se considera una
albuminuria moderadamente aumentada microalbuminuria y los niveles más
altos se consideran una albuminuria gravemente aumentada según la nueva
terminología.

Los mecanismos de la proteinuria pueden clasificarse en

● Glomerular
● Tubular
● Rebosamiento
● Funcional

La proteinuria glomerular aparece por trastornos glomerulares que

típicamente implican un aumento de la permeabilidad glomerular; esta
permeabilidad permite que cantidades aumentadas de proteínas plasmáticas
(a veces cantidades muy elevadas) pasen al filtrado.

La proteinuria tubular es el resultado de trastornos tubulointersticiales que

afectan la reabsorción de proteínas en los túbulos proximales, lo que causa
la proteinuria (principalmente de proteínas más pequeñas que la albúmina,
como las cadenas livianas de las inmunoglobulinas). Los trastornos que
producen este cuadro suelen estar acompañados por otros defectos de las
funciones renales (p. ej., pérdida de bicarbonato, glucosuria, aminoaciduria)
y a veces por enfermedades glomerulares (que también contribuyen a la
proteinuria).

La proteinuria por exceso de flujo ocurre cuando grandes cantidades de

proteínas pequeñas del plasma (p. ej., cadenas livianas de inmunoglobulinas
producidas en el mieloma múltiple) exceden la capacidad de reabsorción de
los túbulos proximales.

La proteinuria fisiológica se produce cuando un aumento del flujo sanguíneo

renal (p. ej., debido a ejercicio físico, fiebre, insuficiencia cardíaca
hiperdinámica) lleva enormes cantidades de proteínas a las nefronas, lo que
produce un aumento de las proteínas en la orina (generalmente < 1 g/día). La
proteinuria fisiológica se revierte cuando el flujo sanguíneo vuelve a su valor
normal.

La proteinuria ortostática es un cuadro benigno (muy común entre niños y

adolescentes) en el cual la proteinuria se produce principalmente cuando el
paciente está de pie. Así, la orina suele contener más proteínas durante las
horas de vigilia (cuando la persona pasa más tiempo parada) que durante el
sueño. Tiene un muy buen pronóstico y no requiere intervenciones
especiales.

Derrame pleural trasudado : causado por el síndrome nefritico por un

aumento de presión hidrostática y disminución de presión oncótica del
plasma, la perdida de proteínas ya la pérdida de albúmina ocasionan un
aumento de presión hidrostática lo cual esta viaja hacia los pulmones
originando un aumento de presión y en consecuencia derrame bilateral.
Normalmente, 10 a 20 mL de líquido pleural, similar en composición al plasma
pero con concentraciones más bajas de proteínas (< 1,5 g/dL [< 15 g/L]), se
despliega en una capa delgada sobre las pleuras visceral y parietal, lo que
facilita el movimiento entre los pulmones y la pared torácica. El líquido ingresa
en el espacio pleural procedente de los capilares sistémicos en la pleura
parietal y sale por estomas de la pleura parietal y por los linfáticos. El líquido
finalmente drena hacia la aurícula derecha, por lo que su eliminación depende
en parte de las presiones del lado derecho. El líquido pleural se acumula
cuando ingresa demasiada cantidad o cuando sale demasiado poco del
espacio pleural.
Biopsia amiloidosis:

Los depósitos amiloides están compuestos por Fibrillas pequeñas

(aproximadamente 10 nm de diámetro), insolubles que forman hojas
plegadas beta, las cuales se pueden identificar por difracción de rayos X,
Las fibrillas amiloides se componen de proteínas mal plegadas que se
agregan en oligómeros y luego en fibrillas insolubles. Una serie de
proteínas normales de tipo salvaje y mutantes son susceptibles de
presentar ese plegamiento y agregación anormales de proteínas
amiloidogénicas, lo que explica la gran variedad de causas y tipos de
amiloidosis. Para desarrollar amiloidosis, además de la producción de las
proteínas amiloidogénesis, es probable que también exista un fracaso de
los mecanismos de eliminación normales para este tipo de proteínas mal
plegadas. Los depósitos de amiloide en sí mismos son metabólicamente
inertes, pero interfieren físicamente con la estructura y el funcionamiento
de los órganos. Sin embargo, algunos oligómeros pre fibrilares de
proteínas amiloidogénesis tienen toxicidad celular directa, un componente
importante de la patogenia de la enfermedad. Los depósitos de amiloide se
tiñen de rosa con hematoxilina y eosina, contienen constituyentes de
hidratos de carbono que se tiñen con ácido peryódico Schiff o con azul
Alcián, pero lo más característico es su birrefringencia verde manzana con
microscopia de luz polarizada después de la tinción con rojo Congo. En la
autopsia, los órganos afectados pueden tener un aspecto céreo a la
inspección.

