FICHA DEL POSTULANTE

La información consignada en la presente ficha tiene carácter de Declaración Jurada por lo que el postulante será responsable de la In
consignada y se somete al proceso de fiscalización que lleva el INEI. En caso de ocultar información y/o haber consignado informació
excluido del proceso de selección. En caso de haberse producido la contratación deberá interrumpirse por comisión de falta grave.

(*) Datos Obligatorios. Escriba correctamente sus datos, según aparecen en su DNI, cualquier problema posterior, es exclusivamente de su responsabilidad
(**) Llenar obligatoriamente uno de ellos.

USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE APLICADORES DE PRIMARIA, SECUNDARIA Y EIB SOLO L2 - APLICACION DE EVALUACION DE LOS APRENDIZAJ
ESTUDIANTES A NIVEL NACIONAL

1. Lugar de Postulación

Sede Regional (*) Sede Provincial (*) Confirme la Sede Provincial (*)
ANCASH-CHIMBOTE SANTA PALLASCA P SANTA PALLASCA P

USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE: APLICADORES DE PRIMARIA, SECUNDARIA Y EIB SOLO L2 EN LA SEDE JURISDICCIONAL - APLIC
LA EVALUACIÓN NACIONAL DE LOGROS DE APRENDIZAJE (ENLA) 2023

2. Datos Personales (Según su documento de Identidad)

Apellido Paterno (*) País de nacimiento (*) RUC (***) Lengua materna que ap
niñez (*)
GONZALES PERU 10711995035
CASTELLANO
Apellido Materno (*) Departamento de nacimiento (*) Estado Civil según DNI (*) Casado(a)
Lengua originaria que d
ALVARADO ANCASH
Es Usted hijo único (*) CASTELLANO
Nombres (*) Provincia de nacimiento (*) No
Lengua extranjera que
TOMMY DANIEL SANTA
Es jefe y/o responsable de su hogar (*)
Nro. Documento (*) Distrito de nacimiento (*) SI Nivel

71199503 CHIMBOTE Básico

Sexo (*) Fecha de nacimiento Dominio 1

MASCULINO 11/01/1994 Lee y escribe

Tipo de Documento
DNI

3. Datos de contacto

Celular Personal (**) Oper. Celular (*) Correo Electrónico

Teléfono
(Use guión para los anexos Ej.5555555-5555) (**) 982194328 MOVISTAR tgonzales260919@hotma
982194328
4. Datos de Residencia (Debe registrar la Información de su Dirección actual)

Tipo de Vía (*) Nombre de Vía (Dirección) (*) N° (**) KM (**) MZ (**)
OTROS I ETAPA E

Interior (**) NRO. DEPARTAMENTO (**) Lote (**) Piso (**) Tipo de Zona (*) Nombre Zo
3 URBANIZACIÓN EL TRAPEC

Departamento Residencia (*) Provincia Residencia (*) Distrito Residencia (*)

ANCASH SANTA CHIMBOTE

5. Perfil del Postulante (Si Ud. es seleccionado, se le solicitará que los datos que consigne a continuación sean respaldados con algún documento. S
los documentos será descalificado automáticamente.)

Nivel de Instrucción (*) Grado Alcanzado (*) Fecha de Expedición Grado Registro de expedición de g
Superior Universitario BACHILLER 19/07/2021 19072021USP

Período alcanzado
Tipo de Período (*) Carrera (*) ING. DE SISTEMAS Profesión (SUNEDU)
10
CICLO

Universidad (**) Centro de estudios o Universidad (**)

UNIVERSIDAD SAN PEDRO DE CHIMBOTE

6. Información Familiar (Requerido para la declaración jurada de Nepotismo de acuerdo a la Ley Nro. 30225, Ley de Contrataciones del Estado - Artic
- Ley 31298.)

1ER GRADO DE CONSANGUINIDAD

Trab
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
el

1 HIJO(A) No tengo

2 PADRE No tengo

3 MADRE No tengo

2DO GRADO DE CONSANGUINIDAD

Trab
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
el

1 HERMANO(A) No tengo

2 ABUELO(A) No tengo

3 NIETO(A) No tengo
 1ER GRADO DE AFINIDAD

Trab
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
el

1 SUEGRO(A) No tengo

2 NUERA No tengo

3 YERNO No tengo

4 MADRASTRA No tengo

5 PADRASTRO No tengo

6 CONCUBINO(A) No tengo

7 CONYUGUE No tengo

2DO GRADO DE AFINIDAD

Tipo Nro. Apellidos y

Nro. Parentesco
Doc. Doc. Nombres

1 CUÑADO(A) No tengo

2 ABUELO(A) DE MI CONYUGUE No tengo

3 CONYUGUE DE MI NIETO(A) No tengo

HERMANOSTRO(A) (hijo/a del cónyuge de mi padre/madre con el que no comparto ningún lazo de
4 No tengo
sangre)

7. Experiencia Laboral y capacitación

Experiencia Específica

De acuerdo a requerido en la conovocatoria 3 mes(es)

Último día de
Últimos tres (3) cargos desempeñados relacionados a la experiencia específica
Institución o Empresa Cargo labores
solicitada
(dd/mm/aaaa)

Última experiencia USP DIGITADOR 01/08/2017

Penúltima experiencia USP DIGITADOR 01/08/2017

 Proyectos en el INEI

¿Ha participado en el INEI? No Último proyecto que participó en INEI

Último año que participó en INEI Último cargo que participó en INEI NO ESPECIFICADO

Experiencia INEI

8. Datos complementarios

Otros Aspectos: (**)

Disposición para trabajar a tiempo completo: Si

9. Declaración de Veracidad de Datos

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha de inscripción, corresponden a la verdad; los mismos
que podrán ser verificados con los documentos sustentatorios de mi Curriculum Vitae, conforme presente a la institución. Si
NOTA: Los datos consignados se contrastarán con sus documentos adjuntos

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FIRMA
Num. Convocatoria: 5183
Fecha Inscripción : 10/10/2023
Hora Inscripción : 15:32:28

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