Afecciones del conducto peritoneovaginal

El término acoge un grupo de anomalías que tienen un origen común en la persistencia parcial o
total del conducto peritoneovaginal, que permite el descenso a través de él de alguno de los
órganos abdominales, parte de ellos o del líquido que la cavidad abdominal contiene
normalmente. Tiene diferentes formas clínicas según se presente en varones o hembras. La más
común es la hernia inguinal, utilizada frecuentemente para denominar a todas las demás. Suele
emplearse también el nombre de enfermedad herniaria inguinal congénita.

Incidencia.
 Entre el 1 y 5% de la población infantil.
 Mayor incidencia en pretérminos.
 Más frecuencia en varones. 3:1 y 10:1
 De cada diez pacientes con la enfermedad, uno tiene un familiar con hernia inguinal.
 En el 60% de los casos se afecta el lado derecho, el 25% el lado izquierdo y el 15% es
bilateral.
 Constituye la primera causa de operaciones electivas en unidades quirúrgicas
pediátricas.

Embriogénesis y patogénesis
El conducto peritoneovaginal se desarrolla en la 12ª semana de gestación (3 er mes) como una
evaginación de la cavidad peritoneal a través del anillo inguinal interno o profundo,
descendiendo a través del canal inguinal hasta el escroto en el varón, y en la hembra se dirige
hacia el labio mayor constituyendo el conducto de Nuck. Simultáneamente en el varón se forma
el testículo, cuyo descenso comienza en el 7º mes de gestación, íntimamente asociado al
descenso del conducto peritoneovaginal hacia el escroto. Al completarse este proceso se oblitera
el conducto, persistiendo distalmente como túnica vaginal del testículo.
Cuando el conducto no se cierra completamente, da lugar a las diferentes formas clínicas de la
enfermedad herniaria inguinal del niño. La hernia originada por su persistencia es también
llamada hernia indirecta u oblicua, aludiendo al trayecto similar del canal inguinal. La hernia
directa, causada por daño y debilidad de la pared abdominal posterior del canal inguinal, es rara
en niños y no es objeto de análisis en este capítulo.
El conducto peritoneovaginal puede ser permeable en los primeros meses de vida extrauterina y
luego cerrarse.

Etiología
Es una anomalía congénita. Existen factores que contribuyen al desarrollo de la enfermedad
como la presencia de testículos no descendidos, extrofia vesical, etc.

Formas clínicas
La persistencia del conducto peritoneovaginal puede manifestarse de diferentes formas.
A veces es completamente asintomática en la niñez y se hace evidente en la vida adulta, o puede
no dar síntomas nunca.
Esquema anatómico de las formas clínicas de las afecciones por persistencia del conducto
peritoneovaginal.

Normal Hernia inguinal Hernia Hidrocele del cordón Hidrocele

inguinoescrotal (quiste del cordón) comunicante
Las formas clínicas varían según el sexo:
Masculino Femenino
1. Hernia inguinal. Hernia inguinal.
2. Hernia inguinoescrotal.
3. Hidrocele del cordón (quiste del Hidrocele del cordón (quiste de Nuck).
cordón).
4. Hidrocele (comunicante o
tabicado).

Diagnostico
Examen físico
Tumor en la ingle, que se hace evidente con el llanto del niño, con el esfuerzo al defecar o al
toser, o simplemente al ponerse de pie, desapareciendo cuando adopta el decúbito o al dejar de
llorar.
El tumor puede progresar oblicuamente por todo el canal inguinal y prolongarse hasta el escroto
en el varón.
En la hembra aparece una deformidad con aumento de volumen del labio mayor y la región
inguinal. Es una masa blanda que puede reducirse manualmente empujándola suavemente en
dirección al anillo inguinal profundo, y desaparece con un gorgoteo característico.
El hidrocele del cordón (quiste del cordón, quiste de Nuck) es un tumor redondeado u ovoideo
palpable en el canal inguinal, aunque en el varón puede estar a nivel del anillo inguinal
superficial o en la raíz del escroto. Es renitente, elástico y no se reduce nunca. Si fijamos
manualmente el testículo, con la otra mano podemos mover el quiste en sentido transversal
(hacia los lados), pero no en el sentido del canal inguinal, oblicuamente de arriba abajo. La
ecografía puede ayudar a precisar su contenido líquido.
El hidrocele se caracteriza por un aumento de volumen renitente del escroto, no reducible
manualmente, translúcido, lo que lo diferencia de la hernia inguinal (opaca al transiluminar el
escroto). El hidrocele tabicado o no comunicante mantiene igual tamaño todo el día, mientras
que la variedad comunicante suele desaparecer con el reposo nocturno y reaparecer después de
varias horas de actividad física en bipedestación. Ello se debe a que el diámetro del conducto
peritoneovaginal permeable es muy pequeño y permite el paso de líquido de la cavidad
peritoneal al escroto o viceversa muy lentamente, casi "gota a gota".
Aunque la descripción del familiar suele ser típica, el médico necesita confirmar personalmente
la anomalía para poder remitir el caso al cirujano y este a su vez decidir la intervención. Si no es
evidente el tumor inguinal o escrotal, se pueden emplear varias maniobras que aumenten la
presión intraabdominal y desencadenen la protrusión de la hernia como: provocar el llanto,
indicarle al niño una carrera, pedirle que haga cuclillas, tosa o puje, hacer maniobra de Valsalva.
Si no se hace evidente la masa, puede ser útil la palpación del cordón espermático contra el
tubérculo púbico: el cordón se encuentra engrosado con relación al contralateral, y ligeramente
"crujiente" (signo del guante de seda).
Puede requerirse más de una consulta para confirmar el diagnóstico.
En el adulto se realiza regularmente una maniobra en la que, invirtiendo el escroto, se introduce
el pulpejo de nuestro índice en el orificio inguinal y se palpa a través del mismo, apreciando en
muchos casos la pulsión del saco herniario a través del anillo inguinal superficial, con los
esfuerzos producidos por la tos o al pujar. En los niños no debe hacerse esta maniobra, pues
produce dolor y puede dilatar o lesionar el anillo superficial.