4) Definir tipos histopatológicos de glomerulopatías causantes de

síndrome nefrótico (mesangial, membranosa, proliferativa etc.)

★ Glomerulopatía Mesangial: Esta es una forma de glomerulopatía

caracterizada por la proliferación y el engrosamiento de las células
mesangiales, que son células presentes en el espacio entre los capilares
glomerulares. La glomerulopatía mesangial puede ser primaria (idiopática)
o secundaria a otras enfermedades, como la diabetes, la amiloidosis o las
enfermedades autoinmunes.

★ Glomerulopatía membranosa: En esta forma de glomerulopatía, se

produce una acumulación de depósitos inmunes en la membrana basal
glomerular. La deposición de complejos inmunes desencadena una
respuesta inflamatoria y daño en la membrana basal, lo que resulta en
proteinuria y síndrome nefrótico. La glomerulopatía membranosa también
puede ser primaria o secundaria a enfermedades como el lupus
eritematoso sistémico, la hepatitis B, la malaria y algunos cánceres.

★ Glomerulopatía proliferativa: Este tipo de glomerulopatía se

caracteriza por una proliferación excesiva de células glomerulares, como
los podocitos, los endoteliales y las células mesangiales. La glomerulopatía
proliferativa puede ser clasificada en diferentes subtipos, como la
glomerulonefritis membranoproliferativa (también conocida como
glomerulonefritis mesangiocapilar), la glomerulonefritis rápidamente
progresiva y la glomerulonefritis proliferativa difusa.
Estas enfermedades pueden ser primarias o secundarias a trastornos
sistémicos, como la vasculitis, el lupus eritematoso sistémico y la infección
por el virus de la hepatitis C.
 5) Describa y haga un esquema de la nefropatía diabética que tiene este
paciente.

Es la esclerosis y causados cambios metabólicos y

NEFROPATÍA DIABÉTICA
fibrosis hemodinámicos
glomerular
diabetes mellitus
se manifiesta

insuficiencia - edema palpebral

albuminuria de anticuerpos
renal
- edema miembros
progresión lenta (IgA)
inferiores
Px presentó
Inicia
acumulan en - oliguria
el tejido del - orina espumosa
hiperfiltración riñón.
- dolor tipo quemazón en
glomerular ambos pies
vías metabólicas
activa Vías de los participación
alternativas polioles
elementos aldosa
interactúa glicosilación enzimáticos reductasa
Proteína
kinasa C
estrés relación directa
oxidativo
comprende
renina-angiotensina-
- Transformante aldosterona
- Endotelio factores de relación severidad
vascular crecimiento directa
del daño
- tejido conectivo fenómeno renal
inflamatorio
.
6) Identifique los estadios de la nefropatía diabética.

ESTADIOS DE NEFROPATÍA DIABÉTICA

SEGÚN MOGENSEN

ESTADIO DESCRIPCIÓN

I - Presión arterial normal.

- Ausencia de Proteinuria.
- Microalbuminuria < 20
mg/min.
- Filtrado glomerular > 150
ml/min.

II - Presencia de Hipertensión
Arterial.
- Filtrado glomerular normal
o hiperfiltración.
- Ausencia de proteinuria.
- Microalbuminuria < 20
mg/min

III - Microalbuminuria 20 - 200

mg/min o 30 - 300 mg/24
horas.
- Proteinuria >150 mg/24
horas y 500 mg /24 horas.
- Filtrado glomerular 130 -
160 ml/min.

IV - Proteinuria > 500 mg/24

horas.
- Microalbuminuria >200
mg/min o > 300 mg/24
horas.
- Hipertensión Arterial.
- Filtrado glomerular 10 -
130 ml/min.

V - Enfermedad Renal
Crónica Terminal.
- Filtrado glomerular <10
ml/min.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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¿Llegan oportunamente los pacientes con nefropatía diabética al servicio de
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Disponible en: https://es.slideshare.net/strellithacordova/dislipidemias-copia