Exámenes complementarios
La ecografía puede ser útil para localizar el testículo en la región inguinal.

Diagnostico diferencial
Debe hacerse con otras enfermedades que cursan con aumento de volumen de la ingle o el
escroto.
1. Testículo no descendido y ectópicos
2. Testículo retráctil
3. Síndrome de escroto agudo
4. Adenopatías inflamatorias de la región inguinal
5. Quistes sebáceos
6. Lipomas
7. Varicocele
8. Hidrocele

Complicaciones
1. Preoperatorias: derivadas del curso natural de la enfermedad. Se dividen en incarceración,
atascamiento, estrangulación e irreductibilidad. Si la víscera comprometida es el intestino,
ocurre obstrucción intestinal.
2. Transoperatorias: quirúrgicas o anestésicas.
3. Postoperatorias: Seromas y hematomas de la herida, hematocele por sangrado intraescrotal,
infección de la herida quirúrgica, hidrocele residual del escroto, recurrencia de la
enfermedad (conocida como hernia reproducida), testículo no descendido iatrogénico,
atrofia testicular, esterilidad.
La hernia incarcerada es aquella en la que el contenido del saco no puede ser reintroducido a la
cavidad abdominal.
La hernia atascada cuando existe compromiso del transito intestinal.
En la hernia estrangulada hay, además, compresión de estructuras vasculares del contenido del
saco, con isquemia, infarto y necrosis.
En el niño el paso de una a otra forma puede ser muy rápido.
Dos tercios de los casos ocurren en el primer año de vida, con más afectación en menores de 3
meses y en varones. Para algunos autores, del 28 al 31% de los lactantes menores de 3 meses
sufren una complicación de su enfermedad.

Hernia complicada:
Síntomas. Irritabilidad, llanto, vómitos y dolor en la ingle y abdomen. Cuando comienza la
isquemia el dolor se intensifica y se incrementan los vómitos, llegando a biliosos y fecaloideos
en estados más avanzados, acompañado de fiebre generalmente.
Examen físico de la región inguinal (o el escroto), se aprecia una masa bien definida, tensa,
dolorosa, que no puede ser reducida.
Se pueden encontrar fácilmente los síntomas y signos del síndrome de abdomen agudo en su
forma oclusiva: náuseas, vómitos, distensión abdominal, timpanismo y aumento de ruidos
hidroaéreos.
Complementarios. La radiografía simple de abdomen muestra el patrón de la oclusión
intestinal mecánica, con asas dilatadas y niveles hidroaéreos en las vistas de pie, pudiendo
precisarse en ocasiones un asa distendida con contenido aéreo en la región inguinal y/o escrotal.
La ecografía escrotal puede ayudar a diferenciar entre una hernia inguinoescrotal y un hidrocele
a tensión.
La incarceración de una hernia inguinal en las niñas es infrecuente, y mucho más la lesión
isquémica del ovario deslizado en ellas.

Tratamiento.
Todos los pacientes en los que se sospeche una anomalía por persistencia del conducto
peritoneovaginal deben ser remitido a consulta de cirugía pediátrica, independientemente de su
edad.
Un antiguo proverbio de los cirujanos reza: “hernia diagnosticada, hernia operada”. No
obstante, se suele esperar a que el niño sea mayor de 6 meses si no hace complicaciones.
En los hidroceles del cordón y en el hidrocele del testículo, tabicado o comunicante, es
recomendable esperar a que el niño tenga más de 2 años, pues el conducto peritoneovaginal
puede obliterarse, reabsorberse el líquido y desaparecer los síntomas.
Cuando son atendidos pacientes con hernia atascada sin evidencia clínica de estrangulación,
debe intentarse una terapia no quirúrgica.
  Analgésicos por vía rectal o parenteral.
 Sedación.
 Se coloca al niño, si es posible, en posición de Trendelemburg, para facilitar el retorno
del contenido del saco a la cavidad abdominal por su propio peso.
 Debe esperarse una hora y si no se reduce espontáneamente remitir el paciente a un
servicio de cirugía pediátrica para intentar allí una reducción manual -a menos que el
médico tenga experiencia con esa maniobra-.
Si no hay éxito, estará indicada la operación de urgencia. También debe operarse si persisten los
síntomas de oclusión intestinal.

Técnica quirúrgica: Herniorrafia de Potts-Riker-Lewis

La mayoría de estas operaciones son ambulatorias o de corta estadía. Cobran importancia
entonces los cuidados postoperatorios en el hogar y la vigilancia por el equipo de atención
primaria de salud.

Pronostico: El pronóstico es muy bueno en cualquiera de las variedades. A pesar de ser la

enfermedad quirúrgica más frecuente del niño son excepcionales las complicaciones
postoperatorias y las derivadas de la propia enfermedad.